Advantages of Anticoagulant TherapyAnticoagulant therapy remains the mainstay of medical therapy for deep venous thrombosis (DVT) because it is noninvasive, it treats most patients (approximately 90%) with no immediate demonstrable physical sequelae of DVT, it has a low risk of complications, and its outcome data demonstrate an improvement in morbidity and mortality. Meta-analyses of randomized trials of unfractionated heparin (UFH) and low-molecular-weight heparin (LMWH) showed that they were similar, with risk of recurrent DVT of 4%, a risk of pulmonary embolism (PE) of 2%, and a risk of major bleeding of 3%.[1, 2]

Initial Heparin TherapyInitial anticoagulation therapy traditionally involves continuous IV heparin until adequate systemic anticoagulation is achieved. Rapid anticoagulation is essential within the first 24 hours of diagnosis, reducing the incidence of recurrent venous thrombosis during the first 3 months from 25% to 5%.[3, 4]

Continuous IV heparin for therapy initiation has been increasingly replaced by single or twice-daily subcutaneous injections of low-molecular-weight heparin (LMWH). LMWH antithrombotic effects correlate with body weight and permit fixed dosing without laboratory monitoring; it also allows for outpatient treatment of uncomplicated deep venous thrombosis (DVT).[5, 6, 7] However, IV heparin remains the treatment of choice for those with end-stage renal failure.

The current guidelines recommend short-term anticoagulation with LMWH subcutaneously (SC) (Grade 1A), unfractionated heparin (UFH) IV (Grade 1A), fixed-dose UFH SC (Grade 1A), or fondaparinux SC (Grade 1A). Initial treatment with LMWH, UFH, or fondaparinux should continue for at least 5 days and until the international normalized ratio (INR) is 2 or higher for 24 hours (Grade 1C). A vitamin K antagonist such as warfarin should be initiated together with LMWH, UFH, or fondaparinux on the first treatment day (Grade 1A).[8]

Long-term AnticoagulationLong-term anticoagulation is necessary to prevent

Avantajele de tratament anticoagulantTratament anticoagulant rămâne de temelie a tratamentului medical pentru tromboza venoasa profunda ( TVP ), deoarece este neinvaziv , ea trateaza mai multi pacienti ( aproximativ 90 % ) , fără sechele fizice demonstrabilă imediată a TVP , ea are un risc redus de complicatii , iar datele rezultate demonstreze o imbunatatire a morbidității și mortalității . Meta-analize a studiilor clinice randomizate de heparina nefractionata ( HNF ) și heparina cu greutate moleculara mica (HGMM ) au arătat că acestea au fost similare , cu riscul de TVP recurente de 4 % , un risc de embolie pulmonara ( PE ) de 2 % , iar un risc de hemoragie majora de 3 % [ 1 , 2 ] .

Terapie inițială HeparinaTerapie inițială anticoagulant implică în mod tradițional cu heparină iv continuă până anticoagulant sistemic adecvată este obținută . Anticoagulant Rapid este esențial în primele 24 de ore de la diagnostic , reducând incidența trombozei venoase recurente în primele 3 luni de la 25 % la 5 % [ 3 , 4 ] .

Heparina iv continuă pentru Inițierea tratamentului a fost tot mai mult înlocuită cu injecții unice sau de doua ori pe zi subcutanate de heparina cu greutate moleculara mica ( HGMM ) . HGMM efecte antitrombotice se coreleaza cu greutatea corpului și permite fix de dozare, fără monitorizarea de laborator , permite , de asemenea, pentru tratamentul ambulatoriu al trombozei necomplicate venoasa profunda ( TVP ) [ 5 , 6 , 7 ] Cu toate acestea , heparina IV rămâne tratamentul de alegere pentru cei cu sfârșitul . insuficiența renală în stadiu .

Orientările actuale recomanda tratament anticoagulant pe termen scurt, cu HGMM subcutanat ( SC ) ( gradul 1A ) , heparina nefracționată ( HNF ) IV ( gradul 1A ) , cu doza fixa HNF SC ( gradul 1A ) , sau fondaparinux SC ( gradul 1A ) . Tratamentul initial cu HGMM , HNF , sau fondaparinux trebuie să continue pentru cel puțin 5 zile și până la raportul internațional normalizat ( INR ) este de 2 sau mai mare de 24 de ore ( grad 1C ) . Un antagonist al vitaminei K , cum ar fi warfarina ar trebui să fie inițiat împreună cu HGMM , HNF , sau fondaparinux în prima zi de tratament ( gradul 1A ) . [ 8 ]

the high frequency of recurrent venous thrombosis or thromboembolic events. Interruption of anticoagulation within the first 12 weeks of therapy resulted in a 25% incidence of recurrent thrombosis.[5] Oral vitamin K antagonists (warfarin) remain the preferred approach for long-term treatment, which allows for single-dosing oral therapy that can be continued on an outpatient basis.

Warfarin interrupts the production of vitamin K–dependent coagulation factor production by the liver. The effect is delayed by 72 hours until the existing circulating coagulation factors are cleared or used. The initial effect creates a hypercoagulable state because vitamin K–dependent anticoagulants (protein C and S) are cleared first from the body while vitamin K–dependent procoagulants continue to circulate. During this period, heparin anticoagulation is important to prevent worsening thrombosis. An international normalized ratio (INR) maintenance at 2-3 is recommended; higher ratios do not improve effectiveness, and lower ratios do not reduce bleeding complications.[9, 7]

The duration of therapy with warfarin has been evaluated by multiple prospective, randomized clinical trials.[5, 10, 11] Duration of therapy varies depending on patient risk factors and presumed etiology. A first-episode venous thrombosis or thrombotic event due to a transient reversible risk factor should be treated for at least 3 months. Interruption of therapy prior to 12 weeks results in an 8% absolute increase in recurrent thrombosis within the following 12 months. Treatment for the entire 3 months results in an annual recurrent deep venous thrombosis (DVT) incidence of 3%.

For patients with first-episode idiopathic venous thrombosis, treatment length should be 6-12 months.[5] However, the benefit of anticoagulation is lost after stopping treatment at 1 year, prompting many physicians to continue treatment indefinitely.[12] The decision to continue anticoagulation should be tailored to each patient, taking into consideration bleeding risk and patient preference, with treatment reassessment at periodic intervals.

For patients with a first-episode venous thrombosis and documented antiphospholipid antibodies or 2 or more thrombophilic conditions (combined factor

Anticoagulant pe termen lungAnticoagulant pe termen lung este necesară pentru a preveni de înaltă frecvență de tromboza venoasa recurenta sau evenimente tromboembolice . Întreruperea anticoagulant in primele 12 saptamani de tratament a dus la o incidență de 25 % din trombozei recurente . [ 5 ] antagoniști orale de vitamina K ( warfarina ), rămâne abordarea adecvată pentru tratamentul pe termen lung , care permite pentru dozare - un singur tratament pe cale orala , care poate fi continuată pe o baza in ambulatoriu .

Warfarină întrerupeproducția de vitamina K - dependent coagulare producerea factorului deficat . Efectul este amânată cu 72 de ore, până când factorii de coagulare circulație existente sunt eliminate sau utilizate . Efectul inițial creează o stare de hipercoagulabilitate , deoarece vitamina anticoagulante K - dependente ( proteina C și S ) sunt eliminate în primul rând din organism în timp ce vitamina K procoagulante - dependente continuă să circule . În această perioadă , anticoagulant cu heparină, este important pentru a preveni tromboza agravarea . Este recomandat un raport normalizat ( INR ) menținerea internațional la 2-3 , raporturi mai mari , nu a îmbunătăți eficiența , și raporturi mai mici nu reduce complicatii hemoragice [ 9 , 7 ] .

Durata tratamentului cu warfarina a fost evaluată de către mai multe studii clinice prospective , randomizate . [ 5 , 10 , 11 ] Durata tratamentului variază în funcție de factorii de risc pacientului și etiologia prezumat. Un tromboza venoasa primul episod sau eveniment trombotic din cauza unui factor de risc reversibil tranzitorie ar trebui să fie tratate pentru cel puțin 3 luni . Întreruperea tratamentului înainte de 12 săptămâni duce la o crestere absoluta 8 % în trombozei recurente în următoarele 12 luni . Tratamentul pentru întregul 3 luni duce la o recurente trombozei venoase profunde ( TVP ), incidenta anuala de 3 % .

Pentru pacientii cu primul episod tromboza venoasa profunda idiopatica , durata tratamentului trebuie să fie de 6-12 luni . [ 5 ] Cu toate acestea , beneficiul de anticoagulant este pierdut după întreruperea tratamentului puțin 1 an , fapt care ia determinat multi medici pentru a continua tratamentul pe

V Leiden and prothrombin 20210A gene mutations), at least 12 months of treatment is indicated. Six to 12 months of initial therapy is indicated in those patients with any one of the following: deficiencies of antithrombin, protein C, or protein S; factor V Leiden; prothrombin 20210A; hyperhomocysteinemia; or high factor VIII levels (>90th percentile). Indefinite therapy is also considered in both of these patient populations.[5]

Limitations of AnticoagulationAnticoagulation does have its limitations. Although it inhibits propagation, it does not remove the thrombus, and a variable risk of clinically significant bleeding is observed. In 2-4% of patients, deep venous thrombosis (DVT) progresses to symptomatic pulmonary embolism (PE) despite anticoagulation. In the setting of a PE, 8% of patients have recurrences despite anticoagulation, 30-45% of which are fatal. Although anticoagulation markedly reduces the risk of PE and extension of the DVT, it does not reduce the incidence of postthrombotic syndrome (PTS), which requires expedited removal of the existing thrombus without damaging the underlying venous valves.

The main adverse effects of heparin therapy include bleeding and thrombocytopenia. Approximately 2% of patients experience major bleeding within the first 3 months of therapy and 1-3% thereafter per year.[13] The estimated fatality rate for each episode of major bleeding is 13%.[13] The development of thrombocytopenia must alert clinicians to the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia (HIT), which can occur in up to 3% of patients treated with heparin for more than 4 days. Two types exist: the most common form is a self-limiting nonimmune mediated thrombocytopenia that resolves with cessation of therapy; the less common immune-mediated thrombocytopenia has potentially catastrophic thromboembolic complications.

Anticoagulation for Calf Vein DVTTreatment of isolated calf vein deep venous thrombosis (DVT) is best individualized, taking into account local preferences, patient reliability, the availability of follow-up care, and an assessment of ongoing risk factors. Despite the

termen nelimitat . [ 12 ] Decizia pentru a continua anticoagulant trebuie să fie adaptate pentru fiecare pacient , luând în considerare riscul de hemoragie și preferința pacientului , cu reevaluare tratament la intervale periodice .

Pentru pacientii cu tromboza venoasa primul episod și anticorpi antifosfolipidici documentate sau 2 sau mai multe condiții trombofilice ( combinat factor V Leiden si protrombinei 20210A mutatii genetice ) , cel puțin 12 luni de tratament este indicat . Sase pana la 12 luni de terapie initiala este indicat la pacientii cu oricare dintre următoarele : deficiențe de antitrombină , proteină C , sau proteina S , factor V Leiden ; protrombinei 20210A , hiperhomocisteinemie , sau un nivel ridicat de factor VIII ( > percentila 90 ) . Terapia cu durată nedeterminată este , de asemenea, luate în considerare în ambele grupe de pacienti . [ 5 ]

Limitări de anticoagulareAnticoagulant are limitele sale . Deși a inhiba propagare , aceasta nu elimină trombusului , și un risc variabil hemoragiilor semnificative clinic se observă . În 2-4 % din pacienti , tromboza venoasa profunda ( TVP ) progreseaza la embolism pulmonar simptomatic ( PE ) , în ciuda anticoagulant . În stabilirea unei PE , 8 % dintre pacienti au recurente in ciuda anticoagulant , din care 30-45 % sunt fatale . Deși anticoagulant reduce semnificativ riscul de PE și extindere a TVP , aceasta nu reduce incidenta sindromului posttrombotic ( PTS ) , care prevede eliminarea de urgență a trombului existente, fără a deteriora valvele venoase subiacente.

Principalele efecte adverse ale terapiei cu heparină includ sângerare și trombocitopenie . Aproximativ 2 % dintre pacienții cu sângerări majore în primele 3 luni de tratament și de 1-3% , ulterior, pe an . [ 13 ] Rata de fatalitate estimată pentru fiecare episod de hemoragie majora este de 13 % . [ 13 ] Dezvoltarea de trombocitopenie trebuie să alerteze medici la diagnosticul de trombocitopenie indusa de heparina ( HIT ) , care pot apărea la până la 3 % dintre pacientii tratati cu heparina pentru mai mult de 4 zile. Există două tipuri : cea mai comuna forma este o auto- limitare trombocitopenie mediată non-imune , care rezolvă cu întreruperea tratamentului ,mai puțin frecvente trombocitopenie mediată imun are complicații tromboembolice

lower (but not 0) risk of pulmonary embolism (PE) and mortality associated with calf vein DVT, current guidelines recommend short-term anticoagulation for 3 months in symptomatic patients, albeit with a relatively low Grade 2B recommendation. Asymptomatic patients with isolated calf vein DVT do not require anticoagulation, and surveillance ultrasound studies over 10-14 days to detect proximal extension is recommended instead. At certain centers, patients with isolated calf vein DVT are treated with full anticoagulant therapy.

With the introduction of low-molecular-weight heparin (LMWH) or fondaparinux, selected patients qualify for outpatient treatment only if adequate home care and close medical follow-up can be arranged. As discussed, subcutaneous unfractionated heparin (UFH) may be substituted for LMWH or fondaparinux if insurance issues are a limiting factor. Outpatient therapy with UFH carries a higher risk of heparin-induced thrombocytopenia and remains a second-line drug.

While the patient is initiating therapy with warfarin, the prothrombin time (PT) or international normalized ratio (INR) must be monitored closely (daily or alternate days) until the target is achieved, then weekly for several weeks. When the patient is stable, monitor monthly. Inability to monitor INR precludes outpatient treatment of DVT.

Patients with suspected or diagnosed isolated calf vein DVT may be discharged safely on a nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) or aspirin, with close follow-up care and repeat diagnostic studies (ie, ultrasonography) in 7 days to evaluate for proximal extension. Patients with suspected DVT but with negative initial noninvasive study results need to be reassessed by their primary care provider within 7 days. Patients with ongoing risk factors need to be reevaluated at 1 week to detect proximal extension because of the limited accuracy of noninvasive tests for calf vein DVT.

potențial catastrofale .

Anticoagulant pentru Calf TVP VeinTratamentul venoase tromboză venoasă profundă vițel izolat ( TVP ) este cel mai bine individualizat , ținând cont de preferințele locale , fiabilitate pacientului , disponibilitatea de ingrijire follow - up , și o evaluare a factorilor de risc în curs de desfășurare . În ciuda risc mai mic ( dar nu 0 ) de embolie pulmonara ( PE ) si a mortalitatii asociate cu TVP vena vițel , orientarile actuale recomanda tratament anticoagulant pe termen scurt, timp de 3 luni la pacientii simptomatici , deși cu o recomandare relativ scăzut 2B Grad . Pacientii asimptomatici cu izolat TVP vena vițel nu necesită tratament anticoagulant , iar studiile de ultrasunete de supraveghere de peste 10-14 de zile pentru a detecta extensia proximală este recomandată în schimb . În anumite centre , pacienții cu izolate TVP venelor gambei sunt tratate cu terapia completă anticoagulant .

Odată cu introducerea de heparina cu greutate moleculară mică ( HGMM ) sau fondaparinux , pacientii selectati beneficia de tratament in ambulatoriu numai în cazul în îngrijire la domiciliu adecvat și aproape medical follow - up pot fi aranjate . Așa cum sa discutat , heparina nefractionata subcutanat ( HNF ) poate fi înlocuită cu masa moleculara mica sau fondaparinux în cazul în care probleme legate de asigurare este un factor de limitare . Tratamentul ambulatoriu , cu UFH implica un risc mai mare de trombocitopenie indusă de heparină și rămâne un medicament de linia a doua .

În timp ce pacientul este inițierea tratamentului cu warfarină , timpul de protrombină ( TP ) sau a raportului internațional normalizat ( INR ) trebuie monitorizat cu atenție ( zile de zi cu zi sau alternativ ), până când obiectivul este atins , apoi săptămânal timp de mai multe săptămâni . Atunci cândpacientul este stabil , monitoriza lunar . Incapacitatea de a monitoriza INR exclude tratamentul ambulatoriu de TVP .

Pacientii cu TVP suspectate sau diagnosticate vena vițel izolat pot fi evacuate în condiții de siguranță pe un medicament antiinflamatoare nesteroidiene ( AINS ) sau aspirina , cu follow - up de ingrijire si repeta aproape studiile de diagnostic ( de exemplu ,

ecografie ) 7 zile pentru a evalua pentru extindere proximală . Pacientii cu suspiciune de TVP , dar cu rezultate negative initiale de studiu neinvaziv trebuie să fie reevaluate de către furnizorul lor de ingrijire medicala primara termen de 7 zile . Pacienții cu factori de risc în curs de desfășurare trebuie să fie reevaluat la data de 1 săptămână pentru a detecta extinderea proximala , din cauza preciziei limitat de teste neinvazive pentru TVP vena vițel .