Copay Advantage Panahon ng Saklaw: 01/01/2020-31/12/2020

Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw: Ang Nasasaklawan ng Plano na ito at Saklaw para kay: Empleyado/Pamilya| Uri ng Plano: PS1 Ang Binabayaran Mo Para sa Nasasaklawang Serbisyo

1 ng 13

Matutulungan ka ng dokumentong Mga Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) sa pagpili ng planong pagkalusugan. Makikita mo sa SBC kung paano makikibahagi ang plano para sa gastos sa mga nasasaklawang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. TANDAAN: Ibibigay nang nakahiwalay ang impormasyon tungkol sa gastos sa

planong ito (tinatawag na premium). Isa lang itong buod. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong saklaw, o upang makatanggap ng kopya ng mga kumpletong

tuntunin ng saklaw, bisitahin ang http://www.spdxpresslsc.com o tumawag sa 1-844-572-2367. Para sa pangkalahatang kahulugan ng mga karaniwang termino, gaya ng pinapahintulutang halaga, pagsingil ng balanse, coinsurance, copayment, mababawas, tagapagkaloob, o iba pang nakasalunguhit na termino, tingnan ang Talasalitaan. Makikita mo ang Talasalitaan sa https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-

Resources/Downloads/UG-Glossary-508-MM.pdf o maaaring tumawag sa 1-844-572-2367 upang humiling ng kopya.

Mahahalagang Tanong

Mga Sagot Bakit Ito Mahalaga:

Ano ang kabuuang maibabawas?

Network*: $3,200 Indibidwal / $6,400 Pamilya Nasa Labas ng Network*: $3,200 Indibidwal / $6,400 Pamilya *Ang mga mababawas ay nagko-cross apply sa Bawat taon ng kalendaryo. Hindi nalalapat sa mga copay, gamot sa parmasya, at serbisyong nakalista sa ibaba bilang “Walang Singilin.”

Sa pangkalahatan, dapat mong bayaran ang lahat ng gastos sa mga tagapagkaloob hanggang sa halaga ng mababawas bago magsimulang magbayad ang planong ito. Kung mayroon kang ibang miyembro ng pamilya na nasa polisa, ang kabuuang mababawas ng pamilya ay dapat munang maabot bago magsimulang magbayad ang plano.

Mayroon bang mga nasasaklawang serbisyo bago mo maabot ang iyong mababawas?

Mayroon. Nasasaklawan ang Pang-iwas na Pangangalaga at mga kategoryang may copay bago mo maabot ang mababawas.

Nasasaklawan ng planong ito ang ilang item at serbisyo kahit hindi mo pa

naaabot ang taunang halaga sa mababawas. Ngunit maaaring magkaroon

ng copayment o coinsurance. Halimbawa, nasasaklawan ng planong ito

ang ilang pang-iwas na pangangalaga nang walang hati sa gastos at bago

mo maabot ang iyong mababawas. Tingnan ang isang listahan ng mga

nasasaklawang serbisyo sa www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-

benefits/

Mayroon bang iba pang mga maibabawas para sa mga tukoy na serbisyo?

Wala, wala nang iba pang mababawas.

Hindi niyo kailangang matugunan ang mga maibabawas para sa mga

partikular na serbisyo, ngunit tingnan ang chart na nagsisimula sa pahina 2

para sa mga ibang gastos para sa mga serbisyong sinasakop ng planong ito.

Ano ang out-of-pocket na limitasyon para sa planong ito?

Medikal- Network*: $6,200 Indibidwal / $12,400 Pamilya Nasa Labas ng Network*: $6,200 Indibidwal / $12,400 Pamilya sa bawat taon ng kalendaryo *Nagko-cross apply ang mga out-of-pocket

Ang out-of-pocket na limitasyon ay ang pinakamataas na maaari mong

bayaran sa loob ng isang saklaw ng panahon. Kung mayroon ka pang

ibang miyembro ng pamilya sa planong ito, dapat nilang maabot ang

kanilang sariling mga out-of-pocket na limitasyon hanggang sa maabot ang

pangkalahatang out-of-pocket na limitasyon ng pamilya.

2 ng 13

Mahahalagang Tanong

Mga Sagot Bakit Ito Mahalaga:

Ano ang hindi kasama sa mula-sa-sariling gastos na limitasyon?

Hindi nasasaklawan ng planong ito ang mga singilin sa premium, pagsingil ng balanse, pangangalagang pangkalusugan, at nagmumulta para sa pagkabigong hindi makakuha ng paunang abiso para sa mga serbisyo.

Kahit na babayaran ninyo ang mga gastos na ito, hindi nila binibilang

patungo sa mula-sa-sariling gastos na limitasyon.

Bababa ba ang babayaran mo kung gagamit ka ng tagapagkaloob na nasa network?

Oo. Tingnan ang www.ybr.com/lsc o tumawag sa 1-844-572-2367 para sa isang listahan ng mga tagapagkaloob na nasa network.

Gumagamit ang planong ito ng tagapagkaloob na nasa network. Bababa

ang babayaran mo kung gagamit ka ng tagapagkaloob na nasa network ng

plano. Mas malaki ang babayaran mo kung gagamit ka ng tagapagkaloob

na nasa labas ng network, at maaari kang makatanggap ng bill mula sa

tagapagkaloob para sa pagkakaiba sa pagitan ng singil ng tagapagkaloob at

binabayaran ng iyong plano (pagsingil ng balanse). Mag-ingat, maaaring

gumamit ang iyong tagapagkaloob na nasa network ng tagapagkaloob na

nasa labas ng network para sa ilang serbisyo (gaya ng mga pagsusuri sa

laboratoryo). Alamin sa iyong tagapagkaloob bago ka tumanggap ng mga

serbisyo.

Kailangan mo ba ng referral upang makapagpatingin sa isang espesyalista?

Hindi. Maaari kang magpatingin sa espesyalista na iyong napili nang walang

referral.

3 ng 13

Ang lahat ng gastos sa copayment at coinsurance na ipinapakita sa chart na ito ay pagkatapos mong maabot ang iyong mababawas, kung may nalalapat na mababawas.

Karaniwang

Pangyayaring

Medikal

Mga Serbisyong

Maaari Mong

Kailanganin

Ang Babayaran Mo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba

Pang Mahalagang Impormasyon

Tagapagkaloob na Nasa Network

(Ang pinakamababa ang babayaran mo)

Tagapagkaloob na Nasa Labas ng

Network (Ang pinakamataas ang

babayaran mo)

Kung bumisita ka sa opisina ng isang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan o sa klinika

Pagbisita para sa pangunahing pangangalaga upang gamutin ang isang sugat o sakit

$25 Copay/pagbisita,

walang nalalapat na

mababawas

40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Pagbisita sa isang espesyalista

$40 Copay/pagbisita,

walang nalalapat na

mababawas

40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Panghadlang na pag-aalaga/pagsasala/imunisasyon

Walang Bayarin, walang

nalalapat na mababawas 40% kabahagi-sa-seguro

Kabilang ang mga serbisyong

pangkalusugan sa pag-iwas na tinukoy sa

batas sa reporma sa pangangalagang

pangkalusugan. Maaaring kailanganin

mong magbayad para sa mga serbisyo na

hindi pang-iwas. Tanungin ang iyong

tagapagkaloob kung pang-iwas ang mga

serbisyo. Pagkatapos ay tanungin kung

ano ang babayaran ng iyong plano.

Kung ikaw ay may pagsusuri

Pagsusuring diyagnostiko (x-ray, pagsusuri sa dugo)

20% Coinsurance 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Imaging (CT/PET scans, MRIs)

20% Coinsurance 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

4 ng 13

Karaniwang

Pangyayaring

Medikal

Mga Serbisyong

Maaari Mong

Kailanganin

Ang Babayaran Mo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba

Pang Mahalagang Impormasyon

Tagapagkaloob na Nasa Network

(Ang pinakamababa ang babayaran mo)

Tagapagkaloob na Nasa Labas ng

Network (Ang pinakamataas ang

babayaran mo)

Kung kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang iyong sakit o kondisyon Ang karagdagang impormasyon tungkol sa sakop sa inireresetang gamot ay makukuha sa www. www.ybr.com/lsc.

Mga generikong gamot

Retail: 20% Coinsurance,

walang nalalapat na

mababawas

Mail Order: 20%

Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

Retail: 20% Coinsurance,

walang nalalapat na

mababawas

Mail Order: 20%

Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

Pagtitingi: $10 pinakamababa $40 pinakamataas Pag-order sa pamamagitan ng Koreo: $25 pinakamababa $100 pinakamataas

Mga gustong tatak ng gamot

Retail: 30% Coinsurance,

walang nalalapat na

mababawas

Mail Order: 30%

Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

Retail: 30% Coinsurance,

walang nalalapat na

mababawas

Mail Order: 30%

Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

Retail: $40 pinakamababa, $75 maximum Pag-order sa pamamagitan ng Koreo: $100 pinakamababa , $185 maximum

Mga hindi gustong tatak ng gamot

40% Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

40% Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

40% Coinsurance,

walang nalalapat na

mababawas

40% Coinsurance,

walang nalalapat na

mababawas

Retail: $55 pinakamababa, $125 pinakamataasg-order sa pamamagitan ng Koreo: $140 pinakamababa, $315 pinakamataas

Mga espesyalidad na gamot

Retail: $150 Copay

Mail Order: Hindi

Nasasaklawan

Retail: $150 Copay

Mail Order: Hindi

Nasasaklawan

Hindi pinapahintulutan ang Pag-order sa Pamamagitan ng Koreo.

5 ng 13

Karaniwang

Pangyayaring

Medikal

Mga Serbisyong

Maaari Mong

Kailanganin

Ang Babayaran Mo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba

Pang Mahalagang Impormasyon

Tagapagkaloob na Nasa Network

(Ang pinakamababa ang babayaran mo)

Tagapagkaloob na Nasa Labas ng

Network (Ang pinakamataas ang

babayaran mo)

Kung ikaw ay isang outpatient na magpapa-opera

Bayad sa pasilidad (halimbawa, sentro para sa ambulatoryong pag-oopera)

20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Doktor/mga bayad sa nag-opera

20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Kung kailangan mo ng agarang medikal na atensyon

Mga serbisyo sa kuwartong pang-emerhensiya

$500 Copay/pagbisita

20% Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

$500 Copay/pagbisita

20% Coinsurance, walang

nalalapat na mababawas

Ang copay ay mawawalang bisa kapag

napasok sa ospital. Hindi Pang-

emergency na Pagbisita: 40%

coinsurance pagkatapos ng mababawas

para sa Nasa Labas ng Network

Transportasyon kung may medikal na emergency 20% kabahagi-sa-seguro 20% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Agarang pangangalaga 20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Kung ikaw ay nagtagal sa ospital

Bayad sa pasilidad (halimbawa, silid sa ospital)

20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro Kailangan ng paunang awtorisasyon o

may nalalapat na $500 na multa

Bayad sa doktor/nag-opera

20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Kung ikaw ay may mga pangangailangang may kaugnayan sa kalusugan ng pag-iisip, pag-uugali, o pagkalulong sa anumang ipinagbabawal na substansya

Mga serbisyo para sa Outpatient

$25 Copay/pagbisita 40% Coinsurance

Ang limitasyon sa EAP na pagbisita ay 5

pagbisita sa bawat taon ng kalendaryo.

Nasasaklawan ang Intensive na

Outpatient at Parsyal na Pagpapaospital

nang 80% pagkatapos ng mababawas na

INN at 60% pagkatapos ng mababawas

na OON.

6 ng 13

Karaniwang

Pangyayaring

Medikal

Mga Serbisyong

Maaari Mong

Kailanganin

Ang Babayaran Mo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba

Pang Mahalagang Impormasyon

Tagapagkaloob na Nasa Network

(Ang pinakamababa ang babayaran mo)

Tagapagkaloob na Nasa Labas ng

Network (Ang pinakamataas ang

babayaran mo)

Mga serbisyo para sa Inpatient

20% Coinsurance 40% Coinsurance Kailangan ng paunang awtorisasyon o

may nalalapat na $500 na multa

Kung ikaw ay buntis

Mga pagbisita sa klinika $25 Copay/unang

pagbisita lang

40% Coinsurance Wala

Mga propesyonal na serbisyo para sa pagsilang ng sanggol/panganganak

20% Coinsurance 40% Coinsurance

Mga pasilidad sa serbisyo para sa pagsilang ng sanggol/panganganak

20% Coinsurance 40% Coinsurance

Kung kailangan mo ng tulong habang nagpapagaling o may iba pang mga espesyal na pangangailangan sa kalusugan

Pangangalagang pangkalusugan sa tahanan

20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro 120 mga pagbisita kada taon ng kalendaryo, nasa samahan o hindi kasama sa samahan na pinagsama.

Mga serbisyong pang- rehabilitasyon

20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro

90 mga pagbisita kada taon ng kalendaryo, nasa samahan o hindi kasama sa samahan na pinagsama. Ang mga pinagsamang pagbisita ay kinabibilangan ng mga panghanapbuhay, pagsasalita, pisikal, pulmunaryo, at pang-isipan na terapiya na pagbisita.

Mga serbisyong pang-habilitasyon Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––

Pangangalaga ng isang dalubhasang nars 20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro

90 Araw sa bawat taon ng kalendaryo,

magkasama na ang nasa network at nasa

labas ng network

Matibay na kagamitang medikal

20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

7 ng 13

Karaniwang

Pangyayaring

Medikal

Mga Serbisyong

Maaari Mong

Kailanganin

Ang Babayaran Mo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba

Pang Mahalagang Impormasyon

Tagapagkaloob na Nasa Network

(Ang pinakamababa ang babayaran mo)

Tagapagkaloob na Nasa Labas ng

Network (Ang pinakamataas ang

babayaran mo)

Serbisyong hospisyo 20% kabahagi-sa-seguro 40% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––

Kung ang iyong anak ay nangangailangan ng pangangalaga ng ngipin o mata

Pagsusuri ng mga bata sa mata

Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––

Salamin sa mata ng mga bata

Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––

Pagpapatingin ng mga bata sa dentista

Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––

Mga Hindi Kasamang Serbisyo at Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo:

Mga Serbisyong Karaniwang HINDI Nasasaklawan ng Iyong Plano (Tingnan ang dokumento ng iyong polisa o plano para sa higit pang impormasyon at para sa isang listahan ng anumang iba pang hindi kasamang serbisyo.)

Acupuncture

Palagiang Pagpapasuri sa Mata ng Nasa Edad (ibig sabihin, refraction)

Pagpapatingin ng bata sa dentista

Palagiang pagpapasuri ng bata sa mata (ibig sabihin, refraction)

Salamin sa mata ng bata

Cosmetic na Pagpapaopera

Pag-aalaga sa Ngipin (Nasa Edad)

Mga serbisyong panghabilitasyon

Panggagamot sa walang kakayahang magkaroon ng anak (Infertility)

Pangmatagalang pangangalaga

Hindi pang-emergency na pangangalaga kapag nagbibiyahe sa labas ng Estados Unidos

Programa sa pagbabawas ng timbang

Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo (Maaaring may mga nalalapat na limitasyon sa mga serbisyong ito. Hindi ito kumpletong listahan. Pakitingnan ang dokumento ng iyong plano.)

Pag-ooperang Bariatric

Chiropractic na pangangalaga

Mga hearing aid

Diagnosis sa walang kakayahang magkaroon ng anak (Infertility)

Duty ng pribadong pangangalaga

Palagiang pangangalaga sa paa

8 ng 13

Iyong Mga Karapatan sa Pagpapatuloy ng Saklaw: May mga ahensya na makakatulong kung gusto mong ipagpatuloy ang iyong saklaw kapag natapos ito. Ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa mga ahensyang iyon ay: Department of Labor's Employee Benefits Security Administration sa 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform. Maaaring may iba pa ring opsyon sa saklaw na available sa iyo, kabilang ang pagbili ng indibidwal na saklaw sa insurance sa pamamagitan ng Health Insurance Marketplace. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa Marketplace, bisitahin ang www.HealthCare.gov/ o tumawag sa 1-800-318-2596. Iyong Mga Karapatan sa Karaingan at Mga Apela: May mga tumutulong na ahensya kung mayroon kang reklamo laban sa iyong plano dahil sa pagtanggi ng isang claim. Ang reklamong ito ay tinatawag na karaingan o apela. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, tingnan ang paliwanag tungkol sa mga benepisyo na matatanggap mo para sa medikal na claim na iyon. Makikita rin sa mga dokumento ng iyong plano ng kumpletong impormasyon sa pagsusumite ng claim, apela, o karaingan para sa anumang dahilan sa iyong plano. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, sa abisong ito, o para sa tulong, makipag-ugnayan sa: 1-844-572-2367 o bisitahin ang www.ybr.com/lsc o ang Employee Benefits Security Administration sa 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa/healthreform. Bukod pa rito, makakatulong sa iyo ang isang programa sa tulong para sa consumer na ihain ang iyong apela. Available ang isang listahan ng Mga Programa sa Tulong sa Consumer sa www.dol.gov/ebsa/healthreform at sa http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html. Ang plano bang ito ay nagbibigay ng Pinakamababang Saklaw na Mahalaga? Oo Kung wala kang Pinakamababang Saklaw na Mahalaga sa loob ng isang buwan, kakailanganin mong magbayad kapag inihain mo ang iyong tax return maliban kung kwalipikado ka para sa pagbubukod mula sa kinakailangan na mayroon kang saklaw sa kalusugan para sa buwang iyon. Natutugunan ba ng planong ito ang Mga Pinakamababang Pamantayan sa Halaga? Oo Kung hindi natutugunan ng iyong plano ang Mga Pinakamababang Pamantayan sa Halaga, maaaring maging kwalipikado ka para sa isang premium na credit sa buwis upang matulungan kang magbayad sa plano sa pamamagitan ng Marketplace. Mga Serbisyo sa Access sa Wika: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-844-572-2367. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-844-572-2367.

Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-844-572-2367.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-844-572-2367. ––––––––––––––––––––––Upang makakita ng mga halimbawa kung paano maaaring magsakop ng mga gastos ang planong ito para sa isang sample na medikal na

sitwasyon, tingnan ang susunod na seksyon.––––––––––––––––––––––

Sasagutin ng plano ang iba pang gastos ng mga HALIMBAWA na nasasaklawang serbisyong ito. 9 ng 13

Tungkol sa mga Halimbawang Saklaw: Hindi ito isang pantantiya ng gastos. Ang mga paggamot na ipinapakita ay mga halimbawa lang kung paano maaaring magsaklaw ng

pangangalagang medikal ang planong ito. Ang iyong mga aktwal na gastos ay magiging iba depende sa aktwal na pangangalagang natanggap mo, presyong sinisingil ng iyong mga tagapagkaloob, at maraming iba pang bagay. Bigyang-pansin ang mga halaga ng bahagi sa gastos (mga mababawas, copayment at coinsurance) at mga nakabukod na serbisyo sa ilalim ng plano. Gamitin ang impormasyong ito upang ihambing ang mga bahagi ng gastos na maaari mong bayaran sa ilalim ng ibang planong pangkalusugan. Pakitandaang ang mga halimbawang ito ng saklaw ay batay sa sarili-lang na saklaw.

Malapit Nang Manganak si Peg

(9 na buwan ng nasa network na pre-natal na

pangangalaga at panganganak sa ospital)

Pagkontrol sa type 2 Diabetes ni Joe

(isang taon sa palagiang nasa network na

pangangalaga ng isang ganap na kontroladong

kundisyon)

Hindi Malubhang Bali ni Mia

(nasa network na pagbisita sa emergency room

at follow up na pangangalaga)

Kabuuang mababawas

sa plano $3,200

Kabuuang mababawas

sa plano $3,200

Kabuuang mababawas

sa plano $3,200

Copayment para sa

espesyalista $40

Copayment para sa

espesyalista $40

Copayment para sa

espesyalista $40

Coinsurance sa ospital

(pasilidad) 20%

Coinsurance sa ospital

(pasilidad) 20%

Coinsurance sa ospital

(pasilidad) 20%

Iba pang coinsurance 20% Iba pang coinsurance 20% Iba pang coinsurance 20%

Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo katulad ng: Mga pagbisita sa klinikal ng espesyalista (prenatal na pangangalaga) Mga Propesyonal na Serbisyo para sa Pagsilang ng Sanggol/Panganganak Mga Pasilidad sa Serbisyo para sa Pagsilang ng Sanggol/Panganganak Mga diagnostic na pagsusuri (mga ultrasound at pagsusuri ng dugo) Pagbisita sa espesyalista (anesthesia)

Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo katulad ng: Mga pagbisita sa klinika ng doktor sa pangunahing pangangalaga (kabilang ang pag-aaral sa sakit) Mga diagnostic na pagsusuri (pagsusuri ng dugo) Mga inireresetang gamot Matibay na kagamitang medikal (glucose meter)

Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo katulad ng: Pangangalaga sa emergency room (kabilang ang mga medikal na supply) Diagnostic na pagsusuri (x-ray) Matibay na kagamitang medikal (mga saklay) Mga serbisyo sa rehabilitasyon (physical therapy)

Sasagutin ng plano ang iba pang gastos ng mga HALIMBAWA na nasasaklawang serbisyong ito. 10 ng 13

Halimbawang Kabuuang

Gastos $12,800

Halimbawang Kabuuang

Gastos $7,400

Halimbawang Kabuuang

Gastos $1,900

Sa halimbawang ito, magbabayad si Peg

ng:

Sa halimbawang ito, magbabayad si Joe

ng:

Sa halimbawang ito, magbabayad si Mia

ng:

Bahagi sa Gastos Bahagi sa Gastos Bahagi sa Gastos

Mga Mababawas $3,200 Mga Mababawas $107 Mga Mababawas $830

Mga Copayment $50 Mga Copayment $280 Mga Copayment $145

Coinsurance $2,487 Coinsurance $1,582 Coinsurance $319

Ang hindi nasasaklawan Ang hindi nasasaklawan Ang hindi nasasaklawan

Mga limitasyon o mga

eksklusyon $60

Mga limitasyon o mga

eksklusyon $55

Mga limitasyon o mga

eksklusyon $0

Ang kabuuang babayaran

ni Peg ay $5,797

Ang kabuuang babayaran

ni Joe ay $2,024

Ang kabuuang babayaran

ni Mia ay $1,294

*Tandaan: Ang planong ito ay may ibang mababawas para sa mga partikular na serbisyo na kabilang sa halimbawang saklaw na ito. Tingnan ang hanay ng "Mayroon bang ibang mga mababawas para sa mga partikular na serbisyo?" na nasa itaas.

11 ng 13

Hindi namin itinatrato nang iba ang mga miyembro dahil sa kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan, o bansang pinagmulan.

Kung sa palagay mo ay hindi ka natatrato nang patas dahil sa iyong kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan o bansang pinagmulan, maaari kang magpadala

ng reklamo sa Civil Rights Coordinator.

Telepono: 773-272-9200 Mail: Benefits Committee. LSC Communications US, LLC, 191 N. Wacker Drive, Suite 1400, Chicago, IL 60606

Dapat mong ipadala ang reklamo sa loob ng 60 araw sa oras na malaman mo ang tungkol dito. Isang pasya ang ipapadala sa iyo sa loob ng 30 araw. Kung

hindi ka sang-ayon sa pasya, mayroon kang 15 araw upang hilingin sa aming muli itong pag-aralan.

Kung kailangan mo ng tulong sa iyong reklamo, pakitawagan ang toll-free na numerong nakalista sa Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw (SBC) na ito, TTY

711, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 5 p.m.

Maaari ka ring maghain ng reklamo sa U.S. Dept. of Health and Human Services.

Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Available ang mga form para sa reklamo sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Telepono: Toll-free 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Mail: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Nagbibigay kami ng mga bagong serbisyo upang matulungan kang makipag-ugnayan sa amin. Gaya ng mga liham sa ibang wika o malaking print. O kaya,

maaari kang humiling para sa isang interpreter. Upang humingi ng tulong, mangyaring tumawag sa numero na nasa Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw

(SBC) na ito, TTY 711, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 5 p.m.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número gratuito que aparece en este

Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

請注意：如果您說中文 (Chinese)，我們免費為您提供語言協助服務。請撥打本福利和承保摘要 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 內所列的免付

費電話號碼。

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn

phí ghi trong bản Tóm lược về quyền lợi và đài thọ bảo hiểm (Summary of Benefits and Coverage, SBC) này.

12 ng 13

알림: 한국어 (Korean) 를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 본 혜택 및 보장 요약서 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 에 기재된

무료전화번호로 전화하십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na

numerong nakalista sa Buod na ito ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage o SBC).

ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по бесплатному номеру

телефона, указанному в данном «Обзоре льгот и покрытия» (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

Summary of)، فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. يُرجى االتصال برقم الهاتف المجاني المدرج بداخل مخلص المزايا والتغطية (Arabic) العربيةتنبيه: إذا كنت تتحدث

Benefits and Coverage، SBC ).هذا

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki nan

Rezime avantaj ak pwoteksyon sa a (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro sans frais

figurant dans ce Sommaire des prestations et de la couverture (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny numer podany w niniejszym

Zestawieniu świadczeń i refundacji (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número gratuito listado neste

Resumo de Benefícios e Cobertura (Summary of Benefits and Coverage - SBC).

ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamate il numero verde

indicato all'interno di questo Sommario dei Benefit e della Copertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die in dieser

Zusammenfassung der Leistungen und Kostenübernahmen (Summary of Benefits and Coverage, SBC) angegebene gebührenfreie Rufnummer an.

注意事項：日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。

本「保障および給付の概要」 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) に記載されているフリー

ダイヤルにてお電話ください。

13 ng 13

Summary of) اين خالصه مزايا و پوششلطفاً با شماره تلفن رايگان ذکر شده در است، خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. (Farsi) فارسیتوجه: اگر زبان شما

Benefits and Coverage، SBC) .تماس بگيريد

धधधधध धधध: धधध धध हहहहह (Hindi) धधधधध धध, धधधध धधधध धधधधधध धधधधधध, धध:धधधधध धधधधधध धधधध धधध धध

धधधधध (Summary of Benefits and Coverage, SBC) धध धध धधधधधध धध धधधध धधधधधधधध धधध धधधध धधधध धध धधध धधधधध

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau tus xov tooj hu dawb teev muaj nyob ntawm

Tsab Ntawv Nthuav Qhia Cov Txiaj Ntsim Zoo thiab Kev Kam Them Nqi (Summary of Benefits and Coverage, SBC) no.

PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga

awagan ti awan bayad na nu tawagan nga numero nga nakalista iti uneg na daytoy nga Dagup dagiti Benipisyo ken Pannakasakup (Summary of Benefits and

Coverage, SBC).

DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí Naaltsoos Bee 'Aa'áhayání dóó Bee 'Ak'é'asti' Bee Baa Hane'í (Summary of Benefits and Coverage, SBC) biyi' t'áá jíík'ehgo béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka bilaashka ah ee

ku yaalla Soo-koobitaanka Dheefaha iyo Caymiska (Summary of Benefits and Coverage, SBC).