ASUHAN KEBIDANAN PADA BY NY R BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA SEDANG DIPUSKESMAS PANGGUL

OLEH MARIA MENSIANA LUTHE 05610140

PROGRAM STUDI D IV KEBIDANAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI 2007

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Menurut survei demografi dan kesehatan Indonesia 2002 2003, angka kematian neonatal sebesar 20 per 100 kelahiran hidup. Dalam satu tahun sekitar 89.000 bayi berumur dibawah 1 bulan meninggal. Artinya setiap 6 menit ada 1 bayi meninggal. Asfiksia merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal (27%) setelah BBLR (29%). Secara umum penyebab asfiksia dibagi dalam 3 faktor: faktor ibu, faktor tali pusat dan faktor bayi itu sendiri seperti: bayi prematur( 42 minggu kehamilan) Lilitan tali pusat Tali pusat pendek Simpul tali pusat Prolaps tali pusat Bayi prematur (< 37 minggu) Persalinan dengan tindakan (rangsang, bayi kembar,

2.1.1. Pengertian

2.1.2.2. Faktor Tali Pusat

2.1.2.3. Faktor Bayi

distonsia bayi, ekstrasi vakum, forsep)

2.1.3. Diagnosa 2.1.3.1. DJJ

Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan) (Depkes, 2007: 108)

Meningkat 160 X/menit _ tingkat permulaan Jumlah sama dengan normal tetapi tidak teratur Jumlah penurunan dibawah 100 X/menit dan disertai tidak teratur 2.1.3.2. Mekonium Dalam Air Ketuban Pengeluaran mekonium dalam letak kepala menunjukan gawat janin. Karena terjadi perangsangan nervus X, sehingga peristaltik usus meningkat dan spinter ani terbuka. 2.1.4. Klasifikasi 2.1.4.1 Asfiksia berat (nilai apgar 0 3) Memerlukan resusitasi segera secara aktif, pembarian O2 terkendali. Karena selalu disertai asidosis, maka perlu diberikan Natrikus Biokarbonat 7,5% dengan dosis 2,4 ml/kg berat badan dan cairan glukosa 40% 1-2 ml/kg berat badan, diberikan via vena umbilikalis. 2.1.4.2. Asfiksia ringan sedang (nilai apgar 4 - 6). Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai dapat bernapas normal kembali. 2.1.4.3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai apgar 7 - 9). 2.1.4.4. Bayi normal dengan nilai apgar 10. (Mochtar, Rustam, 1998: 428). 2.1.5. Patogenesi 2.1.5.1. Bila janin kekurangan O2 dan kadar Co2 bertamba, timbulah rangsangan terhadap nervus vagus sehingga bunyi jantung janin menjadi lambat. Bila kekurangan O2 ini terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari N. simpatikus. DJJ menjadi lebih cepat akhirnya irreguler dan menghilang.

2.1.5.2. KekuranganO2

juga merangsang usus, sehingga mekonium keluar

sebagai tanda janin dalam asfiksia. 2.1.5.3. Janin akan mengadakan pernapasan intra uteri, dan bila kita periksa kemudian, terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru bronkus tersumbat dan terjadi atelektaksis, bila janin lahir alveoli tidak berkembang. (Sarwono, 2002: 320). 2.1.6. Penanganan 2.1.6.1. Penanganan Umum a. b. c. Jangan biarkan bayi kedinginan, bersihkan mulut dan jalan napas. Lakukan resusitusi BBL. Gejalah pendarahan otak biasanya timbul pada beberapa hari post partum, jadi kepala dapat direndahkan, supaya lendir yang menyumbat pernafasan dapat keluar. d. e. Kalau diduga pendarahan otak berikan vit. K 1 2 hari. Berikan tranfusi dara via tali pusat atau glukosa. (Mochtar, Rustam, 1999: 428) 2.1.6.2. Penanganan Awal a. Jaga Bayi Tetap Hangat c. Letakan bayi di atas kain yang ada di atas perut ibu atau dekat perineum. Selimuti bayi dengan kain tersebut, potong tali pusat. Pindahkan bayi keatas kain ketempat resusitasi. Baringakan bayi terlentang dengan kepala didekat penolong. Ganjal bahu agar kepala sedikit ekstensi.

b. Atur Posisi Bayi

Isap Lendir Gunakan alat pengisap lendir De lee atau bola karet Pertama, isap lendir didalam mulut, kemudian baru isap lendir di hidung

Hisap lendir sambil menarik keluar pengisap (bukan pada saat memasukkan). Bila menggunakan pengisap lendir De lee, jangan memasukkan ujung pengisap terlalu dalam (lebih dari 5 cm kedalam mulut atau lebih dari 3 cm kedalam hidung) karena dapat menyebabkan denyut jantung bayi melambat atau bayi berhenti bernapas. d. Keringkan dan Rangsang Bayi Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainya dengan sedikit tekanan. Rangsangan ini dapat memulia pernapasan bayi atau bernapas lebih baik. ini: e. Menepuk atau menyentil telapak kaki. Menggosok punggung, perut, dada atau tungkai bayi dengan telapak tangan. Atur Kembali Posisi dan Selimuti Bayi diteruskan. f. Atur kembali posisi terbaik kepala bayi (ekstensi) Lakukan penilaian apakah bayi bermapas normal, megap(Depkes, 2007: 113) 2.1.6.3. Penanganan Lanjut Yaitu Vertilasi a. Pasang sungkup, perhatikan lekatan b. Ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm air, amati besaran dada bayi. Lakukan Penilaian Bayi megap atau tidak bernapas. Ganti kain yang telah basah dengan kain bersih dan Selimuti bayi dengan kain tersebut, jangan tutupi kering yang baru (disiapkan) bagian muka dan dada agar pemantauan pernapasan bayi dapat Lakukan rangsangan taktis dengan beberapa cara dibawah

c. Bila dada bayi mengembang, lakukan ventilasi 20 kali dengan tekanan 20 cm air dalam 30 detik d. Penilaian apakah bayi menangis atau bernapas spontan dan teratur? (Depkes, 2007: 117) 2.1.7. Asuhan Pascaresusitasi Asuhan pasca resusitasi diberikan sesuai dengan keadaan bayi setelah menerima tindakan resusitasi. Asuhan pasca resusitasi dilakukan paa keadaan: 2.1.7.1. Resusiasi berhasil. Bayi menangis dan bernapas normal sesudah langkah awal atau sesudah ventilasi.Perlu pemantauan dan dukungan. 2.1.7.2. Resusitasi tida /kurang berhasil. Bayi perlu rujukan yaitu sesudah ventilasi 2 menit belum bernapasatau bayi sudah bernapas tetapi masih megap-megap atau pada pemantauan ternyata kondisinyamakin memburuk. 2.1.7.3. Resusitasi gagal. Setelah 20 menit diventilasi, bayi gagal bernapas. (Depkes, 2007: 118) 2.1.8. Prognosis Asfiksia livida lebih baik dari palida. Prognosis tergantung pada kekurangan O2 dan luasnya perdarahan dalam otak. Bayi yang dalam keadaan asfiksia dan pulih kembali harus dipikirkan kemungkinanya menderita cacat mental seperti epilepsi dan bodoh pada masa mendatang. (Mochtar, Rustam, 1998: 429) 2.1.9. Gejala dan Tanda Asfiksia. 2.1.9.1 Tidak bernapas atau bernapas megap-megap. 2.1.9.2. Warna kulit kebiruan. 2.1.9.3. Kejang. 2.1.9.4. Penurunan kesadaran. (Depkes, 2007: 109)

2.1.10. Komplikasi. 2.1.10.1. Cacat mental 2.1.10.2. Pneumonia dan mugkin kematian. 2.2. Konsep Manajemen Asfiksia 2.2.1. Pengkajian (tanggal.jam.) 2.2.1.1. Data Subyektif 1. Biodata Pada bayi baru lahir. 2. Keluhan Utama Tidak bernapas/bernapas megap-megap. Warna kulit biru. Kejang. Penurunan kesadaran. 3. Riwayat kesehatan keluarga Malaria Sifilis TBC HIV 4. Riwayat kehamilan dan persalinan Usia kehamilan > 37 minggu. Kehamilan lewat waktu (> 42 minggu kehamilan). Persalinan dengan tindakan. Partus lama/partus macet. Demam selama persalinan. Lilitan tali pusat, tali pusat pendek, prolapsus tali pusat. Pre eklamsi dan eklamsia. Bayi premature, kelainan bawaan Pendarahan abnormal.

Air ketuban bercampur mekonium. 2.2.1.2. Data Obyektif 1. KU AS Suhu Pernapasan Nadi Keaktifan 2. No 1 2 3 4 5 Pemeriksaan Khusus Score Appearance Pulse Grimace Activity Menit ke-1 1 1 1 1 4 2 2 6 Menit ke-5 2 Terdiri dari apgar score dan fisik Pemeriksaan umum : Lemah :46 : < 36 Oc : > 60 X/menit : < 100 X/menit : lemah

Respiration Jumlah Pemeriksaan fisik untuk bayi asfiksia sedang: Bibir Kulit Ektremitas : Cyanosis : Warna kebiruan Gerakan cuping hidung : Ada

: Frekuansi jantung >100 X/menit : tonus otot kurang baik : refleks iritabilas tidak ada

: Lemah, warna kebiruan

Reflek untuk bayi asfiksia sedanga: Moro reflek Tonik neek reflek Palinos gepe reflek Rooting reflek Swallowing reflek : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada

2.2.2. Idntifikasi Diagnosa/Masalah 2.2.2.1. Dx : BBL dengan asfiksia sedang Ds : Bayi tidak bernafas/bernapas megap/megap Do: KU AS S Rr N Keaktifan Warna kulit kebiruan Kejang Penurunan kesadaran : Lemah :46 : < 36 Oc : > 60 X/menit : > 60 X/menit : Lemah

2.2.3. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial Cacat mental Pneumonia Kematian

2.2.4. Idebtifikasi kebutuhan segera Lakukan penanganan 6 langkah awal Resusitasi Vertilasi

2.2.5. Intervensi Dx Tujuan K. H : BBL dengan asfiksia sedang : : KU AS S Asfiksia dapat teratasi - Tidak terjadi komplikasi : baik : 7 -10 : 36,5 37,5 Oc

RR N Appearance Pulse Grimase Activity Respiration Rencana:

: 30 60 X/menit : 120 160 X/menit : Tubuh dan ekstremitas kemerahan : lebih dari 100 X/menit : Menangis : Gerakan aktif : Menangis kecil

1) Jaga bayi tetap hangat/tempatkan bayi dalam runganan yang hangat. R/ : Mencegah kehilangan panas melalui konduksi 2) Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi R/ : Memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apneu, khusus adanya hipoksia 3) Isap lender R/ : Menghilangkan mukus yang menyumbat jalan napas 4) Keringkan dan rangsang taktil R/ : Merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernapasan spontan 5) Atur kembali posisi kepala dan selimuti bayi R/ : Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi 6) Lakukan penilaian pada bayi R/ : Mengetahui perkebangan dan komplikasi dini 7) Lakukan resusitasi bial belum berhenti R/ : Mencegah terjadinya komplikasi 8) Lakukan vertilasi bila resusitasi belum berhenti R/ : Untuk mencegah bayi mengalami pneumonia/ kematian. 2.2.6. Implementasi Sesuai intervensi 2.2.7. Evaluasi Mengacu pada K. H. dang menggunakan SOAP>

BAB 3 TINJAUAN KASUS 3.1. Pengkajian (tanggal 07 11 2007, jam 17.00 Wib) 3.1.1.1. Biodata a. Bayi Nama Bayi Umur Tgl/jam lahir Jenis Kelamin b.Orang Tua Nama Ibu Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat 3.1.1.2. Keluhan Utama Ibu mengatakan bayinya lahir tidak bernapas 3.1.1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny R : 30 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SD : IRT : Rt 29 Ngrambingan Nama Ayah : Tn S Umur Agama Pekerjaan : 30 tahun : Islam : Tani Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMP : Bayi. Ny R : 0 hari : 07 11 2007 / jam 17.45 Wib : Laki-laki

3.1.1. Data Subyektif

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti:; TBC, AIDS, Sifilis, penyakit menahun seperti; malaria, penyakit menurun seperti; DM.

3.1.1.4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu mengatakan usia kehamilan 9 bulan, dan sering memeriksakan kehamilan di Bidan. Keluhan selama hamil tidak ada, terapi didapat: Tablet Fe, Kalk, Vit. C. Imunisasi Tt : 5 kali Persalinan ditoling Bidan, lahir spontan, lama persalinan 9 jam (mulai 10.30 18.30), keadaan air ketuban warna hijau bercampur mekonium, plasenta mengalami pengapuran, bayi lahir tidak menangis, BB : 3200 gr, PB : 49 cm, Jk : Laki-laki dan ada lilitan tali pusat. 3.1.2. Data Obyektif 3.1.2.1. Pemeriksaan Umum KU AS Suhu HR Pernapasan Keaktifan 3.1.2.2. Pemeriksaan Khusus a) Penilaian apgar score No 1 2 3 4 Kriteria Denyut Jantung Usaha Bernapas Tonus Otot Reflek Menit ke - 1 2 1 Menit ke - 5 2 1 1 : Lemah :46 : 36,3 0c : 128X/menit : 64X/menit : Lemah

Warna Kulit Jumlah b) Pemeriksaan Fisik a.Kepala 1. dan darah 2. 3. menutup 4. 5. 6. 7. b. Mata 1. Bentuk 2. Kotoran 3. Perdarahan 4. Sklera 5. Konjugtiva c. Mulut 1. Bentuk 2. Palatum Mola 3. Palatum Durum 4. Saliva 5. Gusi 6. BIbir 7. Lidah putih d. Hidung 1. Bentuk 2. Mukosa Bentuk UUB Rambut

5

1 4

2 6

: Kotor, penuh lemak : Norma : : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Simetris, normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ikterus : Tidak anemis : Normal : Ada, tidak terbelah : Ada, tidak terbelah : Tidak hipersaliva : Tidak berdarah : Ada cyanosis : Tidak ada bercak Belum

Caput Suksedaneum Chepal Hematomo Perdarahan Intrakranial Lain-lain

: Normal : Ada

3. Gerakan Cuping Hidung 4. Sekresi e. Muka 1. Bentuk 2. Paralis Syaraf Facial 3. Down Syndrome f. Telinga 1. Bentuk 2. Daun Telinga membalik 3. Sekresi g. Leher 1. Ukuran 2. Gerakan h. Dada 1. 2. 3. 4. i. Perut 1. Kelainan 2. Kembung & Muntah j. Tali Pusat 1. Kelainan 2. Perdarahan k. Kulit 1. Warna 2. Lanuga 3. Turgor 4. Verniks Kaseosa Bentuk Pernapasan Bronchi Bunyi Jantung

: Ada : Tidak terbelah : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Simetris : Lunak mudah

: Tidak ada : Normal : Baik : Tidak ada : Simetris : Lemah : Tidak ada : Teratur : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ad : Biru : Tebal : Baik, kembali dlm waktu < 2 : Ada

3. Pembesaran Kelenjar Tyroid

5. Dedena 6. Kelainan l. Punggung Normal tidak ada kelainan m. Ekstremitas Ekstremitas Atas n. Genital 1. Skrotum 2. Testis 3. Penis o. Anus c). Antropometri 1. BB 2. PB 3. LLA 4. LD 5. LIKA d) Reflek 1. Moro Reflek Gerakan Kelainan Jumlah Jari Warna Bentuk Gerakan Kelainan Jumlah Jari Warna

: Tidak ada : Tidak ada

: Simetris ka/ki : Kurang aktif : Tidak ada kelainan : 10 : Kebiruan Ekstrimitas Bawah Bentuk : Simetris ka/ki : Kurang aktif : Tidak ada kelainan : 10 : Kebiruan : Ada : Belum turun : Ada : Berlubang : 3200 gram : 49 cm : 8 cm : 30 cm : 36 cm : Belum ada

2. Tonik Neck Reflek 3. Palmos Gepe Reflek 4. Rooting Reflek 5. Sucking Reflek 6. Swallowing Reflek 3.2. Identifikasi Diagnosa/Masalah Dx Ds Do : BBL dengan asfiksia sedang

: Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada

: - Ibu menyatakan bayinya lahir tidak bernapas spontan : - Dan tidak langsung menagis : Ku As Suhu HR Pernapasan Keaktifan Moro Reflek Tonik Neck Reflek Palmos Gepe Reflek Rooting Reflek Sucking Reflek Swallowing Reflek Riwayat Persalinan : Lemah :46 : 36,3 0c : 128 X/menit : 64 X/menit : Lemah : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada :

Air ketuban bercampur mekonium Adanya lilitan tali pusat Plasenta mengalami pengapuran 3.3. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial Potensial terjadi pneumonia dan mungkin kematian Potensial cacat mental

3.4.

Identifikasi Kebuthan segera Melakukan HAIKAP dan Resusitasi Melakukan ventilasi

3.5

Intervensi Dx Tujuan : By Ny R Baru lahir dengan asfiksia sedang : - Asfiksia teratasi K.H : K.U Kesadaran As Suhu HR Pernapasan Intervens: 1. Jaga bayi tetap hangat/tempatkan bayi dalam ruangan yang hangat R/: Mencegah kehilangan panas melalui konduksi 2. Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi R/: Memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnev Khususnya adanya hipoksia 3. Isap lender R/: Menghilangkan mukus yang menyumbat jalan napas 4. Keringkan dan rangsang taktil R/: Merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya. 5. Atur kembali posisi kepala bayi dan selimuti bayi R/: Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi Bayi dalam keadaan sehat dan tidak terjadi komplikasi : Baik : Composmentis :7-9 : 36.5 37 o c : 150 160 : 30 60 x/ menit

Bayi dapat bernapas spontan warna kulit merah, menangis kuat

6. Lakukan penilaian pada bayi R/: Mengetahui perkembangan dan mencegah komplikasi dini 7. Lakukan resusitasi bila 6 langka awal belum berhasil R/: Mencegah terjadinya komplikasi 8. Lakukan ventilasi bila tindakan resusitasi belum juga berhasil R/: Mencegah bayi mengalami komplikasi lanjut sepert cacat mental, pneumonia & kematian 3.6. Implementasi Tanggal : 07 11 2007, Jam 17.45 wib 1. Menjaga bayi tetap hangat dengan cara selimuti bayi dan diletakan pada ruangan yang hangat. 2. Mengatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi dengan menganjal bahu menggunakan kain setingi 5 cm. 3. Mengisap lendir menggunakan De Lee. 4. Mengeringkan dan merangsang taktil menggunakan selimut dengan sedikit tekanan. 5. Mengatur kembali posisi kepala dan selimuti bayi dengan selimut yang bersih dan kering. 6. Melakukan penilaian pada bayi yaitu : Warna kulit merah. Denyut nadi teratur yaitu lebih dari 100 x/ menit. Reflek ada yaitu menangis kuat. Tonus otot gerakan aktif. Pernapasan normal: 30 60 x/ menit. 3.7. Evaluasi Tanggal; 07 11 2007, Jam 18.00 Wib. Dx : BBL dengan asfiksia sedang.

S O

: Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menangis kuat dan dapat bernapas spontan. : Ku As Kesadaran : baik :7 : Composmentis.

A P

: BBL Normal : Lanjutkan perawatan tali pusat. Anjurkan ibu untuk memberikan Asi Eksklusif sampai bayi usia 6 bulan. Anjurkan ibu untuk menteki bayinya sehari minimal 8 kali. Anjurkan ibu untuk perawatan payudara dan senam nifas Anjurkan ibu untuk makan makanan yang mengandung gizi seimbang BAB 4 PEMBAHASAN

Pada teori kasus bayi dengan asfiksia sedang, diperoleh tanda-tanda seperti: Tidak bernapas atau bernapas megap-megap, warna kulit kemerahan, kejang, dan penurunan kesadaran. Dengan nilai apgar score 4 6. Penyebab terjadinya asfiksia dipengaruhi 3 faktor yaitu: Faktor Ibu, Faktor Tali Pusat, dan Faktor Bayi. Penanganan yang dilakukan adalah HAIKAP dan RESUSITASI. Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan pada bayi Ny R dengan asfiksia sedang ditemukan bahwa penyebab terjadinya asfiksia dipengaruhi adanya ketuban bercampur mekonium dan lilitan tali pusat. Pada intervensi dan implementasi dilakukan HAIKAP. Pada evaluasi, setelah dilakukan implementasi berupa Haikap, bayi dapat menangis kuat, warna kulit merah dan adanya peningkatan kesadaran dan tidak tampak terjadi komplikasi. Maka dapat disimpulkan bahwa antara tinjauan teori dan kasus nyata pada bayi Ny R baru lahir dengan asfiksia sedang ditemukan adanya kesenjangan

yaitu pada intervensi, dijelaskan penanganan asfiksia dengan 6 langka awal dan dilanjutkan dengan resusitusi dan ventilasi. Namun pada kasus ini hanya dilaksanakan penanganan HAIKAP karena bayi sudah bisa bernapas spontan dan menangis kuat.

BAB 5 PENUTUP 5.1. Kesimpulan Pada kasus bayi Ny R dengan asfiksia sedang, setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan diketahui penyebab utama terjadinya asfiksia adalah cairan ketuban bercampur mekonium dan adanya lilitan tali pusat. Sehingga pada intervensi dan implementasi dilakukan tindakan HAIKAP dengan segera untuk mencegah terjadinya komplikasi. Setelah HAIKAP dilakukan bayi dapat menangis kuat, warna kulit merah dan kesadaran meningkat. 5.2. Saran 5.2.1. Petugas Diharapkan selalu siap melakukan resusitusi bayi pada setiap pertolongan persalinan 5.2.2. Orang Tua

5.2.3. Institusi

Mampu menjaga kehangatan tubuh bayi dengan dekapan Segera memberikan Asi kepada bayinya

Mampu memberikan ketrampilan pentatalaksanaan BBL dengan asfiksia sesuai dengan mutu standar pelayanan kesehatan 5.2.4. Mahasiswa Diharapkan mampu menerapkan ilmu dan ketrampilan penanganan bayi dengan asfiksia.

DAFTAR PUSTAKA Depkes. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal Revisi 2007. Jakarta. JNPK KR. Depkes. 2005. Manajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir. Jakarta. Mansjoer, Arief. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III. Jilid I. FKUI: Media Aesculapius. Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Wiknojasastro, Hanifa dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta. YBPSP.