Antibiotico profilassi perioperatoria nell’adulto antibiotica.pdf · Aprile 2011 . Antibiotico profilassi perioperatoria Linea guida 2 Introduzione Con il termine profilassi antibiotica

Antibiotico profilassi perioperatoria

Linea guida

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AZIENDA ULSS 12 VENEZIANA

Antibiotico profilassi perioperatoria nell’adulto

LINEA GUIDA

REVISIONE

COMITATO DI REDAZIONE

VERIFICA E CONTROLLO

VALIDITA’

Data prima stesura

Aprile 2008

Data della revisione della

prima stesura

Dr. S. Barra

Direttore sanitario Azienda

ULSS 12 Veneziana

Dr. ssa N. Burlon

Direttore

S.C. Farmacia Ospedaliera

Dr. ssa R. Gavagnin

Presidente C. I. O

Dr. M . Gion

Direttore S.C Laboratorio Analisi

Dr. S. Grandesso

Dirigente Medico

S.C Laboratorio Analisi

Dr. O. Lamanna

Dirigente medico

Presidio Ospedaliero di

Mestre

Prof . E. Raise Direttore

S.C. Malattie Infettive

Dr. V. Selle

Dirigente medico

Presidio Ospedaliero di

Venezia

Dr. ssa M. Zanutti

Dirigente farmacista

S. C. Farmacia Ospedaliera

Comitato aziendale per la

sorveglianza ed il controllo

delle infezioni correlate a

processi assistenziali

Data di decadenza

Aprile 2011


Linea guida

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Introduzione

Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di antibiotici

secondo modalità ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenire

l’insorgenza e la successiva diffusione. L’uso dell’antibiotico in questo caso non ha

finalità terapeutiche ma solo preventive.

In ambito ospedaliero una larga scala percentuale (circa il 30%) degli antibiotici

è utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla

tossicità ed all’insorgenza di resistenze batteriche e di sovrainfezioni micotiche.

In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima

che si verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo

sviluppo di un’infezione del sito chirurgico (ISC). La profilassi non ha lo scopo di

“sterilizzare” i tessuti, ma quello di ridurre la carica microbica nel sito di intervento ad

un livello che possa venire controllato dalle difese dell’ospite.

Una corretta profilassi può ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico,

cioè infezioni superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche, più

correttamente definite con il termine di sepsi. Pertanto è corretto affermare che

l’elaborazione di linee guida riguardanti l’uso degli antibiotici nella profilassi

chirurgica, al fine di razionalizzarne ed ottimizzarne l’uso, ha lo scopo diretto di

prevenire le infezioni riducendo nel contempo il rischio di eventuali effetti collaterali,

l’insorgenza di resistenze nell’ottica in una politica sanitaria di contenimento dei costi.


Linea guida

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Obiettivi della Linea Guida

Alla luce delle premesse sino ad ora esposte, la presente linea guida è stata elaborata

allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi:

1. razionalizzare l’uso di antibiotici in profilassi chirurgica, sulla base delle

evidenze scientifiche;

2. ridurre l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica;

3. ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico resistenze batteriche;

4. minimizzare i costi dell’intervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella

profilassi antibiotica.

E’ importante sottolineare che la profilassi antibiotica si aggiunge ad una buona

tecnica chirurgica ma non la sostituisce. Le misure di prevenzione sono determinanti per

contenere lo sviluppo delle infezioni nel sito chirurgico ed infatti la maggior parte degli

studi che valutano l’efficacia dei vari schemi di profilassi antibiotica perioperatoria sono

stati realizzati nel rispetto di tali regole. Il mancato rispetto delle misure di prevenzione

(Tabella 1),può annullare l’efficacia della profilassi antibiotica.


Linea guida

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Tabella 1 Misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica secondo la linea guida dei Centers for Disease Control and Prevention *

MISURE PREOPERATORIE 1. Preparazione del paziente:

identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l'intervento fino alla risoluzione dell'infezione; evitare la tricotomia a meno che i peli nell'area di incisione non interferiscano con l'intervento; se la tricotomia è necessaria eseguirla immediatamente prima dell'intervento e preferibilmente utilizzando rasoi elettrici; controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel periodo perioperatorio; incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l'astinenza nei 30 giorni precedenti l'intervento; non negare gli emoderivati ai pazienti chirurgici con lo scopo di prevenire le infezioni; far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico almeno la notte prima dell'intervento; lavare e pulire accuratamente l'area dell'incisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio;utilizzare un'appropriata preparazione antisettica per la cute.

2. Preparazione dell'equipe chirurgica: tenere le unghie corte ed evitare l'uso di unghie artificiali; effettuare il lavaggio chirurgico ,con antisettico per 2-5 minuti e lavare mani ed avambracci fino ai gomiti; dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo da far scolare l'acqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili.

3. Gestione del personale sanitario colonizzato o infetto: istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni/sintomi di malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente; mettere a punto protocolli specifici per l'allontanamento o la riammissione dal lavoro in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria; a scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee essudative e ottenere colture appropriate della lesione; non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti.

MISURE INTRAOPERATORIE 1. Sistemi di ventilazione:

nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti; garantire almeno 15 ricambi l'ora di cui 3 di aria fresca filtrare tutta l'aria, ricircolante e fresca, con filtri appropriati; far entrare l'aria dal soffitto e farla uscire dal pavimento non usare raggi ultravioletti in sala operatoria per prevenire le infezioni;tenere le porte della sala operatoria chiuse.

2. Pulizia e disinfezione dell'ambiente: in caso di contaminazione visibile del pavimento, di superfici o attrezzature con sangue o altri liquidi biologici pulire prima del successivo intervento utilizzando un disinfettante approvato dall'apposita commissione locale; non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati o sporchi; non usare tappetini adesivi all'ingresso dell'area operatoria;

3. Campionamento microbiologico ambientale: non

effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni ambientali dell'aria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche.

4. Sterilizzazione degli strumenti chirurgici:

sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli approvati; ricorrere alla sterilizzazione “flash” solo per gli strumenti da riutilizzare immediatamente.

5. Indumenti e teli chirurgici: all'ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copri-capo per coprire capelli e barba;non indossare soprascarpe allo scopo di prevenire le infezioni; indossare i guanti sterili e farlo dopo aver indossato un camice sterili; usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando bagnati; cambiare l'abbigliamento chirurgico se visibilmente sporco o contaminato con sangue o altro materiale.

6. Asepsi e tecniche chirurgiche: rispettare le norme di asepsi quando si posizionano un catetere vascolare, cateteri da anestesia spinale o epidurale o quando si somministrano farmaci per via endovenosa manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico; posticipare la chiusura della ferita o lasciare l’incisione aperta, per portarla a guarigione “per seconda intenzione” quando il sito chirurgico è pesantemente contaminato; laddove sia necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso, posizionarlo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile.

7. Medicazione della ferita: proteggere le ferite

chirurgiche per 24 - 48 ore con medicazioni sterili;lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o aver toccato il sito chirurgico.

* vengono riportate solo le misure che nello

schema di grading dei CDC sono classificate come categorie lA e 1B (lA: misura fortemente raccomandata perché supportata da studi sperimentali clinici o epidemiologici ben disegnati; 1B: misura fortemente raccomandata perché supportata da alcuni studi sperimentali clinici o epidemiologici e sottesa a un forte razionale.


Linea guida

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Benefici e rischi della profilassi antibiotica Benefici

Uno degli scopi della razionalizzazione della profilassi è quello di ridurre l’uso

improprio degli antibiotici al fine di minimizzarne le conseguenze.

Il valore clinico della profilassi antibiotica perioperatoria dopo chirurgia elettiva

è correlato con la gravità delle conseguenze dell’infezione postoperatoria ed è in

relazione con l’incidenza di sviluppo di infezioni del sito chirurgico, con la mortalità

postoperatoria e con la morbilità postoperatoria nel lungo termine.

La presenza di un’infezione della ferita chirurgica è causa di un aumento dei

tempi di degenza. Anche il tipo di intervento condiziona il prolungarsi della degenza: la

profilassi sembra avere quindi la potenzialità di ridurre i tempi di degenza in ospedale,

anche se le prove dirette su tale punto sono scarse in quanto pochi trial randomizzati

hanno incluso che la prevenzione delle infezioni della ferita si associ a un più rapido

ritorno alle normali attività dopo la dimissione dall’ospedale.

Rischi

Un uso inappropriato della profilassi antibiotica può causare un aumento

dell’antibiotico resistenza. I tassi di resistenza dei microrganismi sono infatti in

aumento in tutti gli ospedali e in genere si può affermare che il fenomeno

dell’antibiotico resistenza prevale nelle popolazioni che fanno maggiore uso degli

antibiotici.

Altra conseguenza della diffusione sempre maggiore dell’uso degli antibiotici è

rappresentata dall’ aumento del numero di casi di colite o diarrea associata a

Clostridium difficile.

La prevalenza di infezioni da Clostridium difficile è correlata in generale all’uso

di qualsiasi tipo di antibiotico e in particolare all’uso di clindamicina e di cefalosporine

di terza generazione. Studi epidemiologici sulla colite da Clostridium difficile, mostrano

come la motivazione più comune all’uso di antibiotici sia la profilassi chirurgica; ogni

dose di antibiotico assunta aumenta per il paziente il rischio di diventare portatore di

Clostridium difficile, studi clinici hanno dimostrato che lo stato di portatore è risultato


Linea guida

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più comune fra coloro che avevano ricevuto la profilassi per più di 24 ore (56% vs

17%). Biblio n. 48

Le conseguenze dell’infezione da Clostridium difficile comprendono un aumento

della morbilità e della mortalità, un prolungamento dei tempi di degenza e un

conseguente aumento generale dei costi.

Uno studio Bibio n. 49 eseguito su pazienti chirurgici ha dimostrato che colore

che avevano ricevuto una profilassi antibiotica per più di quattro giorni presentavano un

aumento statisticamente significativo della frequenza di batteriemie originate dalla via

venosa rispetto a coloro che avevano ricevuto la profilassi per un giorno o meno.

La decisione finale riguardo ai benefici della profilassi per un singolo paziente

dipenderà da:

� il rischio di infezione del sito chirurgico;

� la potenziale gravità delle conseguenze dell’eventuale infezione;

� l’efficacia della profilassi in quello specifico intervento;

� le conseguenze della profilassi per quel paziente – come per esempio un

aumentato rischio di colite o diarrea associata a Clostridium difficile.

Indicazioni per la profilassi antibiotica in chirurgia

Le raccomandazioni che di seguito vengono riportate sono classificate, dalla

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sulla base dei dati scientifici

esistenti, del razionale teorico e dell’applicabilità, nelle seguenti categorie:

� IA: fortemente raccomandata per l’implementazione e supportata da studi

sperimentali, clinici o epidemiologici ben condotti;

� IB: raccomandata per l’implementazione e supportata da alcuni studi

sperimentali, clinici o epidemiologici ben condotti e forte razionale teorico;

� II: raccomandata con possibili eccezioni locali per l’implementazione e

supportate da alcuni studi clinici o epidemiologici suggestivi o razionale teorico;

� III: non raccomandata, in quanto la somministrazione di antibiotico offre prove

sulla cui efficacia non esiste sufficiente evidenza o consenso.


Linea guida

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Sempre secondo il metodo di classificazione della SIGN la profilassi fortemente

raccomandata ha un triplice scopo: ridurre la morbilità legata alle complicanze più

gravi, ridurre i costi ospedalieri ed infine ridurre il consumo generale di antibiotici. Si

identificano tra gli interventi elettivi che richiedono questo grado di profilassi le

manovre operatorie della chirurgia colon rettale, l’artoprotesi d’anca e artoprotesi

di ginocchio.

La profilassi raccomandata dimostra efficacia nella riduzione della morbilità a

breve termine, non esistendo evidenze che provino un’effettiva riduzione della mortalità

o morbilità a lungo termine. Si ipotizza, con elevata probabilità, che essa riduca anche

l’incidenza di infezioni maggiori e, quando applicata a valutazioni di impatto

farmacoeconomico, dimostra la capacità di incidere positivamente sul contenimento del

consumo generale di antibiotici. Pertanto risulta elettiva per le seguenti tipologie di

interventi chirurgici: inserzione di pacemaker cardiaco, chirurgia a cuore aperto

inclusi bypass aorto-coronarico e protesi delle valvole cardiache, resezione

polmonare, chirurgia a testa e collo contaminata e pulito-

contaminata,neurochirurgia, fissazione della frattura chiusa, riparazione di

fattura dell’anca, chirurgia spinale, biopsia transrettale della prostata,

amputazione degli arti inferiori, chirurgia vascolare degli arti inferiori e

addominale.

Si prevede inoltre che i responsabili locali della politica antibiotica possano

effettuare una scelta che tenga conto dei tassi di infezione a livello della propria realtà.

E’ in questo contesto che trovano giustificazione e convalidato riscontro gli interventi di

profilassi raccomandata con possibili eccezioni all’implementazione locale.

Quest’ultima, mentre in alcuni casi può, non solo non ridurre i costi ospedalieri, ma

addirittura incrementare l’utilizzo complessivo degli antibiotici, in altri casi ha bisogno

che sia dimostrato che il rischio di infezione per i pazienti cui non è stata somministrata

la profilassi, sia al di sotto della soglia limite calcolata sulla base della tipologia di

paziente e del tipo di intervento chirurgico eseguito. Le manovre chirurgiche per la cui

profilassi antibiotica perioperatora possono essere ammesse delle eccezioni si

diversificano molto a seconda della realtà locale nella quale si trovano ad essere


Linea guida

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osservate, tuttavia nella generalità dei casi di applicazione si distinguono delle tipologie

di intervento assai frequente quali appendicectomia, chirurgia biliare aperta,

chirurgia della mammella, procedure pulito-contaminate non menzionate

esplicitamente altrove, chirurgia dello stomaco, del duodeno, dell’intestino tenue e

dell’esofago, riparazione di ernia in laparoscopia e non con utilizzo di materiale

protesico, taglio cesareo, isterectomia, IVG, cataratta, inserimento di protesi,

resezione transuretrale della prostata.

Trattasi di profilassi non raccomandata quella per la quale non esistono prove

della sua efficacia clinica oppure, quella che , se applicata incrementa i costi ospedalieri

senza offrire benefici clinici. I casi che più comunemente si riscontrano in letteratura si

riscontrano nella chirurgia dell’orecchio pulita, nella chirurgia di capo collo pulita,

nella chirurgia al naso e ai seni paranasali, nella tonsillectomia, della

colecistectomia laparoscopica, nella resezione transuretrale di tumori alla vescica,

nella chirurgia dell’ernia senza utilizzo di materiale protesico ed infine nella

chirurgia ortopedica senza protesi.


Linea guida

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Classificazione degli interventi chirurgici

Il National Research Council nel 1964 ha provveduto alla classificazione degli

interventi chirurgici, identificandone quattro categorie secondo un ordine crescente per

rischio di contaminazione batterica. La classificazione distingue le diverse manovre

chirurgiche in:

� interventi puliti

� interventi puliti-contaminati

� interventi contaminati

� interventi sporchi

Sono da annoverare nella categoria degli interventi puliti gli interventi elettivi,

ovvero chiusi in prima istanza e non drenati, i non traumatici e non infetti, quelli in

assenza di processi infiammatori, quelli nei quali non vi è stata interruzione delle

procedure asettiche e infine quelli che non interessano l’apparato respiratorio,

gastro-enterico o genito-urinario.

Nella categoria degli interventi puliti contaminati sono da includere gli

interventi sull’apparato respiratorio gastroenterico o genitourinario in assenza di

urina o bile infetta, quelli durante i quali si è verificata un’interruzione di lieve entità

delle procedure asettiche e non da ultimo quelli per i quali è prevista la presenza di

drenaggio meccanico.

Per interventi contaminati si intendono gli interventi secondari a traumi o

ferite aperte, nonché quelli riguardanti importanti contaminazioni per spandimento

del contenuto gastrointestinale, gli interventi sul tratto genitourinario o biliare in

presenza di urina o bile infetta, interventi con importanti violazioni delle procedure

asettiche o in presenza di un processo infiammatorio acuto non purulento.

Per ultimi vengono annoverati gli interventi definiti sporchi quali gli interventi

secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato o corpi estranei o con

contaminazione fecale, ferite sporche o di vecchia data, i casi di perforazione di

visceri, interventi in presenza di un processo infiammatorio acuto e purulento.


Linea guida

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Tabella 2 Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione batterica secondo la

definizione del National Research Council , 1964.

puliti interventi elettivi, chiusi in prima istanza, non drenati, non traumatici, non

infetti, in assenza di processi infiammatori, in cui non vi è stata interruzione

delle procedure asettiche e che non interessano l’apparato respiratorio,

gastroenterico e genito-urinario.

puliti - contaminati interventi sull’apparato respiratorio, gastroenterico e genito-urinario in

assenza di urina o bile, con interruzione di lieve entità delle procedure

asettiche, in presenza di drenaggio meccanico.

contaminati interventi secondari a traumi o ferite aperte, con importante contaminazione

per spandimento del contenuto gastrointestinale, interventi sul tratto genito-

urinario o biliare in presenza di urina o bile infetta, importante interruzione

delle procedure asettiche, presenza di un processo infiammatorio acuto non

purulento.

sporchi interventi secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, corpi

estranei, contaminazione fecale, ferite sporche o di vecchia data, perforazione

dei visceri, presenza di un processo infiammatorio acuto e purulento.

Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico

La letteratura internazionale ha identificato la presenza di alcuni fattori di rischio

che predispongono l’individuo sottoposto ad intervento chirurgico, ad un maggiore

rischio di contrazione di infezioni dovute a contaminazione della ferita contratte durante

le manovre operatorie. Tali fattori sono riassunti nella tabella 3 di seguito riportata.


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Tabella 3 Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico

� obesità

� tabagismo

� malattie concomitanti

� malnutrizione

� prolungata degenza preoperatoria (spesso surrogato della gravità clinica del paziente)

� colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus nel preoperatorio

� diabete

� consumo di farmaci steroidei

� trasfusioni perioperatorie ( la trasfusione di emoderivati allogenici contententi leucociti

rappresenta un apparente fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni batteriche nella fase post

operatoria)

� età (fattore correlato all’incremento del numero di pazienti sottoposti a chirurgia in età avanzata)

� alterazione della riposta immune (dovuta al progressivo aumento della popolazione con differenti

livelli di immunocompromissione)

� insorgenza di farmaco-resistenza

Principi della profilassi antibiotica: scelta dell’antibiotico,

modalità di somministrazione e durata

L’antibiotico scelto dovrà avere uno spettro di azione che garantisca

l’efficacia nei confronti dei probabili contaminanti.

E’ opportuno infatti che in ogni realtà chirurgica locale venga effettuato un

monitoraggio della flora batterica responsabile delle complicanze infettive

postoperatorie e della sensibilità di questa agli antibiotici utilizzati in profilassi. Ciò sarà

possibile solo se ogni materiale proveniente da un’infezione del sito chirurgico sarà

inviato alla microbiologia per eseguire l’esame colturale e l’antibiogramma.

I pazienti con un’ anamnesi positiva per anafilassi, orticaria o esantema

insorti immediatamente dopo un terapia con penicillina sono a maggiore rischio di

presentare un fenomeno di ipersensibilità immediata e non devono essere

sottoposti a profilassi con antibiotici beta-lattamici.

Infatti quando la linea guida operativa di profilassi antibiotica perioperatoria

raccomanda l’uso di antibiotici beta lattamici si dovrebbe sempre prevedere

un’alternativa per i pazienti con allergia alle penicilline o alle cefalosporine.


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Nel paziente standard le cefalosporine di III e IV generazione, i

monobattami, i carbapenemi e talune penicilline associate ad un inibitore delle

beta lattamasi non sono raccomandate a scopo profilattico.

E’ preferibile infatti riservare tali antibiotici, efficaci sui patogeni multiresistenti,

agli usi terapeutici. A tale scopo profilattico potranno essere utilizzati quelli di provata

efficacia per tale uso, e che vengono impiegati in terapia solo per il trattamento delle

infezioni da patogeni che non presentano particolari fenomeni di resistenza.

La maggiore parte delle prove di efficacia disponibili non dimostra la

superiorità dei glicopeptidi nella prevenzione del sito chirurgico causate dagli

stafilococchi. L’uso eccessivo di tali farmaci rischia di vanificarne l’efficacia nella

terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco ed enterococco.

La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere limitata

esclusivamente a situazioni selezionate e comunque solo in occasione di interventi

maggiori con impianto di materiale protesico (cardiochirurgia, chirurgia ortopedica,

chirurgia vascolare, neurochirurgia) e solo in presenza di un’incidenza alta di infezioni

nel sito chirurgico causate da stafilococchi meticillino-resistenti, verificata attraverso

sorveglianza clinica e microbiologica locale.

La singola dose di antibiotico utilizzato a scopo profilattico coincide, nella

maggiore parte dei casi, con una dose terapeutica medio alta.

La profilassi antibiotica deve essere somministrata per via endovenosa.

Nella maggiore parte dei casi la profilassi antibiotica deve essere iniziata

immediatamente prima delle manovre anestesiologiche.

La profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo perioperatorio e la

somministrazione deve avvenire immediatamente prima dell’inizio dell’intervento.

Non esistono prove a supporto di un prolungamento della profilassi: nella

maggioranza dei casi è sufficiente la somministrazione di un’unica dose di

antibiotico. La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del periodo

postoperatorio non è giustificata.


Linea guida

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Non si esclude che l’estensione della profilassi alla prime 24 ore del

postoperatorio possa essere giustificata da situazioni cliniche definite quando l’indice di

rischio di infezioni postoperatorie è alto; la decisione di prolungare la profilassi oltre la

durata stabilita dalla linea guida locale dovrebbe essere motivata in cartella clinica.

La somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico è

indicata nell’adulto se nel corso dell’intervento di verifica una perdita di sangue

superiore ai 1500 mL o se è stata eseguita un’emodiluizione oltre i 15 mL per

chilogrammo.

Nel caso di interventi di durata superiore alle 3 ore, si suggerisce di

somministrare una dose intraoperatoria se l’operazione è ancora in corso dopo un

tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato.

Scelta dell’antibiotico

La valutazione globale del rischio deve essere parte del processo di scelta

dell’antibiotico appropriato, tenendo conto di alcuni fattori determinanti di cui i

principali sono indicati in tabella 4.

Tabella 4 Fattori che condizionano la scelta dell’antibiotico a scopo profilattico

1. i batteri responsabili delle infezioni del sito chirurgico

2. la sede dell'intervento e caratteristiche farmaco cinetiche dell’antibiotico

3. la presenza di eventuali allergie ad antibiotici

4. la tossicità intrinseca del farmaco e le sue possibili interazioni

5. l'efficacia dimostrata in studi clinici controllati randomizzati ed effetti sull'ecosistema

6. il costo


Linea guida

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1. Batteri responsabili della contaminazione del campo operatorio e

dell’infezione del sito chirurgico

La contaminazione del campo operatorio è un evento frequente nel corso di un

intervento chirurgico: nella maggioranza dei casi è la conseguenza inevitabile di una

tecnica chirurgica che prevede l’apertura di un organo o tessuto non sterile; altre volte è

la conseguenza di una violazione delle tecniche di asepsi.

Tale evento può causare l’annidamento di microrganismi nella sede chirurgica, oppure

provocarne una batteriemia e il conseguente annidamento dei batteri in organi o tessuti

lontani dalla sede dell’intervento.

Si distinguono due tipi di contaminazione, quella endogena e quella esogena.

Si parla di contaminazione endogena quando i microrganismi responsabili della

contaminazione sono i saprofiti presenti sulla cute e/o sulle mucose sede dell’intervento,

come nei casi di infezione provocati da Staphylococcus aureus e Stapylococcus

epidermidis provenienti dalla cute o da Escherichia coli / altro enterobatterio aerobio o

anaerobio a seguito di interventi al colon.

La contaminazione endogena è provocata da microrganismi prevedibili per ogni tipo di

intervento, in quanto espressione della flora batterica saprofita, un numero limitato dei

quali rappresenta la causa eziologica delle infezioni postchirurgiche. Se il paziente nel

periodo immediatamente precedente l’intervento non ha soggiornato a lungo in ospedale

e/o non è stato sottoposto a terapia antibiotica, il microrganismo contaminante

solitamente non presenta antibiotico – resistenza.

Si parla di contaminazione esogena quando si verifica una contaminazione da

parte di microrganismi ambientali o comunque non provenienti della flora batterica del

paziente; tale contaminazione è la conseguenza del mancato rispetto delle norme di

prevenzione.

La contaminazione esogena è causata da microrganismi che vengono in contatto con il

paziente in modo accidentale e che pertanto non sono prevedibili a priori. Spesso si

tratta di batteri provenienti dall’ambiente della sala operatoria e la loro sensibilità agli

antibiotici dipenderà dalle abitudini prescrittive locali.

Il farmaco scelto per la profilassi dovrà avere uno spettro di azione che

garantisca l’efficacia nei confronti dei probabili contaminanti.


Linea guida

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E’ dimostrato che l’efficacia della profilassi si limita ai contaminanti endogeni;

solo questi patogeni possono infatti essere ragionevolmente previsti e quindi coperti

dalla profilassi antibiotica.

Nel caso si verifichi una contaminazione ambientale e questa sia la causa di episodi di

infezione postoperatoria, nell’attesa di individuare e rimuovere la causa della

contaminazione, l’antibiotico usato a scopo profilattico dovrà essere efficace nei

confronti del microrganismo responsabile dell’epidemia.

L’antibiotico scelto deve avere uno spettro di azione che garantisca l’efficacia

nei confronti dei probabili contaminanti.

E’ opportuno che in ogni realtà chirurgica locale venga effettuato un monitoraggio della

flora batterica responsabile delle complicanze infettive postoperatorie e della sensibilità

di questa agli antibiotici utilizzati in profilassi.

Ciò sarà possibile inviando il materiale proveniente da ciascun caso di infezione del sito

chirurgico al laboratorio di microbiologia per l’esame colturale e l’antibiogramma.

2. Sede dell’intervento e caratteristiche farmacocinetiche

dell’antibiotico

L’antibiotico scelto dovrà avere le caratteristiche cinetiche che gli consentano di

raggiungere la sede dell’intervento in concentrazioni superiori alle concentrazioni

minime inibenti (Minimal Inibitory Concentration - MIC) per i microrganismi patogeni

e tale concentrazione dovrà essere mantenuta per l’intera durata dell’intervento.

3. Presenza di eventuali allergie ai beta lattamici

Le reazioni avverse ai beta lattamici possono dipendere dalla molecola come tale

o dai suoi metaboliti. Il rilievo nell’anamnesi di una reazione avversa ad un antibiotico o

ad una classe di antibiotici dovrebbe precluderne la possibilità di utilizzo.

I pazienti con una storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti

immediatamente dopo una terapia con penicilline sono a maggiore rischio di


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presentare un fenomeno di ipersensibilità immediata e non devono essere sottoposti a

profilasi con antibiotici beta lattamici.

Quando le linee guida operative di profilassi antibiotica perioperatoria raccomandando

in prima linea l’uso di antibiotici beta lattamici, si dovrebbe sempre prevedere

un’alternativa per i pazienti con allergia alle penicilline o alle cefalosporine.

4. Tossicità intrinseca del farmaco e sue possibili interazioni

Tra i farmaci efficaci la scelta dovrà cadere su quelli con il miglior rapporto

rischio / beneficio; a parità di efficacia dovrà infatti essere scelto il farmaco con la

minore probabilità di provocare una patologia di organo o di interagire con gli altri

farmaci somministrati al paziente in particolare con quelli utilizzati per l’anestesia.

Quando si scelgono antibiotici in grado di interagire con gli altri trattamenti

farmacologici in corso si dovranno considerare gli opportuni aggiustamenti posologici.

5. Efficacia dimostrata in studi clinici controllati e randomizzati ed

effetti sull’ecosistema

I primi farmaci che hanno dato evidenza di efficacia clinica, rilevata in corso di

studi clinici randomizzati e controllati, sono state le cefalosporine di I e II generazione,

le penicillina, i lincosamidi e gli aminoglicosidi – in particolare tra questi ultimi la

gentamicina. Più recenti studi hanno pubblicato dati che confermano l’efficacia nella

profilassi di antibiotici utilizzati abitualmente nella terapia delle infezioni nosocomiali

da germi multiresistenti, quali talune penicilline associate a un inibitore delle beta

lattamasi, le cefalosporine di III o IV generazione, i glicopeptidi.

Molto meno numerosi sono gli studi che confrontano l’efficacia nella profilassi

dei farmaci recenti rispetto a quelli più vecchi. Non esistono comunque studi

metodologicamente corretti che ne dimostrino l’effettiva superiorità. Infine nessuna

sperimentazione ha dimostrato la maggiore efficacia delle cefalosporine di III o di IV

generazione.

Molte sono invece le dimostrazioni degli effetti negativi sulla flora batterica

causati dal massiccio impiego di antibiotici: è stata dimostrata che la frequenza di

stafilococchi meticillino resistenti è direttamente proporzionale al consumo di

cefalosporine di III generazione.


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17

Pertanto nel paziente standard le cefalosporine di III e IV generazione, i

monobattami, i carbapenemi e talune penicilline associate ad un inibitore delle beta-

lattamasi non sono raccomandate a scopo profilattico. E’ preferibile riservare tali

antibiotici efficaci sui patogeni multiresistenti agli usi terapeutici .

Se si considerano i farmaci attivi nelle infezioni originate da Staphylococcus aureus e

da Staphylococcus epidermitis, la maggiore parte degli studi clinici esistenti non

dimostra una superiorità dei glicopeptidi rispetto ai beta lattamici.

La maggior parte delle prove di efficacia disponibili non dimostra la superiorità

dei glicopeptidi nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico causate dagli

stafilococchi. L’uso eccessivo di tali farmaci rischia di vanificare l’efficacia nella

terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco e da enterococco.

La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere limitata

esclusivamente a situazioni selezionate e comunque solo in occasione di interventi

maggiori con impianto di materiale protesico e solo in presenza di un’incidenza di

infezioni del sito chirurgico causate da stafilococchi meticillino resistenti verificata

attraverso una sorveglianza clinica e microbiologica delle infezioni a livello locale,

scelta fatta in armonia con le strategie locali di politica antibiotica.

6. Costo

Non per ultimo dovrebbe essere considerato il costo dell’antibiotico da utilizzare

per la profilassi. Infatti a parità di efficacia e di impatto ambientale bisognerebbe

privilegiare il farmaco con minor prezzo e minori costi di preparazione e

somministrazione.

Scelta della dose

La dose utilizzata per la profilassi coincide con la stessa che si usa in terapia;

tale dose deve garantire che le concentrazioni plasmatiche di antibiotico siano sempre

superiori alle concentrazioni minime inibenti per i probabili germi contaminanti.

La singola dose di antibiotico utilizzato a scopo profilattico coincide nella

maggior parte dei casi con una dose terapeutica medio alta.


Linea guida

18

Dosi addizionali nel corso dell’intervento

Molti antibiotici utilizzati in profilassi hanno emivite relativamente brevi quando

misurate su volontari sani, dell’ordine di 1-2 ore; se l’intervento dura più di 2-4 ore

sarebbe logico somministrare un’ulteriore dose di antibiotico.

Tuttavia i pazienti sottoposti a interventi chirurgici hanno un’eliminazione del

farmaco rallentata, per una compresenza di fattori: spesso infatti sono pazienti più

anziani con diminuita funzionalità renale, che presentano malattie concomitanti e

sottoposti alla somministrazione contemporanea di più classi di farmaci.

Ad oggi non sono emerse prove definitive a favore o contro la somministrazione

di dosi addizionali di antibiotico nel corso dell’intervento. Tuttavia, in caso di interventi

di durata superiore alle tre ore, si suggerisce di somministrare una seconda dose

intraoperatoria nel caso in cui l’operazione sia ancora in corso dopo un tempo

dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato.

E’ noto che le concentrazioni sieriche di antibiotico vengono ridotte dalla perdita

di sangue o dalla reintegrazione di liquidi, specialmente se si verificano nella prima ora

di intervento, momento in cui i livelli plasmatici di farmaco sono alti. Gli effetti precisi

della perdita di sangue e della reintegrazione di liquidi sono difficili da predire, in

quanto dipendono dal momento e dall’entità della perdita e della reintegrazione.

Normalmente negli adulti l’impatto del sanguinamento intraoperatorio e della

reintegrazione di liquidi sulle concentrazioni sieriche di farmaco è abitualmente

trascurabile. In caso di interventi cardiochirurgici in circolazione extracorporea non

esistono prove sull’efficacia di somministrazioni aggiuntive intraoperatorie di

antibiotico; tuttavia una dose alta di antibiotico somministrata all’inizio delle operazioni

anestesiologiche potrebbe ovviare in parte il rischio di contaminazione operatoria.

Resta comunque da osservare la nota in base alla quale la somministrazione di una dose

aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico, da effettuare successivamente alla

reintegrazione di liquidi, è indicata nell’adulto se nel corso dell’intervento si verifica

una perdita di sangue superiore a 1.500 millilitri o se è stata eseguita un’emodiluizione

superiore a 15 millilitri per chilogrammo.


Linea guida

19

Durata della profilassi

La somministrazione di dosi addizionali dopo la fine dell’intervento non è in

genere dimostrata come efficace nel ridurre ulteriormente la frequenza di infezioni del

sito chirurgico da gran parte della letteratura mondiale.

Singoli studi che suggeriscono la somministrazione di dosi addizionali

postoperatorie sono ritenuti metodologicamente criticabili. Tuttavia alcuni studiosi

(Gatell et coll.) sono frequentemente citati a supporto dell’efficacia della

somministrazione di dosi addizionali di antibiotici nei pazienti con fratture chirurgiche.

In particolare uno studio fa riferimento ad un regime che includeva una dose

intraoperatoria due ore dopo l’inizio dell’intervento e una dose postoperatoria. Recenti

studi eseguiti sia su pazienti sottoposti a cardiochirurgia che in pazienti sottoposte a

parto cesareo ed ancora su soggetti operati per intervento di artroprotesi d’anca

dimostrano come una maggiore durata della profilassi non modifichi la frequenza di

infezioni del sito chirurgico anche sul lungo termine.

Infine non ci sono prove che dimostrino che continuare la profilassi antibiotica

in presenza di un drenaggio riduca le complicanze infettive postoperatorie.

Pertanto la profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo perioperatorio

e la somministrazione deve avvenire immediatamente prima dell’inizio

dell’intervento. Non esistono prove a supporto di un prolungamento della profilassi:

nella maggioranza dei casi è sufficiente la somministrazione di un’unica dose di

antibiotico, ovvero quella somministrata immediatamente prima dell’inizio delle

manovre anestesiologiche. La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore

del postoperatorio non è comunque giustificata.

Con quanto affermato non si intende escludere che l’estensione della profilassi

alle prime 24 ore del postoperatorio possa essere giustificata in situazioni cliniche

definite quando l’indice di rischio delle infezioni postoperatorie è alto. Qualsiasi

decisione di prolungare la profilassi oltre la durata stabilita dalla linea guida dovrebbe

essere motivata in cartella clinica.


Linea guida

Allegato

20

Allegato

MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE E POSOLOGIA DEI FARMACI

ANTIBIOTICI

AMOXICILLINA CLAVULANATO

L'associazione, annoverata nel gruppo delle penicilline resistenti alle beta

lattamasi, possiede un'emivita plasmatica di circa 1 ora, un legame alle proteine

plasmatiche del 20%, diffusione ubiquitaria. Non supera la barriera emato-encefalica; la

sua escrezione, immodificata, avviene per via renale dopo circa 6 ore.

Si somministra sotto forma di sale sodico-potassico alla dose di 2/3g ( fiale da

1200 e 2200 mg) per via endovenosa in soluzione della durata di 15-30 minuti circa. La

soluzione infusionale deve essere somministrata entro 60 minuti dalla ricostituzione. E’

bene evitare la ricostituzione del farmaco con soluzioni glucosate, soluzioni di

bicarbonato di sodio, lipidi.

Gli effetti collaterali consistono in fenomeni di ipersensibilità, eritemi,

anafilassi. La contemporanea assunzione di allopurinolo può favorire l'insorgenza di

rash cutanei. Si può verificare, in caso di elevata concentrazione urinaria, la

precipitazione dell'amoxicillina nelle sonde vescicali.

AMPICILLINA-SULBACTAM

L'ampicillina, associazione antibiotica resistente alle beta lattamasi, possiede

un'emivita plasmatica di circa 1 ora, un legame alle proteine plasmatiche del 20%,

diffusione ubiquitaria ma non supera la barriera emato-encefalica; escrezione al 75%

per via renale in forma immodificata in circa 6-8 ore.

Si somministra sotto forma di sale sodico alla dose di 2/3 g per via endovenosa

in 15-30 minuti circa, non ricostituire il farmaco con destrosio 5-

10%,mannitolo,ringer,ringer lattato .

Gli effetti collaterali consistono in fenomeni di ipersensibilità, quali eritemi e

anafilassi. L'associazione con sulbactam ( 1 g +500 mg di inibitore) presenta le stesse

caratteristiche cinetiche e di posologia dell' ampicillina.


Linea guida

Allegato

21

Si tenga presente che germi notoriamente resistenti all'ampicillina quali

Pseudomonas,Citrobacter, ed Enterobacter non sono parimenti sensibili all' associazione

ampicillina-sulbactam.

CEFAZOLINA

La cefazolina sale sodico, cefalosporina di prima generazione, va somministrata

per via endovena lenta (10 ml in 3-5-minuti, o per infusione in 100 ml di soluzione

fisiologica in 10-15 minuti). E' incompatibile con: aminoacidi, aminoglicosidi,

barbiturici e sodio bicarbonato.

La dose usuale per adulti è di 2 g; in soggetti con meno di 50 kg di peso il

dosaggio deve essere dimezzato (1 g).

Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 2 ore, un legame con le

proteine plasmatiche del 60-85%, un'escrezione urinaria in forma immodificata;

mantiene concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore. In caso di insufficienza renale la

posologia va ridotta in funzione del grado di compromissione.

CEFOXITINA

La cefoxitina, cefalosporina di seconda generazione, ha un'emivita plasmatica di

circa 1 ora, un legame alle proteine plasmatiche del 70-80%,diffusione ubiquitaria ma

non supera la barriera emato-encefalica; l’escrezione immodificata avviene per via

renale in circa 6 ore.

Si somministra sotto forma di sale sodico alla dose di 3/4g per via endovenosa in

infusione in circa 15-30 minuti. Gli effetti collaterali consistono in fenomeni di

ipersensibilità: eritemi ed anafilassi. La posologia deve essere ridotta in caso di

insufficienza renale.

Si ricorda che le cefalosporine di 3a generazione, ovvero cefotaxime cefodizime

ceftazidime e cefoperazone, non sono indicate nella profilassi chirurgica perchè:

� hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto

rischio/beneficio in profilassi è sfavorevole per l'induzione di resistenze e

l'impossibilità del successivo uso in terapia;


Linea guida

Allegato

22

� hanno scarsa attività contro gli stafilococchi, gli streptococchi, gli

enterococchi e gli anaerobi;

� lo spettro d'azione più ampio sui gram-negativi non determina una maggiore

attività in profilassi;

� il rapporto costo/beneficio è sfavorevole;

� c'è un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi.

CIPROFLOXACINA

Ciprofloxacina è un nuovo chinolone sintetico della serie dell’acido chinolon-

carbossilico. Viene assorbito in modo completo per via orale e presenta per questa via

una biodisponibilità superiore all’ 85%. Il farmaco può essere utilizzato anche per via

endovenosa; si concentra bene in tutti i tessuti, inclusa la prostata, con l’unica eccezione

dell’encefalo, e viene eliminato in forma attiva sia per via biliare che nelle urine.

L’emivita è di 3 – 4 ore. Si utilizza a dosaggi non molto sostenuti: 250-500 mg per via

orale, 2-3 volte al dì oppure 200-400 mg due volte die endovena.

CLINDAMICINA

La clindamicina, un antibiotico inserito nella classe delle lincosamidi, ha

un'emivita plasmatica di circa 3 ore, un legame alle proteine plasmatiche del 92% con

diffusione ubiquitaria (anche nel tessuto osseo) ma non supera la barriera emato-

encefalica; escrezione per 1'80% in forma metabolizzata con formazione di prodotti

ancora attivi con eliminazione prevalentemente biliare associata a renale in circa 24 ore.

Si somministra sotto forma di fosfato alla dose usuale di 600 mg per via

endovenosa non diretta in volume di 100ml con tempi di 30 minuti. Gli effetti collaterali

consistono in coliti (diarrea persistente e grave) che possono insorgere anche dopo

settimane dal termine della terapia, in esantemi di vario tipo ed in tromboflebiti in corso

di somministrazione endovena La clindamicina interagisce con i bloccanti

neuromuscolari potenziandone l'azione e causando depressione respiratoria.

DOXICICLINA

La doxiciclina è una tetraciclina semisintetica altamente liposolubile; somministrata per

via orale raggiunge rapidamente (15 minuti) concentrazioni plasmatiche sovrapponibili

a quelle ottenute per via parenterale. L’assorbimento è ottimo anche in presenza di latte


Linea guida

Allegato

23

ed antiacidi, contrariamente a quanto si verifica per le altre tetracicline. L’emivita

plasmatica è di 8 – 12 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è molto elevato (82%)

e il catabolismo è in parte (50%) epatico. Il dosaggio in somministrazione orale prevede

la somministrazione di 300 mg/ die nell’adulto e 4 mg/kg/die nel bambino. Per via

endovenosa si consigliano 100-200 mg/die nell’adulto e 3-4 mg/kg/die nel bambino, in

1-2 infusioni lente giornaliere.

GENTAMICINA

La gentamicina, antibiotico aminoglicoside, ha un’emivita plasmatica di 2-3

ore, un legame alle proteine plasmatiche del 5%, diffusione ubiquitaria, ma non supera

la barriera emato-encefalica; escrezione è immodificata per via renale in circa 4 ore.

Si somministra sotto forma di solfato alla dose di 80/160 mg per via endovenosa

in 100 ml di soluzione in circa 60 minuti. Gli effetti collaterali consistono in ototossicità

vestibolare ed uditiva. La posologia deve essere ridotta in caso di insufficienza renale.

Altri farmaci, che sono ampiamente utilizzati in ambito terapeutico (ampicillina;

amoxicillina, piperacillina, ampicillina/sulbactam, amoxicillina/clavulanico) e che

risultano attivi anche sugli enterococchi, non hanno dimostrato una maggior riduzione

delle infezioni del sito chirurgico rispetto ai farmaci sopra citati (il loro uso si basa

quindi su un razionale teorico, ma non c'è evidenza scientifica).

METRONIDAZOLO

Il metronidazolo è un chemioterapico della categoria degli nitroimidazoli e

possiede un’emivita plasmatica di circa 8 ore, un legame alle proteine plasmatiche del

20 % diffusione ubiquitaria, supera la barriera emato-encefalica; l’escrezione

prevalentemente urinaria in circa 12 ore.

Si somministra alla dose di 500 mg per via endovenosa in soluzione allo 0.5% in

5ml/min.Gli effetti collaterali consistono in sensazione di gusto metallico, lingua

saburrale, eruzioni cutanee.

PIPERACILLINA/TAZOBACTAM

La piperacillina è acido sensibile per cui non viene assorbita per via orale ed è

somministrata per via parenterale. Ha un’emivita plasmatica di circa 1 ora, un legame

alle proteine plasmatiche compreso tra il 16 e 48%, diffusione ubiquitaria ma non


Linea guida

Allegato

24

supera la barriera ematoencefalica; l’escrezione è immodificata prevalentemente per via

renale e in parte per via biliare in circa 6 ore.

Si somministra in associazione a tazobactam, un inibitore delle beta lattamasi.

TEICOPLANINA

La teicoplanina, antibiotico polipeptidico, ha un’emivita plasmatica di circa 24

ore, un legame alle proteine plasmatiche del 90 %, diffusione ubiquitaria con escrezione

urinaria immodificata in circa 70 ore. Si somministra alla dose di 400 mg (da 6mg/kg a

12 mg di peso corporeo) mediante infusione endovenosa in circa 30 minuti evitando

durante l’allestimento dell’infusione la formazione di schiuma.

VANCOMICINA

La vancomicina, considerata un antibiotico polipeptidico, ha un’emivita

plasmatica di 4-6 ore, un legame alle proteine plasmatiche del 55%, diffusione

ubiquitaria ma non supera la barriera ematoencefalica; è escreta immodificata nelle

urine per filtrazione glomerulare dopo circa 24 ore.

In profilassi si somministra sotto forma di cloridrato alla dose di 1 g per via

endovenosa in soluzione contenente 5 mg/ml in circa 60 minuti. Le reazioni avverse

durante l’infusione consistono in eruzione eritematosa a carico del tronco e del collo

(sindrome dell’uomo rosso), sindrome ipotensiva da moderata a grave, sindrome

spastica a livello della muscolatura toracica o para spinale. Tali effetti si risolvono di

solito entro 20 minuti e sono correlati alle modalità dell’infusione endovenosa.

Si ricorda che teicoplanina e vancomicina in cardiochirurgia e neurochirurgia non

devono essere usate di routine. (evidenza scientifica: categoria lA).


Linea guida

Allegato

25

FARMACI DA UTILIZZARE NEI PAZIENTI ALLERGICI ALLE

CEFALOSPORINE

In caso di intolleranza alle betalattamine possono essere considerati:

� Ciprofloxacina

Indicazione: chirurgia dell’addome, dello stomaco, delle vie biliari;

chirurgia urologica;

� Ciprofloxacina più metronidazolo

Indicazione: appendicectomia non perforata;

� Clindamicina fosfato

Indicazione: cardiochirurgia;

� Doxiciclina

Indicazione: chirurgia ostetrico-ginecologica, aborto al primo trimestre;

� Gentamicina più clindamicina

Indicazione: interventi sul colon e grosso intestino,

chirurgia del capo-collo,

aborto in secondo trimestre,

colpo laparo-isterectomia,

taglio cesareo;

� Gentamicina più vancomicina o teicoplanina

Indicazione: cardiochirurgia,

neurochirurgia,


Linea guida

Allegato

26

� Vancomicina o teicoplanina

Indicazione: procedure cardiochirurgiche, toraciche, vascolari,

neurochirurgiche ed ortopediche

� Vancomicina più piperacillina/tazobactam

Indicazione: interventi ortopedici con contaminazione da terriccio, asfalto

� Vancomicina o teicoplanina più gentamicina e clindamicina

Indicazione: interventi ortopedici con fratture esposte


Linea guida

Allegato

27

TABELLE LINEA GUIDA

Chirurgia cardiaca e cardiotoracica

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop. *

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefazolina

2g

1g

nota n. 7

chirurgia delle

valvole

bypass

aortocoronarico

correzione

cardiopatie

congenite

Staphylococcus

epidermidis,

S. aureus,

Corynebacterium,

bacilli gram

negativi, bacilli

coagulasi negativi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

a) Vancomicina

o

teicoplanina

Eventualmente

associati agli

aminoglicosidi

nota n. 8

Gentamicina

oppure

b) Clindamicina

15 mg/kg

12 mg/kg

1.5 mg/kg

600 mg

-

-

-

600 mg

1 g/12 h

600 mg / 24

h

1.5

mg/kg/12h

600 mg ogni

6 ore/12-48 h

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefazolina

2g

-

-

impianto di

pacemaker

Staphylococcus

epidermidis,

S. aureus,

Corynebacterium,

E.Coli, Proteus,

enterobacilli gram

negativi aerobi,

anaerobi della cute

per pazienti

allergici ai

betalattamici

a) Vancomicina

o

Teicoplanina

Eventualmente

associati agli

aminoglicosidi

nota n. 8

Gentamicina

oppure

b) Clindamicina

15 mg/kg

12 mg/kg

1.5 mg/kg

600 mg

-

-

-

-

1 g/12 h

600 mg / 24

h

1.5

mg/kg/12h

-


Linea guida

Allegato

28

Chirurgia generale

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefazolina

2g

1g

-

addominale

stomaco

Enterobacilli

gram negativi,

cocchi gram

positivi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Ciprofloxacina

400 mg

-

-

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefazolina

2 g

1 g

-

2

vie biliari compresa la

colecistectomia

laparoscopica

Enterobacilli gram

negativi,

enterococchi,

clostridi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Ciprofloxacina

400 mg

-

-


Linea guida

Allegato

29

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefoxitina

2g

2 g

2 g da 0 – 3 volte

grosso intestino

Enterobacilli gram

negativi, anaerobi,

enterococchi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Clindamicina

In associazione a

Gentamicina

900 mg

120 mg

oppure

1,5mg/Kg

600 mg

120 mg

oppure 1,5

mg/Kg

600 mg da 0 – 3 volte

120 mg da 0 – 3 volte

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefoxitina

2g

-

-

11

Appendicectomia non perforata

Enterobacilli gram

negativi, anaerobi,

enterococchi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Ciprofloxacina e

Metronidazolo

400 mg

1 g

-

-

-

-


Linea guida

Allegato

30

Chirurgia toracica

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefazolina

2g

1g

1 g Da 0-3 volte

Toracotomia

con o senza

resezione

polmonare

S. aureus,

S. epidermitis,

H.influenzae,

streptococchi,

stafilococchi

coagulasi negativa,

pneumococchi

gram negativi,

aerobi,

enterobatteriacee

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Vancomicina

o

Teicoplanina

1 g

6 mg/kg peso

-

-

-

-

Chirurgia urologica

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefazolina

2g

1g

-

Prostatectomia

per via

transuretrale o

transparietale;

resezione

endoscopica di neoformazioni

vescicali

Enterobacilli gram

negativi,

enterococchi

Amoxicillina e

clavulanico

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Ciprofloxacina

2 – 3 g

400 mg

-

-

-

-


Linea guida

Allegato

31

Chirurgia vascolare

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefazolina

2g

1g

1 g Da 0-3 volte

5

Chirurgia

arteriosa

Aorta addominale e

vasi degli arti

[protesica e non]

S. aureus,

S. epidermitis,

enterobacilli gram

negativi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Vancomicina

o

Teicoplanina

1g

600 mg

10 mg/kg per

intervento >

8 h

-

1g ogni 12 h

massimo per

24 ore

400 mg dopo

12 ore

5

Neurochirurgia

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta Cefazolina

2g

1g

1 g Da 0-3 volte

5

Interventi con

reimpianto di lembo

tecale e/o

inserimento di

materiale protesico]

S. aureus,

S. epidermitis

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Vancomicina

o

Teicoplanina

± gentamicina

1g

600 mg

1.5 mg/kg

10 mg/kg per

intervento >

8 h

-

1,5mg/Kg

dopo 4 ore-

1g ogni 12 h

(per un

massimo di

24 h)

400 mg dopo

12 h

1,5 mg/kg

ogni 12 h per

24 h (6h

dalla 1°

dose)

9


Linea guida

Allegato

32

ORL Chirurgia capo-collo

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note


oppure

clindamicina

e

gentamicina

nei casi di

sospetta infezione

da anaerobi

2g

900 mg

1,5mg/kg

1g

600 mg

1,5 mg/kg

dopo 4h

1 g

da 0-3 volte

600 mg ogni

6 h dalla

prima dose

per 24h

1,5

mg/kg/12h

per 24h

Interventi a capo-

collo di tipo pulito-contaminato o

contaminato

con apertura di vie

respiratorie o

digestive

Anaerobi

orofaringei,

S. aureus,

streptococchi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

clindamicina

e gentamicina

900 mg

120 mg

oppure

1,5mg/kg

600 mg

120 mg

oppure

1,5mg/Kg

600 mg da 0-3 volte

120 mg da 0-3 volte

4

Ortopedia e traumatologia

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia dose

Preop.

Posologia dose

Intraop.*

Posologia dose

Postop. Note

Ia scelta Cefazolina 2g 1g

1 g da 0-3 volte

5 e 6

Protesi articolare;

fissazione interna

di fratture

S. aureus,

S. epidermitis,

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Vancomicina

o

Teicoplanina

1g

600 mg

10 mg/kg per

intervento >

8 h

-

1g ogni 12 h

massimo 24

ore

400 mg dopo

12 h

5 e 6


Linea guida

Allegato

33

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta

Cefoxitina 2 g 2 g

2 g da 1 – 3

Amputazione arto

inferiore

S. aureus,

S. epidermitis,

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Vancomicina

1 g

10 mg/kg se

l’intervento

>8 ore

1 g ogni 12

ore

da 0 a 2

volte

5

Terapia dell’ amputazione dell’ arto contaminato

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Vancomicina

+

Piperacillina/

tazobactam

1 g

+

4g/ 0,5g

10 mg/kg se

l’intervento

>8 ore

2g / 0,250 g

se

l’intervento

>2,5 h

1 g ogni 12

ore

Per 7-10

giorni

2 / 0,250 g

ogni 6 ore

per 7-10

giorni

5

Amputazione arto

inferiore

con

contaminazione da

terriccio, asfalto

etc.

S. aureus,

S. epidermitis,

enterobacilli gram

negativi, clostridi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Clindamicina

+

Gentamicina

600 mg

1,5mg/kg

(Adulti)

3-7 mg/Kg

(bambini)

600 mg se

l’intervento

>3,5 ore

1,5mg

Kg/dopo 4h

-

600 mg ogni

6 ore

per 7 -10

giorni

3 mg ogni 24

ore per 7-10

giorni

3-

7,5mg/kg/24

h, le dosi

suddivise

ogni 8 h


Linea guida

Allegato

34

Terapia delle fratture esposte di tipo I, II, IIIA

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note


+

Gentamicina

+

a) Clindamicina

oppure

b) Metronidazolo

2 g

1,5 mg/kg

600 mg

500 mg

1 g

- 1,5mg/kg

dopo 4h

600 mg se

intervento >

3,5 ore

500 mg se

intervento >

4 ore

1 g tre volte

al giorno per

7 giorni

3 mg/Kg

ogni 24 ore

per 7 giorni

600 mg 4

volte die per

7 giorni

30 mg/kg die

in 4 sommin.

per 7 giorni

Frattura esposta

di tipo I, II, IIIA

(classificazione

secondo Giustilo)

S. aureus,

S. epidermitis,

Pseudomonas

aeruginosa

Enterococco

Escherichia coli

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Vancomicina

O

Teicoplanina

+

Gentamicina

+

Clindamicina

1g

600 mg

1,5 mg/kg

600 mg

10 mg/kg per

intervento >

8 h

-

1,5mg/kg

dopo 4 h

600 mg se

l’intervento

>3,5 ore

1g ogni 12 h

per 7 giorni

400 mg ogni

12 h per 3 volte + 400

mg ogni 24 ore

per tot.7 giorni

3mg/Kg ogni

24 ore per 7

giorni

600 mg 4

volte die per

7 giorni

5 e 6


Linea guida

Allegato

35

Terapia delle fratture esposte di tipo IIIB, IIIC

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta Piperacillina/

tazobactam 2 g/ 0,250 g

2 g/0,250g se

l’intervento

>2,5 ore

2 g/ 0,250 g

4 volte die

per 10 giorni

Frattura esposta

di tipo IIIB, IIIC

(classificazione

secondo Giustilo)

S. aureus,

S. epidermitis,

Pseudomonas

aeruginosa

Enterococco

Escherichia coli,

anaerobi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Vancomicina

O

Teicoplanina +

Gentamicina

+

Clindamicina

1g

600 mg

1,5 mg/kg

600 mg

10 mg/kg per

intervento >

8 h

-

1,5mg/kg

dopo 4h-

600 mg se

l’intervento

>3,5 ore

1g ogni 12 h

per 10 giorni

400 mg ogni

12 h per 3

volte +400 mg

ogni 24 ore

per tot. 10 gior

3mg/Kg ogni

24 ore per 10

giorni

600 mg 4

volte die per

10 giorni

5 e 6

Ostetricia e Ginecologia

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta Cefazolina 2 g 1 g -

10 Aborto

I° trimestre

Enterobacilli gram

negativi, anaerobi,

streptococchi Gr B,

enterococchi,

Chlamydia

per pazienti

allergici ai

betalattamici

Doxiciclina

300 mg

(terapia

orale)

-

-

10

Ia scelta Cefoxitina

1g - -

Aborto

II° trimestre

Enterobacilli gram

negativi, anaerobi,

streptococchi Gr B,

enterococchi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

clindamicina

e

gentamicina

900 mg

120 mg

oppure

1,5mg/kg

600 mg

120 mg

oppure

1,5mg/Kg

600 mg da 0-3 volte

120 mg da 0-3 volte

4


Linea guida

Allegato

36

Tipo di

intervento

Patogeni

probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop.

Note

Ia scelta Cefazolina 2g 2g -

Colpo / laparo-

isterectomia

Enterobacilli gram

negativi, anaerobi,

streptococchi Gr B,

enterococchi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

clindamicina

e

gentamicina

900 mg

120 mg

oppure

1,5mg/Kg

600 mg

120 mg

oppure

1,5 mg/Kg

600 mg da 0-3 volte

120 mg da 0-3 volte

4

Tipo di intervento

Patogeni probabili

Antibiotico

Posologia

dose

Preop.

Posologia

dose

Intraop.*

Posologia

dose

Postop. Note

Ia scelta

Cefazolina

2g

dopo clampaggio

del cordone

ombelicale

2g

-

4

Taglio cesareo

Enterobacilli

gram negativi,

anaerobi,

streptococchi Gr

B,

enterococchi

per pazienti

allergici ai

betalattamici

clindamicina e

gentamicina

900 mg

120 mg

oppure 1,5mg/Kg

600 mg

120 mg

oppure 1,5mg/Kg

600 mg da 0-3 volte

120 mg da 0-3 volte

4


Linea guida

Allegato

37

LEGENDA

Nota 1 Fattori di rischio in chirurgia gastrica: tutte le situazioni che comportano

diminuzione della normale acidità e motilità dello stomaco quali ulcera duodenale o

gastrica sanguinante; ulcera gastrica; ulcera duodenale stenosante; cancro dello

stomaco; trattamento con inibitori dei recettori H2.

Nota 2 Fattori di rischio in chirurgia biliare: età superiore a 60 anni; obesità;

precedenti interventi di chirurgia sulle vie biliari; anamnesi indicativa di un processo

infettivo a carico delle vie biliari; ittero ostruttivo; calcolosi coledocica; necessità di

esplorare il coledoco durante l’intervento; concomitante appendicectomia.

Nota 3 Associazione eritromicina / neomicina andrà somministrata alle ore 13, 14 e

23 del giorno precedente quando l’intervento è programmato per le ore 8 del giorno

dopo. Gli orari di somministrazione andranno convenientemente modificati se

l’intervento verrà, invece, effettuato ad un’altra ora.

Nota 3 bis Profilassi combinata: consiste nell’associazione eritromicina / neomicina

per os il giorno prima dell’intervento ed una dose di cefoxitina per via endovenosa

all’induzione dell’anestesia. Tuttavia, non esistono prove che la profilassi combinata sia

più efficace della sola profilassi per os o per via e.v.

Nota 4 Fattori di rischio nel taglio cesareo: intervento a travaglio già in corso e/o

dopo la rottura delle membrane.

Nota 5 Impiego dei glicopeptidi: Negli Ospedali in cui le infezioni ospedaliere (e

particolarmente le infezioni post operatorie) stafilococciche (Staphylococcus aureus e/o

stafilococchi coagulasi negativi) sono provocate con particolare frequenza (50%) da

ceppi meticillino resistenti, può essere giustificato l’impiego dei glicopeptidi nella

profilassi degli interventi protesici. I relativi dosaggi sono i seguenti:

- vancomicina 1g in fleboclisi lenta (1 ora) da terminare nella immediatezza

dell’intervento, eventuale dose intraoperatoria (10mg/kg), se l’intervento è

ancora in corso dopo 8 ore; dosi postoperatorie (1g) ogni 12 ore (0-2).


Linea guida

Allegato

38

- teicoplanina 600 mg a bolo o in piccola fleboclisi all’induzione; eventuale

dose intraoperatoria non necessaria; dosi postoperatorie (400 mg) dopo 12

ore (0-1).

- Si deve comunque tenere presente che l’ utilizzo di glicopetidi in

profilassi non riduce il numero delle infezioni da MRS( Stafilococchi

meticillino-resistenti); nella Regione Veneto, in ambito ospedaliero, la

percentuale varia da reparto a reparto (es. molto elevata in UTI ove gli

Staf. Coagulasi neg. sono meticillino-resistenti quasi nel 100% dei

ceppi), in media la meticillino-resistenza per gli Stafilococchi è

maggiore del 43% .

-

Nel caso di interventi di chirurgia vascolare la somministrazione di vancomicina, al

dosaggio di 1 g endovena, è riservata solo a pazienti che presentino allergia ai

betalattamici e nel caso di chirurgia protesica quando le infezioni operatorie

stafilococciche sono provocate da ceppi meticillino resistenti con frequenza maggiore

del 50%.

Nota 6 Inserimento di protesi di ginocchio viene effettuato su arto esangue, dopo aver

applicato alla coscia un manicotto per interrompere la circolazione arteriosa. In questo

modo, durante tutto l’intervento, viene impedita al penetrazione nel sito operatorio

dell’antibiotico somministrato a fini profilattici. Eventuali dosi intraoperatorie sono

pertanto inutili ed un efficace profilassi deve essere effettuata con la sola dose

preoperatoria. A tal fine è consigliabile anticipare di 30 minuti circa la dose

preoperatoria ed effettuare la profilassi con cefazolina (2g con copertura efficace per 3-

4 ore). Ove si debba fare ricorso ai glicopeptidi si potrà somministrare la vancomicina o

la teicoplanina ai dosaggi e con le modalità alla nota 5.Per la protesi al ginocchio è stata

anche proposta la somministrazione dell’antibiotico non per via sistemica (vena del

braccio) prima dell’applicazione del manicotto, ma per via regionale (cioè in una vena

della gamba su cui viene effettuato l’intervento) dopo aver posto in opera il manicotto.

Il effetti con questa metodica è possibile ottenere nel sito operatorio concentrazioni di

farmaco molto elevate. La via regionale è tuttavia possibile solo con i farmaci

(cefazolina 2g, cefuroxime 1,5g, teicoplanina 400mg) che possono essere somministrati

a bolo per via endovenosa, onde non provocare disturbi al momento in cui viene tolto il


Linea guida

Allegato

39

manicotto con conseguente immissione rapida nella circolazione generale del farmaco

ancora presente nelle vene dell’arto.

Nota 7 per quanto riguarda le dosi postoperatorie, molti consigliano di seguire anche in

cardiochirurgia la regola generale di proseguire la profilassi al massimo per 24 ore

dopo l’intervento. Secondo altri Autori sarebbe invece preferibile continuarla fino a

quando non vengono tolti i cateteri endovascolari (fino ad un massimo di 72 ore di

profilassi), pur in assenza di una dimostrata maggiore efficacia di questo schema.

Nota 8 Impiego dei glicopeptidi: Negli Ospedali in cui le infezioni ospedaliere (e

particolarmente le infezioni post operatorie) stafilococciche (Staphylococcus aureus e/o

stafilococchi coagulasi negativi) sono provocate con particolare frequenza (50%) da

ceppi meticillino resistenti (vedi nota 5), può essere giustificato l’impiego dei

glicopeptidi eventualmente ( soprattutto nel bypass coronarico con impiego di vene

dell’arto inferiore) associato agli aminoglicosidi. I relativi dosaggi preoperatori sono i

seguenti : vancomicina 1g ogni 12 ore, teicoplanina 600 mg ogni 24 ore, gentamicina

1,5mg/kg ogni 12 ore.

Nota 9 ove la profilassi venga effettuata con la vancomicina taluni consigliano di

associare la somministrazione endoventricolare di 20 mg di vancomicina. Non

esistono tuttavia prove che questa pratica comporti una ridotta frequenza di infezioni

postoperatorie.

Nota 10 fattori di rischio nell’aborto al 1° trimestre: pregressa malattia

infiammatoria pelvica (PID); pregressa gonorrea; partner multipli.

Nota 11 nel caso in cui all’intervento di appendicectomia si riscontrino segni di

interessamento peritoneale, si praticherà terapia antibiotica opportuna.


Linea guida

Allegato

40

* Tempi di somministrazione dell’eventuale dose intra-operatoria dell’antibiotico

(secondo Linea Guida Regione Veneto del Luglio 1997)

Durante l’intervento si raccomanda di somministrare per via endovenosa

un’ulteriore dose profilattica dell’antibiotico nei casi in cui l’intervento sia ancora in

corso dopo che, dalla somministrazione della dose preoperatoria, ovvero all’induzione

dell’anestesia, siano trascorsi:

� 2,5 ore se l’antibiotico impiegato in profilassi è cefoxitina, mezlocillina,

piperacillina o amoxicillina/clavulanico

� 3,5 ore se l’antibiotico impiegato in profilassi è cefazolina, gentamicina o

clindamicina

� 8 ore se l’antibiotico impiegato in profilassi è vancomicina

� 4-7 ore se l’antibiotico impiegato in profilassi è ciprofloxacina°

� Circa 5 ore se l’antibiotico impiegato in profilassi è metronidazolo°

°dati riportati dalla letteratura

Si ricorda che:

� la somministrazione di vancomicina deve essere effettuata solo per fleboclisi lenta

(non meno di 1 ora), al fine di evitare effetti collaterali importanti, anche a carattere

sistemico, dovuti a liberazione di istamina;

� data la particolare lunghezza di emivita (oltre 10 ore) non esiste l’eventualità di

dover somministrare una dose intraoperatoria di teicoplanina;

� durante interventi di cardiochirurgia per applicazione del bypass cardiopolmonare,

l’emivita di talune cefalosporine risulta addirittura raddoppiata. L’eventuale dose

intraoperatoria dovrà pertanto essere somministrata

▫ dopo 3 ore nel caso di cefuroxima; ▫ dopo 6 ore nel caso di cefazolina.

41

Conclusioni

L’applicazione delle Raccomandazioni proposte dalla presente Linea Guida

potrebbe migliorare l’efficacia della profilassi antibiotica in chiururgia. Lo scopo

principale della presente Linea Guida è quello di ridurre la variabilità dei

comportamenti nella pratica clinica, al fine di sviluppare e diffondere le conoscenze

basate su evidenze documentate.

In questi ultimi anni inoltre la profilassi antibiotica perioperatoria è stata oggetto

di diverse valutazioni economiche, ritenute opportune soprattutto per l’elevato costo

della profilassi antibiotica, almeno relativamente al consumo ospedaliero degli

antibiotici , per la presenza sul mercato di numerosi antibiotici con spettro di azione e

caratteristiche farmacocinetiche ampliamente sovrapponibili, e, non da ultimo,

l’elevatissimo costo delle infezioni postoperatorie. Queste infatti rappresentano la

maggiore voce di spesa tra le infezioni ospedaliere, soprattutto per il prolungamento

della degenza di cui l’infezione postchirurgica si rende responsabile. Tuttavia,

considerando le linee guida e più in genere la Evidence base Medicine, come sistemi di

qualità, si può correttamente affermare che essi costituiscono uno strumento di tutela,

poiché aumentano le probabilità che nella routine assistenziale siano erogati tutte le

manovre che possano migliorare il benessere del paziente.

Il tentativo della presente linea guida è stato quindi trasporre i contenuti della

letteratura scientifica accreditata nella pratica clinica, per uniformare l’approccio

profilattico dei diversi reparti afferenti all’ULSS 12 nei presidi Ospedalieri di Mestre e

Venezia, in un ottica multidisciplinare con uno spirito di modulazione attiva della

proposta di linea guida.

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