Antibiotici e antibiotico-resistenze nella pratica ... Antibiotici e antibiotico-resistenze nella pratica

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  • Antibiotici e antibiotico-resistenze nella pratica clinica

    Gian Maria Rossolini Dip. Biotecnologie

    Sezione di Microbiologia Università di Siena

    UOC Microbiologia e Virologia Azienda Osp-Univ Senese

  • Uso degli antibiotici nella pratica clinica

    • Terapia antibiotica mirata

    • Terapia antibiotica empirica

    • Profilassi antibiotica

  • Antibiogramma

  • • Sensibilità ad antibiotici del patogeno isolato: terapia antibiotica mirata

    • Dati sulla epidemiologia delle chemioresistenze: terapia antibiotica empirica

    Antibiogramma ed uso degli antibiotici

  • MRSA proportion, 2009

    EARS-NET report, 2009

    37%

    MRSA (Italy, 2009)

    Variabilità tra ospedali e anche tra reparti diversi

    Importanza di conoscere l’epidemiologia locale

    delle resistenze

  • • Sensibilità ad antibiotici del patogeno isolato: terapia antibiotica mirata

    • Dati sulla epidemiologia delle chemioresistenze: terapia antibiotica empirica

    • Segnalazione di patogeni “sentinella” MDR (multi-drug resistant)

    Antibiogramma ed uso degli antibiotici

    • Influenza uso di antibiotici (antibiotico non saggiato = antibiotico raramente usato)

  • Ampicillina Amoxi/Clavul Piper/Tazob Cefalotina Cefotaxime Ceftazidime Ertapenem Meropenem Amikacina Gentamicina Ciprofloxacina Levofloxacina

    Antibiotico Sensibilità

    Paziente: xxxxx xxxxx Reparto: Terapia Intensiva

    Campione: sangue Microrganismo isolato: Escherichia coli

    R R S R S S S I R R R S

  • Valori di MIC Aloni di inibizione

    Test per diluizione

    I saggi di sensibilità agli antibiotici

    Interpretazione dei risultati basata sui breakpoints clinici

    Etest

    Sistemi automatici

    Disco-diffusione

  • Valori di riferimento di MIC/diametri di aloni di inibizione per l’interpretazione

    dei risultati dell’antibiogramma

    I breakpoint clinici

    Definizione della categoria di sensibilità (S/I/R) riferita all’impiego clinico

    I breakpoint clinici sono definiti da comitati specifici

  • Comitati per i breakpoint

    Comitato Paese

    BSAC Regno Unito

    CA-SFM Francia CRG Olanda DIN Germania

    NWGA Norvegia

    SRGA Svezia

    CLSI USA

  • Comitati per i breakpoint

    Comitato Paese

    BSAC Regno Unito

    CA-SFM Francia CRG Olanda DIN Germania

    NWGA Norvegia

    SRGA Svezia

    CLSI USA

    L’Italia non ha un proprio comitato per i breakpoint I laboratori italiani si sono riferiti a CLSI (ex-NCCLS)

  • Problemi aperti

    •  Differenze nei breakpoint clinici proposti dai vari comitati

    •  Differenze nella metodologia di saggio proposta dai vari comitati

    Differenze interpretative e/o risultati non comparabili

  • Enterobatteri / cefotaxime S< / R> BSAC Regno Unito 1 / 1 CA-SFM Francia 4 / 32 CRG Olanda 4 / 8 DIN Germania 2 / 8 CLSI U.S.A. 8 / 32 NWGA Norvegia 1 / 2 SRGA Svezia 0.5 / 1

    Kahlmeter et al – JAC 2003

  • EUCAST: la mission

    • Armonizzare i breakpoint clinici in Europa

    • Determinare i breakpoint per i nuovi antibiotici

    • Fornire una metodologia standardizzata per i saggi di sensibilità

  • EUCAST: caratteristiche principali

    •  Gestione e finanziamenti istituzionali (indipendente da interessi commerciali) (UE-ECDC, ESCMID)

    •  Decisioni trasparenti (rationale documents) e basate su consenso (non votazione)

    •  Documenti liberamente accessibili (www.eucast.org)

    •  Processo decisionale moderno che considera dosaggi, parametri pK/pD, outcome clinico e distribuzioni wild- type (WT) delle MIC

  • MIC

    Numero di isolati

    WT

    Specie intrinsecamente

    resistente

    Distribuzione MIC nei ceppi WT

    Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti

    Definizione se WT sono S o R in base a dati pK/pD e clinici

    Cut-off epidemiologico

    Definizione dei breakpoints

  • MIC

    Numero di isolati

    Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti

    WT

    Distribuzione MIC nei ceppi WT

    Definizione se WT sono S o R in base a dati pK/pD e clinici

    Specie sensibile

    Cut-off epidemiologico

  • MIC

    Numero di isolati

    Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti

    Breakpoint clinici

    S R

    WT NWT

    S = alta probabilità di successo terapeutico

    R = alta probabilità di insuccesso terapeutico

    I = effetto terapeutico incerto; possibile successo ad alte dosi o in sedi di accumulo

    Definizione breakpoint CLINICI in base a dati Pk/Pd, outcome clinico e distribuzione MIC

    Sottopopolazioni batteriche che hanno acquisito meccanismi di resistenza

  • MIC

    Numero di isolati

    Cut-off epidemiologico

    Breakpoint clinici

    S R

    WT NWT

    Concentrazioni di antibiotico raggiungibili nei tessuti

    I breakpoints CLINICI sono indipendenti dal cut-off epidemiologico

  • EUCAST: caratteristiche principali

    •  Gestione e finanziamenti istituzionali (indipendente da interessi commerciali) (UE-ECDC, ESCMID)

    •  Decisioni trasparenti (rationale documents) e basate su consenso (non votazione)

    •  Documenti liberamente accessibili (www.eucast.org)

    •  Processo decisionale moderno che considera dosaggi, parametri pK/pD, outcome clinico e distribuzioni wild- type (WT) delle MIC

    •  Riconosciuto da EMA ed ECDC come comitato per il breakpoints (fa riferimento a indicazioni EMA e a dosaggi approvati in Europa)

  • EUCAST vs. CLSI breakpoints

    Stessi breakpoints per

    Microorganismi Numero di breakpoints

    S e R S R

    Enterobacteriaceae 33 3 4 3

    Pseudomonas 16 1 5 2

    Acinetobacter 10 1 4 2

    H. influenzae 25 0 3 0

    M. catarrhalis (cons.) 10 1 3 2

    Staphylococcus 27 4 6 2

    Enterococcus 6 0 2 3

    Streptococci 13 2 2 2

    S. pneumoniae 24 3 2 5

    EUCAST breakpoints v. 1.3 + consult. / Vs. CLSI documents M100-S21 + M45-A2

    I breakpoints EUCAST sono spesso diversi da

    quelli CLSI

    Che effetto sui dati di sensibilità?

  • Pe rc

    en tu

    al e

    is ol

    at i

    MIC (mg/L)

    Breakpoints

    Differenza nei breakpoints senza effetto sul dato di sensibilità

    area controversa

  • Pe rc

    en tu

    al e

    is ol

    at i

    MIC (mg/L)

    Breakpoints

    Differenza nei breakpoints con effetto sul dato di sensibilità

    area controversa

  • EUCAST CLSI

    S≤ R> S≤ R> Cefepime 8 8 8 16 Ceftazidime 8 8 8 16 Imipenem 4 8 4 8 Meropenem 2 8 4 8 Pip/Tazo 16 16 64 64 Aztreonam 1 16 8 16 Ciprofloxacin 0.5 1 1 2 Gentamicin 4 4 4 8 Tobramycin 4 4 4 8 Amikacin 8 16 16 32 Colistin 4 4 2 4

    EUCAST vs. CLSI breakpoints: Pseudomonas aeruginosa

    EUCAST breakpoints v. 1.3 / CLSI document M100-S21

  • Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime (N = 294)

    1 2 4 8 16 32

    EUCAST CLSI

    MIC (mg/L)

    EUCAST: R CLSI: I

    S invar. I -11% R +11%

  • Pseudomonas aeruginosa Meropenem (N = 216)

    2 4 8 16 32 64

    EUCAST CLSI

    MIC (mg/L)

    EUCAST: I CLSI: S

    S -7% I +7%

    R invar.

  • Pseudomonas aeruginosa Aztreonam (N = 133)

    1 2 4 8 16 32

    EUCAST CLSI

    MIC (mg/L) EUCAST: I

    CLSI: S S -50% I +50% R invar.

  • Pseudomonas aeruginosa Amikacin (N = 296)

    2 4 8 16 32 64

    EUCAST CLSI

    MIC (mg/L)

    EUCAST: R CLSI: I

    EUCAST: I CLSI: S

    S -19% I +15% R +4%

  • Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin (N = 295)

    0.25 0.5 1 2 4 8

    EUCAST CLSI

    MIC (mg/L)

    EUCAST: R CLSI: I

    EUCAST: I CLSI: S

    S -5% I invar. R +5%

  • Pseudomonas aeruginosa Pip/Tazo (N = 289)

    2 4 8 16 32 64

    EUCAST CLSI

    MIC (mg/L)

    EUCAST: R CLSI: S

    S -17% R +17%

  • CID2008

  • Dal 2011: cambiamento dei criteri interpretativi per antibiogramma

    •  Cambiamento di alcuni breakpoints interpretativi

    •  I nuovi breakpoints sono spesso più bassi: in alcuni casi si osserverà un apparente aumento delle percentuali di resistenza

    •  Sostituzione del sistema CLSI (USA) con sistema EUCAST (Europeo)