Neuropatii infectioase

Prof. Dr. C. D. PopescuClinica de Neurologie U.M.F. “Gr.T.Popa” Iasi

Neuropatii infectioase

• Bacteriene– Borrelia burgdorferi– Corynebacterium diphteriae– Mycobacterium leprae– Clostridium botulinum

• Virale– Citomegalovirus– Herpex simplex– Herpes zoster– Rabia

• Protozoare– Trypanosoma cruzi

• Artropode– Boala muscaturii de capusa

– Virus hepatitic C– Virus hepatitic B– HIV– Sd. Guillain Barre– Sindromul postpolio

Neuropatii infectioaseAccesul infectiei catre sistemul nervos

• Rareori este infectat direct sistemul nervos• Exista un loc de replicare primara (in orofaringe, tractul

gastrointestinal, tractul respirator superior si nodulii limfatici regionali)

• Virusurile inoculate direct se multiplica local sau in endoteliul vascular sau noduliilimfatici regionali– Cand sistemele de aparare sunt depasite infectia se

raspandeste pe cale hematologica sau urmand traiectul nervilor periferici

– Virusurile se pot atasa de membrana presinaptica si pot urma calea fluxurilor retrograde axoplasmatice

– Nervii cranieni trigemen si oftalmic pot constitui cai de conducere a infectiilor catre SNC

– Rareori virusurile pot sa acceseze in creier prin intermediul macrofagelor infectate care traverseaza BHE

Boala Lyme

• Infectie cauzata de Borrelia Burgdorferi(spirocheta localizata in glandele salivare)

• Capusa (capusa cerbului in SUA) transmite boala prin muscatura

• Microorganismul se cantoneaza la nivelul diferitelor tesuturi, ducand la manifestari clinice variate– Initial afecteaza tegumentele (stadiile precoce)

– Ulterior se localizeaza la nivelul articulatiilor, sistemului nervos, alte organe si sisteme

Boala Lyme• Primul stadiu (acut, localizat):

– Oboseala, febra si/sau frisoane, dureri musculare si articulare,eritem migrator, rash circular caracteristic (“Bull’s eye”), redoarea cefei, hipertrofia ganglionilor limfatici

• Al doilea stadiu (diseminat):– Paralizie faciala periferica, tulburari de ritm

cardiac, meningita, tulburari de sensibilitate, tulburari de coordonare

• Mai tarziu in evolutie (cronic, persistent):– Fenomene artritice cronice, revarsat articular al

articulatiilor mari (genunchi), dureri musculare cu caracter cronic, encefalopatie (tulburari de somn, pierderea memoriei), polineuropatie (tulburari de sensibilitate distal)

Boala Lyme• Afectarea sistemului nervos

– Debutul neuropatiei periferice este situat de obicei la distanta de momentul initial, daca infectia nu este tratata (saptamani –ani)

– La 25% dintre cazurile netratate– Poliradiculoneuropatie sau poliradiculopatie

senzitivomotorie cronica usoara, reversibila, de tip axonal – Paralizia periferica de facial

• APROXIMATIV 25% DINTRE PACIENTII CU PARALIZIE DE FACIAL CAUZATA DE INFECTIA CU BORRELIA PREZINTA AFECTARE BILATERALA

– Durerea radiculara• poate mima un eveniment discal acut• Mai frecventa la pacientii europeni• Poate fi asociata cu pleocitoza limfocitara (sd. Bannwarth).

– Mononevrita multiplex– Polineuropatia

• In formele avansate de boala• Parestezii (furnicaturi, amorteala) la nivelul extremitatilor, durere.

– Tulburari de atentie, afectarea memoriei, cefalee, meningita• Formele avansate de boala pot implica aproape orice

parte a SN, cu un tablou simptomatologic variat.

Boala Lyme

• In Europa vectorii principali sunt capuse apartinand complexului Ixodes ricinus

• Distributia si modul de activitatea sunt limitate de conditiile climatice– Teritorii cu clima temperata -

temperaturi > 35°C omoara I. ricinus– Teritorii largi: intre 65° et 39°

latitudiune nordica– Tarile Europei (cu clima temperata):

activitate bimodala cu varfuri primavara si lasfarsitul verii/inceputul toamnei

– In "zonele limita" ale habitatului: Finlanda iunie-iulie, Magreb activitate de iarna

• Afectiunea are aceleasi caracteristici clinice

• Gazdele europene sunt mai frecvent rozatoarele

Boala Lyme

• Diagnostic– Identificarea bacteriilor

• Culturi din biopsii cutanate, lichid articular (rareori utile in practica clinica)

• Identificarea AND bacterian in LCR prin PCR– Teste serologice

• Numeroase rezultate fals pozitive si fals negative• Titrarea anticorpilor IgG si IgM prin tehnica ELISA• Confirmarea titrurilor pozitive prin tehnica Western blot• In absenta tratamentului pacientul continua sa produca IgM mult

dupa infectia initiala– LCR

• Pleiocitoza cu mononucleare• Raport intre nivelul anticorpilor in LCR si in ser• Titruri crescute de anticorpi persista chiar dupa tratamentul corect

si in absenta afectarii neurologice evidente

Boala Lyme

• Diagnosticul si tratamentul precoce pot opri evolutia bolii si pot preveni complicatiile neurologice

• Cine ar trebuie tratat?– Orice subiect muscat de o capusa la care este certificata

prezenta spirochetelor in fluxul sanguin– Subiectii muscati de capusa care prezinta semne clinice

de boala– Femeile gravide muscate de capusa– Persoanele din zone endemice

• Tratament antimicrobian oral/injectabil• Vaccinul nu mai este disponibil (LYMErix)

Boala Lyme

• Prevenirea bolii prin inlaturarea rapida a capuselor (sunt necesare 24-48h inainte ca infectia sa fie probabila)

• Boala precoce sau diseminata– doxiciclina 100 mg x 2/zi, 3 saptamani, sau– amoxicilina 500mg cu probenecid 500mg de 3ori/zi 3 saptamani– Cefuroxim axetil 500 x 2/zi mg po 21 zile

• Boala avansata (neuroborelioza acuta)– ceftriaxona (2 g/zi 14-28 zile) sau – cefotaxima (Claforang) 2 g la 8 ore 14 zile sau – amoxicilina 500mg cu probenecid 500mg de 4 ori/zi timp de 4

saptamani, sau – Penicilina G i.v., 24 milioane unitati/zi 14 zile. – Sau eventual doxiciclina 100 mg x 2/zi, 4 saptamani

• Encefalomielita– Ceftriaxona, cefotaxima sau penicilina iv

Difteria

• Cuvantul grec diphthera (piele)• Recunoscuta de Hipocrate in

secolul al cincilea i.e.n.• Epidemii descrise in secolul al

saselea• C. diphtheriae a fost descris de

Klebs in 1883– Bacil aerob gram pozitiv– Productia de toxina apare doar

atunci cand bacteria este infectata de un virus (fag) care contine gena acesteia

– Daca este izolat trebuie diferentia de difteroizii obisnuiti

Goya, 1802-1812

Difteria

• Poate afecta orice mucoasa• Se clasifica in functie de locul infectiei:

– Angina difterică– Difteria laringiană (crup difteric)– rinita difterică, – difterie conjunctivală– otita difterică;– difterie anală, vaginală;– difterie cutanată.

• Poate afecta nervii cranieni si nervii periferici (de tip polineuropatic)

Difteria

• Angina difterica– Debut treptat cu febră, astenie, greaţă,

anorexie, false membrane

– Faza de stare:• falsele membrane se extind, sunt foarte

aderente• constituite din mucoasă faringiană

necrozată sub acţiunea toxinei difterice• însoţite de edem faringian intens, care se

poate exterioriza.• adenită submandibulară şi laterocervicală

cu periadenită şi edem inflamator (‘’gât proconsular’’)

• Concomitent apar semne generale

Difteria

• Polineuropatia difterica– paralizii ale muschilor faringieni si laringieni

• datorate efectului local al toxinei (disfagie, voce nazonata)

• la 5-10 zile de la debut– tulburari de vedere

• paralizia acomodarii (paralizie ciliara) cu mentinerea reflexului fotomotor

• la 1-2 saptamani de la debut

• Pot fi afectati si alti nervi cranieni• Afectarea nervilor cranieni nu este

obligatoriu urmata de polineuropatia tardiv

Difteria

• Deficit motor acut/subacut al membrelor • parestezii si pierdere distala a sensibilitatii

vibratorii si mioartrokinetice– la 5-8 saptamani de la debut– Cresterea proteinorahiei– Tipic - afectarea simultana a celor 4 membre, dar

aceasta poate fi si progresiva (initial membrele superioare)

– Dupa cateva zile pacientul nu mai poate merge/mentine ortostatismul; ocazional poate apare afectare respiratorie

Difteria

• Demielinizare segmentara fara reactii inflamatorii– Localizata la radacinile spinale, ganglionii senzitivi, nervii spinali

adiacenti– Celulele din cornul anterior, axonii, nervii periferici si fibrele

musculare nu sunt afectate• Toxina difterica ajunge la celulele Schwann din portiunile bine

vascularizate ale sistemului nervos periferic in primele 24-48 ore de la infectie, dar efectul sau metabolic asupra membranelor se poate extinde pentru cateva saptamani– Inhibitia sintezei proteice

• Antitoxina – eficienta in primele 48 ore– Produsa la cai– Neutralizeaza numai toxina nelegata

Lepra• Cea mai veche descriere a unei boli despre

care se considera ca ar putea fi lepra apare intr-un papirus egiptean scris cu aproximativ 1550 ani i.e.n.

• In jurul anului 600 inainte de era noastra scrieri indiene descriau o boala asemanatoare cu lepra

• In Europa, primele mentiuni sunt legate de intoarcerea armatei lui Alexandru Macedon din India (600 i.e.n.), si apoi in Roma (anul 62 i.e.n.) coincizand cu intoarcerea trupelor lui Pompei din Asia Mica

• Se considera ca boala a aparut in Africa de est, extinzandu-se in Europa si Asia si apoi (prin intermediul exploratorilor) in Africa de vest

Masca nigeriana: reprezentare a desfigurarii din lepra

Lepra

• Este cauzata de infectia cu Mycobacterium leprae (bacilul Hansen).

• Primul patogen legat clar de o boala a omului (Dr. G. Armauer Hansen, 1874)

– Bacterie intracelulara, acido-alcoolo rezistenta, in forma de bastonas

– 1-8 microni/0.2-0.5 microni– Nu a fost cultivat in laborator; poate fi

identificat la om, armadillo, unele maimute, soarece

– Prefera temperaturi mai reduse decat temperatura corpului

– Singura micobacterie care infecteaza tesutul nervos

Lepra

• Se poate raspandi prin aerosoli, si rareori prin contact tegumentar

• 95% din indivizi sunt imuni natural

• Numarul de cazuri a scazut de la 10-20 milioane in 1970 la 286063 de cazuri in 2005

• Bacilul invadeaza cu regularitate sistemul nervos periferic

Lepra

• Genomul prezinta o evolutie speciala (“reductiva”) cu pierderea sistemelor metabolice prezente la alte micobacterii

• Neurotropism specific– Se leaga specific de un alfa distroglican din structura lamininei

care intra in compozitia laminei bazale a unitatii celula Schwann-axon

– Invadeaza initial celulele Schwann (si macrofagele) • Cel mai lung timp de multiplicare (13 zile) • Se multiplica la temperaturi cu 7 ° -10°C mai mici decat

temperatura centrala (37°C)

Lepra

• Clasificare: OMS, Ridley-Jopling– PAUCIBACILARA (PB)(fara bacili la suprafata tegumentelor)

• I - Indeterminata• TT - Tuberculoida• BT - Tuberculoida de granita

– MULTIBACILARA (MB)(preparatele de la suprafata tegumentului:

minim 1-6 bacili)• BB - Forma de granita• BL - Lepromatoasa de

granita• LL - Lepromatoasa

• Forma clinica a bolii depinde in primul rand de rezistenta gazdei

LepraLEPRA TUBERCULOIDA• Bacterii putine• Nivel scazut de anticorpi• Imunitate celulara buna• Rezistenta mare la M.

Leprae

LEPRA LEPROMATOASA• Bacterii numeroase• Nivel ridicat de anticorpi• Imunitate celulara absenta• Rezistenta mica la M.

Leprae

Lepra de granita – leziuni numeroase, bine definite, edematiate si inflamate Lepra lepromatoasa extinsa

Lepra lepromatoasa avansata, cu pierderea sprancenelor, infiltratia fetei si lobilor urechilor

Lepra

• La 90% dintre pacienti prima manifestare este hipoestezia

• De cele mai multe ori boala nu este recunoscuta inaintea aparitiei manifestarilor cutanate– Cel mai frecvent apar initial macule

hipopigmentate– Majoritatea evolueaza spre leziuni

lepromatoase, tuberculoide sau de granita

• Afecteaza primar– Tegumentele– Nervii periferici– Ochiul– Mucoasele (nazala)Prabusirea piramidei nazale se

datoreaza ulceratiilor mucoasei, care duc la eroziunea si distrugerea septului

Lepra

• Tipar de afectare caracteristic: dependent de temperatura

• Afectarea senzitiva extinsa este urmata de afectarea motorie datorata invaziei nervilor motori in punctele cele mai apropiate de tegument (nervul cubital este cel mai sensibil)

• In afara pierderii sudoratiei in teritoriile anesteziate nu exista afectare a sistemului autonom

• ROT sunt mentinute in lepra, in contrast cu tulburarile largi de sensibilitate

• Multi dintre nervii superficial afectati sunt hipertrofiati si pot fi palpati

• Implicarea variaza, unii pacienti avand afectati doar 1-2 nervi, in timp ce in alte sdiotuatii pot fi constatate modificari ale tuturor

Nervul tibialposterior

SPE

Ram cutanat al radialului

Nervul cubital

Nervul mareauricular

Nervul mare auricular hipertrofiat poate fi observat la intoarcerea capului

R. cutanat al radialului de la nivelul pumnuluieste cel mai frecvent nerv hipertrofiat in lepra

Nervul cubital la nivelul cotului este frecvent implicat, fiind hipertrofiat sau sensibil

SPE este frecvent hipertrofiat in lepra.

Dupa aparitia leziunilor nervoase, mainile prezinta anestezie si diferite atrofii musculare

• Datorita anesteziei traumatismele nu sunt observate, favorizand infectia, tulburarile trofice, pierderea de tesuturi

Lepra

• Linii de tratament– Eradicarea M. leprae– Combaterea reactiilor adverse leproase– Reabilitarea

• Tratament – sulfone– Este posibila recurenta bolii– Pot induce neuropatie periferica

• Forme PAUCIBACILARE – tratamentul dureaza 1 an– Dapsona 100 mg/zi– Rifampicina 600 mg/zi

• Forme MULTIBACILARE - tratamentul dureaza 2 ani – Dapsona 100 mg/zi– Rifampicina 600 mg/zi– Clofazimina 50 mg/zi

Lepra• Tratamentul reactiilor

leproase – Erithema nodosum leprosum

• Corticoterapie cu doze mari (60-80 mg/zi)

• Thalidomide (300-400 mg/zi)– Reactii de inversare (cresterea

brusca a imunitatii tisulare, cu ulcerarea leziunilor cutanate si nevrita acuta)

• Corticoterapie• Clofazimina 200-300 mg/zi

Botulism

• Cauzat de o toxina sintetizata de Clostridium botulinum

• Sapte tipuri antigenice distincte de toxina (A-G)

• Blocarea eliberarii de acetilcolina la nivelul jonctiunii neuromusculare

• Doze sub 1 µg sunt fatale in administrare IV, IM sau inhalatorie

Botulism

• Toate formele de botulism sunt datorate absorbtiei toxinei in circulatie– Ingestia de alimente/apa care contin

toxina• toxina este inactivata de caldura si gatirea

normala a alimentelor, si este distrusa prin clorinarea apei

– Inhalarea de toxina pura– Plagi (sau colonizare intestinala) urmata

de cresterea de forme vegetative• Forme neonatale sau infantile – toxina

produsa dupa germinarea sporilor ingerati (miere naturala contaminata)

Botulism

• Triada simptomatologica clasica:– Paralizie flasca simetrica descendenta cu paralizii bulbare semnificative– Lipsa afectarii sensibilitatii– Afebril

• Semne precoce: ptoza palpebrala, tulburari de vedere, strabism (in special prin paralizia n. VI), diplopie, midriaza, paralizii faciale, tulburari de vorbire (voce ragusita, disartrie, disfonie pana la afonie), ddisfagie

• Ulterior: – pierderea controlului capului, – deficit motor descendent (faringian, membrele superioare, muschi

respiratori accesori, diafragm, partea inferioara a corpului), – pierderea reflexului de deglutitie si ROT, disfunctii autonome (constipatie

severa)• Debutul simptomatologiei -

– 2 ore pana la 8 zile dupa ingestie (in general 12-3 ore), – 1-36 ore dupa inhalare

• La pacientii care isi revin, recuperarea incepe la 3 saptamani (musculatura oculomotorie, a celorlalti nervi cranieni) si continua cateva luni pentru functiile motorii ale membrelor

Botulism

• Diagnostic– Confirmare prin studiu electrofiziologic (reducerea

amplitudinii PEM; la stimulare repetitiva amplitudinea creste)

• Tratament: – antitoxina (trivalenta) (initial 10000 U i.v., apoi cate

50.000 U i.m./zi pana la ameliorarea clinica, – terapie generala de sustinere– Guanidin hydochloride (50 mg/kg) – oarecare utilitate in

combaterea deficitului motor– Vaccinare (toxoid botulinic) in stadiu experimental: serii

de 4 doze, cu rappel la fiecare 2 ani

Herpes zoster

• Dupa infectia primara cu virusul varicella-zoster (herpesvirus)(care se manifesta ca varicella) virusul ramane in stare dormantala nivelul radacinilor senzitive (pentru toata durata vietii)

– Mecanismele imune supreseaza replicarea virala• In conditii de imunocompromitere (medicatie, boli, malnutritie,

varsta, sarcina) – virusul poate fi reactivat– Virusul reactivat migreaza prin fibrele senzitive pana la tegument

Herpes zoster

• La nivelul dermatomului afectat reactivarea virala duce la tulburari de sensibilitate (arsura, durere intensa) urmate la 2-5 zile de aparitia eruptiei veziculare caracteristice. – De obicei un singur dermatom, unilateral– De obicei durerea dispare treptat in

aproximativ 30 zile, persistand hipo/hiperalgezie

• Daca sunt afectate si fibrele motorii poate apare si deficit motor.

• Implicarea leptomeningelui poate apare in infectia ramurii oftalmice a trigemenului

• Dupa disparitia elementelor eruptive poate persista durerea in teritoriul respectiv (nevralgie postherpetica) - 9-14% dintre pacientii cu herpes zoster

Herpes zoster• Pot apare variante atipice:

– Zoster multiplex• Eruptia poate apare in mai multe dermatoame, atat contigue cat si separate,

pe ambele parti ale corpului• Mai frecvent la pacienti imunocompromisi

– Zoster sine herpete• Reactivarea infectiei cu virus Herpes zoster poate evolua fara eruptia

caracteristica• Durere la nivelul dermatomului respectiv, posibil deficit motor si hipoestezie• Paralizia faciala periferica poate sa nu fie insotita de eruptie veziculara (8-

25% dintre pacienti), mai ales in prezenta tratamentului profilactic cu aciclovir.

– Mielita• Infectia cu VHZ poate afecta sistemul nervos central• Desi sunt mai frecvente la pacienti imunocompromisi, astfel de situatii pot

apare si in populatia generala• Manifestarile sunt cel mai frecvent bilaterale• Debutul poate fi caracteristic, urmat de progresie dupa 3 saptamani sau mai

mult de la momentul initial• Afectiunea continua sa progreseze un interval de 3 sau mai multe

saptamani; au fost raportate perioade de 6 luni la persoanele imunocompromise

– Encefalita zosteriana este rara, dar a fost raportata la persoane fara alte patologii semnificative

– Sindromul Ramsay-Hunt• In cazul implicarii ganglionului geniculat• Paralizie faciala periferica, durere la nivelul conductului auditiv extern si

fetei, vezicule la nivelul conductului auditiv extern• Additional auditory and vestibular symptoms may be present. The vesicles

are not present in all cases.• Majoritatea cazurilor evolueaza favorabil dupa administrarea

intravenoasa de aciclovir.• Desi rareori, au fost raportate situatii de recurenta.

Herpes zoster

• Dermatom toracic 50%• Dermatom cervical 20%• Trigeminal/facial 15%• Dermatom lombosacrat10%

• Afectarea teritoriului trigeminal – Teritoriul ramului oftalmic

cu implicarea ochiului• keratita, uveita, glaucom

secundar, iridociclita

Herpes zoster

• Tratament– Analgetice non opioide– Forme severe, in special cefalice, sau la pacienti

imunodeprimati• Famciclovir 500 mg x 3/zi 10-14 zile, Aciclovir 800 mg x 5/zi 10

zile sau Aciclovir I.v. 7,5 mg/kg x 3/zi 7 zile• Scurteaza perioada de durere acuta si accelereaza vindecarea

cutanata• Nu reduc incidenta sau severitatea nevralgiei postherpetice

– Prevenirea prin vaccinare la varstnici (vaccin viu atenuat, aprobat in SUA in 2006)

• 61% reducere a incidentei si reducerea nevralgiei postherpetice cu 67%

– Terapia nevralgiei postherpetice• Nortriptilina (pana la 100-a50 mg/zi), oxcarbazepina (900 mg/zi),

gabapentin (2400 mg/zi), divalproex sodium (1000 mg/zi)• Topic – capsaicina, lidocaina

Rabia

• Descrisa in anul 2300 B.C. in codul mesopotamian Eshnunna.– “rabhas”, inseamna “comportament violent” in limba

sanscrita veche.

• Louis Pasteur a fost primul care a determinat afectarea SNC in rabie.– In 1890 a creat vaccinul antirabic

180nm\75nm

N Protein

P Protein

M Protein

L Protein

G protein

Rabia

• Familia Rhabdoviridae, genul Lyssavirus • Genom ARN unicatenar• Virus cu anvelopa, in forma de glonte• Nucleocapsida contine proteine virale importante

– proteina G (implicata in legarea de receptorii celulari)

Rabia• Cainele este cea mai frecventa cauza de rabie in lume, urmat de

pisica• In tarile unde se practica vaccinarea animalelor domestice, boala

este transmisa de animale salbatice (liliac, vulpe, sconcs, racoon) • Contaminarea plagilor cu saliva animalului bolnav permite accesul

virusului in organism

Distributia globala a vectorilor virali si Global distribution of mammalian rabies reservoirs and vectors

Rabie paralitica – deficit al nervilor cranieni, hipersalivatieRupprecht CE, The Lancet Infectious Diseases Vol 2 June 2002

Rabia• Accesul direct al virulului in sistemul

nervos periferic– Se deplaseaza spre SNC cu o viteza de

8-20mm/zi– Situl major de intrare in neuroni este

jonctiunea neuromusculara– Virusul foloseste receptorul nicotinic,

unele molecule de adeziune neuronale (CD56), receptorul pentru NGF (neurotrofina p75)

– Fluxul axoplasmatic retrograd transporta virusul spre SNC

– Replicare virala in ganglionii de pe radacina posterioara si neuronii din coarnele anterioare

– Raspuns imun impotriva virusului la nivelul ganglionilor spinali: durere neuropata

– Tratamentul profilactic in acest stadiu previne decesul

– Raspandirea in alti neuroni prin intermediul proteinei virale G

• Dupa ce ajunge in SNC – diseminare rapida in trunchiul cerebral, talamus, ganglionii bazali, maduva

Rabia • A doua faza (prodromala):

– Infectarea SNC – simptomatologie respiratorie, gastrointestinala, comportamentala si emotionala

– Manifestari locale – parestezii, durere, tulburari de sensibilitate

• A treia faza: semne neurologice datorate infectiei avansate a SNC– Pacient “furios”: hiperactiv, agresiv

(musca, striga, halucinatii), reactiile declansate de stimuli senzitivi –hidrofobie, aerofobie; contractii diafragmatice violente, hiperreflexie, manifestari colinergice

• A patra faza – coma, urmata de deces

CorpiNegri

Mononucleoza infectioasa (EBV):

• Complicatii neurologice: < 1% la pacientii din populatia generala; mai frecent ca infectie oportunista in SIDA– In cursul primelor 2 saptamani de boala– Pacientul este negativ pentru anticorpi heterofili– Evolutie variata – poate fi severa (eventual fatala) sau cu

recuperare completa– Meningita aseptica, encefalita acuta virala, coma, meningita,

meningoencefalopatie. – Clinic:

• Paralizii de nervi cranieni (hipoglos, facial, scaderea acuitatii auditive), unice sau multiple

• Neuropatii ale plexului brahial• Sindrom Guillain-Barré (de obicei sindrom de coada de cal cu

deficit motor asimetric, posibil tulburari sfincteriene)• Neuropatie autonoma, disfunctii gastrointestinale secundare

disautonomiei colinergice selective, • Ataxie cerebeloasa acuta• Mielita transversa

Hepatita virala cu virus C sau B

• A fost raportata aparitia neuropatiei periferice in cazuri rare– Mononevrita multiplex, neuropatie distala– Poate fi potentata/cauzata de tratamentul cu interferon

• Hepatita B –– Rar– Mecanism: complexe imune, vasculita

• Hepatita C– Incidenta neclara– Vasculita sau alte vasculopatii– Posibil crioglobulinemie

• Au fost raportate cazuri rare de miastenie la pacientii tratati cu interferon

Sindromul Guillain Barre

• Articolul original - 1916

Sindromul Guillain Barre

• Afectiune mediata imun• Mecanism posibil: autoanticorpi spre

glicoproteinele mielinei periferice, care cauzeaza o cascada de evenimente care se finalizeaza eventual cu distrugerea mielinei

• Modificarile sunt diferite in functie de forma clinica:– Sd MILLER-FISHER:

• Inflamatie si demielinizare; inflamatia este mai severa la joctiunea radacinilor ventrale si dorsale la joctiunea cu dura; degenerare axonala secundara.

– Variante senzitivo-motorii:• Degenerare axonala fara activitate inflamatorie; procesul

imun este directionat impotriva nodurilor Ranvier; nu este insotita de ddemielinizare

Sindromul Guillain Barre

• 50 – 70% au in antecedentele recente (4 saptamani) alte afectiuni – infectii ale tractului respirator superior, gastroenterita

• Infectia cu C. Jejuni – simptomatologie mai severa– Campylobacter este cel mai frecvent identificat precipitant al SGB– Prezenta sa este demonstrata la pana la 30% din cazuri– SGB asociat cu Campylobacter are un prognostic mai putin favorabil –

recuperare mai lenta si disabilitati reziduale mai importante– Riscul de SGB este de 100 de ori mai mare comparativ cu populatia

generala in 2 luni dupa infectia cu Campylobacter (30.4/100,000 comparativ cu 0.3/100,000)

– In SGB par sa fie implicate mai frecvent (78% vs 17%) suse specifice - liniile din clasa A poseda lipo-oligozaharide asemanatoare unor gangliozide, cu risc crescut de dezvoltare a unor autoanticorpi

The Lancet; Nov 5-Nov 11, 2005; 366, 9497;

Boala Chagas

• Vector: Reduviide (insecte hematofage)– Triatoma infestans, T.

braziliensis, T. dimidiata, T. sordida, Panstrongylus megistus, Rhodnius prolixus)

– Specii care colonizeaza habitatul rural sarac

Triatoma infestans

Boala Chagas

• In vector si in interiorul gazdei, protozoarul (Trypanosoma cruzi) se prezinta alternativ sub forma de amastigot si tripomastigot:

– Amastigot: intracelular, reproductiv– Tripomastigot: circulant, nu se divide

• Raspunsul inflamator este declansat de liza celulelor infectate si eliberarea tripomastigotilor, a unor molecule parazitare proinflamatorii potente si a resturilor celulare

– Este intensa in faza acuta, cand au loc cicluri reproductive intracelulare multiple, si mai putin intensa in faza cronica atunci cand infectia este partial controlata de sistemul imun

• Leziuni celulare miocitare si neuronale (ducand la denervare autonoma)

– prin distrugere directa datorata parazitismului intracelular, necrozei in cadrul inflamatiei sau altor mecanisme citotoxice care implica celule CD8 sau mai rar CD4 (care recunosc epitopi ai T cruzi pe suprafata celulelor infectate, care contin amastigoti, si neinfectate, care au procesat antigeni parazitari)

Boala Chagas

• Perioada de incubatie: 5-14 zile (pana la 40 zile dupa infectia prin transfuzie

• Tablou clinic– Acut

• Febra variabila, afectarea starii generale, limfadenopatie, hepatomegalie

• chagoma: raspuns inflamator la locul de inoculare; poate persista pana la 2 luni

• Semnul Romaña: edem bipalpebral (unilateral)

– Cronic – sechele ireversibile:• cardiovasculare: cardiomiopatie,

aritmii, tulburari de conducere• gastrointestinale: megaesofag,

megacolon• meningoencefalita la pacientii cu

SIDA

Boala Chagas

• Afectarea cardiaca– Frecventa in stadiul cronic, cu disfunctie importanta a sistemului de conducere, a

miocitelor a nervilor cardiaci parasimpatici– Afectarea inervatiei cardiace si aparitia focilor aritmogeni in ariile inflamatorii sunt

la originea aritmiilor– Hipertrofia miocitelor resatnte si fibroza intensa care inlocuieste muschiul distrus

predispun la cardiopatie dilatativa si insuficienta cardiaca– Subtierea peretelui ventriculului stang poate duce la aparitia anevrismului apical

• Afectarea digestiva– Denervare parasimpatica intramurala cu raspandire neregulata– Afecteaza in primul rand esoifagul si colonul (cel mai frecvent colonul sigmoid)– Segmentul afectate poate avea un aspect macroscopic normal, prezentand doar

afectarea peristalticii, sau poate fi dilatat (megaesofag sau megacolon), sau poate fi atat dilatat cat si alungit (dolicomegaesofag)

– Hipertonia cardiei este prezenta la debutul afectarii esofagiene– In stadiile avansate poate apare volvulus al colonului sigmoid, asociat cu un risc

crescut de necroza

Megacolon

Megaesofag

Efecte adverse frecvente (anorexie, greata, voma,neuropatie periferica, reactii cutanate, efecte la nivelulSNC)Eficienta partiala in stadiile acute (in functie demicroorganism)Inactiv in stadiul cronicTratament prelungit (pana la 90 zile)Carcinogenic si mutagenic (la animale)

Efecte adverse frecvente (reactii alergice cutanate,neuropatie periferica, leucopenie, convulsii)Eficienta partiala in stadiile acute (in functie demicroorganism)Inactiv in stadiul cronicTratament prelungit (pana la 60 zile)Carcinogenic si mutagenic (la animale)

Nifurtimox

Benznidazole

O N N SO2N

H3C

O

O

NN

O

H

N

NO2

Boala Chagas

Boala somnului

• Trei subspecii ale T. brucei identice morfologic dar cu caracteristici patogenice diferite:– Trypanosoma brucei

brucei– Trypanosoma brucei

gambiense– Trypanosoma brucei

rhodensiense• Gazda intermediara:

musca Tsetse (Glossina)• Mod de transmitere:

intepatura mustei infectate

T. b. gambiense

T. b. rhodesiense

Epimastigot

Boala somnului

• Dupa infectare tripomastigotii se divid rapid in sange si se raspandesc in organism– Extracelular– Colonizeaza tesutul conjunctiv

si plasma sanguina

Gambiense-tripanosomiaza cronica cu debut lent

Rhodesiense-tripanosomiaza acuta cu debut rapid

Infecteaza numai omul (boala somnului vest africana), transmisa de la om la om prin intermediul vectorului

Infecteaza si animale(boala somnului est africana), cu posibilitatea transmiterii la om

Primele manifestari : Febra, rash, lipotimii

Primele manifestari : posibil moarte in lipsa tratamentului

Interval pana la traversarea barierei hemato encefalice si infectarea SNC: luni

Interval pana la traversarea barierei hemato encefalice si infectarea SNC: saptamani

Semnul Winterbottom: adenopatie cervicala

Boala somnului

• T.b. gambiense infecteraza frecvent SNC

• Cauzeaza boala somnului tipica– Apatie, lentoare mentala,

tulburari de coordonare (6 luni –1 an)

– Tremor, convulsii, tulburari de termoreglare, hipertonie, ale miscari involuntare, perioade de insomnie si perioade de somnolentra, care progreseaza spre stupor si indiferenta totala, coma

– Moartea poate surveni datorita malnutritiei, altor complicatii

• T.b. rhodiensiense invadeaza rar SNC, dar poate duce la deces mult mai rapid – de obicei prin invazia miocardului

Boala somnului• Ambele subspecii induc perioade intermitente de febra, in special

in stadiile precoce– Datorita modificarilor antigenice ale parazitului– Pot prelua antigene ale gazdei – Este posibil ca o parte din evenimentele patologice sa fie datorate

unor fenomene autoimune• Decesul se produce prin malnutritie sau alte afectiuni

Boala somnului• Tratament: toxicitate mare (efecte adverse SNC, cecitate), eficienta

relativ redusa in stadiile avansate, medicamente scumpe si putin accesibile– Suramina si pentamidina nu penetreaza eficient in SNC– Preparate cu arsenic (Melarsoprol) – toxice; sunt necesare pana la 4 cure

de tratament; este necesara administrarea corticoterapiei

• T. B. gambiense– Stadiul 1

• prima linie: pentamadine (4 mg/kg, 10 doze)• a doua linie: eflornithine sau melarsoprol

– Stadiul 2• prima linie: melarsoprol (2,2 mg/kg/zi, 10 zile, iv)• a doua linie: eflornithine

• T.b. rhodiensiense– Stadiul 1

• prima linie: suramin (100-200 mg initial, apoi pana la 1g/zi in zilele 1, 3, 7, 14, 21)• a doua linie: melarsoprol (3,6 mg/kg in 3-4 doze/zi, maxim 200-500 mg/doza)

– Stadiul 2• prima linie: melarsoprol• a doua linie: nifurtimox combinat cu melarsoprol

Paralizia de capusa

• Afectiunea este produsa de o neurotoxina secretata de femela gestanta a unor specii de capuse– Capusa de padure din Muntii Stancosi

(Dermacentor andersoni) capusa de caine americana (Dermacentor varaibilis).

• Simptomatologia apare la 2-7 zile dupa momentul parazitarii

• Deficit motor bilateral al membrelor inferioare care progreseaza ascendent la nivelul trunchiului, membrelor superioare si poate duce la insuficienta respiratorie si deces

• Semne senzitive minore• ROT diminuate sau absente, poate apare

oftalmoplegie sau paralizii bulbare• Apare rar la om, mai ales la copii sub 10 ani

Paralizia de capusa

• Identificarea capusei si apoi inlaturarea ei cu ajutorul unei pensete duce la recuperarea dramatica a functiilor neurologice in interval de cateva ore/zile

• Prognostic – recuperare rapida si completa dupa inlaturarea capusei

Sindromul postpolio• La pacientii cu istoric de poliomielita acuta, minim 10 ani de

stabilitate, lipsa altor posibile etiologii

• Deficit motor progresiv, oboseala si fatigabilitate (necorelate cu deficitul motor), durere musculara si articulara– Deficite motorii noi, fasciculatii, crampe, insuficienta respiratorie, apnee

de somn, disartrie sau disfagie

• Risc mai mare pentru – pacientii cu varsta mai mare in momentul infectiei acute

– pacienti foarte activi dupa stabilizarea acesteia

• Posibil prin necesitati metabolice excesive ale neuronilor care suplinesc pe cei distrusi in timpul poliomielitei acute– Pierderea axonilor ramificati

– Moartea neuronilor motori cu dimensiuni crescute