Usna upljina i pljuvane lezde

Uroene anomalije usne upljine i vilicaPrezentacija pripremljena na osnovu udbenika:Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom

Glavni i odgovorni urednikProfesor dr sci. Petar StefanovicIV, pretampano izdanjeBeograd, 1994.Usna upljinaU formiranju usne upljine uestvuju meka tkiva. Gornja i donja usna poetni su dio ove upljine. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima, usta su podijeljena na predvorje (vestibulum) i usnu upljinu u uem smislu. Izmedju koe i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Obrazi ine bone zidove usne upljine. Sluznica usta je blijedoruiaste boje, vlana, sjajna i glatka.U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvane lijezde, papilla salivaris buccalis.Pod gingivom podrazumijevamo dio sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. Osnovna uloga gingive je zatitna. Svojom vrstom insercijom oko vrata zuba suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama.JezikSmjeten je na podu usne duplje. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae), tijelo (corpus linguae) i korijen jezika (radix linguae). Prednje dvije treine jezika ine njegovo tijelo, a zadnja treina korijen. Tijelo jezika sadri mnogobrojne papile i to: opanene papile (papillae vallatae), konaste (papillae filiformes), pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae).Opanene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V".Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice, koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvane lijezde. Jezik sadri pljuvane lijezde koje se mogu podijeliti na prednje (Blandin) i zadnje (Ebner). Pored ula ukusa i mrvljenja hrane jezik uestvuje pri gutanju, vakanju hrane i formiranju govora.Tvrdo i meko nepce

Tvrdo nepce ini prednje dvije treine krova usne duplje. Suturom je podijeljeno na dva dijela. Odmah iza centralnih sjekutia nalazi se papila inciziva gde se zavrava nazopalatinalni kanal. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim miiima. U zadnjem dijelu mekog nepca nalazi se resica ili uvula. Tvrdo i meko nepce uestvuju u svim funkcijama usne upljine.Klinika fiziologijaUsne svojom funkcijom uestvuju u govoru i ishrani. Sluznica usne upljine pokrivena je ploasto-slojevitim epitelom. Ona je izloena djelovanju mnogobrojnih mikroorganizama, virusa, gljivica, a takodje i djelovanju razliitih mehanikih, hemijskih, toksinih i drugih nadraaja. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zatitnim mehanizmima. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice, zatitno dejstvo pljuvake, stabilnost oralne flore kao i prisustvo zuba. Pljuvaka u prvom redu svojim enzimom mucinom vri precipitaciju i fiksaciju mikroorganizama na koji nain ih inaktivira. Parotidna pljuvana lijezda je najbogatija lizozimima koji razlau iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nain djeluje baktericidno. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeeni ti odnosi flora je dosta stabilna. U istoj upljini izraena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. U bolesnika koji due uzimaju antibiotike taj odnos se mijenja, dolazi do poremeaja stabilnosti oralne flore, tj. poremeti se antagonistiki odnos izmedju nekih oralnih bakterija i gljivica, koje poinju da bujaju na raun bakterija. Ovo esto nastaje pri dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. Sve dok je oralna flora nepromjenjena i stabilna, iskljuuje se i opasnost kod teih infekcija mekih tkiva usne upljine.

Oboljenja usne upljine Urodjene anomalije Rascjepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis)Od urodjenih deformiteta lica i vilica najei su rascjepi usne ili cheiloschisis i rascjepi nepca ili palatoschisis. Uestalost pojave neke od formi rascjepa usne i rascepa palatuma kree se oko 1:1000 ivorodjene dece. Po nekim statistikama ova uestalost je i vea i ini 1:800 ivorodjene dece.Uinjeni su veliki napori da se izvri klasifikacija rascjepa usne i rascjepa nepca.Embrioloku klasifikaciju rascjepa usne i palatuma predloili su Kernahan i Stark (1958), a kasnije na toj osnovi nastale su modificirane i dopunjene klasifikacije.Prema embriolokom razvoju izvrena je podjela na rascjepe primarnog i sekundarnog palatuma. Incizivni foramen je granina linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma.Primarni palatum sainjavaju premaksila, prednji dio septuma i usna a sekundarni sainjavaju tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule.Klasifikacija rascjepa usne i rascjepa nepca moe se pojednostaviti za svakodnevnu kliniku primjenu na sljedei nain.Rascjepi primarnog palatuma dijele se na:a. Rascjepi usne- unilateralni, lijevi ili desni- bilateralni, lijevi i desnib. Rascjepi alveolarnog nastavka- unilateralni, lijevi ili desni- bilateralni, lijevi i desniRascjepi sekundarnog palatuma dijele se na:a. Rascjepi mekog nepcab. Rascjepi tvrdog nepca- unilateralni- bilateralni.Rascjepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od duine rascjepa i dubine tkiva koja razdvajaju.Kombinovani rascjepi usne i palatuma su mnogo ei od izolovanih rascjepa primarnog ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascjepa su kombinovani rascjepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascjepi. Izolovani rascjepi usne su mnogo ei u mukog, dok izolovani rascjepi palatuma su ei u enskog pola. Rascjep usne je ei sa lijeve nego sa desne strane.Razlog za ovu pojavu nije poznat.Rascjep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog ivota.Kombinacija greaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju moe da utie na meka i kotana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog ega nastaju razliite forme rascjepa.U etiologiji rascjepa usne i nepca uestvuje vie faktora. Nasljedni faktori javljaju se u 25% do 30% rascjepa. Genetska osnova kod oralnih rascjepa je znaajna ali ne i odluujua.Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascjepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kritinom vremenu spajanja dijelova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, hipoksija, primjena zrane energije i neki lijekovi kao i promjene amnionske tenosti mogu uticati na porast oralnih rascjepa.

Anatomija rascjepa primarnog palatumaKod rascjepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog miia.Izostajanje kontrole sfinkterinog dejstva miinih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak maksile potencira devijaciju rascjepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascjepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascjepa premaksila i prolabijum skreu na suprotnu stranu od rascjepa. Kod bilateralnih rascjepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.Anatomija rascjepa sekundarnog palatumaKontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu upljinu dok meko nepce sa farinksom sainjava velofaringealni mehanizam izraen valvularnom aktivnou. Izostavljanjem valvularne aktivnosti zbog prekida rascjepom proizvodi se nazalni govor, a degluticija je oteana. Zbog nemogunosti podizanja i zatezanja mekog nepca miiima levatorom i tenzorom, oteano je otvaranje auditorne tube to omoguava infekcije srednjeg uha.Lijeenje rascjepa usne i rascjepa nepcaLijeenje rascjepa usne i rascjepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog poloaja segmenata kod rascjepa usne i palatuma prije hirurkog zahvata potrebno je primenom elastinih traka, koje vre pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primjenom akrilatne kaike dovesti segmente u priblino istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajui korektivni efekat.Uslov za hirurku korekciju rascjepa je da opte stanje zdravlja djeteta bude zadovoljavajue. Teina djeteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i bijelih krvnih zrnaca i odgovarajuim procentom hemoglobina. Starost djeteta treba da je najmanje 10 nedjelja. Vremenski period je najsporniji dio u lijeenju rascjepa usne i nepca. Hirurki zahvati izvode se poev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje.S obzirom na intenzivan razvoj djeteta u prvim mjesecima i godinama ivota, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihikih funkcija, potrebno je vriti etapno hirurko korigovanje rascjepa i sljedstvenih deformiteta. Najprije se vri korekcija rascjepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vri zatvaranje tvrdog nepca.CheiloplasticaHeiloplastika se izvodi najranije u 10. nedjelji a optimum je oko 6 mjeseci, jer za to vrijeme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajue veliine. Cilj rekonstrukcije rascjepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nee promeniti.

PalatoplasticaPalatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu.Hirurko zatvaranje palatuma treba da omogui normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije vrijeme za palatoplastiku je izmedju 18 mjeseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine ivota. Razvoj funkcije govora poinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurko zatvaranje mekog nepca treba da se zavri prije nego to dijete progovori. Za normalan govor vano je da se rekonstruiu miii podizai mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Duina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znaaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.Tvrdo nepce kod manjih rascjepa moe se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod veih rascjepa zatvaranje tvrdog nepca vri se poslije zatvaranja mekog nepca u petoj ili estoj godini ivota da bi se omoguio normalni razvoj maksile.Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascjepimaI pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurke intervencije za korekciju rascjepa usne i palatuma, postoje u veeg broja bolesnika promjene u rastu i razvoju maksile i nosa.Obino se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za iju su korekciju neophodne dodatne terapijske mjere.Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurkom zatvaranju rascjepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da djeca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obino je na niskom nivou. Zbog toga su esto podloni infekcijama usne duplje, paranazalnih upljina, farinksa i srednjeg uha.Po zavretku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Praenje i pomo psihikog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne adaptacije u drutvu.Micrognathia mandibulaeMikrognatija mandibule oznaava terminoloki malu vilicu zbog ega je u svom poloaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristini izgled lica kao posljedica retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje treine lica.Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skraena.Isturenost i sputenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognatine mandibule daje licu specifian ptiiji profil.Mikrognatija nastaje kao posljedica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija moe da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i tijelo mandibule ili bilateralna kada je cijela mandibula simetrino nerazvijena. Mikrognatija ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze.Kodnilarni nastavak, ramus i tijelo mandibule su vrlo smanjeni, udrueni sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uho su slabo razvijeni.Razvojna mikrognatija mandibule je najee posljedica povrede za vreme porodjaja ili posledica oteenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ranom detinjstvu ili infekcijom predjela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od ivotnog doba u kome je nastalo oteenje centra rasta.Funkcionalne smetnje izraene su oteanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sauvana.Lijeenje mikrognatije mandibule je hirurko. Sastoji se iz hirurkih intervencija koje omoguavaju normalno otvaranje usta u petoj ili estoj godini ivota, a kasnije po zavetku rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vre antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.

Ramus Bone distractor for micrognathiaProgenia - mandibularni prognatizamProgenija je jedna od najeih deformiteta donje vilice koji bitno utie na izgled bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakterie se III klasom malokluzije po Angle-u.Uzrok progenije moe biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u vie lanova iste porodice ili pak u nekih etnikih grupacija.U klasinoj slici progenije uoava se dominantan poloaj mandibule i bradne prominencije. Zbog toga donja treina lica ima veu visinu a isturena brada stoji ispred linije koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promjena u okluziji zuba to stvara tekoe u procesu mastikacije. Poremeaj funkcije govora je izraen u blagom stepenu.Lijeenje progenije je hirurko. Korekcija deformiteta vri se po zavrenom rastu organizma.

Example of mandibular prognathism, where teeth have almost reached their final, straight position by dental braces. This makes the prognathism more obvious, and it will take an operation, moving the jaw backwards, to give the ultimate result.