366rojenik mesane ) · 2018. 12. 21. · Kondom kateter (Prezervatif sonda) Dikkat edilecek noktalar • Ürodinamik inceleme sırasında mesane içindeki basınçların güvenilir

MULTİPLE SKLEROZ’DANÖROJENİK MESANE DİSFONKSİYONU

Dr.Yeşim AkkoçE.Ü.T.F.Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

2.EGE FTR GÜNLERİ

OMURİLİK YARALANMALARINDA

NÖROJENİK MESANE VE REHABİLİTASYONU

Dr.Yeşim AkkoçE.Ü.T.F. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

Sunum Planı• Nörojenik mesane tedavisinin

amaçları neler?

• Tedavi planlanırken klinik bulgular ve lezyon düzeyi bize yol gösterir mi ?

• Ürodinamik inceleme gerekli midir?

• Komplet / inkomplet yaralanmalı hastalar aynı dikkatle izlenmeli mi?

• Rehabilitasyona ilk kabulde ve daha sonra üriner sistem nasıl izlenmeli?

• Tedavide kullanılan yöntemler

Nörojenik Mesane Tedavisinin Amaçları

• Üst üriner sistemin korunması

• Üriner kontinensin iyileştirilmesi

• Alt üriner sistem fonksiyonunun düzeltilmesi

• Hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi

EAU guidelines on neurogeniclower urinary tract dysfunction-2012

Klinik bulgular yeterli midir?

Ürodinamik değerlendirme gerekli midir?

OY’lı hastada

nörojenik mesane tedavisi planlanırken

Olgu-1

• 26 Y’da erkek hasta, 4 ay önce yüksekten düşme

• T9-ASIA-C

• Foley sonda 2 ay önce çıkarılmış ve AK başlanmış

• Son 1 aydır spontan idrar yaptığını ve rezidü kalmadığını ifade ediyor

Ürodinamik inceleme yapılmasa100 cmH20’ya ulaşan Pdet’e bağlı ÜÜT komplikasyonlarıyla gelebilir

Olgu-2

• 30 Y’da erkek hasta, 3 ay önce trafik kazası• T11- ASIA -C • 1 ay önce foley sonda çıkarılıyor ve AK

yapmaya başlıyor • AK’lar arasında inkontinans tanımlamıyor.• Mesane kapasitesi 400 ml

DST11- ASIA-C

Ürodinamik inceleme yapılmasa AAD ve eşlik eden DSD’ye bağlı

yüksek seyreden Pdet sonucu ÜÜT komplikasyonlarıyla gelebilir

OY’da lezyon düzeyinden

mesane disfonksiyonunun

tipini tayin etmek güvenilir midir?

Suprasakral yaralanmalı (n=196)-n=186 (%94.9) hiperrefleksi ve/veya DSD-n=82 (%41.8) düşük komplians -n=79 (%40.3) yüksek DLPP

Sakral yaralanmalı (n=14)-n=12 (%85.7) arefleksi-n=11 (%78.6) düşük komplians-n=12 (%85.7) yüksek DLPP

Sakral ve suprasakral yaralanmalı (n=33)-n=23 (%67.7) hiperrefleksi ve/veya DSD-n=9 (%27.3) arefleksi-n=19 (%57.6) düşük komplians-n=20 (%60.6) yüksek DLPP

Torakolomber bölge yaralanmaları

Arch Phys Med Rehabil 2003;84: 83-9

Ürodinami için kılavuzlar

Alt üriner sistem disfonksiyonunu ortaya koymak için ürodinamik inceleme gereklidir


The bladder is an unreliable witness.

Blaivas JG

VUR-Değerlendirme

Videoürodinami

Sistometrografi

+

Miksiyosistoüretrografi

Videoürodinami: VUR

MiksiyosistoüretrografiSistometrografi

Nörojenik Mesane Hasta İzlemi İçin Kılavuzlar

• Olası İYE hasta tarafından kontrol edilmelidir (dip stick test)

• İki ayda bir idrar analizi• Altı ayda bir US ile ÜÜS, mesane morfolojisi ve

rezidü idrar değerlendirilmesi• Her yıl fizik muayene, kan biyokimyası ve idrar

analizi • Her 1-2 yılda bir ve risk faktörleri ortaya çıktığında

ayrıntılı inceleme (Ürodinamik inceleme)


Omurilik Yaralanma’lı Hastalarda Rutin Üriner Sistem İzlemi-1

Rehabilitasyona ilk yatışta� Rutin idrar analizi: başlangıçta ve gerektikçe� İdrar kültürü ve antibiyogram: haftalık � 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi� Miksiyon sonrası rezidü idrar ölçümü� Ürodinami : spinal şok sonrası � Renal / mesane ultrasonografisi (US)� US normal değilse BT-IVP yapılması

Braddom RL, 2010Neurogenic Bladder


Rutin değerlendirmeler (ilk 5 yıl yılda 1)

�Renal US ve DÜSG

�Klinik ve US bulguları gerektiriyorsa BT-IVP

�Ürodinamik incelemeler

�24 saatlik idrarda kreatinin klirensi

�Miksiyon sonrası rezidü idrar ölçümü

Braddom RL, 2010Neurogenic Bladder


Sistoskopi

�Kronik devamlı kalıcı kateterizasyon (üretral ve suprapubik) kullanan hastalarda 10 yıl sonunda

�Yüksek risk grubuna 5 yıl sonunda

- ağır sigara kullanımı

- >40 yaş

- komplike İYE öyküsüBraddom RL, 2010Neurogenic Bladder

Komplet ve inkomplet OY’lı hastalar

nörojenik mesane disfonksiyonu açısından

aynı duyarlılıkta izlenmeli mi?

İnkomplet OY’lı (ASIA-D ve E) hastalar

J Urol 2006;175:1784-87.

Nörojenik mesane disfonksiyonu %68.7

Ortalama 7 yıl izlem

ASIA-A 79±30 cmH20ASIA B-E 70 ±29 cmH20

ASIA-A 239±107 mlASIA B-E 227 ±125 mlP>0.05 P>0.05

Int J Rehabil Res. 2012;35(2):178-80.

ASIA-D

ASIA-E

Komplet ve inkomplet OY’lı hastalar nörojenik mesane disfonksiyonu açısından aynı duyarlılıkta izlenmeli

• Daimi kateterizasyon (üretral, suprapubik)

• Aralıklı kateterizasyon

• Eksternal toplama sistemleri (kondom kateter)

• Yardımlı işeme yöntemleri (valsalva,crede manevraları, tetiklenmiş

refleks işeme)

• İlaç tedavileri

• Detrüsöre botulinum toksin enjeksiyonu

• Cerrahi tedavi

Nörojenik Mesane Tedavi Seçenekleri

Devamlı kateterKimler için uygundur?

• Sıvı dengesinin düzenli olmadığı durumlar

• El fonksiyonu iyi olmayan hastalar

• Otonomik disrefleksinin sık olduğu durumlar

• Kondom kateteri takamayan / üretra divertikülü gibi AK yapmaya kontrendike durumu olanlar

Devamlı kateterDikkat edilecek noktalar

• Günlük sıvı alımı 3 lt. olmalı• Erkeklerde uzanırken abdomene bantlanmalı

(penil-skrotal fistül riski)• İdrar torbası mesane seviyesinden aşağıda

olmalı• Kateter 2-4 hf’da bir değiştirilmeli• Profilaktik antibiyoterapi yapılmaz• AK ya da refleks miksiyona başlamadan önce

KAB’a göre antibiyotik kullanımı• Aşırı aktif detrüsör-antikolinerjik kullanımı

Otonomik Disrefleksi

FOLEY KATETER AK

T6 ve üzeri OY’lı hastalarda

OY’lı hastalarda nörojenik mesane tedavisinde, böbreklerin korunması için altın standart olarak kabul edilmektedir

Aralıklı Kateterizasyon (AK)

Kateterizasyon için kılavuzlar• Mesanelerini boşaltamayan hastalar için aralıklı

kateterizasyon (AK) standart tedavidir

• Aseptik AK seçilecek yöntemdir

• Kateter numarası 12-14 Fr olmalı

• AK sıklığı günde 4-6 defa olmalı

• Mesane volümü <400 ml olmalı

• Devamlı üretral ve suprapubik kateterizasyon sıkı

kontrol altında kullanılmalı. Silikon kateterler tercih

edilmeli ve 2-4 hf arayla, lateks kateterler ise 1-2 hf’da

bir değiştirilmeli EAU guidelines on neurogeniclower urinary tract dysfunction-2012

AK uygulamasına ne zaman başlanabilir?

• Sıvı kısıtlamasına engel durum olmamalı

• 100 ml/h’den daha az sıvı çıkışı olmalı

• İdrar yolu enfeksiyonu olmamalı

Saat Alınan Sıvı TAK volümü Đdrar Kaçırma

08.00 1 bardak çay, 1 bardak süt 400

09.00

10.00 1 bardak su

11.00

12.00 350

13.00 1 bardak ayran, 1 bardak su

14.00

15.00

16.00 1 bardak meyva suyu 300

17.00

18.00

19.00 2 bardak su

20.00 1 bardak su 350

21.00

22.00

23.00

24.00 400

01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

06.00

07.00

TOPLAM 1800 ml 1800

AK hangi hastalar için uygun değildir?

• Kalça adduktor spastisitesi olan kadın hastalar

• El koordinasyonu ve kuvveti iyi olmayanlar

• Hastanın isteksizliği

• Yüksek maliyet

• Devamlı inkontinans

• Genel olarak kondüsyonun iyi olmaması

• Meatusa ulaşmada zorluk

AK’ın yararlı etkileri nelerdir?

Mesanenin düzenli ve tam olarak boşaltılması sonucu

• Böbrek ve üst üriner traktüslerin korunması

• VUR’un azaltılması

• Kontinensin iyileştirilmesi

Kullanılan kateterin tipiyle anlamlı derecede ilişkili değildir

AK uygulamasında hangi kateterler kullanılır?

• Polivinil klorid (PVK) kateter

• Hidrofilik kateter

• Kendinden jelli kateter

Moore KN,et al. Cochrane Database Syst Rev 2007

Kondom kateter (Prezervatif sonda)Dikkat edilecek noktalar

• Ürodinamik inceleme sırasında mesane içindeki basınçların güvenilir olduğunun gösterilmesi

• Her gün yenisi ile değiştirilmeli

(İYE riskini önleme)

• Gün içinde birkaç defa çıkarılıp penis derisi havalandırılmalı

(Penis derisinde lezyon oluşumunu önleme)

Yardımlı mesane boşaltma yöntemleri

1-Crede manevrası 2-Valsalva manevrarı

3-Tetiklenmiş refleks işeme

Herhangi bir yardımlı mesane boşaltma yöntemi büyük bir dikkatle kullanılmalıdır

EAU Guidelines onneurogeniclower urinary tract dysfunction-2012

Tetiklenmiş refleks işeme nedir?

• Eksteroseptif stimulus ile refleks detrüsör kontraksiyonu ortaya çıkarmak amacıyla yapılan çeşitli manevralar

• Bu manevralar:– Suprapubik perküsyonlar

– Uyluğu çizme

– Pubik kılları çekme

• Ürodinamik olarak güvenilirliğinin gösterilmesi gerekir

İlaç Tedavisi ile İlgili Öneriler

• Nörojenik DAA’si için antimuskarinik tedavi uzun dönemde etkili ve güvenlidir

• Sonuçlar antimuskarinik ajanların kombinasyonu ile maksimuma çıkarılabilir

• Alfa-blokerler mesane çıkış rezistansını azaltmada ve OY’da otonomik disrefleksiyi önlemede yardımcı olabilir

EAU Guidelines on neurogeniclower urinary tract dysfunction-2012

Antimuskarinik ilaçlar

Jenerik adı Ticari adı Reseptör subtip selektivitesi

Tolterodine tartrate Detrusitol, Toltex Nonselektif

Trospium chloride Spasmex Nonselektif

Oxybutynin hydrochloride Üropan Nonselektif

Propiverine hydrochloride Mictonorm Nonselektif

Darifenacin Emselex Selektif muskarinik M3reseptör antagonisti

Solifenasin Vesicare Selektif muskarinik M3Kinzy reseptör antagonisti

Antimuskarinik Tedavinin Etkileri

• İstenmeyen detrüsör kasılmalarının sıklığını ve amplitüdünü azaltır

• Fonksiyonel mesane kapasitesini arttırır

Antimuskarinik İlaç Tedavisi Öncesi

Antimuskarinik İlaç Tedavisi Sonrası

Antimuskarinik ilaçların yan etkileri

Sersemlik

Uyku hali

Hafıza-algılamada

bozukluk

Antimuskarinik tedaviye yanıt alınamaz ise neler yapılabilir?

1-Kullanılan antimuskarinik ilaç dozunu arttırma

2-Birden fazla antimuskarinik ilacı kombine etme

3-Detrüsör kasa botulinum toksin-A uygulama

Minimal invaziv tedavi için kılavuzlar

• Detrüsöre botulinum toksin enjeksiyonu,nörojenik

DAA’ni azaltmak için en etkin minimal invaziv

tedavidir

• Sfinkterotomi DSD için standart tedavidir

EUA Guidelines for neurogeniclower urinary tract dysfunction-2012

Botulinum toksin-A’nın NDAA’de ilk kullanımı ve FDA onayı alması

Onabotulinumtoksin A, NDAA’ne bağlıüriner inkontinansta uygulanmak üzere FDA tarafından onaylanmıştır.

2000 2011

Schurch B, Schmid DM, Stöhrer M. Treatment of neurogenic incontinence with botulinum toxin A.N Engl J Med 2000; 342(9): 665.

NDAA’de OnabotulinumtoksinA için önerilen doz: 200 U

57

Ürodinamik değerlendirme

Aşırı aktif detrüsör

AK ve Antimuskarinik ilaç tedavisi

Yanıt yok/ yetersiz yanıt

Detrüsör kasaBotulinum toksin-A tedavisi

NDAA’de Botulinum toksin tedavisinin yeri

Geri ödeme sorunu

Yan etki nedeniyle tolere edememe

Tedavi öncesiMax. CC : 160 mlPdet(max.): 95 cmH20

Tedaviden 1 ay sonraMax. CC : 400 mlPdet(max.): 4 cmH20

After I started botoxing I just could not stop

Tekrarlayan Botulinum Toksin-A Enjeksiyonlarının Etkinliği Nasıldır?

Botulinum toksin enjeksiyonu ile gözlenen olumlu etkiler

• Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu sıklığında azalma

• Renal pelvis dilatasyonu ve VUR’da düzelme

• Otonomik disreflekside azalma

OY’da Nörojenik Mesane ÖZET

• Asıl hedef üst üriner sistemin korunmasıdır

• Ürodinamik incelemeler ilk tedavi planında ve izlemde ihmal

edilmemelidir

• Komplet ve inkomplet OY’lı hastalar aynı dikkatle izlenmelidir

• AK tedavide altın standarttır

• Nörojenik DAA’de antimuskarinik ilaçlar temeldir

• Temel tedavi yeterli olmadığında detrüsör kasa botulinum

toksin-A uygulaması etkin bir tedavi yöntemidir

Nörojenik Mesane Eğitim Toplantısı-Mayıs-2012,İzmir

Nörojenik Mesane Çalışma Grubu

• Nörojenik DAA olan 21 hasta (17 OY, 3 MS, 1 meningomiyelosel)

• Tolterodin ER (1x4 mg) / Trospium (3x15 mg) mesane günlüğü ve

ürodinamik başarısızlık doz 2 katına çıkarılıyor

• Yan etki nedeniyle kesilmiş ( 1 hastada)

• 5 hastada etkinlik yok

• 16 hastada inkontinans sayısı 8-12 0-2

Refleks volüm :202±68 ml 332 ± 50 ml p<0.001

Mesane kapasitesi: 290 ± 56ml 453 ± 63 ml p<0.001

Detrüsör basıncı 60 cmH20 47 cmH20 p<0.05

• Nörojenik DAA olan 27 hasta (21 OY, 2 MS, 3

miyelomeningosel)

• Grup A: Tolterodin 8 mg-Oksibutinin 15-30 mg

Grup B: Trospium 90 mg-Tolterodin 4-8 mg

Grup C: Oksibutinin 30 mg-Trospium 45-90 mg

Tolterodin+oksibutinin Trospium + tolterodin Oksibutinin + trospium

Tolterodin+oksibutinin Trospium + tolterodin Oksibutinin + trospium

• Omurilik Yaralanmalı Hastalarda İdrar Yolu Enfeksiyonu

OY’lı Hastada İYE

• OY’lı bir hastada tekrarlayan İYE altta yatan fonksiyonel problemin optimal tedavi edilmediğini gösterebilir– Depolama ve miksiyon sırasında yüksek

mesane basıncı

– İnkomplet miksiyon

– Mesane taşı

İdrar yolu enfeksiyonu tedavisi için öneriler



Non-invaziv konservatif tedaviyle ilgili kılavuzlar

Antimuskarinik İlaç Seçimi

Nicholas R, et al. Bladder symptoms in multiple sclerosis: a review of pathophysiology and management. Expert Opin Drug Saf. 2010 ;9(6):905-15.Fowler CJ, et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 May;80(5):470-7. Review.Nicholas RS, et al. Anticholinergics for urinary symptoms in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004193.

Kan-beyin bariyerini geçmeyen (trospium klorid gibi) M3 reseptörünü selektif bloke eden (darifenasin,solifenasin) antikolinerjik ilaçların kullanımı önerilebilir.

Küçük ve lipofilik olan moleküller KBB’ni kolay geçer

√ Oksibutinin hidroklorid küçük ve lipofilik

√ Trospiyum klorid büyük ve hidrofilik

√ Tolterodin ve Darifenasin büyük moleküller

İZLEM

Ürodinami örneklerini koy

Komplet ve İnkomplet OY Olgularda Üst Üriner Sistem Hasarı Sıklığı

• 38 OY hasta, ortalama hastalık süresi 47 ay

• Üriner sistem USG incelemelerinde hidronefroz, renal taş, ya da kronik piyelonefritbulguları

• Komplet %15.4, İnkomplet:%16.0 (p>0.05)

Y Akkoç, et al.: Int J Rehabil Res 35(2012) 178-80

Mesane, üretra ve pelvik tabanın innervasyonu

Detrüsörü gevşetirİç sfinkteri kasarMiksiyonu inhibe eder

Detrüsörü kasarİç sfinkteri açarMiksiyonu başlatır

Pelvik tabanı vedış sfinkteriinhibe eder

Mİksiyonun kontrolünde görevli merkezler

Ürodinami için Öneriler


√ Kontinens hastaların %73-95’de sağlanmıştır

√İnkontinans epizodlarının sıklığı %32-90 azalmıştır

√Ortalama sistometrik kapasite %40-178 artmıştır

√Maksimum detrüsör basıncı %22-51 azalmıştır

√Ortalama etki süresi 6-9 aydır

Nörojenik mesane disfonksiyonlarının sınıflaması

Madersbacher sınıflama sistemi


OY’lı hastalarda DESD tipinin

klinik bir önemi var mıdır?

Tip 1 DESD

Tip 2 DESD

Tip 3 DESD

Sarıca S, Akkoc Y, et alEur J Phys Rehabil Med 2010; 46: 473-80.

Sarıca S, Akkoc Y, et alEur J Phys Rehabil Med 2010; 46: 473-80.

Aşırı aktif detrüsör tedavisinin temeli

antimuskarinik ilaç tedavisidir

(Kanıt düzeyi: 1, Öneri derecesi: A)

EAU Guidelines for neurogeniclower urinary tract dysfunction-2012

İntravezikal ilaç tedavileri

• Antimuskarinikler bu yolla kullanılabilir

• Vanilloidler (capsaicin ve resiniferotoxin)

– C-liflerini desensitize edip DAA’ni birkaç ay süreyle

azaltırlar

– Resiniferotoxin, detrüsöre botulinum toksin

enjeksiyonuna göre sınırlı klinik etkinliğe sahiptir

EAU Guidelines on neurogeniclower urinary tract dysfunction-2012

a) The bladder is filled with contrast medium. b) The patient has voided and emptied

the bladder of contrast medium, although some remains within the diverticulum.

Voiding cystourethrogram, demonstrating right-sided reflux with a periureteral diverticulum (arrows).

Miksiyosistoüretrografi

Devamlı kateterKomplikasyonlar nelerdir?

• Mesane taşı

• Hematüri

• Bakteriyemi (özellikle kateter tıkanırsa)

• Meatus erozyonları

• Penil-skrotal fistül

• Epididimit

Detrüsör kas içine tekrarlayan Btx-A enjeksiyonlarının güvenilirliği ve etkinliği

*

*

*

*

Documents

366rojenik mesane ) · 2018. 12. 21. · Kondom kateter (Prezervatif sonda) Dikkat edilecek noktalar • Ürodinamik inceleme sırasında mesane içindeki basınçların güvenilir