Antidepressiva - Hur gör man? · • Är en folksjukdom, med hög prevalens • Är episodisk, > 50% recidiverande • Obehandlad kan den pågå i över 6 mån – med ökad risk

Antidepressiva - Hur gör man?

Mussie Msghina, docent överläkareOrdförande expertrådet för psykiatriska sjukdomarStudierektor för specialistläkarnaPsykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset

Depression

• Är en folksjukdom, med hög prevalens

• Är episodisk, > 50% recidiverande

• Obehandlad kan den pågå i över 6 mån – med ökad risk för recidiv– Ökad risk för kontinuerligt funktionsförlust

• Medelålder vid debut kring 30 års åldern

PresentatörPresentationsanteckningarThe study introduced a new metric – the disability-adjusted life year (DALY) – as a single measure to quantify the burden of diseases, injuries and risk factors. The DALY is based on years of life lost from premature death and years of life lived in less than full health. One DALY can be thought of as one lost year of “healthy” life

Depression and Chronic Diseases: It Is Time for a Synergistic Mental Health and Primary Care

Approach

Voinov, Richie, Bailey. Prim Care Companion CNS Disord 2013;15(2):

Farmakoterapi – antidepressiva läkemedel

• 38 olika anti-depressiva– SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin, osv)– NRI (reboxetin / Edronax)– SNRI (venlafaxin, duloxetin, TCA)– NDRI (bupropion)– Receptorantagonister (mirtazapin, mianserin)– Multimodala

– Agomelatin: M1/M2 agonist & 5-HT2C antagonist– Vortioxetin: 5-HT återupttagshämmare, agonist på 5-HT1A, partiell agonist på

5-HT1B och antagonist på 5-HT3, 5-HT1D och 5-HT7)

– Enzymhämare (Nardil, Parnate, Aurorix)

PresentatörPresentationsanteckningarBrintellix har en multimodal verkningsmekanism, det vill säga verkar som en serotoninåterupptagshämmare samt har en agonist effekt på 5-HT1A, partiell agonist på 5-HT1B och en antagonist på 5-HT3-, 5-HT1D- och 5-HT7-receptorer.

Agomelatin är en agonist till melatoninreceptorerna M1 och M2 och en antagonist till serotoninreceptorn 5-HT2C

Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Cipriani et al. Lancet 2009; 373: 746–58


* * * * * *

Diagram1

mirtazapin

escitalopram

venlafaxin

sertralin

citalopram

bupropion

milnacipran

paroxetin

fluoxetin

duloxetin

fluovoxamin

reboxetin

Odds Ratio

Response (Primary Outcome)

1.04

1

0.97

0.94

0.84

0.82

0.77

0.77

0.76

0.75

0.74

0.52

Blad1

quetiapin1.923.850.94methylfenidate3.13045

aripiprazol1.852.511.24thyroid hormone2.9414453

thyroid hormon1.840.740.36risperidone2.1722840

litium1.562.31.18quetiapin2.0832223

risperidon1.492.51.15buspirone1.8641417

olanzapin1.43.361.11aripiprazole1.83

methylfenidate1.373.341.06olanzapine1.79

bupropion1.291.10.85bupropion1.64

buspirone1.250.160.99lithium1.46

lamotrigen1.120.870.7lamotrigen1.37

placebo111pindolol1.26

pindolol0.960.550.36placebo1

Blad1

Tid (veckor)

MADRS

Blad2

Tid (veckor)

SUAS

Blad3

Remission (secondary outcome)

Response (primary outcome)

Odds Ratio


mirtazapin1.04escitalopram1

escitalopram1sertralin0.95

venlafaxin0.97bupropion0.94

sertralin0.94citalopram0.93

citalopram0.84fluoxetin0.84

bupropion0.82mirtazapin0.81

milnacipran0.77milnacipran0.81

paroxetin0.77venlafaxin0.78

fluoxetin0.76paroxetin0.76

duloxetin0.75duloxetin0.69

fluovoxamin0.74fluovoxamin0.69

reboxetin0.52reboxetin0.58

Odds Ratio


Odds Ratio

Acceptability

Diagram1

escitalopram

sertralin

bupropion

citalopram

fluoxetin

mirtazapin

milnacipran

venlafaxin

paroxetin

duloxetin

fluovoxamin

reboxetin

Odds Ratio

Acceptability

1

0.95

0.94

0.93

0.84

0.81

0.81

0.78

0.76

0.69

0.69

0.58

Blad1













Blad1

Tid (veckor)

MADRS

Blad2

Tid (veckor)

SUAS

Blad3



Odds Ratio














Odds Ratio


Odds Ratio

Acceptability


• Mirtazapine, escitalopram, venlafaxine, and sertraline were significantly more efficacious than duloxetine, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine , and reboxetine . Reboxetine was significantly less efficacious than all the other antidepressants tested.

• Escitalopram and sertraline showed the best profile of acceptability, leading to significantly fewer discontinuations than did duloxetine, fluvoxamine, paroxetine, reboxetine, and venlafaxine.

Network Meta-Analysis and Cost-Effectiveness Analysis of New Generation Antidepressants. Khoo et al., CNS Drugs (2015) 29:695–712

Comparative Efficacy, Acceptability, and Tolerability of Augmentation Agents in Treatment-Resistant Depression: Systemic Review and Network Analysis

Zhou et al., J Clin Psychiatry (2015) 76(4) e487-e498

Drug rank-ordered according to their overall probability of being the best treatment. Every drug was scored on a scale of 1-100 from the surface under the cumulative ranking curve (SUCAR) data

* * * * * * * *

Diagram1

quetiapin

aripiprazol

thyroid hormon

litium

risperidon

olanzapin

methylfenidate

bupropion

buspirone

lamotrigen

placebo

pindolol

Odds Ratio


1.92

1.85

1.84

1.56

1.49

1.4

1.37

1.29

1.25

1.12

1

0.96

Blad1













Blad1

Tid (veckor)

MADRS

Blad2

Tid (veckor)

SUAS

Blad3


Acceptability (primary outcome)

Odds Ratio














Odds Ratio


Odds Ratio

Acceptability

Diagram1

quetiapin

aripiprazol

thyroid hormon

litium

risperidon

olanzapin

methylfenidate

bupropion

buspirone

lamotrigen

placebo

pindolol

Probability of Being Best Treatment

1.92

1.85

1.84

1.56

1.49

1.4

1.37

1.29

1.25

1.12

1

0.96

Blad1













Blad1

Tid (veckor)

MADRS

Blad2

Tid (veckor)

SUAS

Blad3


Acceptability (primary outcome)

Odds Ratio














Odds Ratio


Odds Ratio

Acceptability

Are ADs Effective? A debate on their efficacy for the treatment of major depression in adults

Bschor, Kilarski (2016) Expert Review of Neurotherapeutics

• The efficacy of AD has been studied in thousands of RCTs• AD are recommended in international guidelines• Large meta-analyses have concluded that AD have significant,

but modest effect when compared to placebo• 75% of improvement is assumed to be due to placebo and the

natural course of depression• AD efficacy is overestimated by selective publishing, patient

selection and insufficient blinding• The placebo effect is beneficial and should not be dismissed as

a disreputable mechanism of action of a given treatment.

PresentatörPresentationsanteckningarTotalt sett visade SSRI och SNRI en signifikant men liten effekt, jämfört med placebo (g=0,32). Effekten av SSRI och SNRI var lägst på depression (g=0,20), vilket kan förklaras av en större placeboeffekt vid just depression. Vid ångestsyndrom var effekten av SSRI, jämfört med placebo, relativt stor (g=0,71). Den enda studien på posttraumatiskt stressyndrom visade ingen effekt.

Locher, et al. Efficacy and safety of selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, and placebo for common psychiatric disorders among children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017 Aug 30. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.2432. PubMed

Behandlings mål

• Remission och fullständigt återkomst av funktion • Respons > 50% reduktion av symtom• Partiell respons > 20% reduktion av symtom• Icke-respons < 20% reduktion av symtom• A meta-analysis showed that early improvement (ie,

a 20% or greater improvement by week 2) is a highlysensitive predictor of remission at weeks 4 to 8.

Szegedi A, Jansen WT, van Willigenburg APP, et al. Early improvement in the first 2 weeks as a predictor oftreatment outcome in patients with major depressive disorder: a meta-analysis including 6562 patients. J Clin Psychiatry. 2009;70(3):344–353

Global patterns of workplace productivity for people with depression: absenteeism and presenteeism costs across eight diverse countries.Evans-Lacko S, Knapp M. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016 Nov;51(11):1525-1537. Epub 2016 Sep 26.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27667656

Underdiagnos - underbehandling

• Among people in the US who had MDD in the previous 12 months, half received health care for the disorder. Treatment was adequate in only 42%, meaning that, of all people with MDD, only 22% received adequate treatment. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major

depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003;289(23):3095–3105

PresentatörPresentationsanteckningarFew patients who do receive a diagnosis of depression receive adequate treatment. An analysis by Kessler and colleagues4 published in 2003 showed that, among people in the US population who had MDD in the previous 12 months, half received health care for the disorder. Treatment was adequate in only 42% of those who received treatment, meaning that, of all people with MDD, only 22% received adequate treatment.

Underdiagnos - underbehandling• Använd skattningsskalor för screening och

diagnostisk precision• Använd i första hand självskattningsskalor

såsom PHQ-9 alt MADRS-S, du sparar tid• Använd strukturerad strategi för att optimera

behandlingsutfall• Använd skattningsskalor (PHQ-9, MADRS-S) för

att följa upp behandlingsresultat och justera behandling för att uppnå remission

Kloka listan 2017

I första hand escitalopram, sertralin

I andra hand mirtazapin

Specialiserad vård klomipramin

I tredje hand tillägg av litium

Farmakologisk Behandling

• Vilka är de kritiska beslutsmoment?

När Klinisk status S-skalor Plan

Vecka 0 Symtomatisk PHQ-9 > 10MADRS > 20

Initiera behandling, lägre dos inom det terapeutiska intervallet

Vecka 2 Remission PHQ-9 < 5MADRS < 12

Fortsätt med aktuell dos

Partiellrespons Gradvis öka dosen

Besvärliga biverkningar

Fortsätt med aktuell dos, hantera biverkningarnaMinska dosen, fortsätt i 2 veckor(Bytt till ett annat LM)

Ingen respons Gradvis öka dosen


Minska dosen, fortsätt i 2 veckor(Bytt till ett annat LM)


Vecka 4 Remission +++ Fortsätt med aktuell dosPartiellrespons Höja dosen

Överväg att lägga till ett annatLM


Fortsätt med aktuell dos, försök att hantera biverknigarnaBytt till ett annat LM

Ingen respons Öka dosenBytt till ett annat LM


Bytt till ett annat LM


Vecka 6 Remission +++ Fortsätt med aktuell dos

Partiellrespons Öka dosenLägg till ett annat LM


Fortsätt med aktuell dos, hantera biverknigarnaBytt till ett annat LM

Ingen respons Lägg till ett annat LMBytt till ett annat LM




Vecka 9 Remission +++ Fortsätt med aktuell dos

Partiellrespons Öka dosenLägg till ett annat LMBytt till ett annat LM

Ingen responsel biverkningar


Vecka 12 Remission Gå till nästa fas i behandlingen

Partiellrespons Bytt till ett annat LM(Öka dosen, utvärdera om 2 v)

Ingen responsel biverkningar


LM Startdos Titrering Måldos MaxdosBupropion 150 mg 150 mg / 2v 300 mg 450 mg

Citalopram 20 mg 10 mg / 2v 20-40 mg 40 mg

Duloxetin 30 - 60 mg 30 mg / 2v 60 mg 120 mg

Escitalopram 10 mg 10 mg / 2v 10-20 mg 20 mg

Fluoxetin 20 mg 10-20 mg/ 2v 20-40 mg 60 mg

Mirtazapin 15 mg 15 mg / 1-2 v 30 mg 45 mg

Sertralin 50 mg 50 mg / 1-2 v 100-150 mg 200 mg

Venlafaxin 37,5 mg 75 mg / 1 -2v 150 mg 375 mg

Allvarliga biverkningar

• Serotonergt syndrom

• SIADH (SSRI)

• Krampanfall (bupropion, TCA)

• QTc förlängning (TCA, citalopram, escitalopram)

• Ökad blödningstid (SSRI)

Utsättningsbesvär

• Yrsel• Illamående• Irritabilitet• Huvudvärk• Ångest• Influensa liknande symtombild

– Trappa ner med c:a 25% / vecka– Kan ta upp till 2-3 månader– Informera patienten noggrant om förväntade utsättningsbesvär

SLUT

Antidepressiva - Hur gör man?DepressionMDD Diagnostic Criteria: DSM-5Bildnummer 4Bildnummer 5Bildnummer 6Depression and Chronic Diseases: It Is Time for a Synergistic Mental Health and Primary Care ApproachFarmakoterapi – antidepressiva läkemedelComparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Cipriani et al. Lancet 2009; 373: 746–58Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Cipriani et al. Lancet 2009; 373: 746–58Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Cipriani et al. Lancet 2009; 373: 746–58Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Cipriani et al. Lancet 2009; 373: 746–58Network Meta-Analysis and Cost-Effectiveness Analysis of New Generation Antidepressants. Khoo et al., CNS Drugs (2015) 29:695–712Comparative Efficacy, Acceptability, and Tolerability of Augmentation Agents in Treatment-Resistant Depression: Systemic Review and Network Analysis�Zhou et al., J Clin Psychiatry (2015) 76(4) e487-e498Are ADs Effective? A debate on their efficacy for the treatment of major depression in adults�Bschor, Kilarski (2016) Expert Review of NeurotherapeuticsBehandlings målUnderdiagnos - underbehandlingUnderdiagnos - underbehandlingKloka listan 2017Farmakologisk BehandlingBildnummer 21Bildnummer 22Bildnummer 23Bildnummer 24Bildnummer 25Allvarliga biverkningarUtsättningsbesvär�Bildnummer 28

Documents

Antidepressiva - Hur gör man? · • Är en folksjukdom, med hög prevalens • Är episodisk, > 50% recidiverande • Obehandlad kan den pågå i över 6 mån – med ökad risk