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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:Hospitales

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577

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Indique los nombres de la agencias o compañías contratadas por la institución para la presentación deservicios, ya sean de administración o de cuidado directo.

Nombre: Servicio contratado:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Información adicional:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_______________________________________ __________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

_______________________________________Firma del solicitante

_______________________________________Affidavit Número

Jurado y suscrito ante mí por ___________________________________ hoy _________________________de

___________________ de _________ , a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído la

anterior solicitud y encontrarla correcta.

___________________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadistica” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia concesión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y el Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita, será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley #101, según enmendada, y la Ley #2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del7 de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido el períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley #101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña en esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluído y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluído en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia y deberá ser complementada además,si la facilidad cambia su capacidad en camas. En esta situación deberá complementar una declaración que cubrael período desde Ia última declaración hasta el mes en que comience o termine el uso de las camas que se afectanpor el Certificado de Necesidad y Conveniencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el administrador o persona designada de probada competencla.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Ext. 2201 - 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

J.9-60-12-107-500-25-Dic.95-IGPR.

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DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUD

La Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador, director, o como sedesigne al jefe ejecutivo o un miembro del cuerpo directivo o junta de gobierno y quien sea la personaresponsable de mantener en la institución, las normas y requisitos mínimos de servicio que se fijen deacuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965, según enmendada. La solicitud deberá sersuscrita ante un notario público o un funcionario autorizado por la Ley para tomar tal juramento.

La cuota que han de pagar los hospitales por derechos de licencia es como sigue:

La Solicitud de Licencia para instituciones de salud cuyos gastos de operación anual no procedan enpor lo menos el 75% de fondos públicos deberá estar acompañada de una cuota de licencia Ia cuaIserá devuelta en su totalidad de ser denegada la licencia. La cuota inicial y de renovación será a basede $5.00 por cama autorizada.

El importe de la cuota cuando la hubiere, será remitido conjuntamente con Ia licencia en giro postalo cheque certificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derechode licencia será entregada a la división de recaudaciones de la Secretaría Auxiliar para Reglamentación(SARAFS) ubicada en la Carr. #2, Antiguo Hospital Ruiz Soler, Bayamón, P.R.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la "persona" o "unidad de gobierno"mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución de salud deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación delDepartamento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencialos planos y especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las lnstituciones de Salud en Puerto Rico bajo las disposiciones de la Ley 101 defacilidades de salud, según enmendada.

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

c - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION (Marque solo una alternativa)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

d. ■■ Otro

Especifique: _______________________________

___________________________________________

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

Fax

PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER

■■ Hospital

Tipo de Solicitud

■■ Inicial

■■ Renovación

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SECCION VII: ESTADISTICAS

1- Censo promedio mensual ■■ ■■ ■■ ■■2- Total de procedimientos quirúrgicos ■■ ■■ ■■ ■■

a- ambulatorios ■■ ■■ ■■ ■■b- hospitalizados ■■ ■■ ■■ ■■

3- Total de pacientes atendidos en la ■■ ■■ ■■ ■■sala de emergencia anualmente

4- Estadía promedio anual ■■ ■■ ■■ ■■5- Total de admisiones anual ■■ ■■ ■■ ■■6- Total de altas anual ■■ ■■ ■■ ■■7- Total de muertes anual ■■ ■■ ■■ ■■8- Total de partos anual ■■ ■■ ■■ ■■9- Total de traslados anual ■■ ■■ ■■ ■■

10- Total de autopsias anual ■■ ■■ ■■ ■■11- Total de casos de enfermedades infecciosas ■■ ■■ ■■ ■■

notificadas al Departamento de Salud

1- ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2- ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■a. Si la contestación es “sí”, indique nombre de la

corporación contratada ____________________________________

3- ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la facilidad para otro lugar o sitio? ■■ ■■Indique nueva dirección y/o ubicación ____________________________________________________________________________________________

4- Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿informóeste cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado deNecesidad o Conveniencia, si aplica? ■■ ■■

SECCION VI: CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA FACILIDAD.

SECCION I: IDENTIFICACION Y CONTROL (continuación)

D - CLASIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN (Marque sólo una alternativa.)

■■ 1- Hospital agudo general ■■ 4- Hospital de rehabilitación

■■ 2- Hospital especializado ■■ 5- Otros: ______________________________________Especifique:_____________________________

■■ 3- Hospital Psiquiátrico

E - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

2. DirectorMédico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

4. NOMBRE DEL CUERPO O JUNTA DE GOBIERNO (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

G - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la facilidad.

____________________________________________________________________________

SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su institución _______________

4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Convenencia_________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

Sí No

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IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos:

a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación de Salud Radiológica

d) Licencia de laboratorio y farmacia

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Contrato OPO “Organ Procurement Organization”

h) Responsabilidades financieras (pólizas de seguros)

2. Lista de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia.

3. Cuota por derecho de licencia

4. Informe de la última inspección por agencias acreditoras

SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS (continuación)

E- TOTAL DE CAMAS PARA USO DE:

1- Psiquiatría ■■ ■■ ■■

2- Oncología ■■ ■■ ■■

3- Cardiovascular ■■ ■■ ■■

4- Otros ■■ ■■ ■■

G- TOTAL SALAS DE CIRUGIA AMBULATORIA ■■ ■■ ■■

H- ESPECIFIQUE LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS QUE OFRECE EL HOSPITAL

_______ MRI

_______ CT

_______ Cateterismo cardíaco

_______ Radioterapia

_______ Medicina nuclear

_______ Unidad de quemados

I- Nombre de la compañía que le provee servicios de transportación de ambulancias:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

■■ Propio ■■ Contrato

Indique horario de servicio__________________________________

_______ Servicios de rehabilitación

_______ Diálisis

_______ Transplantes

Especifique: _____________________

_______ Gastroenterología

_______ Unidad manejo de lesiones de piel

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PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: FACILIDADES FISICAS1. Tipo de construcción (Señale con una marca de cotejo.)

■■ 1. Concreto ■■ 2. Madera ■■ 3. Acero ■■ 4. Combinado (mixto)

2. Número de edificios

3. Número de pisos

4. Total de pies cuadrados

5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última conseción de licencia

6. Fecha última remodelación y/o ampliación que requiere Certificación de Necesidad y Conveniencia

7. Indique nombre del propietario: ___________________________________________________________________

Si es de propiedad indique: total de gravámenes _________________________

Si es alquilado indique: desde la fecha _________________________

8. Posee ascensor: Sí _____ No _____

SECCION II: INSPECCIONESIndique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones:

1. Salud Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

SECCION III: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES(Señale con una marca de cotejo.)

Sí No1. Medicaid _____ _____

2. Medicare _____ _____

3. “Joint Commission” (Número de años _________) _____ _____

a) Fecha en que vence la acreditación _____ _____ _____Día Mes Año

4. Otras, especifique: ________________________________________________

SECCION IV: FACULTAD MEDICA - (Señale con marca de cotejo)Sí No

1. ¿La Institución tiene facultad médica organizada? _____ _____

2. ¿La facultad médica celebra reuniones actualizadas de acuerdo con el reglamento? _____ _____

3. ¿Se lleva récord y minutas de las reuniones? _____ _____

4. ¿Estatutos de la facultad médica se mantienen actualizados y aprobados

por la junta de gobierno? _____ _____

5. ¿Todos los facultativos que ejercen su práctica en la institución tienen licencia vigente, privilegios otorgados y renovados? _____ _____

MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Ascensores ________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

■■ 5. OtrosEspecifique______________________

DEFINICIONES SECCION V

1. Total de capacidad en camas de acuerdo con la licencia autorizada:Es el total de camas autorizadas de acuerdo a la licencia otorgada por la División de Certificación y Licencia del Departamento de Salud.

2. Total de camas abiertas para uso:Es el número de camas que está utilizando al presente en su hospital.

SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS

A. CAPACIDAD Y USOAntes de contestar lea las definiciones que aparecen en la superior de esta página.

1- Capacidad total en camas de acuerdo con la licencia autorizada ■■ ■■ ■■2- Total de camas abiertas para uso ■■ ■■ ■■3- Total de camas programadas para construcción ■■ ■■ ■■

IMPORTANTE: Las camas que se informan en este apartado deben tener un certificado denecesidad y conveniencia debidamente aprobado por el Departamento de Salud, Ley Núm. 2 del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

4- Total de camas certificadas para Medicare ■■ ■■ ■■5- Arrendamiento o Alquiler de Camas ■■ ■■ ■■

a- Clasificación de Servicio _______________ b- Nombre del arrendatario _______________

c- Número de camas _______________

B. UBICACION DEL TOTAL DE CAMAS AUTORIZADAS

1- Camas en privado ■■ ■■ ■■2- Camas en semi-privado ■■ ■■ ■■3- Habitaciones de aislamiento: ■■ Respiratorio ■■ General ■■ ■■ ■■

C- CAMAS DE CUIDADO INTENSIVO

1- Camas de cuidado intensivo multidisciplinario adulto ■■ ■■ ■■2- Camas de cuidado Intensivo pediátrico ■■ ■■ ■■3- Camas en la unidad de intensivo coronaria ■■ ■■ ■■4- “Bassinetts” en intensivo neonatal ■■ ■■ ■■

D- OTRAS CAMAS EXCLUIDAS DE LA CAPACIDAD DE CAMAS AUTORIDADAS:

1- Total de camas de anteparto ■■ ■■ ■■2- Total de camas de recuperación ■■ ■■ ■■3- Total de cunas para recién nacidos (“bassinetts”) ■■ ■■ ■■4- Total de camas de observación y/o tratamiento en la sala de emergencia general ■■ ■■ ■■

a- Adultos ■■ ■■ ■■ b- Pediatría ■■ ■■ ■■5- ¿Posee Sala de Emergencia Pediátrica? ____Sí ____ No

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PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: FACILIDADES FISICAS1. Tipo de construcción (Señale con una marca de cotejo.)

■■ 1. Concreto ■■ 2. Madera ■■ 3. Acero ■■ 4. Combinado (mixto)

2. Número de edificios

3. Número de pisos

4. Total de pies cuadrados

5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última conseción de licencia

6. Fecha última remodelación y/o ampliación que requiere Certificación de Necesidad y Conveniencia

7. Indique nombre del propietario: ___________________________________________________________________

Si es de propiedad indique: total de gravámenes _________________________

Si es alquilado indique: desde la fecha _________________________

8. Posee ascensor: Sí _____ No _____

SECCION II: INSPECCIONESIndique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones:

1. Salud Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

SECCION III: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES(Señale con una marca de cotejo.)

Sí No1. Medicaid _____ _____

2. Medicare _____ _____

3. “Joint Commission” (Número de años _________) _____ _____

a) Fecha en que vence la acreditación _____ _____ _____Día Mes Año

4. Otras, especifique: ________________________________________________

SECCION IV: FACULTAD MEDICA - (Señale con marca de cotejo)Sí No

1. ¿La Institución tiene facultad médica organizada? _____ _____

2. ¿La facultad médica celebra reuniones actualizadas de acuerdo con el reglamento? _____ _____

3. ¿Se lleva récord y minutas de las reuniones? _____ _____

4. ¿Estatutos de la facultad médica se mantienen actualizados y aprobados

por la junta de gobierno? _____ _____

5. ¿Todos los facultativos que ejercen su práctica en la institución tienen licencia vigente, privilegios otorgados y renovados? _____ _____

MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Ascensores ________________________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

■■ 5. OtrosEspecifique______________________

DEFINICIONES SECCION V

1. Total de capacidad en camas de acuerdo con la licencia autorizada:Es el total de camas autorizadas de acuerdo a la licencia otorgada por la División de Certificación y Licencia del Departamento de Salud.

2. Total de camas abiertas para uso:Es el número de camas que está utilizando al presente en su hospital.

SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS

A. CAPACIDAD Y USOAntes de contestar lea las definiciones que aparecen en la superior de esta página.

1- Capacidad total en camas de acuerdo con la licencia autorizada ■■ ■■ ■■2- Total de camas abiertas para uso ■■ ■■ ■■3- Total de camas programadas para construcción ■■ ■■ ■■

IMPORTANTE: Las camas que se informan en este apartado deben tener un certificado denecesidad y conveniencia debidamente aprobado por el Departamento de Salud, Ley Núm. 2 del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

4- Total de camas certificadas para Medicare ■■ ■■ ■■5- Arrendamiento o Alquiler de Camas ■■ ■■ ■■

a- Clasificación de Servicio _______________ b- Nombre del arrendatario _______________

c- Número de camas _______________

B. UBICACION DEL TOTAL DE CAMAS AUTORIZADAS

1- Camas en privado ■■ ■■ ■■2- Camas en semi-privado ■■ ■■ ■■3- Habitaciones de aislamiento: ■■ Respiratorio ■■ General ■■ ■■ ■■

C- CAMAS DE CUIDADO INTENSIVO

1- Camas de cuidado intensivo multidisciplinario adulto ■■ ■■ ■■2- Camas de cuidado Intensivo pediátrico ■■ ■■ ■■3- Camas en la unidad de intensivo coronaria ■■ ■■ ■■4- “Bassinetts” en intensivo neonatal ■■ ■■ ■■

D- OTRAS CAMAS EXCLUIDAS DE LA CAPACIDAD DE CAMAS AUTORIDADAS:

1- Total de camas de anteparto ■■ ■■ ■■2- Total de camas de recuperación ■■ ■■ ■■3- Total de cunas para recién nacidos (“bassinetts”) ■■ ■■ ■■4- Total de camas de observación y/o tratamiento en la sala de emergencia general ■■ ■■ ■■

a- Adultos ■■ ■■ ■■ b- Pediatría ■■ ■■ ■■5- ¿Posee Sala de Emergencia Pediátrica? ____Sí ____ No

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IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos:

a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación de Salud Radiológica

d) Licencia de laboratorio y farmacia

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Contrato OPO “Organ Procurement Organization”

h) Responsabilidades financieras (pólizas de seguros)

2. Lista de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia.

3. Cuota por derecho de licencia

4. Informe de la última inspección por agencias acreditoras

SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS (continuación)

E- TOTAL DE CAMAS PARA USO DE:

1- Psiquiatría ■■ ■■ ■■

2- Oncología ■■ ■■ ■■

3- Cardiovascular ■■ ■■ ■■

4- Otros ■■ ■■ ■■

G- TOTAL SALAS DE CIRUGIA AMBULATORIA ■■ ■■ ■■

H- ESPECIFIQUE LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS QUE OFRECE EL HOSPITAL

_______ MRI

_______ CT

_______ Cateterismo cardíaco

_______ Radioterapia

_______ Medicina nuclear

_______ Unidad de quemados

I- Nombre de la compañía que le provee servicios de transportación de ambulancias:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

■■ Propio ■■ Contrato

Indique horario de servicio__________________________________

_______ Servicios de rehabilitación

_______ Diálisis

_______ Transplantes

Especifique: _____________________

_______ Gastroenterología

_______ Unidad manejo de lesiones de piel

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SECCION VII: ESTADISTICAS

1- Censo promedio mensual ■■ ■■ ■■ ■■2- Total de procedimientos quirúrgicos ■■ ■■ ■■ ■■

a- ambulatorios ■■ ■■ ■■ ■■b- hospitalizados ■■ ■■ ■■ ■■

3- Total de pacientes atendidos en la ■■ ■■ ■■ ■■sala de emergencia anualmente

4- Estadía promedio anual ■■ ■■ ■■ ■■5- Total de admisiones anual ■■ ■■ ■■ ■■6- Total de altas anual ■■ ■■ ■■ ■■7- Total de muertes anual ■■ ■■ ■■ ■■8- Total de partos anual ■■ ■■ ■■ ■■9- Total de traslados anual ■■ ■■ ■■ ■■

10- Total de autopsias anual ■■ ■■ ■■ ■■11- Total de casos de enfermedades infecciosas ■■ ■■ ■■ ■■

notificadas al Departamento de Salud

1- ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2- ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■a. Si la contestación es “sí”, indique nombre de la

corporación contratada ____________________________________

3- ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la facilidad para otro lugar o sitio? ■■ ■■Indique nueva dirección y/o ubicación ____________________________________________________________________________________________

4- Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿informóeste cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado deNecesidad o Conveniencia, si aplica? ■■ ■■

SECCION VI: CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA FACILIDAD.

SECCION I: IDENTIFICACION Y CONTROL (continuación)

D - CLASIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN (Marque sólo una alternativa.)

■■ 1- Hospital agudo general ■■ 4- Hospital de rehabilitación

■■ 2- Hospital especializado ■■ 5- Otros: ______________________________________Especifique:_____________________________

■■ 3- Hospital Psiquiátrico

E - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivo

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

2. DirectorMédico

Número de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

4. NOMBRE DEL CUERPO O JUNTA DE GOBIERNO (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

G - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la facilidad.

____________________________________________________________________________

SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA

1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud

3. Año en que estableció su institución _______________

4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Convenencia_________________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

Sí No

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DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUD

La Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador, director, o como sedesigne al jefe ejecutivo o un miembro del cuerpo directivo o junta de gobierno y quien sea la personaresponsable de mantener en la institución, las normas y requisitos mínimos de servicio que se fijen deacuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965, según enmendada. La solicitud deberá sersuscrita ante un notario público o un funcionario autorizado por la Ley para tomar tal juramento.

La cuota que han de pagar los hospitales por derechos de licencia es como sigue:

La Solicitud de Licencia para instituciones de salud cuyos gastos de operación anual no procedan enpor lo menos el 75% de fondos públicos deberá estar acompañada de una cuota de licencia Ia cuaIserá devuelta en su totalidad de ser denegada la licencia. La cuota inicial y de renovación será a basede $5.00 por cama autorizada.

El importe de la cuota cuando la hubiere, será remitido conjuntamente con Ia licencia en giro postalo cheque certificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derechode licencia será entregada a la división de recaudaciones de la Secretaría Auxiliar para Reglamentación(SARAFS) ubicada en la Carr. #2, Antiguo Hospital Ruiz Soler, Bayamón, P.R.

Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la "persona" o "unidad de gobierno"mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita delSecretario de Salud. Toda institución de salud deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación delDepartamento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencialos planos y especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operacióny Funcionamiento de las lnstituciones de Salud en Puerto Rico bajo las disposiciones de la Ley 101 defacilidades de salud, según enmendada.

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

c - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION (Marque solo una alternativa)

a. ■■ Gobierno Estatal

b. ■■ Gobierno Municipal

c. ■■ Privado

d. ■■ Otro

Especifique: _______________________________

___________________________________________

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

Fax

PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER

■■ Hospital

Tipo de Solicitud

■■ Inicial

■■ Renovación

11 de 12

Indique los nombres de la agencias o compañías contratadas por la institución para la presentación deservicios, ya sean de administración o de cuidado directo.

Nombre: Servicio contratado:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Información adicional:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_______________________________________ __________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

_______________________________________Firma del solicitante

_______________________________________Affidavit Número

Jurado y suscrito ante mí por ___________________________________ hoy _________________________de

___________________ de _________ , a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído la

anterior solicitud y encontrarla correcta.

___________________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadistica” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia concesión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley de Facili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y el Reglamento para la Operación y Funciona-miento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita, será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley #101, según enmendada, y la Ley #2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del7 de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación deInformación” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

institución comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido el períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley #101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña en esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluído y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluído en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia y deberá ser complementada además,si la facilidad cambia su capacidad en camas. En esta situación deberá complementar una declaración que cubrael período desde Ia última declaración hasta el mes en que comience o termine el uso de las camas que se afectanpor el Certificado de Necesidad y Conveniencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el administrador o persona designada de probada competencla.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Ext. 2201 - 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

J.9-60-12-107-500-25-Dic.95-IGPR.

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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:Hospitales

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577