Anossia:mancanza di ossigeno

Ipossia: condizione più comune in cui si ha una diminuzione della pressione parziale di ossigeno

Ipossia ipossica: diminuzione della pressione parziale

di ossigeno nel sangue arterioso.

Ipossia stagnante: dovuta al rallentamento del circolo

Ipossia anemica: riduzione della funzione

di trasporto di ossigeno nelle emazie.

Ipossia istotossica: inibizione dei processi respiratori

dovuta ad agenti tossici

Ischemia: Condizione di mancata perfusione ematica

di un tessuto

Ostacoli al flusso sanguigno

Ipotensione e Shock

Spasmo indotto su un’arteria da ateroma o una malformazione

Occlusione dovuta a trombosi o embolia

Difesa: circoli collaterali

Caduta dei livelli di ATP e perdita omeostasi ionica

Aumento del Ca provoca: 1. attivazione dei radicali liberi e danno alle membrane

2. contrazione del citoscheletro3. attivazione di proteasi e delle caspasi

Blocco della produzione mitocondriale di ATP

Carenza di glucosio, impossibile anche la glicolisi anaerobica

Accumulo di acido lattico

La presenza di glucosio rende le cellule più resistenti all’anossiaEs: neuroni e cellule muscolari

FISIOPATOLOGIA DA RIPERFUSIONE

Rimozione dell’ostacolo

-Riparazione delle molecole e organelli danneggiati

-Mancata riperfusione:

Rigonfiamento cellulare

Ostruzione dei capillari

Danno endoteliale

-Danno da riperfusione:

Danno dovuto all’ischemia

Radicali liberi

Ipoxantina e xantina ossidasivengono prodotte dalle cell. endoteliali ma non possono reagire in assenza di ossigeno

Riperfusione

Riparazione del danno

Disorganizzazione irreversibile e necrosi

Grado e durata dell’ischemia:Cronica: atrofia (le cell più specializzate muoiono prima)

Acuta: rigonfiamento e morte

Natura del tessuto

Temperatura del tessutoTemperature elevate sono più dannose

Anomalie della viscosità del sangue

Glucosio ematico

Induzione dell’angiogenesi

Riassumendo:

Sono predisposti all’ischemia e all’infarto

i tessuti irrorati da vasi terminali

Arterie coronarieCarotidiArterie cerebrali medieArteria renaleArterie mesentericheArterie medie polmonari

ISCHEMIA CRONICA ISCHEMIA ACUTA

ATROFIA INFARTO

INFARTO: AREA LOCALIZZATA DI NECROSI ISCHEMICA IN UN ORGANO

Infarto bianco ( mancato apporto di sangue)

Segni clinici riferibili alla morte del tessuto Necrosi

Insufficienza d’organo, reazione flogistica e riparativaLiberazione di sostanze dal tessuto leso, dolore

L’infarto appare pallido per la mancata irrorazioneInfarto bianco

(rene, cervello, fegato)

L’area di necrosi si può riempire di sangue per rottura di vasi vicinaInfarto rosso

(polmone)

Intestino, cuore, milza

Un infarto può essere anemico (bianco) o emorragico (rosso)

Infarto bianco: occlusione arteriosa terminale

Infarto rosso: occlusione venosa oppure arteriosa di organi a doppia circolazioneo di arterie non terminali

Un infarto bianco può diventare rosso con la riperfusione

Risposta infiammatoriaRiparazione

Fibrosi

La cellula in necrosi libera proteine rilevate dai PRR

Prime cause di morte nel mondo occidentale

Necrosi ischemica del miocardio

IL DOLORE è MEDIATO DA ISTAMINA, CHININEE METABOLITI DELL’ACIDO ARACHIDONICOMANCA SPESSO NEGLI ANZIANI (ISCHEMIA SILENTE)

Quando una coronaria viene progressivamente occlusaaree necrotiche più periferiche di perfusione

Fattori rischio: trombosi aterosclerosie

Fattori neuropsicologiciIpotensioni gravi, tachicardie prolungate,

intossicazioni da CO

Quasi tutti gli infarti colpiscono il ventricolo sinistro possono essere distinti in due differenti tipi:

infarto miocardico trasmurale (la necrosi ischemica interessa l'intero spessore della parete ventricolare) infarto subendocardico (la necrosi ischemica interessa gli strati più interni della parete ventricoare)

L’ischemia miocardica è il risultato dello squilibriosquilibrio tra domanda di Odomanda di O22 da parte del tessuto miocardico

ed offertaofferta dello stesso attraverso il circolo coronarico.

DOMANDADI O2

DOMANDADI O2

OFFERTADI O2

OFFERTADI O2

Il flusso coronarico può essere ridotto da: spasmi delle coronarie, trombi e raramente emboli

Fase asintomatica Fase sintomatica: angina

La morte cardiaca può essere la conseguenza di:

Cause di fibrillazione ventricolari(2/3)

Correnti di lesione

Liberazione massiva di K

Riflessi ortosimpatici

Conduzione (1/3)

Incapacità del cuore di fornire una adeguata portata circolatoria

Meccanismi patogeneticiRiduzione portata circolatoriaAumento pressione a monte

Ridotta perfusione

Edemi, dispnea

Usuale localizzazione deldolore miocardico ischemico

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Lato destro

Mascella

Epigastrio Dorso

TESSUTO NON CONTRATTILE E ANELASTICO

ANEURISMI O ROTTURA INTRAPERICARDICA(TAMPONAMENTO CARDIACO)

Area infartuata: digestione dei detriti cellulari (cellule fagocitarie)Riassorbimento edemaFormazione del tessuto di granulazione (endoteliociti e fibroblasti secernono componenti MEC, formazione cicatrice

L’alternanza di occlusioni e riperfusioni provoca una discontinuità nell’apporto di ossigeno inducendo un danno reversibile o non reversibile

con immissione in circolo di proteine strutturali e funzionalidella cellula miocardica

Indicatori precoci e tardivi di dannoCompartimento cellulare, solubilità e PM

Flusso coronarico, trasporto attraverso l’endotelioTroponina, CK-MB (entro 12-24ore), Ast e LDH (24-48h) Mioglobina

Troponina, Ast e LDH e Mioglobina restano elevata per una settimana

Creatinchinasi CK MBInfarto del miocardio

Infiammazione del miocardioAlterazioni del m. scheletrico

Lesioni muscolari

LDH1 e 2Infarto del miocardio

MiocarditiEmbolia polmonare

Malattie del fegato e delle vie biliari

malattie muscolari

Troponina I e TInfarto del miocardio

MioglobinaInfarto

traumi muscolariiTransaminasi:

AST (GOT) > ALT (GPT)

24ore

72 ore12-24 ore

12-24 H72 H

La morte per necrosi si associa ad infiammazione: il ruolo dei marcatori sierici

Fattori prognostici nell’IMA

• La gravità dell’IMA dipende da vari fattori– L’estensione

• In termini di spessore e superficie della zona infartuata

– La localizzazione • Più severi gli infarti anteriori• Danno ischemico a carico di strutture specifiche

(innervazione, valvole cardiache..)

– Le condizioni del miocardio restanti• Cardiopatia pre-esistente (ischemica o altra)

– Eventuali condizioni morbosi associate • ipertensione, insufficienza respiratoria, anemia..

•Ictus ischemicoÈ una condizione caratterizzata dall’occlusione di un vaso (ischemia) a causa di una trombosi (25%) o di un’embolia (70%) o, meno frequentemente, da un’improvvisa e grave riduzione della pressione di perfusione del circolo ematico.•Ictus emorragico (intracerebrale o intraventricolare)È una condizione determinata dalla presenza di un’emorragia intracerebrale non traumatica.•Attacco ischemico transitorio (TIA)Il TIA si differenzia dall’ictus per la durata che nel TIA è inferiore alle 24 ore (di solito pochi minuti)

Danno cellulare durante l’ischemia cerebrale

Cambiamenti nei potenziali elettriciInadeguato rifornimento di Energia

Formazione di Edema

Danno ischemico cerebraleIschemia cerebrale:

area di cellule necrotiche(Necrosi colliquativa)

causata daostruzione del flusso sanguignoPuò portare a morte o a danni in rapporto all’area interessata

Arteria cerebrale media e inferiore

danni ai nuclei ed aree della base

MORTE

Corteccia

Aree motorie e cognitive

Effetto dell’edema cerebrale

L’edema ischemico cerebrale è la combinazione di due tipi di edema

1) Citotossico (cellulare), min o ore, può essere reversibile.Rigonfiamento di tutti gli elementi cellulari del cervello, dovuto al fallimento

del trasporto attivo di membrana2) Vasogenico, ore o giorni, considerato un danno irr.

Caratterizzato da un aumento del volume del fluido extracellulare, dovuto a un aumentata permeabilità delle cellule endoteliali a proteine plasmatiche

(alb)

Aumento della pressione endocranica

Trombosi venosa profondaEmbolia polmonare

10%Infarto polmonare

DispneaDolore

Segni di pleuriteEmottisi

Insufficienza respiratoria

Area di necrosi appare rossa per emorragia

Embolo trombotico, occlusione arteria renaleCuneo con la punta in corrispondenza dell’occlusione e la base in corrispondenza della superficie.In superficie vediamo una zona chiara, ischemica. La sclerosi determina una reazione cicatriziale: Perdita d’organo e insufficienza renale

L'infarto intestinale o strozzamento intestinaleNecrosi di un tratto di intestino provocata da un disturbo vasomotorio odall'occlusione della circolazione artero-venosa mesenterica

RigenerazionePerforazione: shock settico

L'infarto intestinale si manifesta improvvisamente, con violenti dolori addominali, vomito, occlusione intestinale,

comparsa di edema o anche con diarrea sanguinolenta. Vi è uno stato di shock profondo, caduta della pressione arteriosa o polso accelerato.

All'esame, l'addome si presenta discretamente rigonfiato e dolorante.

Riduzione e alterazione generalizzata della perfusione periferica inadeguato rispetto al fabbisogno metabolico

con compromissione della funzione dei principali organi e tessuti

Riduzione volemia(Emorragia, ustioni, diarrea)

Collassocardiocircolatorio

Insufficiente pompa(Aritmie, infarto)

Aumento non compensato del letto vasale

(Intossicazioni, setticemia)

Brusco abbassamento della pressione

Tutti gli organi sono perfusi inadeguatamente

Tutti gli organi soffrono

Mancanza di ossigenoMancanza di substrati

Mancata rimozione di catabolitiDanno da riduzione di flusso

Batteri

Alterata produzione, trasporto ed utilizzazione di energiaAlterato funzionamento delle pompe di membrana

Alterato metabolismo cellulareRigonfiamento ed acidosi intracellulare

Danno e morte cellulareDisfunzione di organi e tessuti

Morte del paziente

Le pareti capillari – per effetto dell’ischemia –perdono dunque le loro caratteristiche di membrane semi-permeabili, per trasformarsi in una rete a maglie larghe.

Il plasma si riversa così nell’interstizio, determinando una riduzione della volemia, ed una discrepanza fra essa e la capacità del letto vascolare, causando una progressiva caduta della pressione arteriosa.

Man mano che la pressione arteriosa di abbassa, diventano progressivamente meno efficaci gli scambi gassosi fra sangue e tessuti, e si determina il quadro della “ipossia stagnante”, che culmina con la morte.

Lo shock non costituisce una malattia

ma

una complicanza di una grave malattia

Fase della compensazione (meccanismi di regolazione della pressione)

La persona in stato di shck appare:Sudata, pallida, fredda (ipertono vagale)

Vertigini e perdita delle coscienza (ridotta perfusione cerebrale)

Danno ai tessuti

Insufficienza acuta della pompa cardiaca:Infarto

MiocarditiCardiomiopatie scompensate

Emorragia:

perdita di 15ml di sangue per Kg di peso corporeo

Diminuzione della volemia, riduzione del ritorno venoso

Diminuzione dell’allungamento iniziale delle fibre miocardiche

Reazione allergene-IgE Abbondante rilascio di mediatori vasodilatatori e

permeabilizzantiVasodiladilatazione

Aumento della permeabilità vasale: passaggio di proteina plasmatiche nell’interstizio e perdita dei

liquidi,aumento della viscosità del sangue

Simile avviene nelle ustioni

Attività del sistema parasimpatico

Riduzione della pompa cardiaca e blocco delle resistenze

periferiche (caldo)

Risposta infiammatoria sistemicaLinfonodi e mucosa intestinale

Formazione di immunocomplessi e attivazione di cellule infiammatorie circolanti

Il danno vasale è molto graveLa muscolatura liscia non risponde agli stimoli vasocostrittori esogeni ed endogeni

Occlusione generalizzata dei capillari

SHOCK ENDOTOSSICO

Lo shock endotossico rappresenta una grave complicanza nei pazienti portatori di un focolaio infettivo (esempio di shock distributivo)

Risposta infiammatoria sistemica Una fase della sepsi in cui si verificano gravi alterazioni del microcircolo

dovute a risposte incontrollate dell’ospite all’invasione di batteri o dei loro prodotti.

La possibilità d’interrompere la progressione dello shock

dipende dalla tempestività

dei provvedimenti terapeutici efficaci