ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA An

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA An. A DENGAN BBLR + ASFIKSIA DI RUANG NEONATUS

RSU A. YANI KOTA METRO

Disusun OlehKelompok: 2 1. Agustinus SudibyoNPM. 133500292. Agustina LafindasariNPM. 13350028

3. Endang PurwaningsihNPM. 13350036

4. Robby Erista BarbaraNPM. 13350025

5. Risco Himawan

NPM. 13350024

6. Siti Rohmatun

NPM. 13350026

7. Sunaryono

NPM. 13350027

PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIBANDAR LAMPUNG2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI A DENGAN BBLR + ASFIKSIA DI RUANG NEONATUS

RSU AHMAD YANI METRO

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2014 Pukul 15.00 Wib

I. Data Dasar

Nama : By. AAlamat : 22 Hadimulyo Barat

Tanggal Lahir : 24 Januari 2014

Agama : Islam

Umur : 1 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

No. RM : 229052

Tanggal Masuk : 24 Januari 2014 Pukul 12.40 Wib

Diagnosa Medik : BBLR Prematur + AsfiksiaNama Ibu : Ny. S

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. P

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

II. Keluhan Utama

Menangis merintih

III. Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk ke RSU A. Yani Metro tanggal 24-01-2014 rujukan dari klinik Santa Maria Metro dengan BBL 1500 gr, menangis merintih, dan retraksi dada berat. Saat dikaji di Ruang Neonatus tanggal 24-01-2014 pukul 15.00 Wib bayi masih menangis merintih, sianosis dibawah kuku jari-jari tangan, retraksi dada berat, RR 110 x/mnt, down score 6, pergerakan kurang aktif, terpasang OGT No. 5, akral hangat, turgor kulit elastis. Bayi lahir + 4 jam lalu dari ibu G1P0A0 dengan usia gestasi + 32 minggu, BBL 1500 gr, LLA 6 cm. IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu 1. Prenatal Selama kehamilan ibu klien memeriksakan kehamilan di Bidan setempat

Kunjungan ANC

Trimester I

: 1 kali

Trimester II

: 1 kali

Trimester III

: 2 kali

Masalah : Pada kehamilan + 32 minggu, ibu sudah merasakan tanda-tanda persalinan seperti frekuensi his yang sering, keluar air dan lendir dari kemaluan, rasa ingin BAB

2. Intranatal Bayi lahir normal pervaginam di RB Santa Maria Metro tanggal 24-01-2014 jenis kelamin perempuan, BB : 1500 gr, presentasi kepala, menangis merintih cianosis dijari-jari tangan, usia kehamilan + 32 minggu, penolon persalinan bidan.

3. Postnatal Bayi saat lahir menangis merintih, cianosis di kuku tangan, retraksi dada berat tidak mau menyusu, kulit tampak tipis, bayi sudah dirawat di RB Santa Maria Metro + 4 jam, dirujuk ke RSA. Yani Metro atas permintaan keluarga, Apgar Score 6/6, resusitasi tidak dilakukan. V. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu melahirkan untuk yang pertama kalinya, tidak pernah abortus. Ibu mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit selama kehamilannya. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kronik atau penyakit keturunan seperti DM, asma, jantung dan hipertensi.

Genogram

Keterangan :

: laki laki

: perempuan

: klien

: meninggal

: tinggal satu rumah

H & S: hidup dan sehat

VI. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum

BB = 1500 grPB

= 33 cm

LK = 27 cm

LD = 24 cm

LLA = 6 cm 2. Tanda-Tanda Vital

P

= 110 x/mnt

N

= 160 x/mnt

S

= 350C

SpO2= 98%

3. Pengkajian Down Skore

Score012Hasil

Laju pernapasan < 60 x/mnt 60 80 x/mnt > 80 x/mnt 2

Sianosis Tidak Sianosis Sianosis hilang dengan O2Sianosis menetap walaupun diberi O21

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat 2

Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan stetoskop Didengar tanpa alat bantu 1

Udara Masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk 0

6

Nilai 6: distres pernapasan sedang Metode yang dipakai : membutuhkan nasal CPAP (Continues Positive Airway Presure)

4. Kepala

Bentuk kepala bulat, tampak simetris, rambut tipis, ubun-ubun teraba datar, tidak ada caput, garis sutura tampak, LK = 27 cm, frontanel anterior datar dan frontanel posterio belum menutup. 5. Kulit

Warna kulit merah muda, vernic caseosa tidak ada, lanugo banyak ditangan punggung dan kaki, kulit tipis transparan, lemak kurang, pembuluh darah terlihat jelas, turgor kulit elastis.

6. Mata

Mata simetris kanan dan kiri, retraksi membuka masih kurang, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, kelopak mata tidak cekung.

7. Hidung

Hidung simetris kiri dan kanan, tidak tampak sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.

8. Mulut

Bentuk mulut simertis, mukosa bibir lembab, tidak ada labiopalato schisis, reflek menghisap masih lemah, ada sekret putih dimulut, suara napas gargling, terpasang OGT NO. 59. Telinga

Telinga simetris kanan dan kiri, bentuk daun telinga sudah sempurnaa, tidak ada penumpukan serumen, banyak rambut lanugo di sekitar daun telinga10. Leher

Gerak leher lemah, tidak tampak pembesaran kelenjar, tidak teraba masa tampak rambut lanugo, tidak ada distensi vena junggularis.11. Paru Paru

Inspeksi : RR 110 x/m, tidak terdengar stridor, irama pernapasan teratur, pernapasan cepat dan dangkal.Palpasi : tidak ada krepitasi

Perkusi : sonor Auskultasi:Suara napas vesikuler, Tak ada ronchi, tak ada whizing12. Jantung

Inspeksi : tampak denyutan dinding thorax karena pukulan ventrikel kiri di ICS 5, tidak ada bulging precordial, tidak ada ictus cordis. Palpasi : HR 160 x/m, CRT > 2 detik, tidak ada clubbing fingerPerkusi : pekakAuskultasi:irama jantung reguler, bunyi lup-dup, tidak ada mur-mur13. Abdomen

Inspeksi : abdomen tidak membusung/buncit, tidak tampak benjolan/massa, pada inspeksi tali pusat tidak perdarahan, tali pusat warna putih pucat, kasa lembab

Auskultasi:bising usus 12x/menitPalpasi : tidak teraba pembesaran/massa, abdomen tidak teraba tegang/keras.Perkusi : timpani

14. GenetaliaLabia minora menonjol dan belum tertutup labia mayora, uretra berlubang tidak tampak lesi atau perdarahan, terdapat lubang anus.15. Ektremitas

Tangan kanan dan kiri lengkap masing-masing memiliki 5 jari, pergerakan kurang aktif, tidak ada edemaKedua kaki lengkakp, masing-masing memiliki 5 jari, pergerakan kurang aktif, tidak ada edema.

16. Refleks

a. Refleks kornea

Saat menyentuhkan kapas pada kornea mata bayi mengedip.

b. Refleks pupil

Saat mata bayi diberikan cahaya dengan penlight (lampu senter), pupil mengecil.

c. Reflek Iddol

Bayi bisa menolehkan kepalanya kesamping disertai pergerakan badannya. Refleks Iddol masih lemah.d. Refleks Startel

Bayi menoleh saat telinganya disentuh dengan jari. Refleks Startel masih lemah.

e. Refleks menghisap (sucking refleks)Bayi menghisap saat jari perawat ditempelkan kebibirnya. Refleks menghisap masih lemah.f. Refleks Rooting

Bayi menoleh saat jari perawat ditempelkan dipipinya. Refleks rooting masih lemah

g. Refleks Gwan

Sesekali bayi tampak menguap.

h. Refleks Ektruction

Bayi tidak mendorongkan jari perawat yang didorongkan kemulutnya.

i. Refleks Grabella

Saat pangkal hidung atau antara kedua matanya disentuh bayi mengedipkan matanya secara ringan.

j. Refleks Tonic Neck

Saat perawat memfleksikan kepada kedada tidak ada tahanan.

k. Refleks menggemgam (graphing refleks)Ada jari perawat di genggam saat diletakkan dijarinya

l. Refleks Gag/Faring

Tidak dilakukan.

m. Refleks Abdominal

Hasil positif.n. Reflek Peres

Bayi menggeliat ketika punggung tengah digoreskakan dari bawah keatas dengan jari perawat.

o. Refleks Moro

Bayi melakukan gerakan ektensi/abduksi pada ektremitas saat dikagetkan.

p. Refleks Gasping

Telapak tangan bayi menggenggam saat telapak tangannya ditempeli jari perawat.

q. Refleks kaki (staping refleks)

Ada, bayi tempak menadangkan kakinya

r. Refleks babinkski

Bayi mencengkeram saat telapak kaki diusap dari tumit ke arah jari-jari kaki.VII. Ketubuhan DasarMinum : Saat ini bayi dipuasakan, terpasang OGT residu

berwarna kecoklatan 5 ccTidur : bayi tidur treus dan bangun kalau disentuh atau pempers basah karena BAK atau BABVIII. Pemeriksaan Tubuh Kembang1. Motorik kasar : belum dapat dikaji 2. Motorik halus : belum dapat dikaji

3. Bahasa

: belum dapat dikaji

Personal higiene

Analhygiene : bayi dipakaikan pempers, bedong, tampak bersih

Oral hygiene : bibir tidak kotor / kehitaman

IX. Pemeriksaan PenunjangHasil Cek DL tanggal 24 Januari 2014 Pukul 14.52 Wib

No : 52

Mode : WB

PemeriksaanHasilNilai Normal

Leukosit

Eritosit

Hemoglobin

Hemotokrit

Trombosit 11.100 / ul

370 jt/ul

13,0 g/dl

39,4 %

309.000/ul5000 10.000 / ul

3.08 5.05 jt/ul

12-16,5 gr/dl

37- 48%

150.000 450.000/ul

Therapi yang diberikan DI IGD O2 CPAP

IVFD D 10% + 1 cc aminophilin 4-6 tt/smnt

Ampicillin 2 x 100 mg

Diit susu 8 x 3-5 cc persunde sementara di stop karena residu OGT berwarna kecoklatan, bayi dipuasakan

Kebutuhan cairan berdasarkan teori

Hari Ke

BBIIIIIIIVV

< 1500 g80 ml/kgBB100 me/kgBB120 ml/kgBB140 ml/kgBB160 ml/kgBB

> 1500 g60 ml/kgBB80 ml/kgBB100 ml/kgBB120 ml/kgBB140 ml/kgBB

Setelah hari ke-5 kebutuhan cairan bertambah 2 cc/kgBB sehingga kebutuhan cairan bagi By. Alya dihari ke-1 ini adalah :

= 80 ml x BB

= 80 ml x 1,5 kg

= 120 ml/hari

Lampiran

DATA TAMBAHANData Baru Tanggal 25 01 2014

1. Balance Cairan tanggal 25 01 2014 Pukul 06.00 Wib (Data diambil dari Formulir Observasi NICU/Perinatologi) yang diisi oleh perawat ruangan.Total intake

= 50 cc

Total output

= 70 cc

IWL 10 cc/kg BB/hr= - cc

Total balance

= - 20 cc 2. Balance cairan menurut perhitungan mahasiswa INTAKE Minum : Pasien dipuasakan

Infuse : D10 % 6 tts/mnt (pukul 12.40 Wib s.d 06.00 Wib) =

+ 17 jam) tts/mnt = cairan yang diberikan x faktor tetes

Waktu

6 tts/mnt = cairan yang diberikan x 60

17 jam x 60

Cairan masuk = 102 ml

OUT PUT

BAK dan BAB = 70 cc

OGT

= 5 cc IWL (

Balance cairan = (intake) (output + IWL)

= 102 (75 + 53 cc)

= - 26 cc

3. Pasien muntah 1 x pukul 10.00 Wib ANALISA DATA

NoDataMasalahEtiologi

1DS : -

DO : Ku lemah

Ada skret putih di mulut

Suara napas gargling

Bayi merintih

Pergerakan bayi tidak aktif

SpO2 = 96 %

Ketidakefektifan bersihan jalan napas Akumulasi sekret

2DS : -

DO :

Tampak retraksi dada berat

Tampak pergerakan tulang-tulang iga saat bernafas

RR : 110 x/mnt, CRT > 2 dtk

Nilai down score 6,SpO2 96%

Sianosis di bawah kuku jari tangan

Ketidakefektifan pola napas Immaturitas neuromuskuler

3DS : -

DO :

BB : 1500 gr

Kulit tipis transparan, pembuluh darah terlihat jelas

S : 350C, akral dingin

Pergerakan kurang aktif

Ketidakefektifan termoregulasi Imaturitas kontrol / pengaturan suhu dan keterbatasan lemak subkutan

4DS :

DO :

Persalinan dilakukan di klinik setempat Kadar leukosit 11.100 / ul

Terpasang infus D10%

Terpasang OGT no 5 residu berwarna kecoklatan

Resiko tinggi infeksi Imaturitas kelebihan tubuh

Diagnosa Keperawatan (Saat Masuk Ruang Neonatus) Tanggal 24 Januari 2014

DX I Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret

DX II Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas neuromuskuler

DX III Ketidakefektifan termoregulasi b.d imoturitas kontro/pengaturan suhu dan keterbatasan lemak subkutan

DX IV Resiko tinggi infeksi b.d imaturitas kekebalan tubuh

Prioritas Diagnosa Keperawatan

DX I Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

DX II Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas neuromuskuler

DX III Ketidakefektifan termoregulasi b.d imoturitas kontrol / pengaturan suhu dan keterbatasan lemak subkutan

DX IV Resiko tinggi infeksi b.d imaturitas kekebalan tubuh

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tanggal 25 Januari 2014

DX Ketidakefektifan pola napas b.d immaturitar neuromuskuler DX Ketidakefektifan termoregulasi b.d maturitas kontrol/pengaturan suhu dan keterbatasan lemah subkutan DX Resiko tingg infeksi b.d imaturitas kekebalan tubuh DX Resiko devisit volume cairan b.d tidak adekuatnya intake cairan RENCANA KEPERAWATAN NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria EvaluasiIntervensiRasional

IKetidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret

DS : -

DO :

Ku lemah

Ada skret putih di mulut

Suara napas gargling

Bayi merintih

Pergerakan bayi tidak aktif

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam bersihkan jalan napas kembali efektif dengan kriteria :

Tidak ada sekret di mulut

Tidak terdengar suara gurgling

1. Berikan posisi side lying

2. Berikan suction

3. Gunaka teknik suctan yang tepat

4. Obsrvasi suara napas, lakukan suction ulang bila suara napas kembali gargling dan sekret bertambah 1. Mencegah aspirasi pada bayi dengan sekret berlebih

2. Mengurangi akumulasi sekret di tenggorokan

3. Dengan suction yang tidak tepat dapat menimbulkan infeksi, kerusakan jalan nafas, serta perdarahan intraventrikuler

4. Mengetahui status pernapasan saat ini dan mengurangi akumulasi sekret di jalan napas

IIKetidakefektifan pola napas b.d immaturitas neuromuskuler

DS : -

DO :

Tampak retraksi dada berat

Tampak pergerakan tulang-tulang iga saat bernafas

RR : 110 x/mnt

Nilai down score 5

Tampak cianosis di bawah kuku jari-jari tangan

CRT > 2 detik

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien menunjukkan peningkatan pola napas menjadi lebih efektif dengan kriteria :

RR : 30-60 x/mnt

Retraksi dada berkurang / hilang 1. Cegah posisi leher yang hiperektensi 2. Observasi adanya tanda-tanda distes pernapasan

3. Cegah posisi terlentang

4. Berikan posisi side lying

5. Obsevasi distres respirasi seperti upnea, SaO2 rendah, retraksi dada

6. Monitor PaO2 serta SaO27. Berikan O2 dengan CPAP dengan tekanan 6 LPM 8. Kolaborasi dalam pemberian injeksi Aminophilin 1 cc drip1. Posisi hiperektensi dapat mengurangi diameter trakea 2. Untuk mencegah atau mendeteksi adanya sianosis / apnea

3. Dapat meningkatkan ICP, menurunkan kapasitas paru serta menekan diafragma

4. Mencega aspirasi pada bayi dengan sekret berlebih

5. Mengetahui perkembangan pernapasan anak

6. Mengobservasi keadekuatan O2

7. Merupakan metode yang sesuai dengan down score 8. Meningkatkan keefektifan saluran pernapasan

IIIKetidakefektifan termoregulasi b.d imaturitas kontrol / pengaturan suhu dan keterbatasan lemak subkutan

DS : -

DO :

BB : 1500 gr Kulit tipis transporan, pembuluh darah terlihat jelas

S : 350C

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam suhu tubuh klien dalam batas normal dengan kriteria :

Suhu tubuh antara 36,5 37,50C

Akral teraba hangat 1. Letakkan bayi dalam inkubator yang sudah di seting suhunya, bedong bayi dan pakaikan penutup kepala 2. Monitor suhu axila secara teratur tiap 3 jam

3. Monitor adanya tanda-tanda hipotermia misalnya warna kemerahan, keringat dingin

4. Monitor tnada-tanda sianosis

5. Olesi tubuh bayi dengan minyak zaitun setelah dimandikan 1. Untuk menjaga suhu tubuh agar tetap stabil 2. Untuk memantau suhu

3. Mendeteksi adanya peningkatan suhu tubuh

4. Mencegah terjadinya sianosis

5. Menjaga tubuh bayi agar tetap hangat & mengurangi iritasi kulit

IVResiko tinggi infeksi b.d imaturitas kekebalan tubuh

DS :

DO :

Persalinan dilakukan di klinik setempat Kadar leukosit 11.100 / ul

Terpasang infus D10%

Terpasang OGT no 5 residu berwarna kecoklatanSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria :

Output dan linput cairan seimbang

Klien tidak muntah

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi

2. Segera ganti pakaian/popok bayi bila basah

3. Berikan pakaian lembut dan menyerap keringat

4. Jaga kebersihan bayi

5. Monitor adanya tanda-tanda lecet atau kemerahan pada saat memandikan atau mengganti popok bayi

6. Pantau residu cairan OGT dan ganti OGT setiap 3 hari

7. Pantau adanya tanda-tanda flebitis pada infuse yang terpasang

8. Kolaborasi pemberian antibiotic Ampicillin 2 x 100 mg

1. Mengetahuai danya infeksi sejak dini

2. Mencegah terjadinya iritasi pada kulit yang dapat menyebabkan infeksi3. Mencegah iritasi pada kulit bayi

4. Menghindari adanya lecet akibat iritasi

5. Mengetahui adanya kerusakan intregitas kulit sejak dini

6. Mengevaluasi adanya perdarahan saluran cerna atau adanya infeksi

7. Menghindari terjadinya flebitis.

8. Untuk membunuh/melemahkan kuman.

VResiko defisit volume cairan b.d tidak adekuatnya intake cairan DS :

DO :

Pasien dipuasakan Terpasang OGT cairan yang keluar berwarna kecoklatan

Pasien muntah 1 x

Balance cairan 26 cc/hr

Klien tidur terus, ubun-ubun datar, turgor kulit elastis

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam tidak terjadi defisit volume cairan dengan kriteria : Output dan linput cairan seimbang

Klien tidak muntah 1. Hitung kebutuhan cairan untuk hari ini (hari ke-2) =100 ml x BB ( 100 x 1,5 kg = 150 ml/hr2. Pantau turgor kulit, SpO2 dan TTV setiap 3 jam 3. Kaji status hidrasi bayi dan tanda-tanda kekurangan cairan

4. Obsevasi muntah, residu cairan OGT

5. Pantau intake dan out cairan setiap 3 jam

6. Kolaborasi dalam pemberian antiemetik misalnya

Ranitidin 2 x 1,5 mg IV

7. Kolaborasi pemeriksaan laborat GDS dan elektrolit

8. Timbang berat badan setiap hari untuk menentukan kebutuhan cairan selanjutnya

9. Ukur balance cairan setiap shiff jaga atau setiap hari 1. Agar intake cairan tercapai dan balance cairan tidak negatif 2. Untuk mengetahui kebutuhan cairan dan nutrisi

3. Mengetahui tanda-tanda perkembangan bayi terhadap cairan

4. Untuk menentukan intervensi selanjutnya

5. Mengetahui / mengidentifikasi efisiensi dari kebutuhan cairan

6. Mengurangi rangsang muntah

7. Mengetahui adanya hipo / hiperglikemia karena pemberian cairan D10%

8. Untuk mengetahui pertumbuhan bayi dan menentukan kebutuhan cairan hari selanjutnya

9. Untuk menilai keefektifan therapy cairan yang diberikan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : By. A

NoTanggal / JamDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasiParaf

124-01-201415.15 Wib

15.20 Wib

15.25 Wib Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret

1. Memberikan posisi side lying ke sebelah kiri selama 4 jam 2. Melakukan suction manual dimulut bayi selama 3-5 menit3. Mengauskultasi dada bayi dengan menggunakan stetoskop4. Melakukan suction manual dimulut bayi selama 3 menit5. Mengauskultasi dada bayi dengan menggunakan stetoskopS : -

O :

Ku lemah

Posisi tidur klien side slying

Suction sudah dilakukan Suara gurgeling hilang

Jalan nafas bebas

A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas

teratasi

P : -

2Jumat24-01-2014

17.30 Wib

18.00 Wib

18.15 Wib18.20 Wib Ketidakefektifan pola napas b.d immaturitas neuromuskuler

1. Mengobservasi adanya sianosis di ujung jari, mukosa bibir, adanya upnea, hasil PaO2, dan retraksi dada2. Mengukur frekuensi nadi, pernapasan dan suhu axila3. Memasang CPAP dengan tekanan 6 LPM

4. Meletakkan handuk bayi yang digulung gulung dan diletakkan disekitar bayi

S : -

O :

Ku lemah

Retraksi dada berat CPAP terpasang dengan tekanan 6 LPM

Posisi klien side slying

RR : 100 x/mnt, SpO2 = 96%

Masih cianosis dikuku kuku jari tangan

A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

3Jumat

24-01-2014

15.30 Wib

15.40 Wib

16.00 Wib Ketidakefektifan termoregulasi b.d imaturitas kontrol / pengaturan suhu dan keterbatasan lemak subkutan

1. Menyeting inkubator dengan susu 33,60C dan membiarkannya sekitar 15 menit2. Membedong bayi, memakaikan penutup kepala dan meletakannya dalam inkubator

3. Mengukur suhu axila4. Membatasi membuka dan menutup inkubator

S : - O :

S : 36,1% Suhu inkubator 36,60C

Bayi dibedong dan memakai penutup kepala

Masih sianosis di kuku jari jari tangan

A : Masalah termoregulasi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

4.Jumat

24-01-201418.00 WIB

s.d

20.00 WIBResiko tinggi infeksi b.d imaturitas kekebalan tubuh

1. Memerikasa tanda-tanda infeksi pada bayi2. Mengganti pempers dan menimbangnya3. Memakaikan bedong pada bayi4. Memandikan bayi

5. Melihat adanya tidaknya lecet dikulit dan anus bayi.6. Memantau residu cairan OGT 7. Melepas dan memasang OGT no 5

8. Melihat adanya tanda-tanda flebitis pada infuse yang terpasang9. Memberikan injeksi Ampicillin 100 mg/ IVS : -

O :

S : 36,3% Bedong bayi bersih Bayi sudah dimandikan OGT terpasang no 5

Berat pempers 4 gr

Injeksi Ampicillin 100 mg/IV telah diberikan

Infus tidak flebitisA : Masalah tetap resikoP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,8.9

Data Baru Tanggal 25 01 2014 Pukul 07.30 Wib S : - O : - Klien masih dipuasakan, terpasang OGT No. 5 residu + 5 cc warna kecoklatan

Pasien muntah 1x

Klien tampak tidur terus / malas

Balance cairan -26 ml/hari

Mata tidak cekung, ubun-ubun datar, turgor kulit elastis

A : Resiko defisit volume cairan

P : Lihat di Renpra

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NoTanggal / JamDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasiParaf

125-01-2014

08.20 Wib

09.00 Wib

09.15 Wib

09.20 Wib10.00 WIBKetidakefektifan pola napas b.d immaturitas neuromuskuler

1. Memantau adanya sianosis di ujung jari, mukosa bibir, adanya upnea, hasil PaO2, dan retraksi dada2. Memonitor TTV & PaO23. Memantau kepatenan CPAP yang terpasang

4. Mempertahankan posisi side lying ke sebelah kanan selama 4 jam bergantian. 5. Memberikan injeksi Aminopilin 1 cc drip dalam D51/4 NS 500 ml

S : -

O :

Klien tampak retraksi dada ringan

RR : 76 x/mnt, SpO2 96%

Terpasang CPAP dengan tekanan 6 Lpm

Posisi tidur klien slide slying

Sianosis masih ada di bawah kuku jari jari tangan

A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi 4, 5, 6, 7

225-01-2014

14.30 Wib

14.45 Wib

15.00 Wib

15.20 Wib

15.25 Wib

16.00 Wib Ketidakefektifan termoregulasi b.d imaturitas kontrol / pengaturan suhu dan keterbatasan lemak subkutan

1. Mempertahankan suhu inkubator dengan suhu 33,60C

2. Memantau tanda-tanda hipotermi3. Memandikan bayi4. Mengolesi kulit bayi dengan minyat zaitun

5. Membedong bayi, memakaikan penutup kepala dan celemek dan dalam inkubator

6. Memberitahukan pada perawat yang jaga untuk tidak sering-sering membuka dan menutup inkubator

S : -

O :

Ku Lemah Suhu bayi 36,30C

Inkubator dalam posisi on dem suhu inkubator 33,60C

Bayi sudah dimandika diberi baby oil, dipakaikan bedong dan penutup kepala

Inkubator dibuka saat 3 jam sekali

A : Masalah ketidakefektifan fermoregulasi

belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

3.Jumat

25-01-2014

18.00 WIB

s.d

20.00 WIBResiko tinggi infeksi b.d imaturitas kekebalan tubuh

1. Memerikasa tanda-tanda infeksi pada bayi

2. Mengganti pempers dan menimbangnya

3. Memakaikan bedong pada bayi

4. Memandikan bayi

5. Melihat adanya tidaknya lecet dikulit dan anus bayi.6. Melihat adanya tanda-tanda flebitis pada infuse yang terpasang

7. Memberikan injeksi Ampicillin 100 mg/ IVS : -

O :

S : 36,1% Bedong bayi bersih Bayi sudah dimandikan Berat pempers 3 gr

Injeksi Ampicillin 100 mg/IV telah diberikan

Infus tidak flebitisA : Masalah tetap resikoP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,6,7

4.25-01-2014

08.00 Wib

08.05 Wib

08.10 Wib

10.00 Wib

10.00 Wib Resiko defisit volume cairna b.d tidak adekuatnya intake cairan 1. Menyeting tetesan infus

2. Memantau turgor kulit dan SpO2

3. Mengobservasi OGT dan adanya muntah

4. Memberikan injeksi ranitidin 1,5 mg IV

5. Mengukur balance cairan (pkl 08.00 18.00)

Intake = 8 tts/mtn x 11

= 88 ml

Out put = BAK + BAB = 60

IWL = 1,5 x 50/24 x 11 = 34

BC = intake out put

= 88 (60 + 34) = -6 ml S : -

O : Klien tidak muntah terpasang infus 10% 8

tpm

Turgor kulit elastis

Cairan dalam OGT tidak bertambah

Injeksi ranitidin telah diberikan sesuai therapi

BC pukul 18.00 Wib = -6 cc

A : Masalah resiko defisit no luar cairan belum

teratasi

P : Lanjutka intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

H&5

H&5

H&5

H&5

H&5

H&5

H&5

H&5

H&5

H&5

_1453374397.unknown