Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku

1J.Gumulec, 2P.Kessler, 3M.Brejcha, 4M.Penka, 3M.Radina, 1,5P.Klement1HOT centrum FNO, 2OHaT Nemocnice Pelhřimov, 3OKH OCJGM Nový Jičín, 4OKH FN Brno, 5Henderson Research Centre, McMaster University, Hamilton

Antitrombotická prevence a léčba

• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze

Antitrombotická prevence a léčba

• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominujícím anti-IIa efektem,

Antitrombotická prevence a léčba

• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominujícím anti-IIa efektem,– s dominantním anti-Xa účinkem,

Antitrombotická prevence a léčba

• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominantním anti-IIa efektem,– s dominantním anti-Xa účinkem,– antiagregační tlumící agregaci krevních

destiček

Antitrombotická prevence a léčba

• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominantním anti-IIa efektem,– s dominantním anti-Xa účinkem,– antiagregační,– trombolytická vedoucí k lýze trombu

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• sekundární prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií– preferována je protidestičková léčba– antikoagulační léčba jen u osob s trombofilií

• APS

• ostatní trombofilní stavy ???

SPIRIT Study, Ann Neurol 1997 Albers GW et al. Stroke 1999 WASID Study, Stroke 2000 ESPRIT Study, Stroke 2000 WARS Study, N Engl J Med 2001 Brey RL et al. Lupus 2003 Albers GW et al. CHEST 2004 APAS Study, JAMA 2004

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií

• trombóza mozkových splavů

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií

• trombóza mozkových splavů– protrombinG20210A nebo FVL + HA ???

– UFH / LMWH > placebo– warfarin– HIT: lepirudin, argatroban, bivalirudin, danaparoid,

fondaparinuxEinhaupl KM et al. Lancet 1991 Martinelli I et al. N Engl J Med 1998 de Bruijn SF et al. Stroke 1999 Albers GW et al. CHEST 2004 Warkentin TE et al. CHEST 2004

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií,

• trombóza mozkových splavů,• selhání, kontraindikace nebo intolerance

antiagregační léčby

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií

• trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance

antiagregační léčby– existuje vůbec fenomén aspirinové rezistence?– zvýšeni dávky ASA, kombinace protidestičkových léků

nebo warfarin?

Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií

• trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance

antiagregační léčby

Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006

Další indikace antikoagulační léčby

• pacienti s chlopenní vadou• pacienti s umělými srdečními chlopněmi• pacienti s FS a/nebo flutterem síní• pacienti připravovaní ke kardioverzi FS

starší než 2 dny

Salem DN et al. CHEST 2004 Singer DE et al. CHEST 2004 Doporučení Evropské kardiologické společnosti

Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií

• trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance

antiagregační léčby

Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006

Další indikace antikoagulační léčby

• pacienti s chlopenní vadou• pacienti s umělými srdečními chlopněmi• pacienti s FS a/nebo flutterem síní• pacienti připravovaní ke kardioverzi FS

starší než 2 dny

Salem DN et al. CHEST 2004 Singer DE et al. CHEST 2004 Doporučení Evropské kardiologické společnosti

Prevence / léčba VTE u osob s iktem

• imobilní pacienti s akutním ischemickým iktem

• pacienti s akutní ICH

Albers GW et al. CHEST 2004

Kombinace antikoagulace a antiagregace

Kombinace antikoagulace a antiagregace

• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0

Salem DN et al. CHEST 2004

Kombinace antikoagulace a antiagregace

• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0

• anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0

Salem DN et al. CHEST 2004

Kombinace antikoagulace a antiagregace

• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0

• anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0

• tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0

Salem DN et al. CHEST 2004

Kombinace antikoagulace a antiagregace

• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0

• anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0

• tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0• anamnéza / vysoké riziko současně žilní i

tepenné trombózySalem DN et al. CHEST 2004

Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii

• nitrolební krvácení– ŽOK, riziko roste při INR > 4,0

Algra A et al. Ann Neurol 1997 Makris M et al. Br J Haematol 2001

Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii

• nitrolební krvácení– ŽOK, riziko roste při INR > 4,0

• stratifikace rizika– věk > 65 let– krvácení z GITu– anamnéza iktu– nedávný IM

3-4 body = vysoké riziko !!!!!!!!

Algra A et al. Ann Neurol 1997 Beyth RJ et al. Am J Med 1998 Makris M et al. Br J Haematol 2001

– renální insuficience– těžká anemie– cukrovka

Možnosti řešení předávkování warfarinu

Možnosti řešení předávkování warfarinu

• častější monitorování bez zásahu do léčby

Možnosti řešení předávkování warfarinu

• častější monitorování bez zásahu do léčby• úprava dávky o 5-20%

Možnosti řešení předávkování warfarinu

• častější monitorování bez zásahu do léčby• úprava dávky o 5-20%• aktivní snižování zvýšeného INR

– podání vitaminu K– i.v. infuze koncentrátu protrombinového komplexu– i.v. injekce rekombinantního VIIa?

Makris M et al. Thromb Haemost 1997 Nitu IC et al. Clin Lab Haematol 1998 Watson HG et al. Br J Haematol 2001 Crowther MA et al. Ann Intern Med 2002 Deveras RAE et al Ann Intern Med 2002

Intracerebrální hemoragie

Intracerebrální hemoragie

• dynamický proces

Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

Intracerebrální hemoragie

• dynamický proces• včasná hemostatická intervence může zabránit

jeho růstu

Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

Intracerebrální hemoragie

• dynamický proces• včasná hemostatická intervence může zabránit

jeho růstu• warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH =

mortality / morbidity – proč?

Saloheimo P et al. Stroke 2004 Flibotte JJ et al. Neurology 2004 Hart RG et al Stroke 2005 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

Intracerebrální hemoragie

• dynamický proces• včasná hemostatická intervence může zabránit

jeho růstu• warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH =

mortality• nedostatečné zrušení antikoagulace během 24

hodin vede k významné expanzi ICH

Yasaka M et al. Thromb Haemost 2003 Saloheimo P et al. Stroke 2004 Flibotte JJ et al. Neurology 2004 Hart RG et al Stroke 2005 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách

• prudký rozvoj neurologické symptomatologie– urgentně PT a CT– INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace

Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách

• prudký rozvoj neurologické symptomatologie– urgentně PT a CT– INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace

– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!

Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Ansel J et al. CHEST 2004 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách

• prudký rozvoj neurologické symptomatologie– urgentně PT a CT– INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace

– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf ??? ug/kg v i.v. inj.

?

Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Ansel J et al. CHEST 2004 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

Intracerebrální hemoragie – léčba

Intracerebrální hemoragie – léčba

• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem

Intracerebrální hemoragie – léčba

• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem• pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj• současně substituční léčba:

– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!

Intracerebrální hemoragie – léčba

• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem• pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj• současně substituční léčba:

– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!

• PT, APTT, Fbg

Intracerebrální hemoragie – léčba

• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem• pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj• substituční léčba:

– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!

• PT, APTT, Fbg• PROTHROMPLEX TOTAL

– do INR pod 2,0 nebo zastavení krvácení

Závěr

• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná

Závěr

• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)

Závěr

• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)• vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem

K i.v.• méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo

vitaminem K per os

Závěr

• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)• vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem

K i.v.• méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo

vitaminem K per os• warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH

třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin

Závěr

• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)• vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem

K i.v.• méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo

vitaminem K per os• warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH

třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin

Děkuji za pozornost