Anestesia Total Endovenosa

7/30/2019 Anestesia Total Endovenosa

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MIRNA MARIA CUELLAR HERNANDEZ

ANESTESIA


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Que enumere las recomendaciones y contra indicaciones

de una anestesia total endovenosa en un paciente adulto. Que explique las condiciones mnimas necesarias para

administrar los diferentes tipos de TIVA (anestesia totalendovenosa) en el paciente adulto sano.

Que explique la tcnica actual, equipo informtico,frmacos y monitoreo recomendados para una anestesia

total endo venosa. Que explique el clculo de la concentracin plasmtica,

dosis en bolo, volumen de distribucin, clearance y laimportancia de estos para determinar la dosis de frmacoa infundir por medio endovenoso continuo.

Que explique la diferencia del concepto de vida media y el

de vida media dependiente del contexto. Que explique lo que se denomina como ventana

teraputica y los factores que afectan su farmacodinmicaen TIVA.


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La anestesia total intravenosa ( TIVA ) es unatcnica que utiliza solo frmacosintravenosos ( i.v ), para la induccin y el

mantenimiento anestsico, evitandocualquier tipo de anestsico inhalatorio


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Mnima depresin cardiovascular.Menor respuesta neumoral a la ciruga. Ausencia de desencadenante de hipertermia

maligna.Menor incidencia de nauseas y vmitos

postoperatorio. Evita efectos deletreos de los agentes

voltiles, ej. Hepatotoxicidad


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Son necesarias mayores dosis de agentes i.v. Errores de administracin pueden producir

acumulacin significativa del frmaco.

Debido a la variacin interindividual larespuesta a la dosificacin de los i.v. esvariable, de forma que la recuperacinanestsica no es fcilmente predecible


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El despertar intraoperatorio Monitorizacin de la profundidad anestsica BIS Escala AAI Entropa CSI


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Se puede definir la FC como la relacin queexiste entre la dosis administrada y la CP locual implica el estudio de los diferentes

procesos de absorcin, distribucin ybiotransformacin, en definitiva que elorganismo hace con el frmaco


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El efecto de los frmacos desaparece por dosmecanismos:

1.- Distribucin hacia los tejidos perifricos.

2.- Biotransformacin por los rganos demetabolizacin-eliminacin, o mediante unrpido metabolismo plasmtico como es parael remifentanil


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Se define como el volumen aparente (no secorresponde con ningn espacio anatmicosino que engloba varios territorios y tejidos)en el cual una dosis se debera disolver paraalcanzar una determinada CP.


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se expresa en unidades de volumen (litros).CP = Dosis/Vd.Dosis en bolus = CP*Vd


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Se define el Cl como la capacidad del organismoen eliminar o aclarar un frmaco delplasma.

En definitiva son los ml. de plasma que resultanlibres por unidad de tiempo, se expresa enunidades de volumen /tiempo (lts/min)

El CL es una capacidad intrnseca del organismoque se mantiene en condiciones fisiolgicas

constante para cada individuo, y estrelacionada con la velocidad de eliminacin y laCP.

Cl = Velocidad de eliminacin/CP


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Desde el punto de vista clnico el Cl tiene ungran inters, para el clculo de la dosis aadministrar en perfusin.

Dosis en perfusin = CP*Cl El frmaco puede ser eliminado del plasma

por la distribucin hacia los compartimentosperifricos (distribucin

intercompartimental) o biotransformacin


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Es lo que se conoce como Cl centralque sedesarrolla mediante:

1.- Metabolismo heptico

2.- Metabolismo plasmtico (esterasas ) 3.- Eliminacin biliar, renal


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Modelo monocompartimental

Es el modelo ms sencillo y el frmaco secomporta como si tras la administracin, se

disolviera en un nico compartimentosemejante a un recipiente


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COMPARTIMENTO CENTRAL (V1): Integrado por el plasma y lostejidos mejor irrigados: corazn, cerebro, riones, pulmones ehgado, ste compartimento recibe el 75% del gasto cardacorepresenta exclusivamente el 10% de toda la masa corporal y esdonde inicialmente se distribuye el frmaco para hacerlo

posteriormente a los otros compartimentos.

COMPARTIMENTO PERIFRICO RPIDO (V2): Es el compartimentodonde el frmaco difunde con rapidez desde el central. Estconstituido por territorios peor irrigados: masa muscular.

COMPARTIMENTO PERIFRICO LENTO (V3): Constituidos por lostejidos pobremente perfundidos (piel o grasa), es el compartimentodonde el frmaco difunde con lentitud mayor desde el central.


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Los efectos clnicos observados dependen dela unin del frmaco al receptor, que en elcaso de los hipnticos y analgsicos estnlocalizados en el sistema nervioso central.


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keo que es el tiempo que tarda en acceder yabandonar un frmaco la biofase y por lo tanto cuantomayor sea su valor antes comenzar ( con mayorrapidez) su efecto clnico pero tambin cesar de unamanera precoz.

t1/2 keo (la vida media de equilibrio en el sitioefector) que es tiempo que tras una infusin tarda enalcanzar en la biofase, el 50% de la concentracinplasmtica. Este valor es de una gran importancia yaque en 4-5 veces el mismo se obtiene el estadoestacionario


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El concepto T sensible al contextoacuando por Hughes y colaboradores 5, esun trmino para describir el tiempo querequiere una droga para disminuir a la mitadsu concentracin plasmtica despus desuspender una infusin de diferentes tiemposde duracin.


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El calculo est basado en el decaimientoplasmtico en un modelomulticompartamental y en infusiones deduracin variable.

Combina el efecto de distribucin ymetabolismo simultneamente con el tiempode infusin transcurrido.


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El fentanyl a pesar de tener un T de eliminacinms corto que sufentanil, en el contexto de unainfusin de dos horas, su T contextual es msprolongado. Esto se produce por el efecto de

redistribucin desde los tejidos perifricos, queenva fentanyl al compartimento centralreemplazando la droga metabolizada e impidiendola cada plasmtica.


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Remifentanil, potente opioide, de efectoevanecente debido a su metabolismo poresterasas inespecficas del plasma, presentael T contexto sensible ms breve, entre 3y 7 minutos, an en infusiones mayores a 8horas.


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Es un alquilfenol (2-6-diisopropilfenol) quetiene propiedades anestsicas. Es estable atemperatura ambiente e insensible a la luzpero es insoluble en agua. Debido a esto seutiliz en un principio el Cremofor-El comodisolvente, pero la alta incidencia dereacciones anafilcticas oblig a una nuevareformulacin en una emulsin con lecitinade huevo al 1% ( tipo intralipid )


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El Remifentanilo es un nuevo opiceo deaccin ultracorta, especficamentesintetizado para asegurar un comienzo deaccin breve y obtener una recuperacinrpida, prcticamente sin efectos adversosen el postoperatorio inmediato.


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El Remifentanilo, derivado fenilpiperina Posee un enlace ester que le confiere una

propiedad nica y es la de su rpida

metabolizacin (hidrlisis) por las esterasasinespecficas plasmticas y tisulares


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El metabolito principal del Remifentaniloposee una vida media de eliminacin mayor,pero unas 4.600 veces menos potente

Presenta un volumen de distribucin pequeocon una fijacin a las protenas plasmticasdel 70% de lo cual dos tercios se une a la a1-glicoproteina cida. La declinacin de losniveles plasmticos se ajusta a un modelotricompartimental


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Su precoz inicio de accin est condicionadopor su breve T1/2 Ke0 que es de 1,5 minutos,lo que proporciona una mnima latenciaentre la administracin del frmaco y el

comienzo de su efectos Elevada tasa de aclaramiento, que es debido

a la metabolizacin tan rpida antescomentada

La hidrlisis del Remifentanilo parece que nose afecta por ninguno de los inhibidores delas esterasas estudiadas hasta la fecha y quese utilizan en la prctica clnica.


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La vida media de eliminacin se encuentraen un rango de 3 a 10 minutos yaparentemente es independiente de lafuncin renal y heptica


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La vida media sensible al contexto indica eltiempo necesario para que la concentracinen el lugar del efecto (Biofase) disminuya un50% tras suspender una infusin continua y secalcula que es de 3 a 5 minutos


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Farmacocintica no alterada por: Sexo Insuficiencia heptica y renal como ocurre con

otros frmacos

En ancianos conviene reducir la dosis ya que elaclaracin est reducido.

Obesidad ( que precisa ajustar las dosis en

base al peso ideal)Disminuye el aclaracin y prolonga el tiempo deeliminacin de los opiceos


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El Remifentanilo es un agonista m potente(tiene alta afinidad por los receptores m ymenor afinidad por los receptores delta ykappa) y por ello tiene propiedades similares

a las de los otros opiceos de su clase. En cuanto a la potencia analgsica es similar

a la del fentanilo y en cuanto a la delalfentanilo en bolus, es unas 20-30 veces ms

potente y en perfusin continua 10-20 vecesms potente. Esto se observa porque la DE50para la prdida de consciencia conremifentanilo es de 12 g/kg y la delalfentanilo es de 176 g/kg.


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Efectos hemodinmicos moderados, como lahipotensin y la bradicardia, lo cual puede serbeneficiosos para atenuar la respuestahemodinmica a los estmulos quirrgicos.

En cuanto a la dinamia cerebral, los efectos

sobre la PIC y el tono cerebrovascular sonsimilares a los que producen el resto de losopiceos.

Depresin dosis-dependiente en el EEG. Desde elpunto de vista respiratorio, produce depresin

respiratoria dosis dependiente al igual que conotros opiceos La depresin respiratoria puede aparecer a

partir de dosis de 0,1 mg/kg/min en pacientesno estimulados.


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La rigidez del msculo esqueltico, es unefecto conocido de todos los agonistas de losreceptores m, se ha visto que la rigidez conRemifentanilo es similar o discretamentesuperior a la que aparece con el alfentanilo

Cuando se administra a dosis bajas o despusde un agente hipntico (propofol o tiopental)para inducir la anestesia, generalmente noproduce rigidez muscular clnicamentesignificativa

No libera histamina


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Las BZD derivan de un mismo ncleoqumico, el 1-4 Benzodiacepina, a partir delcual y mediante diferentes sustituciones seproducen los diferentes derivados existentes.As la introduccin de tomos halogenados en7, 2 y 6, incrementa la potencia, y en el 8 y9 la disminuye. Las BZD son substanciasliposolubles que cristalizan con facilidad ,

tienen carcter bsico y se alteran con la luz


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El Midazolam, la ltima BZD introducida,tiene una estructura que se modifica con elpH, as a un pH < 4 es hidrosoluble, y a un pHfisiolgico se convierte en altamenteliposoluble, esta distinta liposolubilidad leconfiere propiedades nicas. fectos sobre elSistema Nervioso Central


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Las BZD a los 2-3 minutos de administracin i.v.producen en primer lugar sedacin, luegoperdida de conocimiento y a continuacin sueo.Por lo tanto la induccin anestsica con estasdrogas es mas lenta que con el Tiopental y elPropofol, sobre todo si se tiene prevista laentubacin endotraqueal.

Las BZD destacan por tener un gran efectoamnsico, siendo este mayor para el Midazolam

que para el Diazepam. Las BZD tienen tambin una accin

anticonvulsionante conocida y son usadas paracontrolar el estatus epilptico


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El Etomidato es un derivado carboxilado delImidazol, que fue introducido en la prcticaclnica en 1972. No esta relacionado conningn otro anestsico i.v. Es una base dbilsoluble en solucin acuosa a un pH < 3, sinembargo su ncleo imidazlico, al igual queel Midazolam, es el responsable de que a pHfisiolgico sea altamente liposoluble


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La induccin de la anestesia con Etiomidatoes breve aunque menos suave que con elTiopental, adems pueden aparecer hipo ymovimientos involuntarios, estos ltimostambin han sido descritos junto con ladistona al despertar. El Etomidato, al igualque los barbitricos reducen la presinintracraneal, el flujo sanguneo y el

metabolismo cerebral


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El Etomidato parece tener menor efectodepresor sobre el sistema cardiovascular queel resto de los hipnticos conocidos, por loque su uso se recomienda en la induccin delpaciente hipovolmico y/o con reservacardiovascular disminuida. Sin embargo,hasta la fecha no existe ningn estudio quedemuestre de forma concluyente esta

afirmacin


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Control y predictibilidad del efecto farmacodinmico.

Induccin y mantenimiento de la concentracin teraputicade manera rpida. Titulacin adecuada sobre el tiempo de inicio o perfusioneslentas para alcanzar el rango teraputico en paciente senil. Medicin y prediccin de los cambios en concentracin

sangunea. Evitar los picos de concentraciones altas y el riesgo posiblede toxicidad asociada. No requiere el clculo y ajuste de parmetros

farmacocinticos.

Ajuste automtico en relacin a peso ideal, masa magra,gnero. Pantallas que muestran la relacin entre concentracinplasmtica y la concentracin en sitio efector.


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Peso y la concentracin del frmaco El anestesilogo poda administrar el frmaco

a partir de una dosis/ Kg o bien, dosis/ Kg /unidad de tiempo

Se ha perfeccionado el sistema a travs deun software que aade la posibilidad deseleccionar un nmero determinado de

frmacos y la concentracin a la que seadministran


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Sistema de infusin controlado por ordenador y Programado mediante un modelo

farmacocintico abierto, que alcanza y mantieneuna concentracin plasmtica seleccionada por

el anestesilogo El hardware utiliza la informacin

farmacocintica que se deriva de un modelotricompartimental de propofol que precisa de

unos parmetros biomtricos que elanestesilogo deber introducir antes de iniciarla infusin (edad, peso, sexo, concentracinplasmtica seleccionada)


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Un programa informtico de clculo realizade forma rpida y repetida, los clculosnecesarios para determinar la velocidadnecesaria para alcanzar y mantener una

concentracin plasmtica determinadaModelo matemtico o algoritmo de precisin

que predice con un margen de erroraceptable, la concentracin plasmticadiana, calculada y concentracin-efectoprcticamente a tiempo real


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En caso de manejar TIVA manual con estemedio tenemos que tomar en cuenta algunasconsideraciones:

En la ecuacin para la dosis de carga, el usode valores menores del volumen centralpuede resultar en dosis menores yconcentraciones insuficientes para el efecto

Los efectos no deseados son ms comunespor la fluctuacin rpida en lasconcentraciones plasmticas

picos y valles


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Para la primera opcin, Prys-Roberts incorpor unesquema manual de infusin conocido como 10-8-6.Consista en un bolus inicial de 1mg/kg de propofoladministrado en 20 segundos. Seguidamente seiniciaba una infusin de 10 mg/Kg/h durante 10minutos, despus 8 mg/Kg/h durante otros 10minutos, y finalmente 6 mg/Kg/h.

Este esquema fue basado en un modelofarmacocintico tricompartimental y diseado paraalcanzar una concentracin plasmtica de propofolde 3-4 mcg/ml en 5 minutos mantenindose

posteriormente, en un nivel constante. Se consider que era una concentracin adecuada

para alcanzar un nivel anestsico ptimo cuando secombinaba con N2O y/o opioides


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Se utilizan dos buretas, en una cmara degoteo de 100 ml se cargan 60 ml de propofol(600 mg) a una concentracin de 10 mg ml-1. En la otra bureta se cargan 2 mg de

clorhidrato de remifentanilo en 100 ml desolucin salina, a una concentracin de20 g ml-1.


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Se inician las infusiones de mantenimiento depropofol a velocidades de infusin de150 g kg-1 min-1 y de remifentanilo0.240-0.4 g kg-1 min-1.

Se ajustan las velocidades de infusin delremifentanilo o del propofol para evitar larespuesta hiperdinmica transanestsicadefinida como un incremento en la PAM >15% por encima de los valores basales o unaFC > 90 lpm.


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Para obtener la dosis de carga delremifentanilo debemos conocer su perfilfarmacocintico, es decir la concentracinplasmtica efectiva y su volumen de

distribucin.Cp (g .ml) Vd (ml . kg) 0.01-0.50 200

Dosis de carga: Cp x Vd 0.005 x 200 = 1 g/kg


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Para obtener la dosis de mantenimiento delremifentanilo se multiplica la concentracinplasmtica por el aclaramiento.

Cp (g ml-1) Cl (ml kg-1 hora-1) 0.001-0.050 40Dosis de mantenimiento: Cp x Cl 0.006 x 40 = 0.240 g kg-1 Min-1 El nmero de gotas medido por unidad de

tiempo es transformado en volumen y seconsultan diferentes tablas en funcin delproducto utilizado (propofol oremifentanilo).


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Se ajustan las velocidades de infusin delremifentanilo o del propofol para evitar larespuesta hiperdinmica transanestsicadefinida como un incremento en la PAM >

15% por encima de los valores basales o unaFC > 90 lpm.


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