Hälsa och samhälle

ANESTESIANESTESIANESTESIANESTESI----

SJUKVÅRDENS SJUKVÅRDENS SJUKVÅRDENS SJUKVÅRDENS

SÄKERHETSARBETESÄKERHETSARBETESÄKERHETSARBETESÄKERHETSARBETE

EN LITTERATURSTUDIE

PIA JOHANSSON ANNICA JOLFSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 10 poäng Hälsa och samhälle Omvårdnad (41-60) 20 poäng 205 06 Malmö

augusti 2007

2

ANESTESIANESTESIANESTESIANESTESI----

SJUKVÅRDENS SJUKVÅRDENS SJUKVÅRDENS SJUKVÅRDENS

SÄKERHETSARBETESÄKERHETSARBETESÄKERHETSARBETESÄKERHETSARBETE

EN LITTERATURSTUDIE

PIA JOHANSSON ANNICA JOLFSSON Johansson, P och Jolfsson, A Anestesisjukvårdens säkerhetsarbete – en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007. Inom hälso- och sjukvårdsområdet såväl som inom många andra yrkesområden förs idag en diskussion om säkerhet och hur denna kan upprätthållas. Anestesisjukvården är inget undantag. Den största delen av debatten ligger på en lednings eller chefsnivå, där man pratar om hela system som måste omarbetas för att finna en säkrare miljö för patienter och yrkesverksamma. Syftet med denna studie var att belysa och beskriva de metoder som de kliniskt verksamma inom anestesisjukvården kan använda sig av för att ge en så säker vård som möjligt till patienten i samband med anestesi. Metoden var en litteraturstudie som bygger på tio vetenskapliga artiklar. Resultatet visade att de fem metoder som används är incidensrapportering, checklistor, teamträning, fortbildning med och utan simulatorer samt utökat användande av videoteknik. Det visade sig att dessa metoder inte är nya. Samma metoder finns beskrivna i litteraturen sedan 1970-talet men de har vidareutvecklats. Nyckel ord: anestesi, arbetsmetod, förbättring, operationssal, patientsäkerhet, säkerhetshantering

3

SAFETY WORK IN

THE ANAESTHESIA CARE

A LITERATURE REVIEW PIA JOHANSSON ANNICA JOLFSSON Johansson, P and Jolfsson, A Safety work in the anaesthesia care - a literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2007. In health care as well as in many other professions today there are a debate going on about safety management and preventive safety work. The anaesthesia department is no exception. The main discussion is on the level of leadership, and it is about how to change whole systems so the environment around the patient and the professional work will be safer. The purpose of this literature review was to elucidate and describe the methods the anaesthetisa workers can use to give the patient as safe anaetsthesia care as possible. Our method was a literature review based on ten scientific articles. The result showed five different methods, incident reporting, checklists, theoretical as well as practical education with and without simulators and more use of video technique. The methods described were not new, they had been discussed in the literature sins 1970, but they have been developed. Keywords: Anaesthesia, improvement, methods analysis, operating room, Patient safety, safety management

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION 4 BAKGRUND Säkerhetsbegreppets innebörd 4 Händelseanalys och riskbedömning 4 Orsaker till att fel uppstår 4 Socialstyrelsens direktiv 5 Den aktuella säkerhetsdebatten 6 Anestesisjuksköterskans yrkesroll och säkerhetsarbete 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8 Syfte 8 Frågeställningar 8 METOD 9 Litteratursökning 9 Kvalitetsbedömning 10 Artikelbearbetning 11 RESULTAT 11 Medicinsk teamträning och preoperativ briefing 11 Checklista 12 Incidensrapportering 12 Simulator som inlärning 13 Videoteknik 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 15 Slutsats 18 Förslag till fortsatt forskning 18 REFERENSER 19 BILAGOR 20 Bilaga 1 Bilaga 2

5

INTRODUKTION

Förebyggande säkerhetsarbete diskuteras mycket i media och på arbetsplatser, inom alla yrken idag, så även inom hälso- och sjukvården. Ett stort antal patienter far illa varje år på grund av fel som begås enligt Socialstyrelsen (2006). Den aktuella debatten handlar om hur man skall kunna förbättra denna säkerhet och diskussionerna sker framförallt på en organisatorisk nivå. Vi som arbetar som anestesisjuksköterskor i vården nära patienten undrar vad vi kan göra för att förbättra säkerhetsarbetet både för oss själva och för patienten.

BAKGRUND

Här beskrivs säkerhetsbegreppets innebörd, hur den beskriver händelseanalys och riskbedömning, orsaker till att fel uppstår, vilka direktiv Socialstyrelsen ger, hur den aktuella säkerhetsdebatten kan se ut idag, och slutligen en kort beskrivning av anestesisjuksköterskans yrkesroll och hur säkerhetsarbetet ser ut inom detta område.

Säkerhetsbegreppets innebörd Socialstyrelsen skriver på sin hemsida (2006) att som ett övergripande mål består Hippocrates 3000 år gamla råd: ”Först och främst ska du inte vålla skada”. Patienter får inte utsättas för risker och händelser som hade gått att förhindra.

Händelseanalys och riskbedömning Ödegård (1999) skriver i sin rapport att man under många år trodde sig kunna lösa problemet med patientsäkerhet genom att hitta de individer som gjort misstaget. Detta syndabockstänkande har övergivits för ett systemtänkande. Ett sätt att åskådliggöra ett systemtänkande är det så kallade MTO-perspektivet där MTO står för människa- teknik- organisation. En negativ incident orsakas oftast av ett samspel mellan tekniska funktioner, mänskliga aktiviteter och den aktuella omgivningen. MTO begreppet började användas i Sverige i slutet på 70-talet efter att det introducerats efter kärnkraftsolyckan på Three Miles Island 1979. Den kognitiva forskningen har visat att vissa typer av mänskliga felhandlingar är omöjliga att undvika till och med när hon är som mest alert är det förvånansvärt lätt att glömma, inte uppfatta eller missförstå en situation. För detta måste barriärer utvecklas som förhindrar eller försvårar att felhandlingar leder till en olycka (a a). Socialstyrelsen har i sin handbok för patientsäkerhetsarbete (2005) beskrivit att analysarbete syftar till att bidra till en säkerhetskultur där alla ”tänker efter före”. De metoder som beskrivs och används både internationellt och i Sverige är

6

händelseanalys (HFMEA, Healthcare Failure Mode Effect Analysis) och riskanalys (RCA, Root Cause Analysis). Händelseanalys beskrivs som en analys som ger förståelse för hur och varför en incident inträffat och ger information om vad man kan göra för att hindra att liknande incidenter inte upprepas. Riskanalys är en metod för att hitta och åtgärda brister i verksamheten innan de lett till att patienten skadas enligt Socialstyrelsen (2006).

Orsaker till att fel uppstår De riskområden som är de vanligaste inom vården är enligt Socialstyrelsen (2006) vårdrelaterade infektioner, läkemedelshantering, information och kommunikation, fallskador, förväxlingar och glömska, misstag och felbedömningar. I Sverige har det inte gjorts några riktade studier av oavsiktliga vårdskador och tillbud, men av ca 92000 dödsfall per år är 1800 fall i dödsorsaksregistret orsakade av missöden och komplikationer. Bland de internationella studier som gjorts rapporterade The Institute of Medicine 1999 att medicinska misstag på sjukhus i USA ledde till mellan 44000 och 98000 dödsfall per år –alltså fler än vad som orsakades av trafikolyckor, bröstcancer eller AIDS. Andra studier visar att efter händelseanalys inträffar vårdskada i mellan 7,5 % och 16,5 % av alla vårdtillfällen i bland annat Danmark, Canada, Australien. Det finns anledning att tro att liknande siffror gäller för Sverige. Denna studie har aktualiserat patientsäkerhetsdebatten och röster hörs kring krav på internationella och nationella riktlinjer världen över (a a).

Socialstyrelsens direktiv God kvalitet inom vården uttrycks i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Kvalitetsbegreppet delas upp i sex kvalitetsområden, där säkerheten är ett av dessa områden som ligger till grund för god kvalitet inom vården. Patientsäkerheten är det fundamentala enligt Socialstyrelsen (2006). De sex kvalitetsområdena ska vara:

• Kunskapsbaserade och ändamålsenliga • säkra • patientfokuserade • kostnadseffektiva • jämlika • inom rimlig tid

I Sverige har sjukvården rapporteringsansvar till Socialstyrelsen via Lex Maria, vilket härstammar från en incident som inträffade på Maria sjukhus i Stockholm 1936 då fyra patienter dog efter att ha fått injektioner av desinfektionsmedel istället för bedövningsmedel. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och patientskadeförsäkringen är andra instanser som tar emot anmälningar av skador och händelser (a a). Rapporter visar enligt Ödegård (1999) på ökade risker inom vården men att anmälningarna enligt Lex Maria minskar kontinuerligt. Anmälningarna från patienterna ökar däremot. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) framgår det att kvaliteten fortlöpande ska utvecklas och säkras. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter

7

(SOSFS 2005:12) framgår det att ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat på vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdpersonal. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar är enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) att medverka vid:

• Framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder • risk och avvikelsehantering • uppföljning av mål och resultat

Den aktuella säkerhetsdebatten Donaldson och Philip (2004) skriver att WHO uppmanar alla medlemsstater att lyfta patientsäkerhetsfrågan då detta är ett eskalerande problem. Frågorna kring patientsäkerhet är globala och berör bland annat vilka regleringar och policys som kan förbättra säkerheten, hur vi kan identifiera och lära av oavsiktliga händelser, hur vi hanterar frågan kring kostnadseffektiviteten och slutligen vilka de bästa mekanismerna är för att öka standarden och förbättra säkerheten. De skriver också att det är en realitet att riskerna inom hälso- och sjukvård är mycket högre jämfört med andra högriskindustrier vilka har mer utvecklade säkerhetssystem. Exempel på två patientsäkerhetsforskare som inspirerat Socialstyrelsens (2006) syn på säkerhetsarbete är James Reason som uttrycker att det är mänskligt att göra misstag och att angreppspunkten på säkerhetsarbetet måste vara att ändra de omständigheter under vilka människan arbetar så att felkällor minskar och fel upptäcks tidigare och kan åtgärdas innan de leder till skada. Rickard Cook poängterar att olyckor ofta är orsakade av komplexa system och en kombination av små fel som vart och ett för sig inte skulle kunna orsaka en olycka. Sachs (2005) skriver att säker vård handlar om att undvika skador i samband med behandling, att påvisa risker med icke-evidensbaserad vård och undanhållen evidensbaserad vård. Hon beskriver också att ingen märkbar eller genomgripande förändring skett inom säkerhetsarbetet trots att frågan aktualiserats de senaste åren. Sachs hävdar att hindren finns på två plan; kultur och ledarskap. Vad gäller kultur menar hon att vården präglas starkt av den professionella autonomin, medan den säkra goda vården skapas i samverkan mellan olika vårdkategorier. Denna samverkan upplevs som ett hot mot autonomin och auktoriteten. På ledarskapsnivå saknas engagemang för gemensamma mål och visioner, mätinstrument för säkerhet och ersättningssystem för kvalitetsarbete. Andra orsaker till att frågan inte lyfts är att det inre förändringstrycket inte är så stort. Sachs menar att frågan bör ha samma status som budgeten, även det yttre förändringstrycket är svagt, allmänhetens engagemang är litet. På frågan om hur detta kan lösas så tror hon inte att lagar och förordningar förändrar en kultur på djupet och olika ersättningsmodeller tycks svåra att implementera. Tydliga mål som är definierade till storlek och tid kan vara en ide´, Andra verktyg kan vara elektronisk vårddokumentation, träning av samarbete (simulatorträning) och en öppen kommunikation kring avvikelser. Slutligen anser Sachs att åtalet mot Kalmarsjuksköterskan som dömdes till vållande av annans död är ett svårt bakslag för utvecklingen mot en gemensam säkerhetskultur. Rädsla skapar ingen säkerhetskultur (a a).

8

Ödegård (1999) har i en rapport om säkerhetsarbete i högrisksystem belyst problemet med underrapportering inom Hälso- och sjukvården. Orsakerna kan bland annat vara rädsla för disciplinära åtgärder samt lagstiftningens utformning som gör att rapporteringssystemet försvårar det förebyggande arbetet. Han har sedan granskat riskhantering inom andra verksamheter med högrisksystem och skillnaderna märks inom flyget genom att deras säkerhetsarbete bygger på internationella riktlinjer, de har särskilda säkerhetsenheter, de begränsar tjänstgöringstiden, de har en regelbunden kunskapskontroll, riskrapporteringen står utanför myndigheternas insyn och är frivillig, konfidentiell och fri från sanktioner. Inom kärnkraften finns väl utvecklade system för erfarenhetsåterföring och inom offshore(arbete på oljeplattform) fastställer man alltid en acceptabel risknivå innan själva riskanalysen utförs, Ödegård (1999). Caprice m fl (2005) beskriver en operationssal som en av de mest komplexa arbetsplatserna inom hälso- och sjukvård. De finner i sin studie särskilt två områden som kan äventyra säkerheten, det ena är brist på information och kommunikation och det andra är hög arbetsbörda med många olika arbetsuppgifter.

Anestesisjuksköterskans yrkesroll och säkerhetsarbete Att arbeta som anestesisjuksköterska innebär, enligt Hovind m fl (2005) att tillgodose patientens behov av omvårdnad i samband med operationer, undersökningar och akuta situationer på och utanför sjukhus. Arbetet bygger på att anestesisjuksköterskan har kunskap och erfarenhet i anatomi, fysiologi, anestesiologi, medicinsk teknik såväl som i omvårdnad. Hon skall, med ett etiskt förhållningssätt bemöta patienten som oftast befinner sig i en utsatt situation. Vidare skriver de att arbetet är oförutsägbart och växlar snabbt. Det dagliga arbetet med dessa olika moment blir väldigt komplext (a a). Det perioperativa arbetet bör utgå från patientens behov och genomföras på ett teambaserat sätt. Vid anestesiarbete medverkar flera olika yrkeskategorier och arbetssituationen är sådan att likartade arbetsuppgifter kan utföras av personer med olika utbildning och behörighet. Det händer ofta oförutsedda händelser som kräver improvisation och förändrar den planerade verksamheten. Detta kan ligga till grund för att missförstånd och förväxlingar uppstår. Därför är det viktigt att det finns utarbetade rutiner för ansvarsfördelning och arbetssätt. Dessa rutiner bör gälla vid elektivt anestesiarbete och så långt det är möjligt även vid icke planerade anestesier enligt SVAI:s (SVAI = Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) webbsida (2004) I Sverige ansvarar anestesisjuksköterskan för, utför och dokumenterar det perioperativa anestesiarbetet enligt författningshandbok (2006) och lokala föreskrifter, samt enligt ordination och eget på yrkesansvar. Anestesisjuksköterskan ansvarar och administrerar läkemedel, transfusioner och har ansvar för medicinskteknisk utrustning och underhåll av denna enligt lokala föreskrifter. Anestesisjuksköterskan har också ansvar för omvårdnadsbehov och omvårdnadsarbete under operation, att ansvarig anestesiolog kontaktas om anestesiförloppet avviker, behandlig av eventuella komplikationer på ordination av anestesiolog enligt SVAI:s webbsida (2004). Anestesi betraktas enligt Socialstyrelsen (2004) som en högriskspecialitet med avseende på patientsäkerhet. I det komplexa scenariot blandas planerade med

9

akuta, oplanerade avancerade åtgärder Det ställs krav på snabba bedömningar och adekvata beslut, på personalens kompetens och förmåga till samarbete i stressade situationer. Verksamheten arbetar med avancerad tekniskutrustning och läkemedelshantering. Det ställs dessutom krav på breda kunskaper utanför den egna specialiteten eftersom kontaktytan mot andra specialiteter är så stor (a a). Vidare beskriver Robert (2006) att anestesi var den första medicinska specialiteten som lyfte upp säkerheten som ett problem och i slutet av 70-talet förändrades det praktiska arbetet, idag är arbetet mycket säkrare men fortfarande uppstår dödsfall i samband med anestesi. Förändringen baserar sig dels på att olika medicinska intresseorganisationer har bildats och att massmedia i allmänhet allt oftare rapporterar kring patientsäkerhetsfrågor. Robert (2006) menar också att förbättringen i patientsäkerhetsarbetet kan bero på att förbättringar skett inom;

• teknik, exempelvis elektronisk monitorering som pulsoxymetri och kapnografi, utveckling av fiberoptik som bättre skyddar den svåra luftvägen och förbättring av läkemedel som blivit mer specifika, kontrollerbara och har mindre biverkningar

• utveckling av standardiserade handlingsplaner och riktlinjer av exempelvis den svåra luftvägen, blodtrycksfall eller allergier

• utveckling av incidentrapportering och hur dessa kan användas för att förbättra patientsäkerheten, som exempel nämns att många andningsrelaterade händelser rapporterades i slutet av 80-talet och riktlinjer kring monitorering med pulsoxymetri och kapnografi har minskat antalet rapporterade händelser.

• riskanalys inom patientsäkerhet existerade knappast förrän i slutet av 80-talet. Utvecklingen av denna har bland annat lett till resultatregistrering och utveckling av patientsimulatorer

• utbildningen har förbättras både vad gäller litteratur och praktisk träning. Patientsimulatorer infördes inom anestesiologin i slutet av 80-talet och gav möjlighet till utbildning, färdighetsträning, teamträning och studier i mänskligt beteende (a a).

Socialstyrelsen (2004) gjorde en granskning 2004 som fokuserade på anestesisjukvårdens kvalitetsarbete inom områdena introduktion, kompetensutveckling, samverkan, avvikelsehantering, riskbedömning och egenuppfölning av verksamheten. Granskningen gjordes vid femton sjukhus i Mellansverige. Resultatet av kvalitetsgranskningen visade sammanfattningsvis att introduktion, kompetensutveckling och samverkan är tillfredställande. Vad gäller avvikelsehantering finns ingen systematisk sammanställning eller återföring. Systematisk riskbedömning av tex. ny metodik sker inte vid någon avdelning och systematisk uppföljning av verksamheten saknas också. Socialstyrelsen (SOSFS 2005:12) har givit vårdpersonal riktlinjer att arbeta med tre säkerhetsuppdrag; att ta fram, utprova och vidareutveckla av rutiner och metoder, att arbeta med risk och avvikelsehantering och följa upp mål och resultat. I denna studie belyses vilka möjliga metoder som finns beskrivna för att säkerhetsarbetet för patienten i samband med anestesi kan utvecklas.

10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att belysa och beskriva metoder som anestesisjukvården kan använda för att upprätthålla säkerheten i sitt arbete med att ge anestesi.

Frågeställningar - Vilka aktuella metoder för anestesisjukvårdens säkerhetsarbete beskrivs i

litteraturen? - Vilka för- och nackdelar beskrivs inom respektive metod?

METOD

En litteraturstudie skall enligt Jönsson och Gunnarsson vara en analys av den granskade litteraturen och inte ett referat från denna. Insamlandet av kunskap genom en litteraturstudie skall innehålla forskningsprocessens alla delar och ha noggrant formulerade frågeställningar. Det som skiljer en litteraturstudie från en empirisk studie menar Jönsson och Gunnarsson (1998) är att frågorna ställs till befintlig litteratur istället för att intervjua människor. Metoden följer till viss del Willman och Stoltz (2002) rekommendationer att finna, granska och kvalitetsbedöma vald litteratur. Detta sker genom att ett problemområde preciseras, en frågeställning formuleras och beslut om vilka begränsningar, i form av inkluderings och exkluderings kriterier, som ska finnas med. Därefter läggs en plan upp för litteratursökningen och datasökningen genomförs, därefter analyseras de enskilda studierna, resultaten sammanställs och presenteras.

Litteratursökning Sökning åskådliggörs i Tabell 1 och genomfördes i medicinska databaser som fanns tillgängliga på Samsök, via Malmö högskolas bibliotek. Efter en övergripande sökning valdes Pubmed, CINAHLoch Cochrane library ut. Begränsningar för sökningen gjordes beträffande tid ( år 2002-2007) och språk (engelska och svenska). Vi använde oss av de sökord, thesaurus som varje enskild databas är uppbyggd kring d.v.s MeSH-termer på Pubmed och Cochrane library och subject heading list i CINAHL. Sökord var: Anaesthesia, improvement, methods analysis, operating room, patient safety, safety management Inkluderade artiklar fokuserar på hur säkerhetsarbetet ser ut inom anestesisjukvården med fokus på de säkerhetsmetoder som används i arbetet med att bedriva anestesi.

11

Exkluderade artiklar inom sökområdet är de som fokuserar på medicinska diagnoser och medicinska komplikationer, även de artiklar som berör säkerhetsarbete på nivån för vårdgivare och verksamhetschefer är exkluderad. Tabell 1. Sökschema över databassökningar, sökord, träffar, lästa artiklar samt utvalda artiklar.

Sökord Pubmed

Antal träffar/ antal lästa abstract/antal lästa fulltext

Cochrane library Antal träffar/ antal lästa abstract/antal lästa fulltext

CINAHL Antal träffar/ antal lästa abstract/antal lästa fulltext

Antal använda artiklar

Anaesthesia AND Safety management

128/34/18

236/3/1

2/2/2

3

Anaesthesia AND Safety management AND Methods analysis

15/6/4

128/2/0

0/0/0

2

Anaesthesia AND Safety management AND Operating room

83/21/17

23/0/0

0/0/0

1

Safety management AND Patient safety AND Operating room

83/15/7

0/0/0

1/1/1

2

Safety management AND Patient safety AND Improvement

214/28/10

4/0/0

7/5/0

2

Kvalitetsbedömning Kvalitetsbedömningen av utvalda artiklar bygger på Willman och Stoltz (2002) rekommendationer om vilka frågor som bör ingå i en granskningsmall. Denna mall är omarbetad av författarna Pia Johansson och Annica Jolfsson för att anpassas till denna studie. Ordvalet i granskningsmallen är baserat på Backmans (1998) kriterier för kvalitetsgranskning då detta tydliggör denna studies kvalitetsbedömning med ett rakare språk. Den första bedömningen av artiklarna gjordes genom att läsa 117 abstract för att se om dessa stämde med studiens syfte och frågeställningar. Denna bedömning resulterade i att 60 fulltextartiklar valdes ut och lästes. Av dessa 60 valdes sedan

12

tio artiklar ut som passade syfte, frågeställningar, inkluderings- och exkluderings- kriterier. För att tydliggöra fulltextartiklarnas vetenskapliga styrka rangordnades dessa efter ett graderingssystem. Lästa fulltextartiklar bedömdes stegvis. I steg ett bedömdes artiklarna utefter; Vad är resultatet? Är resultatet trovärdigt? Kan resultatet vara till hjälp i det kliniska säkerhetsarbetet? Om dessa frågor besvarades med ett ja, ställdes följdfrågor enligt steg två. I detta steg ställdes frågor till delar av innehållet såsom bakgrund, problemformulering, syfte metod, resultat, referenser. Varje av dessa totalt 17 frågor som genererade ett ja, gav en poäng. I steg tre summerades sedan dessa ”ja” svar och räknades om till procent. Därefter graderades de i en tregradig skala där 80-100 % gav grad I, 70-79 % gav grad II och 60-69 % gav grad III. Åtta artiklar hade kvalitetsgrad ett och två artiklar hade grad två (Bilaga 1). För att säkerställa objektiviteten är bedömningen gjord av var och en av oss författare. Oberoende av vem av oss författare som granskat artikeln blev bedömningen den samma. Därefter gjordes en överskådlig sammanställning av bedömningen i en artikelmatris (Bilaga 2)

Artikelbearbetning och analys Arbetsgången i artikelbearbetningen följde den modell Friberg (2006) beskriver i tre steg. I det första steget lästes de utvalda tio artiklarna upprepade gånger för att vi skulle få en helhetskänsla av vad de handlade om. I det andra steget fokuserade vi på att lyfta ut metodbeskrivning och dess för och nackdelar enligt syfte och frågeställningar och presentera dessa utifrån författarnas resultatinnehåll och tolkning av resultat. Författarnas analysgång eller metodologiska tillvägagångssätt var inte avgörande för hur resultatet presenterades. I det tredje steget sammanställs de tio artiklarna i en matris där varje artikel summeras under delar av de moment som ingår i en vetenskaplig artikel enligt Hansson (2002) d v s titel, syfte, metod –kvantitativ eller kvalitativ, antal deltagare och författarnas resultat och slutsats (Bilaga 2).

RESULTAT

Nedan presenteras de fem olika grupper av metoder som analyserats fram. Dessutom presenteras varje metods eventuella för- och nackdelar.

Medicinsk teamträning och preoperativ briefing Awad (2005) belyser kommunikation som ett problem som äventyrar patientsäkerheten.Genom att erbjuda en medicinsk teamträningsmodell, en kurs som innehöll träningsfilm, rollspel, didaktiska instruktioner, interaktivt deltagande, kliniska vinjetter och som erbjöds till operationsteam bestående av operatör, anestesiolog, sjuksköterska fann man att kommunikation förbättrades

13

signifikant genom att ett antal preoperativa briefings mättes. Miljön blev därmed säkrare och färre händelser inträffade. Hur mångaInga negativa aspekter finns noterade i studien. Müller (2006) ville genom sin studie undersöka en ny utbildningsplan som kombinerar simulatorträning och psykologisk teamarbetesutbildning. De 17 deltagarna fick lära sig att se helheten, ta till vara de resurser och organisationer som finns i varje situation och att fungera i gruppen. Utbildningen började med att deltagarna fick observera ett rollspel av kursledarna och sedan själva successivt under utbildningens gång själva agera i simulerade situationer som kunde förknippas till deltagarnas kliniska verksamhet. Utbildningen skedde stegvis och efter en viss förutbestämd mall. Parallellt med denna praktiska utbildning ingick utbildning i psykologi, detta var möjligt eftersom det i kursledningen medverkade både medicinsk personal och en psykolog som under de simulerade övningarnas gång gav påpekanden. I studien var samtliga deltagare nöjda eller mycket nöjda med utbildningen. Inga negativa synpunkter kom upp och deltagarna var framförallt positiva till den psykologiska anknytningen studien hade (a a).

Checklista Ursprung (2005) menar att upptäcka fel i ett tidigt skede och feedback till de som arbetar kliniskt är en förutsättning för att öka patientsäkerheten. Genom att införa en checklista som används vid rutinarbete,(listan innehöll 36 punkter som kan härledas till patientsäkerhet t ex utrustningsfel, förseningar etc.) denna användes sedan vid en daglig rond. Man fann att säkerhetskulturen förbättrades genom att relevanta fel upptäcktes i tid och det öppna diskussionsklimatet skapade en skam och skuldfri kultur, en positiv vilja att förbättra säkerheten. Ursprung (a a) ser bara fördelar med metoden även om checklistans utformning och tidpunkten för ronden får anpassas efter varje unik arbetsplats. Lingard (2005) föreslår en förbättring av patientsäkerhet genom en checklista för preoperativ teamkommunikation. Hela operationsteamet (kirurg, anestesiolog, sjuksköterska) träffas före kontakten med patienten och diskuterar kring en checklista som bl a innehöll patientinformation och information om förutsättningar kring operationen t ex studenter, besökare, speciell medicinering, utrustning etc. Fördelarna med checklistan är att den förbättrar information och minskar spänningar inom teamet. Nackdelarna är att den tycks svår att använda utan att andra arbetsuppgifter störs, de önskar göra ytterligare mätningar om checklistan verkligen ökar patientsäkerheten (a a).

Incidentrapportering Waring (2004) visar i sin studie hur olika kliniker har alternativa incident- rapporteringssystem eftersom de övergripande rapporteringssystemen ansågs vara för stora och sakna förståelse för situationen. Ett mer användbart rapporteringssystem byggde på ett formulär som personalen hade med i fickan, då en avvikelse, stor eller liten, inträffade togs formuläret fram och fylldes i anonymt. Detta formulär analyserades sedan av en läkare på kliniken som tog ställning om det skulle rapporteras vidare eller enbart bearbetas lokalt.

14

Ett annat system byggde på att en kliniskt verksam läkare tog emot rapporter, de kunde vara anonyma eller rapporterade i förtroende. Den ansvarige läkaren analyserade det inträffade och beslöt om vidare rapportering eller åtgärd skulle tas. Ett tredje system byggde på att incidenten precis som i de övriga mindre systemen rapporterades till en på avdelningen kliniskt verksam läkare anonymt eller i förtroende. Denna läkare bedömde situationen och om incidenten bedömdes så att andra kunde dra lärdom av fallet togs den upp internt och sedan rapporterades den vidare till en nationell intresseorganisation för just den specialiteten. Samtliga rapporteringssystem i Warings (2004) studier bygger på att systemen är mindre och incidenterna bedöms först av verksamma inom samma specialitet. Fördelen med systemen är att incidensrapporteringen ökar. Nackdelar är att om inte incidensen förs vidare utan stannar inom kliniken sätts inte ekonomiska medel av för detta. De små klinikanpassade systemen är också kostsamma och därför inte alltid ekonomiskt försvarbara. Nast (2005) beskriver ett enkelt rapporteringssystem som är frivilligt, anonymt och helt utan begränsningar och bestraffningar vad gäller typ av händelse, systemet ska också vara lättillgängligt, enkelt att fylla i med möjlighet att skriva fri text. Detta system visar, jämfört med det redan existerande, att incidentrapporteringen ökar trefaldigt. De fann också att ett system med när, vad och varför-frågor som förenklar klassificeringen av den rapporterade händelsen. Incidenter är ofta komplexa och detta system gör det lättare att se om orsaken är teknisk, organisatorisk, patientrelaterad eller utlöst av den mänskliga faktorn. Fördelarna med systemet är att incidentrapporeteringen ökar, fortfarande ses en underrapportering framförallt bland läkare. Ytterligare nackdelar är att rädsla för skuld, skam och rättstvister består och klassificeringen av händelserna är trots förenklingen svår och tidsödande Smith (2006) beskriver att deltagarna i hans studie enbart incidentrapporterar inom kliniken, dessa incidenter tas upp på lokala avdelningsmöten där de diskuteras grundligt och på så sätt förs kunskapen vidare och leder till mer nytta. Enbart de incidenter som anses stora och där patienter kom till skada rapporteras vidare enligt det nationella rapporteringssystemet för att bedömas om eventuell påföljd. Fördelarna med detta system är att incidenter bearbetas på varje klinik och lokala förbättringsåtgärder vitas. Nackdelarna med incidensrapportering är att de generellt bedöms som komplicerade av vårdpersonalen. Många små incidenter ses inte som incidenter utan som del av det dagliga arbetet därför är det ibland svårt att definiera vad som är en incident.

Simulator för inlärning Fallacaro (2000) fann i sin undersökning att bland 24 kritiska händelser under anestesi inträffar merparten extremt sällan och det rekommenderade sättet att få färdighet är att öva kritiska händelser i simulator. Fördelar med simulator är att det är ett effektivt redskap att lära sig färdigheter. Nackdelarna är att man ännu inte vet för vem och när dessa simulatorträningar ska ske då kostnaderna är mycket höga. Nyssen (2002) jämförde i en studie en fullskalesimulator (docka programmerad att svara på behandlingsåtgärder) i autentisk miljö med en datorsimulator (datorprogram) med flervalsalternativ. Olika deltagare ställdes inför liknande situationer och fick med de olika teknikernas hjälp lösa den uppkomna

15

situationen. Händelserna upprepades med en viss tids uppehåll. Resultatet visade att det inte skiljde i medicinsk behandling eller behandlingstid mellan de båda simulatorerna. Hon menar därför att det inte fanns någon klar förbättring i att använda fullskalesimulator mot att använda en datorsimulator framför en personaldator. Enda tillfället då en fullskalesimulator i autentisk miljö är bättre, är då samarbete och kommunikationsträning utförs. Nackdelen med tekniken är att inte simulatortekniken kan ersätta den kliniska erfarenheten man får genom att arbeta i klinisk verklighet, detta kan man dock inte göra något åt. Nyssen (2002) menar också att det finns en uppsjö med olika simulatorer med olika kostnadsnivåer, dock krävs det inte så kostsamma simulatorer för att uppnå resultat, vilket ses som en stor fördel. Upprepad träning ger resultat. Videoteknik Få studier visar på användandet av videoteknik som observationsteknik under verkligt kliniskt arbete, skriver Makinzie (2003). Han beskriver i sin studie införandet av videoteknik på en operationsavdelning. Introduktion, utbildning, genomförande och vilka lärdomar som drogs av detta. Han beskriver att motstånd finns till att videofilma i klinisk miljö, god information och introduktion är grunden till allt, personalen måste känna sig trygg i den nya situationen. Tekniken måste förklaras och personalen måste övertygas att det är de själva som bestämmer vilka sekvenser som skall filmas. En stor fördel är att videotekniken till skillnad från traditionell observationsteknik inte behöver en medverkande observatör. Observatören har bara möjlighet att observera få sekvenser åt gången och kan också påverka miljön med sin närvaro. Kameror kan monteras på så sätt att de inte stör miljön, man kan observera flera saker samtidigt och möjligheten finns att utvärdera sig själv och att se samma sekvenser flera gånger. En annan fördel med videoobservationerna i Makinzies (2003) studie var att de visade sig ge resultat i form av att personalen fick utvärdera sina egna åtgärder. Detta resulterade i olika förbättringar och olika utbildnings möjligheter på avdelningen. Nackdelen med denna teknik är att processen att utbilda och övertyga sjukvårds- personal är en lång process. Det man framför allt har emot videotekniken i klinik verksam miljö är att tvivel finns runt patient- och personalintegriteten. Den faktorn att mycket tid krävs till att introducera personal samt den påkostade tekniken menar skeptiker är för dyr. Makinzie (a a) menar dock att i liten skala med små personalgrupper är tekniken inte kostsam men ju mer utveckling av tekniken i verksamheten ju dyrare blir det.

DISKUSSION

Diskussionen består av metod- och resultatdel, en slutsats och förslag till fortsatt forskning inom området.

Metoddiskussion I metoddiskussionen belyses tillvägagångssättet vad gäller datasökning, artiklarnas vetenskapliga kvalitet, artikelbearbetning och analys. Styrkor och svagheter i studien diskuteras. Datasökning

16

Sökning efter artiklar som innefattar den svenska Socialstyrelsens krav på metodutveckling kring patientsäkerhet av kliniskt arbetande hälso- och sjukvårdspersonal, i det här fallet, särskilt anestesisjuksköterskor visade sig vara ett knepigt sökområde. Eftersom anestesisjuksköterska inte finns som yrkesgrupp generellt internationellt och de uppgifter som en anestesisjuksköterska utför är uppgifter kan utföras av andra personalkategorier, inriktade vi oss på området anestesi och använde oss av anetsesisjukvården istället för anestesisjuksköterskan. I studier vi bearbetat används ord som anesteisjuksköterska, anestesiläkare eller anestesiolog. Oberoende av vilken titel som beskrevs menas den som bedriver anestesi, anestesören. Sökningarna gjordes i databaserna Pubmed, CINAHL och Cochrane library. Där Pubmed tycks vara den mest lättarbetade och övergripande databasen.Vi fann ett stort antal artiklar som berörde organisatoriska, medicinska, och tekniska säkerhetsmetoder, men metoder som den kliniskt arbetande anestesisjuksköterskan kan använda för att öka säkerheten var svåra att finna. Av denna anledning valde vi att inte bara ta med metoder som studerats i en operationsmiljö utan även studier från liknande anestesiologisk miljö, såsom intensivvård och postoperativ vård. Av samma anledning som ovan, d v s en önskan att exkludera säkerhetsmetoder som berör det organisatoriska, tekniska, och medicinska, hade vi svårt att finna sökord som passade. Artiklarnas vetenskapliga kvalitet Genom att vi är två som bearbetat det utvalda materialet ökar dess trovärdighet. Granskningen av artiklarna är gjord enligt Willman och Stoltz (2004) rekommendationer och efter deras uppmaning att varje studie måste arbeta ut sin egen granskningsmall utarbetades en mall av oss författare med Willman och Stoltz (a a) granskningsmall som bas. För att åskådliggöra artiklarnas vetenskapliga kvalitet bearbetades de utefter en granskningsmall som innefattar tre steg i enlighet med Willman och Stoltz (2004). I steg ett togs ett mera generellt beslut om artikeln svarade mot syftet i studien, om så var fallet gick granskningen vidare till nästa steg. Det andra steget som bygger på ett poängsystem där artikeln granskades utefter 17 mera ingående frågor om bakgrund, problemformulering, syfte, metod, resultat och referenser och där varje svar som genererade ett ja gav en poäng. Totalsumman räknades sedan om till procent och därefter rangordnade vi dem utefter ett graderingssystem om tre grupper. Där artiklar med 80-100% bedömdes till grad I, 70- 80% till grad II och 60- 70% till grad III. Oberoende vem av oss författare som granskade de tio artiklarna gjorde vi utefter granskningsmallen samma vetenskapliga kvalitetsbedömning. Åtta av artiklarna hamnade i graderingsgrupp I och två av artiklarna hamnade i graderingsgrupp II. De flesta artiklarnas ursprung är från USA och Storbritannien men även Tyskland, Canada, och Belgien är representerade. Att artiklarna kommer från så spridda länder ser vi som en fördel då patientsäkerhet är en global fråga. Vi blev av denna anledning lite förvånade när vi inte hittade en enda artikel från Asien. De utvalda artiklarna är skrivna på 2000-talet och är därmed aktuella, språket som använts i samtliga artiklar är engelska. Artiklarna översattes till svenska av oss författare och språket anpassades så att det blev förståligt i sammanhanget. Samtliga tio artiklar har sin inriktning på de aktuella metoder som kan användas för att patientsäkerheten skall kunna upprätthållas inom anestesi sjukvården.

17

Artikelbearbetning och analys Under artikelbearbetningens gång arbetade vi initialt var för sig med det utvalda materialet. Materialet lästes noggrant igenom, därefter summerade vi vilka metoder vi fått fram och om de kunde vara realistiska för vårt syfte och våra frågeställningar detta enligt Fribergs (2006) rekommendationer. Detta arbete var det som tog mest tid då vår önskan var att hitta tio helt olika metoder för säkerhetsarbete. Denna önskan gick inte i uppfyllelse utan en del av metoderna är snarlika, detta gör också att de olika metoderna är olika mycket beskrivna i litteraturen. Incidensrapportering till exempel är något stor vikt läggs på idag och därför finns mycket material om denna metod. Medan andra metoder som kan vara minst lika bra inte återfinns i samma utsträckning. En del artiklar beskriver pilotstudier och det krävs ytterligare mätningar innan de kan implementeras i den kliniska verksamheten, vi anser ändå att de beskrivna metoderna kan representeras i vår studie eftersom beskrivning och bearbetning av metoden håller god vetenskaplig kvalitet och god klinisk förankring. För att tydliggöra vilka metoder vi funnit samlade vi artiklar som handlade om liknande metoder under samma rubrik i resultatet Friberg (2006). I denna litteraturstudie kan en svaghet vara att vi som författare själva har översatt artiklarna från engelska till svenska. På detta sätt kan vissa nyansskillnader oavsiktligt ha bearbetats bort då språket anpassats till sammanhanget.

Resultatdiskussion Här kommer vi att diskutera hur risker och incidenter kan minskas och vilka risker vi fann med att införa nya metoder. I de tio artiklarna, fann vi en del gemensamma nämnare. De flesta artiklar refererar till en rapport från The Institute of Medicine i USA, To Err Is Human: Building a Safer Health System som kom ut 1999. Fel som begås i vården var den åttonde orsaken till dödsfall, vilket innebär kostnader och lidande som borde kunna undvikas. Det finns anledning att tro att liknande siffror gäller för andra länder enligt Donaldson & Philip (2004). Minska risker och incidenter De metoder vi fann kan grupperas under checklistor, incidentrapportering och utbildning. Checklistor och standardiserade handlingsplaner har använts inom sjukvården länge, men framförallt för medicinska moment. Urprung (2005) och Lingard (2005) visar att man kan använda sig av checklistor på många olika sätt. Lingard (2005) beskriver checklista som en metod att använda för att standardiserat få till en kommunikation i teamet som arbetar med patienten och Ursprung (2005) vill genom en checklista få till stånd en diskussion runt patientsäkerhet i det dagliga arbetet och därmed få en mer öppen kommunikation kring dessa frågor. Awad (2005) skriver att en av de tre orsaker till att incidenter inträffar är förutom patientens egna riskfaktorer och team medlemmarnas egna färdigheter, kommunikation mellan team medlemmarna. Kan vi skapa en säkerhetskultur som inte är skuld och skamfull genom att samla teamet kring en checklista, och därmed förbättra kommunikationen är detta ett bra steg i riktning mot att höja upp säkerhetsfrågor anser vi. Checklistan behöver inte vara beständig utan en start till att arbeta på ett annorlunda sätt.

18

Incidentrapportering är också ett sätt att skapa en säkerhetskultur som inte är skuld och skamfull. Ödegård (1999) menar att man idag försöker gå ifrån syndabockstänkandet och istället finna var i systemet det gått fel. Detta är ett sätt man arbetat och kommit till resultat med inom flygverksamheten. Nast (2005) menar att om personalen får vara anonym ökar incidensrapporteringen. Vi anser att detta tyder på att det som sägs idag om att syndabockstänkandet är över, att man söker systemfel att rätta till istället, inte riktigt förankrats bland kliniskt verksamma inom sjukvården. Personalen vågar inte lita på att disciplinära följder för dem personligen inte kommer att vidtas. Det finns precis som Sachs (2005) skriver en kultur inom vården att incidenter bestraffas. En annan risk enligt oss med att man idag försöker ha ett systemtänkande är att ingen tar ansvar. Alla skyller på alla och ingen tar yttersta ansvaret. Var och en måste ändå vara ytterst ansvarig för sina handlingar, detta är en svår fråga att ta ställning till. Nast(2005), Smith (2006) och Waring (2004) beskriver alla att små frivilliga, anonyma, icke straffbara och lättillgängliga incidentrapporteringssystem ökar rapporteringen. En viktig aspekt menar Smith (2006) är att man måste definiera vad som är en incident. Det finns enligt honom delade meningar om detta: vad som är en incident och vad som är en händelse av vanligt rutinarbete. Därför sker en del incidenter som inte rapporteras och på grund av detta kan ingen riskanalys göras då problemet inte uppdagas. Utbildning och fortbildning är ytterligare ett område som kan utvecklas i syfte att förändra och förbättra säkerhetskulturen. Genom att personal får möjlighet att träna sina färdigheter både genom praktisk träning i simulator, genom mer teoretisk övning, genom hospitering på olika sjukhus och genom ett diskussions forum där erfarenhet kan utbytas, kanske via en återkoppling till de incidentrapporteringar som finns på kliniken eller briefing kring olika fallbeskrivningar, tror vi att säkerhetsfrågan förankras väl på arbetsplatsen. Både Fallacaro (2000) och Nyssen (2002) anser att simulatorträning ger en ökad färdighet i det kliniska arbetet med patienten. Nyssen (2002) anser att det inte spelar någon roll vilken simulator man använder, träning ger färdighet. Därmed behöver inte simulator vara en dyr historia för verksamheten. Man kan inte ersätta detta med att lära i klinisk verksamhet, men man ser en klar förbättring, särskilt då det finns ett stort antal patofysiologiska tillstånd som inträffar extremt sällan t ex åkommor i hjärtat olika arytmier eller tamponad, lungfysiologiska tillstånd med embolier, spasm eller pneumothorax, metabola tillstånd med en Addison kris eller eller malign hypertermi. Vi tror precis som Fallancaro (2000) att kunskapsnivån har förändrats där teknik och olika procedurer kräver ökade krav på kunskap och den ökande andelen svårt sjuka och akuta patienter ställer större krav på komplexa färdigheter. Müller (2006) menar att många av de incidenter som uppstår i vården bygger på den ”mänskliga faktorn”. Han menar att genom att kombinera simulatorträning med mental eller psykologisk utbildning och professionell vägledning lär man sig hantera denna och inte bortse från denna ”mänskliga faktor”. Den mänskliga faktorn är inget vi kan träna bort helt men är man medveten om dess existens och tar hänsyn till denna kan fel förebyggas på ett annat sätt anser vi. Makinzie (2003) har tagit tekniken till hjälp och infört en annan väg till observation och vidareutveckling. Genom att videofilma i klinisk verksam miljö har han fått till stånd förbättringsarbete på kliniken. Sättet är kontroversiellt eftersom frågor finns gällande integritet både för personal och för patienter. Han menar dock att om man använder videotekniken på rätt sätt och

19

låter personalen själv bestämma vad som skall filmas är detta inget problem. Vi tror att om personalen har kunskap om att säkerhetsarbete inte handlar om att leta syndabockar så vill man gärna delta i projekt som t ex videofilmning för att på så sätt hitta förbättringsmöjligheter. Risker med införande av nya metoder Ursprung (2005) skriver att införandet av nya eller förändrade metoder kan dränera tid och energi från den redan arbetstyngda personalen. En fördel med nya metoder införs är att varje metod skräddarsys för varje specifik avdelning vilket ofta är en vinst för den lilla gruppen. Det finns dock en fara, Warning (2004) skriver i sin studie om olika mindre incidensrapporteringssystem att det blir många olika små enheter som arbetar var och en på sitt håll. Det finns inget enhetligt system och möjligheten att lära av varandra minskar eftersom information stannar inom den egna lilla enheten. Då informationen inte rapporteras vidare sätts heller inga ekonomiska medel av för att förbättra inom det riskfyllda området. Webster (2005) skriver att införandet av nya metoder kan innebära att nya risker och faror introduceras då förutsättningarna ändras för det gängse sättet att arbeta. Den ekonomiska situationen diskuteras idag som alltid inom sjukvården. Detta är många gånger ett argument till att förbättringsåtgärder inte påbörjas i den kliniska verksamheten. De metoder vi redovisar förknippas med vissa kostnader men de måste enligt en del av författarna inte alltid vara så kostsamma. Nyssen ( 2002) menar tillexempel att simulator användandet inte alltid behöver vara med de mest kostsamma simulatorerna. Man kan med mindre medel uppnå samma effekt. Likaså skriver Makinzie (2003) att videotekniken kan användas i liten skala och därmed inte bli en ekonomisk belastning på kliniken. Visserligen blir den kostsammare ju mer den utvecklas och används. En annan aspekt är att metoder för att förbättra måste få kosta pengar. Som vanligt är det så att kortsiktigt ses en kostnad men på lång sikt kan det löna sig. Sachs(2005) menar att det inre trycket i verksamheten inte är stort nog, samma intresse som läggs på budgeten borde också läggas på kravet att öka säkerhetsarbetet runt patienten. Vi tror att det inre trycket, d v s de som arbetar kliniskt ökar med ökad kunskap om säkerhet t ex via en återkoppling av incidentrapportering eller briefing. Awad (2005) skriver om lösningen på att öka säkerheten inom flygindustrin blev att öva färdigheter i flygsimulatorer, pre- och postflight debriefings och kontroll/styrning av flygpersonalens uppförande. En del metoder som införs innebär en lång process innan man ser dem i användning och än längre innan man ser resultat av dem. Detta för att alla skall ha fått information och utbildning. Detta skriver Makinzie (2003) är viktigt för att metoden skall ha önskad effekt. Dock tycker vi att det kan ta för lång tid att förslag blir till handling och den initiala entusiasmen bland personalen avtar och resultatet når inte den önskade effekten. Smith (2006) menar att införandet av nya metoder i många gånger blir för teoretiskt. Det är svårt att genomföra praktiskt vad som ofta är en god idé i teorin.

Slutsats Vi fann fem beskrivna metoder,såsom medicinsk teamträning och preoperativ briefing, checklista, incidentrapportering, videoteknik, och simulator som inlärning. Vi har inte funnit att några nya grupper av metoder utvecklats sen 1970-

20

talet, men bara för att det inte införts nya metoder kan en metod vara ny på just den klinik man arbetar på. De metoder inom patientsäkerhet för kliniskt arbetande anestesisjuksköterskor som lämpar sig för vidare utveckling är riskförebyggande arbete via checklistor, incidentrapportering och utbildning. Utbildning kan enligt denna studie ske på två plan: Utveckling av den egna färdigheten t.ex. via simulator, observationer av situationer, teori, hospitering. Utveckling av teamarbete där bland annat kunskap om kommunikation och information är viktig.

Förslag till fortsatt forskning Patientsäkerhet eller säkerhetsarbete inom sjukvården såväl som inom andra verksamheter är i fokus för diskussioner och förändringsarbeten idag. Genom vår studie fann vi att mycket forskning finns i säkerhetsarbete på en nivå för organisation och systemförändringar, eftersom det är ont om utvecklade metoder som vi som anestesisjuksköterskor nära patienten kan använda oss av för att upprätthålla säkerheten i samband med anestesi. De kliniskt arbetande sjuksköterskorna kan genom att aktivt delta i säkerhetsarbete utveckla, utarbeta och förenkla metoder som kan implementeras på arbetsplatsen.

21

REFERENSER

Awad, SS et al (2005) Bridging the communication gap in the operating room with medical team training. The American Journal of Surgery. 190: 770-774 Backman, J (1998) Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Caprice, K et al (2006) A prospective study of patient safety in the operating room. Surgery. 2: 159-173 Cook, R et al (2000) Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ. 320:791-794 Donaldson, L Philip, (2004) Patient safety –a global priority. Bulletin of the World

Health Organisation. 12:829 Fallacaro, MD Crosby, FE (2000) Untoward Pathophysiological Events: Simulation as an Experimental Learning Option to Prepare Anaesthesia Providers. CRNA. 3:138-143 Friberg, F (2006) Dags för uppsats –vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. Författarna och studentlitteratur. Författningshandbok (2006) Stockholm: Liber AB Hansson, U (2002) Vad är en vetenskaplig artikel?

>http://ki.se/content/1/c4/54/02/Vetenskaplighet.pdf <2007-06-08 Hovind, IL (2005) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) Jönsson, A-M Gunnarsson, M (1998) >www.omv.lu.se/uro9801/veten/veten05.htm<2007-02-27 Lingard, L et al (2005) Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care. 14:340-346

Mackenzie, CF Xiao, Y (2003) Video techniques and data compared with observation in a emergency trauma care. Quality Safe Health Care. 12: 51-57

Müller, MP et al (2006) Six steps from head to hand: A simulator based transfer oriented psychological training to improve patient safety. Resusitation. 73:137-43

Nast, A et al (2005) Reporting and classification of patient safety events in a cardiothoracic intensive care unit and cardiothoracic postoperative care unit. J Thorac Cardiovasc Surg. 130:1137-43

22

Nyssen, AS et al (2002) A Comparison of the Training Value of Two Types of Anaesthesia Simulators: Computer Screen- Based and Mannequin- Based Simulators. Anesth Analg. 94: 1560- 65.

Robert, K (2006) Past Accomplishments and Future Directions: Risk Prevention in Anesthesia and Surgery. Anesthesiology Clin N Am. 24: 235-253 Sachs, MA (2005) Utan vilja –ingen säker vård. Läkartidningen. 37: 2538-2539 SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet Smith, AF (2006) Adverse events in anaesthetic practice: qualitative study of definition, discussion and reporting. British Journal of Anaesthesia. 96: 715- 21

SOSFS 2005:12 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen Socialstyrelsen. (2004) Anestesi, tematisk verksamhetstillsyn inom Uppsala/Örebro sjukvårdsregion. Socialstyrelsen. (2005) Händelseanalys & Riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Socialstyrelsen (2006) Om säkerhet. >www.socialstyrelsen.se/Patientsakerhet< 2007-02-27 SFAI, Svensk förening för anestesi och intensivvård (2004) Perioperativt anestesiarbete. >www.sfai.se/Riktlinjer<2007-03-01 Ursprung, R et al (2005) Real time safety audits: improving safety every day. Qual Saf Health Care. 14: 284-289 Waring, J (2004) A qualitative study of the intra-hospital variations in incident reporting. International Journal for Quality in Health Care. 16: 347- 352 Webster, CS (2005) The nuclear power industry as an alternative analogy for safety in anaesthesia and a novel approach for the conceptualisation of safety goals. Anaesthesia. 60: 1115-1122 Willman, A Stoltz, P (2004) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur Ödegård, S (1999) Säkerhetsarbete i högrisksystem, tänkbara tillämpningar för ökad patientsäkerhet. Eskilstuna: Graf&Print

23

BILAGOR

Bilaga 1: Granskningsmall för kvalitetsbedömning av vetenskapliga artiklar Bilaga 2: Matris över granskade artiklar

24

Granskningsmall Bilaga 1 För att kunna bedöma studiernas vetenskapliga kvalitet använde vi oss av en mall som bygger på de rekommendationer som anges av Willman och Stoltz (2002), denna mall är omarbetad av författarna Pia Johansson och Annica Jolfsson för att anpassas till denna studie. Ordvalet i mallen är baserat på Backmans (1998) kriterier för kvalitetsgranskning då detta tydliggör denna studies kvalitetsbedömning med ett rakare språk.

Steg 1.

Vilka är resultaten? Är översiktens resultat trovärdiga? Kan resultaten vara till hjälp för det kliniska säkerhetsarbetet? Steg 2.

Är problemet väl förtydligat i bakgrunden? Ja Nej Poäng…. Finns en tydlig problemformulering? Ja Nej Poäng…. Finns ett tydligt syfte? Ja Nej Poäng…. Är frågeställningarna relevanta med syftet? Ja Nej Poäng…. Förs ett etiskt resonemang? Ja Nej Poäng…. Finns en återkoppling till tidigare forskning? Ja Nej Poäng…. Urval - försökspersonerna definierade? Ja Nej Poäng…. - urvalskriterierna dokumenterade? Ja Nej Poäng…. -redogörs och analyseras eventuella bortfall? Ja Nej Poäng…. Metod - beskrivning av metodval? Ja Nej Poäng…. - datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Poäng…. - analys tydligt beskriven? Ja Nej Poäng…. Resultat - bearbetning, är den rimlig och väl beskriven? Ja Nej Poäng…. - objektivt presenterat, med relevant data? Ja Nej Poäng…. - relation mellan frågeställning, syfte och metod?Ja Nej Poäng…. - redovisas begränsningar? Ja Nej Poäng…. Är referenserna aktuella? Ja Nej Poäng…. Sammanfattande bedömning/ antal poäng: ………………..

25

Steg 3.

Frågor som besvarats med ett ja, har de tilldelats ett (1) poäng. Det sammanlagda antalet poäng summeras och räknas om till procent därefter sker en gardering enligt nedan. Kvalitetsgranskning där 80- 100% ”ja” svar ger gradering I 7o- 79 % ”ja” svar ger gradering II 60- 69 % ”ja” svar ger gradering III

NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG

socialstyrelsen.se/patientsakerhet

Matris Bilaga 2 Kvalitetsbedömningen är gjord av denna studies författare och följer en granskningsmall som bygger på rekommendationer av Willman och Stoltz (2004). Vilken grad varje artikel har fått baseras på resultatet i granskningsmallen (Bilaga 1). Författare/ år/land/tidskrift

Titel Syfte Metod Deltagare (bortfall) Resultat/Slutsats Kvalitets - bedömning

Awad, et al /2005/ USA/ The American Journal of Surgery

Bridging the communication gap in the operating room with medical team training.

Undersöka om kommunikation i operationssalen kan förbättras genom ”medical team training”

Frågeformulär om preoperativ briefing utvecklas av ett förändringsteam. KVAL?

Operationsteam: operatör, anestesi läkare, operationssjuk-sköterska. n=

”Medical team training” ökar kommunikationen signifikant och ökar patientsäkerheten.

88% grad I

Fallacaro / 2000/ USA/ CRNA

Untoward Pathophysiological Events: Simulation as an Experiental Learning Option to Prepare Anesthesia Providers

Undersöka vad kliniskt arbetande anestesisjuksköterskor rekommenderar som den bästa metoden för att förberedas på ovanliga patofysiologiska händelser

Frågeformulär kring 24 patofysiologiska händelser, hur ofta de inträffar och hur viktigt det är att förberedas på dessa händelser. Slutligen en gradering mellan sex alternativ hur man bäst förbereder sig för dessa händelser. KVAL?

135 anestesi-sjuksköterskor fick formuläret, 72 svarade. n=135 (63)

De flesta patofysiologiska händelser inträffar extremt sällan. Studenter bör ändå förberedas för dessa händelser och rekommendationerna är främst praktisk träning i simulator med kritiska händelser, mer teoretisk kunskap rankades som minst viktigt.

88% Grad I

Lingard, et al. /2005/Canada/Qual Saf Health Care

Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR

Att fastställa användbarheten av en checklista kring den preoperativa team kommunikationen.

En prototyp av en checklista testades vid 18 operationer. Observatörer förde anteckningar under operationen, 11 intervjuer gjordes efter användandet. KVAL?

Operationsteam; kirurg, anestesiolog, operationssköterska vid 18 operationer. Inget bortfall.

En preoperativ teamchecklista kan vara ett effektivt hjälpmedel för att underlätta teamkänsla och informationsutbyte. Ytterligare undersökningar krävs för att se hur det påverkar arbetsflöde och patientsäkerhet.

94% Grad I

Författare/ Titel Syfte Metod Deltagare (bortfall) Resultat/Slutsats Kvalitets -

27

år/land/tidskrift bedömning Mackenzie,/2003/USA/ Qual Saf Health Care

Video techniqs and data compared with observations in emergency trauma care

Att summera de erfarenheter som gjorts vid användandet av videoteknik och förklara vilka fördelar videotekniken representerar.

Kvalitativ studie baserad på observationer. Införandet av videoteknik på en operationsavdelning. Introduktion, utbildning, genomförande och utvärdering. och utvecklingsmöjligheter.

n= 12 (0) Anestesipersonal på en operations-avdelning med sex operationssalar.

Initialt fanns ett missnöje till tekniken bland berörda. Efter utbildning och information om tekniken och deltagarnas egenkontroll ökade intresset. Detta resulterade i ett flertal förbättringsarbeten som kom fram eftersom videoobservationen skedde i klinisk verklig verksamhet.

71% grad II

Müller, et al /2006/ Tyskland/ Resusitation

Six steps from head to hand: A simulator based transfer oriented psychological training to improve patient safety.

Undersöka om en ny metod för att öka patientsäkerheten genom att kombinera simulatorträning mental utbildning.

Kvalitativ studie med observationer samt evaluering efter utbildning, innehållande både teoretisk och praktisk utbildning. Evalueringen skedde med frågeformulär.

n=17 (0) 17 deltagare varav 9 läkare, 7 emergency technicians och 1 sjuksköterska.

Av de 17 deltagarna upplevde tio st. att kursen var bra. Sju st. angav mycket bra. Sju angav att kursen var användbar och sju angav väldigt användbar. Samtliga tyckte att den mentala utbildningen var bra alt väldigt bra.

76% Grad II

Nast / 2005/ USA/ J Thorac Cardiovasc Surg

Reporting and classification of patient safety events in a cardiothoracic intensive care unit and cardiothoracic postoperative care unit.

Utvärdera ett nytt sätt för att rapportera och klassifiera händelser kring patientsäkerhet I syfte att öka incidens-rapportering.

Ett frivilligt rapporteringssystem implementerades . Händelserna analyserades och kodades för att kunna beskriva när, vad och varför en händelse inträffade. KVAL?

Samtliga personalkategorier på thoraxIVA och Thoraxpostop.

Av 163 beskrivna rapporter fann man 157 händelser. Vilket var 25.3 händelser per 1000 vårddagar och en trefaldig ökning av rapportering jämfört med det redan existerande incidenttrapporteringssystemet. Händelser kring patientsäkerhet är komplexa och har många utlösande faktorer, detta nya system är användbart och underlättar viktig information kring patient säkerhetsfrågor.

82% Grad I

Författare/ Titel Syfte Metod Deltagare (bortfall) Resultat/Slutsats Kvalitets -

28

år/land/tidskrift bedömning Nyssen /2002/ Belgium Anesth. Analg

A Comparison of the Traning Value of Two Types of Anesthesia- Simulators: Compare Screen- Based and Mannequin-Based Simulators.

Att undersöka om olika simulatorer påverkar resultatet av simulatorträning.

Kvalitativ studie där ena gruppen fick arbeta med ett fall med hjälp av en datorns anvisningar medan andra gruppen fick arbeta med fullskalesimulator, autentisk miljö och med övriga yrkes grupper involverade.

n=20 (0) Anestesistuderande i olika faser av sin utbildningen.

Ingen märkbar skillnad konstaterades med de olika simulatorerna. Simulatorträning ger god effekt vilken utrustning som än används. Skall däremot kommunikation, ledarskap eller intressekonflikter tränas förespråkas fullskalesimulator i autentisk miljö.

82 % grad I

Smith /2006/ England British Journal of Anaesthesia

Adverse events in anaethetic practice:qualitative study of definition, discussion and reporting

Beskriva faktorer som påverkar incidens-rapportering inom anestesi-sjukvården.

Kvalitativstudie genom observationer och djupintervjuer med anestesipersonal och sjuksköterskor på uppvakningsavdelning.

n=20 (3) Anestesiläkare 12 st, anestesitekniker 4st, sjuksköterskor 3 st,

Deltagarna väger in egna tolkningar om vad som är en incidens. De anser att största vinsten i att rapportera är att dra lärdom och sprida lärdom. Interna utbildningar och rapportering system föredras.

82% grad I

Ursprung / 2005/USA/ Qual Saf Health Care

Real time safety audits: improving safety every day

Undersöka om det är användbart med säkerhetsronder i det kliniska arbetet.

Pilotstudie: En checklista fylldes i efter morgonarbetet. Säkerhetsrond utfördes tre gånger i veckan under fem veckor.KVAL?

n= Personal i det kliniska arbetet på en neonatal intensivvårds-avdelning

338 misstag/ fel upptäcktes. Genom metoden kunde praxis och policy effektivt ändras.

88% grad I

Waring / 2004/ Storbritannien/ International journal of Quality in Health Care

A qualitative study of the intra- hospital variations in incident reporting.

Beskriva olika incidensrapporterings system, hur de används och upplevs av kliniskt verksamma.

Kvalitativ studie baserad på observationer och djup intervjuer. Observationerna förekom med hjälp av video och under sex månader för att kartlägga de undersökta enheternas arbete. Därefter

n= 40(3) Läkare inom akutmedicin/ rehabilitering, anestesi, allmänkirurgi, gynekologi. 25 st. kliniskt

Samtliga iblandade var medvetna om sjukhusets egna rapporteringssystem. utom allmänkirurgerna som ansåg att incidensrapporetring i denna form var onödig. Detta ansågs av samtliga kliniker vara för allmänt. På de kliniker som deltog

82 % grad I

29

följde intervjuerna. verksamma, 12 st. med ledningsansvar.

fanns ett klinikanpassat rapporteringssystem som ansågs mer användbart.