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X EDICIÓN CUFOCO

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN OPTOMETRÍA

“DESDE EL PRESENTE AL FUTURO”

ORGANIZADO POR:

LA FUNDACIÓN JORGE ALIÓ PARA LA

PREVENCIÓN DE LA CEGUERA

Fechas: 28 de Enero, 25 de Febrero, 24 de Marzo, 14 de Abril y 5 de Mayo 2.012 Dirigido: a Ópticos Optometristas SEDE: Auditorio Vissum. y otros profesionales de la visión. Avda. de Denia s/n (Edificio Vissum, 03016) Jornadas acreditadas por la Comisión de Formación Continuada EVES (Escuela Valenciana de Estudios Sanitarios) con 1.3 créditos y por la Facultad de Ciencias Universidad de Alicante con 1.0 créditos.

Teléfono: 965266919 Fax: 966262481 Mail: fundacion@fundacionalio.com Patrocinadores

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OBJETIVOS TEMÁTICA

X EDICIÓN CUFOCO

CURSOS DE FORMACIÓN CONTINUADA EN OPTOMETRÍA

“DESDE EL PRESENTE AL FUTURO”

OBJETIVOS GENERALES

1. Actualizar los conocimientos en el campo de la Óptica y la Optometría, aportando

nuevos tecnologías de diágnóstico clínico que se han incorporado recientemente a la

práctica clínica.

2. Desarrollar habilidades suficientes para manejar correctamente las nuevas

estrategias de tratamiento médico en dichas entidades clínicas, cumplimentando la

información con la práctica en sus talleres específicos.

3. Promocionar la cooperación entre profesionales sanitarios de diferentes ámbitos,

para favorecer la resolución de consultas planteadas por los profesionales sobre

casos de la práctica cotidiana.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Conocer la afectación ocular de las enfermedades oculosistémicas y el protocolo

optométrico de actuación de esos pacientes.

2. Resolver dudas cotidianas de los profesionales sanitarios, en la práctica clínica de

los pacientes con enfermedades sistémicas, mediante la presentación de casos

clínicos reales y su resolución, en mesa redonda de discusión formada por

profesionales de renombre de la especialidad.

3. Actualizar los conocimientos de la repercusión de la práctica deportiva en el

sistema visual, indicando factores que mejoran la calidad visual.

4. Conocer los síntomas y signos oculares producidos por las pantallas de 3D y

sistemas computerizados, dando información de su mejora a través de la ergonomía

visual.

5. Informar de las últimas tecnologías en la cirugía refractiva y de las pruebas pre-

operatorias a realizar en cada paciente, según su refracción y estado visual.

6. Informar las posibles complicaciones que son derivadas de la cirugía refractiva,

estudianto las patologías más frecuentes, como es la ectasia corneal.

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7. Demostrar, mediante casos prácticos reales, la calidad visual y especificar los

diferentes tipos de tratamiento tras una cirugía refracitva, informando de aparatos

específicos para su hallazgo.

8. Conocer el trabajo desarrollado en la sanidad pública por los ópticos optometristas,

protocolos clínicos, atención a pacientes y trabajo de colaboración con profesionales

y conocer sus nuevas competencias en el mundo laboral.

9. Actualizar los conocimientos en formación y docencia mediante una mesa redonda

de discusión formada por profesionales de renombre de diferentes ámbitos

profesionales, haciendo especial hincapié en las últimas novedades acontecidas en el

terreno de la optometría.

10. Informar de los tipos de ambliopía, desarrollando sus diferentes de diagnóstico y

tratamiento correspodiente en cada caso.

11. Actualización de los conocimientos de la terapia visual en la ambliopía.

12. Adquirir destreza con aparatos optométricos específcos mediante talleres

prácticos:

• Conocer y adquirir nuevas habilidades en el manejo de los nuevos

instrumentros para la toma de medidas para la adaptación de lentes

oftálmicas progresivas de última generación.

• Conocer y adquirir nuevas habilidades en el manejo de los nuevos

instrumentos de diagnóstico en la topografía corneal.

• Conocer y adquirir nuevas habilidades en el manejo de los nuevos

instrumentos de diagnóstico en los test de percepción visual.

• Conocer y adquirir conocimientos prácticos en el campo de la baja visión.

• Conocer última tecnología en la obtención de refracción objetiva pediátrica.

Los temas elegidos para la X Edición de los Cursos de Formación Continuada en

Optometría, corresponden a temas en este momento de interés por la innovación que

están experimentando en el campo de nuestra especialidad.

El óptico optometrista tiene un perfil fundamentalmente sanitario, tal y como se

recoge en la Ley de ordenación de profesiones sanitarias (LOPS) de 21 de noviembre

de 2003, el trabajo del Óptico-Optometrista consiste en “desarrollar las actuaciones

dirigidas a la detección de los defectos de la refracción ocular hasta la utilización de

técnicas de reeducación, prevención e higiene visual, a la adaptación de ayudas

ópticas”. Y como profesión sanitaria se necesita de una formación continuada

específica, que permita a estos profesionales dar una atención primaria de calidad a

los pacientes.

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El globo ocular puede resultar afectado en infinidad de enfermedades sistémicas

de todo tipo. La importancia de esta afectación está en relación con varias

circunstancias. En primer lugar, esta extensión de la patología sistémica al globo

ocular puede provocar síntomas visuales que como tales requirirán el correspondiente

tratamiento. La segunda circunstancia que hemos de considerar es que en ocasiones

los signos o síntomas oculares pueden ser la primera manifestación de alguna

enfermedad sistémica.

Según la Organización Mundial de la Salud y la Agencia Internacional para la

Prevención de la Ceguera (IAPB), debemos concienciar a la población sobre el

derecho a la visión y los problemas visuales que sufren millones de personas en el

mundo, así como sobre la importancia que tienen las revisiones oculares periódicas

para prevenir la ceguera que es evitable. Un total de 314 millones de personas en el

mundo sufren serias dificultades de visión. De este colectivo, 45 millones de personas

son ciegas y 124 millones padecen baja visión. El 75 % de los casos de ceguera se

pueden evitar, son curables o se pueden prevenir. Si no se emprenden acciones

adecuadas para prevenirlo, en 2020 habrá 360 millones de personas con

discapacidad visual en el mundo, 90 millones de las cuales estarán totalmente ciegas.

Tanto la baja calidad en la alimentación como el estado sedentario de algunas

personas, aumentán la posibilidad de la aparición de enfermedades a nivel sistémico.

Los déficit nutricionales más relacionados con trastornos visuales son algunas

avitaminosis, es decir, la carencia e incluso deficiencia de algunas vitaminas.

Expertos en optometría y oftalmología han anunciado que en los últimos años los

problemas visuales como vista cansada, visión borrosa, dolores de cabeza o de

cuello, se han multiplicado rápidamente como consecuencia del uso de los

ordenadores. De hecho, millones de personas en todo el mundo y de todas las

edades están padeciendo una serie de trastornos relacionados con los ojos que,

según los especialistas, podría prevenirse y evitarse. Más del 75% de personas que

trabajan frente a la computadora han sufrido uno o varios problemas reversibles de la

vista. La Asociación Americana de Oftalmología ha decidido agrupar estos trastornos

bajo un mismo nombre: "Computer Vision Syndrome", Síndrome Visual de

Computadora.

Las últimas estadísticas hablan de que un 30% de los escolares españoles no

adquieren los conocimientos adecuados para pasar de curso, produciéndose el

retraso escolar, siendo un 80% a causa de problemas visuales. Por ello es de vital

importancia el conocer una de las afección más importantes como es la ambliopía y

conocer sus diferentes tipos tratamientos. como las diferentes anomalías visuales en

la edad infantil.

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El importante desarrollo tecnológico que se está alcanzando en la cirugía

refractiva, hace obligatorio y necesario el planteamiento de jornadas de formación

continuada para el especialista, ya que la llegada de nuevas tecnologías hace

plantear un cambio radical tanto de los métodos de cirugía como el perfil del paciente.

El conocimiento de las últimos avances en instrumentación clínica a través de los

talleres prácticos, donde los asisentes adquieren nuevas habilidades, es de

trascendental importancia en su labor sanitaria para la mejor detección de

alteraciones oculares.

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LIBRO DE RESÚMENES

X EDICIÓN CUFOCO CURSOS DE FORMACIÓN CONTINUADA EN OPTOMETRÍA

“DESDE EL PRESENTE AL FUTURO”

JORNADA I: ENFERMEDADES OCULOSISTÉMICAS. 1.1. Exclusión, Drogas y Trastorno mental. Alteraciones oculares prevalentes.

1.2. Manifestaciones de enfermedades oculosistémicas en segmento anterior.

1.3. Manifestaciones de enfermedades oculosistémicas en segmento posterior.

1.4. Discusión de casos clínicos.

JORNADA II: SALUD VISUAL. 2.1. Repercusiones de la práctica deportiva en el sistema visual.

2.2. Nutrición y Salud Visual.

2.3. Análisis ergonómico-visual del éxito relativo actual de las pantallas 3D.

2.4. Discusión de casos clínicos.

JORNADA III: CIRUGÍA REFRACTIVA. 3.1. Pruebas optométricas pre-cirugía refractiva.

3.2. Técnicas quirúrgicas en cirugía refractiva.

3.3. Principales complicaciones tras cirugía refractiva.

3.4. Discusión de casos clínicos.

JORNADA IV: TALLERES PRÁCTICOS. 4.1. Baja visión.

4.2. Topógrafo corneal.

4.3. “Visioffice. La herramienta de la personalización.”

4.4. Test de percepción del color. Test Ishihara. Test de Farnsworth (100-HUE).

4.5. Marca la diferencia!! Screening de la visión de la edad pediátrica con Plusoptix.

JORNADA V: AMBLIOPÍA. 5.1. Ambliopía.

5.2. Terapia visual de la ambliopía.

5.3. La nueva cirugía de la catarata con Láser de Femtosegundo.

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A continuación, presentamos los resúmenes de las ponencias impartidas en cada

una de las Jornadas de los Cursos de Formación Continuada en Optometría

“Desde el Presente al Futuro” 2.012.

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LIBRO DE RESÚMENES JORNADA I, 5 DE ENERO 2.012 ENFERMEDADES OCULOSISTÉMICAS

TÍTULO: EXCLUSIÓN, DROGAS Y TRASTORNO MENTAL: ALTERACIONES OCULARES PREVALENTES. Ponente: PEDRO RODRIGUEZ PICAZO. Enfermero Centro Acogida e Inserción Personas sin Hogar Ayto. Alicante- FSYC.

En nuestro planeta cerca de 285 millones de personas padecen problemas de

discapacidad visual, abarcando en un amplio porcentaje los países del Tercer Mundo.

Conscientes de la pobreza y marginalidad que perdura en los países occidentales -

conocido este ámbito como Cuarto Mundo -se describe en el presente artículo

aquellas lesiones de la vista derivadas por comorbilidad de enfermedades sistémicas;

producto de situaciones de vivir en exclusión como la desnutrición, las conductas de

riesgo, los trastornos mentales y otras enfermedades de carácter general y

reagudizadas por la situación de vulnerabilidad.

Dentro del recorrido profesional en intervención con personas vulnerables se ha

observado una cifra importante de personas que han precisado de derivación a los

servicios de oftalmología por describir problemas de la visión, consciente que dentro

de la consulta de enfermería es difícil detectar otras patologías oculares más allá de

las localizadas en las estructuras anejas y ciertas patologías del segmento anterior

del ojo.

Mayoritariamente los problemas de salud visual de origen sistémico se

relacionan con patologías no patognómicas, consustanciales a la situación de crisis

del individuo. Enfermedades como el VIH, la Hepatitis C, anemia hemolíticas y

megaloblásticas, hipovitaminosis u otras enfermedades de carácter general que sin la

adecuada detección y posterior adherencia al tratamiento pueden degenerar en

problemas oculares graves (HTA, DM…) que se describirán dentro del texto.

Por otro lado, los últimos estudios han hallado alteraciones en la retina que podrían

justificar ciertas alteraciones perceptivas en enfermedades como la esquizofrenia y el

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trastorno bipolar; enfermedades que pueden agravar o favorecer la aparición de

lesiones oculares por el uso de determinados psicofármacos.

Dentro del marco teórico descrito se recoge un estudio descriptivo

observacional sobre una población de usuarios residentes en centro de acogida e

inserción de personas sin hogar entre el año 2008 y el 2011 en el que fueron

sometidos a un screening de la vista que posteriormente ha sido analizado con la

historia de salud del individuo con el fin de valorar una posible correlación exclusión-

enfermedad visual.

TÍTULO: MANIFESTACIONES OCULOSISTÉMICAS SEGMENTO ANTERIOR. Ponente: Dr. PEDRO AMAT. Oftalmólogo Retina-Mácula Vissum Corporación Alicante.

El globo ocular se divide en dos segmentos: el segmento anterior (frontal) y el

segmento posterior (dorsal). En este apartado nos vamos a centrar en las

enfermedades sistémicas oculares que afectan al segmento anterior, el cual esta

comprendido desde los párpados y córnea hasta el cristalino. Para desarrollarlo

iremos describiendo estas enfermedades desde dentro (cristalino) hacia fuera

(párpados).

La principal patología que se presenta en el cristalino son las cataratas, las

cuales se desarrollaran según el momento de su aparición: en el nacimiento o tras el

mismo.

Cuando hablamos de cataratas en el momento del nacimiento nos referimos a

las congénitas, las cuales pueden ser hereditarias o hembriopáticas. Cuando se nace

con cataratas y estas son de forma hereditaria, ya que no son de tipo sistémico, estas

suelen ser de tipo: aislado o asociado a malformaciones oculares; en el caso de que

sean de tipo sistémico pueden estar asociadas al síndrome de Down (50%), al de

Turner, Patau o Edwars. Si las cataratas son de tipo embriopática siempre son

secundarias a infecciones o a alteraciones sufridas en el primer trimestre del

embarazo.

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Cuando las cataratas se ven desarrolladas después del nacimiento son las

conocidas como las adquiridas, las cuales son las más frecuentes en la sociedad ya

que son la causa más común de perdida de visión en pacientes mayores de 55 años.

Estas podrán ser conocidas como cataratas primarias o seniles (las más frecuentes)

o secundarias. Estas secundarias o también conocidas como pre-seniles, son

aquellas que están desarrolladas como consecuencia de enfermedades metabólicas

(diabetes), enfermedades sistémicas (distrofia miótica o dermatitis atópica),

alteraciones oculares( uveítis, glaucoma agudo, miopía magna) o simplemente

producidas por algún traumatismo o agente físico. Para conocer un poco más estas

cataratas secundarias tenemos que empezar por la relacionada con la diabetes

mellitus ya que es una enfermedad metabólica cada día más frecuente en nuestra

sociedad. Esta catarata de forma presenil, afectan mucho a la amplitud de

acomodación del paciente el cual suele referir perdidas de agudeza visual en visión

de cerca. Los factores que pueden llegar a desarrollar esta catarata diabética clásica

son: por una parte un aumento del nivel de glucosa en el humor acuoso, una

acumulación de sorbitol o una sobrehidratación osmótica. Todas ellas van a producir

opacidades a nivel del cristalino provocando así la dicha catarata. También las

cataratas asociadas a la Distrofia miotónica son de gran valor en el conocimiento ya

que suelen aparecer en la tercera década de la vida y van evolucionando a catarata

subcapsular posterior estrellada incapacitante en torno a los 50 años. Los otros tipos

de catarata secundarias adquirida son la asociada a la dermatitis atópica, la cual se

desarrolla en la segunda y la cuarta década de la vida y cuando la opacidad es

bilateral esta madura rápidamente, y la catarata por uveítis anterior crónica, que se

diagnostica por su claro brillo policromático en el polo posterior.

Cuando estudiamos el cristalino, no solo tenemos que fijarnos en las

cataratas ya que también se pueden desarrollar patologías debidas a las anomalías

en la forma y la posición del cristalino. Cuando la anomalía es en la forma del

cristalino se puede presentar: el coloboma del cristalino, el lenticono anterior o

posterior, la microfaquia o la microesferofaquia. Y cuando es en la posición del

mismo, pueden estar relacionadas a enfermedades sistémicas como Marfan, Weil-

Marchesani u Homocistinuria, o no estar relacionadas a ninguna causa sistémica.

Para conocer mejor las anomalías de la forma del cristalino las explicaremos

brevemente:

• Lenticono anterior: proyección de la superficie anterior del cristalino en la

cámara anterior.

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• Microfaquia: cristalino con un diámetro inferior de lo normal.

• Microesferofaquia: cristalino con un diámetro pequeño y una forma esférica, lo

cual suele provocar una miopía lenticular.

Como hemos dicho anteriormente también existe patología en el cristalino cuando

este no está en su correcta posición, lo cual conocemos como Ectropia lentis. Las

enfermedades sistémicas que pueden llegar a desarrollarlo son:

• Síndrome de Marfan: el cual es un trastorno amplio del tejido conectivo,

relacionado con alteraciones generales como; aracnodactilia, la

insuficiencia aórtica y mitral y la esclerosis. Esta ectropia lentis puede

desarrollarse de forma bilateral y simétrica o con una subluxación

superotemporal.

• Síndrome de Weil-Marchesani: es también un trastorno del tejido conectivo

pero fenotípicamente contrario al de Marfan. En este caso la ectropia lentis

es bilateral e inferior y también se puede desarrollar una

microesferofaquia.

• Homocistinuria: de tipo hereditaria.

Dando un paso adelante en el interior del globo ocular nos encontramos la

úvea, en la cual se puede desarrollar la uveítis. Esta infección muchas veces puede

estar asociada a patologías, como es el caso de la uveítis en las espondiloartropatías,

la cual se encuentra de tres formas:

• Espondilitis Anquilosante: es una uveítis anterior unilateral, la cual no se

relaciona con ninguna afectación articular y por eso tiene un buen

pronóstico.

• Síndrome de Reiter: se trata de una uveítis recurrente bilateral asociada

también a uretritis y a artritis.

• Artritis Psoriásica: aunque en menor grado que otras patologías también

puede presentar uveítis anterior.

Otras de las uveítis que se asocian a patologías son la artritis idiopática

juvenil, la cual provoca una uveítis anterior crónica no granulomatosa y bilateral en

el 70% de los casos, la uveítis en la enfermedad inflamatoria intestinal y la uveítis

en enfermedades multisistemicas no infecciosas. De esta última sabemos que la

uveítis puede estar relacionada a sarcoidosis, provocando una uveítis anterior

aguda o una uveítis anterior granulomatosa crónica en sarcoidosis pulmonar; o

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también estar relacionada a la Enfermedad de Behcet la cual puede provocar una

uveítis anterior recurrente aguda bilateral.

A nivel de la conjuntiva, vemos que pueden aparecer tanto inflamaciones

alérgicas como tumores. Las conjuntivitis alérgicas pueden darse de tres maneras:

• Rinoconjuntivitis alérgica estacional o perenne: forma más común de alergia

ocular o nasal.

• Queratoconjuntivitis vernal: inflamación bilateral de predominio estacional,

recurrente con posible afectación corneal. Los síntomas más comunes son el

picor intenso, la fotofobia, el lagrimeo y la sensación de cuerpo extraño.

• Queratoconjuntivitis atópica: se trata de una enfermedad poco frecuente

potencialmente grave que afecta a pacientes con dermatitis atópica.

En el caso de encontrarnos un caso de tumoración en la conjuntiva este podría

asociarse a enfermedades sistémicas, más común, o no. Los tumores conjuntivales

asociados a enfermedades sistémicas son tanto el linfoma conjuntival, como el

sarcoma de Kaposi conjuntival. Este último es un tumor de tipo vascular con un

crecimiento muy lento y una baja malignidad. El linfoma conjuntival tiene su origen en

las células B del tejido de la conjuntiva y se desarrolla sobre todo en gente adulta de

forma comúnmente bilateral. Y para terminar el desarrollo de las patologías a nivel de

la conjuntiva, tenemos otras conjuntivitis como: las conjuntivitis mucosinequiantes

(Penfigoide ocular cicatricial que es de tipo autoinmune e idiomática) y otras como el

Síndrome oculoglandular de Parinaud.

Ahora bien, llegamos a este punto en el que desarrollaremos una de las partes

más importantes y conocidas del ojo: la cornea. En este apartado destacaremos dos

de las enfermedades más significativas de esta.

• Queratitis ulcerativa en las enfermedades sistémicas del colágeno: que se

trata de una ulceración, infiltración y adelgazamiento corneal periférico

persistente asociado a artritis reumatoide y vasculitis.

• Queratocono: es un trastorno progresivo en el que la córnea se adelgaza y

adquiere una forma típica de cono irregular. Puede estar asociada a algunas

enfermedades tanto sistémicas como oculares.

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En cuanto a la estructura más exterior a nivel ocular, los párpados sabemos se

pueden desarrollar patologías tanto, alérgicas, congénitas o de formación como la

posición de los parpados. Muy frecuentes son los pacientes con alergias palpebrales

como: el edema alérgico agudo; provocado por picaduras de insectos, angiodema y

urticaria; la dermatitis de contacto, normalmente provocada por la sensibilidad a un

medicamento tópico; o la dermatitis atópica, la cual no tiene una causa concreta pero

en muchos casos esta asociada a asma y a la fiebre del heno.

En el caso de las patologías congénitas, la más clara es el telecantus la cual

es desarrollada cuando hay un aumento entre la distancia de los cantos internos

oculares por un gran alargamiento en los tendones. Y para dar punto y final a las

alteraciones a nivel palpebral están las que afectan a nivel de su posición,

encontrándose el ectropión paralítico (eversión del parpado a causa de la parálisis del

VII par ipsilateral) ,la ptosis palpebral ya sea tanto congénita como adquirida, el

síndrome de Horner (parálisis oculosimpática que puede dar desarrollo a una ptosis

palpebral y a una fuerte miosis) y por último esta la retracción palpebral la cual

frecuentemente es de origen tiroideo y se observa como el margen palpebral superior

está más alto que el limbo.

Respecto a la órbita, cuyas patologías son las más llamativas ya que son las que

vemos al primer golpe de vista. En estas todas tienen una causa común, la tiroidea,

por ejemplo en los exoftalmos uni o bilaterales en los pacientes adultos. La

oftalmología tiroidea se presenta en manifestación ocular como, la enfermedad de

Graves, la cual se manifiesta de forma clínica derivada en dos tipos de afectación: la

retracción de los párpados y la oftalmología infiltrativa.

TÍTULO: MANIFESTACIONES OCULOSISTÉMICAS SEGMENTO POSTERIOR. Ponente: Dr. CONCEPCIÓN DE LA VEGA. Oftalmólogo Retina-Mácula Vissum Corporación Alicante. Clínica Optométrica Facultad de Ciencias UA. En el polo posterior, que se comprende desde el cristalino hasta la retina, pueden

desarrollarse tanto patologías inflamatorias y vasculares.

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La patología inflamativa más frecuente a nivel del polo posterior es la uveítis

posterior, la cual es una inflamación crónica y en la mayoría de los casos aguda de la

uvea posterior o también conocida como coroides. Este tipo de inflamación posterior

es menos frecuente que la uveítis anterior, explicada anteriormente, pero también hay

que remarcar que tiene un peor pronóstico. En el caso de este tipo de uveítis se

detecta una disminución de la agudeza visual, en mayor o menor grado dependiendo

de donde se encuentre la afectación, los pacientes también se suelen quejar en

muchos casos de metamorfopsias, miodesopsias y fotopsias. Lo más importante para

diagnosticar la parte más afectada son los signos que se presentan:

• Vitreos: se observan células en suspensión provocando cierta turbidez,

opacidades y en muchos casos un desprendimiento del vítreo posterior.

• Coroiditis: manchas profundas amarillas o grisáceas con los bordes bien

definidos.

• Lesiones inactivas: manchas blanquecinas con los bordes pigmentados.

• Retinitis: retina con un aspecto blanco nebuloso con un oscurecimiento de los

vasos retinianos.

• Vasculitis: inflamación de las venas o arterias retinianas y brumosidad blanca

de forma algodonosa rodeando la columna de sangre.

El diagnóstico de esta patología es totalmente clínico a través de la exploración

por oftalmoscopia indirecta, la angiografía fluresceínica y la angiografía indocianina,

entre otras. Las complicaciones que podrían desarrollarse como consecuencia de la

uveítis posterior serían: hipotonía (disminución en la producción de humor acuoso),

glaucoma, edema macular, catarata, atrofia y desprendimiento de la retina, etc...Esta

inflamación muchas veces está asociada a enfermedades sistémicas como la

esclerosis múltiple, la sarcoidosis, o la enfermedad de Behcet, o también en muchos

casos ser por causas infecciosas como: toxoplasmosis, toxocariasis, sífilis,

SIDA.....entre otras. Ahora bien vamos a explicar un poco estas enfermedades

sistémicas con las que podría tener relación la uveítis, y las causas por infección.

La esclerosis múltiple es una enfermedad a nivel sistémico general muy conocida

por todos, realmente es un trastorno a nivel neurológico muy frecuente en jóvenes.

Esta patología esta asociada a la uveítis intermedia en un 27% de los casos.

La sarcoidosis es un trastorno multisistemico con etiología aun desconocida que a

nivel ocular puede afectar tanto a la úvea anterior, intermedia como posterior,

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conjuntiva, órbita y la glándula lagrimal. En este caso a nivel de uveítis posterior su

afectación es en un 25% de los casos.

Y por último en cuanto a enfermedades sistémicas tenemos la enfermedad de

Behcet, la cual es de carácter idiomático, multisistémico y recurrente; y cuyos signos

a nivel ocular pueden ser: la retinitis, la vasculitis, y la vitritis.

Entre las causas infecciosas tenemos la toxoplasmosis, la cual es la causa más

frecuente de las reacciones infecciosas en inmunocompetentes y se observan como

lesiones curadas quiescentes con los bordes pigmentados. También encontramos la

sífilis, la cual es una infección de transmisión sexual crónica, y la tuberculosis ocular

provocada por una bacteria y que rara vez se asocia a la uveítis. En pacientes con

SIDA podemos encontrar en el fondo de ojo algunos cuadros de retinitis por

citomegalovirus, pero estos han disminuido desde que se empezó con la terapia

antirretroviral, la cual es la combinación de tres o cuatro medicamentos.

Otra de las enfermedades sistémicas muy importante de destacar es la diabetes,

la cual se conoce como un trastorno metabólico caracterizado por una hiperglucemia

sostenida, secundaria a una falta de insulina endógena o a su eficacia disminuida. La

enfermedad retiniana más importante y frecuente en estos pacientes es la retinopatía

diabética la cual es la causa más frecuente de ceguera entre los 20 y los 65 años en

los países industrializados. Esta afectación de la retina es mucho más frecuente en la

diabetes tipo I (98%) que en la tipo II (60%). Dentro de esta retinopatía diabética nos

podemos encontrar tres tipos diferentes de afectación: la retinopatía diabética de

fondo, la retinopatía diabética preproliferativa y la proliferativa, en cuyas tres podemos

llegar a encontrar microaneurismas, microhemorragias, exudados duros y algún

edema retiniano. La retinopatía diabética preproliferativa se diferencia de la

proliferativa en que, en esta encontramos en el fondo de ojo tanto hemorragias

intrarretinianas múltiples como exudados duros provocado por el irregular calibre

venoso. En cambio en la proliferativa hay una gran neovascularización con una

fragilidad retiniana extrema. Estas retinopatías pueden provocar diferentes

complicaciones como; la hemorragia retrohialoidea , una hemorragia intravítrea o un

desprendimiento de retina de tipo fraccional. Otras de las complicaciones que se

pudiesen dar son un glaucoma neovascular o una maculopatía diabética, y hay que

tener claro que esta última se puede dar en cualquier estadio de la retinopatía y la

pérdida de visión es provocada tanto por un edema macular como por una isquemia

de la misma.

En conclusión, sabemos que la retinopatía diabética es la causa más frecuente

de ceguera legal en edad laboral, que a mayor tiempo de padecer diabetes hay un

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mayor riesgo de retinopatía y que el FTC láser es un tratamiento muy útil en algunas

formas de RD. Es muy importante el seguimiento adecuado ya que permite la

detección precoz y el tratamiento adecuado.

El último punto que cabe destacar es las la patología vascular que se podría

desarrollar en la retina. Esta puede ser provocada tanto por la oclusión de venas

como de arterias. Cuando se produce una oclusión venosa los síntomas van a

depender del lugar de la oclusión, ya que si la afectación es macular la perdida de

visión será brusca, aparecen metamorfopsias y un defecto relativo del campo visual.

Podemos detectar esta afectación por la presencia de venas dilatadas y tortuosidades

en el fondo de ojo, edemas retinianos tanto papilares como maculares, hemorragias y

exudados algodonoso. Dentro de estas oclusiones venosas las que peor pronostico

tienen en cuanto a la agudeza visual son, el edema macular crónico y la isquemia

macular.

Por otro lado las oclusiones pueden darse en las arterias, y hay tres tipos de

oclusiones:

• Oclusión de la arteria central de la retina

• Oclusión de la rama arterial retiniana

• Oclusión de la arteria cilio-retiniana.

Cuando esta oclusión se da en la arteria central de la retina la pérdida de visión es

de forma unilateral brusca y profunda, provocando tanto esta grave disminución de la

agudeza visual como un defecto pupilar aferente. Los signos que nos pueden

identificar la oclusión de esta arteria son, la atenuación de las arterias con una

segmentación en la columna sanguínea, una opacidad retiniana extensa por edema y

una mancha rojo-cereza en el fondo de ojo. Cuando la oclusión es de este tipo el

pronóstico suele ser muy malo.

De modo resumido hay que decir que, la mayoría de oclusiones vasculares

retinianas producen una pérdida de visión brusca, unilateral e indolora. En el caso de

las oclusiones de ramas venosas estas tienen un buen pronóstico y las oclusiones

vasculares retinianas obligan a detectar y tratar adecuadamente sus factores de

riesgo.

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JORNADA II, SALUD VISUAL 25 DEFEBRERO DEL 2.012

TíTULO: REPERCUSIONES DE LA PRÁCTICA DEPORTIVA EN EL SISTEMA VISUAL Ponente: JORGE MARTINEZ DE LIZARDUY ARAICO. Optico-optometrista (M. Sc.) Nº Col. 7703

El cortex cerebral de los mamíferos esta demostrado que es muy sensible a

los contornos, a los movimientos, al igual que a su precisa localización retiniana.

El sistema visual es incapaz de seguir y procesar un objeto en movimiento a

no ser que la velocidad de mirada o la velocidad conjugada de los ojos y la cabeza

sean capaces de estabilizar la imagen retiniana en la fóvea.

La visión es la primera modalidad utilizada para recoger información de

nuestro ambiente, es muy importante distinguir entre vista y visión en lo relacionado

con el deporte.

Vista es la capacidad del ojo para resolver con detalle y verlo claro mientras

que la visión es la interpretación de lo que se ha visto.

El deporte facilita y acelera el metabolismo lo que ayudara a un buen

funcionamiento de todo el sistema visual incluyendo la salud visual de los diferentes

elementos del ojo.

El deporte puede incluso ayudar en problemas más importantes como el

retraso en la aparición de las cataratas y la degeneración macular.

Muchos deportes requieren el seguimiento de objetos, por ello se utilizan hasta

4 tipos de movimientos del ojo: vestíbulo ocular, sacádicos, vergencias y pursuit.

En deportistas, factores muy importantes y que en muchos casos deben

entrenarse para mejorar el rendimiento son: la agudeza visual, la agudeza visual

dinámica, el sistema sensorial motor, la profundidad de foco/estereopsis , las

actitudes oculo motoras incluyendo la coordinación mano ojo y la coordinación ojo

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cuerpo, la sensibilidad al contraste, la acomodación , la visión binocular / vergencias,

el reconocimiento central periférico, el tiempo de reacción visual, el ajuste visual y la

visualización, la percepción visual espacial.

Las funciones motoras son consideradas el baluarte para un buen rendimiento

en el deporte. Esto conlleva que a mayor ejercicio a nivel de alto rendimiento mejorara

indirectamente las funciones motoras y una mejora de las funciones cognitivas son

criticas para la toma de decisiones visuales durante la competición.

El examen optométrico especifico para las factores críticos arriba

mencionados puede darnos una imagen clara de los diferentes puntos débiles en los

que los deportistas deben entrenar para mejorar sus rendimientos

TÍTULO: NUTRICIÓN Y SALUD VISUAL Ponente: ARIADNA BERNABEU MARTÍNEZ. Nutricionista.

El funcionamiento de nuestro organismo, depende de la alimentación y

nutrición que tengamos durante la vida.

Alimentación y nutrición aún cuando parecieran significar lo mismo, son

conceptos diferentes. La alimentación consiste en la elección, preparación e ingestión

de alimentos, sin embargo la nutrición es un conjunto de procesos involuntarios e

inconscientes que comprenden la digestión, absorción y utilización de los nutrientes

que se encuentran heterogéneamente almacenados en los alimentos.

Es importante desde la infancia la adopción de hábitos alimentarios positivos,

tales como hacer cinco comidas al día con equilibrio y moderación, empezando con

un desayuno completo; ingerir de 1,5L a 2L de líquido al día; practicar ejercicio físico,

el cual equilibra la relación entre la energía que ingerimos y la que gastamos; y por

último, disminuir el consumo de grasas saturadas y sal, ya que aumentan el riesgo de

determinadas enfermedades como la hipertensión, pudiendo provocar a largo plazo

presión intraocular, llamado glaucoma.

La salud visual es la ausencia de enfermedad en los órganos de la visión. El

ojo, como todos los demás órganos, es objeto de un progresivo deterioro de sus

19

funciones y de cierta tendencia a verse afectado por trastornos o alteraciones de la

capacidad visual, que pueden afectar indistintamente a los párpados, a la córnea, al

cristalino, al cuerpo vítreo y a la retina. Los alimentos antioxidantes tienen un papel

fundamental en el envejecimiento del ojo. Considerando un aporte adecuado diario de

nutrientes se puede prevenir o atrasar la aparición de patologías oculares, tales como,

ceguera nocturna, xeroftalmia, glaucoma, cataratas, degeneración macular, fotofobia

y retinopatía diabética.

Los nutrientes se dividen en dos grupos, macronutrientes que son los que se

encuentran en cantidades grandes en los alimentos (HC, proteínas y grasas) y

micronutrientes, que por el contrario constituyen una parte muy pequeña (vitaminas y

minerales). En éste último grupo se va hacer hincapié por su función antioxidante.

Haciendo mención a los micronutrientes, empezando por las vitaminas cabe destacar

la A interviene en el metabolismo retiniano; E protege a las células de agresiones

externas; Riboflavina (B2) presente en el pigmento de la retina permitiendo que los

ojos se ajusten a cambios de luz, y vitamina C que juega un papel importante en el

control de infecciones. Todas ellas tienen en común un fuerte poder antioxidante.

Por otro lado, se encuentran los minerales. Éstos constituyen un grupo de nutrientes

que no suministra energía al organismo pero tienen importantes funciones sobre él.

Selenio, manganeso, cobre, zinc y fósforo son los minerales con mayor función

antioxidante.

No esta de más mencionar la Luteína y la Zeaxantina pertenecientes al grupo

de los carotenoides. Son destacados por su efecto antioxidante, cumpliendo una

función protectora de los tejidos retínales.

Por último el ácido graso omega 3 procedente del pescado azul en mayor cantidad,

juega un papel importante en la visión al disminuir el riesgo de padecer enfermedades

oculares relativas a la edad como la degeneración macular.

La finalidad de la presente ponencia es demostrar la influencia directa que

tiene la alimentación cotidiana en relación con la salud ocular.

Se recomienda llevar una dieta equilibrada baja en grasa, rica en vitaminas,

minerales y omega 3 para alcanzar un bienestar nutricional y visual.

20

TÍTULO: Análisis ergonómico-visual del éxito relativo de las pantallas 3D. Ponente: Dr. Francisco Miguel Martínez-Verdú, Universidad de Alicante, http://blogs.ua.es/verduset70 Profesor Titular de Universidad en Ciencias de la Visión, Universidad de Alicante. En los últimos 5 años hemos visto cómo las tecnologías de pantallas

tridimensionales, tanto usando técnicas de visionado indirecto como directo (auto-

estereoscopía), igualmente en el cine como en la TV, e incluso en videoconsolas, han

inundado el mercado del ocio multimedia y otras actividades laborales (visualización

científica, internet, realidad virtual, aprendizaje virtual, dispositivos móviles, etc). Para

un especialista en ciencias de la visión, con unos fundamentos en ergonomía visual,

supone una gran oportunidad para las próximas décadas poner en práctica sus

conocimientos teóricos y aplicados para ayudar y asesorar a diferentes niveles de

implicación y responsabilidad en la resolución de problemas científico-tecnológicos y

de salud visual derivados de la interacción luz-materia (tecnología de pantalla 3D), el

ojo humano (visión binocular, incluyendo el cerebro), el entorno, y otros aspectos

ergonómico-visuales (posturas, etc), donde se realizan diferentes tipos de tareas

visuales con las pantallas 3D.

Si mucho antes, durante la última década de los 90 del siglo pasado, y principios

de este siglo XXI, se documentó muy bien a nivel científico todos los aspectos

implicados en la fatiga visual de pantallas de ordenador, comúnmente conocido con el

“computer vision syndrome", paulatinamente van apareciendo en la bibliografía

científica y en los medios de comunicación nuevas informaciones que revelan

problemas de aceptación o confort visual de las nuevas pantallas 3D, incluso las auto-

estereoscópicas, con el consiguiente riesgo de gran fracaso comercial y económico a

nivel mundial. En esta exposición se mostrarán aquellos aspectos importantes para la

fatiga visual con el uso continuado de pantallas 2D que pueden ser también

relevantes con el uso continuado de pantallas 3D. Esto va a implicar separar en

primer lugar entre los factores relacionados directamente con la tecnología de pantalla

para generar información visual estereoscópica (sea con visionado indirecto o

directo), los factores ambientales de visibilidad (nivel de iluminación, contraste, color,

textura, movimiento, etc) y los factores directamente relacionados con el estado de

visión estereoscópica del ser humano, como la relación convergencia-acomodación,

21

las pistas monoculares de profundidad, el horóptero longitudinal, la agudeza visual

estereoscópica (AVE), etc.

A partir de aquí, se indagará exhaustivamente en el concepto de zona de confort

visual, o de rendimiento de profundidad, que proporciona una pantalla 3D a un

usuario con visión binocular normal. Y cómo esta zona ergonómica-visual puede

verse afectada por varios factores, tanto ligados a la tecnología de pantalla, como al

entorno donde se realiza la tarea visual, así como al estado de visión estereoscópica

del observador humano.

Por tanto, como corolario de la exposición, se listarán aquellos aspectos

importantes para la selección correcta de una pantalla 3D, y cómo usarla para

diferentes tipos de tareas visuales con la menor fatiga visual posible; pero también se

listarán las características tecnológicas y ergonómico-visuales que debería cumplir

una pantalla 3D ideal para un usuario con visión estereoscópica normal.

En consecuencia, esta exposición pretende proporcionar las herramientas clave

al especialista en ciencias de la visión, y más concretamente en ergonomía visual,

para que en el futuro inmediato pueda aportar soluciones científico-tecnológicas y

visuales en cualquier ámbito laboral o de ocio de sus clientes / pacientes, ya tengan o

no visión binocular normal. Por tanto, se abre un panorama excitante para estos

profesionales de la visión humana.

22

JORNADA III, CIRUGÍA REFRACTIVA 24 DE MARZO DEL 2.012

TÍTULO: PRUEBAS OPTOMÉTRICAS PRE-CIRUGÍA REFRACTIVA. Ponente: PAULA ORTEGA GARCÍA. Coordinadora Óptométrica Área I+D+i Fundación Jorge Alió. Coordinadora CUFOCO. Nº Col. 21033.

El objetivo general es proporcionar a los asistentes conocimientos teóricos y

prácticos fundamentales para su aplicación en el ámbito clínico optométrico. Se

estudiarán todas las pruebas optométricas básicas que será necesario realizar a

un paciente que se va someter a una operación de cirugía refractiva, así como saber interpretar los resultados. Datos a tener en cuenta en la anamnesis antes de la Cirugía Refractiva.

• Edad. En centros oftalmológicos, se toma como referencia la edad de 19 ó 20

años como mínimo para ser intervenido con láser, ya que es la edad en la cual

el defecto de refracción, miopía o hipermetropía, suele quedar estabilizado

normalmente.

• Motivación, ocupación y demandas visuales. En la mayoría de los casos, la

motivación es despedirse de las gafas o lentes de contacto, aunque existen

algunos pacientes que acuden a los centros oftalmológicos por motivos

profesionales (como es el caso de acceder a puestos de trabajo en donde se

exige un mínimo de agudeza visual sin compensar, como por ejemplo en el

Cuerpo de Bomberos o en la Policía).

• Antecedentes patológicos personales a nivel sistémico y ocular. Las

enfermedades sistémicas pueden resultar una contraindicación a la

intervención con láser, como es por ejemplo la diabetes mellitus, las

enfermedades colagenopatías, los procesos inflamatorios o inmunoalérgicos,

las enfermedades vasculares e infecciones sistémicas pueden entorpecer la

recuperación del paciente provocar serias complicaciones en la cicatrización

corneal. De igual forma, todas aquellas enfermedades oculares son motivo

23

suficiente para no recomendar la intervención, como por ejemplo si se padece

un queratocono, un herpes zoster oftálmico, una queratitis herpética,

degeneraciones y distrofias corneales, catarata, glaucoma, enfermedades

maculares, desprendimiento de retina, enfermedades del nervio óptico, al igual

que si se ha sufrido una intervención ocular con anterioridad, aunque una

operación de cataratas o retina no tiene por qué suponer una contraindicación.

• Antecedentes patológicos familiares.

• Ingestión de determinados fármacos. Algunos medicamentos pueden

alterar la película lagrimal del ojo, como los antihistamínicos o algunos

productos antidepresivos. En tales casos, la contraindicación puede ser

relativa a la finalización del tratamiento.

• Salud Visual. Es fundamental, a la hora de intervenir con cualquier método de

cirugía refractiva, incluida la técnica Lasik, el que la miopía o hipermetropía

esté estabilizada, lo que significa que el número de dioptrías no haya

aumentado durante al menos un par de años.

• Utilización de lentes de contacto. Es imprescindible no haber utilizado

lentes de contacto durante unos días antes de los exámenes pre-operatorios.

El tiempo de descanso antes de realizar las pruebas preliminares depende de

las lentillas utilizadas (en las LC Blandas o desechables, se descansará al

menos 7 días y en las LCRPG de 15 días a 1 mes).

Una vez realizada la entrevista previa, el óptico-optometrista llevará a

cabo una serie de tests con el fin de evaluar la salud visual y ocular de sus

ojos.

PRUEBAS BÁSICAS EN EL EXAMEN CLÍNICO:

• Autorrefractómetro y queratometría. Permite conocer el poder dióptrico de

los meridianos corneales y determinar la mayor o menor curvatura corneal.

• Cover Test VL / VC, reflejos pupilares (observación de su forma y reacción a

la luz), PPC, motilidad Ocular,... pruebas básicas en una exploración

optométrica.

24

• Valoración de la AV sin corrección y con su corrección habitual

mono/binocular en visión de lejos y visión de cerca.

• Refracción sin y con cicloplejia. Se detectará la AV en VL mono / binocular,

(AV en VC con refracción VL en pacientes présbitas) y el grado de ametropía.

• Biomicroscopía. Esta prueba se realiza para descubrir en el segmento

anterior del ojo alteraciones que contraindiquen la cirugía, como conjuntivitis

papilares o infecciones adenovíricas. Se contraindicará la cirugía en pacientes

con pannus y pterigion. La exploración de la córnea debe incluir el análisis de

todas sus capas:

En el Epitelio: podremos determinar alteraciones que indiquen erosión

corneal recurrente, así como distrofias de la membrana basal que pueden ser

causa de la misma.

En el Estroma: la evaluación permite detectar cicatrices, opacidades,

adelgazamientos, entre otros, que serán indicativos de infecciones,

inflamaciones o traumas antiguos.

En el Endotelio: nos permitirá descartar engrosamientos corneales debidos a

distrofia de Fuchs o córnea guttata, la presencia de restos inflamatorios

alertarán de una posible inflamación previa.

Un examen meticuloso de la córnea es de gran valor en el momento de la

selección del paciente, puesto que es la estructura sobre la cual se aplicará la

ablación.

Se evaluará también el ángulo de cámara anterior y el estado del

cristalino.

Examen de la órbita ocular y de los párpados. Se observará el tamaño y

forma de la órbita, así como el borde y el estado de la piel de los párpados,

con el fin de descartar posibles infecciones producidas por bacterias u hongos,

procesos cicatrizales y reacciones titulares (papilas o folículos) que indiquen

infecciones, alergias, inflamaciones o traumas previos.

Análisis de la película lagrimal. El láser provoca un ligero resecamiento de la

superficie corneal, que puede incrementarse si el paciente sufre de ojo seco.

Con esta prueba se analiza tanto la cantidad como la calidad de la lágrima.

• Tonometría.

La tonometría Goldmann es un método para determinar la presión intraocular

(PIO) basado en el fundamento de la tonometría de aplanación. Ésta consiste

en la deducción de la PIO a partir de la fuerza requerida para aplanar un área

definida de la córnea. La tonometría Goldmann es considerada como la

técnica gold Standard en tonometría y es uno de los procedimientos más

25

aceptados para la determinación de la PIO. Los pacientes con glaucoma y

alteraciones en el campo visual no pueden someterse a una intervención con

láser. Sí podrán hacerlo aquellos que tengan únicamente hipertensión ocular o

un historial familiar de glaucoma.

• Fondo de ojo. La exploración de la retina es imprescindible para descubrir

lesiones que precisen tratamiento. Si se detectan patologías graves, como

lesiones maculares, no es aconsejable someterse a cirugía refractiva.

PRUEBAS ESPECÍFICAS OPTOMÉTRICAS PRE-CIRUGÍA REFRACTIVA:

• Topografía corneal (es un mapa detallado “en altura” de la forma de la

superficie de la córnea). Esta prueba es fundamental para comprobar si

existen anomalías superficiales y permite descartar el queratocono en etapa

incipiente.

Realizaremos la prueba de Histéresis cuando tenemos sospecha de

queratocono, para medir la estabilidad corneal.

Aberrometría corneal, detecta las aberraciones de bajo y alto orden del

sistema óptico del ojo, con lo que es posible personalizar el patrón de ablación

para cada paciente. Se utiliza preferiblemente en el tratamiento de los

astigmatismo irregulares, pero en los últimos tiempos se ha generalizado su

uso al comprobar que una ablación personalizada conlleva resultados visuales

superiores.

• Pupilometría. Medida del tamaño pupilar que debe ser realizada en

condiciones fotópicas y escotópicas, importante a la hora de calcular la zona

de ablación, también se explora su forma y reacción a la luz. Si usted tiene las

pupilas grandes, tiene mayor probabilidad de sufrir halos y visión doble

después de la cirugía láser. Pacientes con pupilas grandes pueden perder la

habilidad para conducir un coche de noche o bajo determinadas condiciones

climáticas como la niebla.

• Paquimetría. Es un instrumento que permite la medición del espesor corneal.

Resulta útil este parámetro para evaluar la progresión de ciertas anomalías

que cursan con variaciones paquimétricas. Es una prueba básica en el

screening preoperatorio de pacientes de cirugía refractiva. De este modo, se

puede valorar si hay suficiente espesor como para poder llevar a cabo el

procedimiento refractivo sin debilitar excesivamente la estructura corneal.

• Biometría.

26

El instrumento IOL Master de Carl Zeiss es un biómetro óptico de no contacto

que permite la medida de la longitud axial del ojo, la curvatura de la córnea, la

profundidad de la cámara anterior y la distancia “blanco-blanco” o diámetro

corneal horizontal. Adicionalmente, determina el diámetro antero-posterior del

ojo, importante en la detección de miopía axial.

PRUEBAS MÁS ESPECÍFICAS:

• OCT VISANTE, se trata de un tomógrafo de coherencia óptica que permite

obtener imágenes en profundidad, claras y de gran detalle de la cámara

anterior, sin necesidad de instilar anestésico ni de sumergir el ojo en solución

salina. Resulta muy útil para visualizar las distintas estructuras que conforman

el segmento anterior, así como para realizar mediciones específicas. Medimos

el ángulo iridocorneal y la cámara anterior del cristalino.

Existe la opción de realizar un Visante paquimétrico, donde se realizan

automáticamente scans en ocho meridianos de la córnea y a partir de los

resultados obtenidos se construye un mapa paquimétrico completo (se realiza

cuando la paquimetría de contacto da un espesor aproximado de 500 micras y

queremos corroborar ese dato)

También está la opción de la medida del ángulo de la cámara anterior

(importante en cirugía con LIO de cámara anterior).

Se pueden realizar por medio de la herramienta “Caliper” la medición del flap

creado tras la cirugía LASIK. Dicha herramienta se denomina “Flap Tool” y

permite que mediante la alineación de una línea central con respecto a la zona

del flap en distintos puntos se vislumbre su arquitectura.

• Test de dominancia ocular, con vistas a tratar el ojo no dominante primero,

cualquier reacción negativa y las posibles complicaciones postoperatorias es

preferible que se presenten en el ojo no dominante, además éste servirá de

guía para planificar la cirugía del segundo ojo.

También es importante este test en paciente présbitas, ya que en ella se basa

la elección de la técnica de la cirugía refractiva.

• Test de sensibilidad al contrate, que debe ser utilizado comparativamente

en el pre y post operatorio para determinar posibles variaciones después de la

cirugía.

El CST 1800 Digital de Vision Sciences Research Corporation es un

instrumento que permite medir la función de sensibilidad contraste bajo

condiciones controladas de iluminación. Consta de una cabina con 2 visores,

27

uno para cada ojo, en la que se proyecta el test en unas condiciones de

iluminaciones que determina el examinador. Dicha cabina se halla conectada

a un computador en el que está instalado el software, y como test se emplea

la tabla de redes sinusoidales desarrollada por el Dr. Arthur Ginsburg. Con

este test se evalúan cinco frecuencias espaciales y nueve niveles de contraste

para cada una de ellas. Nos permite controlar el proceso de medida y nos da

la presentación de los resultados.

• Microscopia endotelial,

El microscopio especular NONCOM ROBO (KØNAN) es un microscopio de no

contacto con cámara incorporada utilizado para el examen del endotelio

corneal. El aparato permite la inspección visual y fotografiar el endotelio

corneal sin ningún objeto que contacte con el ojo (se realiza cuando se tenga

sospecha de alteración corneal en el examen biomicroscópico).

• El ORA (Ocular Response Analyzer) es un dispositivo que permite analizar las

características biomecánicas de la córnea. Para ello realiza una aplanación

dinámica bidireccional de la córnea mediante un soplido de aire y analiza la

respuesta cornea por medio de unos sensores. Concretamente, el instrumento

usa un impulso rápido de aire y con un avanzado sistema electro-óptico

registra dos mediciones de presión por aplanación: una cuando la córnea se

mueve hacia el interior, y la otra cuando retorna. Debido a sus propiedades

biomecánicas la córnea resiste el soplo de aire provocando un retraso en su

movimiento de aplanación hacia dentro y hacia fuera, resultando dos valores

diferentes. La proporción entre esos dos valores proporciona una medida

repetible y correlacionada con la obtenida con el tonómetro Goldmann. La

diferencia entre los valores de presión es la histéresis corneal, una nueva

medida de la propiedad de los tejidos corneales que es el resultado de la

depresión elástica del tejido corneal. Las propiedades biomecánicas de la

córnea influyen en los resultados de las medidas oculares, y puede ayudar al

diagnóstico y manejo de enfermedades oculares.

Permite además, el análisis de las córneas intervenidas de cirugía refractiva,

dando información sobre el estado del colágeno corneal y sobre la posibilidad

de desarrollo de problemas ectáticos.

Conceptos previos:

a) Corneal compensated IOP (IOPcc): medida de la presión intraocular

menos afectada por las propiedades corneales. La correlación de esta medida

con la paquimetría central es nula.

b) Goldmann correlated IOP (IOPg): medida tradicional de la presión

28

intraocular. Sirve de referencia al medir con el ORA.

c) Corneal hysteresis (CH): el retraso de un efecto cuando las fuerzas que

actúan sobre un cuerpo cambian, como en la velocidad y fricción interna; una

resistencia temporal a cambios de una condición previamente inducida

observados en magnetismo, termoelectricidad, polaridad inversa, etc. En el

caso de la biomecánica de la córnea, este parámetro se corresponde con la

diferencia entre los valores de las presiones de entrada y salida que se

obtienen durante el proceso de aplanación dinámico bidireccional utilizado por

el ORA como resultado del retraso causado por la viscosidad de la córnea.

d) Corneal resistance factor (CRF): medida de la rigidez total de la córnea.

Está significativamente correlacionado con el espesor central de la córnea y la

tonometría Goldmann, pero no con la IOPcc.

e) Central corneal thickness (CCT): medida del espesor corneal por

paquímetro ultrasónico de 20 MHz incorporado.

Selección del paciente.

• Edad: serán seleccionados los pacientes mayores de 18 años, con

preferencia a partir de los 21 años.

• Grado de ametropía:

- Miopía: hasta -10 dioptrías. - Hipermetropías: hasta + 6 dioptrías.

- Astigmatismo:

Miopico > Esfera máxima -12 D. Cilindro máximo -4 D.

Hipermetrópico > Esfera máxima +6 D. Cilindro máximo -4 D.

• Estabilidad del defecto refractivo: deben ser seleccionados aquellos

pacientes que no presenten variación de su refracción subjetivo en el

transcurso de 1 año o de existir, que sea menor de 0.50 D.

• Longitud antero-posterior del ojo: cuando se determina que es de más de

25 mm. debemos pensar que estamos en presencia de una miopía progresiva,

la cual contraindica la cirugía.

• Paquimetría corneal central debe ser de 500 micras o más para garantizar

que después de realizada la ablación queden 250 a 300 micras de estroma

corneal posterior y de esta forma evitar la ectasia corneal postopoeratoria.

29

Criterios de exclusión.

• Ametropías superiores a las antes señalas.

• Inestabilidad del defecto refractivo.

• Edades menores de 18 años.

• Queratocono en cualquiera de sus estadios.

• Miopía axial progresiva.

• Catarata en desarrollo.´

• Queratitis herpética, degeneraciones y distrofias corneales.

• Ojo único.

• Glaucoma descontrolado o avanzado.

• Embarazo y lactancia.

TÍTULO: TÉCNICAS QUIRURGICAS EN CIRUGÍA RERACTIVA

Ponente: Dr. AMR EL ASWAD MD – Dr. ALFREDO VEGA. Oftalmólogos Vissum Corporación. Dpto. I+D+i.

1) TÉCNICAS DE LÁSER

a) Procedimientos de ablación lamelar:

LASIK: La técnica LASIK (Laser in situ keratomileusis), es un procedimiento

quirúrgico que consiste en la modificación de la estructura óptica de la córnea

mediante la laminación de una capa de la superficie anterior de la cornea (flap)

que queda unido a la misma por una bisagra, para luego aplicar excimer láser

en el lecho estromal, con el fin de corregir defectos refractivos. La seguridad y

eficacia del LASIK, combinado además con una rápida recuperación visual y

mínimas molestias para el paciente, le han convertido en el procedimiento

refractivo mas efectuado para la corrección de ametropías.

Procedimientos de ablación superficial: Las técnicas de ablación superficial

utilizan, así como el LASIK, el láser excimer para llevar a cabo el

procedimiento de fotoablación corneal, la gran diferencia radica en que en los

30

procedimientos de superficie solo se remueve el epitelio corneal para llevar a

cabo el procedimiento de fotoablación sin la necesidad de la creación de un

flap corneal.

La queratectomia fotorefractiva, mejor conocida por sus siglas en inglés como

PRK, es la técnica de superficie mas difundida. En esta técnica el epitelio

corneal se remueve bien sea mediante el empleo de alcohol o de manera

mecánica con el uso de una espátula u hojilla, o bien sea con el empleo del

láser.

Las técnicas de ablación superficial presentan la ventaja de que se pueden

emplear incluso en algunos casos en los que el LASIK esta contraindicado

debido a que el espesor corneal no es el adecuado.

2) TÉCNICAS DE CIRUGIA REFRACTIVA INTRAOCULAR

La cirugía refractiva intraocular se fundamenta en la introducción de nuevos

elementos ópticos en el ojo, respetando el cristalino (lentes fáquicas), o en la

sustitución del cristalino, con o sin catarata, por una lente cuya potencia

resuelva el problema refractivo del ojo intervenido.

Lentes intraoculares fáquicas.

Las lentes intraoculares fáquicas reciben su nombre ya que se implantan

dentro del globo ocular sin la necesidad de remover el cristalino. Estas lentes

se utilizan principalmente para la corrección de defectos refractivos elevados

que no pueden ser corregidos mediante cirugía corneal con láser excimer.

Existen dos grandes grupos en los que podemos clasificar las LIO fáquicas: a)

LIO fáquica de cámara anterior y b) LIO fáquica de cámara posterior. Las LIO

fáquicas de cámara anterior se implantan en el plano ubicado entre la

superficie anterior del iris y la superficie posterior de la cornea.

La otra familia de LIO fáquicas, son las lentes de cámara posterior. Estas

lentes fueron diseñadas para ser implantadas entre la superficie anterior del

cristalino y la superficie posterior del iris en una estructura anatómica

denominada sulcus ciliar.

Lensectomia refractiva.

El término lensectomía refractiva se utiliza para describir a aquellos

procedimientos quirúrgicos en los cuales se elimina el cristalino implantándose

en su lugar una lente intraocular (LIO), solo con el propósito de corregir

defectos refractivos, para lo cual se realiza una cirugía de facoemulsificación

sin la necesidad de que exista la presencia de una catarata.

31

La lensectomia refractiva esta dirigida principalmente para la corrección de

hipermetropía, presbicia y miopía, en pacientes alrededor de los 50 años de

edad. Este tipo de procedimiento no debe realizarse en personas de menor

edad, por el riesgo aumentado de desarrollar desprendimiento de retina.

Actualmente existen dos grandes grupos de lentes intraoculares que se

utilizan para la correccion de la presbicia: a) lentes multifocales y b) lentes

acomodativas.

3) TÉCNICAS DE IMPLANTES INTRACORNEALES

Anillos y segmentos intraestromales

Los anillos y los segmentos intraestromales consisten en un procedimiento

refractivo en el cual se implantan segmentos arciformes en canales creados

en la periferia media del estroma corneal.

Los anillos y segmentos intraestromales están aprobados solo para ser

utilizados en los casos de miopía entre -1 y -3 dioptrías de equivalente esférico

y astigmatismos no mayores a una dioptría. Este estrecho margen de

tratamiento y la poca capacidad de la corrección de astigmatismo han limitado

la aplicación de esta tecnología. Otra de las aplicaciones que tiene el empleo

de anillos intraestromales y que ha venido ganando terreno, es en el

tratamiento del astigmatismo irregular asociado al queratocono.

El espesor y la ubicación del segmento va a determinar el grado de defecto

refractivo que se pretenda corregir, para seleccionar los segmentos se

emplean nomogramas con algoritmos preestablecidos que permiten predecir

el cambio de equivalente esférico que presentara la cornea posterior al

implante del anillo.

Implantes aloplasticos intracorneales (Inlays)

Los Inlays consisten en un dispositivo, muy similar a una lente de contacto, de

apenas 10 micras de espesor y manufacturado en materiales biocompatibles,

que presenta un agujero central que permite mejorar la agudeza visual

cercana mediante dos maneras:1) el efecto estenopeico que produce el

pequeño agujero central, de modo que los objetos cercanos se aprecian mas

nítidos y 2) bloqueando los rayos de luz desenfocados, permitiendo que solo

los rayos enfocados alcancen la retina.

Para el implante de los Inlays, es necesario la creación de un bolsillo en el

espesor de la córnea, donde posteriormente irá ubicado el dispositivo, sin la

necesidad de la colocación de puntos de sutura.

32

4) TÉCNICAS DE TERMOQUERATOPLASTIA

La termoqueratoplastia es un procedimiento refractivo que consiste en la

aplicación de calor, mediante la utilización de láser o microondas, en la

periferia de la córnea lo que va provocar encogimiento en las fibras de

colágeno con la consecuente modificación en la curvatura central de la córnea,

por lo que es utilizado principalmente para la corrección de defectos

refractivos.

Las técnicas de termoqueratoplastia presentan ciertas desventajas, como

inducción de astigmatismo, aberraciones corneales, sobrecorrección,

cicatrices corneales y la más relevante es que no son procedimientos

permanentes, con elevadas tasas de regresión, motivo por los cuales son

técnicas que en la actualidad no se practican con mucha frecuencia.

TÍTULO: PRINCIPALES COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA.

Ponente: Dr. JAIME JAVALOY. Director Médico Vissum Alicante. Responsable Médico Área de Cooperación Internacional Fundación Jorge Alió.

Las técnicas más usadas hoy en día en la Cirugía Refractiva sobre la córnea son:

PRK y LASIK.

En las cirugías realizadas mediante la técnica PRK, las complicaciones pueden

ser de tipo refractivo, por el láser o por la inflamación o cicatrización.

Las complicaciones con la técnica LASIK pueden ser: refractivas, láser,

inflamaciones o las relacionadas con el flan.

Como podemos comprobar existen tres complicaciones que son comunes para

ambos tratamientos. La complicaciones refractivas pueden deberse a una sobre o

infracorrección, a una regresión o a la aparición de las llamadas islas centrales.

Cuando son debidas al láser suele ser por una ablación descentrada. Las causadas

por una mal cicatrización podrán provocar defectos epiteliales, opacidades corneales

(haze) o infecciones (muy raras).

Dicha sobre/infrarefracción tiene dos causas claras; la refracción inexacta (pre-

quirúrgica), ya sea tanto por una técnica inadecuada o por un moldeado de la córnea

33

debido al previo uso de lentes de contacto; y la cicatrización (post-quirúrgica), la cual

es impredecible pudiendo inducir un efecto cilíndrico.

La regresión es muy rara si la refracción es estable y el tratamiento, si se diese

el caso, es casi siempre posible teniendo en cuenta que el espesor corneal sea

suficiente y que haya una estabilidad tras la cirugía...entre otras.

Las llamadas anteriormente como islas centrales son producidas por residuos

durante la cirugía o por acumulo de agua. Son muy raras, sobre todo en

intervenciones con láseres de punto flotante o en perfiles de ablación modernos. En la

mayoría de los casos las islas se resuelven espontáneamente, con lo cual solo

precisan de una buena observación.

Si después de la cirugía comprobamos que no se desarrolla una correcta

cicatrización, podemos observar unos característicos defectos epiteliales, los cuales

son asociados a un posible trauma previo, ojos secos....Ésto tiene unos tratamientos

eficientes como; humedecer el ojo abundantemente, usar lentes de contacto

terapéuticas (efecto vendaje), antibióticos, tapones lagrimales....Si nos encontramos

una inflamación corneal, aunque su prevalencia es muy rara, es importante tomar

muestras del cultivo para su correcto tratamiento empírico. Y por último si

comprobamos la existencia de una opacidad corneal esto nos podría alterar la función

visual. La causa de esta opacidad podría ser por una ablación profunda, por un efecto

térmico del láser excímer o por una posible susceptibilidad individual. El tratamiento

va a depender del grado de pérdida de agudeza visual; si no impacta mucho en esta

no es necesario el tratamiento ya que un elevado porcentaje disminuye con el paso

del tiempo. Lo más importante en estos casos es la prevención, y ésta se puede evitar

con el uso de mitomicina o evitando los casos de alto riesgo, como las ablaciones

profundas por altas ametropías o la cirugía corneal previa.

En las complicaciones por la técnica LASIK, podemos encontrar las causadas por

el flan;

- El Buttonhole es un “ojal” producido durante el procedimiento de corte del flap,

que se suele formar debido a un bucle desarrollado en la zona central de la cornea

durante el paso de la cuchilla. Cuando el oftalmólogo observa este ojal, lo más

prudente es abortar el procedimiento ya que si se continua se produciría un

astigmatismo irregular. Esperaríamos tres meses después de una correcta

cicatrización y realizaríamos un nuevo flap pero con un corte más profundo y un poco

descentrado con respecto al antiguo.

- El free cap es conocido como un “flap sin bisagra”, con una mayor prevalencia

en corneas planas. Este se puede prevenir siempre que el cirujano haya marcado

previamente la cornea y pueda recolocar el flap; o que el lecho estromal, el flap y el

34

área de ablación sean normales. Si este free cap se llega a desarrollar deberemos

guardar el flap en la cámara de antidesecación, realizar la ablación con láser y

reponer el flap alineando las marcas comprobando que la cara epitelial esté hacia

arriba.

- Las Desepitelizaciones intraoperatorias son causadas o por unos factores

predisponentes, como puede ser una distrofia en la membrana basal, el síndrome de

erosión corneal recidivante, un trauma previo o un ojo seco; también puede

producirse debido a una elevada succión y torsión en la corneal durante la

intervención. Para evitar esta complicación, claramente debemos hacer una buena

selección pre-quirúrgica para evitar los factores de riesgo, y en el momento de la

intervención lo importante es hacer una irrigación copiosa tras la succión para tener la

cornea bien humedecida. Si no hemos podido evitarlo y nos aparece una

desepitelización, el único tratamiento es el uso de lentes de contacto de modo

vendaje.

- Los Pliegues en el flap pueden ocasionar un astigmatismo irregular con una

pérdida de la AV corregida. Estos pliegues pueden ser causados por una técnica

quirúrgica inadecuada o por el propio paciente. Y es que siempre al extender el flap

se debe hacer un planchado cuidadoso en miopes magnos ya que pueden desarrollar

una incongruencia lecho-flap. También hay que informar bien al paciente para evitar

esta complicación , ya que los pliegues se pueden producir si el paciente se frota los

ojos durante la primera semana tras la cirugía o por un trauma severo. El tratamiento

para estos pliegues es; mejorar la técnica con un planchado meticuloso del flap,

levantar este si comprobamos una perdida de AV en la primera semana, hidratar bien

el flap con agua destilada, o recomendar al paciente que duerma con gafas puestas o

con una mascara de protección durante la primera semana, usar humectantes e

informar correctamente al paciente.

- El descentramiento del flap se puede producir por la rotación del ojo tras

aplicar la succión y tiene un mayor impacto en casos de hipermetropía ya que

intervenimos en una mayor zona óptica. En la mayoría de los láseres es posible

pervisualizar la zona de ablación y saber si recaerá en el lecho estromal. El principal

tratamiento es la prevención, ya que solo debemos realizar el procedimiento cuando

la ablación pueda ser practicada sin dañar el epitelio circundante, y si no es posible

tendremos que abortar la intervención y recolocar el flap después de su cicatrización.

- El flap dislocado es una complicación muy rara, aunque tenemos que saber

que el dicho flap existirá durante toda la vida del paciente. Este puede moverse o

levantarse en un momento dado, aunque no es lo común, por algún tipo de trauma

como: un airbag, un puñetazo, un arañazo....entre muchos otros.

35

- Las causas del endocrecimiento epitelial son claramente dos; una es por

nidos de células sembradas bajo el flap durante la intervención, y la otra es por una

migración del epitelio desde el borde del flap. Este endocrecimiento del epitelio puede

provocar una opacidad, si es central, o un astigmatismo irregular, si se produce una

digestión estromal. El riesgo de esta complicación aumenta con el número de veces

que se levanta el flap o la edad avanzada del paciente, porque habrá menor adhesión

epitelial. El pronóstico mejorará con una detección precoz, una ubicación de los nidos

más periférica y una decisión temprana del tratamiento. Y es que el tratamiento de

basa en una observación de los nidos, ya que si existe progresión y cambios

topográficos, tendremos que levantar el flap para rascar e irrigar bien toda la zona

afectada; también es importante en este tratamiento considerar el uso de substancias

tóxicas o antimicóticos.

- En el caso de las inflamaciones de la interfase tras la intervención de

LASIK; se pueden ver como inflamaciones celulares difusas en la interfase que no

son infecciosas, tampoco produce defectos epiteliales y suele aparecer en la primera

semana tras la intervención. Para estas respuestas inflamatorias no específicas,

epidérmicas o esporádicas no hay un agente etiológico único, y es muchas veces

debido a un factor endógeno como es la flora palpebral, las secreciones o la

respuesta inmunitaria. Algunas de las causas que se asocian a estas inflamaciones

son: las endotoxinas bacterianas, los defectos epiteliales intraoperatorios, el talco de

los guantes....entre otros. Para el tratamiento de esta complicación es necesario un

corto periodo de uso de corticoides y volver luego a evaluar. Si después de esto no

hay mejoría reconsideraríamos la etiología infecciosa, y si la opacidad progresa

tendríamos que levantar el flap e irrigar, debridar y cultivar.

- La queratitis bacteriana es la intervención más grave que se puede dar tras la

intervención de LASIK aunque es muy rara. Sus causas pueden ser por una pobre

preparación por parte del paciente, una mala esterilización del instrumental, la escasa

asepsia intraoperatoria o la inoculación postoperatoria. En esta infección podemos

encontrar síntomas como ojo rojo, dolor ocular o perdida de visión. También puede

existir hiperemia conjuntival con secreción purulenta, infiltrados corneales o reacción

en cámara anterior. Para su buen tratamiento, como en toda infección, lo más

importante es tomar muestras del cultivo para seleccionar la medicación.

- La queratitis neurotrófica aparece como una queratopatía puntacta que teñirá

con fluoresceína en la superficie. Tiene una incidencia de entre un 30% a un 80% y

responde al tratamiento de ojo seco con humectante.

- El síndrome de fluido en la interfase es producido por una alta Presión

Intraocular y aparece como un transudado a través del endotelio. Muchas veces al

36

medir la PIO en la superficie aparece un falso valor bajo, con lo cual tenemos que

identificar si existe un incremento en la curvatura corneal con una regresión miópica,

o si existen microquistes en el borde del flap. Esta complicación puede ser causada

por el uso prolongada de esteroides, y se identifica por un descenso de visión o unos

cambios refractivos.

- La última de estas complicaciones es la conocida Ectasia Postlasik ya que es

muy grave aunque muy grave a la vez. Podemos observarlo mediante el topógrafo

como un astigmatismo irregular con encurvamiento inferior (como un queratocono).

Para su prevención lo más importante es contraindicar la intervención en pacientes

con queratoconos o con corneas con un lecho estromal residual menor a 250 micras.

Un buen tratamiento es la introducción de los anillos inraestromales, o también el

Cross Linking de colágeno; cuando la Ectasia es muy severa el único tratamiento será

el transplante de cornea.

En conclusión hay que destacar que actualmente las complicaciones descritas

son muy raras y poco frecuentes, aunque tenemos la obligación de conocerlas. El

campo de la cirugía refractiva está en constante desarrollo e investigación, con lo cual

las técnicas están muy desarrolladas. Por eso es importante hacer la última reflexión.

¿Qué ventajas y desventajas tiene el LASIK con respecto al PRK?

En cuanto a las ventajas del LASIK, éste produce un menor dolor en los primeros

días, tiene una recuperación más rápida, y no produce haze corneal. Pero

contrariamente el LASIK, tiene más riesgo de complicación y es necesario cortar el

flap.

JORNADA IV, TALLERES PRÁCTICOS 14 DE ABRIL DEL 2.012

TÍTULO: TOPÓGRAFO CORNEAL. Monitor: D. Jaume Artés. Application Manager. Topcon España.

El objetivo del curso es que los asistentes aprendan los conceptos básicos del

manejo de un topógrafo;

!Como hacer una captura

!Diferencias entre distintos topógrafos. Ventajas e inconvenientes

!Mapas principales. ¿Para que sirven?

37

!Para que usamos un topógrafo

!Funciones especiales

El taller se realiza con un Topógrafo CA-200 de TOPCON.

Durante la realización del taller se hace hincapié en las diferencias en la captura

entre los distintos topógrafos en función del tamaño del cono de proyección, así como

pequeños trucos a tener en cuenta en el momento de la captura.

Debemos conocer los mapas más habituales en topografía (Instantáneo,

Sagital, elevación, aberométrico…) y sus apliciones clínicas, también se hace un

repaso a los índices numéricos más habituales (SAI,SRI,Keratocono….), viendo las

equivalencias de nomenclatura para poder interpretar mejor mapas producidos por

distintos equipos. Teniendo en cuenta cuáles son las aplicaciones principales del

topógrafo en la clínica diaria, viendo las funciones específicas del CA-200 y su

aplicación clínica.

TÍTULO: “VISIOFFICE. LA HERRAMIENTA DE LA PERSONALIZACIÓN”. Monitor: DÑA. AZUCENA LORENTE. Óptico-Optometrista. MSc. Responsable de Formación Essilor España. La herramienta indispensable para tu negocio. REF.: VISOF1/ VISOF2 REF.: VISOF2 REF.: VISOF1 !!!!!!!!!Da una nueva imagen a tu negocio con Visioffice gracias a:

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gama.

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• Las medidas se toman haciendo una foto de toda la cara.

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los movimientos naturales de la cabeza y elige la instantánea más apropiada

para tomar las medidas. Con dos rápidas tomas (20 segundos) obtenemos los

parámetros más requeridos habitualmente

• Posición del ojo: DIP de cerca y lejos, alturas y distancia al vértice.

• Montura: Cotas A y B, puente, ángulo de Galbe y ángulo pantoscópico.

• Todos estos resultados se pueden imprimir o almacenar en la fi cha del cliente.

Nuevo y exclusivo: Visioffice incluye también parámetros relacionados con el

comportamiento visual.

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lectura para determinar la inclinación natural de la cabeza.

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fin podrán ver el efecto de la montura sobre su rostro, antes de ponerse las

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Medidas:

Medidas columna: De 216 a 187,5 x 48 x 54 cm.

39

Medidas sobremesa: 74,4 x 23,2 x 23,6 Cm.

TÍTULO: MARCA LA DIFERENCIA!! SCREENING DE LA VISIÓN EN EDAD PEDIÁTRICA CON PLUSOPTIX. Monitor: D. ANTONIO CASTILLA. Responsable unidad de Negocio de Pediatría en WM BLOSS SA. acastilla@blossgroup.com – Tlfno. 93306565 Concilio de Trento 37, 08018 Barcelona telf 933036565 Fax 933084950 "

""""""""¿POR QUÉ SCRENNING DE VISION EN BEBÉS?¿POR$QUÉ$SCREENING$DE$VISIÓN$EN$BEBÉS?"

Según el Vision in Preschoolers Study (http://www.nei.nih.gov) los

desórdenes de visión son la cuarta clase más frecuente de minusvalía en los Estados

Unidos y las causa de impedimento más frecuente en la niñez.

La visión limitada dificulta el funcionamiento académico de un niño, el logro

atlético, y las perspectivas profesionales. Muchos desórdenes de visión pueden ser

curados satisfactoriamente si son detectados y tratados precozmente. Sólo el 14 % de

niños preescolares recibe un examen de ojo completo.

El screening de visión proporciona la prevención básica de ambliopía y evita que

la mala visión debido al error de refracción y el estrabismo dificulte el desarrollo

mental y físico del 86 % de los niños restantes.

La Ambliopía es causada por desórdenes de la visión como enfermedades

oculares, estrabísmos y/o errores refractivos. Si estos desórdenes de la visión no son

diagnosticados y tratados a tiempo, pueden causar disminución de la capacidad visual

llegando a la perdida permanente de la vision.

La Ambliopía no se puede corregir con lentes o gafas.

Pocos niños con riesgo son detectados tempranamente en exploraciones

visuales.

40

Esto no debería seguir ocurriendo. PlusoptiX A09 y Plusoptix S09 permiten

realizar un screening para detectar errores de refracción, rápida y eficientemente, en

niños menores de tres años.

El 80% de lo que aprenden los niños durante sus primeros doce años está

relacionado con la vista. La buena visión es extremadamente importante a lo largo de

la vida.

Para los adultos el 70% de toda la información se capta a través de los ojos.

¿POR QUÉ SCRENNING OFTALMOLÓGICO EN BEBÉS? La visión es un sentido principal que debe estar en las mejores condiciones

desde el inicio de la vida.

La Ambliopía puede ser prevenida si las causas, como el error de refracción y/o

el estrabismo, son descubiertas y tratadas precozmente. Un estudio británico (British

Medical Journal 324, 29 (2002)) muestra que el éxito de tratamiento disminuye

bastante en pacientes mayores de tres años.

EL SCREENING DE VISIÓN CON PLUSOPTIX PUEDE INICIARSE

A PARTIR DE LOS 6 MESES DE EDAD PlusoptiX detecta el error refractivo – causa principal de la Ambiopía-fácilmente y

con fiabilidad en pacientes de 6 meses de edad en adelante."

Características de Plusoptix A09: • Rapidez de captura, en pocos segundos:

- Distancia de captura 1 metro

- Medición binocular en una sola captura

- Medición Esfera

- Medición Cilindro y eje

- Medición Diámetro pupilar

- Medición Simetría de fijación de la mirada

- Detección de micro estrabismos

• Detección de opacificación de medios

DESCRIPCIÓN DEL VISIÓN CREENER PLUSOPTIX. El PusoptiX integra una cámara de infrarrojos portátil, sotware de captura y un

ordenador portátil.

La captura de video se transfiere desde la cámara al ordenador y se evalúa en

tiempo real. El resultado de la exploración se muestra instantáneamente en la pantalla

del ordenador.

41

PRINCIPIO DE MEDIDA DE PLUSOPTIX Las medidas siguientes son tomadas en cuenta para determinar el resultado de

la exploración:

· Refracción en esfera, cilindro positivo o negativo y eje

· Distancia interpupilar

· Dirección y simetría de la fijación

Las mediciones pueden ser trasferidas directamente a una base de datos interna.

El sistema permite la impresión de un certificado para los padres y de una

etiqueta adhesiva con los datos medidos por el plusoptiX para adjuntarla en el informe

de la consulta.

PlusoptiX$A09/S09$Incluye:$• Cámara infrarroja de captura binocular

- CPU integrada en consola

- Impresora de etiquetas

- Maleta de transporte

- Monitor, Teclado y Ratón

- Instalación y Training

- 2 años de garantía para el sistema completo

IMPRESIÓN$DE$CERTIFICADO$PLUSOPTIX$S09$PARA$LOS$PADRES$En el certificado (tamaño Din A4) aparece marcado como pasa/no pasa para

cada indicador en función

de los parámetros de filtrado especificados por el usuario.

Además de datos como: Fecha de la medición, nombre del paciente y

representación gráfica de los valores medidos se muestran los siguientes:

· Validación de la captura

· Validación de diferencia de esfera entre los dos ojos

menor que valor de filtrado especificado.

· Validación de diferencia cilindro entre los dos ojos

menor que valor de filtrado especificado.

· Validación de valor de esfera de los dos ojos menor

que valor de filtrado especificado.

· Validación de valor de cilindro de los ojos menor de

valor de filtrado especificado

· Validación de diferencia de tamaño de pupila entre

los dos ojos menor que valor de filtrado especificado

42

"

TÍTULO: BAJA VISIÓN. Monitora: DÑA. Mª JOSÉ SÁNCHEZ. Óptico-Optometrista Vissum Corporación.

En este curso se estudia qué se evalúa en Baja Visión y su manejo:

1. ¿Quién es y quién sufre baja visión?

2. Equipamiento básico

3. Evaluación específica

4. Refracción

5. Test lejos y cerca

6. Test funcionales

7. Ayudas de baja visión

8. Novedades

Actualmente se considera que una persona tiene Baja Visión cuando tiene una

limitación visual que le dificulta o impide la realización de una o varias tareas de la

vida cotidiana. Otras definiciones nos dicen que la Agudeza Visual que refiere un

paciente de baja visión tiene que ser 20/70 o menor.

Esta limitación puede tener muchos orígenes distintos, aunque principalmente

está causada por distintas patologías habitualmente asociadas a la edad, como

pueden ser las Cataratas, Degeneración Macular, Retinopatía Diabética, Retinosis

Pigmentaria, Aniridia, Glaucoma...

Las causas más frecuentes que producen Baja Visión, pueden ser aquellas

que afectan a la visión central:

• DMAE: suele tener un comienzo monocular y después pasar a ser binocular.

No suele desembocar en una ceguera absoluta ya que la visión periférica

permanece normal.

• DM juvenil: es genética y comienza en la infancia. Esta degeneración es la

que mejor responde a los aumentos.

• Enfermedad de Stargard: comienza en la segunda década de la vida y suele

acompañarse de escotomas de supresión. Tiene un mejor pronóstico cuando

aparece binocularmente.

• Aniridia: esta enfermedad consiste en un trastorno global del ojo que conlleva

a la falta parcial o total del iris. Provoca deslumbramientos con gran

incomodidad a la hora de salir a la calle y fijar la vista en puntos brillantes

43

como la televisión. Suele mejorar notablemente con el uso de aumentos con

filtros.

• Retinopatía diabética: en esta patología los vasos sanguíneos de la retina

sufren una fuga de fluido o sangre que producen una imagen borrosa en el

cerebro. Esta suele causar la visión borrosa y con manchas ya que se puede

producir un edema macular, porque una parte de la retina se hincha a causa

de un excesivo fluido. Provoca un deslumbramiento y una mala visión

nocturna. Para el buen pronóstico de la enfermedad, es necesario medir la

Agudeza Visual, hacer una Retinografía, una Fundoscopia y una Angiografía.

• Albinismo ocular: suele tener como máximo una AV de 20/100 o 20/200 pero

sin escotomas. También se sufren problemas de deslumbramiento con lo cual

responden bien a los filtros especiales y también al aumento.

• Acromatopsia: es conocido como una ceguera a los colores, con lo cual se

usan los filtros para mejorar la percepción del color.

• Infecciones: Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes, etc...los cuales cursan

con una AV disminuida y mucho deslumbramiento.

Entre también aquellas causas que contribuyen a la Baja Visión, están los

problemas de visión que afectan a la visión periférica.

• Retinosis pigmentaria: tiene una causa hereditaria y suele ser degenerativa, ya

que produce una grave disminución visual y conduce a la ceguera. Se

manifiesta tras la adolescencia pero no son conscientes hasta que no está

más avanzada. Los síntomas que se refieren son: problemas de

deslumbramiento, ceguera nocturna, mala adaptación a los cambios de luz,

visión en túnel por la afectación del campo visual periférico.

• Glaucoma: esta enfermedad provoca una Neuropatía degenerativa de las

fibras del nervio óptico. Esta neuropatía no es solo asociada a la presión

intraocular sino también a factores como, diabetes, hipo-hipertensión arterial,

tabaquismo y drogas. La pérdida de campo visual comienza por píxeles hasta

una ceguera parcial o total. Para el correcto diagnostico necesitaremos, filtros

de corte selectivos y sistemas de aumento de gran campo o eléctricos.

La rehabilitación visual debe considerarse con cuidado y requiere de un staff

(conjunto) de entrenamiento para solucionar problemas visuales con eficiencia. Es

similar a la adaptación de lentes de contacto y puede ser solucionable en solamente

dos visitas. Una vez que el paciente conoce el uso de la ayuda, la adaptación es

rápida si disponemos de una visión residual suficiente y una adecuada motivación.

44

El equipamiento básico que necesitamos para el diagnostico de las

enfermedades anteriores es: test de agudeza visual específicos para baja visión, caja

de pruebas básica, Rejilla de Amsler y un test de sensibilidad al contraste.

En la caja de pruebas podemos encontrar ayudas ópticas (ayudas de cerca, ayudas

de cerca-lejos, filtros especiales), y ayudas electrónicas (visión cercana y movilidad).

Para la perfecta evaluación de la enfermedad se requiere una historia clínica

específica que nos aporte datos acerca de:

1. Objetivos visuales

2. Movilidad

3. Problemas con la luz

A continuación vamos a pasar a desarrollar un punto muy importante dentro de la

evaluación, la que se hace especialmente en niños. En la evaluación visual integral

debe contar al menos: la agudeza visual, la acomodación y el campo visual, el control

oculomotor y el control binocular. La evaluación de la visión funcional (FVA) es la que

abarca la visión residual en las tareas cotidianas, y que debe investigarse cómo usa

ésta en 40 cm, entre 40-90 cm y a más de 90 cm. Las mediciones formales abarcan el

cálculo de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste y a la luz, y la visión de los

colore. En las mediciones informales encontramos la observación directa del niño en

sus tareas, que ojo prefiere para mirar y si es capaz de distinguir figuras con mucho

detalle. En niños con problemas para estas actividades aconsejamos modificaciones

como: el uso de lápices gruesos, un tiempo adicional para terminar una tarea,

enseñarle a usar la vista, etc...

En el examen visual tendremos que hacer la refracción favoreciendo la posición

anómala de la cabeza y los ojos. Otro paso a seguir es realizar los ajustes en la

refracción con +/- 1.00 o +/- 2.00 Dp. Realizar la esquiascopia/ refractómetros

automáticos para determinar el astigmatismo y la esfera inicial. Y por último el test

ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) a 4, 2 y 1 metro.

El test que se utiliza para determinar la AV de lejos dispone de las mediciones con

Snellen equivalente y el sistema métrico. Siempre hay que tener presente que los

proyectores tienen poco contraste fondo-letra y no tienen en cuenta el fenómeno de

interacción del contorno. En la agudeza visual de cerca de la refracción de lejos se le

añade +2.5 dp. y se coloca el test a 40 cm., directamente nos da el aumento

necesario para la letra pequeña del periódico.

Otro punto muy importante dentro de la evaluación, es la medida de la agudeza

visual de comprensión, ya que nos informa de los síntomas y cómo será la respuesta

a la magnificación.

45

La Rejilla de Amsler, sirve para conocer dónde y en qué densidad están los

escotomas para ayudar a mejorar la velocidad de la lectura.

La sensibilidad al contraste, nos proporciona información del aumento que será

necesario ya que si el valor de esta prueba es bajo el paciente necesitará el doble o

triple aumento.

El Deslumbramiento, se puede solucionar con ayudas no ópticas como las gorras

o también con el uso de filtros especiales que bloquean los rayos de UV e

incrementan el contraste.

Las ayudas de Baja Visión de las que disponemos en la actualidad son muy

diversas, y para su elección hay que seleccionar un aumento relacionando varias

ayudas ópticas.

• Visión de cerca: para esta distancia tenemos las gafas de alta magnificación

que son unas lentes convexas prismadas (desde +4 a +12 Dp) las cuales se

emplean para agudezas visuales entre 20/50 y 20/300. También disponemos

de microscopios monoculares o dobletes (desde 24 hasta 60 Dp). Por otra

parte y mucho más actual tenemos las lupas manuales, con soporte y

electrónicas, las cuales van de 5 a 8, 11 a 12 Dp, 16 Dp, de 20 a 28 y 40 Dp.

• Visión de lejos: en este caso tenemos los telescopios manuales los cuales son

muy conocidos y los telescopios montados en gafa tanto mono como

binocularmente, estos se encuentran enfocables, afocales, Galileos, Kepler y

electrónicos; al estar montados en posición central se usan para actividades

estáticas. Entre las ayudas de lejos tenemos los montados en posición

bióptica con 20 grados de inclinación lo cual permite la utilización de los

mismos en la conducción ; y los montados en posición inferior son usados

para lectura, cirujanos, dentistas...Estos permiten una distancia de trabajo

mayor y un campo visual mejorada. Además pueden incorporar la corrección

óptica y la distancia interpupilar del profesional.

Un ejemplo es el Ocutech Autofocus, que se trata de un telescopio Kepler

montado en horizontal que provee potencias desde 4X y que se enfoca

automáticamente.

Entre las últimas novedades podemos encontrar:

• Desarrollo de ojo biónico: se trata de un chip implantado detrás del globo

ocular y que sirve de transmisor de luz al cerebro.

• Implantes IMT: se requiere de un protocolo específico para su

preinscripción y captará las imágenes que se proyectarán en la retina.

46

• Coches para invidentes: estos están desarrollados en Virginia y son

vehículos láser que escanean constantemente el entorno. Incorporan

información periférica en gafas de realidad virtual.

• Electrodomésticos activados por voz

• GPS para personas ciegas: previamente se mete el camino y convierte las

direcciones del PC. Este te informa acerca de las distancias, la velocidad y

el tiempo andando.

• Cubo Rubik para ciegos: es el “último grito” en cubos de Rubik, es obra del

diseñador alemán Konstantin Datz y para guiarte cada superficie tiene un

Braille con uno de los siguientes colores: verde, azul, rojo, amarillo, blanco

y rosado.

• Bastones eléctricos para ciegos: este bastón mide la distancia de los

objetos mediante rayos láser y transmite la información a través de sonidos

o vibraciones, emitidos por pequeños dispositivos del tamaño de un

comando de televisión.

TALLER VISIÓN DEL COLOR: TEST ISHIHARA Y TEST FARNSWORTH D15

Monitora: MAYTE LATORRE APLANES Óptico-Optometrista de la Fundación Jorge Alió. Nº colegiado 12.716. Objetivo: El objetivo de este taller consiste en que los participantes se familiaricen

con estos dos test de visión del color: Test Ishihara y Test Farnsworth D15.

El Test de Ishihara permite detectar deficiencias rojo verde (protán y deután)

mediante el método de confusión, evaluando problemas hereditarios y congénitos.

El Test de Farnsworth D15 permite detectar todo tipo de anomalías en la

percepción del color (incluidas las de tipo tritán) mediante un método de ordenación,

por ello, nos permite determinar las irregularidades de la visión cromática y comprobar

la discriminación del color.

Método: Se realizará una breve introducción sobre la clasificación de las anomalías

de la Visión del Color y a continuación los participantes podrán utilizar los tests y

poder ponerlos en práctica con el resto de los participantes.

Conclusión: Una vez realizado los tests, el alumno interpretará el resultado obtenido

de ambos tests con la correspondiente explicación de las gráficas obtenidas.

47

El objetivo final del taller es que el alumno disponga de conocimientos suficientes

para la interpretación de los resultados obtenidos.

TEST ISHIHARA

Las láminas están estudiadas para utilizarlas en una habitación con adecuada

luz natural. La utilización directa de la luz solar o luz eléctrica puede ocasionar

alguna discrepancia en los resultados debido a la alteración de los matices del

color. Si es necesario emplear solamente luz eléctrica hay que hacerlo

tratando de conseguir lo máximo posible, un efecto de luz natural. Cada lámina

debe presentarse a una distancia de 75 cm e inclinada de modo que el plano

de la lámina forme un ángulo recto con la línea de visión del paciente. La

posición correcta de cada lámina viene indicada por el número impreso en su

dorso. Los números que se ven en las láminas de 1-25 se presentan, y cada

respuesta debe darse sin más de tres segundos de retardo. Si el paciente no

puede leer los números habrá que utilizar las láminas 26-38 trazando con el

dedo las líneas sinuosas entre las dos X. Cada trazo debe completarse en diez

segundos. Las láminas de la 22 hasta la 25 pueden ser omitidas si vamos a

utilizar el test para detectar deficiencias de color de la visión normal. Si

queremos reducir el tiempo de la prueba podemos presentar una lámina de

cada secuencia: 2-5(seleccionamos una lámina); 6-9 (seleccionamos una

lámina); 10-13(seleccionamos una lámina); 14-17 (seleccionamos una lámina);

18-21(seleccionamos una lámina).

EXPLICACIÓN DE LAS LÁMINAS.

La serie se compone de 38 láminas:

Nº 1. Es leída como 12, tanto por las personas con visión normal como por

aquellas que padecen cualquier deficiencia cromática.

Nº 2-5. En los casos normales se leen como 8 (nº2), 6 (nº3), 29 (nº4) y 57

(nº5). Aquellos que padececen deficiencias al rojo-verde se leen como 3(nº2),

5 (nº3), 70 (nº4) y 35 (nº5). Los casos de total ceguera y debilidad al color no

pueden leer ningún número.

Nº 6-9. Normalmente se leen como 5(nº6), 3(nº7), 15(nº8) y 74(nº9). Con

deficiencias al rojo-verde se leen como 2(nº6), (nº7), 17(nº18) y 21(nº9). Los

casos de total ceguera y debilidad al color no pueden leer ningún número.

48

Nº 10-13. En los casos normales se leen como 2(nº10), 6(nº11), 97(nº12) y

45(nº13). La mayoría de casos de deficiencias al color no pueden leerlos o los

leen incorrectamente.

Nº 14-17. Con visión normal se leen como 5(nº14), 7(nº15), 16(nº16) y

73(nº17). La mayoría con deficiencias al color no pueden leerlas o las leen

incorrectamente.

Nº 18-21. La mayoría de los casos con deficiencias rojo-verde las leen como 5

(nº18), 2 (nº19), 45 (nº20) y 73 (nº21). La mayoría de los casos con ceguera

total y debilidad a los colores no pueden leer ningún número.

Nº 22-25. En los casos normales se leen como 26 (nº22), 42 (nº23), 32 (nº24)

y 96(nº25). En los casos del protanope y protanómalo agudo solo leen 6

(nº22), 2 (nº23), 5 (nº24) y 6 (nº25), y en los casos de protanómalo leve

pueden leer ambos números de cada lámina pero el 6 (nº22), 2 (nº23), 5 (nº24)

y 6 (nº25) aparecen más claros que los otros números.

Nº 26-27. Al seguir la línea sinuosa entre las dos X, en el caso normal sigue

perfectamente la líneas púrpura y roja. En el caso de un protanope y

protanómalo agudo solo siguen la línea púrpura y en el protanómalo leve se

siguen las dos líneas pero la púrpura con más facilidad. En el caso de un

deuteranope y deuteranomalo leve se siguen ambas líneas pero la roja con

más facilidad.

Nº 28-29. Al seguir la línea sinuosa entre las dos X, la mayoría de los casos

que padecen deficiencias rojo-verde siguen la línea, pero la mayoría de los

casos que padecen ceguera total o debilidad al color son incapaces de seguir

la línea.

Nº 32-33. Al trazar la línea sinuosa entre las dos X, los casos normales siguen

la línea naranja, pero la mayoría de los que padecen deficiencias al color son

incapaces de seguirla o siguen otra línea distinta de la normal.

Nº 34-35. Al trazar la línea sinuosa entre las dos X, los casos normales juntan

las líneas azulada-verde y amarillenta-verde, los que padecen deficiencias

rojo-verde siguen la línea uniendo la azulada-verde y la púrpura, y aquellos

con ceguera total o debilidad al color son incapaces de seguir la línea.

Nº 36-37. Al trazar la línea sinuosa entre las dos X, los casos normales siguen

la línea juntando la púrpura y la naranja, los que tienen deficiencias al rojo-

verde siguen la línea uniendo el púrpura con el azulado-verde, y aquellos que

padecen total ceguera o debilidad al color son incapaces de seguir la línea.

49

Nº 38. Al trazar la línea sinuosa entre las dos X, los casos normales como los

casos con deficiencias cromáticas pueden seguir la línea.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.

La valoración de las lecturas de las láminas 1-21 determina la normalidad o

anormalidad de la visión al color. Si se han leído 17 o más láminas con

normalidad , la visión cromática puede considerarse normal. Si solamente se

han leído 13 o menos de 13 láminas, la visión cromática puede considerarse

deficiente. Sin embargo, referente a las láminas 18, 19, 20, y 21, solamente

aquellos que leen los números 5, 2, 45 y 73 y lo que han leído con más

facilidad las láminas 14, 10, 13 y 17 pueden considerarse anormales.

Es raro, encontrar personas cuyas respuestas normales estén registradas

entre las láminas 14 y 16. El estudio de tales casos requiere el uso de otras

pruebas cromáticas incluido el anomaloscopio.

En la valoración de la apreciación por el método simplificado descrito

anteriormente, utilizando 6 láminas, la lectura correcta de todas las láminas

indicará una visión cromática normal.

Si existe discrepancia en una de las lecturas, habrá que recurrir a la serie

completa de las láminas para poder diagnosticar una deficiencia rojo-verde.

REALIZACIÓN DEL TEST.

-Prescripción habitual.

-El examen se realizará monocularmente.

-El test debe estar correctamente iluminado, evitar reflejos, brillos.

-Colocar el test a 75 cm de forma perpendicular a la línea visual del paciente.

(El ángulo recomendado de observación es de 45º).

-Mostrar cada lámina entre 4 y 15 seg; el sujeto tiene que identificar el número

o símbolo correspondiente a cada una de ellas.

-Comparar las respuestas del sujeto con la plantilla del test y clasificar como

visión cromática normal o deficiencia rojo/verde.

50

51

TEST DE FANSWORTH D-15

INTRODUCCIÓN

El Test de Farnsworth-Munsell es un test que ayuda a detectar anomalías en la

visión del color. Pero su estructura de presentación y detección difiere del Test

Ishihara porque en lugar de ser láminas pseudos isocromáticas, consiste en un

test de ordenación o clasificación. Pertenece al grupo de los llamados colores

pigmentarios, que son aquellos que presentan una saturación y luminosidad

constantes pero una tonalidad distinta.

Hay varios tipos diferentes de este test, el más completo consta de 85 fichas

pero su dificultad y lentitud hacen de él un test complicado. En el más usado

figuran quince fichas numeradas del uno al quince, en una de sus caras, y en la

otra presentan una tonalidad distinta para cada una de ellas. Los distintos tonos

están repartidos regularmente en todo el círculo cromático, obtenidos del Atlas de

Munsell.

REALIZACIÓN DEL TEST FANSWORTH

-El sujeto utilizará la refracción adecuada para la distancia de presentación.

-El examen se realizará monocularmente.

-El test debe estar correctamente iluminado, evitar reflejos, brillos.

-Informar al sujeto del objetivo de la prueba (colocar las fichas en orden en

función de su color).

-Colocar las fichas encima de la mesa y “descolocar”, de manera similar las fichas

del dominó.

-El sujeto tiene que colocar ordenadamente las fichas en la caja del test.

-Dispondrá del tiempo necesario hasta que consiga colocar todas las fichas.

-Cerrar la caja y darle la vuelta para ver el orden de las fichas.

-En la Hoja de resultados, unir los números correspondientes al orden de las

fichas propuesto por el sujeto.

-Se obtiene así, líneas paralelas al eje neutral, en caso de existir alteraciones en

la visión cromática. Estas líneas permiten hacer un rápido diagnostico y distinguir

deficiencias de color congénitas protan, deutan y tritan.

52

Clasificación del tipo de deficiencia en la visión cromática utilizando el test de

Farnsworth D15:

-A: Defectos tipo protan moderados y severos.

-B: Defectos tipo deutan moderados y severos.

-C: Defectos tipo tritan moderados y severos.

-D: Monocromatismo típico de bastones.

53

JORNADA V, AMBLIOPÍA 5 DE MAYO DEL 2.012

TÍTULO: AMBLIOPÍA Ponente: Dra. PILAR CASAS DE LLERA. Responsable de Departamento de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo de Vissum Alicante. Definición:

Se puede definir ambliopía como la disminución de agudeza visual causada por

desarrollo visual anormal secundario a un trastorno de la estimulación visual. A nivel

práctico se establece como la diferencia de 2 o más líneas de Snellen o logMar entre

los ojos con la mejor graduación corregida.

Existe una susceptibilidad al desarrollo de ambliopía entre el nacimiento y los 7-8

años de edad. El período crítico de desarrollo visual probablemente esté comprendido

entre la primera semana y los tres meses de edad.

La degradación de la imagen y la posterior supresión central que conduce a la

ambliopía es el resultado de al menos uno de los tres siguientes procesos:

estrabismo, anisometropía y deprivación.

La ambliopía es la causa más frecuente de pérdida de visión en niños. Según la

población que recoja cada estudio su prevalencia estimada puede variar del 1% al

5%. Debido a la falta de detección o tratamiento, en adultos continúa siendo una

importante causa de pérdida de visión con una prevalencia estimada del 2,9%.

La ambliopía funcional o simplemente “ambliopía” se debe distinguir de la

ambliopía orgánica o mala visión causada por anomalías estructurales del ojo o el

encéfalo como atrofia óptica, cicatriz macular o daño occipital anóxico, que es

independiente de la estimulación sensorial. La ambliopía orgánica no es reversible

mientras que la ambliopía funcional sí.

Clasificación:

1. ESTRÁBICA (Preferencia de fijación fuerte-no alternante)

2. BORROSIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA UNILATERAL

• Anisometropía

• Catarata unilateral

54

• Opacidad corneal central

• Hemorragia u opacidad unilateral del vítreo

3. BORROSIDAD BILATERAL DE LAS IMÁGENES

• Ametrópica

• Hipermetropía o miopía bilateral intensa.

• Meridional (astigmática)

• Opacidad de medios:

o Cataratas bilaterales

o Opacidades corneales bilaterales

o Hemorragia u opacidad bilateral del vítreo

La ambliopía por deprivación es poco frecuente. Muchos estudios clínicos

estiman en 1/3 las ambliopías anisometrópicas, 1/3 las estrábicas y 1/3 una

combinación de ambas.

Diagnóstico:

El diagnóstico de ambliopía se realiza cuando se objetiva una reducción de

agudeza visual en presencia de un factor ambliógeno tras aplicar la corrección óptica

adecuada y no encontrar otras anomalías oculares que la justifiquen. Los déficits

visuales residuales tras corrección de factores ambliogénicos (gafas o extracción de

una catarata por ejemplo) los asumimos como secundarios a la ambliopía. Por lo

tanto, la medición de la agudeza visual es un componente crítico del diagnóstico de

ambliopía.

Medición de agudeza visual

GRUPO DE 0 A 2 AÑOS.

• RESPUESTA A LA OCLUSIÓN

La intolerancia o rechazo manifiesto en la oclusión de un ojo puede indicar una

AV disminuida en el ojo no ocluido.

La respuesta esperable o normal será que el niño no rechace la oclusión de

ninguno de los dos ojos.

• FIJACIÓN MONOCULAR Y SEGUIMIENTO DE LOS OBJETOS

A partir de los 2-3 meses de edad la mayoría de los niños son capaces de

mirar a un objeto directamente, mantener una fijación foveal central y un

seguimiento suave del objeto mientras se desplaza.

55

La ausencia de fijación a los 5-6 meses suele ser patológica.

• NISTAGMO OPTOCINÉTICO

Constituye un fenómeno normal de reajuste de la fijación que se desencadena

cuando se presenta un estímulo en movimiento que ocupa el campo visual del

sujeto. La prueba se realiza con un tambor optocinético (con rayas blancas y

negras de alto contraste) que se hace girar lentamente cerca del ojo del niño.

La aparición de un nistagmus con fase lenta en la dirección de movimiento de

las rayas indicará que el niño percibe al menos la anchura de las franjas del

tambor.

Se considera que el nistagmus horizontal debe existir antes de los 3 meses.

• PRUEBA DEL PRISMA VERTICAL

Se coloca un prima de 10∆ con base hacia arriba o hacia abajo frente a un ojo

mientras el sujeto mira a una diana. Si al colocar el prisma ambos ojos

“saltan”, suponemos que la fijación dependía del ojo situado detrás del prisma

y que por tanto, ese es el ojo dominante. En ese caso, al quitar el prisma, el

sujeto reestablece la fijación y se observa un nuevo movimiento ocular rápido.

Se coloca el prisma en el otro ojo y la ausencia de movimiento inducido nos

indica de nuevo que el otro ojo era el dominante.

La respuesta normal será la alternancia en la fijación con ambos ojos

(refijación conjugada) o ausencia de efecto en ninguno de los dos ojos.

• PREFERENCIA DE FIJACIÓN:

Esta prueba es útil en los niños estrábicos preverbales, para identificar la

ambliopía que quizá no se haya detectado en la prueba de fijación

monocular. Se basa en la premisa de que una preferencia de fijación

fuerte indica ambliopía. Si un paciente con estrabismo tiene fijación

alternante espontánea indica igual preferencia de fijación por ambos ojos

y ausencia de ambliopía. Por el contrario, la preferencia de fijación fuerte

por un ojo indica ambliopía. Cuanto más fuerte sea la preferencia de

fijación, más intensa será la ambliopía.

• PRUEBAS DE PREFERENCIA DE LA MIRADA

Estas pruebas se basan en el hecho de que los niños prefieren mirar a un

estímulo (rayas o dibujo) que a una superficie gris uniforme que tenga la

misma luminancia media. En función de la respuesta del niño (dirige o no la

mirada al estímulo) incrementaremos la dificultad de la prueba con estímulos

cada vez más sutiles hasta que no muestre preferencia de la mirada, lo que

indica que ya no distingue el estímulo, y el examen finalice.

56

Aunque se pueden utilizar hasta los 3 años de edad (momento en que

iniciamos el uso de los optotipos de reconocimiento de formas), son de

especial utilidad para la evaluación de niños entre 3 y 12 meses.

Se incluyen en este grupo las Tarjetas de Teller, las Tarjetas de Keeler, el Test

de Cardiff y las Tarjetas de Lea fundamentalmente. Las técnicas de mirada

preferencial en bebés y niños menores de 2 años se han mostrado

relativamente insensibles para la detección de la ambliopía.

GRUPO DE 2-3 AÑOS

• PRUEBA DEL PRISMA VERTICAL Y PREFERENCIA DE FIJACIÓN

Al igual que en el apartado anterior, la respuesta normal esperable es una

alternancia en la fijación.

• PREFERENCIA DE LA MIRADA

El Test de Cardiff está dirigido a la evaluación de niños de hasta 3 años de

edad.

• TEST DE FIGURAS O DIBUJOS AISLADOS

Se comercializan las mismas pruebas con dibujos en disposición lineal así

como a modo de optotipo para evaluar la AV en niños a partir de los 3 años de

edad.

Dibujos de KAY

Optotipos de LEA

GRUPO DE 3-4 AÑOS

• FIGURAS O DIBUJOS EN LÍNEA – OPTOTIPOS

En este grupo de edad, se consideran normales agudezas visuales entre 0,5 y

0,7 recogidas con los optotipos descritos a continuación.

C de Landot

Optotipos de KAY y LEA

Optotipos HOTV

PIGASSOU

E de SNELLEN

A PARTIR DE LOS 4 AÑOS

A partir de esta edad, vamos a utilizar optotipos a mayores distancias (6 metros)

para medir la AV de lejos y generalmente es posible obtener respuestas verbales

durante el test sin necesidad de utilizar tarjetas de emparejamiento.

57

En este grupo de edad, las agudezas visuales esperables oscilan entre el 0,7 y la

unidad.

En la mayoría de los test para ambliopía las letras se presentan de modo aislado

rodeadas de lineas rectas o de otras letras en lineas de 4 o 5. Los test con un solo

optoptipo sencillo son insensibles a la ambliopía (infraestiman el crowding o visión

reducida de optotipos rodeados, que no es más que una muestra del desarrollo visual

anómalo que persiste en la ambliopía debido a la afectación visual a nivel cerebral).

Existe un rango de visión normal en los distintos momentos del desarrollo que

acompaña a la maduración neurológica fisiológica. Con los test logMar apropiados, a

los 4 años la visión normal es de 20/30 a 20/20 (rango de normalidad), por lo que un

niño que no acierte todos los optotipos de la última fila no presenta un criterio

diagnóstico de ambliopía siendo más útil en estos casos evaluar la diferencia de

visión entre el ojo dominante y el amblíope.

Screening: El momento ideal para realizar el despistaje de la ambliopía es alrededor de los 3

años (cuando el niño pueda realizar las pruebas de visión de manera fiable). Algunos

estudios clínicos randomizados recientes, cuestionan si el tratamiento precoz propicia

un mejor resultado, lo que tiene importancia a la hora de hacer screening (mucho más

complicado en niños pequeños).

Si el pronóstico visual es igual en niños de 3 y de 6 años después de tratar su

ambliopía, entonces hacer el despistaje de la ambliopía a los 5 años (edad de entrada

en el colegio y comienzo de lectura) sería mucho más razonable. En cualquier caso,

serían recomendables más estudios para establecer unas guías de conducta que

disminuyeran el peso que supone la ambliopía en una población, para detectarla y

tratarla eficazmente con el menor coste posible.

El diagnóstico precoz en pacientes con antecedentes de ambliopía, estrabismo,

nistagmo y anisometropías mediante visión preferencial, y la refracción adecuada,

conllevan un pronóstico funcional mejor.

Ametropías causantes de ambliopía: Anisometropía:

- Hipermetrópica mayor de 1.50D (en ocasiones menores)

- Miópica u astigmática de 2D (en ocasiones menores)

Ametropías:

- Hipermetropía mayor de +6 D (en ocasiones a partir de +4.50)

- Miopía mayor de 3 D.

- Ametropía meridional con astigmatismo mayor de 3D.

58

Principios de corrección de ametropías en niños:

Anisometropías:

Prescribir corrección exacta bajo cicloplejía independientemente de la edad,

presencia de estrabismo o grado de hipermetropía.

No suele existir aniseiconia mientras no se recupere la ambliopía ya que la supresión

del ojo más amétrope implica que no haya fenómenos de competencia binocular a

nivel cerebral.

A lo largo del tratamiento puede aparecer un microestrabismo.

Miopía:

Prescribir toda la corrección ciclopléjica (Incluído astigmatismo si >0.50D).

Explicar a los padres la naturaleza evolutiva del proceso.

Los grandes miopes (>-8D) requerirán período de adaptación.

La miopía también es causa de ambliopía.

Hipermetropía:

Corregir sólo si causa justificada: Disminución de AV, estrabismo o astenopia. Si no

hay estrabismo se puede hipocorregir +1.50 D.

EXCEPCIÓN: HIPERMÉTROPES ELEVADOS >6 D: RENUNCIAN A

ACOMODACIÓN Y SE DEBE PRESCRIBIR TODA LA CORRECCIÓN SIEMPRE.

ANISOMETROPÍAS: Como se ha explicado anteriormente. Se permita hipocorrección

de +0.50.

Si se prescribe refracción esférica debemos corregir el asigmatismo a partir de 0.50D

Astigmatismo:

Se debe corregir astigmatismos mayores de 0.75D si alteran AV. Siempre corregir

astigmatismos superiores a 2.5D en niños preescolares e incluso en lactantes si

superior a 3D.

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA:

1. Corrección óptica:

Sólo adaptación de gafas en ambliopías anisometrópicas, incluso en ambliopías

estrábicas y anisométropes-estrábicas. Independiente de la consecución de la

ortotropía con corrección. Se continuará sólo con corrección óptica hasta

estancamiento en la mejoría: habitualmente 12-18 semanas. (Descritas mejorías

de hasta 30 semanas).

2. Tratamiento con parche o atropina.

59

Se ha demostrado igual de eficaz oclusión convencional a atropina en ambliopías

moderadas (20/40-20/100) en niños entre 3 y 7 años. Hay una mejoría más

rápida con parche pero igual a los 6 meses.

Esta mejoría será independiente de:

a. Causa de ambliopía

b. Edad

c. Tratamientos previos

d. Magnitud de error refractivo

Por tanto, se podrá discutir con los padres con qué tratamiento comenzar.

PARCHE:

Se comenzará con oclusiones horarias (2-6h) y se revisará cada 2 o 3 meses.

Ambliopías severas (20/100-20/400): igual de eficaz comenzar oclusiones totales

que 6h/día. También se ha demostrado eficaz 2 horas al día.

Ambliopías moderadas (20/40-20/100): igual de eficaz comenzar con 6h/día que con

2h/día.

Hay que tener en cuenta que estos estudios están algo sesgados pues los

autores no esperaban a tapar antes de conseguir el MAVC sólo con gafas (esperaban

entre 12 y 18 semanas),

Se aumentará pauta si no existe respuesta.

Se ha descrito una gran variabilidad en la respuesta a la oclusión con parche en

diferentes pacientes y recientemente se sugiere que es efectiva una hora o más de

parche en muchos niños.

Los padres o cuidadores que tratan con niños con parche, deben entender y

estar convencidos de la necesidad e importancia del parche y ser motivados. A los

niños mayores se les puede dar la posibilidad de controlar su tratamiento (horas)

llevando su propio diario de oclusiones.

ATROPINA 1%:

La atropina se utiliza como colirio diluido al 1% instilándose en el ojo sano

bloqueando la inervación parasimpática de la pupila y el músculo ciliar causando

midriasis y parálisis de la acomodación. La borrosidad que genera es mucho mayor

en ojos hipermétropes desde el momento en que el enfoque no es posible para

conseguir una buena visión cercana.

Sólo podremos plantearnos este tratamiento en niños con hipermetropía

significativa en el ojo sano. Se ha demostrado igual pauta sólo el fin de semana que

pauta continua en ambliopías moderadas. Además la pauta de fin de semana resulta

60

eficaz en tratar ambliopías severas (20/125 a 20/400) en niños de 3 a 12 años, con

una mejoría mayor en niños de 3 a 7 años.

Si comenzamos con atropina: pauta de fin de semana controlando cada 2 o 3

meses llegando a pauta continua o penalización óptica (reducir corrección

hipermetrópica o lente neutra en ojo sano) en caso necesario.

TRATAMIENTO DE AMBLIOPÍA EN NIÑOS MAYORES:

La ambliopía puede ser tratada en niños de 7 a 13 años (incluso hasta 17 años).

En niños de 7 a 12 años, el parche se ha demostrado igual que atropina.

Hay mayores mejorías si se trata del primer tratamiento recibido: 43% de niños que

no habían recibido tratamiento previo entre 13 y 17 años respondieron a tratamiento

con parche y gafas.

PRONÓSTICO:

La evidencia actual indica que sólo el 50% de los niños amblíopes alcanza visión

normal en el ojo vago tras tratamiento. En el pasado se creía que era debido a tratar

demasiado tarde, pero con las evidencias actuales podemos afirmar que la edad es

sólo un débil parámetro que influye (por lo menos hasta los 12 años) en la

recuperación.

Pueden subyacer mínimas alteraciones a nivel de mácula y nervio óptico en

casos que no terminan de mejorar. Debería descartarse de forma específica la

hipoplasia del nervio óptico. La refracción inadecuada y la falta de cumplimiento de

gafas o parche o atropina son también causas frecuentes.

Intentar mejorar el cumplimiento y aumentar la pauta de penalización en pacientes

que inicialmente no mejoran es algo razonable, pero si sabemos que sólo el 50% van

a tener isoagudeza, continuar con oclusiones o penalización no parece razonable si

no llegamos a 20/20 y estamos en periodo de meseta en la mejoría visual. Algunos

investigadores continúan afirmando que toda la mejoría se ve al cabo de 12 semanas

aunque los últimos resultados expuestos lo contradicen y encuentran mejorías más

prolongadas.

OTROS TRATAMIENTOS:

1. Actividades en visión cercana asociadas a parche. No ha demostrado

eficacia

2. Levodopa y Citocolina (medicación oral). Mejoría en AV y RMN funcional.

3. Estimulación magnética transcraneal.

4. Perceptual learning (neuroentrenamiento perceptual)

• Ambliopía

61

• Rehabilitación de sensibilidad al contraste.

5. Filtros de Bangerter:

Fueron descritos en 1953 con la finalidad de producir una borrosidad de las

imágenes en el ojo sano, obligando a emplear el ojo ambliope y por tanto recuperar la

visión del mismo. Se trata de filtros de densidad creciente que se pegan sobre la

superficie interna del cristal de la gafa del ojo sano. Están comercializados filtros de

densidad 0.1;0.2;0.3;0.4;0.6;0.8. Se debe colocar aquel filtro de densidad suficiente

para disminuir la AV del ojo sano 2 líneas por debajo de la AV del ojo ambliope. Esto

último se decide mediante una prueba subjetiva con una barra de filtros Bargenter.

Las ventajas respecto al parche es la mejor tolerancia tanto desde el punto de

vista del paciente, al evitar los problemas dermatológicos del parche pegado a la piel,

como socialmente al tener una mejor aceptación.

El empleo de los filtros de Bangerter puede ser una alternativa tanto en el

tratamiento de la ambliopía leve o moderada anisometrópica como en aquéllos casos

en terapia de mantenimiento donde sólo requerimos una pequeña ayuda para evitar la

recidiva.

TÍTULO: TERAPIA VISUAL DE LA AMBLIOPÍA

Ponente: JUAN CARLOS LINERO. Director del Centro de Optometría Casablanca. NºReg.Sanidad: 03459 VOCAL DEL COOCV. Nº Colegiado 9099 SECUENCIA DEL TRATAMIENTO Lentes: corrección completa de la ametropía Adiciones: prescribir adiciones esféricas o prismas si son necesarios para mejorar el

alineamiento ocular. Es importante compensar cualquier tipo de foria vertical. Un

alineamiento óptimo de los ojos debería facilitar el redesarrollo de las interacciones

normales entre Acomodación y la Vergencia y, por tanto, la mejora de la

binocularidad.

Oclusión: la oclusión directa se ha utilizado durante más de 200 años como

tratamiento para la Ambliopía. Es aconsejable la oclusión a tiempo parcial, frente a la

oclusión constante, con un fundamento y un horario determinado según las siguientes

62

bases. Se pueden utilizar más de 6 horas de oclusión directa antes de que haya una

pérdida suficiente de binocularidad que resulte en estrabismo.

Como los pacientes con Ambliopía Anisometrópica ya tienen algo de

binocularidad y nosotros queremos evitar el desarrollo del estrabismo por oclusión,

recomendamos un máximo de 5 horas de oclusión por día. Se ha demostrado que

pacientes recuperan progresivamente su Agudeza Visual con oclusiones de

solamente 15 minutos por día.

Por tanto, después de prescribir la mejor compensación refractiva con las

adiciones y prismas necesarios para lograr un óptimo alineamiento binocular, como

siguiente paso en la secuencia de tratamiento recomendamos una oclusión directa a

tiempo parcial de 2 a 5 horas diarias. Los tiempos de oclusión se deciden

arbitrariamente en función de cada caso en particular.

Terapia Visual: seguidamente se ha de prescribir terapia activa monocular y

binocular para la Ambliopía ya que su tratamiento activo reduce significativamente el

tiempo total para alcanzar una mejor Agudeza Visual.

Mejor Tratamiento:

- corrección completa de la ametropía con adiciones y prismas

(cuando sean necesarios).

- una oclusión directa a tiempo parcial de 2 a 5 horas diarias. Los

tiempos de oclusión se deciden arbitrariamente en función de

cada caso en particular.

- Terapia Visual 30 minutos diarios.

DURACIÓN DE LOS RESULTADOS

Generalmente cuando los pacientes son tratados utilizando el protocolo de

tratamiento secuencial se obtiene una mejora sustancial de la Agudeza Visual del ojo

amblíope. Nuestra experiencia sugiere que se consigue también una estabilidad

duradera de esta mejoría. Es altamente improbable que experimenten una regresión

en los resultados los pacientes en los cuales se ha reestablecido la función binocular

normal. Sin embargo, algunas veces los pacientes más jóvenes tienen

empeoramientos. Por tanto, aunque las mejoras de Agudeza Visual por lo general son

relativamente duraderas, es importante que se continúe con una terapia de

mantenimiento hasta la edad de 8 ó 10 años, donde la posibilidad de retroceso

disminuye.

TRATAMIENTO DE TERAPIA VISUAL

63

La base principal de la terapia visual, para la eliminación de la ambliopía

refractiva, es estimular la fóvea con tarjetas de una resolución adecuada.

De 20 a 30 minutos diarios serían más que suficientes.

Debemos conseguir cuanto antes una mejoría de la Agudeza visual, a la vez de

una normalización de la función acomodativa y motora.

Por ello la primera fase del tratamiento ortóptico es de carácter monocular y se

dirige a trabajar 6 aspectos de la función visual monocular:

FASE 1: TERAPIA MONOCULAR a) EJERCICIOS OCULOMOTORES

- mejorar las capacidades motoras oculares

- comenzaremos mejorando sacádicos gruesos y extensos

- pasaremos a sacádicos finos y precisos

- trabajaremos para mejorar seguimientos

- igualar habilidades en ambos ojos eliminando movimientos asociados de

cabeza y cuerpo

Ejercicios:

• Trazos visuales

• Cordón de Brock

• Seguimientos con bola de Marsden

• Seguimientos con linterna

• Saccádicos en puerta

• Motilidad con prismas

b) EJERCICIOS PARA AUMENTAR LA AGUDEZA VISUAL

- estabilizar la fijación en fóvea y conseguir un aumento de la calidad visual

reflejado en un aumento de la AV

Ejercicios:

• Puntear Oes

• Rellenar Ees

• Laberintos

• Conectar puntos

• Colorear

• Cuadernos de Ambliopía como: "Tratamiento de la Ambliopía"

J.B.Weis

c) EJERCICIOS ACOMODATIVOS

- normalizar la amplitud de la Acomodación

64

- SENTIR la acomodación

- Normalizar la relajación de la Acomodación

- Mejorar la flexibilidad acomodativa incrementando velocidad

Ejercicios:

• Balanceo monocular con lentes sueltas

• Negativo mental

• Balanceo monocular con cartas de Hart

• Balanceo con Bull´s Eye Tarjet

• Balanceo con rejilla

d) EJERCICIOS DE LOCALIZACIÓN ESPACIAL

- es muy interesante, para avanza más rápido en las fase de terapia binocular,

que los 2 ojos tengan las mismas capacidades de localización.

Ejercicios:

• Juego con arroz

• Juego con palillos

• Juego con palitos

• Láminas perforadas

• Dominó

e) EJERCICIOS DE MEMORIA Y DISCRIMINACIÓN VISUAL

- la finalidad es que los 2 ojos sean capaces de procesar la misma cantidad de

información en la misma cantidad de tiempo.

- Trabajaremos de forma monocular hasta igualar tiempo y capacidades para,

posteriormente, trabajar en binocular

Ejercicios:

• Buscar a Wally

• Tangram

• Libro de memoria y discriminación visual

• Buscar diferencias

• Figuras iguales

• Taquitoscopio

f) EJERCICIOS POSTURALES

FASE 2: TERAPIA BI-OCULAR EN CAMPO BINOCULAR.

65

TERAPIA DE ANTISUPRESIÓN.

A menudo existen supresiones centrales moderadas en los pacientes con ambliopía

anisometrópica. Por lo tanto, en el momento que sea posible hay que añadir unos 10

ó 15 minutos de terapia de antisupresión para eliminar el escotoma de supresión.

Esto se diseña para lograr lo antes posible el paso a una fase de terapia binocular

que será la responsable de trabajar unas interacciones más naturales y normales

hacia una cura funcional del caso.

- Eliminar escotoma de supresión, son ejercicios que nos permiten trabajar viendo

todo el campo visual con ambos ojos aunque el ejercicio de precisión solo se realiza

con el ojo ambliope.

Ejercicios:

• Cuadernos de Antisupresión: "Tratamiento de la Neutralización"

J.B.Weis

• Cordón de Brock

• Juegos de antisupresión con láminas rojo/verde

• Cuadernos de círculos y figuras

• Pelota de Marsden con prisma vertical

• Espejo

• Barras rojo/verde de lectura

• Filtro rojo/verde para televisión

• Dominó

• Libro de antisupresión

• Balanceo bi-ocular con lentes sueltas

• Balanceo acomodativo con seguimientos no fusionados

Ejercicios con Aparatos:

• Estereoscopio móvil de Bernell

• Cheiroscopio

• Estrella de Von Noorden

• Juegos con anáglifos

• Juegos con vectogramas

FASE 3: TERAPIA BINOCULAR La terapia binocular supone trabajar unas interacciones más naturales y normales

hacia una cura funcional del caso.

- cuidado con la supresión

66

- conseguir binocularidad el 90% del tiempo

- comenzar con tarjetas periféricas y posteriormente centrales

- trabajar primero vergencias suaves y después a saltos

- normalizar amplitudes vergenciales

- normalizar flexibilidad vergencial

Ejercicios:

• Cuadernos Binoculares: "Tratamiento de la Fusión" J.B.Weis

• Libros de Fusión

• Cordón de Brock

• Prismas sueltos

• Anáglifos

• Vectogramas

Ejercicios con Aparatos:

• Estereoscopio móvil de Bernell

• Estereoscopio fijo de Bernell

• Polachrom

• Regla de apertura

TÍTULO: LA NUEVA CIRGUÍA DE LA CATARATA CON LÁSER DE FEMTOGEGUNDO. Ponente: PROF. JORGE L. ALIÓ MD, PHD.

Profesor en Oftalmología y Presidente de Vissum. Instituto Oftalmológico de

Alicante Universidad Miguel Hernández Alicante (españa)

El láser de femtosegundo, aplicado con éxito a la cirugía refractiva para la

eliminación de la miopía y otros defectos visuales, llega ahora a la cirugía de la

catarata. VISSUM es la primera clínica en España –y la segunda en Europa- en

disponer de esta nueva tecnología.

La plataforma LenSx Láser –de la compañía oftalmológica Alcon- permite trabajar

en la estructura interna ocular, con el ojo cerrado, con una incisión más rápida e

indolora que en la cirugía tradicional. El láser de femtosegundo es una herramienta

ultrarrápida, teniendo en cuenta que un femtosegundo equivale a una milésima de

trillón de segundo, donde la técnica suplanta a la mano del cirujano.

Además, automatiza algunos de los aspectos más complejos de la cirugía de

catarata tradicional y proporciona un procedimiento de absoluta precisión y guiado por

imagen en tiempo real, que permite realizar cortes de la cápsula interna, fragmentar el

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cristalino y realizar todas las incisiones corneales para la colocación posterior de

lentes intraoculares. En la segunda fase de la operación, el cirujano recupera el

sistema tradicional, para introducir la lente intraocular que permitirá al paciente

recuperar la visión.

La operación de cataratas consiste en la extracción del cristalino, que está

opacificado, para devolver la visión al ojo, y se sustituye por una lente artificial que se

coloca en el mismo sitio que el cristalino original, mediante anestesia local. Para ello

se realiza una incisión pequeña en el borde de la córnea. El láser de femtosegundo,

que es una herramienta ultrarrápida, sustituye a la mano del cirujano y a los

ultrasonidos que se usaban para ablandar la lente del ojo y fragmentarla. Estas

ventajas suponen una mayor rapidez en la recuperación del paciente, que se ha

sometido a una operación mínimamente invasiva.

Cirugía de Catarata ¿Qué pueden hacer?

• Los sistemas de cirugía de Femto catarata pueden crear:

− Incisiones corneales (aún no todas las tecnologías, por el momento

sólo Lensx).

− Capsulotomías

− Fotodisrupción del núcleo

− Ablandamiento del cristalino (fracasó en un estudio por Optimedica)

− Algunos modelos (Femtec 520) también pueden efectuar cirugías

corneales y correcciones corneales para presbicia (Intracore).

Alcon LenSx Laser

• 2008: Primer láser de femtosegundo usado clínicamente en UE para Cirugía

de Catarata Refractiva (Nagy, Budapest).

• 2009: Primer láser de femtosegundo en recibir la aprobación de la FDA para

cirugía de catarata. • Actualmente tres 510(k) aprobaciones:

- Capsulotomía Anterior

- Incisiones corneales

- Faco fragmentacion con láser

• 2010: Primera cirugía de Catarata Refractiva efectuada en EEUU el 29 de

Febrero, 2010 (Slade, Houston).

• Comerciable en EEUU. Q4 2010; CE mark , 2011.

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INCISIONES EN CORNEA CLARA

• El diseño es elegido y controlado por el cirujano. El software permite

personalización, geometría y posicionamiento.

• Excelente reproducibilidad de las dimensiones.

• Auto sellantes.

• Objetivamente, la calidad de las incisiones es excelente y neutras para la

óptica corneal.

• No existen sorpresas

• Las incisiones corneales utilizando láser femtosegundo en comparación con

aquellas efectuadas de forma manual, muestras que las incisiones con láser

son arquitectónicamente más reproducibles.

Previsibilidad, reproducibilidad, y estabilidad refractiva en las incisiones mediante Femtosegundo en Cirugía de Catarata

La programación del software permite personalización, geometría y

posicionamiento,

Imagen inmediata post-láser de OCT (muestra el ancho de la incisión corneal).

Las herramientas de medición son usadas para medir el perfil de la incisión y

proporcionada una imagen inmediata post-láser de OCT mostrando un corte

transversal de la incisión corneal.

Resultados:

Todas las incisiones corneales fueron abiertas con facilidad con una espátula roma,

Todas las incisiones fueron auto-sellantes. Reproducibilidad excelente en dimensiones.

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CALIDAD ÓPTICA DE LA CÓRNEA

Incision / RMS n Pre - op 1 Month

Post-op Paired T-Test (p value)

Micro / RMS Total 5 0.9108 0.9070 0.98 Micro / RMS HOA 5 0.1524 0.2324 0.16 Micro / RMS LOA 5 0.8976 0.8748 0.90 Standard / RMS Total

7 0.6809 0.8286 0.17

Standard / RMS HOA

7 0.1164 0.2164 0.01

Standard / RMS LOA

7 0.6709 0.7991 0.21

Incision n Surgically induced

astigmatism Micro 5 0.88 ± 0.57 D Standard 7 1.07 ± 0.55 D

Capsulotomía Láser con Lens

Centramiento Perfecto y Elevada Reproducibilidad (100% de los procedimientos

con LenSx lograron una precisión de ± 0.25 mm y sólo un 10% de los procedimientos

manuales lograron una precisión de ±0.25 mm).

FOTODISRUPCION DEL NUCLEO

• Permite al cirujano omitir pasos como el esculpir y choping.

• Patrones de corte permiten ablandar cataratas duras.

• Facilita la eliminación del núcleo.

• Reduce el número de instrumentos utilizados, los movimientos intraoculares y

la manipulación del cristalino.

• Minimiza la cantidad de poder de Faco, por lo que disminuye el riesgo de

ruptura de cápsula posterior y complicaciones

PATRONES de laser; Liquefy

• Utilizado para Cristalinos Blandos (hasta Grado 2)

• Personalizar el Número de Cilindros

70

Chop

• Generalmente usado para cristalinos duros (Grados 3, 4+)

• Personalizar el Número de Cortes

Fragmentación del Cristalino con Láser: Conclusiones

• Durante el Pre-chopping del núcleo se requiere menor poder de faco para

completar la remoción de éste.

• La data Performance/Clínica demuestra un alto grado de reproducibilidad y

precisión en la colocación del pulso de láser.

• La reducción de la energía de ultrasonido usada durante la Cirugía de

Catarata Refractiva con Láser, permite una reducción en la respuesta

inflamatoria y en la preservación de células endoteliales.

EXPERIENCIA PERSONAL.

• Ventaja obvia en la calidad de las incisiones

• Gran ventaja en el control y calidad de la capsulotomía.

• Real Ventaja en los procesos de aspiración/emulsificación con una

disminución abrupta en el poder de faco y EPT.

• Disminución del Tiempo Total del procedimiento intraocular.

• Tengo la sensación de estar efectuando una cirugía de catarata mejor y

más avanzada.

CONCLUSIONES.

• Gran expectación en los cirujanos

• Gran preocupación en los cirujanos y administradores en cuanto a como

lidiar con los costos extras que genera la Cirugía de Catarata por medio de

Láser Femtosegundo (+ 750 eu aprox.).

• Se espera una Mejora Real en cuanto a la precisión y resultados de la cirugía

de catarata.

• Combinación Perfecta con el concepto de Premium IOL.

• Existe evidencia confirmada disponible de la superioridad con respecto a

la cirugía convencional.