ANTIBIOTIKI PRI OKUŽBAH

SPODNJIH DIHAL

Marina Praprotnik

Združenje za pediatrijo, Ljubljana, 2. marec 2012

Pljučnica je vodilni svetovni vzrok smrti pri otrocih

90% smrti je v deželah v razvoju

Globalna razporeditev vzrokov smrti pri otrocih pod 5 letom starosti leta 2004. Vir: Unicef/WHO 2006

INCIDENCA

• Norveška

14,7 na 10 000/ leto od 0-16.leta

• Anglija

14,4 na 10 000/ leto od 0-16.leta

Senstad. CAP in children in Oslo. Acta Paediatr 2009 Clark. Epidemiology of CAP in children seen in hospital. Epidemiol Infect 2007

KLINIČNA SLIKA

• Povišana T ˃38,5st.C (88%), kašelj (90%), bolečina v p.k (15%), ugrezanje, tahipneja, zamolklina (60%), poki (50%), piskanje

• Prekrivanje klinične slike med bronhiolitisom in pljučnico zlasti pri mlajših otrocih („okužba spodnjih dihal“)

Piskanje pri majhnem otroku - verjetnost pljučnice, bolj verjetno virusna okužba (bronhiolitis)

Piskanje pri večjem otroku → M. pneumoniae

Poki ↑ verjetnost pljučnice

Korppi. Acta Paediatr 2008, Ranganathan S. Pediatr Clin N Am 2009

ETIOLOGIJA

• NOVOROJENČKI: B Streptokoki, g-, CMV, U.urealyticum, L. monocytogenes, C. trachomatis

• DOJENČKI: virusi, S. pneum, H. influenzae, M. pneumoniae

• PREDŠOLSKI: S. pneum, H. influenzae, M. pneumoniae, Chl. pneumoniae, virusi

• ŠOLSKI: M. pneumoniae, Chl. pneumoniae, S. pneum, virusi

ETIOLOGIJA PLJUČNIC-študija pri 154 otrokih

Michelow I C et al. Pediatrics 2004;113:701-707

©2004 by American Academy of Pediatrics

DIAGNOZA DPP

• PREJ ZDRAV, DOMAČE OKOLJE

• KLINIČNA SLIKA

• PREISKAVE:LABORATORIJ?

RTG pc?

mikrobiološke preiskave?

ALI LAHKO PO KLINIČNI SLIKI RAZLIKUJEMO

VIRUSNO

BAKTERIJSKO

ATIPIČNO PLJUČNICO

ALI LAHKO PO KLINIČNI SLIKI RAZLIKUJEMO

VIRUSNO

BAKTERIJSKO

ATIPIČNO PLJUČNICO

NE (večinoma)

Korppi. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal

and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr 2008

VNETNI OZNAČEVALCI PRI BAKTERIJSKI IN VIRUSNI DPP

Diagnostične skupine

Levkociti (x109/l)

Nevtrofilci (x109/l)

SR (mm/h)

CRP (mg/l)

Bakterije 18.00 (n=25) 13.5 (n=19) 48.8 (n=18) 100 (n=19)

rang (5-36.5) (2.5-32) (5-120) (7-365)

Virusi 13.03 (n=35) 9.4 (n=29) 36.4 (n=11) 79 (n=18)

rang (4-35) (1.5-31) (5-90) (4-327)

p=0.042 p=0.11 p=0.32 p=0.64

Drummond P. CAP - a prospective UK study. Arch Dis Child 2000

VNETNI OZNAČEVALCI PRI BAKTERIJSKI IN VIRUSNI DPP

• CRP, L, PCT, SR-le delno v pomoč pri razlikovanju bakterijske in virusne pljučnice

• Če so vsi ali večina teh označevalcev povišani, je bakterijska etiologija zelo verjetna, nizke vrednosti pa je ne izključijo

Korppi M. Pediatr Int. 2004, Don M. Pediatr Int. 2009

RTG pc

• Raziskava z 254 otroki

• 71% otrok z alveolarnim infiltratom je imelo bakterijsko pljučnico

• Polovica od 77 otrok, ki je imela na RTG pc intersticijske infiltrate, je imela virusno okužbo intersticijski infiltrati se lahko pojavijo pri virusni in bakterijski pljučnici

Virkki R. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002

RENTGENOGRAM pljuč

VIRUS PNK ATIPIČNA

46% 67% 70%

ALVEOLARNI INFILTRATI

Korppi. Acta Paeditr 2008

12-letna, 1 teden neproduktivno kašlja, T 38,5, CRP<8 Avskultatorno: poki levo spodaj

15 let, T 39-40 st.C, kašelj, bruhanje, CRP 144 Avskultatorno: normalno

2,5 letni, RSV bronhiolitis, po 1 tednu še T do 39-40st C, CRP iz 17 na 39 mg/l

4-letna, kašelj, T 38,8 st C, CRP 245 mg/l, RTG infiltrat v D zgornjem pljučnem režnju. Th: Amoksiklav. Dolgotrajni potek →PeK.

RTG pljuč

• Ne rutinsko če ni potrebna hospitalizacija

• Premalo senzitiven za razlikovanje med virusno, bakterijsko in atipično pljučnico

• Kontrolni RTG pc: ne, če je otrok sicer zdrav in potek običajen

da, če gre za okroglo pljučnico, atelektazo ali

vztrajajoče simptome

BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children:update 2011

• Pokazatelji akutnega vnetja ne ločijo

zanesljivo med virusno in bakterijsko

pljučnico

• CRP ne koristi pri obravnavi otroka z

nezapleteno DPP

• RTG pc ni nujna preiskava pri otroku z

DPP, ki ni hospitaliziran

• RTG pc ne loči zanesljivo med virusno

in bakterijsko pljučnico

TOREJ…

BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children:update 2011

bakterije Omejenost dostopnosti do

ustreznih kužnin:

HK-redko pozitivna (10-30%)

sputum; bris žrela na

bakterije-ni informativno

Pnk Ag v urinu-lažno pozitiven

BAL

Bris NF na M.pn, Chl. pn.

Plevralni punktat-pogosto ni

rasti

Pnevmolizin-PCR

virusi PCR na viruse-če

pozitiven, zniža

uporabo antibiotikov

Ob dokazani virusni

okužbi

majhna verjetnost

težje bakterijske

okužbe;

sočasne okužbe

dokazane v 23%

serologija

MIKROBIOLOŠKE PREISKAVE

Blaga do zmerna Težka

Dojenčki T <38,5°C T˃38,5°C

FD <50/min, blago ugrezanje

FD˃70/min, zmerno-hudo ugrezanje

normalno hranjenje SpO2 pod 94%, dihalni premori

stokanje, odklanjanje tekočine, tahikardija

kapilarni povratek˃2 sec

Starejši otroci T<38,5°C T˃38,5°C

FD <50/min, blago ugrezanje

FD˃70/min, močno oteženo dihanje

ne bruha cianoza, stokanje

DH, tahikardija

kapilarni povratek˃2 sec

OCENA STOPNJE POSLABŠANJA

BTS guidelines for the management of CAP in children:update 2011

INDIKACIJA ZA NAPOTITEV V BOLNIŠNICO

• Teža bolezni (težko poslabšanje)

• Starost <3-6 mes: nižji prag

• Prisotnost dejavnikov tveganja: kronične srčne/pljučne bolezni, imunske pomanjkljivosti

• Socialni dejavniki/oddaljenost/strah staršev

BTS guidelines for the management of CAP in children:update 2011

ZDRAVLJENJE Z ANTIBIOTIKI

• Ali zdraviti z antibiotikom

(bakterijska/virusna)

• Kateri antibiotik in po kakšni poti

• Kdaj iz i.v. preiti na p.o. zdravljenje

• Trajanje zdravljenja

Malo raziskav, večinoma iz dežel v razvoju, različne opredelitve

pljučnice, različni cepilni programi ter odpornost bakterij

ANTIBIOTIKI-način dajanja

Drummond P. CAP-a prospective UK study. Arch Dis Child 2000

• Antibiotiki dani preko ust so varni in učinkoviti

• Antibiotike damo v žilo le pri težki pljučnici, bruhanju, sepsi ali zapletih

• Prehod iz i.v. na oralno zdravljenje-ko je otrok v klinično izboljšanem stanju

BTS guidelines for the management of CAP in children.Thorax:update 2011

ANTIBIOTIKI- AMBULANTNO ZDRAVLJENJE

• Antibiotiki niso nujno potrebni

pri predšolskih otrocih z DPP, ker

so virusi najpogostejši vzrok

• Amoksicilin zdravilo izbora pri

prej zdravem, ustrezno

cepljenem predšolskem in

šolskem otroku ter adolescentu z

blago-zmerno pljučnico s sumom

na bakterijsko okužbo (ustrezno

pokrije S.pn.)

• Makrolidi ob utemeljenem sumu

na okužbo z atipično bakterijo

The Management of CAP in Infants and Children:

Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society of

America; CID 2011

• Vsi otroci z jasno klinično sliko

pljučnice naj bi dobili antibiotik,

ker je težko ločiti bakterijsko in

virusno pljučnico

• Otroci<2 letom s simptomi

okužbe spodnjih dihal običajno

nimajo pljučnice, zato zdravljenje

z atb večinoma ni potrebno-

kontrola, če simptomi vztrajajo

• Amoksicilin zdravilo izbora za

p.o. zdravljenje, saj je učinkovit

za večino patogenov, ki

povzročajo DPP

• Makrolidi ob utemeljenem sumu

na okužbo z atipično bakterijo

BTS guidelines for the management of CAP in children:

update 2011

ANTIBIOTIKI- AMBULANTNO

ZDRAVLJENJE

Starost Povzročitelji Antibiotik Dnevni odmerek mg/kg/dan

Trajanje zdravljenja

3 mes-5 let Virusi,SP,HI,MP I: amoksicilin 40:3 7

A: penicilin V* amoksiklav azitromicin (sum na AP)

100 000-200 000:3-4 10:1 prvi dan, nato 2.-5. dan 5:1

7 5

5-18 let (tipična)

SP, HI I: penicilin V* amoksicilin

100 000-200 000IE:3-4 40:3

7

5-18 let (atipična)

MP, CP,CP, virusi

makrolidi- azitromicin

10:1 prvi dan, nato 2.-5. dan 5:1

5

* Cepljen HiB vsaj 2x Čižman M. Priročnik za ambulantno predpisovanje protimikrobnih zdravil, 2002

• Zdravljenje lahke (non-severe) pljučnice doma: oralni amoksicilin (tri študije, 3952 otrok) enak uspeh zdravljenja (OR 0,92; 95%CI 0,58-1,47)

• Zdravljenje težke pljučnice brez hipoksemije v bolnišnici: amoksicilin oralno je pokazal enak uspeh zdravljenja kot penicilin i.v. (tri študije, 3942 otrok)

(OR 0.95; 95% CI 0.78 to 1.15)

Zdravljenje težke-zelo težke pljučnice v bolnišnici:

penicilin G/ampicilin+genta

ANTIBIOTIKI PRI DPP

Kabra SK. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children.Cochrane Database Syst Rev. 2010

Atkinson. A multicentre randomised trial comparing oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for CAP in children. Thorax 2007

PRIMERJAVA ZDRAVLJENJA DPP AMOKSICILIN PERORALNO VS PENICILIN INTRAVENSKO

(PIVOT študija)

ANTIBIOTIKI- BOLNIŠNIČNO ZDRAVLJENJE Starost Povzročitelj Antibiotik Dnevni odmerek

mg/kg/dan Trajanje zdravljenja

Otroci 3 tedne-3 m

S.pn, S.agalact, SA

I: amoksiklav A: cefotaksim

120 : 4 150:3

7-10

Otroci 3 m-5 let lažja oblika

S. pn, H.infl. I: amoksicilin A: penicilin V*

40 (45)-100:3 100 000-200 000 :3-4

7

Otroci 3 m-5 let huda oblika

S.pn, H.infl. I: amoksiklav penicilin G*

120:4 200 000 IE i.v.:4

7

5-18 let, tipična pljučnica

S.pn, H.infl. I: penicilin G* A: amoksiklav

200 000 IE i.v.:4 120:4

7

5-18 let, sum na atipično p *2xHiB

M.pn, C.pn, C.psittaci

I: midekamicin A: azitromicin

30-50:3-4 10

Čižman M. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah, 2007

ZAPLETI PRI DPP

PLJUČNI

plevralni izliv/empiem

pljučni absces

pnevmotoraks

nekrotizirajoča pljučnica

akutna dihalna odpoved

METASTATSKI

MG, absces v CŽS

perikarditis, endokarditis

OM, septični artritis

SISTEMSKI

sistemski vnetni odgovor (SIRS)

HUS

BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children:update 2011

ZAKLJUČEK • Otrok z blago doma pridobljeno pljučnico je lahko zdravljen v

domačem okolju

• Diagnozo večinoma postavimo na osnovi klinične slike

• Označevalci akutne faze vnetja in RTG pc niso nujno potrebne preiskave pri blagi, nezapleteni pljučnici, če otrok ni hospitaliziran

• Pogosto ni možno zanesljivo ločiti med virusno, bakterijsko in atipično pljučnico na osnovi klinične slike, laboratorijskih preiskav ali RTG pc

• Antibiotiki (v večini primerov): amoksicilin/penicilin G

• POZOR: otrok z vročinskim stanjem brez lokaliziranih znakov bolezni; otrok z LRTI brez odziva na antibiotik-SPREMLJANJE, DODATNA DIAGNOSTIKA!