PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA STASE : KEPERAWATAN ANAK FORMAT PENGKAJIANNama mahasiswa NIM Ruang : PICU Tanggal Pengkajian( ): Ariani Arista Putri P : 00/136586/KU/09619 : 16Tanggal Praktek: 16 18 Maret 2006. Paraf : Maret 2006I. IDENTITAS DATA. Nomer Rekam Medis Nama Klien Nama Panggilan Tempat/tgl lahir Umur Jenis Kelamin Suku Bahasa yang dimengerti Orang tua / wali Nama Ayah/Ibu/Wali Pekerjaan Ayah/Ibu/wali Pendidikan Alamat ayah/ibu/wali II. KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami demam, batuk, sesak napas, kejang 3 x/hr 10 kesan general tonik klonik. Ma/mi sulit. BAB/BAK normal. : 1173705 : An SM :M : Yogyakarta, : 2 tahun 6 bulan : perempuan : Sumatra : Indonesia. : Bpk S : Ibu N : tdk terkaji : SLTA : Jl. Jagalan Beji PA 1/545 Yogyakarta Tanggal masuk RS : 15 Maret 2006Hari masuk rumah sakit demam masih tinggi, klien tampak mengantuk, tidak bangunbangun, kejang 3 x/hr 10, kesan general tonik klonik. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Prenatal :Kehamilan normal, usia Ibu 40 tahun. b. Peri natal dan post natal : Lahir pada usia kehamilan 9 bulan. Lahir normal dengan BB 3,5 kg c. Penyakit yang pernah diderita Pada usia tiga bulan klien mengalami kejang tanpa demam. Kemudian diperiksa, diketahui mendapat infeksi CMV. d. Hospitalisasi/tindakan operasi Pada usia tiga bulan mengalami rawat inap selama satu bulan dengan diagnosa medis CMV. e. Injury/kecelakaaan Klien belum pernah mengalami injury dan kecelakaan. f. Alergi Tidak terkaji g. Imunisasi dan tes laboratorium Klien telah mendapatkan imunisasi lengkap dari BCG sampai campak sesuai dengan waktunya. Pada usia 3 bulan melakukan pemeriksaan CMV, hasilnya positif menderita CMV. h. Pengobatan sejak usia 3 bulan menjalani pengobatan CMV. Kemudian mulai usia 7 bulan mendapatkan pengobatan CMV dari dokter anak. V. RIWAYAT PERTUMBUHAN Klien lahir dengan BB cukup. Sampai saat ini pertumbuhan tampak sesuai dengan usia kronologis.VI. RIWAYAT SOSIAL a. Yang mengasuh Orang tua kandung b. Hubungan dengan anggota keluarga Anak kandung. Anak ke empat dari empat c. Hubungan dengan teman sebaya klien belum pernah berhubungan dengan teman sebayanya. Karena ketrlambatan tumbang yang dialami. d. Pembawaan secara umum Penampakan secara fisik terlihat normal sesuai dengan usia. Namun perkemangannya klien baru dapat miring kanan dan kiri. VII. RIWAYAT KELUARGA a. Sosial Ekonomi Klien berasal dari keluarga dengan tingkat ekonomi menengah keatas. b. Lingkungan rumah Keluarga klien tinggal di rumah dengan lingkungan agak padat dan ramai. Ibu klien mengatakan banyak tetangganya yang memelihara unggas. Sehingga keluarga membeli rumah di perumahan yang tenang serta bersih untuk merawat klien. Karena menurut Ibu klien suasana ramai juga merupakan stressor bagi klien. c. Penyakit keluarga Dalam keluarga terdapat penyakit darah tinggi. Namun tidak ada yang menderita diabetes serta gangguan tumbang.d. Genogram46 th Keterangan: : Laki-laki : perempuan : meninggal : Klien 21th40 th18th 16th 2th6blnVIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( gunakan format Denver/DDST ) a. Personal social Klien baru bisa tersenyum spontan b. Adaptif Motorik halus Belum ada c. Bahasa Klien baru bisa mengatakan ooo/aah d. Motorik kasar Baru bisa menggerakkan tangan tidak terarah Intepretasi Tingkat perkembangan klien tidak sesuai dengan usia kronologisnya.IX. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Tingkat kesadaran : somnolen Nadi : 140 x/mnt 108/41 mmHgSuhu : 38,90 C RR : 35 x/mnt TD : Respon nyeri : bergerak menjauhi sumber nyeri. BB : 17 kg TB : 95 cm b. Pengkajian Sistemik Sistem Neurologis 3/2;3/2 Sistem Respirasi : terpasang endotracheal tube No. 4.5 pernapasan dibantu dengan menggunakan ventilator mode P-SIMV. PIP: 18; PEEP:5; FiO2:90%; frek: 30 x/mnt; putih, kental. Sistem Kardiovaskuler: frekuensi nadi 143x/mnt. Perabaan nadi keras. TD: 108/41 mmHg. MAP 67 mmHg. Terpasang IVFD cairan D5 NS. CRT < 2 dtk. Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumen : gerak ekstremitas + + kekuatan otot 2 2 TV: 109 cc. Tampak retraksi dinding dada. Suara napas ronki, lendir (+) : kesadaran somnolen, ukuran pupil kanan dan kiri isokhor: kontinuitas kulit utuh, turgor kulit baik, suhu 390C, warna : terpasang selang NGT, telah dilakukan spoling NGT 25pucat, kulit teraba hangat. Sistem Gastrointestinal cc, keluar 5 cc dan berwarna jernih. Sistem Genitourinary : terpasang DC, warna kuning jernih Status nutrisi: Z score BB/U : 17 12.9 = 2.73 12.9 Z score PB/U : 95 91.3 = 1.088 ; 1 2 SD 94.7 91.3 Z score PB/BB: 17 14.1 = 1.93 ; 1 2 SD 15.6 14.1 Kesimpulan : gizi lebih tetapi tidak obesitas. ; > 2 SDX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG Hasil Laboratorium tanggal 16 Maret 2006:Alb AGD: 1.96 gr/dl : pH 7.25 ; pCO2 41.8 ; pO2 154.4 ; HCO3 17.7 ; BE -8 : 2.87 : 1.93 : 68000 : 0 -1 :34 :+++ : 142 mmol/l : 2.1 mmol/l : 105 mmol/l : 5.12 /dl : 3.39 /dlHasil laboratorium tanggal 17 Maret 2006: WBC Neut PltLymph : 0.79 Hasil laboratorium urin tanggal 17 Maret 2006: Leko pucat Leko gelap Eritrosit Na K Cl TP AlbHasil laboratorium elektrolit tanggal 17 Maret 2006:Hasil laboratorium tanggal 17 Maret 2006:Glukosa : 215 Globulin : 1.7 XI. INFORMASI LAIN ( mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, medis, dll ) Saat ini klien terpasang ventilator dengan mode P-SIMV, terpasang NGT, residu produk lambung belum baik sehingga belum dapat diberikan makanan sonde lengkap. BAB dan BAK spontan.XII. ANALISA DATAI. No 1. DS: DO:Analisa Data Data Penunjang Masalah Ventilasi spontan Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Kerusakan ventilasi spontan b.d kelemahan otot respirasiTerpasang ventilator mode P-SIMV, PIP/PEEP: 18/5 FiO2: 90%, frek: 30 x/mnt Tampak retraksi dinding dada. RR : 34x/mnt Hasil AGD tanggal 16 Maret 2006: pH 7.259 ; pCO2 41.8 ; pO2 154.4 ; HCO3 17.7 2. DS: DO: Suara napas ronkhi RR : 34x/mnt Terdapat batuk, lender (+), putih, 3. kental DS: Ibu klien mengatakan anaknya belum bisa apa-apa. Ibu klien mengatakan anaknya baru bisa miring kiri dan kanan. DO : 4. DS : DO: Terpasang IVFD pada tangan kanan. Terpasang ET no. 4.5 Terpasang NGT Hasil Lab tgl 16 Maret 2006, Alb: 1,96 g/dl. WBC Risiko infeksi Risiko infeksi b.d prosedur invasif Keterlambatan tumbuh kembang Keterlambatan tumbuh kembang b.d penyakit kronis Bersihan napas jalan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d keberadaan secret pada jalan napas.: 2.875.DS : DO: Klien bedrest, terpasang ventilator Turgor kulit agak lembab. Hipertermi, suhu 38.90CRisiko Kerusakan Risiko kerusakan integritas kulit integritas kulit b.d heipertermi, imobilitas fisik, reaksi alergi.6.DS : DO: Hasil Lab tanggal 17 Maret 2006 Plt: 68000 mmk, terdiagnosa sepsis (WBC : 2.87)PK Perdarahan7.DS: DO: sejak 3 HSMRS klien sulit makan dan minum. Saat ini terpasang NGT. Absorbsi lambung belum baik, residu (+).NutrisiGangguan menelan b.d penurunan kesadaran, kelemahan otot.8.DS: DO: Suhu klien 38.90C Kulit teraba hangatHipertermiHipertermi b.d proses penyakit9.DS: DO: hasil Lab tgl 16 Maret 2006, Alb: 1.96 g/dlPK: HipoalbuminXIII. PRIORITAS MASALAH 1. Kerusakan ventilasi spontan b.d kelemahan otot respirasi 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d keberadaan secret pada jalan napas.3. Risiko infeksi b.d prosedur invasife 4. Hipertermi b.d proses penyakit 5. Risiko kerusakan integritas kulit b.d heipertermi, imobilitas fisik, reaksi alergi. 6. PK Perdarahan 7. Pk Hipoalbumin 8. Keterlambatan tumbuh kembang b.d penyakit kronis XV. RENCANA KEPERAWATAN Terlampir XVI. DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Linda J, 2004, Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice, Lippincott Williams&Wilkins: Philadelphia. Kapita Selekta Kedokteran, 1982, Media Aesculapius: Jakarta Nursing Diagnosis Classification NANDA, 2005 Nursing Outcomes Classification (NOC), 2nd edition, Mosby Nursing Intervention Classification (NIC), MosbyRENCANA KEPERAWATANN O1.DX. KEPERAWATANNOCNICRASIONAL Mengetahui pengembangan kemajuannya. keabnormalan paru danKerusakan ventilasi Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan. spontan b.d kelemahan keperawatan selama 7 x 24 jam, - Monitor frekuensi, irama, otot. ventilasi spontan dapat kedalaman dan usaha respirasi. dipertahankan, kriteria hasil: - Perhatikan pergerakan dada, amati Fungsi otot kesimetriasan, penggunaan otot a. kekuatan kontraksi otot bantu, retraksi otot supra b. tonus otot klavikular dan interkostal. c. massa otot - Monitor bunyi abnormal. d. kontrol pergerakan - Monitor pola nafas, bradipnea, Status tanda vital takipnea, hiperventilasi, dll. a. suhu - Perhatikan lokasi trakea. b. nadi radial - Monitor peningkatan c. RR ketidakmampuan istirahat, d. TD kecemasan. 1 : bergeser dr nilai normal - Perhatikan perubahan SaO2, CO2, ekstrim dan nilai GDA. 2 : bergeser dari nilai normal Pengelolaan ventilator. 3 : bergeser sedang - Atur posisi untuk mengoptimalkan 4 : bergeser ringan potensial ventilasi dan mengurangi 5 : tdk bergeser/dbn dipsnea.Memberikan nafas paten.kebersihanjalan2Bersihan jalan nafas tidak NOC outcome: efektif b.d keberadaan - Status respiratori: sekret pada jalan napas. ventilasi. - Status respiratori: kepatenan jalan nafas. - Kontrol aspirasi. - Kontrol respirasi: pertukaran gas. Klien outcome: - Suara nafas bersih. - Bebas sianosis dan dipsnea. - Jalan nafas paten. - Sekret dapat dikeluarkan. 1 : tidak ada 2 : jarang 3 : kadang-kadangMonitor setting vaentilator Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan. - Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan. - Auskultasi suara nafas. - Perkusi adanya cairan. - Lakukan bronkial washing suction Manajemen jalan nafas. - Bersihkan/ suction sekret. - Monitor status respiratori dan oksigenasi. - Auskultasi suara nafas. - Berikan oksigen sesuai program. - Atur posisi klien aman sesuai terapi. Suctioning jalan nafas. - Tentukan kebutuhan oral/ trakheal suction. - Auskultasi pernafasan sebelum dan sesudah suction. - Informasikan pada klien tentang tindakan suction. - Gunakan peralatan steril setiap kali tindakan suction.-4 : sering 5 : selalu- Observasi sekret yang keluar. Monitoring pernafasan. - Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan sesak nafas. - Monitor pola nafas. - Monitor kepatenan jalan nafas.3.Risiko infeksi prosedur invasifb.dSetelah dilakukan Tindakan Konrol infeksi : 1. Bersihkan lingkungan setelah keperawatan selama 7 x 24 dipakai pasien lain. jam tidak terdapat faktor risiko 2. Pertahankan teknik isolasi. infeksi pada klien dibuktikan 3. Batasi pengunjung bila perlu. dengan 4. Intruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat a. status imune berkunjung dan sesudahnya. klien adekuat 5. Gunakan sabun anti miroba untuk b. klien mencuci tangan. mengetahui 6. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. cara 7. Gunakan baju dan sarung tangan mengontrol sebagai alat pelindung. nyeri 8. Pertahankan lingkungan yang c. konsisten aseptik selama pemasangan alat. 9. Lakukan perawatan luka dan menggambark dresing infus setiap hari. an perilaku 10. Tingkatkan intake nutrisi. mendeteksi 11. berikan antibiotik sesuai risiko dan program. mengontrolrisiko 1 : tidak pernah 2 : jarang 3 : kadang-kadang 4 : sering 5 : selalu Proteksi terhadap infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. 2. Monitor hitung granulosit dan WBC. 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi.. 4. Saring pengunjung terhadap penyakit menular. 5. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. 6. Pertahankan teknik isolasi bila perlu. 7. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. 8. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah. 9. Ambil kultur. 10. Dorong masukan nutrisi adekuat. 11. Dorong masukan cairan adekuat. 12. Dorong istirahat yang cukup. 13. Monitor perubahan tingkat energi. 14. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. 15. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. 16. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.17. Ajarkan cara menghindari infeksi.... 18. Laporkan kecurigaan infeksi. 19. Laporkan jika kultur positif. 4. Risiko Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik, reaksi alergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam integritas kulit utuh. Integritas kulit: a. suhu kulit b. warna kulit c. tekstur kulit d. lesi jaringan e. kulit intak 1 : tdk normal 2 : jarang normal 3 : kadang-kadang normal 4 : sering normal 5 : Normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam tidak terjadi peradarahan. Kaji daerah yang mengalami penekanan Jaga kulit agar tidak terlalu lembab Lakukan perawatan kulit setiap hari Lakukan pergantian posisi tiap 2 jam. Antisipasi adanya luka di daerah tertekan. Kulit yang terlalu lembab mudah mengalami lecet. Mempercepat penyembuhan luka dan mencegah luka meluas.5.PK PerdarahanKaji faktor-faktor yang dapat menyebabkan perdarahan pada klien. Monitor tanda vital, TD, N, Suhu. Monitor tanda-tanda perdarahan. Lakukan prosedur keperawatan suction, dll dengan hati-hati. Memperkirakan besarkecilnya risiko perdarahan yang dapat terjadi. Tanda vital merupakan indikator baik terdahap peradarahan. 6. Keterlambatan kembang b.d kronis tumbuh penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, keluarga mengetahui tingkat tumbuh kembang normal dan cara melakukan stimulasi tumbuh kembang kepada klien. Kolaborasi pemberian anti perdarahan bila perlu. Kaji tingkat pertumbuhan klien. Tentukan tingkat perkembangan klien. Berikan pengetahuan kepada keluarga mengenai tingkatan tumbang Beri stimulasi tumbang kepada klien. Kolaborasi fisioterapi untuk melakukan stimulasi tumbang. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi suhu klien Monitor suhu periodik. klien secara Mewaspadai perdaraham lebih lanjut. Mengetahui seberapa kemajuan tumbang klien. Keluarga mengetahui tumbang yang normal dan tidak. Membantu klien mencapai tingkat tumbang optimal sesuai usianya. Untuk mengetahui kemungkinan enyebab febris. Menurunkan suhu tubuh. Membantu menurunkan suhu tubuh. Memandirikan klien. keluarga 7.Hipertermi penyakitb.dprosesSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x 24 jam suhu klien dalam rentang normal. Dengan kriteria termoregulasi: Suhu kulit normal Suhu tubuh normal Tidak ada perubahan warna kulit. Berikan obat penurun panas. Lakukan kompres hangat. Ajarkan keluarga untuk berpartisipasi melakukan kompres hangat. Kaji faktor-faktor kekurangan albumin penyebab8.PK hipoalbumin Tidak ada sakit kepala. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam. Albumin serum dalamMengetahui faktor risiko yang dapat memperparahnilai normal. Monior tanda-tanda kekurangan albumin Kolaborasi pemberian tranfusi albumin Kelola tranfusi albuminMengetahui derajat berat ringan defisiensi.IMPLEMENTASI Tanggal No. Dx 15-031,2 06 Jam Implementasi Evaluasi S: O: RR 30 x/mnt FN 150 x/mnt SO2 sekitar 90 % Ventilator mode P-SIMV FiO2 95 % Frekuensi 25 x/mnt Tidal Volum 110 cc. PIP/PEEP: 18/5 Lendir (+) banyak, dibersihkan. Jalan napas paten. A: Dx 1 a: 1; b: 1; c: 3 ; d: 1 Dx 2 a: 2 ; b: 4 ; c: 3 ; d: 4 P: lanjutkan suctioning rutin, monitor status respirasi.08.00 Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator Melakukan Bronkial washing suction. Memberikan posisi membuka jalan napas. 09.00 Memonitor RR, SO2 Memonitor fungsi ventilator. 10.00 Memonitor RR, SO 2 Memonitor fungsi ventilator 11.00 Memonitor RR, SO2 12.00 Memonitor fungsi ventilator Memonitor RR, SO2 13.00 Memonitor fungsi ventilator Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator Melakukan Bronkial washing suction. ET digigit pasang mayo. 14.00 Memberikan posisi membuka jalan napas Memonitor RR, SO2 Memonitor fungsi ventilator 08.00 Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator Melakukan Bronkial washing suction. Memberikan posisi membuka jalan napas 09.00 Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator 10.00 Memonitor RR, FN, SO 2 Melakukan baging manual. Menyambungkan kembali ET dengan ventilator. 11.00 Memonitor RR, FN, SO2 12.00 Memonitor fungsi ventilator Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator16-03061,2S: O: RR 25 x/mnt FN 140 x/mnt SO2 tidak stabil Ventilator mode P-SIMV FiO2 90 % Frekuensi 25 x/mnt Tidal Volum 110 cc. PIP/PEEP: 19/6 Lendir (+) banyak, dibersihkan. Jalan napas paten Hasil AGD: pH : 7,25 pCO2: 41,8 mmHg pO2: 154,4 mmHgMelakukan fisioterapi dada. Melakukan Bronkial washing suction. Memberikan posisi membuka 13.00 jalan napas Memonitor RR, FN, SO2 14.00 Memonitor fungsi ventilator Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator 17-0306 1,2 08.00 Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator Melakukan Bronkial washing suction. Memberikan posisi membuka jalan napas 09.00 Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator 10.00 Melakukan nebu ventolin + 2 cc NaCl Melakukan BW Suction. 11.00 Memonitor RR, FN, SO 2 Memonitor fungsi ventilator 12.00 Memonitor RR, FN, SO2 Memonitor fungsi ventilator Melakukan fisioterapi dada. Melakukan Bronkial washing suction. Memberikan posisi membuka jalan napas 08.00 Mengganti linen klien Melakukan dressing infus. Mengganti spuit-spuit injeksi dengan yang baru. 12.00 Mengobservasi tempat insersi infus. Infus hipo. Memasang infus baru. Memberikan injeksi cefotaxim 750 mg Memberikan injeksi ampicillin 750 mg. 08.00 Mengganti linen klien Melakukan dressing infus. Mengganti spuit-spuit injeksiHCO3: 17.7 mmol/l BE ; -8 A: Dx 1 a: 1; b: 1; c: 3 ; d: 1 Dx 2 a: 2 ; b: 4 ; c: 3 ; d: 4 P: Lanjutkan monitoring rutin, monitoring status respirasiS:O: RR: 30 x/mnt FN:150x/mnt SO2: 99% Ventilator mode P-SIMV FiO2 80 % Frekuensi 30 x/mnt Tidal Volum 110 cc. PIP/PEEP: 19/5 Lendir (+) banyak, dibersihkan. Jalan napas paten A: Dx 1 a: 1; b: 1; c: 3 ; d: 2 Dx 2 a: 2 ; b: 4 ; c: 3 ; d: 4 P: Lanjutkan monitoring rutin, monitoring status respirasi.15-03063S: O: Infus baru terpasang. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi. A: a: 1 ; b: 1 ; c: 3 P: Lanjutkan monitoring tandatanda infeksi. Lakukan proteksi infeksi dan kontrol infeksi. S: O: Tidak ada tanda-tanda infeksi.16-0306312.0017-0306308.0012.0015-1105508.0010.00dengan yang baru. Memberikan injeksi cefotaxim 750 mg Memberikan injeksi ampicillin 750 mg. Mengganti linen klien Melakukan dressing infus. Memonitor tanda-tanda infeksi. Mengganti spuit-spuit injeksi dengan yang baru. Memberikan injeksi cefotaxim 750 mg Memberikan injeksi ampicillin 750 mg. Mengkaji kondisi kulit klien Melakukan perawatan kulit. Melakukan alih posisi menjadi posisi supine Melakukan alih posisi tiap 2 jam dari telentang, miring kanan, telentang kembali lalu miring kiri.A : a: 1 ; b: 1 ; c: 3 P: Lanjutkan monitoring tandatanda infeksi. Lakukan proteksi infeksi dan kontrol infeksi S: O: Tidak ada tanda-tanda infeksi. A: a: 1 ; b: 1 ; c: 3 P: Lanjutkan monitoring tandatanda infeksi. Lakukan proteksi infeksi dan kontrol infeksi S: O: Tidak terdapat luka dekubitus Posisi supine A: a: 1 ; b: 2 ; c: 4 ; d: 5 ; e: 5 P lanjutkan alih baring tiap dua jam. Monitor kelembaban kulit klien. Perhatikan posisi yang nyaman untuk klien. S: O: Tidak terdapat luka dekubitus Posisi supine A: a: 1 ; b: 2 ; c: 4 ; d: 5 ; e: 5 P lanjutkan alih baring tiap dua jam. S: O: Tidak terdapat luka dekubitus Posisi supine Terlihat kemerahan pada punggung, tangan dan wajah. A: a: 1 ; b: 2 ; c: 4 ; d: 5 ; e: 5 P lanjutkan alih baring tiap dua jam. S: O: TD: 103/30 mmHg. MAP16-0306508.00 Mengkaji kondisi kulit klien Melakukan perawatan kulit. Melakukan alih posisi menjadi posisi supine 10.00 Melakukan alih posisi tiap 2 jam dari telentang, miring kanan, telentang kembali lalu miring kiri. 08.00 Mengkaji kondisi kulit klien Melakukan perawatan kulit. Melakukan alih posisi menjadi posisi supine 10.00 Melakukan alih posisi tiap 2 jam dari telentang, miring kanan, telentang kembali lalu miring kiri. 08.00 Memonitor TV, TD, Nadi 14.00 Memberikan tranfusi PRC 15017-0306515-03066cc dalam 4 jam.17-0306708.00 Memberikan tranfusi albumin Memonitor IV line Mengelola tranfusi albumin ( 16 cc/ jam) Memonitor reaksi alergi. 09.30 Mengkaji tingkat tumbang klien. Mendiskusikan dengan keluarga kemungkinan penyebab keterlambatan tumbang.15-0306815-0306416-0306408.00 Mengukur suhu klien. S: 38.90C. 09.00 Memberikan pamol 170 mg. Melakukan kompres hangat. Mengajarkan kepada keluarga untuk berpartisipasi aktif melakukan kompres hangat. 11.00 Mengukur suhu klien. S: 38.30C. 08.00 Mengukur suhu tubuh klien. S: 38.70C. Memberikan pamol 170 mg. 11.00 Melakukan kompres hangat Mengukur suhu klien. S: 38.30C 08.00 Mengukur suhu tubuh klien. S: 39.30C. Memberikan pamol 170 mg. Melakukan kompres hangat 11.00 Mengukur suhu klien. S: 38.50C57 mmHg. Perabaan nadi keras. N: 151 x/mnt. Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan monitor tandatanda perdarahan. S: O: albumin masuk 100 cc Tidak terjadi tanda-tanda alergi A: masalah belum teratasi P: kolaborasi pemeriksaan albumin post tranfusi S: Ibu mengatakan klien baru bisa miring kiri dan kanan. O: pertumbuhan fisik sesuai dengan kronologis umur. Perkembangan : klien lemah. A: Masalah belum teratasi P: berikan edukasi kepada keluarga tentang stimulasi tumbang. S: O: suhu tubuh klien tinggi sekitar 380C Kulit teraba panas. A: a: 2 ; b: 1 ; c: 3 ; d: 4 P: edukasi keluarga kegunaan kompres hangat. Lanjutkan monitor suhu. S: O: suhu tubuh klien tinggi sekitar 380C Kulit teraba panas. A: a: 2 ; b: 1 ; c: 3 ; d: 4 P: edukasi keluarga kegunaan kompres hangat. Lanjutkan monitor suhu S: O: suhu tubuh klien tinggi sekitar 380C Kulit teraba panas. A: a: 2 ; b: 1 ; c: 3 ; d: 4 P: edukasi keluarga kegunaan17-03064Memotivasi keluarga untuk terus melakukan kompres hangat. 13.00 Mengukur suhu klien. S: 38.30C.kompres hangat. Lanjutkan monitor suhu