Aşırı Aktif Mesane Nasıl yönetelim? · • 3.9 mg patch, haftada 2 defa • Oral preparatla benzer etki • Ağız kuruluğu ↓ • Eritem,kaşınt

Aşırı Aktif MesaneNasıl yönetelim?

Dr.Kenan KARACA

Tanım: Aşırı aktif mesane

Ani idrara çıkma isteği (Urgency)

Genellikle sık idrara çıkma (günde≥8) ve noktürininde (gece ≥1) eşlik ettiği

Üriner sistem infeksiyonu veya diğer açıklanabilen patolojilerin yokluğu

+/- urge üriner inkontinans(AAM ıslak/ AAM kuru)

Standardisation and Terminology Committees IUGA and ICS, Joint IUGA / ICS Working Group on FemaleTerminology.Bernard T. Haylen et al. Neurourol Urodyn. 2010

Terminoloji

ICS 1988

Detrusör hiperrefleksisi

Detrusör instabilitesi

Motor urgency

Sensoryal urgency

ICS 2002

Nörojenik AAD

İdiopatik AAD

AAD ye bağlı AAM

AAD olmadan AAM

Prevalans: % 9-43 (1)

Hastalar tarafından bildirim oranı düşük

• Utanç

• Tedaviye şüphe

• Yaşlanma belirtisi algısı

• Yakınmalar tedavi gerektirecek şiddet veya sıklıkta

değil

Tanı anında hastaların 2/3 ü bir yıldan uzun öyküye

sahip

E.Ann Gormley et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder(non-neurogenic) in adults:AUA/SUFU guideline 2014

Prevalans

25-34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

18-24 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Age (years)

Men

Women

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+

Age (years)

Pre

val

ence

(%

)

Men

Women

EU SIFO StudyMilsom I et al. 2001

US NOBLE StudyStewart et al. 2001

Prevalans

Age (y) Men (n = 7048) Women (n= 9728)

40–44 3.4 8.7

45–49 6.0 10.6

50–54 9.8 11.9

55–59 13.2 16.9

60–64 18.9 16.9

65–69 23.7 17.5

70–74 22.3 22.1

≥75 41.9 31.3

All 15.6 17.4

Milsom et al. 2001

Noble programında

Men Women

OAB total (%) 16.0 16.9

OAB wet (%) 2.6 9.3

OAB dry (%) 13.6 7.6

Stewart W, Herzog R, Wein A, et al. The prevalence and impact of overactive bladder in the U.S.: results from the NOBLE program. Neurourol Urodynam. 2001;20:406–408.)

OAB dry: Son 4 haftada en az 4 urgency epizodu,günde 8 ve üstü frequencyveya bir veya daha fazla savunma davranışı.

OAB wet: OAB dry + son 4 haftada en az 3 üriner inkontinans( Stress değil)

Prevalans Yaşam süresi ve yaşlı nüfus ↑

• Prevalans ↑

• Maliyet ↑ (ABD de işeme semptomlarının tedavisi için

yıllık 24,9 milyar $ harcama)

Onukwugha et al:The total economic burden of overactive bladder in the USA: a disease-spesific approach.

Am J Manag Care 2009

Risk faktörleri Yaş

Sigara

Nikotin mesane kontraktilitesi üzerine etkili

Kronik öksürük pelvik taban kaslarına ve perinealsinire hasar verebilir

Obezite

Mesane üzerine baskı artar

Üretral mobilite artar

Mesane kan akımı ve innervasyonunda bozulma

Risk faktörleriGebelik ve doğum

Pelvik taban yapılarında zayıflama,esnemeParite doğum şeklinden daha önemli (1).Normal doğum sonrası max üretral kapanma

basıncında azalma olur, C/S de olmaz(2). SUİ ve UUİ oranı da daha fazla (3).

MenopozÜretral kapanmanın zayıflamasıÖstrojen eksikliğiyle detrusorda zayıflama, fiziksel

aktivitelerle üretrada beklenmedik açılma

Pelvik cerrahiPelvik taban kaslarında hasar ve zayıflama

1.McKinnie et al. Am J Obstet Gynecol 20052.Van Geelen JM et al. Am J Obstet Gynecol 19823. Riikka M T Eur Urol 2016

Yaşam kalitesine etkileri

Urgency epizodları ve inkontinans korkusu nedeniyle

geliştirilen savunma mekanizmaları

Tuvalete yakın lokalizasyon, sık işeme, ped

kullanma, sıvı alımını kısıtlama

Günlük aktiviteler (alışveriş, seyahat, spor vs.) ve

sosyal ilişkilerde kısıtlama

İş hayatında olumsuzluklar

Özgüven kaybı ve depresyon

Uyku bozuklukları

Düşmeye bağlı fraktürler

Cilt ve üriner sistem infeksiyonları

Seksüel disfonksiyon

Patofizyoloji

Fowler C J et al. Nat Rev Neurosci2010

Patofizyoloji

Duyusal disfonksiyon (Hipersensitif mesane)

• Dolum sırasında mesanenin mikro-hareketleri, artmış eksitabilite

• Hızlı mesane dolumu veya diürezi

• Ürotelyal disfonksiyon

• Anksiyete,depresyon veya strese bağlı artmış duyusal algı

Aşırı aktif detrusör : Ürodinamik olarak gösterilebilen, spontan veya provake gelişen,önlenemeyen detrusörkasılmaları.*

* Abrams P et al. İCS subcommittee. Neurology and Urodynamics 2002

Tanı ve tedavi

• Hikaye

Yaşam kalite anketleri

Medikal ve cerrahi hikaye

İlaç

• Fizik muayene (Skar, kitle, atrofi, prolabsus, tonus )

• İdrar tetkikinde lökosit,bakteri yoksa kültür ø

Hematüri yoksa ürolojik değerlendirme ø

Tanı:

AUA/SUFU Guideline 2014

Tanı:

Bazı hastalarda diğer hastalıkları dışlamak ve tedavi planını

belirlemek için klinisyenin takdirine göre ek prosedürler ve

ölçümler gerekebilir.

• İdrar kültürü

• Rezidü idrar ölçümü

Obstrüktif semptom

Geçirilmiş cerrahi

Nörolojik hastalık varlığı

**200 ml üzeri RV durumunda antimuskarinik

tedavi dikkatli kullanılmalı/ kullanılmamalı.

• Mesane günlüğü ve/veya semptom anketi


Tanı:

• Ürodinami, sistoskopi ve üriner sistem ultrasonografi gibi testler, komplike olmayan hastada başlangıç çalışmada kullanılmamalı.

• Sitoloji, hematüri olmayan

komplike olmayan

tedaviye cevap veren AAM de endike değil.


Ürodinami gerekli mi?

• AAM li kadınların %50-64 ünde AAD

saptanabilmiş(1,2).

• Erkeklerde bu oranlar daha fazla

1.Digesu GA et al.Overactive bladder syndrome:Do we need urodynamics? Neurourol Urodyn 20032. Hashim H, Abrams P.Is the bladder a reliable witness for predicting detrusor overactivity? . J Urol 2006 Jan;175(1):191-4

AAD+%44AAD-

AAM kuru

AAD+%58

AAD-

AAM ıslak

Ürodinami gerekli mi?

• Ürodinamide AAD saptananların %30 unda

AAM bulguları var.

AAM+%30

AAM-

Aşırı aktif detrusörü olan kadınlar

Ürodinami kime?

Ürodinami ayırıcı tanıda ve buna göre

tedavi stratejisi belirlemede önemli ve

gerekli

• İnatçı AAM

• Mesane çıkım darlığı

• Mixt tip Üİ

• Geçirilmiş pelvik cerrahi

• Nörolojik hastalık


Tanı: EMG AAM temelinde yatan nörolojik hastalık şüphesi

varsa EMG yapılabilir.


AAM hastalık değildir, genelde hayatı tehdit

etmeyen bir semptom kompleksidir. Tedavi ve

konsültasyon gerektiren bazı durumları dışlayacak

değerlendirme yapıldıktan sonra tedavisiz takip bazı

hastalar için kabul edilebilir.


Tedavi:

Klinisyen hastalara:

• Normal alt üriner sistem fonksiyonlarını,

• AAM ile ilgili bilinenleri,

• Mevcut tedavi alternatiflerinin risk ve faydalarını,

semptomların kontrolü için multipl tedavi seçenekleri

gerekebileceğini anlatmalıdır.


Tedavi:

• İdeal tedavi yok

• Etki / yan etki / hasta uyumu önemli

• Tedavi beklentileri gerçekçi olmalı, bazı hastalar

tedaviye dirençli

İlk basamak: Davranışsal Tedavi

Klinisyen tüm AAM li hastalara ilk basamak tedavi

olarak davranışsal tedavi önermelidir.

• Mesane eğitimi

• Pelvik taban kas egzersizleri

• Elektriksel stimulasyon

• Biofeedback

• Sıvı yönetimi

• Diyet (Kafein, kola, çikolata, alkol kısıtla)

• Obezler kilo vermeli


Mesane eğitimi

• Amaç: Miksiyonlar arası süreyi uzatmak ve işeme

miktarını artırmak.

• İlk hafta 1 saat arayla

• Sonraki her hafta 15-30 dk artış

• 6 haftada amaç 3-6 saatlik interval/300cc

Pelvik taban kas egzersizleri

• İnkontinans ve urgency semptomlarının

düzelmesinde kontrol grubuna göre daha etkili.

• PTKE standardize veya monitörize değil.

• Biofeedbackle kombine edildiğinde AAM

semptomlarını daha iyi düşürüyor.

Dumoulin C et al. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women.Cochrane Database Syst Rev 2014

Pelvik taban kas egzersizleri

• Mesane boşken

• Günde 4-5 defa, 5-10 dk

• Önce kasları hisset

• 5-10 sn sıkıca kas-tut, 5-10 sn dinlen

• Karın kaslarını kasma

• Normal nefes al

• Her pozisyonda yapılabilir

Davranışsal tedaviler farmakolojik tedavilerle kombine edilebilirler.

• Antimuskarinikler

• β-3 reseptör agonistleri

• Antidepresanlar

• Ca kanal blokerleri• Desmopressin

• Estrojen

• Alfa agonistler ( efedrin,fenilpropanolamin)

• Beta agonistler (terbutalin,isoproterenol)


İkinci basamak: Farmakolojik

tedaviler

Klinisyenler ikinci basamak tedavide antimuskarinikleri veya β-3 Agonistleri önermelidir.


Antimuskarinikler:

• Önlenemeyen mesane kasılmalarını

azaltırlar.

• İntravezikal basıncı düşürür

• Kompliansı artırır

• Mesane kapasitesini artırır

Abrams et al, 2002

Antimuskarinikler:

• Antimuskarinikler benzer etkinliktedir.

• Özellikle ağız kuruluğu ve kabızlık açısından farklılıklar

gösterirler.

• İlaç seçerken dikkate alınacaklar:

Hastanın daha önce kullandığı AM,

Yaşadığı yan etkiler

Komorbiditeler

Kullanılan diğer ilaçlar

Antimuskarinikler

• Oksibutinin ve tolterodin en çok çalışma yapılan, en

eski iki ilaç; etkinlikleri benzer ancak yan etkileri

nedeniyle oksibutinin daha sık bırakılıyor.

• Uzamış salınımlı formlar, tüm ilaçlarda daha az yan

etki profiline sahip, tercih edilmelidirler.

• Solifenasin ve fesoterodin, tolterodinden daha etkin

görünüyor.

Madhuvrata P et Al.Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. CochraneDatabase Syst Rev 2012

Shamliyan T et Al. Agency for Healthcare Research andQuality 2012

Antimuskarinikler: Yan etki

• Yan etkiler nedeniyle ilaç bırakma en sık oksibutininle, en az solifenasinle

• En sık yan etkiler ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı

• Kardiyak yan etkiler M3 selektiflerde daha az.(Darifenasin,solifenasin)

Antimuskarinikler – Yan etki

Plasebo Darifenasin, Solifenasin,Fesoterodin

Tolterodin Oksibutinin

Ağız kuruluğu %6,9 %20-40 %23,7 %61,4

Plasebo SolifenasinFesoterodin, Trospium

Darifenasin Tolterodin Oksibutinin

Kabızlık %3,6 %7-9 %17 %4,9 %12,1

Gormley E Ann. AUA/SUFU Guideline 2014

Eğer hızlı salınımlı ve uzamış salınımlı

formülasyonların ikisi de mevcut ise, daha az

ağız kuruluğu yaptığı için uzamış salınımlı

formülasyonlar tercih edilmelidir.


Transdermal oxybutinin patch ya da jeller

önerilebilir.

• 3.9 mg patch, haftada 2 defa

• Oral preparatla benzer etki

• Ağız kuruluğu ↓

• Eritem,kaşıntı ↑


Antimuskarinik tedaviyi bırakmadan önce

konstipasyon ve ağız kuruluğu yönetilmeli.

• Diyet

• Egzersiz

• Lubrikan, sakız

• Doz azaltımı

• Alternatif antimuskarinik


Dar açılı glokomlu hastalarda oftalmolog

onayı alınmadıkça antimuskarinikler

kullanılmamalıdır.

Mide boşalımı bozulmuş veya üriner

retansiyon hikayesi olanlarda antimuskarinik

kullanımı konusunda çok dikkatli olunmalıdır.


Antikolinerjik özellikleri olan ilaçları kullanan hastalarda antimuskarinik ilaçları reçete ederken dikkatli olunmalıdır.

Trisiklik antidepresanlar

Benzotropin

Biperiden HCI

Galantamine

Rivastigmine

Trihexyphenidyl HCI

Bulantı önleyiciler

Trimetaphan

Methscopolamine

bromide

İpratrophium


Eğer antimuskarinik ilaçlarla semptomlar

düzelmezse ya da istenmeyen yan etkiler olursa:

• Dozda değişiklik

• Başka bir antimuskarinik

• β-3 reseptör agonisti denenebilir.


β-3 Agonist - Mirabegron

• Dolum ve depolama fazında mesane relaksasyonu

yapar

• İşeme sıklığı ve UUİ epizodlarını azaltır

• Mesane kapasitesini artırır

Antimuskarinikler&Mirabegron

Khaled M et Al. Eur Urol 2014







Kombine ilaç ted:AM+B3

• Solifenasin 5 mg

• Solifenasin 10mg ile• Solifenasin 5mg + mirabegron 50mg

• Yüksek doz AM ‘e göre kabul edilebilir yan etki

• Doz artırımına alternatif olabilir.

•

Drake et al, Eur Urol 2016.

Etki Yan etki Ağız kuruluğu

SF 5mg ı %33 %5,6

SF 10mg ıı %39,4 %9,5

SF+MBG ıı, günlük işeme

sıklığında daha iyi düzelme

%35,9 %5,9

8-12 hafta davranışsal, 4-8 hafta farmakolojik

tedaviye rağmen iyileşme olmaması

Türkiye (SUT) – En az 2 farklı

antikolinerjik/antimuskarinik tedaviyi 3 ay süre ile

kullanıp tedaviye yanıt vermeme ya da bu

tedavileri tolere edememe

AUA/SUFU Guideline 2014Resmi Gazete Tebliğ, 30.08.2014

Dirençli AAM

Tedavi – Üçüncü basamak: İntravezikal

Botulinumtoxin A

• Dikkatli seçilmiş, ayrıntılı değerlendirilmiş, ilk iki

basamak tedaviye yanıt vermeyen hastalara

intravezikal botulinumtoxinA (100 Ü) önerilebilir.

• Hasta sık rezidü idrar ölçümü ve gerektiğinde self-

kateterizasyon yapabilmeye yetkin ve gönüllü

olmalıdır.


Botox A

• 2011 de nörojenik mesane için

• 2013 te AAM için FDA onayı aldı.

• Etki: Motor nöronda presinaptik Ach salınımını inhibe

ederek kaslarda paralizi oluşturur.

• Enjeksiyon sonrası 6-9 ay etki (Hastaya da , doza da

bağlı)

Doz: AAM: 100 U toplam doz 20 farklı noktayaNörojen mesane: 200 U , 30 farklı noktaya

Etki hemen değil (1-2 hafta sonra) 1-2 hafta sonra kontrol (PVR) Antimuskarinik kullanıyorsa; 2 hafta sonra kesilebilir veyahiç kesmeden devam edilebilir

Botox A yan etki

• Aralıklı self kateterizasyon gerektiren üriner retansiyon

(%2-32), dozla alakalı

• İYE

Popat ve ark *300 U botoks

Popat ve ark200 U botox

ABC trial**100 U botox

ASKgerektiren retansiyon

%69 %19 %5

*Popat et Al. J Urol 2005**Visco A G et Al. N Engl J Med 2012

Botox A vs plasebo

• Plaseboyla karşılaştırıldığında günlük UUİ

sayısında azalma (-2,65 vs -0,87)

• Tam kontinans ( %22,9 vs %6,5 )

• Komplike olmayan İYE %5,4

Nitti V W et Al. EMBARK Study group. OnabotulinumtoxinA for the Treatment of Patients with Overactive Bladder and Urinary Incontinence: Results of a Phase 3, Randomized, Placebo Controlled Trial. J Urol 2013

Botox A vs Antimuskarinikler

Günlük UUİ epizodu

Komplet iyileşme Yan etki

Antimuskarinikler 5 ten 3,4 %13 Ağız kuruluğu

Botox A 5 ten 3,3 %27 Self kateterizasyongerektiren retansiyon, İYE

Visco A G et Al. Anticholinergic Therapy vs. OnabotulinumtoxinA for Urgency Urinary Incontinence. N Engl J Med 2012

Botox A

• 300 U daha etkili fakat üriner retansiyon da

• Subürotelyal enjeksiyon da intradetrusör uygulama

kadar etkili

• Etki süresi dozla orantılı

• Tekrarlayan dozlarla direnç izlenmiyor

Duthie JB et A.Botulinum toxin injections for adults with overactive bladdersyndrome (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

Tedavi – Üçüncü basamak:PTSS

Klinisyen dikkatli seçilmiş hasta grubuna

Periferal tibial sinir stimulasyonu önerebilir.

• Tedaviye dirençli

AAM

• AM kullanım

kontrendike durum


Periferal Tibial Sinir Stimulasyonu

• İğne elektrot iç malleol 5 cm proksimaline, tibial sinir trasesine ,

• Yapışkan elektrot topuğa yerleştirilir.

• Tibial sinir stimulasyonu detrusör aktivitesini baskılar.

• Başlangıç tedavi haftalık 30 dakika/12 hafta, cevap alınırsa 6-12 ay düzenli tedaviye alınır.

• Ağrısız bir işlem

• Bilinen yan etkisi yok

• Başarı %54-79 (3 RKÇ)

Tedavi – Üçüncü basamak: SNM

Tedaviye dirençli semptomları olan dikkatli seçilmiş

hasta grubuna veya ikinci basamak tedaviye

uygun olmayan, cerrahi tedaviye gönüllü olan

hastalara sakral nöromodülasyon önerilebilir.


Tedavi – Ek tedaviler

Kalıcı kateterler (transüretral veya suprapubik)

seçilmiş hastalar dışında önerilmez.


Tedavi – Ek tedaviler

Nadir vakalarda (şiddetli, inatçı, komplike)

augmentasyon sistoplasti veya üriner diversiyon

düşünülebilir.


• Teşekkürler…

Documents

Aşırı Aktif Mesane Nasıl yönetelim? · • 3.9 mg patch, haftada 2 defa • Oral preparatla benzer etki • Ağız kuruluğu ↓ • Eritem,kaşınt