204
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2021 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) Panimula Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng mga Saklaw na Gamot (tinatawag ding Listahan ng Gamot). Sinasabi nito sa iyo kung aling mga inireresetang gamot at mga gamot at bagay na over-the-counter ang saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Sinasabi rin sa iyo ng Listahan ng Gamot kung may mga espesyal na panuntunan o paghihigpit sa alinmang mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Makikita ang mga pangunahing termino at ang mga kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro. Para sa mas bagong impormasyon o iba pang tanong, makipag-ugnayan sa amin sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. O bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com. Na-update noong 03/01/2021 Aprubadong Pormularyo ng HPMS File Submission ID: 21465 Numero ng Bersyon: 9 H3237_21_20965LOD_ALL_FINAL_TAG_Approved_09092020

2021 Health Net Cal MediConnect Formulary€¦ · 2021 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) Panimula Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng mga Saklaw na Gamot (tinatawag

  • Upload
    others

  • View
    13

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2021 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)

    Panimula

    Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng mga Saklaw na Gamot (tinatawag ding Listahan ng Gamot). Sinasabi nito sa iyo kung aling mga inireresetang gamot at mga gamot at bagay na over-the-counter ang saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Sinasabi rin sa iyo ng Listahan ng Gamot kung may mga espesyal na panuntunan o paghihigpit sa alinmang mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Makikita ang mga pangunahing termino at ang mga kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.

    Para sa mas bagong impormasyon o iba pang tanong, makipag-ugnayan sa amin sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. O bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    Na-update noong 03/01/2021 Aprubadong Pormularyo ng HPMS File Submission ID: 21465 Numero ng Bersyon: 9 H3237_21_20965LOD_ALL_FINAL_TAG_Approved_09092020

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • 2020 Part D Model Transition Letter

  • 2020 Part D Model Transition Letter

  • Nondiscrimination Notice Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people or treat them diferently on the basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identifcation, age, mental disability, physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.

    Health Net Cal MediConnect:

    • Provides free aids and services to people with disabilities to communicate efectively with us, such as qualifed sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats).

    • Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifed interpreters and information written in other languages.

    If you need these services, contact the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles County), 1-855-464-3572 (San Diego County) (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends, and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free. If you believe that Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or discriminated in another way, you can fle a grievance by calling the number above and telling them you need help fling a grievance; the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center is available to help you.

    You can also fle a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights, electronically through the Ofce for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697) if there is a concern of discrimination based on race, color, national origin, age, disability, or sex.

    Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/ofce/fle/index.html.

    FLY047573EH00 (9/20)

    http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

  • 2020 Part D Model Transition Letter

  • 2020 Part D Model Transition Letter

  •    

       

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

       

    Talaan ng Mga Nilalaman

    A. Mga Pagtatatwa ......................................................................................................................... iii

    B. Mga Madalas na Itanong (Frequently Asked Questions, FAQ) ................................................... v

    B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” para mas maikli.) .................................................................................................................. v

    B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? ............................................................................. vi

    B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot? ............................... vii

    B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagsaklaw ng gamot o anumang hinihinging pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang partikular na gamot?............... viii

    B5. Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito? ................................................................. ix

    B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paunang pahintulot (pag-apruba), limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa step therapy)?.............................................................................. ix

    B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot?....................................... ix

    B8. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa Listahan ng Gamot? ................. x

    B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect at hindi mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o mayroong problema sa pagkuha ng iyong gamot? .................................................................................................... x

    B10. Maaari ka bang humingi ng pagbubukod para sakupin ang iyong gamot?........................ xi

    B11. Paano ka hihiling ng pagbubukod? ................................................................................... xii

    B12. Gaano katagal ang pagkuha ng pagbubukod? ................................................................. xii

    B13. Ano ang mga generic na gamot? ...................................................................................... xii

    B14. Ano ang OTC na mga gamot? .......................................................................................... xii

    B15. Saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na produktong hindi gamot? ................................................................................................................................ xii

    B16. Ano ang iyong copay? ..................................................................................................... xiii

    C. Pangkalahatang-ideya ng Listahan ng mga Saklaw na Gamot................................................ xiv

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    i

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • C1. Mga Gamot na Ginrupo ayon sa Medikal na Kundisyon ................................................... xiv

    D. Index of Covered Drugs ………………………………………………………………………...Index 1

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    ii

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • A. Mga Pagtatatwa

    Listahan ito ng mga gamot na makukuha ng mga miyembro sa Health Net Cal MediConnect.

    Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpapatala.

    ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 for Los Angeles County or 1-855-464-3572 for San Diego County (TTY: 711), Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free.

    ATENCIÓN: Si usted habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para usted sin cargo. Llame al 1-855-464-3571 en Los Angeles County o 1-855-464-3572 en San Diego County (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

    PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulong sa wika, nang walang singil. Tawagan ang 1-855-464-3571 sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 sa San Diego County (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo at sa pista opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.

    XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Vui lòng gọi 1-855-464-3571 ở Los Angeles County hoặc 1-855-464-3572 ở San Diego County (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí.

    ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону 1-855-464-3571 в Los Angeles County или 1-855-464-3572 в San Diego County (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8 часов утра до 8 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный.

    請注意:如果您使用中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 Los Angeles County 1-855-464-3571 或 San Diego County 1-855-464-3572 (聽障專線: 711)。週一至週五,上午 8點到下午 8點。非營業時間、週末及假日,您可以留言。我們會在下一個工作日給您回電。此專線為免付費電話。

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    iii

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  •  

    ិ យ អង់េគ្លស េស ជ យ ង ឥតគិតៃថ្ល ំ ប់ រមណ៖ េបើ ិ ្នកមិ្ម ៍ សនអ នេចះនគឺ ំ ់អ្ននស ប ៉ ៉ង San Diego County (TTY: 711) ពី ៉ ង 8 ្រពឹ ់ 8 យប់ ្ងច័ ្ទ ូ ្ងសុ ្ទ ប់ ី េ ក ដល ៃថ ន រហតៃថ ្រក។ ប ពេ ៉ ងេធ្វការ េ ចុង ទិត និ ្ងបុ ្នងៃថ ណ អក ចទុ ្នក រ ន។ អកនឹង្រតេ ៃថ្ងេធ្វការប ្ទ ប់េទ ត។ ការេ គឺ ្លេឡើយ។ ឥតេចញៃថ

    ច ំក។ េ េលខ 1-855-464-3571 ក ង Los Angeles County ឬ 1-855-464-3572 ក

    ញិ វ នេ បកមកវ

    ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք 1-855-464-3571 Los Angeles County-ում կամ 1-855-464-3572 San Diego County-ում (TTY՝ 711) երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8-ից կ.հ. 8-ը: Աշխատանքային ժամերից անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք թողնել հաղորդագրություն: Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում: Հեռախոսազանգն անվճար է:

    នួ

    بالرقم اتصلًا انجم اللغوية ساعدةمال اتخدم لك تتوافر ية، بالعر تتحدث كنت إذا : تنبيه 1-855-464-3571Countyفي 8 Los Angeles في 3572-464-855-1 والرقم )San Diego County (TTY: 711، عة السا من

    اتازجألا أيام الرسمي، الدوام أوقات غير في ولالتصال الجمعة، لىإ االثنين يوم من ،ً مساء حتى اً صباح 8

    . مجانية مكالمةال هذه . لياتلا العمل يوم في مكالمتك على سنرد . رسالة ترك يمكنك ، التوالعط

    . باشند می شما اختيار در رايگان طور به زبانی امداد اتخدم کنيد، می صحبت فارسی به اگر : توجهSan Diegoدر 3572-464-855-1 يا County Los Angelesدر 3571-464-855-1 شماره با County ) TTY:

    711) عتسا از 8 تا صبح 8 و ها هفته آخر در کاری، ساعات از بعد . بگيريد تماس عه جم تا بهدوشن شب، اين . شد خواهد داده پاسخ عدی بکاری وز ر در شما تلفنی ماس ت به . يد را گذب پيام توانيد می رسمی، تعطيالت است انگيار تماس

    알림 : 귀하께서한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . Los Angeles County: 1-855-464-3571 또는 San Diego County: 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 월요일 - 금요일 , 오전 8 시부터 오후 8 시까지 전화하십시오 . 영업시간 이후 , 주말 및 공휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 . 안내전화는 무료입니다 .

    Maaari mong kunin nang libre ang dokumentong ito sa ibang mga anyo, tulad ng malaking print, braille o audio. Tumawag sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag.

    Nais ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) na tiyaking naiintindihan mo ang iyong impormasyon sa planong pangkalusugan. Maaari kaming magpadala ng mga materyales sa iyo sa ibang wika o kahaliling anyo kung hihilingin mo ito sa ganitong paraan.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    iv

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Ito ay tinatawag na isang “standing request.” Idodokumento namin ang iyong pipiliin. Mangyaring tawagan kami kung:

    Nais mong matanggap ang iyong mga materyales sa Arabic, Espanyol, Tagalog, Vietnamese o sa isang kahaliling anyo. Sa County ng Los Angeles maaari ka ring humiling ng Armenian, Cambodian (Khmer), Intsik (tradisyonal na mga karakter), Farsi, Koreano o Ruso. Maaari mong hilingin ang isa sa mga wikang ito sa isang kahaliling anyo.

    o

    Nais mong baguhin ang wika o anyo ng mga materyales na ipinapadala namin sa iyo.

    Kung kailangan mo ng tulong upang maintindihan ang iyong mga materyales sa plano, mangyaring makipag-ugnayan sa Health Net Cal MediConnect Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 (Los Angeles County) o 1-855-464-3572 (San Diego County) (TTY: 711). Ang mga oras ay mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo.

    B. Mga Madalas na Itanong (Frequently Asked Questions, FAQ)

    Maghanap ng mga sagot dito para sa mga tanong na mayroon ka tungkol sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot na ito. Mababasa mo ang lahat ng FAQ para matuto pa, o maghanap ng tanong at sagot.

    B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” para mas maikli.)

    Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Mabibili ang mga gamot sa mga parmasya sa loob ng aming network. Ang parmasya ay nasa network namin kung mayroon kaming kasunduan sa kanila na magtrabaho nang kasama kami at maglaan ng mga serbisyo sa iyo. Tinutukoy namin ang mga parmasya na ito bilang “mga parmasya ng network.”

    Sasakupin ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng medikal na kailangang gamot sa Listahan ng Gamot kung:

    o sinabi ng iyong doktor o iba pang tagareseta na kailangan mo ito para gumaling o manatiling malusog, at

    o pinupunan mo ang reseta sa isang parmasya na nasa network ng Health Net Cal MediConnect.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    v

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Sa ilang kaso, may kailangan kang gawin bago ka makakuha ng gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).

    Makikita mo rin ang pinakabagong listahan ng mga gamot na isinasama namin sa saklaw sa aming website sa mmp.healthnetcalifornia.com o tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711).

    B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? Oo, at dapat sundin ng Health Net Cal MediConnect ang mga panuntunan ng Medicare at Medicaid kapag gumagawa ng mga pagbabago. Maaari kaming magdagdag o mag-alis ng mga gamot na nasa Listahan ng Gamot sa kasalukuyang taon.

    Maaari rin naming baguhin ang mga panuntunan namin tungkol sa mga gamot. Halimbawa, magagawa naming:

    Magpasyang iatas o hindi iatas ang paunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago ka makakuha ng gamot.)

    Dagdagan o baguhin ang dami ng gamot na makukuha mo (tinatawag na mga limitasyon sa dami).

    Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. (Ang kahulugan ng step therapy ay kailangan mong sumubok ng isang gamot bago namin isama sa saklaw ang ibang gamot.)

    Para sa higit pang impormasyon sa mga panuntunan sa gamot na ito, tingnan ang tanong B4.

    Kung umiinom ka ng gamot na saklaw sa umpisa ng taon, sa pangkalahata'y hindi namin aalisin o babaguhin ang pagsaklaw sa gamot na iyon sa kabuuan ng taon maliban na lang kung:

    may lumabas na bago at mas murang gamot sa merkado na kasingbisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon, o

    malalaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o

    inalis ang gamot sa merkado.

    Ang mga tanong B3 at B6 sa ibaba ay may higit pang impormasyon tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng Gamot.

    Maaari mong tingnan online ang na-update na Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect anumang oras sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    vi

    http:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro para tingnan ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711).

    B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot? Ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot ay mangyayari kaagad. Halimbawa:

    Naging available ang bagong generic na gamot. Kung minsan, may lumalabas na bagong generic na gamot na kasingbisa ng branded na gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon. Kapag nangyari iyon, maaari naming alisin ang branded na gamot at idagdag ang bagong generic na gamot, ngunit mananatiling pareho o mas mababa ang iyong gastos para sa bagong gamot. Kapag idinagdag namin ang bagong generic na gamot, maaari rin kaming magdesisyon na panatilihin ang branded na gamot sa listahan ngunit babaguhin ang mga panuntunan o limitasyon nito sa pagsaklaw.

    o Maaaring hindi namin sabihin sa iyo bago namin gawin ang pagbabagong ito, ngunit padadalhan ka namin ng impormasyon tungkol sa partikular na pagbabagong ginawa namin kapag nagawa na ito.

    o Ikaw o ang iyong tagapagkaloob ay maaaring humingi ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Padadalhan ka namin ng abiso na may mga hakbang na maaari mong gawin para humingi ng pagbubukod. Mangyaring tingnan ang tanong B10 para sa higit pang impormasyon sa mga pagbubukod.

    Inalis sa merkado ang isang gamot. Kung sasabihin ng Food and Drug Administration (FDA) na ang isang gamot na iniinom mo ay hindi ligtas o aalisin ng tagagawa ng gamot ang isang gamot sa merkado, aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung iniinom mo ang gamot, sasabihin namin sa iyo. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa isang gamot na hindi na mabibili sa merkado, dapat kang makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta.

    Maaari kaming gumawa ng iba pang mga pagbabago na makakaapekto sa iniinom mong mga gamot. Sasabihin namin sa iyo nang maaga ang tungkol sa iba pang pagbabago sa Listahan ng Gamot. Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:

    Magbibigay ang FDA ng bagong patnubay o may bagong klinikal na mga alituntunin tungkol sa gamot.

    Magdaragdag kami ng generic na gamot na hindi bago sa merkado at

    o Papalitan ang isang branded na gamot na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot o

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    vii

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • o Papalitan ang mga panuntunan sa pagsaklaw o limitasyon sa branded na gamot.

    Kapag nangyari ang mga pagbabagong ito:

    Sasabihin namin sa iyo nang hindi bababa sa 30 araw bago namin gawin ang pagbabago sa Listahan ng Gamot o

    Ipapaalam namin sa iyo at bibigyan ka namin ng 30 araw na supply ng gamot pagkatapos mong humiling ng refill.

    Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o ibang tagareseta. Maaari ka niyang tulungang magpasya:

    Kung mayroong kaparehong gamot na nasa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o

    Kung hihiling ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Para matuto pa tungkol sa mga pagbubukod, tingnan ang tanong B10.

    B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagsaklaw ng gamot o anumang hinihinging pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang partikular na gamot?

    Oo, ang ilang gamot ay may mga panuntunan sa pagsaklaw o may mga limitasyon sa dami ng makukuha mo. Sa ilang kaso, ikaw o ang iyong doktor o ibang tagareseta ay may dapat gawin bago mo makuha ang gamot. Halimbawa:

    Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Para sa ilang gamot, ikaw o ang iyong doktor o ibang tagareseta ay dapat kumuha ng pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago mo punan ang iyong reseta. Kung hindi ka kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi isama ng Health Net Cal MediConnect sa saklaw ang gamot.

    Mga limitasyon sa dami: Minsan, nililimitan ng Health Net Cal MediConnect ang dami ng gamot na makukuha mo.

    Step Therapy: Minsan, aatasan ka ng Health Net Cal MediConnect na sumailalim sa step therapy. Nangangahulugan itong kakailanganin mong sumubok ng mga gamot sa partikular na pagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na kundisyon. Maaaring kailanganin mong sumubok ng isang gamot bago namin sakupin ang ibang gamot. Kung sa palagay ng doktor mo ay hindi gumagana ang unang gamot para sa iyo, sasakupin namin ang pangalawa.

    Malalaman mo kung ang gamot mo ay may anumang mga karagdagang iniaatas o mga limitasyon sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa mga pahina 1 - Index 1.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    viii

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Makakakuha ka rin ng higit pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa mmp.healthnetcalifornia.com. Nagpaskil kami ng mga online na dokumento na nagpapaliwanag sa aming paunang pahintulot at mga paghihigpit sa step therapy. Maaari mo ring hilingin sa amin na padalhan ka ng kopya.

    Maaari ka ring humingi ng pagbubukod mula sa mga limitasyong ito. Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o ibang tagareseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling ng pagbubukod. Mangyaring tingnan ang mga tanong B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.

    B5. Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito?

    Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot sa pahina 1 ay may hanay na may markang “Necessary actions, restrictions, or limits on use.”

    B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paunang pahintulot (pag-apruba), limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa step therapy)?

    Sa ilang kaso, sasabihin namin sa iyo nang maaga kung magdaragdag o babaguhin namin ang paunang pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. Tingnan ang tanong B3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa paunang abiso na ito at mga sitwasyon kung saan maaaring hindi namin masabi sa iyo nang maaga kapag magbago ang aming mga panuntunan sa mga gamot sa Listahan ng Gamot.

    B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? May dalawang paraan para maghanap ng gamot:

    Maaari kang maghanap ayon sa alpabeto (kung alam mo kung paano baybayin ang gamot), o

    Maaari kang maghanap ayon sa medikal na kundisyon.

    Para maghanap ayon sa alpabeto, pumunta sa seksyon ng Index of Covered Drugs. Maaari mong mahanap ito sa pahina Index 1.

    Para maghanap ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang seksyong naka-label na “Listahan ng mga gamot nang ayon sa medikal na kundisyon” sa pahina 1. Ang mga gamot sa seksyong ito ay ginrupo ayon sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyon na ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, kailangan mong maghanap sa kategoryang, CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions. Doon mo mahahanap ang mga gamot na gumagamot sa mga karamdaman sa puso.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    ix

    http:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.com

  • B8. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa Listahan ng Gamot? Kung hindi mo makita ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), at magtanong tungkol dito. Kung malalaman mong hindi sasaklawin ng Health Net Cal MediConnect ang gamot, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito:

    Humingi sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng listahan ng mga gamot na tulad ng gusto mong inumin. Pagkatapos ay ipakita ang listahan sa iyong doktor o sa ibang tagareseta. Maaari siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na katulad ng isa na gusto mong inumin. O

    Maaari mong hilingin sa planong pangkalusugan na gumawa ng pagbubukod para isama sa saklaw ang iyong gamot. Mangyaring tingnan ang mga tanong B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.

    B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect at hindi mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o mayroong problema sa pagkuha ng iyong gamot?

    Makakatulong kami. Maaari naming saklawin ang pansamantalang 30 araw na supply ng iyong gamot sa unang 90 araw na miyembro ka ng Health Net Cal MediConnect. Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o ibang tagareseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling ng pagbubukod.

    Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan namin ang mga maraming beses na pagpapa-refill para magbigay ng hanggang sa 30 araw ng gamot.

    Sasakupin namin ang 30-araw na supply ng iyong gamot kung:

    umiinom ka ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o

    hindi ka pinapayagan ng mga panuntunan ng planong pangkalusugan na makuha ang dami ng iniutos ng tagareseta sa iyo, o

    ang gamot ay nangangailangan ng paunang pag-apruba ng Health Net Cal MediConnect, o

    umiinom ka ng gamot na bahagi ng paghihigpit sa step therapy.

    Kung ikaw ay nasa isang nursing home o ibang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan mo ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot, o hindi mo madaling makukuha ang kailangan mong gamot, makakatulong kami. Kung ikaw ay nasa plano na nang mahigit 90 araw,

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    x

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, at kailangan mo kaagad ng supply:

    Isasama namin sa saklaw ang isang 31-araw na supply ng kailangan mong gamot (maliban kung mayroon kang reseta para sa mas kaunting bilang ng araw), ikaw man ay bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect o hindi.

    Ito ay dagdag sa pansamantalang supply sa unang 90 araw na miyembro ka ng Health Net Cal MediConnect.

    Mga Pagbabago sa Antas ng Pangangalaga

    Kung magbabago ang antas ng iyong pangangalaga, isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng iyong mga gamot. Nangyayari ang pagbabago sa antas ng pangangalaga kapag ikaw ay pinalabas sa ospital. Nangyayari rin ito kapag ikaw ay lumipat sa o nanggaling sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.

    Kung lilipat ka sa bahay mula sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga o ospital at kailangan mo ng pansamantalang supply, isasama namin sa saklaw ang isang 30-araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan namin ang mga refill para magbigay ng kabuuang isang 30-araw na supply.

    Kung lilipat ka sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga mula sa bahay o ospital at kailangan mo ng pansamantalang supply, isasama namin sa saklaw ang isang 31-na araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan namin ang mga refill para magbigay ng kabuuang isang 31-araw na supply.

    B10. Maaari ka bang humingi ng pagbubukod para sakupin ang iyong gamot? Oo. Maaari mong hilingin sa Health Net Cal MediConnect na gumawa ng pagbubukod para sakupin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.

    Maaari mo ring hilingin sa amin na baguhin ang mga panuntunan sa iyong gamot.

    Halimbawa, maaaring limitahan ng Health Net Cal MediConnect ang dami ng gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyon ang iyong gamot, maaari mong hilingin sa amin na baguhin ang limitasyon at dagdagan ang nasa saklaw.

    Iba pang halimbawa: Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang mga paghihigpit ng step therapy o mga pangangailangan ng paunang pag-apruba.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    xi

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • B11. Paano ka hihiling ng pagbubukod? Para humiling ng pagbubukod, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro. Ang Mga Serbisyo para sa Miyembro ay makikipagtulungan sa iyo at sa iyong tagapagkaloob upang tulungan kang humiling ng pagbubukod. Pwede mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para matuto nang higit pang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.

    B12. Gaano katagal ang pagkuha ng pagbubukod? Una, kailangang makatanggap kami ng pahayag mula sa tagareseta sa iyo na sumusuporta sa iyong kahilingan para sa pagbubukod. Pagkatapos namin matanggap ang pahayag, bibigyan ka namin ng desisyon sa iyong kahilingan ng pagbubukod sa loob ng 72 oras.

    Kung sa palagay mo o ng tagareseta sa iyo na ang iyong kalusugan ay maaaring mapinsala kung kailangan mong maghintay ng 72 oras para sa desisyon, maaari kang humiling ng pinabilis na pagbubukod. Ito ay mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng tagareseta sa iyo ang iyong kahilingan, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob ng 24 oras na matanggap ang pansuportang pahayag ng tagareseta sa iyo.

    B13. Ano ang mga generic na gamot? Ang mga generic na gamot ay gawa sa parehong mga sangkap katulad ng mga branded na gamot. Karaniwang mas mura ang mga ito kaysa sa branded na gamot at ang mga pangalan ng mga ito ay hindi masyadong kilala. Ang mga generic na gamot ay aprubado ng Food and Drug Administration (FDA).

    Nasasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang parehong mga branded na gamot at mga generic na gamot.

    B14. Ano ang OTC na mga gamot? Ang ibig sabihin ng OTC ay “over-the-counter.” Nasasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang ilang OTC na mga gamot kapag isinulat ang mga ito ng iyong tagapagkaloob bilang reseta.

    Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para makita kung anu-anong OTC na mga gamot ang nasasaklaw.

    B15. Saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na produktong hindi gamot? Sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang ilang OTC na produktong hindi gamot kapag isinulat ang mga ito ng iyong tagapagkaloob bilang mga reseta.

    Kabilang sa mga halimbawa ng OTC na produktong hindi gamot ang mga LATEX CONDOM o POCKET PEAK FLOW METER DEVI.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    xii

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para makita kung anu-anong mga OTC na produktong hindi gamot ang nasasaklaw.

    B16. Ano ang iyong copay? Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect para malaman ang tungkol sa copay para sa bawat gamot. Ang mga miyembro ng Health Net Cal MediConnect na nakatira sa mga nursing home o ibang mga pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga ay walang mga copay. Ang ilang miyembro na nakakakuha ng pangmatagalang pangangalaga sa komunidad ay wala ring mga copay.

    Ang mga copay ay nakalista ayon sa mga Tier. Ang mga Tier ay mga pangkat ng mga gamot na may parehong copay.

    Ang mga gamot na nasa Tier 1 ay may mababang copay. Ang mga ito ay mga generic na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $3.70. Depende ito sa antas ng iyong kita.

    Mas mataas ang copay ng Tier 2 na mga gamot. Ang mga ito ay mga branded na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $9.20. Depende ito sa antas ng iyong kita.

    Ang mga gamot na Tier 3 ay may $0.00 na copay. Ang mga ito ay mga reseta at OTC na mga gamot na nasasaklaw ng Medi-Cal.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    xiii

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • C. Pangkalahatang-ideya ng Listahan ng mga Saklaw na Gamot

    Ibinibigay sa iyo ng sumusunod na listahan ng mga saklaw na gamot ang impormasyon tungkol sa mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Kung nahihirapan kang hanapin ang iyong gamot sa listahan, pumunta sa Index of Covered Drugs na nagsisimula sa pahina Index 1. Inililista ng Index ayon sa alpabeto ang lahat ng mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect.

    Inililista ng unang hanay ng tsart ang pangalan ng gamot. Nakasulat sa malalaking letra ang mga branded na gamot (hal., ELIQUIS TABS) at nakalista ang mga generic na gamot sa maliliit na italics (hal., warfarin sodium tabs).

    Sinasabi sa iyo ng impormasyon sa hanay ng “Necessary actions, restrictions, or limits on use” kung ang Health Net Cal MediConnect ay may anumang mga panuntunan para sa pagsasaklaw sa iyong gamot.

    Tandaan: Ang NT sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugang ang gamot ay hindi isang “Part D na gamot.” Hindi mo kakailanganing magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. May magkakaiba ring mga panuntunan ang mga gamot na ito para sa mga apela.

    Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa iyong pagsaklaw at na baguhin ito kung sa tingin mo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaari kaming magdesisyon na ang isang gamot na gusto mo ay hindi sasakupin o hindi na saklaw ng Medicare o ng Medi-Cal.

    Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming pagpapasya, maaari kang mag-apela. Kung mayroon kang tanong, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711). Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para malaman kung paano mag-apela ng desisyon.

    C1. Mga Gamot na Ginrupo ayon sa Medikal na Kundisyon Ang mga gamot sa seksyong ito ay ginrupo ayon sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyon na ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa puso, kailangan mong maghanap sa kategoryang, CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions. Doon mo mahahanap ang mga gamot na gumagamot sa mga karamdaman sa puso.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    xiv

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Narito ang mga kahulugan ng mga code na ginamit sa Listahan ng Gamot:

    Pagdadaglat Ano ang kahulugan nito

    Paano ito gumagana

    AL Limitasyon sa Edad

    Ang gamot na ito ay maaaring nangangailangan ng paunang pahintulot kung hindi umabot ang edad mo sa mga alituntunin ng gumawa ng gamot, ng FDA o klinika.

    B/D Medicare Part B vs. Part D

    Ang gamot na ito ay maaaring nangangailangan ng paunang pahintulot para magpasya kung dapat itong isama sa saklaw sa ilalim ng Medicare Part B o Part D. Ito ay isang panuntunan ng Medicare. Ang doktor mo o ang ibang tagareseta ay maaaring kailanganing magbigay ng mas marami pang katotohanan para tulungan kaming gawin ang pasyang ito.

    LA Limitadong Access

    Maaaring makukuha lang ang resetang ito sa ilang partikular na parmasya. Para sa higit pang impormasyon konsultahin ang iyong Direktoryo ng Tagapagkaloob at Parmasya o tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaaring hilingin sa iyo na mag-iwan ka ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo.

    MO Mail Order Makukuha ang gamot na ito sa aming mail order na parmasya dagdag pa sa iba pang parmasya ng network.

    NT Hindi Part D Ang gamot na ito ay hindi isang “Part D na gamot.” PA Paunang

    Pahintulot Ang gamot na ito ay nangangailangan ng paunang pahintulot. Nangangahulugan itong ikaw o ang iyong doktor ay kailangang kumuha ng pag-apruba mula sa amin bago mo papunan ang iyong reseta. Kung hindi ka kukuha ng pahintulot, maaaring hindi namin isama sa saklaw ang gamot.

    QL Limitasyon sa Dami

    Limitado ang dami ng gamot na ito na isasama sa saklaw ng aming plano.

    RX/OTC Inireseta at Over-the-Counter (OTC)

    Ang ilang gamot ay ginagawa sa kapwa de-resetang uri at OTC na uri.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    xv

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Pagdadaglat Ano ang kahulugan nito

    Paano ito gumagana

    SL Pangkaligtasang Limitasyon (Safety Limit)

    Ang gamot na ito ay may maximum na pang-araw-araw na limitasyon sa dosis para sa kaligtasan na suportado ng FDA. Nangangahulugan itong hindi namin isasama sa saklaw ang mas higit sa pinakamataas na araw-araw na dosis. Halimbawa, ang pinakamataas sa FDA na araw-araw na dosis ng ibuprofen ay 3200 mg. Samakatuwid, isasama lamang namin sa saklaw ang apat na tableta kada araw ng ibuprofen 800 mg.

    ST Step Therapy Ang gamot na ito ay nangangailangan ng step therapy. Nangangahulugan itong kakailanganin mong sumubok ng mga gamot sa partikular na pagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na kundisyon. Maaaring kailanganin mong sumubok ng isang gamot bago namin sakupin ang ibang gamot. Kung sa palagay ng doktor mo ay hindi gumagana ang unang gamot para sa iyo, sasakupin namin ang pangalawa.

    ^ Non-Extended Day Supply

    Ang inireresetang gamot na ito ay maaaring hindi available para sa supply sa extended na araw. Tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro para itanong kung available ang gamot bilang extended na supply.

    ?

    Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.

    xvi

    http:mmp.healthnetcalifornia.com

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines

    amphetamine-dextroamphetamine cp24

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(4 ea daily);MO

    amphetamine-dextroamphetamine tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(4 ea daily);MO

    dextroamphetamine sulfatecp24 10 mg, 15 mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6 ea daily);MO

    dextroamphetamine sulfatetabs 10 mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6 ea daily);MO

    methamphetamine hcl tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    PA; MO

    Anorexiants Non-Amphetamine

    diethylpropion hcl tabs $0

    (Tier 3)

    PA; MO; NT

    diethylpropion hcl tb24 $0

    (Tier 3)

    PA; MO; NT

    LOMAIRA TABS $0

    (Tier 3)

    PA; MO; NT

    phentermine hcl caps $0

    (Tier 3)

    PA; MO; NT

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    phentermine hcl tabs $0

    (Tier 3)

    PA; MO; NT

    QSYMIA CP24 $0

    (Tier 3)

    PA; NT

    Anti-Obesity Agents

    ALLI CAPS $0

    (Tier 3)

    PA; NT

    XENICAL CAPS $0

    (Tier 3)

    PA; MO; NT

    Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

    atomoxetine hcl caps 10 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(10 ea daily);MO

    atomoxetine hcl caps 100 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1 ea daily);MO

    atomoxetine hcl caps 18 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(5.55 eadaily); MO

    atomoxetine hcl caps 25 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(4 ea daily);MO

    atomoxetine hcl caps 40 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(2.5 eadaily); MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 1

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    atomoxetine hcl caps 60 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1.66 eadaily); MO

    atomoxetine hcl caps 80 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1.25 eadaily); MO

    clonidine hcl (adhd) tb12

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    guanfacine hcl (adhd) tb24

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    Dopamine and Norepinephrine Reuptake

    SUNOSI TABS 150 MG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    PA; SL(1 eadaily); MO

    SUNOSI TABS 75 MG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    PA; SL(2 eadaily); MO

    Histamine H3-Receptor Antagonist/Inverse

    WAKIX TABS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    Stimulants - Misc.

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    dexmethylphenidate hclcp24 10 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(4 ea daily);MO

    dexmethylphenidate hclcp24 15 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(2.66 eadaily); MO

    dexmethylphenidate hclcp24 20 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(2 ea daily);MO

    dexmethylphenidate hclcp24 25 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1.6 eadaily); MO

    dexmethylphenidate hclcp24 35 mg, 30 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1.33 eadaily); MO

    dexmethylphenidate hclcp24 40 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1 ea daily);MO

    dexmethylphenidate hclcp24 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(8 ea daily);MO

    dexmethylphenidate hcltabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 2

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    $0.00 MO methylphenidate hcl cp24 -10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 $3.70 mg, 60 mg (Tier

    1)

    methylphenidate hcl cpcr20 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(2 ea daily);MO

    methylphenidate hcl cpcr30 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    methylphenidate hcl cpcr40 mg, 10 mg, 50 mg, 60 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(1 ea daily);MO

    methylphenidate hcl tabs20 mg, 10 mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(3 ea daily);MO

    methylphenidate hcl tb2427 mg, 36 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    Non-Osmotic Release

    $0.00 -

    MO methylphenidate hcl tbcr 18mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg $3.70 (Tier

    1)

    methylphenidate hcl tbcr 20 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(3 ea daily);MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    modafinil tabs 100 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    PA; MO

    modafinil tabs 200 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    PA; QL(1 eadaily); MO

    AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides

    amikacin sulfate soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    ARIKAYCE SUSP

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; MO

    gentamicin in saline soln0.9 %-1 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    gentamicin sulfate soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    neomycin sulfate tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    paromomycin sulfate caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 3

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    TOBI PODHALER CAPS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    tobramycin nebu 300mg/4ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    B/D

    tobramycin nebu 300mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    B/D

    tobramycin sulfate soln 1.2gm/30ml, 80 mg/2ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    tobramycin sulfate solr 1.2 gm

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies

    HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    HUMIRA PEN PNKT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    HUMIRA PSKT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    SIMPONI SOAJ

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    SIMPONI SOSY

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

    RINVOQ TB24

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    XELJANZ TABS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    XELJANZ XR TB24

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    Antirheumatic Antimetabolites

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 4

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    OTREXUP SOAJ

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    PA

    RASUVO SOAJ

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    PA

    Gold Compounds

    RIDAURA CAPS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    MO

    Interleukin-1 Blockers

    ARCALYST SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    LA

    Interleukin-1beta Blockers

    ILARIS SOLN

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; LA

    Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)

    celecoxib caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    diclofenac potassium tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    diclofenac sodium tb24

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    diclofenac sodium tbec

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    diclofenac w/ misoprostoltbec

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    etodolac caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    etodolac tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    etodolac tb24

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    flurbiprofen tabs 100 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    ibuprofen caps 200 mg $0

    (Tier 3)

    MO; NT

    ibuprofen chew 100 mg $0

    (Tier 3)

    MO; NT

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 5

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    ibuprofen susp 100 mg/5ml $0

    (Tier 3)

    Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT

    ibuprofen susp 100 mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    RX/OTC; MO

    ibuprofen susp 40 mg/ml,50 mg/1.25ml

    $0 (Tier

    3)

    NT

    ibuprofen tabs 100 mg $0

    (Tier 3)

    NT

    ibuprofen tabs 200 mg $0

    (Tier 3)

    MO; NT

    ibuprofen tabs 400 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(8 ea daily);MO

    ibuprofen tabs 600 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(5.33 eadaily); MO

    ibuprofen tabs 800 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(4 ea daily);MO

    indomethacin caps 25 mg,50 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    indomethacin cpcr 75 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    mefenamic acid caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    meloxicam tabs 15 mg, 7.5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    nabumetone tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    naproxen sodium caps 220 mg

    $0 (Tier

    3)

    NT

    naproxen sodium tabs 550mg, 275 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    naproxen tabs 250 mg, 375mg, 500 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    naproxen tbec 375 mg, 500 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 6

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    oxaprozin tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    piroxicam caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    sulindac tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    tolmetin sodium caps 400 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Pyrimidine Synthesis Inhibitors

    leflunomide tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

    ENBREL MINI SOCT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    ENBREL SOLN

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    ENBREL SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    ENBREL SOSY

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    ENBREL SURECLICK SOAJ

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions Analgesics Other

    acetaminophen chew or 80mg, 160 mg

    $0 (Tier

    3)

    NT

    acetaminophen liqd or 160mg/5ml

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    acetaminophen soln or 160mg/5ml, 325 mg/10.15ml,650 mg/20.3ml

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    acetaminophen susp or160 mg/5ml, 650mg/20.3ml, 80 mg/2.5ml

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    acetaminophen tbdp or 160 mg

    $0 (Tier

    3)

    NT

    FEVERALL INFANTS SUPP

    $0 (Tier

    3)

    NT

    NORTEMP INFANTS SUSP

    $0 (Tier

    3)

    NT

    Salicylates

    aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) tabs

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    ASPIRIN SUPP RE 300 MG, 600 MG

    $0 (Tier

    3)

    NT

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 7

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    aspirin tabs or 325 mg $0

    (Tier 3)

    MO; NT

    aspirin tbec or 324 mg, 325mg, 81 mg

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    diflunisal tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    ECOTRIN REGULAR STRENGTH TBEC (aspirin)

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    ECOTRIN TBEC (aspirin) $0

    (Tier 3)

    MO; NT

    ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists

    fentanyl citrate lpop bu1200 mcg, 1600 mcg, 400mcg, 600 mcg, 800 mcg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    PA; QL(4 eadaily); MO

    fentanyl citrate lpop bu 200 mcg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    PA; QL(8 eadaily); MO

    fentanyl pt72 100 mcg/hr,12 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75mcg/hr, 25 mcg/hr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    Limit 10 patches permonth;QL(0.34ea daily); MO

    hydrocodone bitartratecp12 10 mg, 15 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    PA; QL(3 eadaily); MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    hydrocodone bitartratecp12 20 mg, 30 mg, 40 mg,50 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    PA; QL(2 eadaily); MO

    hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(50 mldaily); MO

    hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1) $0.00

    -MO

    hydromorphone hcl soln ij 4mg/ml, 1 mg/ml, 2 mg/ml $3.70 (Tier

    1)

    hydromorphone hcl tabs or2 mg, 4 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(9 ea daily);MO

    hydromorphone hcl tabs or8 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6.25 eadaily); MO

    methadone hcl soln or 10 mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(33.34 mldaily); MO

    methadone hcl soln or 5 mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(15 mldaily); MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 8

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    methadone hcl tabs or 5 mg, 10 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6 ea daily);MO

    morphine sulfate cp24 or10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(3 ea daily);MO

    morphine sulfate cp24 or100 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    QL(2 ea daily);MO

    morphine sulfate cp24 or60 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(3.34 eadaily); MO

    morphine sulfate cp24 or80 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(2.5 eadaily); MO

    morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    morphine sulfate soln ij 1mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    morphine sulfate soln or 10mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(100 mldaily); MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    morphine sulfate soln or100 mg/5ml, 20 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(10 mldaily); MO

    morphine sulfate soln or 20mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(50 mldaily); MO

    morphine sulfate tabs or 15 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(13.34 eadaily); MO

    morphine sulfate tabs or 30 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6.67 eadaily); MO

    morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(2 ea daily);MO

    morphine sulfate tbcr or 15mg, 30 mg, 60 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(3 ea daily);MO

    oxycodone hcl caps 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6 ea daily);MO

    oxycodone hcl conc 100mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6 ml daily);MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 9

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    oxycodone hcl tabs 10 mg,20 mg, 15 mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6 ea daily);MO

    oxycodone hcl tabs 30 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(4.44 eadaily); MO

    oxymorphone hcl tabs 10mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(6 ea daily);MO

    oxymorphone hcl tb12 15 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(4.44 eadaily); MO

    oxymorphone hcl tb12 7.5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(8.89 eadaily); MO

    SUBSYS LIQD 100 MCG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; QL(16 eadaily); MO

    SUBSYS LIQD 1200 MCG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; QL(2 eadaily)

    SUBSYS LIQD 1600 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; QL(4 eadaily); MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    SUBSYS LIQD 200 MCG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; QL(8 eadaily); MO

    tramadol hcl tabs 50 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(8 ea daily);MO

    tramadol hcl tb24 100 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(3 ea daily);MO

    tramadol hcl tb24 200 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1.5 eadaily); MO

    tramadol hcl tb24 300 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(1 ea daily);MO

    Opioid Combinations

    acetaminophen w/ codeinesoln 12 mg/5ml-120mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(150 mldaily); MO

    acetaminophen w/ codeinetabs 15 mg-300 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(13.3 eadaily); MO

    acetaminophen w/ codeinetabs 30 mg-300 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(12 ea daily);MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 10

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    acetaminophen w/ codeinetabs 300 mg-60 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(6 ea daily);MO

    butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

    hydrocodone- $0.00 Limit 5535mls acetaminophen soln 108 - permg/5ml-2.5 mg/5ml, 217 $3.70 month;SL(184.mg/10ml-5 mg/10ml, 325 (Tier 5 ml daily); MO mg/15ml-7.5 mg/15ml 1)

    hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-300 mg, 300 mg-5 mg,300 mg-7.5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(13.3 eadaily); MO

    hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-325 mg, 325 mg-5 mg,325 mg-7.5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(12.3 eadaily); MO

    hydrocodone-ibuprofentabs 200 mg-5 mg, 200mg-7.5 mg, 10 mg-200 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(5 ea daily);MO

    oxycodone w/acetaminophen tabs 10mg-325 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(6 ea daily);MO

    oxycodone w/acetaminophen tabs 2.5mg-325 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(12.3 eadaily); MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    oxycodone w/acetaminophen tabs 325mg-5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(12 ea daily);MO

    oxycodone w/acetaminophen tabs 325mg-7.5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(8 ea daily);MO

    oxycodone-aspirin tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(12.3 eadaily); MO

    tramadol-acetaminophentabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(8 ea daily);MO

    Opioid Partial Agonists

    buprenorphine hcl subl sl 2mg, 8 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(3 ea daily);MO

    buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl0.5 mg-2 mg, 2 mg-8 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(3 ea daily);MO

    butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    butorphanol tartrate soln na10 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO

    ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to Regulate Hormones

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 11

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    Anabolic Steroids

    ANADROL-50 TABS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    MO

    oxandrolone tabs 10 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    MO

    oxandrolone tabs 2.5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Androgens

    ANDRODERM PT24

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    AVEED SOLN

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    LA

    danazol caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    methyltestosterone caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    testosterone cypionate solnim 100 mg/ml, 200 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    testosterone enanthate soln im

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    testosterone gel td 1.62 %,20.25 mg/1.25gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,1 %, 50 mg/5gm

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    testosterone soln td 30 mg/act

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    ANORECTAL AND RELATED PRODUCTS -Rectal Drugs to Treat Pain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids

    hydrocortisone (intrarectal) enem

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    Rectal Steroids

    hydrocortisone (rectal) crea

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Vasodilating Agents

    RECTIV OINT

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    ANTACIDS

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 12

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    Antacid Combinations alum & mag hydrox-simethicone chew 200 mg-200 mg-25 mg

    $0 (Tier

    3)

    NT

    alum & mag hydrox-simethicone liqd 40mg/5ml-400 mg/5ml-400mg/5ml, 20 mg/5ml-200mg/5ml-200 mg/5ml

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    alum & mag hydrox-simethicone susp 240mg/30ml-2400 mg/30ml-2400 mg/30ml, 40 mg/5ml-40 mg/5ml-400 mg/5ml-400mg/5ml-400 mg/5ml-400mg/5ml, 80 mg/10ml-800mg/10ml-800 mg/10ml, 0.2%-40 mg/10ml-400mg/10ml-400 mg/10ml, 120mg/30ml-1200 mg/30ml-1200 mg/30ml, 20 mg/5ml-20 mg/5ml-200 mg/5ml-200mg/5ml-200 mg/5ml-200mg/5ml

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    Antacids - Aluminum Salts

    ALUMINUM HYDROXIDE SUSP OR

    $0 (Tier

    3)

    NT

    Antacids - Calcium Salts calcium carbonate (antacid) chew 500 mg,750 mg

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    CALCIUM CARBONATE TABS 648 MG

    $0 (Tier

    3)

    MO; NT

    ANTHELMINTICS - Drugs to Treat Worm Infections Anthelmintics

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    albendazole tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    ivermectin tabs or 3 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    pyrantel pamoate susp $0

    (Tier 3)

    MO; NT

    ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc.

    IMPAVIDO CAPS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    MO

    metronidazole caps or 375 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(10.6 eadaily); MO

    metronidazole in nacl soln 0.79 %-5 mg/ml, 0.79 %-500 mg/100ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    metronidazole tabs or 250 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(16 ea daily);MO

    metronidazole tabs or 500 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(8 ea daily);MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 13

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    pentamidine isethionatesolr ij

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    pentamidine isethionatesolr in

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    B/D; MO

    tinidazole tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    trimethoprim tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    XIFAXAN TABS 550 MG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    QL(3 ea daily);MO

    Anti-infective Misc. - Combinations

    sulfamethoxazole-trimethoprim soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    sulfamethoxazole-trimethoprim susp

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    sulfamethoxazole-trimethoprim tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Antiprotozoal Agents

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    ALINIA TABS 500 MG (nitazoxanide)

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    atovaquone susp

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    MO

    nitazoxanide tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Carbapenems

    ertapenem sodium solr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    imipenem-cilastatin solr250 mg-250 mg, 500 mg-500 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    meropenem solr 1 gm

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    meropenem solr 500 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    VABOMERE SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    Chloramphenicols

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 14

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    chloramphenicol sodiumsuccinate solr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    Cyclic Lipopeptides

    daptomycin solr 500 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    MO

    Glycopeptides

    DALVANCE SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    FIRVANQ SOLR 25 MG/ML

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    FIRVANQ SOLR 50 MG/ML

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    ORBACTIV SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    MO

    vancomycin hcl caps or125 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    PA; QL(4 eadaily); MO

    vancomycin hcl caps or250 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    PA; QL(8 eadaily); MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    $0.00 vancomycin hcl solr iv 10 -gm, 5 gm, 750 mg, 1 gm, $3.70 1000 mg (Tier

    1)

    vancomycin hcl solr iv 500 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE SOLR OR 250 MG/5ML

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    VANCOMYCIN $0.00 HYDROCHLORIDE/DEXT -ROSE SOLN 1 GM/200ML- $9.20 5 %, 5 %-500 MG/100ML, (Tier 5 %-750 MG/150ML 2) Leprostatics

    dapsone tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Lincosamides

    clindamycin hcl caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    clindamycin palmitatehydrochloride solr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    clindamycin phosphate ind5w soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 15

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    clindamycin phosphatesoln ij 300 mg/2ml, 9gm/60ml, 9000 mg/60ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    clindamycin phosphatesoln ij 600 mg/4ml, 900mg/6ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    lincomycin hcl soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Monobactams

    aztreonam solr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    CAYSTON SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; LA

    Oxazolidinones

    linezolid in sodium chloride soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    linezolid soln iv 600 mg/300ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    linezolid susr or 100 mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    linezolid tabs or 600 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    SIVEXTRO SOLR IV

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    SIVEXTRO TABS OR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    MO

    ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    Pleuromutilins

    XENLETA TABS OR 600 MG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; MO

    Polymyxins

    colistimethate sodium solr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    polymyxin b sulfate solr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    Streptogramins

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 16

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    SYNERCID SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    Urinary Anti-infectives

    methenamine hippuratetabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    nitrofurantoin macrocrystal caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    nitrofurantoin monohyd macro caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat Chest Pain Antianginals-Other

    ranolazine tb12

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Nitrates

    isosorbide dinitrate tabs 30 mg, 10 mg, 20 mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    isosorbide mononitrate tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    isosorbide mononitrate tb24

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    NITROSTAT SUBL (nitroglycerin)

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

    Antianxiety Agents - Misc.

    buspirone hcl tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 17

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    hydroxyzine pamoate caps25 mg, 50 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    Benzodiazepines

    alprazolam tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    alprazolam tb24

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    alprazolam tbdp

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    clorazepate dipotassiumtabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    diazepam conc or 5 mg/ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    diazepam soln or 5 mg/5ml

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    diazepam tabs or 10 mg, 2mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    lorazepam conc

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    lorazepam soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    lorazepam tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    oxazepam caps 30 mg, 10mg, 15 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormal heart rhythms Antiarrhythmics Type I-A

    disopyramide phosphate caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    AL(Up to 64 yrsold); MO

    quinidine gluconate tbcr or324 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    quinidine sulfate tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 18

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    Antiarrhythmics Type I-B

    mexiletine hcl caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Antiarrhythmics Type I-C

    flecainide acetate tabs 100 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(4 ea daily);MO

    flecainide acetate tabs 150 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(2.66 eadaily); MO

    flecainide acetate tabs 50 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    SL(8 ea daily);MO

    propafenone hcl cp12

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    propafenone hcl tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Antiarrhythmics Type III

    amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    dofetilide caps

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MULTAQ TABS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    MO

    ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung Conditions Anti-Inflammatory Agents

    cromolyn sodium nebu

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    B/D; MO

    Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies

    CINQAIR SOLN

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; LA

    FASENRA SOSY

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA

    NUCALA SOLR 100 MG

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; LA

    XOLAIR SOLR

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; LA

    You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

    2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 19

  • Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    XOLAIR SOSY

    $0.00 -

    $9.20 (Tier 2^)

    PA; LA

    Bronchodilators - Anticholinergics

    ATROVENT HFA AERS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO

    ipratropium bromide soln

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    B/D; MO

    SPIRIVA HANDIHALER CAPS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    SL(1 ea daily);MO

    SPIRIVA RESPIMAT AERS

    $0.00 -

    $9.20 (Tier

    2)

    Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO

    Leukotriene Modulators

    montelukast sodium chew 4 mg, 5 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(1 ea daily);MO

    montelukast sodium tabs 10 mg

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    QL(1 ea daily);MO

    zafirlukast tabs

    $0.00 -

    $3.70 (Tier

    1)

    MO

    Name of drug

    What the

    drugwill cost you(tier

    level)

    Necessaryactions, restrictions, or limits on use

    zileuton tb12

    $0.00 -

    $3.70 (Tier 1^)

    SL(4 ea daily);MO

    Selective Phosphodiester