Anestesia Total Intravenosa

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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 22, enero–abril de 2014

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA

Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 22, enero–abril de 2014

Anestesia total intravenosa

Editor:Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.

Expresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología.Expresidente de la Asociación Mexicana de

Medicina Crítica y Terapia Intensiva.Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.

Editor invitado:Dr. Jorge Arturo Nava López

Anestesiólogo, Hospital General de México.Expresidente de la Asociación Médica de Expresidentes

y Residentes de Anestesiología del HGM.Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crítico.

Fundación Clínica Médica Sur.

EditorialAlfil

Anestesia total intravenosaTodos los derechos reservados por:� 2014 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e–mail: [email protected] 978–607–741–112–3

Dirección editorial:José Paiz Tejada

Revisión editorial:Berenice Flores, Irene Paiz

Ilustración:Alejandro Rentería

Diseño de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 México, D. F.Abril de 2014

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasterapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha dela publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cadaagente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

mailto: [email protected]

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Colaboradores

Prof. Dra. Idoris Cordero EscobarEspecialista en Anestesiología y Reanimación. Profesora e Investigadora Titular.Doctora en Ciencias. Vicepresidenta de la Sociedad Cubana de Anestesiologíay Reanimación. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijerias, La Habana,Cuba.Capítulo 8

Dra. Teresa de la Torre LeónMedicina Interna y MEEC, Fundación Clínica Médica Sur.Capítulo 7

Dra. Isis Espinoza de los Monteros EstradaResidente de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.Capítulo 3

Dra. María Mónica Gallegos AllierMédica Adscrita al Servicio de Anestesiología en Gíneco–Obstetricia del Hospi-tal General de México, O. D.Capítulo 5

Dr. Eduardo Garrido AguirreAnestesiología, Hospital General de México, Residente de MEEC, Hospital Ge-neral Ecatepec, Las Américas.Capítulos 1, 6

V

VI (Colaboradores)Anestesia total intravenosa

Dra. Verónica Guadarrama BustamanteAnestesióloga. Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología del HospitalGeneral Naval de Alta Especialidad, Secretaría de Marina–Armada de México.Capítulo 9

Dra. Erika León ÁlvarezNeuroanestesióloga. Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología (Ciru-gía Neurológica) del Instituto Nacional de Pediatría, S. S., México. Departamen-to de Anestesiología del Hospital General Naval de Alta Especialidad, Secretaríade Marina–Armada de México.Capítulo 2

Dr. Julio César Mendoza HervisMédico Cirujano Naval. Residente de Anestesiología del Hospital General Navalde Alta Especialidad, Escuela Médico Naval, Secretaría de Marina–Armada deMéxico.Capítulo 2

Dr. Jorge Arturo Nava LópezAnestesiólogo, Hospital General de México. Expresidente de la Asociación Mé-dica de Expresidentes y Residentes de Anestesiología del HGM. Medicina delEnfermo Adulto en Estado Crítico. Fundación Clínica Médica Sur.Capítulos 1, 7

Dr. Carlos Alberto Peña PérezResidente de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médi-ca Sur.Capítulo 10

Dr. Eduardo Homero Ramírez SeguraMédico Adscrito, Departamento de Anestesiología del Hospital General Navalde Alta Especialidad, Secretaría de Marina–Armada de México. Médico Adscri-to, Anestesia en Cirugía Neurológica, SC. Fundación Clínica Médica Sur. Revi-sor Editorial de la Revista Mexicana de Anestesiología, Colegio Mexicano deAnestesiología, A. C. Miembro Fundador de la Sociedad Mexicana de Neuroa-nestesiología, A. C.Capítulos 2, 9

Dra. Vanesa Rodríguez MontoyaAnestesiología, Hospital General de México. Adscrita al Servicio de Terapia In-tensiva, Hospital Ángeles Mocel.Capítulo 4

Contenido

Introducción IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr. Jorge Arturo Nava LópezPrólogo XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper

1. Sistemas de perfusión y conceptos básicos de anestesia totalintravenosa 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Garrido Aguirre, Jorge Arturo Nava López

2. Monitoreo de la profundidad anestésica 13. . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Homero Ramírez Segura, Erika León Álvarez,Julio César Mendoza Hervis

3. Monitoreo de la relajación neuromuscular 29. . . . . . . . . . . . . . . Isis Espinoza de los Monteros Estrada

4. Interacciones farmacológicas en anestesia total intravenosa.Sinergia, aditividad, agonismo, antagonismo e interaccionesfarmacológicas 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vanesa Rodríguez Montoya

5. Propofol en la anestesia total endovenosa 53. . . . . . . . . . . . . . . . María Mónica Gallegos Allier

6. Dexmedetomidina en anestesia total endovenosa 65. . . . . . . . . . Eduardo Garrido Aguirre

7. Benzodiazepinas en anestesia total intravenosa 73. . . . . . . . . . . Teresa de la Torre León, Jorge Arturo Nava López

VII

VIII (Contenido)Anestesia total intravenosa

8. Papel de los bloqueadores neuromusculares en infusióncontinua para anestesia general endovenosa total 85. . . . . . . . . Idoris Cordero Escobar

9. Escenarios clínicos para la aplicación de la anestesia totalintravenosa 97. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Homero Ramírez Segura,Verónica Guadarrama Bustamante

10. Enfoque actual de la sedación y la analgesia en el pacientecríticamente enfermo 109. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Alberto Peña Pérez

Índice alfabético 119. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IntroducciónDr. Jorge Arturo Nava López

Wren fue el primero en iniciar la anestesia intravenosa en 1656, al utilizar unapluma de ganso y una vejiga para inyectar vino y cerveza en la vena de un perro.La invención de la aguja hueca en 1843 y de la jeringa hipodérmica en 1853 per-mitió la administración intravenosa de medicamentos. A mediados de 1900 di-versos fármacos, incluido el éter, se administraban por vía intravenosa para ofre-cer sedación. Redonnet fabricó el primer barbitúrico intravenoso en 1920.

Weese y Scharpff sintetizaron el hexobarbital de corta duración en 1932; sinembargo, el gran avance lo hicieron Lundy y Tovel en 1934, al producir el tiopen-tal, el cual dominó la inducción de la anestesia durante más de medio siglo. Eletomidato se sintetizó en 1964 y su uso se extendió gracias a sus propiedades he-modinámicas; no obstante, su efecto sobre la producción de esteroides suprarre-nales pronto limitó su uso. En 1956 se introdujo la ketamina para mantenimientode la presión arterial en pacientes hipovolémicos, teniendo como principal efectoadverso la disociación a nivel del sistema nervioso central.

En 1973 Glen sintetizó el propofol, que después de una década se logró solubi-lizar. En 1983 se introdujo en una formulación de fosfolípidos, desplazando altiopental por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Su rápidadegradación permitió el uso de infusiones continuas para mantener la sedacióno la anestesia, con un tiempo de eliminación corto y un despertar rápido. Las infu-siones con propofol se volvieron populares en anestesia general balanceada y enanestesia total intravenosa (ATIV). Sus usos se expandieron a procedimientosfuera de la sala de quirófano y a las unidades de cuidados intensivos.

IX

X (Introducción)Anestesia total intravenosa

La anestesia total endovenosa dirigida por objetivos se remonta a los trabajosde Krueger–Theimer, al describir la ecuación en la que se especificó el ritmo deinfusión requerido para lograr y mantener constante, teóricamente, la concentra-ción plasmática de un fármaco, cuyas propiedades farmacológicas se representa-ron en un modelo lineal multicompartimental. En la década de 1980 Schwildeny otros autores introdujeron la titulación intravenosa de fármacos asistida porcomputadora, conocida como infusión controlada por objetivos (target control-led infusion, o TCI).

En los años recientes la ATIV, que ha revolucionado la forma de ver y hacerfarmacología en anestesia, y el desarrollo de nuevos fármacos con perfiles farma-cológicos predecibles y seguros, han incrementado la calidad de la anestesia mo-derna.

La ATIV permite administrar fármacos de forma individual y evaluar sus efec-tos por separado, disminuye el consumo de medicamentos al favorecer la aditivi-dad y la sinergia, es costo–efectiva, se ajusta a las necesidades individuales decada paciente, no contamina y, lo más importante, evita los efectos adversos rela-cionados con el uso prolongado de halogenados sobre la salud del anestesiólogo.

El objetivo de esta Clínica es ofrecer a los profesionales de la anestesia unafuente de consulta rápida y completa que les permita adoptar esta técnica anesté-sica en su practica clínica cotidiana.

Al término de esta Clínica el lector descubrirá que la ATIV se puede realizarcon el mínimo de equipo, debido a que su realización se centra en el conocimientoque el anestesiólogo tiene y no en la disponibilidad de una bomba de perfusión.

Esperamos que este trabajo contribuya a la difusión y el uso de la ATIV en losdiferentes centros quirúrgicos y que sea una herramienta de consulta para losanestesiólogos que no han tenido la oportunidad de tomar algún curso sobre eltema y tienen el interés de seguir aprendiendo.

PrólogoAcad. Dr. Raúl Carrillo Esper

La anestesia total intravenosa (ATIV) es una de las técnicas anestésicas que llega-ron para quedarse. El profundo conocimiento alcanzado en relación con la farma-cocinética y la farmacodinamia de los anestésicos intravenosos, junto con el de-sarrollo de software para las bombas de infusión, hizo posible un gran salto enel abordaje y el manejo anestésico de diferentes escenarios quirúrgicos mediantelas modernas técnicas de perfusión.

En la actualidad la ATIV ha ganado una gran aceptación entre nuestros colegasanestesiólogos por sus bondades, y el Colegio Mexicano de Anestesiología, a tra-vés de nuestro presidente actual, el Dr. Heberto Muñoz Cuevas, se ha encargadode impartir un gran número de cursos de capacitación tanto en la ciudad de Méxi-co como en el interior del país, poniendo al alcance de todos los interesados losconocimientos necesarios para implementar esta técnica anestésica en su prácticacotidiana. Es importante, en este sentido, reconocer la labor del Dr. Muñoz Cue-vas como líder de este proyecto, quien ha conseguido, entre otros logros, posicio-nar al Colegio y al país a la vanguardia de la anestesia total intravenosa en Améri-ca Latina.

Las Clínicas Mexicanas de Anestesiología no podrían ser ajenas a este granavance, motivo por el cual dedican este número a la anestesia total intravenosa.El Dr. Jorge Arturo Nava López, editor invitado y gran conocedor de la ATIV,integró el contenido de esta clínica con los temas de mayor impacto relacionadoscon esta técnica anestésica, entre los que destacan los sistemas de perfusión intra-venosa, el monitoreo y la descripción y el abordaje farmacológico de los anestési-cos utilizados para la ATIV y su aplicación en diferentes escenarios.

XI

XII (Prólogo)Anestesia total intravenosa

El Dr. Nava López eligió a expertos en cada uno de los temas incluidos en estaClínica, quienes escribieron con maestría cada uno de los capítulos, asegurandoque los conceptos vertidos sean de gran vigencia y actualidad.

Con este número las Clínicas Mexicanas de Anestesiología se mantienen a lavanguardia en la educación médica continua y la difusión del conocimiento.

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1Sistemas de perfusión y conceptos

básicos de anestesia total intravenosaEduardo Garrido Aguirre, Jorge Arturo Nava López

INTRODUCCIÓN

Los sistemas de perfusión implican los métodos que permiten la administracióncalculada de fármacos endovenosos, sea mediante cálculos matemáticos realiza-dos por el clínico o por sistemas computarizados que buscan predecir medianteun software las concentraciones ideales para conseguir el efecto clínico deseado.De esta forma, en este capítulo se abordan dos grandes grupos:

1. Sistemas de perfusión manual:a. Perfusión manual por gravedad.b. Perfusión manual mediante bombas de infusión.

2. Sistemas computarizados de perfusión o modelos TCI (target control infu-sion).

Históricamente la primera referencia de inyecciones intravenosas en seres huma-nos con fines clínicos data de 1665 por parte del médico Sigismund Elsholtz,quien desde 1661 ya realizaba pruebas en cadáveres.

Por otra parte, Christopher Wren y Robert Boyle, entre 1657 y 1663, realizaronexperimentos con perros, a los que inyectaban diferentes sustancias, como cerve-za, vino y soluciones de opio para evaluar los efectos clínicos que esto producía;sin embargo, hasta 1874 C. Pravaz inventó la aguja hueca y la jeringa, que escuando se dio inicio a la administración de fármacos por vía intravenosa de mane-ra formal.

1

2 (Capítulo 1)Anestesia total intravenosa

SISTEMAS DE PERFUSIÓN MANUAL

¿A qué se refiere el término perfusión manual? Es una pregunta que causa granconfusión entre los médicos que realizan anestesia endovenosa, ya que al escu-char el término perfusión manual llega a la mente la idea de que la infusión serealiza sin otra herramienta que el fármaco que se administra en goteo por dife-rencia de presión influida por gravedad; sin embargo, en realidad a lo que esteconcepto se refiere es al hecho de que los cálculos realizados para alcanzar lasconcentraciones en diferentes sitios (sitio efector o plasma) los realizará el clíni-co, mediante modelos matemáticos establecidos para los diferentes fármacos, bus-cando obtener diferentes efectos clínicos con operaciones matemáticas sencillasque proporcionen las concentraciones para lograr los objetivos farmacológicos.1

Perfusión manual por gravedad

Las soluciones por vía intravenosa se pueden administrar aprovechando la fuerzade gravedad o utilizando una bomba de suministro mecanizado. En el primer casosólo se utilizará la fuerza de gravedad para generar movimiento a través de unsistema de administración endovenosa; así, la fuerza requerida para vencer la re-sistencia de las paredes del sistema de administración y de la presión venosa san-guínea la darán la fuerza de gravedad y el peso del líquido a administrar desdela bolsa, o buretra, que lo contenga; la velocidad de infusión será calculada pormedio de goteo, tomando en cuenta que en un macrogotero 20 gotas equivalena 1 mL y en el caso del microgotero se requerirán 60 gotas por mililitro; los cálcu-los de aproximación de las concentraciones serán realizados por el anestesiólogo,dependiendo del fármaco utilizado.2

Es importante considerar que la administración de la perfusión se debe realizarpreferentemente mediante un acceso vascular exclusivo, ya que en caso de colo-carlo sobre otro sistema las modificaciones en la velocidad de infusión de ésteafectará a ambos sistemas, modificando las concentraciones plasmáticas calcula-das y esperadas.

Perfusión manual por bombas de infusión

En este caso la fuerza requerida para vencer la resistencia ofrecida por el sistemase obtiene por medio de un motor instalado en una bomba de infusión, la cual seráaplicada directamente al sistema o a una jeringa que contiene el fármaco a admi-nistrar.3

3Sistemas de perfusión y conceptos básicos de anestesia total...

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Las ventajas de estos sistemas son:

a. Mayor precisión.b. Suministro constante.c. Seguridad y confiabilidad.

Los tipos de bombas se clasifican en:

1. Bombas de jeringa. En este tipo de bombas el fármaco a administrar es co-locado dentro de una jeringa, sobre la cual se ejercerá una fuerza por el mo-tor de la bomba directamente, por lo que la velocidad de infusión será con-trolada por la fuerza ejercida por el motor.3

2. Bombas de peristalsis. En este sistema la fuerza que impulsa el líquido através del sistema se obtiene de una serie de rodillos que generan presiónde manera secuencial, unidireccional y continua sobre el sistema, obligan-do al líquido a desplazarse al espacio inmediato transmitiendo la fuerza has-ta el final del sistema en forma de presión hidrostática, que ayudará a vencerla presión venosa. Estos sistemas pueden ser de rodillo o de peristalsis li-neal.3

3. Bombas con controladores de goteo. La bomba cuenta con una pinza querealizará una liberación gradual de la presión, definiendo el flujo deseadopor gotas con sensores ubicados en la cámara de goteo y el volumen a admi-nistrar se medirá por el número de gotas contadas por la bomba.3

En todos los casos las bombas cuentan con un software que les permite infundirvolúmenes en diferentes unidades con respecto a la cantidad del fármaco, el pesodel paciente y el tiempo (p. ej., �g/kg/min, mg/min, mg/kg/min, �g/kg/h, etc.).

En este caso, al igual que en las perfusiones intravenosas realizadas por grave-dad, la velocidad de infusión está determinada por el anestesiólogo, basándoseen modelos matemáticos ya establecidos para calcular o hacer aproximacionesa las concentraciones plasmáticas esperadas del fármaco en plasma o sitio efec-tor, dependiendo de la respuesta clínica deseada.4

Con todo esto, se puede concluir que las perfusiones manuales son aquellasque se realizan sin la ayuda de software para predecir las concentraciones desea-das en la biofase; en todas estas situaciones los cálculos para las aproximacionesde las concentraciones deseadas serán hechas por el médico.

PERFUSIONES INTRAVENOSASCONTROLADAS POR OBJETIVO

El sistema de TCI, o infusión controlada por objetivo, se refiere a la utilizaciónde una bomba de infusión controlada por computadora para la administración de


un fármaco. Está diseñado para infundir una variedad de fármacos utilizados enanestesia intravenosa, como opioides, relajantes musculares e inductores. Estetipo de dispositivos se encargan de mantener concentraciones constantes de losfármacos en plasma o sitio efector, basándose en perfiles farmacocinéticos pre-programados de cada fármaco, sin la necesidad de cálculos por parte del médico.Estos cálculos farmacocinéticos se obtienen de mediciones clínicas realizadas apoblaciones heterogéneas con base en la edad, el sexo y el peso, datos que se in-troducen en la computadora, y de acuerdo con un modelo farmacocinético pre-programado se modelan la distribución y la eliminación del fármaco, para que elsistema controle la velocidad y la cantidad de fármaco a administrar, con el obje-tivo de alcanzar la concentración plasmática o en el sitio efector que el médicoprograme. Los sistemas TCI pueden predecir el comportamiento de los diferentesfármacos, con una probabilidad de éxito de 88%.5

El programa farmacocinético permite una perfusión con menor rango de error,evitando las efectos clínicos subóptimos y las sobredosificaciones. Desafortuna-damente, debido a las diferencias en la farmacocinética y la farmacodinamia, lavariabilidad del estímulo quirúrgico durante la cirugía y los diversos procedi-mientos invasivos que generan estímulos nociceptivos en las unidades de cuida-dos intensivos, esta práctica aún sigue teniendo una aceptación poco homogéneapor los clínicos encargados de estas áreas.6

Por otra parte, no es posible dejar de mencionar los sistemas de asa cerrada oclosed loop, en los que se utilizan sistemas TCI en conjunto con el análisis bies-pectral (BIS) o índice biespectral, cuyo objetivo es regular con mayor precisiónla perfusión de fármacos de acuerdo con la profundidad anestésica, evitando lasobredosificación y manteniendo un plano anestésico estable.7

CONCEPTOS BÁSICOS ENANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA

Modelos compartimentales

Existen tres modelos que describen la distribución de un fármaco en el cuerpotomando o dividiendo el cuerpo en compartimentos o recipientes, dependiendodel comportamiento del fármaco y sus características farmacológicas.

Modelo monocompartimental

En este modelo el comportamiento del fármaco tras la administración es comosi éste se disolviera en un único recipiente; el tamaño de éste sería su volumen


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K12

V1 V2

K21

Ke1

Figura 1–1. Modelo biompartimental.

de distribución y la salida del recipiente dependería únicamente de la velocidadde eliminación.

Modelo bicompartimental

En este modelo se describe al cuerpo como dos recipientes: uno principal (com-partimento central) y un recipiente intercomunicado al principal, el cual es demás difícil acceso (compartimento periférico). Tras la administración del fárma-co, éste se diluirá en el primer compartimento, posteriormente pasará al segundoy después saldrá de él para que se produzca su eliminación a partir del comparti-mento central creando constantes de entrada y salida de estos compartimentos,las cuales se denominan K12 para la entrada, K21 para la salida y Ke1 para laconstante de eliminación, como se representa en la figura 1–1.

Modelo tricompartimental

En este modelo la distribución se realiza en forma rápida en el recipiente principal(compartimento central), menos rápida en el segundo recipiente (compartimentoperiférico), el cual es representado por los tejidos menos perfundidos, y menosrápida aún en el tercer recipiente, el cual estará representado por los tejidos esca-samente irrigados, que son los tejidos profundos de poca accesibilidad a la mayo-ría de los fármacos. La eliminación se efectúa, tal como se expresa en el caso delmodelo bicompartimental, desde el compartimento central (figura 1–2).

Compartimento central (V1)

Está representado por el plasma y los tejidos mejor irrigados, como el corazón,el cerebro, los riñones, los pulmones y el hígado, que reciben la mayor parte delgasto cardiaco (70 a 80%), pero representan la menor parte de la masa corporaltotal, que va de sólo 10 a 15%.


Figura 1–2. Modelo tricompartimental.

Compartimento2

Compartimento3

(V2)

(V2)

Cp(t),compartimento

central

(V1)

Inyección operfusión IV

Volumen y concentracióndel compartimento central

Procesos deaclaramiento

K0

(t)

K10

K12

K21

K 31

K 13

Distribución y redistribución

Volumen de distribución

Compartimentoperiférico de

equilibrio rápido(V2)

Cl2Compartimento

central(V1)

Compartimentoperiférico de

equilibrio lento(V2)

Cl3F

Cl1Biofase

(Ve)

kiekeO

Compartimento periférico (V2)

Está representado por los tejidos que están moderadamente vascularizados, comoel músculo.

Compartimento periférico lento (V3)

Está formado por los tejidos con escasa irrigación, que comprenden la grasa, elcartílago y la piel; es el compartimento en el que el fármaco se difunde con unamenor velocidad desde el central. La importancia de este compartimento es la ca-pacidad que tiene para almacenar los fármacos, como los fármacos altamente li-posolubles, los cuales tendrán una tendencia mayor a incorporarse al tejido grasoy así, como tiene una constante de entrada lenta, la tendrá para la salida con elconsecuente movimiento lento de entrada y salida de este compartimento, retar-dando la eliminación del fármaco desde el compartimento central.8

Anestesia total endovenosa en breve

La anestesia total endovenosa es la técnica anestésica que emplea modelos mate-máticos para perfundir fármacos anestésicos por diferentes accesos vasculares,


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con el objetivo de ofrecer analgesia, hipnosis, protección neurovegetativa y blo-queo neuromuscular. El modelado farmacocinético y farmacodinámico (PK/PD)es el proceso de realizar constructos matemáticos que expliquen la relación entrela dosis y la concentración del fármaco (farmacocinética) y la concentración consu efecto (farmacodinámica) en relación con el tiempo.9

La administración de medicamentos con modelos PK/PD es el único métodocon que cuenta el anestesiólogo para elevar rápidamente la concentración plas-mática de un fármaco y mantenerla constante. Esto puede sonar confuso y com-plejo; sin embargo, en la práctica no lo es tanto. El anestesiólogo prescribe unaconcentración plasmática a alcanzar de acuerdo con las necesidades clínicas delpaciente y del procedimiento quirúrgico; programa un sistema de infusión indi-cándole la concentración a la que se encuentra diluido el fármaco y la forma enque quiere que se administre, es decir, las unidades a administrar (p. ej., mg/kg/min), para posteriormente mantener el ritmo constante y modificarlo de acuerdocon el momento quirúrgico y las propiedades farmacológicas del medicamentoutilizado.

Algunas de las ventajas de la anestesia total intravenosa son:

1. Uso individual de fármacos de acuerdo con cada componente de la aneste-sia general.

2. Objetivos clínicos específicos evaluables para cada componente.3. Usar las interacciones medicamentosas (ventanas terapéuticas relativas).4. Favorece el uso de fármacos con el mejor perfil farmacocinético.5. Cirugías diversas que exigen conductas específicas.6. Rápida adaptación a los distintos estímulos quirúrgicos.7. Es la anestesia ecológica (no produce contaminación ambiental).8. No desencadena hipertermia maligna.

A continuación se presenta un glosario de los términos con los que el anestesiólo-go debe estar familiarizado.

� Farmacodinamia: es la parte de la farmacología que estudia la respuestacualitativa del cuerpo a la administración de fármacos. Las variaciones enla sensibilidad o el número de receptores, las anormalidades en los órganoso en los diferentes neurotransmisores y diferentes estados patológicos pue-den ocasionar respuestas farmacodinámicas poco predecibles a los agentesanestésicos y otros fármacos.10

� Farmacocinética: por el contrario, describe los procesos que sufre un fár-maco al ingresar al organismo, como la absorción, la distribución, el meta-bolismo y la eliminación. Los cambios en la composición corporal, la edady el funcionamiento de diversos órganos alteran la farmacocinética de todoslos fármacos.10


� Volumen de distribución (Vd): tras su administración el fármaco es distri-buido en los diferentes tejidos del organismo, lo cual se puede saber midien-do las concentraciones en los diferentes tejidos, es decir, es el volumen totalen el que se diluye el fármaco administrado. El volumen de distribución seobtiene de la siguiente manera:

Vd: cantidad de fármaco / concentración plasmática (Cp)

Esto se lleva a cabo aclarando que el fármaco se administra en un solo com-partimento. Si el fármaco permanece libre en el plasma y no se difunde aotros tejidos el Vd será el mismo que el volumen plasmático.11

A partir de esta última fórmula se puede calcular la dosis de bolo o cargapara cada fármaco, como sigue:

Dosis de bolo = concentración plasmática objetivo / volumen de distribución

� Volumen de distribución en estado estable (Vdss). Es un parámetro demayor utilidad que el Vd para determinar las características farmacocinéti-cas de un medicamento. Es mucho más preciso y pequeño, en comparacióncon el Vd. Este volumen se determina durante la fase estable del periodode eliminación.

Los procesos de distribución y redistribución del fármaco a los diferentesórganos y sitios de acción dependen del flujo sanguíneo, por lo que las con-centraciones plasmáticas después de un bolo intravenoso siguen tres fasesde descenso en relación con el tiempo; después de un bolo se alcanza unaconcentración plasmática del fármaco acorde a la dosis administrada, pos-teriormente se observa una marcada disminución de los niveles plasmáticosdel fármaco debido a la distribución del fármaco desde la sangre hasta lostejidos mejor perfundidos o de fácil equilibrio (vida media de distribuciónrápida o alfa). En la segunda fase el fármaco se redistribuye de la sangre ha-cia los tejidos con escasa perfusión (vida media de distribución lenta, obeta), marcados por los procesos de redistribución y metabolismo, en losque el equilibrio de concentraciones con el plasma es más lento. Por último,la fase terminal (vida media de eliminación o gamma) representa el tiempototal que requiere el fármaco para ser eliminado del organismo, mientrasque la eficacia y la velocidad de la eliminación o aclaramiento del fármacodesde el compartimento central están representadas sobre el tiempo con laconstante k o Cl (mL/kg/min).12

� Aclaramiento (Cl). Es la capacidad que tiene el organismo para eliminarun fármaco del plasma por unidad de tiempo. Un ejemplo que se podría uti-lizar es el aclaramiento renal de creatinina, en el cual no se mide la cantidadde creatinina en gramos eliminada por la orina, sino la cantidad de creati-


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nina eliminada del plasma por unidad de tiempo, por lo que el Cl se veráafectado por las mismas variables que el volumen de distribución; se puededescribir con la siguiente ecuación:

Cl = velocidad de eliminación / concentración plasmática (Cp)

El conocimiento del Cl de los fármacos tiene utilidad clínica, ya que es ne-cesario para el cálculo de la dosis de infusión:

Dosis en perfusión = Cp*Cl

� Sitio efector o biofase: es el microambiente en el que las moléculas del fár-maco se ponen en contacto con sus lugares de acción, como receptores, ca-nales y bombas iónicas.

La concentración plasmática de un fármaco a menudo no es igual a laconcentración en la biofase (cuando dichas concentraciones se equilibranse denomina tiempo de histéresis). La constante ke0 representa la velocidadde equilibrio del fármaco entre el plasma y la biofase, de donde se derivael término tiempo de efecto pico o t1/2 ke0 o t1/2 �, que refleja el tiempo pro-medio requerido para que ocurra el equilibrio entre la concentración plas-mática y la biofase, es decir, para que aparezca el efecto del fármaco trassu administración.13

Cuadro 1–1. Cálculos para dosis de carga y perfusiones de mantenimiento,Servicio de Anestesiología del Hospital General de México

LD = Cp (�g/mL) x Vd (mL/kg) MIR= Cp (�g/mL) x Cl (mL/kg/min)

Fármaco Cp�g/mL

VdssL/kg

VdmL/kg

ClmL/kg/min

Dilución�g/mL

Tiopental 5 a 20 2.5 400 3 25 000Propofol 1 a 10 2 300 30 10 000Midazolam 0.05 a 1.0 1.5 400 7 500Etomidato 1 a 1.5 300 4 17 1 600Ketamina 0.5 a 2.5 500 0.3 18 2 500 a 5 000Fentanilo 0.002 a 0.035 4 600 13 10 a 15 a 20Remifentanilo 0.001 a 0.020 0.3 a 1.2 200 40 20 a 50 a 100Sufentanilo 0.0002 a 0.002 100 2.5 11 100 a 200Alfentanilo 0.05 a 0.5 150 0.7 6 100Rocuronio 1.25 a 5 200 0.21 4 500Vecuronio 0.15 a 0.30 260 0.41 4.6 100Atracurio 1 a 1.3 160 0.16 5.5 500Cisatracurio 0.5 a 1.4 133 0.156 5.1 200 a 500Dexmedetomidina 40 2.5

LD: dosis de bolo o carga; Cp: concentración plasmática; Vd: volumen de distribución; MIR: dosisde mantenimiento o perfusión; Cl: aclaramiento; Vdss: volumen de distribución en estado estable.


Cuadro 1–2. Tiempo de efecto máximo y tiempo de efecto pico o t1/2 ke0

Efecto máximo T1/2 ke0

Morfina 15 min 17.7 min

Fentanilo 3.6 min 5.8 minSufentanilo 5.6 min 5.8 minMidazolam 2.8 min 5.6 min

Propofol 2.2 min 2.3 minEtomidato 2 min 1.5 minTiopental 1.7 min 1.5 min

Alfentanilo 1.4 min 1.1 minRemifentanilo 1.6 min 1.17 min

� Vida media sensible al contexto: se refiere al tiempo que se requiere paraque disminuya 50% la concentración plasmática de un fármaco tras una in-fusión de diferentes duraciones y distinta para cada fármaco.

Finalmente, para realizar la anestesia total intravenosa en la práctica dia-ria es necesario seguir los siguientes pasos:

Cuadro 1–3. Concentraciones terapéuticasde sedantes–hipnóticos y opioides analgésicos14

Fármaco CEMA* Ventila-ción

Des-pertar

Seda-ción

Hipno-sis

Cierrede piel

Cirugía< inci-sión

de piel

Ciru-gía >

Propofol** 0.8 a1.5 mg/

mL

0.5 a 2mg/mL

2.5 a3.5 mg/

mL

1 a 3mg/mL

2 a 6mg/mL

3 a 8mg/mL

Midazolam < 125ng/mL

125 a200 ng/

mL

250 ng/mL

> 250ng/mL

250 a350 ng/

mLEtomidato 0.1 a 0.3

mg/mL0.4 a

0.5 mg/mL

> 0.4mg/mL

0.5 a0.9 mg/

mLFentanilo 0.5 a 1

ng/mL1 a 2 ng/

mL2 a 5ng/mL

4 a 10ng/mL

Remifenta-nilo

0.5 a 1ng/mL

2 a 3 ng/mL

1 a 2 ng/mL

2 a 4ng/mL

4 a 8ng/mL

8 a 12ng/mL

Sufentanilo 0.5 a 1ng/mL

0.15 a 0.2ng/mL

0.1 a 0.2ng/mL

0.1 a0.2 ng/

mL

0.2 a0.3 ng/

mL

0.3 a0.5 ng/

mLAlfentanilo 10 a 30

ng/mL150 a 200

ng/mL100 a

200 ng/mL

200 a300 ng/

mL

300 a400 ng/

mL

400 a600 ng/

mL

CEMA: concentración efectiva mínima analgésica para el posoperatorio.


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Cuadro 1–4. vida media sensible a contexto

Alfentanilo Fentanilo Sufentanilo Tiopental Propofol Midazolam

VME (min) 111 462 577 346 280 173

VMSC (min)1 minuto * 5 * 5 * 5 * 5 * 2 * 201 hora * 30 * 25 * 20 * 75 * 10 * 30

3 horas * 55 * 105 * 25 * 100 * 15 * 508 horas * 60 * 280 * 45 * 175 * 35 * 75Equilibrio diná-

mico* 60 * 300 * 100 * 200 * 50 * 80

Bolo = concentración plasmática deseada (�g/mL)x volumen de distribución (mL/kg)

1. Conocer los rangos de la concentración plasmática (Cp) que se buscanen la ventana terapéutica, de acuerdo con el cuadro 1–1.

2. Usar la dosis necesaria para rellenar el volumen de distribución de efectopico, calculada mediante la fórmula:El resultado será la cantidad de fármaco a administrar en microgramospor cada kilogramo de peso ideal.

3. Esperar al menos un t1/2 ke0 o tiempo de efecto pico, de acuerdo con elcuadro 1–2.

4. Iniciar una perfusión continua para mantener una Cp contante, la cual secalcula mediante la siguiente fórmula:

Mantenimiento = concentración plasmática deseada (�g/mL)x aclaramiento (mL/kg/min)

El resultado será la velocidad a la cual se mantendrá la perfusión; estaráexpresada en microgramos por kilogramo de peso por minuto.

5. Modificar la perfusión de acuerdo con los requerimientos del pacientey los objetivos del procedimiento quirúrgico (cuadro 1–3).

6. Detener la perfusión al término del procedimiento, tomando en cuentala vida media sensible al contexto de cada fármaco (cuadro 1–4).

REFERENCIAS

1. Zarmsky RF, Parker AJ, Sinatra RS: Infusion pumps. En: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB:Anesthesia equipment: principles and applications. St. Louis, Mosby–Year Book, 1993:647–673.

2. Reyes PJA: ¿Cómo hacer TIVA manual? Rev Mex Anest 2006;29:131–136.


3. Portal biomédico. http://www.portalbiomedico.com/equipamiento–biomedico/bombas–de–infusion/bomba–de–infusion–conceptos–basicos.html.

4. Egan T: Target–controlled infusions for intravenous anesthetics. Anesthesiology 2003;99:1039–1041.

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10. Smith BE: Pharmacokinetics without calculus–an introduction. Int Anesthesiol Clin 1995;33(3):11–28.

11. Struys MM, Kalmar A, De Paepe P: Pharmacokinetic principles. En: Anaesthesia sci-ence. Londres, Blackwell, 2008:3–25.

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13. Glass PS, Jacobs JR, Smith LR, Ginsberg B, Quill TJ et al.: Pharmacokinetic model–dri-ven infusion of fentanyl: assessment of accuracy. Anesthesiology 1990;73(6):1082–1090.

14. Galeotti G: Dosificación en anestesia IV. Cálculo de perfusiones en TIVA. 2010:1–16. http://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/2/20/1400/c.pdf.

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2Monitoreo de la profundidad

anestésicaEduardo Homero Ramírez Segura, Erika León Álvarez,

Julio César Mendoza Hervis

El despertar intraoperatorio puede ser definido como el recuerdo posoperatoriode hechos ocurridos mientras se estaba bajo el efecto de la anestesia general. EnEUA se realizan aproximadamente 21 millones de cirugías bajo anestesia gene-ral, presentándose de 20 000 a 40 000 casos de despertar intraoperatorio y unaincidencia de despertar intraoperatorio con conciencia explícita de uno a dos ca-sos por cada 1 000 pacientes, cifras que coinciden con algunos estudios europeos.Una proporción de estos pacientes presentan secuelas psicológicas graves, quevan desde vagos recuerdos hasta el estrés postraumático. Ekman y col. hicieronun estudio en el que utilizaron el monitoreo convencional más el índice biespec-tral (BIS) para el monitoreo de la profundidad anestésica, reportando una inci-dencia de 0.04%; sin embargo, una publicación más reciente de Avidan y col. re-porta un estudio en población de alto riesgo con dos grupos: uno con monitoreoconvencional y otro con monitoreo convencional más BIS, en el cual no se encon-tró una diferencia estadísticamente significativa.

La incidencia de despertar intraoperatorio en México se desconoce; es unacomplicación de la anestesia de la cual se niega a hablar, que sin duda se presentay quizá no se le ha dado la debida atención, a diferencia de otros países en dondeincluso es causal de casos médico–legales multimillonarios y batallas ferocesentre aseguradoras.

El despertar intraoperatorio con recuerdo explícito de la memoria es una de lascomplicaciones perioperatorias más temidas por los pacientes sometidos a anes-tesia general y por el médico anestesiólogo. Es poco frecuente, pero cuando sepresenta puede dejar secuelas, como estrés postraumático. En 2004 la Joint Com-

13


mission on Accreditation of Hospital Organization emitió un comunicado dealerta a la comunidad médica con el propósito de poner mayor atención a este pro-blema.

La incidencia que se reporta en EUA exceptúa las cirugías cardiaca y obstétri-ca, en las cuales es más alta. En México no existen estudios publicados al respec-to, además de que no hay una comisión encargada de regular y vigilar esta proble-mática.

Otros reportes indican una incidencia de hasta 2% de esta complicación, cifraque se puede equiparar a otras complicaciones transanestésicas, tales como infar-to agudo del miocardio y broncoaspiración.

En México existe rechazo a hablar del tema, ya que se “cree” que no se presen-ta con frecuencia o bien el paciente tiene temor a hablar de ello, ya que piensa quepudiera ser “normal” o teme que no se le pueda creer. Sin embargo, existen casosbien documentados de consecuencias graves, como secuelas psicológicas o psi-quiátricas.

El despertar intraoperatorio, awareness (tener conocimiento o percepción dealguna situación),1 es un término acuñado y utilizado en la literatura médica inter-nacional, incluso aceptado como palabra clave para la búsqueda bibliográfica.Awareness puede ser definido como el recuerdo posoperatorio de hechos ocurri-dos mientras se estaba bajo el efecto de la anestesia general.

Un estudio multicéntrico realizado por Sebel y col.2 reporta una incidencia dedespertar intraoperatorio con conciencia explícita de uno a dos casos por cada1 000 pacientes anestesiados.3 En China se reportó en 2011 una incidencia de0.41%;4 una proporción de los pacientes presentaron problemas psicológicosgraves, que incluyen desde vagos recuerdos hasta estrés postraumático. Otro es-tudio realizado por Ekman y col., en el que utilizaron monitoreo convencionalmás el BIS para el monitoreo de la profundidad anestésica, reportó una incidenciade 0.04%;5 sin embargo, una publicación más reciente de Avidan y col. reportóun estudio en una población de alto riesgo con dos grupos: uno con monitoreoconvencional y otro con monitoreo convencional más BIS, en el cual no se encon-tró una diferencia estadísticamente significativa.6

El awareness es una situación que puede generar serias secuelas psicológicasen los pacientes; a menudo es descrito por quienes lo han sufrido como “la peorexperiencia de su vida”. La consecuencia más frecuente es el desorden de estréspostraumático, que se puede manifestar con depresión o ataques de ansiedad.7

Además, se ha convertido en un problema médico legal de creciente importanciapara los anestesiólogos, por lo que debiera ser evitado a toda costa. En los últimosaños esto ha motivado la publicación de una gran cantidad de artículos en la lite-ratura especializada y en la prensa no médica, lo cual constituye publicidad ad-versa para la especialidad. La incidencia del problema del awareness varía entre0.2 y 1%, pero puede llegar a ser hasta de 40% en población de riesgo. Existe un

15Monitoreo de la profundidad anestésica

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consenso acerca de que la incidencia puede ser mayor, dado que no se busca sudiagnóstico, además de rechazo de los mismos pacientes a manifestar el proble-ma, temiendo que no se les crea. Las causas más frecuentes son situaciones enque se superficializa la anestesia general debido a cambios en los volúmenes plas-máticos con redistribución de fármacos (cirugía obstétrica o cardiovascular, hi-povolemia, hemodinámica inestable, pacientes con insuficiencia cardiaca y trau-matismos graves, generalmente asociados a bloqueo neuromuscular profundo).Otro grupo de mayor incidencia corresponde a las situaciones de aumento de re-querimientos (pacientes jóvenes, especialmente si tienen antecedentes de abusode sustancias del tipo del alcohol y los opiáceos, por mencionar algunas), asícomo a fallas en el equipamiento del equipo médico, como bombas de perfusión,vaporizadores y fallas en las vías intravenosas, aunado a que puede haber faltade vigilancia por parte del anestesiólogo.8

El fenómeno de despertar posoperatorio (awareness) se clasifica dentro de unrango en cuanto al nivel de conciencia:

� Despertar consciente con recuerdo explícito: corresponde al estado deconciencia normal que puede ocurrir accidentalmente. Por ejemplo, tras el“cambio de jeringa” en los perfusores.

� Despertar consciente sin recuerdo explícito: Russell y Schultetus demos-traron que los pacientes anestesiados y relajados eran capaces de respondera órdenes verbales durante una cirugía sin tener recuerdo posoperatorio,usando la técnica del antebrazo aislado (colocación de torniquete, aislandoel miembro del efecto farmacológico administrado).

� Despertar subconsciente con memoria implícita: demostrado por Levin-son, quien anestesió profundamente a 10 pacientes bajo monitoreo electro-encefalográfico y les produjo un estímulo verbal nocivo sin tener recuerdoposoperatorio; un mes después 40% de los pacientes reproducían el estímu-lo verbal bajo hipnosis.

La respuesta de cambios en la hemodinámica no necesariamente implica la pre-sencia de awareness, así como tampoco la ausencia de alteraciones hemodinámi-cas garantiza inconsciencia.

Kent y col.9 analizaron las demandas relacionadas con casos de despertar in-traoperatorio, encontrando que en la mayoría de los casos con awareness no huboninguna alteración hemodinámica que hiciera sospechar que el paciente estuvie-ra despierto: 15% de los pacientes tuvieron hipertensión arterial, 7% taquicardiay sólo 2% mostraron movimientos.

Muchos de los pacientes que sufren el “fenómeno” manifiestan haber perma-necido en estado de alerta, sin posibilidad de moverse o comunicarse, escuchan-do todo lo que ocurría a su alrededor, a veces con dolor intenso; incluso sintieronla intubación orotraqueal y el bisturí del cirujano, todo esto acompañado de una


gran sensación de angustia que en algunos casos se derivó en síndrome de estréspostraumático.

Como consecuencia de todo lo anteriormente descrito, ha surgido un conside-rable interés en desarrollar monitores que puedan prevenir la ocurrencia deawareness, por lo que continuamente la industria comercializa nuevos equipos(BIS, Narcotrend�, Entropia, potenciales evocados auditivos, etc.). En un es-fuerzo por responder a la pregunta: ¿Debemos o no medir la profundidad de lahipnosis durante la anestesia?, se revisaron sistemáticamente estudios publicadosen los cuales se empleó algún tipo de monitoreo de conciencia. La conclusión esque existen razones válidas para usar monitores de profundidad anestésica encuanto a resultados positivos medibles y que los pacientes se benefician de ello.Se reporta, entre otras cosas, que cuando el nivel de la hipnosis ha sido adecuada-mente monitoreado los pacientes se recuperan de la anestesia más rápidamentey reciben menos cantidad de fármacos; sobre todo, parece ser la herramienta máspromisoria con la que se cuenta hoy en día para reducir la incidencia de despertartransoperatorio.

La profundidad de la anestesia es un concepto basado en los efectos depresoresde los anestésicos sobre el sistema nervioso central (SNC), por lo que el estableci-miento de su nivel en forma precisa ha interesado a los anestesiólogos desde loscomienzos de la especialidad.

Si bien la ciencia de la anestesiología ha avanzado en forma vertiginosa en losúltimos años, la comprensión, la definición y la medición de la profundidad anes-tésica lo han hecho más lentamente. Desde un punto de vista clínico es, sin dudaalguna, un objetivo importante de precisar, ya que las anestesias muy “profun-das” pueden producir desde alteraciones hemodinámicas y prolongación de lostiempos de despertar hasta resultados adversos en el largo plazo. Una anestesiademasiado “superficial” puede producir el fenómeno de “despertar intraoperato-rio” (awareness), que últimamente ha recibido tanta atención.

Históricamente la definición de profundidad anestésica ha evolucionado con-forme lo han hecho las técnicas y los fármacos disponibles. Al principio se expli-caba como un fenómeno dependiente de la dosis o unidimensional, pero con laprogresiva incorporación de gran cantidad de nuevos fármacos, entre ellos losbloqueadores neuromusculares, se dificulta su interpretación basada sólo en pa-rámetros clínicos. Al tener simultáneamente diversas clases de fármacos con ac-ciones diferentes actuando sobre un mismo paciente uno debería idealmente de-terminar la potencia de cada uno de estos efectos en forma separada, esto es,profundidad de la hipnosis, profundidad de la analgesia, profundidad de la relaja-ción muscular, etc., siendo entonces la profundidad anestésica la suma de la po-tencia de los diferentes fármacos anestésicos (fenómeno multidimensional).

Sin embargo, como no se cuenta con un monitoreo objetivo, resulta difícil es-tablecer con seguridad cuál es el nivel de profundidad anestésica en nuestros pa-


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BNMHipnosis

Figura 2–1. Estado anestésico. Interacción farmacológica.

Protecciónneuro-

vegetativa

Estadoanestésico

Analgesia

cientes, por lo que habitualmente se utilizan conceptos que son algo confusos,como anestesia superficial, anestesia profunda o anestesia insuficiente. Comodefinición operacional es más exacto hablar de un adecuado estado anestésico,mismo que se alcanza cuando las concentraciones de los distintos agentes (inter-acción farmacológica) son suficientes para producir en el paciente los efectos ne-cesarios para realizar el acto quirúrgico.

Un adecuado estado anestésico es el resultado de una compleja interacciónentre diversos estímulos, múltiples tipos de respuestas y el efecto de los fármacosque se estén usando y la capacidad de ellos de atenuar dichas respuestas. En gene-ral los objetivos principales a lograr son la amnesia, la hipnosis, la analgesia, larelajación muscular y la protección neurovegetativa (figura 2–1). Si se adminis-tran solamente fármacos hipnóticos a un paciente se logra producir inconscien-cia, pero no se logra atenuar la respuesta hemodinámica ante estímulos doloro-sos; si se administran solamente opioides no se garantiza que el paciente estérealmente inconsciente o que no presente movimiento ante algún estímulo. Unaadecuada combinación de fármacos consigue un grado de pérdida de concienciasatisfactorio, acompañado de ausencia de respuesta hemodinámica. La determi-nación experimental de la profundidad anestésica se logra al evaluar la interac-ción entre los componentes hipnótico y analgésico del estado anestésico, juntocon la aplicación de distintos estímulos y la medición de las concentraciones decada tipo de fármaco.


Cuadro 2–1. Modelo anestésico

Anestesia como un continuo

Poca Ideal Mucha

Aumenta la posibilidad dedespertar intraoperato-rio y efectos adversos

Dosis óptima de fármaco paraque el paciente no sienta,no se mueva y no recuerde

Aumenta los efectos adversos,retrasa la recuperación y posi-blemente aumenta el riesgo dedisfunción cognitiva

La profundidad anestésica es realmente un fenómeno farmacodinámico. Lamedición del efecto de un fármaco anestésico, que es la esencia de la estimaciónde la profundidad anestésica, depende básicamente de los siguientes factores:

1. La concentración plasmática del fármaco en el sitio efector.2. La relación entre la concentración del fármaco y el efecto clínico obser-

vado.3. La influencia del estímulo doloroso aplicado.

Al poner las cosas en perspectiva es útil pensar en la anestesia como un continuo(cuadro 2–1), en el que existe un rango que es el óptimo para que se realice el actoquirúrgico con seguridad para el paciente, y si se cae fuera de él habría conse-cuencias, de modo que es claramente deseable cualquier indicador que nos asegu-re que el nivel de anestesia es correcto.

Los nuevos avances en neurofisiología demuestran que la anestesia no es unaentidad individual, derivada exclusivamente de la supresión generalizada de laactividad eléctrica neuronal, como postulaba la antigua teoría unitaria. Se trata,más bien, de una serie de efectos que pueden o no ocurrir a medida que se vanaumentando las dosis de los distintos fármacos anestésicos. Actualmente es másaceptada la hipótesis de múltiples fármacos, múltiples mecanismos, con énfasisen la especificidad en la cual el estado anestésico está compuesto no por uno, sinopor varios efectos farmacológicos distintos y es, por lo tanto, el resultado de ac-ciones heterogéneas de los fármacos en sitios anatómicos específicos dentro delSNC.

La práctica habitual de la anestesiología clínica consiste en la selección de losagentes apropiados para cada paciente individual, los cuales se continúan admi-nistrando durante todo el procedimiento anestésico–quirúrgico, al mismo tiempoque se monitorean la entrega de fármacos y los parámetros hemodinámicos delpaciente. El anestesiólogo observa cuidadosamente la respuesta clínica del pa-ciente ante los diversos estímulos para posteriormente ajustar las dosis de hipnó-ticos y analgésicos, y así alcanzar los objetivos clínicos: control de la hemodiná-mica, ausencia de despertar intraoperatorio e inducción y despertar rápido ypredecible.


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Aunque en la actualidad se están realizando estudios electroencefalográficospara detectar y prevenir el despertar intraoperatorio, no existe un método estan-darizado que brinde dicho beneficio.10

En general se puede hablar de métodos subjetivos y objetivos para medir laprofundidad anestésica. Los subjetivos se basan en la presencia de movimientoy respuesta autonómica al estímulo quirúrgico, y dependen de la opinión y la ex-periencia del anestesiólogo a cargo. Los métodos objetivos se basan en la sensibi-lidad y especificidad de algún monitor específico.

Métodos de medición de profundidad anestésica:

1. Métodos subjetivos:a. Respuestas autonómicas.

� Cambios hemodinámicos.� Lagrimeo.� Transpiración.� Dilatación pupilar.

b. Técnica del antebrazo aislado.2. Métodos objetivos: entre los métodos objetivos para monitorear el grado de

hipnosis que producen los fármacos anestésicos se incluyen con la frecuen-cia media del electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados audi-tivos de latencia media y el índice biespectral (BIS), la entropía y el análisisbiespectral (BSA: bispectral analysis).

ÍNDICE BIESPECTRAL Y ANÁLISIS BIESPECTRAL

El análisis biespectral es un método de análisis estadístico que se emplea en elestudio de fenómenos biológicos no lineales, como las mareas. Aplicado al EEGsirve para determinar el grado de armonización y acoplamiento de fase entre suscomponentes, es decir, entre ritmos de diferentes frecuencias en un solo canal delEEG o bien entre dos o más canales.

Para entender más sobre el análisis biespectral es necesario hacer una brevedescripción del BIS, porque el análisis se hace a través de éste (el valor digitalse procesa mediante el software BSA) y, por tanto, requiere la colocación delelectrodo de BIS.

El BIS es una técnica de análisis cuantitativo del EEG; es un índice sensitivoque refleja el componente hipnótico de la anestesia; se recomienda un valor deentre 40 y 65 para anestesia general. Integra parámetros del EEG en una sola va-riable. El EEG se digitaliza y procesa para detectar y remover artefactos. Esta se-ñal a su vez es procesada mediante análisis de Fourier, el cual computa la relación


b Radio (RBR), que es un promedio de rangos de frecuencias de altas a medias(b Radio), y el biespectro del cual se deriva la sincronía relativa de las ondas rápi-das y lentas (Synch–FastSlow), las cuales cuantifican el poder biespectral en ban-das de frecuencia de 40 a 47 Hz. Otro parámetro que integra el BIS es la tasa debrote supresión, es decir, la proporción de señal EEG isoeléctrica en cada época.Al combinarse estos parámetros reflejan un valor numérico que va del 0 (silenciocompleto del EEG) al 100 (EEG en estado de despierto). El BIS usa el biespectropara determinar el acoplamiento de fase entre los componentes y evaluar la pro-fundidad del estado hipnótico de la anestesia.11 Para calcular el biespectro las se-ñales se dividen primero en series de épocas y, entonces, se realiza el análisis deFourier de cada época. Sin embargo, el b Radio, el Synch–FastSlow y el poderespectral no se reflejan en el monitor de BIS y no existe forma de saber cómocambian durante la anestesia.11

Aquí se describe brevemente la bicoherencia (la parte normalizada del bies-pectro con un rango de 0 a 100%), la cual es un indicador del acoplamiento defase que el BSA usa para determinar este acoplamiento y evaluar la profundidaddel estado hipnótico ocasionado por la anestesia. Este acoplamiento de fase se dade la siguiente forma: cuando dos componentes de onda con frecuencia f1 y f2se obtienen de una señal neural se produce una frecuencia de salida f1 + f2. Si losángulos de fase de estos componentes son inherentes a la señal generada, se diceque entran en “acoplamiento de fase”.12,13

Aunque el análisis biespectral requiere complicados cálculos matemáticos, enla actualidad existen procesadores con capacidad para realizar en tiempo real elanálisis del biespectro del EEG.13,14 El análisis del biespectro es un procedi-miento que despliega el poder espectral (PS: power spectrum), la bicoherencia,la b Radio y el Synch–FastSlow. Se puede decir que el análisis del biespectro esuna forma más completa, sensible y específica de conocer el grado de hipnosisde los pacientes, al aportar información sobre las interacciones entre la cortezacerebral y las estructuras subcorticales (tálamo, tallo, etc.) implicadas en el con-trol de funciones superiores, como el nivel de conciencia y el estado de alerta.

Ya se han investigado los cambios en la bicoherencia y el PS en presencia desevoflurano12 e isoflurano,11,13 y más recientemente los cambios con anestesia in-travenosa en pacientes neuroquirúrgicos,15 lo cual sugiere que el patrón de bico-herencia es un buen indicador de los efectos hipnóticos de estos anestésicos.

Es posible que la relación b Radio sea más efectiva y rápida en detectar perio-dos de anestesia superficial o de estimulación dolorosa. Este parámetro, determi-nado con el BSA, puede constituir la base matemática de la respuesta fisiológicaa la presencia del estímulo nocivo. De hecho, se ha sugerido que las dosis delanalgésico se podrían ajustar de acuerdo a las variaciones en la RBR, más que porla bicoherencia, mientras que las dosis del hipnótico podrían ser ajustadas conbase en las modificaciones del biespectro, la bicoherencia y el triple producto. El


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Figura 2–2. Biespectro típico del estado de despierto y de anestesia quirúrgica. En lacolumna de la izquierda los valores son altos y comprenden las bandas beta (15 a 32Hz) y las del inicio de la gamma del EEG (> 32 Hz). En la columna de la derecha se apre-cia un patrón de EEG entre los 10 y los 20 Hz, típicos de anestesia quirúrgica. Tomadode Jaramillo Magaña.15

Despierto Dormido

Biespectro

Bicoherencia

Tripleproducto

f2 (Hz)

f1 (Hz)

20

10

010 20 30 40

–4

+1f2 (Hz)

f1 (Hz)

20

10

010 20 30 40

–4

+1

f2 (Hz)

f1 (Hz)

20

10

010 20 30 40

0

100f2 (Hz)

f1 (Hz)

20

10

010 20 30 40

0

100

f2 (Hz)

f1 (Hz)

20

10

010 20 30 40

–3

+2f2 (Hz)

f1 (Hz)

20

10

010 20 30 40

–3

+2

triple producto (TP) es una forma de representar la bicoherencia de la señal delEEG y es mucho más representativa de las modificaciones de la bicoherencia/acoplamiento de fase durante la administración de los anestésicos. Estos cambiosse presentan en la figura 2–2, en la que los pacientes despiertos el TP se desplazapara todas las frecuencias analizadas, mientras que en el estado de anestesia qui-rúrgica el patrón de comportamiento está dentro de las frecuencias de 0.5 a 10Hz.15

El software BSA se obtuvo del sitio del autor (http:/www.med.osaka–u.ac.jp/pub/anes/www/software/software.E.html).16 La incorporación de parámetrosdel EEG procesado puede ayudar a hacer más seguros y predecibles los sistemasde administración de anestesia general (intravenosa o balanceada).17 El BSA esuna herramienta que permite obtener mayor información que el BIS en lo que serefiere a la administración tanto de hipnótico como de opioide. Pero es importan-te ser cautelosos con esta consideración, ya que, como se ha mencionado, son pa-


rámetros tomados de un EEG procesado, en el que la interpretación de los resulta-dos puede no ser la correcta, pues son parámetros estadísticos (numéricos) y nofisiológicos; además, se requieren gran cantidad de cálculos que pueden promo-ver errores en la estimación de los parámetros.

Aunque el BIS es ampliamente usado como monitor de la profundidad anesté-sica, muestra algunas desventajas:

1. Tiene un complejo algoritmo no lineal que es difícil relacionar a cambioselectrofisiológicos.

2. El punto exacto en el cual el paciente pierde el estado de alerta ocurre enun amplio rango de valores de BIS (40–65).

3. Tiene un importante desfase, lo que limita la valoración individual delefecto.

4. No “avisa” de un inminente despertar.18

Entropía

Es una medición del grado de desorden o caos de un sistema. Aplicado al estudiodel EEG, es otro indicador estadístico de la variabilidad de la señal. Si el términoentropía se refiere a “desorden”, un córtex en estado consciente está más desorde-nado que en estado inconsciente. Uno de los inconvenientes es que no se puedendiscernir a partir del EEG los contenidos de la conciencia, por lo que se prefieredefinir mejor la entropía en términos de microestados que de desorden. Por lo tan-to, cuando la mente está alerta está en desorden (caos) y viceversa. Y, cuanto másregular sea el registro mayor será la profundidad anestésica.19 En la actualidadse aplican diferentes algoritmos basados en el concepto de entropía como des-criptores de la regularidad de la señal del EEG, que se fundamenta en la teoríade la información de Shannon:

� Entropía espectral: desorden en el dominio de la frecuencia.� Entropía aproximada: desorden en el dominio del tiempo. En ésta se re-

gistran a su vez dos entropías, una electroencefalográfica (EEG) o entropíade estado, que nos indica el nivel de conciencia, y una electromioencefalo-gráfica (EMG) o entropía de respuesta, que valora la posible actividad oca-sionada por el estímulo quirúrgico que se refleja a su vez en el electromio-grama facial, pudiéndose utilizar como un indicador del grado de analgesia.La actividad de los músculos faciales ante el estímulo quirúrgico dependede impulsos procedentes del tronco cerebral, el sistema límbico y la cortezacerebral; asimismo, los músculos faciales son resistentes a los bloqueadoresneuromusculares, mostrando actividad muscular durante el despertar intra-operatorio.


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Derivado de todo lo anterior, con el módulo de entropía se calcula y traduce laentropía aproximada20 en dos valores numéricos entre 0 y 100, que a continua-ción se describen con mayor detalle:

� Entropía de estado (ES). Se calcula sobre el rango de frecuencias que vade 0.8 a 32 Hz, que incluye la parte del espectro en la que domina el EEG;por lo tanto, refleja el estado cortical del paciente (hipnosis). Aporta los re-sultados con una ventana de tiempo de 15 a 60 seg, oscilando entre 0 (isoe-lectricidad) y 91 (despierto).

� Entropía de respuesta (ER). Se calcula sobre el rango de frecuencias de0.8 a 47 Hz; incluye todo el rango de frecuencias, es decir, tanto de EEGcomo de EMG. Valora los componentes corticales y subcorticales. Aportalos resultados con una ventana de tiempo de tan sólo 1.92 seg, dando los re-sultados casi en tiempo real. Por lo tanto, la actividad electromiográfica delos músculos faciales se determinará más rápido que la actividad del EEG,lo que permitirá que la ER indique de forma rápida los cambios en el estadodel paciente (figura 2–3).19,21

La ES sirve de parámetro para ajustar el plano hipnótico del paciente, consideran-do que debe estar entre 40 y 60 para plano quirúrgico. La ER siempre será igualo superior a la ES. Los valores de ES y ER elevados indican que el plano hipnóticoes insuficiente. Ahora, si la ES está dentro del rango normal, pero la ER es entre5 y 10 unidades mayor, implica un plano analgésico insuficiente por elevaciónde la EMG.

Figura 2–3. Representación gráfica de la entropía de estado y la entropía de respuestaen el dominio de la frecuencia. Modificado de Hernández P.21

EMG

EEG

50

40 Hz

30 Hz

20

10

Ent

erop

ía d

e re

spue

sta32 a 47

0 a 32

Entropía deestado


La entropía, al igual que el BIS, se debe emplear con reservas en niños menoresde un año de edad, pues la inmadurez cerebral parece ser determinante en estoscasos.22

El monitoreo de la profundidad de la hipnosis por el BIS y la entropía tiene suslimitaciones. Los valores disminuyen cuando las concentraciones de los anestési-cos son altas, pero esto no previene el movimiento ni la respuesta a la estimula-ción dolorosa. Por otra parte, la disminución en la concentración de los fármacosbasado sólo en el BIS o la entropía expone al paciente a riesgos de despertar intra-operatorio, con elevación brusca de los valores de éstos.19,21 Es importante men-cionar que Gordon y col.23 demostraron una buena correlación entre los valoresde la entropía y el grado de hipnosis, además de una ligera superioridad de la ca-pacidad predictiva de la entropía sobre el BIS durante la recuperación de la anes-tesia con remifentanilo y sevoflurano.

Potenciales evocados (PE)

Son las respuestas electrofisiológicas del sistema nervioso ante estímulos deter-minados. Dependiendo del estímulo se obtienen los potenciales evocados visua-les, potenciales evocados somatosensoriales, motores y auditivos.

Cuando se provoca un estímulo se produce una serie de fluctuaciones en el po-tencial eléctrico de las neuronas y se generan unas señales que se transmiten a lolargo del nervio estimulado y que, mediante procesos de adquisición, amplifica-ción y filtración, se pueden registrar como ondas a nivel cortical y en sitios deregistro periférico.

El análisis de estas señales permite conocer el estado de la conducción neurofi-siológica, que puede estar alterada por procesos fisiopatológicos, por cirugía opor fármacos.21

Los potenciales evocados forman picos y valles en los que se analiza la ampli-tud (uV) que hay entre los picos, el tiempo de latencia (ms), desde que se produceel estímulo hasta la aparición de la onda y la forma de las ondas. La mayoría delos anestésicos modifican la configuración de las señales, disminuyen la ampli-tud y aumentan el tiempo de latencia.

Potenciales evocados visuales

Son los que tienen una mayor amplitud, por lo que técnicamente son los más fáci-les de obtener. Son muy sensibles a cambios fisiológicos (temperatura y pH) ya los anestésicos. Con una anestesia muy superficial prácticamente se pierden,por lo que no son útiles para monitorear la profundidad anestésica.


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Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

Para estudiarlos se producen estímulos nociceptivos eléctricos sobre práctica-mente cualquier tronco nervioso y se registran las respuestas de distintas partesde su trayecto. Se usan para monitorear la integridad de la conducción nerviosaen cirugías que pueden lesionar la médula espinal. En el área de la anestesia loshalogenados producen prolongación en la latencia y disminución en la amplitudde las ondas. Se consideran como criterios de alarma los siguientes:

1. Un incremento de 10% de la latencia.2. Disminución de 50% de la amplitud con respecto al control.3. Una disminución de 50% de la amplitud que persista durante 15 min o la

desaparición de los PESS.24 En cambio, los anestésicos intravenosos losmodifican muy poco.

Potenciales evocados auditivos (PEA)

Han demostrado ser más útiles en el monitoreo de la profundidad anestésica. Es-tán formados por la actividad eléctrica que se transmite desde la cóclea hacia lacorteza cerebral como respuesta a un estímulo auditivo. Dependiendo del tiempotranscurrido desde que se produce el estímulo hasta que se obtiene la respuesta,los PEA se dividen de la siguiente manera (figura 2–4):

� Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC): se generanen estructuras definidas del tallo cerebral durante los primeros 10 ms des-pués del estímulo acústico. Su presencia refleja la integridad de las vías deconducción auditivas. Cada pico se representa con un número romano (I aVI) y se relaciona con un origen anatómico bastante preciso. En el quirófa-no se usan para identificar lesiones del tallo cerebral en cirugía de la fosaposterior. Los picos de relevancia clínica son el I, el III y el V. Estos poten-ciales se afectan poco por los anestésicos. Los halogenados modifican laconfiguración de los picos de forma más importante que el propofol o losbarbitúricos, ya que ni los anestésicos intravenosos ni los opioides los mo-difican de forma significativa, no son útiles para determinar la profundidadanestésica.

� Potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM) y potencia-les evocados auditivos de latencia larga (PEALL): no son utilizados enel transoperatorio, por lo que no se abundará en ellos.

El anestesiólogo debe comprender los principios del neuromonitoreo y conocerlos efectos causados por los anestésicos, ya que éstos tienen efectos dependientes


Figura 2–4. Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral, ondas de I a VI; potencia-les evocados auditivos de latencia media, ondas No, Na, Nb, Po y Pa; y potenciales evo-cados auditivos de latencia larga, ondas P1, P2, N1 y N2. N son negativas y P son positi-vas.

III

III IV V

VIPo

Pa P1 P2

N2

N1

NbNaNo

Respuesta deltronco cerebral

Respuestacortical

tempranaRespuesta cortical

tardía

Aquí se provoca el click

�V

Cuerpo medial geniculadoy corteza auditiva primaria

1 2 5 10 20 50 100 200 500 1000

Corteza frontal y áreas asociadas

ms

de las dosis en la respuesta del monitoreo y éste, más que una herramienta quepermita una visión estructural, permite el acceso a la función del sistema nervio-so, valorando la anestesia y la fisiología —es una “ventana” al sistema nervioso”.

Para la detección del awareness el método validado es el cuestionario de Bricemodificado, que consiste en cinco preguntas:

1. ¿Qué es lo último que recuerda antes de dormir?2. ¿Qué es lo primero que recuerda al despertar?3. ¿Recuerda algo entre el momento de dormirse y despertar?4. ¿Tuvo algún sueño durante el procedimiento?5. ¿Cuál fue su peor experiencia durante la cirugía?25

En 2009 Mashour y Tremper,26 considerando los resultados obtenidos en el cues-tionario de Brice modificado, clasificaron el despertar intraoperatorio en trescategorías:

1. No hay conciencia.2. Posible conciencia.3. Clara conciencia.

La clasificación de Michigan es el instrumento publicado más recientemente(2010) para la clasificación del despertar intraoperatorio; se divide de la siguientemanera:


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� Clase 0: no hay conciencia.� Clase 1: percepciones auditivas.� Clase 2: percepción táctil (manipulación quirúrgica o del tubo endotra-

queal).� Clase 3: dolor.� Clase 4: parálisis.� Clase 5: parálisis y dolor.27

En términos prácticos, la única medición que tenemos para establecer que unaanestesia ha sido inadecuada es el recuerdo del paciente después de la cirugía(awareness).

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3Monitoreo de la relajación

neuromuscularIsis Espinoza de los Monteros Estrada

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años el estudio de los efectos de los relajantes neuromusculares(RNM) se basó en observaciones clínicas de signos de debilidad muscular. Entrelos signos clínicos más utilizados se encuentran la apertura oral, la apertura ocu-lar, la protrusión de la lengua y la capacidad para levantar la cabeza durante cincosegundos.1

Actualmente los métodos electromiográficos son los más apropiados para mo-nitorear la función neuromuscular afectada durante el empleo de los bloqueado-res neuromusculares de acción periférica. Con medios relativamente simples(sólo un estimulador portátil) se puede hacer un uso más adecuado de los blo-queadores neuromusculares, brindando procedimientos más seguros en el poso-peratorio inmediato. Esto se hace más evidente cuando se emplean relajantes nodespolarizantes (RMND) clásicos, como vecuronio, rocuronio, mivacurio, rapa-curonio, atracurio y cisatracurio, e incluso bloqueadores despolarizantes, comola succinilcolina (SCH), ya que optimizan la administración de dosis subsecuen-tes de mantenimiento, sin tener en cuenta apreciaciones subjetivas que favorez-can la acumulación indebida de fármacos. El monitoreo del bloqueo neuromus-cular es de gran utilidad en el momento de la emersión farmacológica, porquepermite decidir de forma objetiva la necesidad de un antagonismo farmacológicode los bloqueadores neuromusculares.2

En presencia de estados patológicos o fármacos que alteren la respuesta nor-mal a los relajantes (p. ej., miastenia gravis, síndrome miasténico y miopatía tiro-

29


tóxica, terapéutica con propranolol u otro tipo de medicación activa al respecto),el monitoreo permite un manejo preciso de los RMND en el transanestésico, ma-yor control del antagonismo farmacológico y un elemento diagnóstico y pronós-tico en el posoperatorio inmediato.

El monitoreo de la recuperación neuromuscular permite descartar la presenciade bloqueo neuromuscular residual y evita las complicaciones posoperatorias;sin embargo, se deben considerar sus elementos constitutivos y conocer de formacorrecta su interpretación.3

Para entender el monitoreo del bloqueo neuromuscular es necesario un breverecuerdo de las bases fisiológicas que permitan comprender esta metodología demonitoreo, una de cuyas modalidades menos complejas es accesible para cual-quier anestesiólogo.

BASES FISIOLÓGICAS

El tono muscular es mantenido principalmente por un reflejo monosináptico me-dular, con origen en el huso neuromuscular con influencias moduladoras espina-les y supraespinales. La vía final común es la descarga de impulsos nerviosos porparte de las finas terminales nerviosas de los axones de motoneuronas en la unióno sinapsis neuromuscular. La liberación espontánea del neurotransmisor es esen-cial para mantener el trofismo de la unión neuromuscular; no obstante, lo que de-termina el tono muscular es la descara simultánea medular y de las terminalesnerviosas de la unidad motora, lo que desencadena la liberación de acetilcolina(ACH).1,2

Cuando el impulso nervioso llega a la terminal el potencial de acción nerviosoocasiona la liberación sincronizada de grandes cantidades de ACH a la hendidurasináptica. Con el estimulador de nervios periféricos se puede provocar artificial-mente la llegada de sólo un impulso (o uno cada 10 seg o más tiempo) a la terminalnerviosa y solamente se libera de forma sincronizada la ACH almacenada en lossinaptosomas (vesículas) situados en las cercanías de la membrana de dicha ter-minal.

Esa fracción se conoce como ACH fácilmente liberable. Este transmisor quí-mico se difunde en los elementos de la unión neuromuscular y gran parte se fijaa dos subunidades alfa de los receptores colinérgicos situados en la hendidurapostsináptica, a nivel de la placa motora muscular, teniéndose una evidencia indi-recta de que también lo hace a nivel de los receptores localizados en la mismaterminal nerviosa.

A nivel postsináptico ocasiona un potencial de acción de la placa motora co-rrespondiente (EPP), que si es superior a cierto umbral en el mamífero se propagacomo potencial de acción muscular (PAM) en el sarcolema de la miofibrilla.2–4

31Monitoreo de la relajación neuromuscular

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Debido a un proceso de acoplamiento éxito–contráctil con intervención fun-damental del Ca++ del retículo sarcoplásmico, el PAM es seguido de la contrac-ción de la miofibrilla; cuantas más miofibrillas se contraigan, mayor será la fuer-za desarrollada por el músculo en una sacudida (twitch). Debido a que con estafrecuencia lenta de estimulación se libera una gran cantidad del transmisor quí-mico, toda disminución en sucesivas contracciones musculares con estímulosaislados o provocados con intervalos de 10 seg o más (0.1 hertz o menos) se con-siderara que es originada exclusivamente por ocupación de receptores colinérgi-cos postsinápticos (en la placa motora muscular) por parte del relajante.

La ocupación de receptores presinápticos por parte de la ACH liberada concada impulso nervioso constituye un mecanismo de retroalimentación positiva,Ca++ dependiente, que resulta en la aceleración de la movilización de ACH desdedepósitos secundarios de diferente nivel hacia la fracción fácilmente liberable delos sinaptosomas cercanos a la membrana de la terminal nerviosa. Este fenómenopermite que con frecuencias fisiológicas de estimulación, que son mayores (30 a50 hertz), o con el tren de cuatro (TOF) a 2 Hz, se logre una contracción muscularsostenida o bien se efectúe un movimiento coordinado, pues la fracción fácilmen-te liberable del transmisor químico no se agota después de los primeros estímu-los. Varios agentes anestésicos, además de los RMND y otros tipos de medica-mentos, pueden afectar esa función de retroalimentación, interfiriendo con lafijación de la ACH al receptor colinérgico presináptico o bien disminuyendo lasensibilidad de la membrana presináptica al alterar su balance electrolítico. Endichas circunstancias se observa falla para mantener igual fuerza de contracciónante estímulos de mayor frecuencia, con una disminución paulatina del potencialde acción muscular. Este fenómeno se conoce con el nombre de fatiga, y sueleser de más lenta instauración y recuperación que el bloqueo postsináptico.1,3

Métodos de valoración de la función neuromuscular

El monitoreo neuromuscular (MNM) es una maniobra sencilla y rápida, pero sedeben tener en cuenta una serie de aspectos si se pretende incrementar su fiabili-dad.

Principios de neuroestimulación

En la valoración muscular es determinante la amplitud de la estimulación del ner-vio. La reacción de la unión neuromuscular ante un estímulo eléctrico es del tipo“todo o nada”; es decir, puede contraerse o no, pero cuando se contrae lo hace almáximo. Durante una estimulación nerviosa la fuerza de la contracción muscularaumenta conforme se incrementa la intensidad del estímulo hasta alcanzar una


fase de meseta, cuando el estímulo es lo suficientemente intenso para activar to-dos los axones.

Se obtiene entonces la intensidad supramáxima y la respuesta muscular no au-menta más, aunque se incremente la intensidad del estímulo (esta intensidad varíadependiendo de los nervios y de los pacientes).

Una estimulación supramáxima es requisito previo indispensable para garan-tizar que la respuesta muscular registrada dependa de forma exclusiva del gradode bloqueo neuromuscular.3

Sitios del monitoreo neuromuscular

El sitio ideal de estimulación es aquel que sea más accesible durante la cirugíay cuya respuesta muscular pueda ser identificada de forma clara y sin errores (fi-gura 3–1).

El músculo mejor estudiado es el aductor del pulgar (AP). Es una buena herra-mienta como marcador de los aspectos más importantes de la función neuromus-cular, como es la recuperación de la relajación muscular. El grado de parálisispuede ser bien cuantificado por la valoración de la respuesta del AP (figura 3–2).

Si se quiere monitorear el AP se debe estimular el nervio cubital: los electrodosse pegan en el lado palmar de la muñeca en la superficie de la piel a lo largo deltrayecto del nervio cubital. El área de contacto de los electrodos de estimulaciónno debe exceder un diámetro de 7 a 11 mm. La mayoría de los conocimientos so-bre farmacología de los RMND se deben a este grupo “nervio–músculo”. Cuando

Figura 3–1. Sitios de monitoreo neuromuscular. A. Nervio ulnar. B. Nervio facial. C. Ner-vio tibial posterior o peroneo.

A

B

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Figura 3–2. Monitoreo del aductor de pulgar (AP).

no se obtiene acceso a los miembros superiores se puede monitorear la respuestamuscular a la estimulación del nervio facial.

Medidas de registro de la respuestamuscular, monitoreo cuantitativo

Esta evaluación puede ser medida con métodos cuantitativos de registro, talescomo la mecanomiografía (MMG), que mide la contracción isométrica del APen respuesta a la estimulación del nervio cubital. La electromiografía (EMG) re-gistra los potenciales de acción musculares producidos por la estimulación eléc-trica de un nervio motor periférico (figura 3–3).4

Aceleromiografía

La aceleromiografía (ACM) es una buena solución a las dificultades técnicas ycomerciales de los métodos clásicos: registra la aceleración isotónica de un mús-culo (p. ej., el pulgar) en respuesta al estímulo de un nervio motor periférico(figura 3–4).5

Viby Mogensen y col.5 describen que la ACM puede ser aplicada en todosaquellos músculos cuyo movimiento o aceleración ante un estímulo eléctricopuedan ser evocados. Se basa en la segunda ley de Newton: la fuerza es igual ala masa por la aceleración (F = M x A). Si la masa del pulgar permanece constantela aceleración será directamente proporcional a la fuerza. Cuando el pulgar res-


Figura 3–3. Medidas de registro de la respuesta muscular; monitoreo cuantitativo.

ponde a un estímulo con una respuesta se produce una señal eléctrica proporcio-nal a la aceleración generada. Las ventajas son muchas: consigue una medida ob-jetiva de la función neuromuscular en tiempo real, la calibración es rápida y nonecesita precarga ni especial inmovilización de la mano, además de que el costo

Figura 3–4. La aceleromiografía registra la aceleración isotónica del músculo pulgar.


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es bajo. El sensor de aceleración se fija con cinta adhesiva en la cara interna distaldel pulgar, que debe tener una movilidad libre de obstáculos.

Tipos de estímulos

Estímulo simple

Consiste en la aplicación de estímulos supramáximos sobre un nervio motor peri-férico a una frecuencia que oscila entre 1 Hz (un estímulo cada segundo) y 0.1Hz (un estímulo cada 10 seg). El estímulo simple es útil como una herramientapara estudiar la farmacodinamia de los bloqueadores neuromusculares. Si des-pués de la administración de 0.3 mg/kg de un BNMND se reduce la altura del estí-mulo único 90% sobre un valor control en un paciente concreto a una frecuenciade 0.10 Hz, se puede decir que la dosis administrada es la DE90 (dosis efectivapara producir 90% de inhibición de la contracción). Es necesario realizar una me-dición previa a la administración de un bloqueador neuromuscular para poder ca-librar la respuesta correctamente; de esta forma los cambios con respecto al con-trol establecen el comienzo de acción (CA) del bloqueo neuromuscular.

A veces el nivel de control previo no está disponible y no es posible compararo valorar la debilidad muscular en el posoperatorio. En grados superficiales decurarización o cuando se trata de evaluar efectos residuales la respuesta muscularal estímulo único es de escasa significación, pues puede provocar contraccionesde similar amplitud a las observadas durante el periodo de control. Idealmentese debe tener la posibilidad de estimar cuantitativamente el grado de bloqueoneuromuscular sin la necesidad de una respuesta control, sobre todo si se sospe-cha bloqueo residual (figura 3–5).6–8

Tren de cuatro

El tren de cuatro (TOF: train of four) es el método estándar del MNM. En 1971Ali y col.8 publicaron que cuando cuatro estímulos eran producidos en intervalosde 0.5 seg había un progresivo debilitamiento de las respuestas sucesivas en pa-cientes curarizados y que la magnitud del debilitamiento dependía del grado decurarización (figura 3–6).

La técnica del TOF ha permanecido como el método más útil para la evalua-ción de la función neuromuscular durante más de 40 años, debido a su simplici-dad y a su facilidad de evaluación.

Este método se basa en la observación de que el aumento en la frecuencia deestimulación produce fatiga muscular o debilitamiento. La frecuencia del TOFes lo suficientemente lenta para distinguir las contracciones de forma individuali-


Figura 3–5. Respuestas diferentes al estímulo único después de la administración deun relajante muscular (flecha) no despolarizante (A) y uno despolarizante (B).

A

B

(min.)

(min.)21 3 25 26

21 3 4 5 6

zada y lo suficientemente rápida para observar el debilitamiento. La proporciónresultante de la división de la cuarta respuesta entre la primera respuesta evocadaes la train of four ratio (T4/T1) (TOFR).9

El TOF ha sido recomendado en la práctica clínica debido a que es la pruebaque mide exclusivamente la función neuromuscular y es capaz de dar informa-ción aunque no se haya obtenido un valor control previo, es fácil de usar y puedeser utilizada de forma repetitiva. Se ha establecido la siguiente regla del TOF enel AP: la aparición de la primera, segunda, tercera y cuarta respuestas tiene una

Figura 3–6. Tren de cuatro estímulos. Relación T4/T1: A. (T1): primera respuesta. B.(T4): cuarta respuesta. Sin bloqueo (1) la relación es de 100%; con un bloqueo parcialcomienza a disminuir la relación T4/T1.

A B A B

2 Hz 2 Hz

1 2

BA

= 100% BA

= 50%


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Figura 3–7. Correlación entre la relación T4/T1 y el estímulo único. A. Respuesta con-trol. B. Cuando el estímulo único es de 95% del control, la relación T4/T1 es de 75%.C. Relación de 25%. D. Relación de 20%. E. Relación de 10%. F. La desaparición delas cuatro respuestas coincide con un bloqueo total.

A B C D E F

T1 100 95 25 20 10 0

T4/T1 100 75 0 0 0 0

correspondencia de forma aproximada con la altura sobre el valor control de 5,15, 25 y 35%, respectivamente (figura 3–7).

Así pues, la cuenta del TOF es una excelente guía, pues brinda informaciónno sólo del grado de bloqueo neuromuscular, sino también del estado de recupe-ración del mismo y de la predicción en la recuperación del bloqueo neuromuscu-lar (balance entre la actividad de los anticolinesterásicos y la recuperación espon-tánea del bloqueo neuromuscular).10,11

Valoración de la train of four ratio

Es la expresión gráfica y cuantitativa del fenómeno de debilitamiento típico deun BNMND. Esta relación refleja los efectos de un BNMND a nivel presináptico.

Durante la fase de recuperación espontánea de un BNMND, así como la rever-sión con un anticolinesterásico, cuando la primera respuesta del TOF alcanza suvalor control (100%), el TOFR alcanza cifras variables entre 64 y 80%.

Se puede considerar que esto es un patrón típico en ambas circunstancias. Laprimera respuesta del TOF precede siempre la TOFR. Esto quiere decir que nodebemos utilizar la primera respuesta del TOF como un simple criterio de la recu-peración de la función neuromuscular, ya que el fenómeno de debilitamientoTOFR persiste durante más tiempo.13

La relación temporal de la recuperación de la primera respuesta y la TOFR des-pués de la reversión con sugammadex tras un bloqueo neuromuscular inducidopor rocuronio es diferente.14

Staals y col.14 han sido los primeros autores en demostrar este hallazgo. La re-cuperación de la TOFR de 0.9 precede a la recuperación de la altura de la primera


respuesta. El verdadero significado de este hallazgo es desconocido y probable-mente no tenga repercusión clínica significativa. Pero concluyen que la TOFRen estas circunstancias, como una medida de reversión adecuada, necesita estaracompañada de una recuperación completa de la primera respuesta.

Recientemente se publicó que la ACM tiene cierta variabilidad en su calibra-ción previa, lo cual podría cuestionar la recuperación del bloqueo neuromuscularsi se compara con el MMG y la EMG. A diferencia de los métodos anteriores, elMMG y la EMG, en los que previamente a la administración de un bloqueanteneuromuscular (BNM) el valor del TOFR basal es de 1 (T4 es 100% de T1), elvalor TOFR control de la aceleromiografía tiende a ser superior a 100%.15

Para evitar este hallazgo es precisa una estabilización de la señal (calibraciónbasal). Este efecto muy común con la ACM sugiere que la TOFR debe ser “nor-malizada” o corregida.

La corrección supone comparar los valores al final del monitoreo con los valo-res previos o basales. Por ejemplo, si la TOFR control es tan alta como 111%, unvalor registrado de 102% al final del monitoreo tendría correspondencia con unvalor de registro de 0.91 (102/111) sobre el valor basal.16

La ACM es un método de MNM que ha estado demostrando su utilidad tantoen el uso diario como en programas de investigación. Sin embargo, una calibra-ción inicial antes de la administración del bloqueador neuromuscular, con el finde obtener un valor T4/T1 lo más aproximado a 100%, modula la amplitud de laestimulación y favorece la interpretación y la información para evitar el peligropotencial que representa un bloqueo neuromuscular incompleto.17 Se consideraque la normalización de una TOFR de 1.0 con respecto al valor basal garantizauna recuperación adecuada del bloqueo neuromuscular y mejora la detección deun bloqueo residual.

Recuento de la estimulación postetánica(post tetanic count, PTC). Prueba de curarización profunda

La utilidad del TOF es limitada durante el periodo de bloqueo profundo. El clín-ico no puede valorar con certeza el nivel de parálisis muscular (figura 3–8).16,17

Viby Mogensen18 demostró que la potenciación postetánica es una herramien-ta útil para valorar exactamente el grado de BNMND, es decir, el clínico puedeobservar después de un estímulo tetánico respuestas a estímulos simples dondepreviamente no existían. Sugirieron así una secuencia de la siguiente manera: es-tímulo tetánico a 50 Hz durante 5 seg, 3 seg de pausa, seguido por 20 estímulossimples a intervalos de 1 seg. En el paciente con un bloqueo profundo sólo esdetectable inicialmente una contracción postetánica (PTC: 1).19

A medida que la recuperación del bloqueo neuromuscular NDP progresa elPTC aumenta. Dichos autores fueron capaces de demostrar que la PTC es una


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Figura 3–8. La respuesta al estímulo único después de una estimulación tetánica a 50Hz (T50) durante un bloqueo no despolarizante es potenciada, obteniéndose una res-puesta que puede ser contada.

1 min

T50 PPT T45 seg

guía muy práctica de la evolución del bloqueo neuromuscular NDP. La cuentapostetánica también es un método válido para predecir el tiempo de la apariciónde la primera respuesta del TOF.

La explicación fisiológica es la siguiente: la estimulación tetánica de alta fre-cuencia produce la liberación transitoria y exagerada de grandes cantidades deA–c en la terminal presináptica, induciéndose un estado a favor del neurotrans-misor A–c en la placa terminal. Esto se manifiesta en la clínica con un aumentotransitorio en la altura de las contracciones sucesivas evocadas por estímulossimples: el llamado fenómeno de facilitación o potenciación postetánica.20

Parálisis residual

Los efectos adversos de la parálisis residual (PR) son causa de morbilidad y mor-talidad en el posoperatorio inmediato. Las siguientes consideraciones, basadasen un uso sistemático de la MNM y la reversión farmacológica, son los principa-les factores que contribuyen a disminuir el problema.21

Diagnóstico e incidencia de parálisisresidual: train of four ratio (T4/T1)

La ausencia de PR significa que la transmisión neuromuscular se ha recuperadolo suficiente; para tal fin se precisa una medida capaz de definirlo. En ausenciade bloqueo neuromuscular las cuatro respuestas son de igual altura, por lo que elTOF será de 1. La TOFR es una prueba muy sensible y se correlaciona bien conlas pruebas clínicas empleadas para valorar el grado de recuperación del bloqueoneuromuscular.22,23

Desde 1970, con la introducción del TOF, se estableció que la TOFR en el APse correlacionaba bien con los signos clínicos de recuperación, siendo un paráme-


tro básico de la MNM. Los valores < 0.6 se asociaban con una importante debili-dad muscular.24,25

Viby Mogensen26 fue el primero en demostrar que, a pesar de una recuperaciónclínica aparente, 42% de los pacientes tenían una TOFR < 0.7. En la actualidad,después de numerosos estudios, los autores se han puesto de acuerdo para definirla TOFR que representa un nivel seguro de recuperación. Con la ACM se ha acep-tado que la TOFR más segura debe ser > 0.9. Este punto final asegura el controlcompleto de la musculatura faríngea y la respuesta ventilatoria normal a la hipo-xia. A la hora de valorar todos los estudios que hablan sobre la amplia incidenciade PR en las unidades de reanimación es preciso tener en cuenta una serie de deta-lles sobre el tratamiento intraoperatorio, que no siempre se conocen. ¿Se usó unneuroestimulador? ¿Se antagonizó el bloqueo residual? Se puede sugerir que,con la MNM, la PR es muy poco frecuente. Ya que el AP es uno de los músculosque más tardan en la recuperación, es preferible valorar la recuperación medianteel monitoreo del AP.

Estrategias para disminuir la parálisis residual

La aplicación de los siguientes principios son pasos que se deben cumplir paraexcluir la PR:27–29

1. MNM intraoperatorio. La ACM como método cuantitativo es superior a lavaloración visual en el diagnóstico de la PR.

2. Evitar la inhibición total del TOF.3. Uso de un bloqueador neuromuscular NDP de acción intermedia.4. La administración de anticolinesterásicos con cierto grado de recuperación

espontánea de la transmisión neuromuscular es un paso crítico para reduciro eliminar la PR.

5. Retrasar la extubación hasta no conseguir una TOFR de 0.9.6. Un propuesta desarrollada recientemente es la utilización de la nueva molé-

cula sugammadex (abreviación de sugar y �–ciclodextrina), diseñada espe-cíficamente para unirse de un forma selectiva al rocuronio. La principalventaja es su rapidez de acción y mínima variación interindividual; despuésde una dosis adecuada es capaz de conseguir una TOFR de 0.9 (3 a 5 min).

Extubación y parálisis residual

Las investigaciones en el posoperatorio inmediato, durante el momento de la ex-tubación, han demostrado PR con mayor posibilidad de morbilidad.

Murphy29 realizó un estudio de TOFR cuantificadas con ACM inmediatamen-te antes de la extubación traqueal. Se concluyó que la PR estuvo presente en la


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mayoría de los pacientes en el momento de la extubación. A pesar de un protocolodirigido al monitoreo y la reversión, y del uso de un BNMND intermedio, hubocierto grado de PR al final de la cirugía en el quirófano. Dicho autor recomiendala MNM para asegurar que la recuperación sea completa y que las funciones res-piratoria y faríngea sean normales.

Prevención de la parálisis residual

Baillard30 demostró que la MNM intraoperatoria mediante un método objetivo,la ACM y un esfuerzo educacional permitieron reducir la incidencia de PR de62% a niveles muy bajos. Este hallazgo contribuyó a equipar todos los quirófanoscon métodos de valoración cuantitativa de la función neuromuscular.

CONCLUSIÓN

El monitoreo neuromuscular es una herramienta muy útil para el uso racional delos bloqueadores neuromusculares; sin embargo, su uso en la actualidad no es ge-neralizado en la anestesiología. El monitoreo no constituye una garantía absolutade que el bloqueo neuromuscular sea óptimo y de que la recuperación sea com-pleta, pero sí hace que el procedimiento anestésico sea más seguro y confiable,disminuyendo los costos de la atención y la incidencia de parálisis neuromuscularresidual, así como sus potenciales complicaciones. Por lo tanto, se recomiendacomo una práctica rutinaria en el quirófano.

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4Interacciones farmacológicas en

anestesia total intravenosa. Sinergia,aditividad, agonismo, antagonismo e

interacciones farmacológicasVanesa Rodríguez Montoya

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

La elección de un agente anestésico para la inducción de la anestesia sigue basán-dose en sus propiedades farmacodinámicas.1 El mejor entendimiento de las pro-piedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los anestésicos le ha permiti-do a los anestesiólogos comprender que la forma en que un fármaco se administraes mucho más importante para mantener la estabilidad hemodinámica que sólolas características propias del medicamento.1

En los inicios de la anestesiología la anestesia general se basaba en la inhala-ción de vapores anestésicos; sin embargo, la aparición de fármacos con un perfilfarmacocinético y farmacodinámico más predecible ha favorecido el desarrollode técnicas anestésicas que prefieren la perfusión intravenosa de medicamentos,disminuyendo los costos de atención y los efectos adversos, ofreciendo mayoresseguridad y calidad en el perioperatorio. Por definición, la anestesia total intrave-nosa se fundamenta en la administración simultánea y la titulación continua defármacos (hipnóticos, opioides, relajantes neuromusculares y coadyuvantes)para alcanzar un adecuado plano anestésico, basándose en la administración deun bolo inicial y en el mantenimiento de la infusión con el objetivo de satisfacerlos objetivos principales de todo procedimiento anestésico, es decir, relajaciónneuromuscular, hipnosis y analgesia.2

La elección del fármaco inductor depende principalmente de las característi-cas farmacológicas del medicamento y de las condiciones clínicas de cada pa-ciente.1 La vía y la forma en que se administran los fármacos son dos de los facto-

45


res principales para mantener la estabilidad hemodinámica durante la induccióny la manera en la que se puede modular la profundidad anestésica, modificandola dosis y la velocidad de inyección.1,2

El desarrollo de medicamentos con perfiles farmacológicos más predeciblesen su efecto favorece la perfusión continua de los mismos, permitiendo “entrary salir” de la ventana terapéutica en menor tiempo, de acuerdo con los requeri-mientos del evento anestésico.2

La anestesia es un proceso dinámico que debe producir rápidamente incons-ciencia y mantener un estado hipnótico asociado a relajación neuromuscular yanalgesia suficiente, para permitir un control adecuado de la respuesta simpática,procurando recuperar la conciencia de forma pronta.2 Para optimizar la adminis-tración de agentes intravenosos se debe conocer la farmacocinética que deter-mina el inicio y el cese del efecto. Como ya se mencionó, el objetivo de la aneste-sia es proveer hipnosis, analgesia y relajación; sin embargo, no hay fármaco queofrezca los tres componentes, por lo que se requiere la combinación de dos o másinteractuando entre sí, para ofrecer una respuesta de intensidad variable.2,3 Existeun gran potencial de interacciones farmacológicas debido a la polifarmacia.3

Dos fármacos que poseen efectos similares pueden producir efectos exagera-dos o disminuidos cuando se usan simultáneamente. Para hacer una evaluacióncuantitativa de la interacción se utilizan pares de dosis, lo que permite determinarel equivalente de cualquiera de los fármacos y su efecto, empleando un gráficoconocido como isobolograma, que proporciona una evaluación visual de la inter-acción.3

Las interacciones farmacológicas producidas por la combinación de dos fár-macos son clásicamente definidas mediante el análisis isobolográfico.2,3 El iso-bolograma fue introducido por Loewe3,4 para distinguir las interacciones de aditi-vidad, sinergia o antagonismo entre pares de dosis de una combinación defármacos (A+ B). Este método gráfico representa concentraciones de dos fárma-cos, que administrados de manera simultánea producen exactamente el mismoefecto.4

Matemática y experimentalmente es conveniente seleccionar 50% del efectomáximo, debido a que las curvas de concentración–efecto son típicamente másempinadas a la mitad del efecto máximo, permitiendo la medición precisa de laconcentración asociada con el efecto determinado.2–4 La concentración utilizadapuede ser la concentración instantánea en plasma, la concentración plasmáticaen estado estacionario o la concentración en el sitio de efecto. Para los anestésicosintravenosos la concentración es típicamente calculada como la concentración enel sitio de efecto, es decir, la concentración en plasma en estado estacionario.2 Es-pecíficamente se selecciona un nivel de efecto deseado, 50% del efecto máximoy las dosis de los fármacos A y B (cada uno solo) que producen el nivel de efectoseleccionado; se representan como puntos axiales en un plano cartesiano. La lí-

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Figura 4–1. Isobolograma para algún efecto particular (p. ej., 50% del efecto máximo)en el que la dosis del fármaco A solo es, A = 20 y del fármaco B solo es B = 100. La línearecta que une los puntos de intersección (línea de aditividad o isobol de aditividad) repre-senta todos los pares de dosis que, deben dar el mismo efecto.

100

80

60

40

20

05 10 15 20

Dosis A

Dos

is B

B

A

nea recta que une los puntos A y B se denomina isobol o línea de aditividad, yrepresenta los pares de dosis de dos fármacos que administrados juntos (A + B)producirán exactamente el mismo nivel de efecto seleccionado por una interac-ción aditiva simplemente (figura 4–1).

Cuando el isobolograma se acompaña del análisis estadístico regresivo consti-tuye el método más claramente vinculado a la definición clásica de aditividad.El análisis estadístico se logra a partir de cálculos que utilizan la dosis de la com-binación de dos fármacos como variable independiente y un efecto de la dosis dela combinación como variable dependiente, mediante el análisis de regresión enel que la variable independiente es controlada. El isobolograma se ha descritocomo la regla de oro para las interacciones medicamentosas.

SINERGIA, ADITIVIDAD Y ANTAGONISMO

Se han definido tres clases de interacciones farmacológicas:2

1. Aditiva o interacción cero: cuando el efecto de la combinación de dos fár-macos es exactamente igual al efecto producido cuando éstos se adminis-tran de manera separada.

2. Sinérgica o interacción supraaditiva: cuando el efecto de la combinaciónde dos fármacos es mayor que el que se espera después de la administraciónen forma individual. Sinergismo o potenciación son sinónimos.


Figura 4–2. El punto marcado con X implica que la mitad de la concentración requeridadel fármaco A administrada con la mitad de la concentración del fármaco B produce elmismo efecto farmacológico que la concentración requerida del fármaco A solo o la con-centración requerida del fármaco B solo para el efecto determinado.

1.0

0.5

0.0

Concentración normalizada de fármaco A0.5 1.0

Con

cent

raci

ón n

orm

aliz

ada

de fá

rmac

o B

Isobol deaditividad

Dosisequipotente

3. Interacción infraaditiva: cuando el efecto de la combinación de dos fár-macos es menor que el efecto individual; uno de los fármacos de la combi-nación reduce el efecto del otro fármaco, por lo que se requiere mayor canti-dad de uno de ellos para obtener el efecto deseado. Es sinónimo deantagonismo.

En la figura 4–2 se muestra que para una interacción aditiva un incremento pro-porcional en la concentración del fármaco B compensa exactamente de formaproporcional la reducción en la concentración del fármaco A, resultando en unisobol recto (isobol de aditividad).

En grupos de experimentos con diferentes combinaciones farmacológicasaparecen algunos puntos por debajo de la línea de aditividad, mientras que otrosestán cerca de ella o sobre ella. Esto sugiere que los puntos por debajo de la líneason superaditivos, mientras que los puntos por encima son infraaditivos. Aunqueel isobolograma es útil para su presentación visual, no permite una distinción es-tadística y los errores inherentes en la valoración de los datos de dosis–efecto im-plican que términos como “por encima” y “abajo” de la línea de aditividad sonimprecisos para hacer tales distinciones (figura 4–3).4

Los términos sinergia, aditividad e infraaditividad siempre se refieren a la adi-ción de concentraciones farmacológicas (pares de dosis), y son términos inapro-


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Figura 4–3. Los pares de dosis representados en el punto Q alcanzan un efecto, en par-ticular con cantidades menores, que son superaditivas (sinergia), mientras que el parde dosis del punto R implica mayores cantidades, por lo que son infraaditivas. El puntoP sería simplemente aditivo.

100

80

60

40

20

05 10 15 20

Dosis A

Dos

is B

B

A

P

Q

R

piados para discutir los efectos farmacológicos. Las concentraciones mayores vs.las relaciones de respuesta no son lineales, es decir, la doble concentración no esdoble efecto. Los efectos no son aditivos. La mayoría de los fármacos tienen efec-to techo.

La combinación de dos fármacos del mismo grupo farmacológico en dosis queindividualmente producen el efecto techo tendrían el mismo efecto techo. La adi-tividad y la sinergia se refieren estrictamente a la adición de las concentracionesfarmacológicas, nunca a la suma de los efectos farmacológicos.3

La regla general, con algunas excepciones, es que los fármacos con diferentessitios de acción interactúan sinérgicamente.3 En el caso de los agentes anestésicosla mayoría de las interacciones de fármacos intravenosos tienen acción sinérgica;otras combinaciones son aditivas y en ocasiones pueden ser hasta antagonistas.Dos o más fármacos administrados en combinación para lograr hipnosis e inmo-vilidad producen interacciones denominadas “sinérgicas y aditivas”, cuando lacombinación genera un efecto mayor, igual o menor que los efectos de los fárma-cos individuales, respectivamente.3,4 La interacción clásica entre opioides e hip-nóticos es sinérgica. El propofol y el tiopental interactúan aditivamente para hip-nosis y sinérgicamente para movimientos en respuesta al estímulo doloroso. Elpropofol y el midazolam interactúan sinérgicamente para hipnosis e inmovilidad.El propofol y los opioides interactúan sinérgicamente para hipnosis. Los opioidesy el midazolam interactúan sinérgicamente para hipnosis. La lidocaína incremen-ta el efecto hipnótico del midazolam, pero la naturaleza de esta interacción es des-conocida.6


En el estudio realizado por Hendrickx6 se menciona el apoyo a la creencia ge-neralizada de que los anestésicos intravenosos que actúan en diferentes recepto-res o subunidades, por lo general pero no siempre, exhiben sinergia para hipnosise inmovilidad, mientras que los anestésicos intravenosos que actúan en recepto-res idénticos muestran aditividad.6 El grado de interacción puede ser variable en-tre el mismo tipo de fármacos y puede no ser predecible en presencia de otros me-dicamentos que modifiquen la farmacocinética del fármaco intravenoso encuestión, lo que puede alterar de alguna manera la respuesta clínica en los dife-rentes componentes del evento anestésico.2,5 Las interacciones sinérgicas puedenser clínicamente exitosas porque permiten usar dosis pequeñas de fármacos indi-viduales y así disminuir los efectos adversos, como depresión respiratoria cuandose combinan midazolam y fentanilo.2,5

La sinergia y la aditividad son extremadamente relevantes para la prácticaanestésica y son empleadas en la inducción y el mantenimiento de la anestesiatodos los días. Durante la inducción anestésica y la sedación de pacientes críticosse emplea la sinergia para reducir la dosis de los fármacos requeridos y disminuirlos efectos adversos no deseados.3,5 Asimismo, se puede presentar sinergia paraefectos adversos, como son depresión ventilatoria, hipotensión y pérdida de losreflejos de la vía aérea, entre otros. El tipo de interacción depende del punto deinterés final que se analice.5

La determinación de los isobolos de aditividad es un procedimiento necesariopara valorar las interacciones sinérgicas y antagónicas de la combinación de fár-macos. Los estudios de la combinación de fármacos son cada vez más frecuentesy han propiciado el aumento del uso de isobologramas. La gráfica se construyeasumiendo que la potencia de los fármacos es relativamente constante.6

Cuando se utiliza un solo fármaco (o sitio) se pone en contacto con un grannúmero de productos químicos que ya están en el sistema, un hecho que subrayala importancia de este tema en otras áreas de importancia biológica,7 por lo queel conocimiento cuantitativo de la combinación de fármacos es importante en lapráctica clínica y en todos los experimentos, con el objetivo de estudiar los meca-nismos.

Se considera a las interacciones farmacológicas en términos de tres ampliasclases de mecanismos subyacentes: farmacodinámicas, farmacocinéticas e in-compatibilidad farmacéutica. La farmacodinamia describe la relación entre elporcentaje de cambio de las concentraciones farmacológicas y el efecto. La far-macocinética describe la relación entre el porcentaje de cambio de las concentra-ciones farmacológicas y las concentraciones en diferentes sitios corporales. Latercera se refiere a las interacciones relacionadas con la incompatibilidad físicao química entre las diferentes preparaciones farmacológicas usadas.5,7,8

La combinación de múltiples fármacos es vital en la medicina moderna.9 Clá-sicamente las combinaciones han sido categorizadas en uno de los tres tipos de


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interacciones: aditividad, sinergia o antagonismo. La nula interacción esperadase denomina aditividad. La sinergia ocurre cuando la combinación de dos fárma-cos tiene un efecto mayor que el esperado del efecto individual. El antagonismodescribe una combinación con menor efecto esperado.9 Sin embargo, los tres ti-pos clásicos de interacciones representan una radical simplificación de la combi-nación farmacológica. Muchas combinaciones farmacológicas exhiben diferen-tes tipos de interacciones entre un par de fármacos dependientes de la dosis. Losfármacos pueden ser aditivos en un conjunto de concentraciones combinadas ysinérgicos o antagónicos en otras.10

En algunos casos la predicción del efecto de una combinación de dosis es sen-cilla. Un ejemplo es aquel en el que cada uno de los fármacos es igualmente eficazy la combinación tiene una potencia relativa que no es significativamente dife-rente en cada nivel de efecto. En este caso, cada par de dosis de la combinaciónpuede ser calculada como un equivalente de cualquiera de los elementos constitu-tivos;11 el cálculo proporciona una dosis equivalente, que se denomina “aditiva”,y el correspondiente efecto que sigue de este cálculo se denomina “efecto aditi-vo”. Por lo tanto, la aditividad significa que un fármaco (el menos potente) estáactuando como si se tratara simplemente de una forma diluida del otro.12

La relación entre el par de dosis y el efecto producido por la combinación dedos fármacos puede ser representada en un gráfico tridimensional en el que lospares de dosis se representan como coordenadas cartesianas en el plano XY; elefecto se traza como la distancia vertical por encima de la superficie. Los puntosespaciales proporcionan una vista que representa la relación dosis–efecto de lacombinación.13 Cuando los puntos de la relación dosis–efecto de los fármacos in-dividuales son ajustados se pueden utilizar para construir una superficie planaque representa la aditividad de la combinación. Un efecto experimental de lacombinación que se encuentre por arriba de esta superficie plana indica una res-puesta superior a la aditividad (sinérgica), mientras que un efecto por debajo dela superficie es infraaditivo. La construcción de la superficie de respuesta puedeser matemáticamente complicada, pero en los casos en los que las curvas de do-sis–efecto individuales son hipérboles la construcción es sencilla, porque las hi-pérboles representan una potencia relativa constante. Este tipo de análisis, aun-que implica realizar cálculos adicionales, proporciona una más completa imagende la interacción de fármacos, a diferencia del que se obtiene del análisis isobolartípico, que está ligado a un determinado nivel de efecto.13,14 Los hallazgos en mu-chos estudios subrayan el hecho de que la sinergia no es más que una propiedadde la combinación de fármacos.14 Las superficies de respuesta que muestran elefecto de la combinación de fármacos en un gradiente de concentraciones tridi-mensional pueden exhibir un amplio conjunto de patrones.14,15


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5Propofol en la anestesia

total endovenosa María Mónica Gallegos Allier

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

El propofol (ICI 35868) es un agente sedante hipnótico intravenoso, sintetizadoen 1973 en Cheshire, Inglaterra, por James Glen, quien hizo el primer ensayo clí-nico en 1977 y lo introdujo en la práctica clínica en humanos alrededor de 1986.1

En 1996 se le adicionaron 0.05 mg/mL de ácido etilenediaminotetraacético oedetato disódico (EDTA) para inhibir el crecimiento bacteriano. En 1999 la far-macéutica Genesia Sicor creó otra formulación genérica que contenía 0.25 mg/mL de metabisulfito de sodio —Na2S2O5— (antimicrobiano).1 Posteriormentese combinó con otro antimicrobiano, el benzyl–alcohol (1 mg/mL), introducidopor los laboratorios Bedford. Ninguno de estos tres agentes es completamente be-nigno; el EDTA es un agente quelante, el benzyl–alcohol y el metabisulfito sonalergenos potentes (este último está contraindicado en pacientes con asma).Actualmente existen las tres presentaciones de propofol en EUA, pero continúanlas investigaciones para encontrar un mejor agente antimicrobiano sin efectos co-laterales significativos.2

GENERALIDADES

Es mucho más que un agente de inducción anestésica; es utilizado para sedaciónen el quirófano, en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en ciru-

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gía ambulatoria, en la hipnosis de la anestesia general y como agente principalde la anestesia total intravenosa (TIVA), tanto en adultos como en niños. La ven-taja más importante del propofol es su rápido despertar, con un mínimo de efectosresiduales del sistema nervioso central (SNC).3

El propofol es un potente agente lipofílico que fue manufacturado inicialmen-te en aceite de castor, cremofor EL (10 a 16%) y etanol (2 a 8%) para uso humano;sin embargo, después de serias reacciones de hipersensibilidad (liberación de his-tamina, activación del complemento) el vehículo fue sustituido por una emulsióncon aceite de soya a 10% sin etanol, con lecitina de yema de huevo purificada a1.2%, glicerol a 2.25% e hidróxido de sodio.4 El aceite de soya mantiene la masade este agente en un medio estabilizado y disperso. La lecitina de huevo funcionacomo emulsionante, reduciendo la tensión superficial entre el aceite y el agua.Los principales emulsionantes de la lecitina de huevo son la fosfatidilcolina y lafosfatidiletanolamina. El glicerol mantiene la formulación isotónica con respectoal plasma. El pH de la emulsión se ajusta entre 7 y 8.5 con hidróxido de sodio.La adición de estos aceites le confiere un mejor perfil farmacodinámico (mayorpotencia y rapidez de acción). A pesar del éxito de la nueva fórmula, existe ciertainestabilidad, dolor a la inyección, necesidad de agentes antimicrobianos e hiper-lipidemia.5

La presencia de dos radicales isopropilo en las posiciones 2 y 6 de una molécu-la de fenol causa dos importantes cambios en las propiedades de este compuesto(figura 5–1). En primer lugar, la molécula se vuelve inerte desde el punto de vistaquímico, y en segundo término, adquiere actividad anestésica.

El propofol es un fármaco del grupo de los alquifenoles (2,6–diisopropilfenol)de inicio rápido, corta duración de acción y mínimos efectos secundarios; pesomolecular de 178, insoluble en agua pero muy liposoluble, que se presenta en

Figura 5–1. Estructura química del propofol.

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55Propofol en la anestesia total endovenosa

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emulsión lipídica (aceite en agua) con triglicéridos de cadena larga (12–22 carbo-nos), elaborada en macroemulsión con partículas promedio de entre 0.15 y 0.3�m (150 a 300 nm) para evitar embolia, especialmente en caso de uso prolonga-do;6 es ligeramente viscoso, de aspecto lechoso (por la dispersión de la luz produ-cida por las pequeñas gotas de grasa), isotónico con respecto al plasma, con unpH de 7 a 8.5 y estable a temperatura ambiente, aunque debe ser almacenado entre4 y 25 �C, evitando su congelación. Provee 1.1 kcal/mL y debe ser consideradocomo aporte calórico. Se recomienda usarlo dentro de las seis primeras horas deabierta la ampolleta y 12 h en caso de que forme parte de una infusión. Se puedediluir en solución de dextrosa a 5%, aunque algunas presentaciones (Fresofol�)se pueden diluir con solución de cloruro de sodio. Cuando se mezcla con lidocaí-na se presenta inestabilidad de la emulsión, atribuida en parte a la acidificación;si se decide utilizar con lidocaína (dosis máxima 20 mg) debe ser administradoinmediatamente.7 La caducidad del propofol es de dos años.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción del propofol aún no ha sido completamente dilucidado,pero se sabe que tiene efecto sobre las membranas lipídicas celulares. No poseepropiedades analgésicas.3

El propofol interactúa con el ácido �–aminobutírico (GABA), el principalneurotransmisor inhibitorio. Los receptores GABA son grandes macromoléculaslocalizadas exclusivamente en el SNC, que contienen sitios separados para unavariedad de fármacos, incluyendo propofol, benzodiazepinas y alcohol.

El propofol ejerce sus efectos farmacológicos por interacción con los recepto-res GABAa (GABA tipo A) localizados en el sistema reticular, en los quimiorre-ceptores de la zona gatillo y en los centros respiratorios del puente y la médula.El propofol causa un incremento en la duración de la apertura de los canales decloro provocando hiperpolarización de la membrana celular y, por tanto, seda-ción, inconsciencia y depresión respiratoria central. La acción del propofol sobreel receptor GABAa es presión–reversible.

También es un antagonista del glutamato a nivel del receptor N–metil–D–as-partato (NMDA). En la médula espinal actúa como “antagonista de la glicina”,lo que explicaría los movimientos no voluntarios, opistótonos o mioclonías queocasionalmente produce, principalmente en los niños.

Farmacocinética8–10

El propofol es altamente liposoluble y alrededor de 98% se une a proteínas plas-máticas, principalmente la albúmina.


Después de la administración de un bolo de 2 a 2.5 mg/kg se aprecian las si-guientes características:

� Latencia (inicio de acción): 30 a 40 seg.� Efecto máximo: 2.3 min.� Duración: 3 a 8 min o 5 a 10 min.

El propofol se comporta según un modelo farmacocinético tricompartimental; sualta liposolubilidad le confiere alta absorción.

Sus vidas medias incluyen:

� t1/2 �: 2 a 4 min (vida media rápida de distribución).� t1/2 �: 30 a 60 min (vida media lenta de distribución).� t1/2 �: 4 a 7 h (vida media de eliminación terminal).

Como toda sustancia lipofílica, tiene un gran volumen de distribución (Vd), de0.3 a 0.5 L/kg (20 a 40 L).

El volumen de distribución a estado constante o de distribución aparente(Vdss) es de 3.5 a 4.5 L/kg (170 a 360 L).

El propofol es rápidamente metabolizado en el hígado (60%), formando con-jugados hidrosolubles de glucurónidos y sulfatos inactivos. También se ha descu-bierto metabolismo extrahepático: renal (30%), pulmonar11 y mediante el intesti-no delgado (10%), confirmado durante la fase anhepática del trasplante dehígado.

La excreción renal es de alrededor de 88% y la fecal de 1.6%; menos de 0.3%se elimina sin cambios a través de la orina.

El aclaramiento total del propofol (2 L/min a 30 mL/kg/min) excede el flujosanguíneo hepático (1.4 L/min a 21 mL/kg/min). Por el rápido aclaramiento delcompartimento central (V1), el propofol que regresa lentamente desde los otroscompartimentos (V2 y especialmente V3) contribuye muy poco al mantenimien-to de sus concentraciones plasmáticas, razón por la cual se debe administrar eninfusión continua. Su tasa de eliminación es proporcional a su concentraciónplasmática (cinética de primer orden).

Perfusión continua y modelo compartimental

El rápido metabolismo del propofol, en conjunto con la lenta redistribución delos compartimentos poco perfundidos al compartimento central, resulta en unaclaramiento eficiente, lo cual lo hace un fármaco adecuado para infusión conti-nua. La vida media sensible al contexto describe la vida media de eliminación


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después de una infusión continua como una función de la duración de la perfu-sión. La vida media sensible al contexto de propofol es breve (15 a 20 min); aundespués de una infusión prolongada la recuperación es relativamente rápida.

La cinética del propofol después de un bolo con infusión continua es mejordescrita como un modelo tricompartimental.12,13

Insuficiencia renal y hepática

El propofol no ve afectada su eliminación en pacientes con cirrosis ni insuficien-cia renal, por lo que no hay necesidad de ajustar las dosis en estos casos, exceptoen pacientes críticos.14 Los cambios moderados de la función hepática tienenpoco impacto en el aclaramiento, dado que la capacidad metabólica del hígadoexcede a la demanda. Los pacientes que consumen grandes cantidades de alcohol(sin cirrosis) requieren mayores dosis de propofol.15

Niños

Debido a que los niños tienen un volumen de distribución y aclaramiento aumen-tados los requerimientos de propofol son más altos tanto para inducción comopara mantenimiento. El propofol está autorizado para inducción anestésica enniños mayores de tres años de edad y aprobado para el mantenimiento en lactan-tes mayores de dos meses. Las dosis recomendadas en estos casos son:

� Bolo: 10 a 20 mg (0.2 a 0.25 mg/kg).� Mantenimiento: 0.6 a 1.2 mg/kg/h.

Ancianos

En los pacientes ancianos (> 65 años de edad) la cantidad de grasa está aumentadaen relación con la masa muscular; por ser un fármaco muy lipofílico tenderá aacumularse y, en consecuencia, a aumentar la duración de los efectos. Dicho deotro modo, el incremento de la edad produce disminución progresiva del Vd (es-pecialmente V1) y de la depuración, lo que a su vez causa incremento en picosde las concentraciones plasmáticas, por lo que es conveniente reducir las dosis16

a veces hasta 40%. Las dosis de inducción van de 1 a 1.5 mg/kg; las dosis de man-tenimiento van de 3 a 6 mg/kg/h.

Obesos

La farmacocinética no se altera en los pacientes obesos, pero es necesario ajustarla dosis al peso ideal para la dosis de inducción y considerar el cálculo de la dosisde mantenimiento según el peso real, dado que se deposita en el tejido graso.17


Sexo

El propofol es más rápidamente metabolizado y depurado en las mujeres, por loque despiertan en menos tiempo. Por otro lado, como poseen mayor volumen dedistribución y la redistribución del fármaco desde los compartimentos periféricossaturados es más lenta, se requieren dosis mayores para alcanzar la hipnosis.18

Farmacodinamia

Sistema nervioso central

En el SNC el propofol actúa primariamente como un hipnótico sin propiedadesanalgésicas. La dosis para sedación puede ir de 0.5 a 2 �g/mL y la dosis para hip-nosis debe ser mayor de 3 �g/mL. Produce disminución del flujo sanguíneo cere-bral (FSC) y de la tasa metabólica de oxígeno, lo cual resulta en un descenso dela presión intracraneana (PIC) e intraocular. Preserva la autorregulación cerebraly la respuesta cerebrovascular al CO2. Aunque el propofol provoca una baja de-seable de la PIC, la reducción del flujo sanguíneo cerebral combinada con la caí-da de la presión arterial media (PAM) causada por la vasodilatación puede dismi-nuir críticamente la presión de perfusión cerebral en caso de PIC previamenteelevada.12

Los estudios en animales han demostrado un efecto neuroprotector durante laisquemia focal, que podría deberse en parte al anillo fenólico de su estructura quí-mica. Cuando se administra en grandes dosis el propofol produce un silencioeléctrico en el electroencefalograma, pero no altera los potenciales evocados.Ocasionalmente se han presentado efectos excitatorios transitorios (de origensubcortical) u opistótonos durante la inducción o emersión de la anestesia conpropofol, pero, aunque estas manifestaciones pudieran parecer actividad convul-siva, no lo son; la mayoría de los reportes apoyan su efecto anticonvulsivante porinhibición presináptica y postsináptica mediada por GABA y vía del receptorNMDA, disminuyendo la liberación de L–glutamato y L–aspartato.19

Algunos estudios han investigado los efectos ansiolíticos del propofol. Ure20

reportó un control de la ansiedad con dosis subanestésicas (10 mg/dosis) en ciru-gía ambulatoria. Puede ser administrado como medicación preanestésica en ciru-gía de corta estancia por estar libre de efectos colaterales, por su rápida recupera-ción y bajo nivel de amnesia posoperatoria. El receptor GABAa tambiéndesempeña un papel importante en la farmacología, la neuroquímica y la fisiopa-tología del estrés y la ansiedad.

Sistema cardiovascular

Cuando se comparan con dosis equipotentes de otros inductores las dosis de pro-pofol producen el descenso más pronunciado en la presión arterial sistémica,


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mientras que la depresión miocárdica directa (inotrópica negativa) es controver-sial, debida a disminución intracelular de calcio (Ca++) secundaria a inhibiciónde su flujo a través del sarcolema. Dicho efecto de descenso puede ser atribuidoa la vasodilatación, la cual ocurre tanto en la circulación venosa (vasculatura pul-monar) como en la arterial (sistémica), causando caída de la precarga y la poscar-ga. El máximo efecto hemodinámico se presenta entre 4 y 5 min de su administra-ción. La hipotensión es más profunda en los ancianos, en pacientes condisminución de volumen intravascular, en falla ventricular izquierda, ateroscle-rosis coronaria, pacientes betabloqueados, pacientes medicados con opioides ytambién ante la administración rápida, por lo que es necesario ajustar la dosis. Elpropofol produce una marcada inhibición de la respuesta barorrefleja normal(inhibe la vasoconstricción simpática) y sólo produce un pequeño incremento dela frecuencia cardiaca, lo cual exacerba la caída de la presión arterial. La bradicar-dia profunda y la asistolia han sido descritas después de la administración de pro-pofol en voluntarios sanos, a pesar del uso de anticolinérgicos.21 La incidenciade asistolia reportada es menor de 1.4 por cada 100 000 administraciones. La ad-ministración de propofol con un opiáceo es una combinación anestésica acepta-ble para pacientes sanos y aquellos que mantienen una buena función ventricular.Sin embargo, en pacientes con mala función puede provocar un desequilibrio en-tre el aporte/demanda de oxígeno.

Si ocurriera una inesperada taquicardia durante la anestesia con propofol sedeberá hacer una rápida evaluación de laboratorio por posible acidosis metabóli-ca (síndrome de infusión por propofol).22

Aparato respiratorio

El propofol es un potente depresor respiratorio y generalmente produce apnea (50a 80%) después de una dosis de inducción. El mantenimiento en infusión podríadisminuir la ventilación minuto a través de reducciones de la frecuencia respira-toria y del volumen corriente, éste último más pronunciado. Además, la respuestaventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia está reducida. También causa disminu-ción de los reflejos protectores de las vías aéreas superiores y relajación de lamusculatura faríngea, lo cual lo convierte en la elección para la colocación de losdispositivos supraglóticos. El propofol puede causar broncodilatación y dismi-nución de la rudeza respiratoria, en comparación con el tiopental, por lo que pue-de ser utilizado en pacientes asmáticos.23

Otros efectos

Un efecto secundario interesante y deseable del propofol es su actividad antiemé-tica. Tiene acción directa sobre el centro del vómito, aunque el mecanismo es


poco claro. La dosis pequeñas pueden ser efectivas para el control de la náuseay el vómito, especialmente si no son de origen vagal. Las dosis subhipnóticas—10 a 20 mg en bolo— son adecuadas para este fin; se puede continuar con 10�g/kg/min para mantenimiento en caso de recurrencia.24 También son aptas parala náusea y el vómito secundarios a quimioterapia. Estas dosis también son útilespara el tratamiento del prurito causado por opioides neuroaxiales en 80% de lospacientes y el asociado con enfermedad hepática, principalmente colestasis.25,26

La relajación muscular es otro efecto controversial del propofol. Aunque laformulación del propofol en cremofor EL modificaba la actividad de los bloquea-dores neuromusculares (BNM), la preparación actual carece de interacciones convecuronio, succinilcolina o atracurio.27 Sin embargo, algunos estudios han en-contrado buenas condiciones para la intubación después de la inducción con pro-pofol sin el uso de relajantes musculares.28 Podría ser utilizado solo cuando losBNM están contraindicados y no como uso rutinario.

El propofol puede ser utilizado en pacientes con tétanos en dosis de 3.5 a 7mg/kg–1/h–1 con un bolo complementario de 50 mg por vía intravenosa (IV) antesde la estimulación dolorosa; la relajación muscular es marcada y la sedación pue-de ser manejada fácilmente; el despertar es rápido (no acumulación).29

Algunos pacientes refieren sueños agradables, desinhibición sexual y alucina-ciones al recuperarse de la anestesia. Se han reportado cambios de conducta (sen-sación de bienestar) en pacientes femeninas sometidas a quimioterapia y en quie-nes se administró una dosis subhipnótica en infusión continua de propofol.25

El dolor producido con la inyección IV evidencia que el propofol no posee clá-sicas propiedades analgésicas; sin embargo, interactúa disminuyendo la libera-ción de transmisores excitatorios, por ejemplo L–aspartato y L–glutamato. Estosaminoácidos están estrechamente implicados en la estimulación de los receptoresNMDA en la médula espinal. Por su interacción con el receptor NMDA podríadisminuir la necesidad de analgésicos. Este fascinante aspecto del propofol mere-ce futuros estudios.

El dolor a la inyección se presenta entre 25 y 75% de los pacientes y se debea las pequeñas cantidades de propofol “libre”, es decir, en la fase acuosa de laemulsión. La incidencia de flebitis es menor de 1%. Algunos autores recomien-dan la adición de lidocaína al propofol para disminuir el dolor, en dosis que noexcedan los 20 mg; otros indican administrar la lidocaína antes que el propofol,para evitar su acidificación. Unos más sugieren emplear venas de mayor calibrey otros la aplicación previa de opioides, así como enfriar el propofol a entre 4 y5 �C, y diluirlo o incluso la aplicación de un torniquete.

La emulsión en la cual el propofol fue reformulado es idéntica a la del Intrali-pid� utilizado en la alimentación parenteral, por lo que en su momento se pensóque podría causar alteraciones de la coagulación sanguínea; sin embargo, esto nose ha demostrado.


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La hipertrigliceridemia en la UCI ocurre rara vez y está típicamente asociadacon grandes infusiones de propofol, que concurren con la administración de lípi-dos parenterales para nutrición o hipertrigliceridemia previa.14

Los estudios preliminares en biopsias de músculo sugieren que el propofolpuede ser utilizado en pacientes con hipertermia maligna.30

El propofol cruza la placenta, pero es rápidamente aclarado de la circulaciónfetal.

Las verdaderas reacciones alérgicas pueden ocurrir con la primera administra-ción de propofol, aunque típicamente se observan en pacientes con exposicionesprevias a radicales disopropil (encontradas en las preparaciones dermatológicas)y pacientes con alergias a relajantes neuromusculares u otras alergias, como alhuevo y al aceite de soya.

A pesar de la presencia de preservativos en las diferentes presentaciones co-merciales, el propofol debe ser cambiado cada 12 h. El propofol favorece el desa-rrollo de bacterias y hongos (Escherichia coli y Pseudomonas). Una vez que seabre el propofol se debe usar una técnica aséptica y administrarlo tan pronto comosea posible.

El síndrome de infusión por propofol fue descrito por primera vez en 1992 enuna serie de cinco casos pediátricos en la UCI, que desarrollaron acidosis meta-bólica con bradiarritmia y muerte y recibieron altas dosis de propofol en infusión(> 83 �g/kg/min por más de 48 h).31 Desde este reporte se han descrito 38 casosmás, tanto en niños como en adultos, con una mortalidad que excede 80%. Lasmanifestaciones clínicas reportadas incluyen rabdomiólisis, insuficiencia renalaguda, falla miocárdica, acidosis metabólica severa, bradiarritmias, hipotensión,paro cardiaco y dislipidemias.32–34

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6Dexmedetomidina en

anestesia total endovenosaEduardo Garrido Aguirre

La dexmedetomidina es el D–enantiómero de la medetomidina. La medetomidi-na tiene una débil afinidad por el receptor adrenérgico �1, presentando una rela-ción de selectividad relativa con respecto a los receptores �2/�1 (1 600/1), quees entre 5 y 10 veces mayor que la presentada por compuestos como la clonidina,la detomidina y la xilazina.

En términos químicos se le conoce como clorhidrato de dexmedetomidina, denombre químico (+)–4–(S)–1–(2,3–dimetilfenil) etil imidazol monoclorhidrato;su estructura molecular es C13H16N2HCl, tiene un peso molecular de 236.7 Da yun punto de fusión de 157 �C.

La dexmedetomidina es un derivado imidazólico, agonista �2 adrenérgico decarácter lipofílico, con mayor afinidad por los receptores �2 adrenérgicos que laclonidina.1

ALFARRECEPTORES

Este tipo de receptores son primordialmente postsinápticos; se pueden encontraren varias zonas, con una principal aparición en el locus coeruleus y el núcleo soli-tario.

Son receptores metabotrópicos asociados a la proteína G subunidad (G I) inhi-bitoria, que se encargan de disminuir el adenosín monofosfato cíclico (AMP) me-diante la inhibición de la adenilatociclasa, con el consecuente incremento de po-

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tasio como consecuencia de un aumento en la permeabilidad de los canalesiónicos, condicionando una hiperpolarización de la neurona postsináptica. Porotra parte, se debe considerar también la disminución de los niveles de calcio ci-tosólico por una reducción de la permeabilidad de los canales iónicos, con la con-secuente disminución de neurotransmisores presinápticos.2

Es importante considerar que existe una variedad de este tipo de receptores condiferentes efectos clínicos:

� Alfa 2A: presente en los vasos sanguíneos con un efecto clínico que implicavasoconstricción.

� Alfa 2B y C: con un principal predominio en la médula espinal y el cerebro,específicamente en el locus coeruleus y el complejo motor medular dorsal,donde provoca sus principales efectos clínicos: la hipotensión y la bradicar-dia, mediante la inhibición de la liberación de noradrenalina. También sepuede destacar su presencia en las astas dorsales medulares, los núcleos me-dulares ventrolaterales y el sistema reticular activador ascendente. Se ha re-portado su presencia en los ojos, los riñones, las plaquetas y el tejido adiposo.

� Alfa 2C: se encuentran a nivel medular y participan en el control del dolor,disminuyendo la transmisión neuronal del dolor.3,4

� Alfa 2D: similares al tipo “a”, pero con un menor efecto clínico.

Farmacocinética y farmacodinamia

Tiene un inicio de acción entre 5 y 10 min posteriores a su administración intrave-nosa, con efecto pico entre 15 y 30 min, duración (dosis dependiente) de 60 a 120min y volumen de distribución en estado estable de 118 L. Presenta unión a pro-teínas de alrededor de 94%, con metabolismo hepático a través de N–glucuroni-dación, N–metilación y CYP2A6. Su vida media de distribución es de seis minu-tos y su vida media de eliminación terminal es de aproximadamente dos horas,con excreción urinaria de 95% y 4% en heces. Por ello el aclaramiento promedioen los pacientes con deterioro hepático leve, moderado y severo es de aproxima-damente 74, 64 y 53%, respectivamente, respecto de los observados en volunta-rios sanos, por lo que puede resultar necesario considerar una reducción de la do-sis de acuerdo con el grado de deterioro hepático.5

Efectos clínicos

El efecto clínico de la dexmedetomidina se produce al unirse al receptor �–2adrenérgico; así, se puede decir que la acción analgésica se obtiene al actuar sobrelos receptores �–2 “a” adrenérgicos localizados en la médula espinal. Su efectosedante está dado por la unión a los receptores �–2 “a” adrenérgicos localizados

67Dexmedetomidina en anestesia total endovenosa

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Figura 6–1. Sitios de acción de los receptores �–2.

Sedación2a

Bradicardia 2a

Taquicardia

Vasoconstricción

Vasodilatación

Uresis

2aanalgesia

2b

2a

2a

en el locus coeruleus,6 situación que produciría disminución de la liberación denoradrenalina y reducción de la actividad noradrenérgica, situación que ha sidoasociada con la transición del estado de vigilia al sueño. La interacción con losreceptores�–2 adrenérgicos a niveles medular, cerebral y periférico genera efec-tos cardiovasculares, como hipertensión, bradicardia e hipotensión (figura 6–1).

Otros efectos clínicos, como la bradicardia, se asocian a la interacción con re-ceptores�–2 subtipo a, al igual que la vasodilatación. Es importante recordar quelos efectos clínicos de dexmedetomidina dependerán del subtipo de receptor queestimulen (cuadro 6–1).

Cuadro 6–1. Sitios de acción de la dexmedetomidinay su efecto clínico

Sitio de acción Efecto Receptor

Cerebro Sedación Alfa 2A

Ansiólisis Alfa 2CAnalgesia Alfa 2A

Neuroprotección

Médula espinal Analgesia Alfa 2ABradicardia Alfa 2A

Nervios autónomos Analgesia Alfa 2AVasoconstricción Alfa 2BVasodilatación


La dexmedetomidina tiene otras acciones: provoca un descenso de la presiónintraocular, ejerce una acción diurética y natriurética, causa un descenso del flujosanguíneo cerebral y evita el temblor, igual que la clonidina.

Las reacciones adversas significativas son aquellas con un porcentaje de inci-dencia mayor de 10%, entre las cuales destacan la hipotensión (24 a 54%), la bra-dicardia (5 a 14%), la depresión respiratoria (37 vs. 32% con placebo) y la fibrila-ción auricular (4 a 5%). Dentro de los eventos adversos menores están lostrastornos endocrino–metabólicos, como la hipocalcemia (1%), la aparición denáuseas (3 a 9%), la xerostomía (3 a 4%), la disminución del gasto urinario (1%)relacionado al grado de hipotensión arterial, el derrame pleural (2%) y las sibilan-cias (� 1%).5

Los principales efectos adversos cardiovasculares —bradicardia, hipotensióny paro sinusal— se han asociado con una rápida administración intravenosa (p.ej., la administración de bolo) o la administración en un paciente con tono vagalincrementado. La propiedad que posee de causar hipotensión se debe a la capaci-dad de estimular los receptores �–2 en el hipotálamo. Estos receptores son inhibi-dores y provocan depresión de los impulsos que provienen de los centros vaso-motores.5

APLICACIONES CLÍNICAS

Se ha comprobado su aplicación clínica como un agente seguro en procedimien-tos de neurocirugía funcional en los que se requiere un grado adecuado de analge-sia y sedación, con la cooperación constante del paciente durante el procedimiento.

Debido a que no causa depresión respiratoria se ha utilizado en pacientes cons-cientes sometidos a craniectomía para resección de lesiones ocupantes cerebralesde diversa etiología en la proximidad de áreas corticales elocuentes en donde serequiere la cooperación del paciente y en otros procedimientos intracranealesmenores (biopsias estereotácticas, ventriculostomía endoscópica del tercer ven-trículo, drenajes, etc.).7

Su uso en anestesia cardiovascular ha mostrado utilidad con infusiones en do-sis de hasta 0.4 �g/kg/h, logrando una adecuada estabilidad hemodinámica y re-duciendo la ansiedad en el preoperatorio y el posoperatorio. En un metaanálisisrealizado en pacientes con enfermedad isquémica del miocardio sometidos a ci-rugía cardiaca se observó una disminución de la mortalidad, así como reducciónde la presión arterial pulmonar (PAP) media y de la presión capilar pulmonar(PCP). En los pacientes de la unidad de cuidados coronarios se ha demostradouna disminución en la presencia de eventos cardiovasculares.8

En anestesia pediátrica se ha utilizado con la finalidad de ofrecer ansiólisisprevia al inicio del evento anestésico y como agente en la premedicación sola o


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combinada con algún otro medicamento.9 Se ha utilizado como adyuvante enanestesia general para disminuir la dosis de otros fármacos anestésicos, princi-palmente opioides.

Uno de sus principales efectos es disminuir la ansiedad y el estrés que generala separación de los familiares, la cual tiene mayor impacto en los lactantes y lospreescolares.9

Uso de dexmedetomidina en anestesia general

El uso intraoperatorio de dexmedetomidina ayuda a mantener la estabilidad he-modinámica, debido a la atenuación simpaticoadrenal inducida como respuestaa la intubación, a la cirugía y al final de la anestesia. Se han evaluado los efectosde la dexmedetomidina en diferentes concentraciones plasmáticas, midiendo almismo tiempo las concentraciones de catecolaminas durante la anestesia para ci-rugía vascular, lo cual demostró que la dexmedetomidina modula el incrementoen la frecuencia cardiaca y los niveles plasmáticos de noradrenalina durante laanestesia.10,11

La dexmedetomidina se ha perfundido en dosis crecientes (10 �g/kg/h) hastaalcanzar la anestesia general, sin observar depresión respiratoria. Esto la convier-te en un fármaco ideal para procedimientos que requieran un nivel adecuado desedación y nula depresión ventiladora. Además, no se observa hipotensión o bra-dicardia severa con estas dosis, lo cual en ocasiones se convierte en la principalpreocupación del médico que la aplica.

En un estudio realizado para evaluar el efecto de la infusión de dexmedetomi-dina por vía intravenosa en pacientes sometidos a cirugía abdominal, evaluandomarcadores de respuesta al estrés, como cortisol en plasma, interleucina 6 y glu-cosa en sangre, además de su efecto en la recuperación y el dolor posoperatorio,se encontró que la presión arterial media fue significativamente menor en el gru-po con dexmedetomidina con respecto al grupo con placebo durante el intraope-ratorio y el posoperatorio.

Después de la operación los niveles de interleucina 6, cortisol y glucosa en san-gre fueron significativamente menores en el grupo de pacientes con dexmedeto-midina. El tiempo de recuperación fue mayor en el grupo con dexmedetomidina,pero sin diferencias significativas.

La puntuación del dolor posoperatorio fue significativamente menor en el gru-po con dexmedetomidina durante el periodo posoperatorio temprano, con menorcantidad de requerimientos de analgésicos.

En conclusión, la dexmedetomidina atenúa de manera significativa la respues-ta al estrés, reduciendo la puntuación de dolor posoperatorio, sin retrasar la recu-peración de la anestesia.12


La dosis de infusión va de 0.2 a 1.2 �g/kg/h, pero se puede incrementar o redu-cir de acuerdo con los requerimientos del procedimiento quirúrgico y la apariciónde efectos adversos, principalmente bradicardia e hipotensión.

Uso de dexmedetomidina en anestesia regional

Su uso aún no ha sido validado; sin embargo, Maroof13 exploró el efecto de laaplicación epidural y encontró que los pacientes a quienes se les aplicó dexmede-tomidina en dosis de 100 �g en 20 mL de bupivacaína a 0.5% mostraron menorincidencia de temblor posoperatorio, en comparación con los pacientes que reci-bieron bupivacaína sola (10 vs. 36%).

Memis14 observó que la adición de 0.5 �g/kg de dexmedetomidina a lidocaínapara anestesia regional mejora la calidad de la anestesia y la analgesia periopera-toria sin causar efectos secundarios; asimismo, apreció una prolongación signifi-cativa del bloqueo sensitivo y motor, en comparación con los pacientes que reci-ben sólo bupivacaína.

Uso de dexmedetomidina fuera de quirófano

Además de sus múltiples aplicaciones en la práctica anestésica, su uso se ha ex-tendido a las unidades de cuidados intensivos. En esta situación se ha utilizadoprincipalmente como agente coadyuvante, ya que reduce el consumo de analgési-cos opiáceos y agentes hipnóticos. La dexmedetomidina ha cobrado un papel im-portante en las áreas de cuidados intensivos, lo cual se demostró en los estudiosMIDEX y PRODEX, realizados en 1 000 pacientes de cuidados intensivos enmás de 10 países europeos. Los resultados mostraron que la dexmedetomidinano era inferior a los sedantes, como el midazolam y el propofol, para mantenerla sedación moderada. Demostraron también una disminución de los días de ven-tilación mecánica, así como una mejor comunicación e interacción con el equipomédico para reportar el nivel de dolor. Se corroboró que la dexmedetomidinapuede ser infundida durante periodos prolongados, mostrando seguridad en infu-siones de hasta 14 días. Otra ventaja de la dexmedetomidina en la unidad de cui-dados intensivos es el control del delirium, lo cual reduce la probabilidad demuerte por esta causa.15

CONCLUSIONES

El uso de �–2 agonistas, como la dexmedetomidina, permite mejorar la calidady la seguridad de la anestesia, ya que ofrece estabilidad hemodinámica con un


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buen grado de sedación y analgesia, y disminuye los requerimientos de otrosanestésicos y la incidencia de delirium posoperatorio; sin embargo, igual que contodo medicamento, se debe cuidar el tipo de paciente a quien se le administra yla cantidad en la que se hace.

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7Benzodiazepinas en anestesia

total intravenosaTeresa de la Torre León, Jorge Arturo Nava López

INTRODUCCIÓN

La anestesia total intravenosa (ATIV) se basa en la disposición de agentes quepueden ser administrados de forma exacta mediante diferentes sistemas de infu-sión controlada. Este tipo de anestesia se define como una técnica en la que seadministran agentes intravenosos en ausencia de agentes inhalatorios, que permi-te mantener la anestesia mediante infusión controlada de hipnóticos, analgésicosy relajantes musculares.1

Las ventajas de la ATIV sobre otros métodos de anestesia incluyen:

1. Los medicamentos utilizados son regulados de forma independiente y seadaptan durante los procedimientos que se realicen.

2. Permiten un corto periodo de emergencia de la anestesia con despertar pre-coz, permitiendo una evaluación neurológica rápida.

3. Se puede incrementar la concentración diana de los medicamentos.2

La primera benzodiazepina fue el clordiazepóxido, nombrado inicialmente meta-minodiazepóxido, descubierto en 1949 por el científico Leo Sternbach (1908–2005) y sintetizada en 1955. Las pruebas realizadas con el clordiazepóxido enanimales demostraron que el compuesto era un efectivo hipnótico, ansiolítico yrelajante muscular.

Después del lanzamiento del clordiazepóxido se comercializó el diazepam,una versión simplificada del clordiazepóxido, y posteriormente se sintetizaronotras benzodiazepinas.3

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ÃÃÃÃ

Figura 7–1.

9

8

7

6R7

R2

N

R1R2

1 2

3

4

ÃÃN5

H

R3

R4

BENZODIAZEPINAS

La mayoría de las benzodiazepinas (BZD) se derivan de un mismo núcleo: la 1–4benzodiazepina, a partir de la cual, y mediante sustituciones, se han sintetizadolos distintos derivados que existen en la actualidad.4

Desde el punto de vista físico–químico, son sustancias liposolubles que crista-lizan con facilidad. La introducción de átomos halogenados en posiciones 7.2 y6 incrementan su potencia, mientras que en la 8 y la 9 la disminuyen (figura7–1).3,4

El anillo en posición 5 es imprescindible para la actividad farmacológica, yaque todas las BZD que deprimen el sistema nervioso central (SNC) tienen el sus-tituto en dicha posición.

El diazepam es un compuesto básico, con un pKa de 3.4, que se encuentra casitotalmente bajo forma no ionizada (99%) a un pH fisiológico de 7.4, pudiendoatravesar las membranas celulares. El midazolam posee una estructura químicaque se modifica con el pH. La hidrosolubilidad le confiere la característica de serun fármaco estable en una solución ideal para la administración en la anestesiaintravenosa, mientras que la liposolubilidad en el organismo le confiere la propie-dad de poder atravesar libremente las membranas celulares y ejercer rápidamentesus efectos.4,5

Las BDZ se utilizan en diferentes escenarios clínicos, lo cual está condiciona-do por los distintos parámetros farmacocinéticos y propiedades físico–químicasque hacen que se introduzcan en el SNC y se puedan utilizar por vía endovenosapara la inducción anestésica.5

75Benzodiazepinas en anestesia total intravenosa

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Las BDZ tienen diferentes acciones —la mayoría de ellas a nivel del sistemanervioso central— y efecto ansiolítico, sedante, hipnótico, miorrelajante y anti-convulsivante; algunas BDZ tienen acciones antidepresivas después de 15 díasde utilización; a nivel periférico provocan vasodilatación coronaria y bloqueoneuromuscular cuando las dosis son suprafarmacológicas. Este grupo de fárma-cos son selectivos en el SNC y poseen diferencias entre su farmacocinética y sufarmacodinamia, permitiéndoles tener varias indicaciones clínicas.5

MECANISMO DE ACCIÓN

El núcleo benzodiazepínico se une a un receptor específico del córtex cerebral,llamado “benzodiazepínico”, que aumenta los efectos inhibidores de varios neu-rotransmisores (GABA) (figura 7–2). Se diferencian de otros hipnóticos por pre-sentar un antagonista específico: el flumazenil, que es una imidazobenzodiazepinacon afinidad, pero sin actividad sobre el receptor. Tienen una relación estructura–actividad muy alta, por lo que las pequeñas modificaciones afectan la potencia,la biotransformación y la hidrosolubilidad de las moléculas.6

Farmacocinética

Presentan una absorción prácticamente por todas las vías de administración; sudistribución tiene un tiempo medio de 3 a 10 min. Se fijan entre 90 y 98% a las

Figura 7–2.

P

GABA

Propofol

Barbitúricos

Esteroidesalcohol?

Convulsivantes

Benzodiazepinas�

�

�

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Cuadro 7–1. Indicaciones en anestesia de benzodiazepinas

Agente Indicaciones Dosis Ruta Vida media

Diazepam PremedicaciónSedaciónInducción

0.2 a 0.5 mg/kg0.04 a 0.2 mg/kg0.3 a 0.6 mg/kg

OralIVIV

20 a 40 h

Midazolam PremedicaciónSedacióninducción

0.07 a 0.15 mg/kg0.01 a 0.1 mg/kg0.1 a 0.4 mg/kg

IMIVIV

1 a 4 h

Lorazepam PremedicaciónSedación

0.05 mg/kg0.03 a 0.05 mg/kg0.03 a 0.04 mg/kg

OralIMIV

10 a 20 h

IV: intravenosa; IM: intramuscular.

proteínas plasmáticas. El metabolismo es hepático por glucuronoconjugación.La eliminación de los metabolitos ocurre mediante la orina. Las benzodiazepinasde uso clínico habitual en anestesiología son las siguientes:

� Midazolam: es una benzodiazepina hidrosoluble a un pH ácido y liposolu-ble a pH fisiológico. Presenta un alto volumen de distribución (Vd) y un me-tabolismo hepático rápido que le proporcionan una duración clínica deaproximadamente dos horas.

� Diazepam: es muy liposoluble; tiene un alto Vd y un metabolismo hepáticolento (30 h). Su pico plasmático aparece entre 6 y 12 h, debido a la circula-ción enterohepática y a sus metabolitos activos. Su duración clínica eslarga.

� Lorazepam: es muy liposoluble; tiene un Vd bajo y un metabolismo hepá-tico de 15 h. Por su alta afinidad por el receptor presenta una duración clí-nica larga (cuadro 7–1).5,6

Metabolismo y excreción

Tiene lugar a nivel hepático mediante dos procesos: conjugación y oxidación.El diazepam, el midazolam y el flunitrazepam se inactivan mediante oxida-

ción, ruta metabólica susceptible de estar alterada por diversos factores, como laedad, la función hepática, la presencia de sepsis y el tratamiento simultáneo concimetidina.

Las BZD metabolizadas por conjugación, como es el caso del lorazepam, tie-nen una rápida eliminación, por lo que constituyen una vía más estable. El diaze-pam tiene dos metabolitos activos —el oxazepam y el desmetildiazepam (vidamedia de 53 h)— debido a la acción de una oxidasa microsomal hepática. El


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midazolam posee dos metabolitos activos de baja actividad: el 4–hidroximidazo-lam, con efectos similares a los del midazolam sobre el electroencefalograma,pero de vida media más corta y, por lo tanto, sin repercusiones clínicas; y el alfa–hidroximidazolam. Ambos compuestos son conjugados en el hígado y elimina-dos mediante el riñón como metabolitos inactivos.6,7

ACCIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS

Acción ansiolítica

Las benzodiazepinas están indicadas en cuadros de ansiedad y estrés; su utiliza-ción debe ser por periodos cortos en pacientes con cuadros agudos. Las accionesansiolíticas parecen ocurrir a expensas de la acción de las benzodiazepinas sobrelos receptores del sistema límbico (amígdala, hipotálamo medio, hipocampo ynúcleos del septum) y del área gris periacueductal, potenciando la inhibición ga-baérgica y disminuyendo la actividad de neuronas noradrenérgicas, serotoninér-gicas y colinérgicas, que se activan en situaciones de temor o ansiedad.

La tolerancia a los efectos ansiolíticos se desarrolla más lentamente que a losefectos hipnóticos; sin embargo, después de 30 a 60 días de tratamiento continuocon estos agentes se deja de observar con claridad la superioridad de estos fárma-cos ante el placebo.8

Acción orexígena

Las benzodiazepinas producen un incremento del apetito, debido quizá a la acti-vación de receptores hipotalámicos del centro del apetito, por lo que generan in-cremento del peso corporal.8

Acción miorrelajante

Producen una acción miorrelajante e hipotonía muscular, sin afectar la funciónnormal. El efecto es central por depresión de los circuitos polisinápticos en áreassupraespinales; sólo en dosis muy altas actúan a nivel periférico. El efecto mio-rrelajante puede producir disartria por relajación de los músculos de la lengua.8

Sedación–hipnosis

Es raro encontrar en la actualidad un insomnio verdadero, es decir, que no respon-da en forma secundaria a otra patología de base. El adecuado diagnóstico de la


patología de base hace innecesaria la prescripción de hipnóticos. Pero en caso quese dé tratamiento, éste debe ser breve, para evitar el desarrollo de tolerancia ydependencia.

Las benzodiazepinas producen sedación (etapa previa al sueño) y también soninductoras del sueño. Estos efectos se desarrollan por activación de los receptoresbenzodiazepínicos ubicados en área gris reticular del mesencéfalo, lo cual se co-noce como el centro de la vigilia.9

Algunas benzodiazepinas son más hipnóticas que ansiolíticas (flurazepam,flunitrazepam y midazolam). Estos agentes actúan en forma selectiva sobre algu-nas de las etapas del sueño, por lo que es conveniente considerar aspectos de lafisiología del sueño.9

Acción anticonvulsivante

Se considera que el clonazepam es la benzodiazepina con efecto anticonvulsivan-te; se prescribe de forma crónica. El clonazepam es un antiepiléptico de amplioespectro, pero en tratamientos prolongados puede desarrollar tolerancia a losefectos anticonvulsivantes, letargo, fatiga, sueño, incoordinación muscular y ata-xia, así como alteraciones de la conducta si se suspende de manera súbita; de igualforma, condiciona la presencia de estado epiléptico. Se considera una benzodia-zepina de elección en pacientes con mioclonías, crisis de ausencia atípicas orefractarias a otro tratamiento.9,10

Acción anestésica general y medicación preanestésica

En la inducción de la anestesia se utilizan benzodiazepinas, ya que en dosis altasincrementan los efectos depresores del SNC. La acción de las benzodiazepinasconsiste en generar amnesia anterógrada y deterioro en la consolidación de la me-moria reciente; por lo tanto, las benzodiazepinas por sí solas no producen un ver-dadero estado de anestesia general, no ofrecen analgesia y no logran una relaja-ción suficiente para la realización de un procedimiento quirúrgico, por lo que sedeben combinar con otros fármacos, como opioides y bloqueadores neuromuscu-lares.11

Otra benzodiazepina que se puede utilizar en la medicación preanestésica esel diazepam, que tiene efectos ansiolítico y amnésico, y se utiliza también comoinductor de la anestesia general.11

Efectos sobre la memoria

Tanto en personas sanas como en animales de experimentación se observó quelas benzodiazepinas afectan las tres fases de la memoria: adquisición, retención


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y evocación. Aunque esto puede ser indeseable en la mayoría de las situacionesterapéuticas, es uno de los fundamentos del uso de estos agentes en la medicaciónpreanestésica. Se ha demostrado que las benzodiazepinas inducen amnesia delacto quirúrgico y sus preparativos, lo cual es deseable para el paciente.12

Efectos sobre la respiración

Las BZD tienen diversos efectos sobre la respiración. Deprimen la ventilaciónde forma dependiente de la dosis, y en pacientes con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica, insuficiencia cardiaca y en ancianos, conducen a la aparición deapneas mortales durante el sueño. Las dosis preanestésicas de diazepam, fluraze-pam o midazolam pueden disminuir la ventilación alveolar y producir acidosisrespiratoria. Estos efectos se deben a una disminución del manejo hipóxico y nodel hipercápnico, ya que la respuesta al CO2 no se altera; con dosis muy altas delorazepam se logró disminuir la respuesta al CO2. La disminución de la ventila-ción alveolar y PO2 y el incremento de la PCO2 pueden producir narcosis por CO2

en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pudiendo ocurrir ap-neas durante la anestesia o cuando se combinan con opioides.13

Efectos sobre el aparato cardiovascular

Las benzodiazepinas no son depresoras del centro vasomotor. Las acciones sobreel aparato cardiovascular son menores, salvo en intoxicación severa.

Las dosis hipnóticas no afectan la función cardiovascular en el hombre. Lasdosis anestésicas pueden disminuir la presión arterial y aumentar la frecuenciacardiaca. Se debe recordar que el vehículo de la forma farmacéutica parenterales el polietilenglicol, que es un polialcohol y un depresor inespecífico del SNC.14

Acción ansiolítica

Las benzodiazepinas están indicadas en cuadros de ansiedad y estrés; su empleodebe ser por periodos cortos en pacientes con cuadros agudos.

Otras acciones farmacológicas

Las BDZ ejercen efectos depresores sobre el útero, especialmente en estado degravidez. Si se utilizan durante el parto pueden producir hipotonía, hipotermiay depresión respiratoria en el neonato.


Las BZD protegen, en parte, ante la presencia de úlceras de estrés en las ratas,mientras que en el hombre reducen la secreción ácida nocturna, por lo que suelenutilizarse como coadyuvantes en el tratamiento de la úlcera, aunque hasta ahorahay pocas evidencias de un efecto directo sobre el sistema gastrointestinal.15

Flumazenil

Es un antagonista específico de los receptores de las BZD. Revierte el efecto se-dante e hipnótico, pero no previene el riesgo de depresión respiratoria, ya que larespuesta al dióxido de carbono continúa alterada. Como efectos secundariospuede provocar ansiedad, convulsión, náuseas, vómitos y aumento de la presiónintracraneal en traumatismos craneoencefálicos. Su administración se debe hacerde forma progresiva: 0.2 mg cada minuto hasta un máximo de 3 mg. Debido a surápido aclaramiento a veces es necesario repetir la dosis al cabo de 1 o 2 h o admi-nistrar una perfusión continua a 0.5 mg/h. La insuficiencia hepática prolonga suaclaramiento.16

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA CON MIDAZOLAM

El midazolam es la benzodiazepina que constituye una de las alternativas para larealización de la ATIV. Debido a su hidrosolubilidad puede diluirse en grandesvolúmenes, lo que disminuye los efectos secundarios relacionados con su admi-nistración endovenosa.

Por sus características lipofílicas el midazolam tiene una acción rápida; la des-aparición de su efecto clínico se da por la distribución del fármaco, aumenta elumbral a las convulsiones y al combinarse con opioides aumenta su efecto hipo-tensor y depresor respiratorio; comparadas con otros agentes, las benzodiazepi-nas tienen ciertas ventajas cuando se usan como agentes de inducción, como bajaincidencia de depresión respiratoria y cardiovascular, índice terapéutico alto, am-nesia anterógrada, baja incidencia de tos, laringoespasmo y movimientos muscu-lares, baja frecuencia de náuseas y vómitos, y baja incidencia de reacciones dehipersensibilidad.17

Se puede emplear midazolam como coinductor, es decir, se realiza sinergia delos efectos depresores sobre el sistema nervioso central de los distintos fármacosinductores disponibles, disminuyendo las dosis requeridas y la aparición de efec-tos adversos.18

Para la conducción anestésica se utilizan dos fármacos depresores del sistemanervioso central, con el fin de obtener un plano anestésico que permita la intuba-ción traqueal. El uso de midazolam y propofol tiene como resultado una rápida


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Cuadro 7–2. Parámetros farmacocinéticos para el cálculo de la dosis de cargay perfusión de mantenimiento del midazolam. Servicio de Anestesiología,

Hospital General de México

Cp.�g/mL

VdssL/kg

VdmL/kg

ClmL/kg/min

Dilución�g/mL

0.05 a 1.0 1.5 400 7 500

Cp: concentración plasmática; Vdss: volumen de distribución en estado estable; Vd: volumen dedistribución; Cl: aclaramiento.

inducción, con escasa repercusión hemodinámica y un alto grado de amnesia. Elmidazolam es la única benzodiazepina con un perfil farmacocinético adecuadopara ser utilizado en infusión continua. Su utilización se fundamenta en la predic-tibilidad de acción entre su concentración plasmática y sus efectos clínicos.19

Al igual que otros inductores, el midazolam se ha utilizado para realizar ATIVde forma manual o guiada mediante TCI. En el Hospital General de México setoman en cuenta los parámetros farmacocinéticos que se muestran en el cuadro7–2. Así, el bolo de carga se debe calcular de la siguiente manera: la concentra-ción plasmática deseada dentro del rango de la ventana terapéutica, que es de 0.05a 1 �g/mL, multiplicado por el volumen de distribución, que es de 400 �g.20

Debido a que la ventana terapéutica del midazolam es muy amplia, ya queexiste una gran variabilidad interindividual en la respuesta a la administración demidazolam, es aconsejable realizar una prueba de sensibilidad terapéutica paradeterminar la dosis más adecuada para la inducción anestésica. Para dicha pruebase debe administrar una dosis de midazolam de 0.40 mg con el paciente bajo mo-nitoreo y sin la administración de otros fármacos depresores del sistema nerviosocentral. Se esperan tres minutos y se evalúa la respuesta obtenida, individualizan-do la dosis de inducción de midazolam como sigue:

1. Si sólo se logró disminuir la ansiedad, se inducirá al paciente con 0.20mg/kg, lo cual equivale a calcular el bolo de inducción a 0.5 �g/mL de laventana terapéutica.

2. Si la respuesta fue una sedación leve, pero el paciente responde al estímuloverbal, se inducirá con 0.15 mg/kg (0.375 �g/mL de la ventana terapéutica).

3. Si la respuesta obtenida fue una sedación profunda, se inducirá al pacientecon 0.10 mg/kg (0.25 �g de la ventana terapéutica).

El tiempo medio de keO (t1/2 keO) es un factor determinante de importancia enel espaciamiento de los bolos cuando se ajustan los fármacos hasta su efecto clí-nico. El midazolam tiene un tiempo de equilibrio relativamente largo (t1/2 keO de0.9 a 5.6 min), por lo que deben separarse los bolos lo suficiente para poder apre-


Figura 7–3. Vida media sensible al contexto de diferentes fármacos utilizados en anes-tesiología.

Tiempo mediosensible alcontexto (min)

300

250

200

150

100

50

00 1 2 3 4 5 6 7 8

Fentanilo

Tiopental

MidazolamAlfentaniloSufentaniloPropofol

Remifentanilo

Duración de la infusión (h)

ciar el efecto pleno, antes de administrar más medicamento, a fin de evitar unasobredosis inadvertida. Por ejemplo, si se utiliza el t1/2 keO más corto del midazo-lam (0.9 min) se necesitan 2.7 min para que las concentraciones en la biofase es-tén equilibradas en 87.5%.

Para el mantenimiento de la anestesia se comienza la perfusión utilizandocomo dosis mínima la concentración plasmática elegida para realizar la induc-ción —para mantener la hipnosis en el transanestésico— y se modifica la concen-tración de acuerdo a las necesidades de la cirugía. Así, por ejemplo, si la dosisde inducción que se utilizó fue de 0.2 mg/kg, lo que en la ventana terapéuticaequivale a 0.5 �g/mL, el mantenimiento se calcula multiplicando la concentra-ción plasmática deseada por el aclaramiento, que en este caso es de 7 mL/kg/min.Entonces el inicio de la infusión se realizará a un ritmo de 3.5 �g/kg/min paramantener una concentración plasmática de 0.5 �g/mL de midazolam.20

Es importante recordar que la sinergia con otros inductores y opiáceos dismi-nuye el requerimiento de midazolam, por lo se debe ajustar la tasa de perfusiónde acuerdo a las características clínicas del paciente y del entorno quirúrgico,idealmente dirigido con índice biespectral o cualquier otro método cuantitativopara evaluar la profundidad anestésica.

Cuadro 7–3. Vida media sensible a contexto del midazolam21

1 minuto 20 min1 hora 30 min

3 horas 50 min8 horas 75 min

Equilibrio 80 min


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Para terminar la infusión se debe recordar que aunque, el midazolam es unabenzodiazepina de acción corta, es uno de los hipnóticos con mayor tendencia ala acumulación, sólo por debajo del fentanilo y el tiopental (figura 7–3). La vidamedia sensible al contexto del midazolam se muestra en el cuadro 7–3, la cuales importante considerar para detener la infusión y predecir el tiempo de desper-tar.21

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8Papel de los bloqueadores

neuromusculares en infusión continuapara anestesia general endovenosa

totalIdoris Cordero Escobar

Desde que en 1989 Paul White1 propuso el término de anestesia general endove-nosa total (ATIV) para la administración de todos los agentes anestésicos de for-ma endovenosa, se dio inicio a una nueva modalidad que implicó la administra-ción de soluciones en forma de infusiones continuas. A partir de entonces sepreconizó la elección racional del uso de estos fármacos en el marco clínico, conla finalidad de lograr el efecto terapéutico deseado con el mayor margen de segu-ridad posible. Inicialmente la ATIV incluyó la infusión continua de hipnóticos,sedantes y opioides. Posteriormente se sumaron otros fármacos, entre ellos losbloqueadores neuromusculares (BNM).

Los conceptos básicos de farmacología clínica definen que un medicamentoadministrado tiene el propósito de ofrecer un efecto clínico deseado, basado enuna concentración terapéutica específica en el sitio de acción, y que para ello debealcanzar ese sitio mediante una serie de eventos en función del perfil farmacoló-gico del agente en cuestión.2 Es por eso que resulta necesario lograr una estrecharelación entre la dosis administrada y la concentración plasmática en el sitio efec-tor. Estos efectos farmacológicos requieren profundos conocimientos de farma-cocinética (FC) y farmacodinámica (FD).

Muñoz–Cuevas2 aseveró que si se toman en cuenta los principios clásicos dela FC hay que remontarse a los primeros artículos de Kruger–Theimer y poste-riormente a los de Schwilden, quienes desarrollaron el concepto clásico de targetcontrol infusion (TCI) en el decenio de 1980. Éste constituyó el punto de partidapara que los avances tecnológicos computarizados permitieran predecir en línealos agentes intravenosos basados en su perfil farmacocinético.2

85


Fue en la década de 1990 cuando se apreció que la administración de un fárma-co producía un cambio en la concentración plasmática, que se traducía en un re-traso temporal del equilibrio entre las concentraciones plasmáticas y el sitio efec-tor del fármaco.2

Para alcanzar el “estado de anestesia” se deben administrar fármacos que pro-duzcan hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular, con la finalidad de lo-grar el objetivo terapéutico, pero minimizando sus efectos adversos o la toxici-dad, por lo que se deben seleccionar y administrar los fármacos adecuados paraproducir concentraciones a nivel del sitio efector y lograr el efecto deseado mien-tras se permanece dentro de la ventana terapéutica de dicho fármaco.

Las ventanas terapéuticas representan las concentraciones plasmáticas que de-finen el rango de un fármaco, cuyo piso está dado por el efecto mínimo de un me-dicamento por debajo del cual no hay efecto y el techo es el punto a partir del cualcomienzan los efectos adversos.

Diversos autores3–8 han publicado que desde el punto de vista de la cinética lainfusión continua de cualquier fármaco evita los picos y valles que se producenal administrarlos en forma intermitente (bolos) y logran un nivel plasmático másestable y una más rápida recuperación.

Uno de los elementos más importantes en la ATIV es planear una estrategiaadecuada, especialmente para lograr el sinergismo medicamentoso óptimo (ven-tanas terapéuticas relativas).

Para ello se requiere una dosis de carga inicial y posteriormente la dosis demantenimiento calculada, pues, aunque se realice con bases clínicas empíricas,se requiere el conocimiento de los principios básicos de FC para predecir las dosisrequeridas en cada situación.2

Las fórmulas básicas para el cálculo de las dosis requeridas han sido preconi-zadas por diferentes autores.3–8 La mayoría coinciden con lo siguiente:

� Dosis de carga (�g/kg) = Cp (�g/mL) x Vd (mL x kg).� Dosis de mantenimiento (�g/kg/min) = Cp (�g/mL) x Cl (mL x kg x min).

Si es necesario, se debe realizar una ATIV manual, que requiere inyectar un boloinicial para rellenar el volumen central (V1) y poder alcanzar la concentracióndeseada.2

Para Sepúlveda8 los conceptos relacionados con la farmacocinética de los me-dicamentos utilizados en infusión continua en anestesiología revisten una granimportancia, toda vez que estos perfiles cinéticos están dados por las llamadasconcentraciones útiles para anestesia intravenosa. Entre ellas está la concentra-ción plasmática en estado estable (Cpss 50), que produce 50% del efecto máxi-mo. Es un término farmacodinámico que indica índice de potencia. Se ha logradodefinir estas concentraciones con base en diferentes datos clínicos, como pérdidade la conciencia, ausencia de movimiento ante estímulos o respuesta vegetativa.

87Papel de los bloqueadores neuromusculares en infusión continua...

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El término CE50 (concentración efectiva 50) se usa como índice de la relaciónconcentración–efecto en cualquier momento, sólo considerándose la concentra-ción útil en el volumen central y, en consecuencia, próxima al sitio efector. Enrealidad, ésta es la que se utiliza en la clínica, por lo que sus valores deben serconocidos por los anestesiólogos.

Tradicionalmente se ha descrito un modelo tricompartimental farmacocinéticode los agentes anestésicos, que se clasifican en central (V1), altamente vasculari-zado (V2) y de baja vascularización. La transferencia del fármaco o distribuciónse describe con las constantes de velocidad o aclaramiento. La ruta del metabo-lismo del fármaco se describe mediante la constante de velocidad k10.2

El objetivo de una perfusión es mantener la concentración plasmática deseadamediante la administración de flujos continuos necesarios para tal fin.

La relación dosis–respuesta se puede dividir en:

� Fase farmacocinética: relación entre la dosis administrada y la concentra-ción plasmática.

� Fase farmacodinámica: relación entre la concentración en el órgano efectory el efecto clínico.

� Acoplamiento entre farmacocinética y farmacodinamia.

El efecto clínico cambia de manera paralela a la concentración en el sitio efector,por lo que en la mayoría de los fármacos es posible caracterizar el ritmo de trans-ferencia farmacológica desde y hacia el lugar del efecto, debido a la distribucióntemporal del efecto del fármaco. Por esta razón, el efecto se puede transformaren concentraciones al lograr un enfoque cuantitativo. Esta concentración se de-nomina “concentración en el sitio efector”.2

El empleo del concepto de concentración en sitio efector (Ke0) para diversosagentes hace posible el control por medio de la concentración diana en el lugardel efecto. Hay sistemas de perfusión que calculan el perfil de concentraciónplasmática necesaria para alcanzar la concentración objetivo en el lugar del efec-to lo más rápido posible, además de calcular los flujos de infusión necesarios paraalcanzar la concentración plasmática. Ésta generará una mayor dosis de induc-ción, seguida de una pausa para permitir que ambas concentraciones se equili-bren.4–8

La ATIV se ha visto favorecida con el advenimiento de medicamentos cuyoperfil farmacológico se ha modificado en cuanto a su vida media, en su tasa deaclaración y en el metabolismo que ya no depende directamente del hígado, loque le ha permitido mejorar su dosificación en el caso de la concentración plas-mática; sin embargo, el concepto de Ke0 implica que la administración de agen-tes anestésicos intravenosos que pueden alcanzar un estado óptimo en receptoresespecíficos permite un uso más racional de las dosis administradas y ofrece uninicio y una terminación del efecto más predecible que hace algunos años.2


En 1995 Pollard4 publicó que los BNM se pueden administrar en infusión con-tinua para lograr un adecuado bloqueo neuromuscular y su mantenimiento, asícomo una recuperación más rápida y segura de forma espontánea, basándose enel inicio de acción del BND en cuestión; pero fundamentalmente en el alcancede su efecto máximo.

Todos los BNM requieren una dosis de carga inicial. Ésta debe oscilar entre2 y 3 DE95 (dosis efectiva para disminuir la respuesta al estímulo 95% su valorinicial).9

Para las benzilisoquinolinas dicha dosis oscila de acuerdo con el fármaco a ad-ministrar. Así, para el atracurio la dosis de inducción intravenosa (IV) varía entre0.3 y 0.6 mg/kg y para el cisatracurio es de 0.1 mg/kg, mientras que para el miva-curio es de 0.17 a 0.2 mg/kg. Entre los esteroideos, para el vecuronio se debe utili-zar una dosis inicial de 0.1 a 0.12 mg/kg, mientras que para el rocuronio se pro-pone que sea de 0.9 a 1 mg/kg.9–12

PARTICULARIDADES DE LAS DOSIS DE INFUSIÓN PARADIFERENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES9–11

Atracurio

Se utiliza para mantener el bloqueo neuromuscular durante procedimientos qui-rúrgicos de larga duración. Las dosis de infusión se deben mantener en 5.3 �g/kg/min. La hipotermia inducida a una temperatura corporal de 25 a 26 �C reduce lavelocidad de inactivación de este fármaco, por lo que el bloqueo neuromusculartotal se puede mantener aproximadamente con la mitad de la velocidad de infu-sión original a estas temperaturas.12

Cisatracurio

La FC del cisatracurio en infusión es similar a la observada con la inyección enbolo. En los pacientes adultos sanos la dosis de infusión para el mantenimiento,con el fin de mantener una inhibición de la primera respuesta al estímulo eléctrico(T1) entre 89 y 99% es de 5.8 �g/kg/min. La depuración media de cisatracurio esde 6.9 mL/kg/min y la vida media de eliminación es de 28 min. El perfil de recu-peración posterior a la infusión de cisatracurio no depende de la duración de lainfusión y es similar al de las inyecciones en bolo.

Mivacurio

Para la infusión continua de este fármaco se recomienda una velocidad de infu-sión que oscile entre 6 y 10 �g/kg/min (0.5 a 0.6 mg/kg/h). La velocidad de infu-


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sión inicial deberá ser ajustada de acuerdo a la respuesta del paciente a la estimu-lación del nervio periférico y al criterio clínico. Los ajustes de la velocidad deinfusión se realizarán con incrementos de aproximadamente 1 �g/kg/min (0.06mg/kg/h). Por su corto tiempo de duración total se debe incrementar el ritmo deinfusión a la primera evidencia de recuperación espontánea, el cual se deberámantener por lo menos tres minutos antes de hacer un cambio de velocidad. Asíse podrá mantener un bloqueo neuromuscular dentro del rango de T1 entre 89 y99% durante periodos extendidos. La recuperación espontánea después de la in-fusión de mivacurio es independiente de la duración de la infusión y es compara-ble con la recuperación publicada para dosis únicas; no se ha asociado con el de-sarrollo de taquifilaxis o bloqueo neuromuscular acumulativo.10

Vecuronio

En adultos sanos la dosis de infusión continua de vecuronio es de 0.8 a 1 �g/kg/min. Con estas dosis se logra un equilibrio del bloqueo neuromuscular de 90%a una velocidad constante de liberación del fármaco, sin prolongación clínica-mente significativa del tiempo de recuperación del bloqueo neuromuscular al fi-nalizar la infusión.

Rocuronio

La administración intravenosa de una dosis en bolo de bromuro de rocuronio si-gue el curso temporal de la concentración plasmática. En los adultos sanos se de-ben administrar de 0.8 a 1.6 �g/kg/min para mantener la recuperación de T1 entre3 y 10%.9,10 La vida media de eliminación promedio es de 73 (66 a 80) min, elvolumen de distribución en condiciones de estado constante es de 203 (193 a 214)mL/kg–1 y el aclaramiento plasmático de 3.7 (3.5 a 3.9) mL/kg–1/min–1.

Por tal motivo, el objetivo de esta revisión es actualizar a los anestesiólogosacerca del papel de los bloqueadores neuromusculares que se administran en in-fusión continua en anestesia general endovenosa total.

Cordero, Granel y Palanca9 publicaron que con la administración de bloquea-dores neuromusculares no despolarizantes (BNMND), corregida según el pesoideal con dosis de carga para el vecuronio de 0.12 mg/kg, para el atracurio de 0.5mg/kg, para el mivacurio de 0.2 mg/kg y para el cisatracurio de 0.15 mg/kg, selograron condiciones de intubación excelentes. Cuando se monitoreó la funciónneuromuscular y se constató espontáneamente la aparición de una respuesta (T1)igual a 5% se comenzó el mantenimiento con una infusión continua de estos cua-tro fármacos en dosis para el vecuronio de 0.8 �g/kg/min, para el atracurio de 5.3


�g/kg/min, para el mivacurio de 5.8 �g/kg/min y para el cisatracurio de 1.2 �g/kg/min. De esta forma se logró una adecuada relajación muscular y una recuperaciónespontánea satisfactoria, aunque el intervalo necesario para conseguir un blo-queo neuromuscular de 90% fue mayor en el caso del mivacurio, por su cortotiempo de duración, mientras que con cisatracurio la recuperación fue más pro-longada que en los otros grupos, si bien no se produjo ningún caso de recurariza-ción parcial o complicación anestésica destacable durante el posoperatorio inme-diato.

Ito, Nagata y Ozaki11 estimaron las concentraciones plasmáticas de rocuroniopara lograr un bloqueo más corto de acuerdo con la recuperación espontánea deT1 en relación con el tiempo, y demostraron que la infusión fue efectiva y seguradespués de cinco horas de mantener una infusión continua.

Todos los BNMND se potencian con el uso de agentes anestésicos halogena-dos. Durante el estado estable de la anestesia con isoflurano o enflurano se debeconsiderar una reducción de la velocidad de infusión de hasta 40%, mientras quecon el sevorano se recomienda de hasta 50%. Con el uso de halotano se puedenrequerir pequeñas reducciones en la velocidad de infusión.10

Fernández, Andruskevicius, Castañola y Cristiani13 recomendaron limitar lautilización de BNMND únicamente a la inducción anestésica durante la cirugíacardiaca.

Cammu y col.14 compararon la respuesta de la administración de cisatracurioen bolo con su administración en perfusión continua en pacientes intervenidospor revascularización coronaria, demostrando que el bloqueo neuromuscular condicho fármaco no influyó en la saturación venosa de oxígeno durante el bypasscardiopulmonar; pero sí en la incidencia de bloqueo residual durante la recupera-ción posoperatoria.

La reducción del consumo de los BNM se ha relacionado con los complejoscambios farmacocinéticos producidos por la hipotermia inducida en estos pa-cientes. La hipotermia inducida demostró reducir la distribución y la metaboliza-ción de estos fármacos en el organismo por hipoperfusión renal, hepática o am-bas, así como la contracción muscular.13–15 Existe una asociación directa entre latemperatura corporal central y el grado de respuesta muscular, la cual puede serestimada al medir la temperatura de la sangre central. Así, pequeños cambios enla temperatura corporal total (> 2 �C) pueden producir una prolongación conside-rable en la duración de los efectos de estos fármacos.15–17

Sepúlveda18 señaló que, lamentablemente, el enfrentamiento del análisis FCaún no está acabado y hay algunos fármacos en los que el análisis es aún más com-plejo y requiere otros tipos de modelos de análisis. La modelación de los BNMresulta compleja para algunos de ellos y tiene poco sentido, debido a que son fár-macos cuya acción se puede monitorear en forma directa y no con una señal sub-rogada, como el electroencefalograma, en el caso de los hipnóticos. Por eso, si


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bien es útil modelar BNM, su aplicación clínica es limitada por la variabilidaddel requerimiento clínico, ya que en ocasiones sólo se necesita un mínimo blo-queo neuromuscular mínimo. En los BNM con eliminación por el mecanismo deHoffman el análisis FC es inútil, ya que el modelo sólo se acercará a las curvasde decaimiento reales si se utilizan variables de estudios in vitro, en las que elcomportamiento FC es predecible. Esto también ocurre con el mivacurio, el cualse degrada por butilcolinesterasas plasmáticas e in vitro; tiene una vida media de40 seg, es decir, menos que un tiempo de circulación. Las concentraciones caentan velozmente en el torrente sanguíneo que aparecen diferentes concentracionesen la aorta y en la arteria pedia, por citar un ejemplo. El aclaramiento plasmático(clearance) se determina por el cociente resultante de dividir la velocidad de infu-sión entre la concentración plasmática, y varía en función del lugar donde se mida.

Se ha planteado que cuando los BNM se administran en infusión continua tie-nen mayor riesgo de acumulación.19 Por esta razón, Miller y col.20 realizaron unainvestigación para comparar el potencial de acumulación del cisatracurio y elrocuronio en infusión continua en procedimientos quirúrgicos de larga duración(2 a 4 h), concluyendo que cuando ambos se ajustan de forma equipotente los re-quisitos de infusión varían en tasas similares durante la anestesia general; a pesarde las diferencias farmacocinéticas, no se demostró acumulación por la infusión,con una duración total de hasta 3.5 h.

Las infusiones continuas en anestesia tratan de conseguir una concentraciónestable y, por ende, menor riesgo de despertar intraoperatorio.

Para Navarrete Zuazo21 monitorear la profundidad anestésica tiene el objetivode ajustar en tiempo real las cantidades de fármacos que se administren a un pa-ciente según sus necesidades; sin embargo, señaló que cuando se asocian losBNM a los agentes anestésicos se oscurece la interpretación de los signos clínicosclásicos, pues se enmascaran los movimientos, lo cual dificulta cualquier análisisen este sentido. Esto resulta obvio y se manifiesta cuando en el intraoperatoriose emplean monitores que esgrimen para su interpretación señales electroencefa-lográficas (EEG), como el índice biespectral (BIS) o el CSI, o aquellas que utili-zan un componente electromiográfico, como la entropía.21

El índice BIS (Aspect Medical Systems, EUA) se ha definido mediante el aná-lisis biespectral del EEG de un gran número de pacientes durante diferentes tiposde anestesia general. En el BIS el EEG digitalizado es filtrado para eliminar inter-ferencias de alta y baja frecuencias, dividido en intervalos de dos segundos. Elparpadeo, la actividad muscular y otras señales eléctricas son eliminados. Se ana-liza el EEG basal y se elimina el voltaje contaminante. El BIS es un índice deriva-do que depende de la medida de la coherencia entre los componentes de la elec-troencefalografía cuantitativa.22

El BIS es una sofisticada tecnología de monitoreo diseñada para complemen-tar el juicio clínico, pero se debe tener presente que, igual que ocurre con cual-


quier parámetro de observación, pueden aparecer artefactos y baja calidad de laseñal, lo cual genera valores poco exactos. Las causas de los posibles artefactospodrían ser un mal contacto con la piel (impedancia alta), la actividad muscularo la rigidez, el movimiento del cuerpo y la cabeza, los movimientos continuos delos ojos, la colocación incorrecta del sensor y las interferencias eléctricas excesi-vas.23

La entropía es una innovadora modalidad de monitoreo diseñada para propor-cionar información acerca del estado del sistema nervioso central durante la anes-tesia general.24 El monitoreo de la entropía se basa en la adquisición y el procesa-miento de las señales del EEG y de la electromiografía frontal (FEMG). Elmódulo Entropy� de GE Healthcare para el sistema de monitoreo se puede utili-zar para monitorear el efecto de algunos agentes anestésicos.

La adecuación de la anestesia se evalúa a través de la observación subjetivade los signos clínicos del paciente, como la frecuencia cardiaca, la presión san-guínea, las lágrimas, el sudor y el movimiento. No obstante, estos indicios sóloofrecen indicaciones indirectas acerca del estado real de conciencia.

Al añadir la medición de la actividad eléctrica cortical se puede evaluar el efec-to de la anestesia de un modo más completo. Los patrones del EEG se vuelvenmás regulares a medida que la anestesia se profundiza, igual que la FEMG.

La entropía de respuesta (RE) es sensible a la activación de los músculos facia-les, esto es, la FEMG. Su tiempo de respuesta es muy rápido, menor de dos segun-dos. La FEMG está especialmente activa durante el estado de vigilia, pero tam-bién se puede activar durante el procedimiento quirúrgico. La activación de laentropía de respuesta ante estímulos dolorosos se puede interpretar como un sig-no de inadecuación de los analgésicos. La actividad de los músculos faciales, re-gistrada como un aumento súbito de la RE, también puede constituir una indica-ción temprana del despertar del paciente.24

Gómez25 señaló que Rubén y col. fueron los primeros en publicar el uso de lospotenciales evocados auditivos durante el acto quirúrgico. Actualmente muchoscentros utilizan de manera rutinaria los potenciales evocados para monitorear elsistema auditivo, especialmente cuando la audición se encuentra en riesgo por unprocedimiento otológico o neuroquirúrgico a nivel del ángulo pontocerebeloso,o cuando hay riesgo de lesión en una cirugía de fosa posterior.

Un sonido de corta duración puede ser registrado desde el oído interno, el ner-vio auditivo y las vías a través del tallo cerebral y los hemisferios cerebrales.

La reversión de los BNM la realizan de forma habitual un gran número deanestesiólogos, con o sin monitoreo de la función neuromuscular.

Con el advenimiento del sugammadex como nuevo reversor de los BNMND,Paul White y su grupo26 señalaron que la reversión con sugammadex del BNMinducido con rocuronio está influida por el grado de bloqueo residual en el mo-mento de realizar la reversión. Sus resultados exhiben una amplia variabilidad


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para alcanzar un tren de cuatro (TOF: train of four) � 0.9. Señalaron que másde 80% de los pacientes se recuperaron en cinco minutos, independientementedel número de contracciones musculares y el TOF existente en el momento dela reversión, incluso cuando la anestesia se llevó a cabo con agentes halogenados.

Cordero, Rey, Company y Pérez27 publicaron que, cuando al finalizar la inter-vención quirúrgica aparecen dos respuestas en el tren de cuatro, pero con signosclínicos de relajación residual, se pueden utilizar dosis de 2 mg/kg de sugamma-dex. Con esa dosis se logró la recuperación total en menos de tres minutos, concocientes T4/T1 (cociente obtenido del valor de la cuarta respuesta entre la pri-mera) de entre 89 y 91%; asimismo, los pacientes pudieron ser extubados sincomplicaciones, aun en procedimientos de larga duración.

Paton y col.28 administraron sugammadex entre 3 y 15 min después de la in-yección de 1 mg/kg de rocuronio, observando cómo disminuyó el tiempo de recu-peración de manera dependiente de la dosis de 111.1 min y 91.0 min (placebo)a 1.6 min y 0.9 min, respectivamente. En esta serie no hubo evidencia clínica derecurrencia del bloqueo neuromuscular o bloqueo neuromuscular residual. Lamedia del tiempo de recuperación para alcanzar el cociente T4/T1�90% fue de74.40 cuando se empleó el rocuronio en infusión continua, mientras que cuandose administró en bolos fue de 151.6 min. Existieron diferencias estadísticamentesignificativas entre los grupos (p = 0.01), con una correlación de 0.754.

Cordero, Pérez, Rey, Company y Díaz29 concluyeron que el sugammadex re-sultó más eficaz en la reversión del bloqueo neuromuscular de larga duración in-ducido por rocuronio en infusión continua que cuando se administró en bolos.

Se concluyó que, independientemente de los diferentes criterios entre autores,la mayoría coinciden en que las infusiones continuas logran mantener una mayorestabilidad en sangre y, por ende, menores dosis de bloqueadores neuromuscula-res, con menores tiempos reales de reversión y menos efectos adversos.

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9Escenarios clínicos para la aplicación

de la anestesia total intravenosaEduardo Homero Ramírez Segura,Verónica Guadarrama Bustamante

John Snow (1813–1858) ha sido considerado “el padre de la anestesiología”; sinembargo, todas sus aportaciones se enfocaron en la anestesia general inhalatoria.Mucho tiempo antes, a mediados del siglo XVII, inmediatamente después de ladescripción del sistema circulatorio por parte de Harvey, comenzó la inquietudde administrar de manera experimental “compuestos medicinales” mediante eltorrente sanguíneo; posteriormente se continuó con la evolución de la aguja hue-ca y con el perfeccionamiento de la jeringa, haciendo inyecciones de morfina pa-ra el alivio del dolor, pero fue hasta ya avanzado el siglo XIX cuando comenzóla historia de la anestesia intravenosa. Uno de sus pioneros fue Pierre–CyprienOré, quien publicó en 1875 una monografía sobre el uso de hidrato de cloral intra-venoso. El siguiente paso importante en el desarrollo de la anestesia intravenosase dio a principios del siglo XX, con la administración intravenosa de hedonal (underivado uretano usado para el tratamiento del insomnio) para proporcionaranestesia general; de hecho, este agente fue definido como el primer agente anes-tésico para administración intravenosa que proporcionaba una adecuada aneste-sia quirúrgica con un moderado grado de seguridad. Sin embargo, cayó en desu-so, dado que tenía baja solubilidad en agua, actuaba muy lentamente y tenía unalarga duración de sus efectos. Se continuó con la administración de “supuestos”agentes anestésicos intravenosos, como el paraldehído, el sulfato de magnesio yel alcohol etílico, entre otros. En 1903 se sintetizó el primer derivado barbitúricocon efecto hipnótico, pero su baja solubilidad y su extremadamente largo tiempode duración de los efectos hipnóticos lo llevaron al desuso, siendo hasta 1921cuando se usó el barbitúrico somnifen para la anestesia intravenosa, seguido del

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pernoston en 1927, primer barbitúrico que ganó amplio uso como agente anesté-sico intravenoso. A principios de la década de 1930 (1932) se sintetizó el primerbarbitúrico de corta acción y rápido tiempo de inicio de acción, pero con grandesefectos secundarios excitatorios: el hexobarbital. En 1934 se sintetizó el tiopentalsódico, un barbitúrico con rápidos efectos hipnóticos y escasos o prácticamentenulos efectos excitatorios. Hoy en día el tiopental permanece vigente como la re-gla de oro y es referencia para comparar otros agentes hipnóticos intravenosos,mientras la investigación para lograr el agente anestésico intravenoso “ideal”continúa.

El concepto de anestesia balanceada fue acuñado por Crile en la primera déca-da del siglo XX, como resultado de utilizar varios fármacos, cada uno con efectosespecíficos; posteriormente, a sugerencia de Lundy, el término anestesia balan-ceada sugería el uso de cierta premedicación más anestesia regional o general se-gún el caso, y para la década de 1930, con la introducción de los nuevos agentesintravenosos, cambió el concepto de anestesia balanceada para la anestesia queempleaba diferentes agentes, como barbitúricos, óxido nitroso y oxígeno, entreotros agentes, y se adoptó el de anestesia combinada al uso de anestesia regionalmás anestesia general, fuera ésta inhalatoria o intravenosa.

Actualmente se habla de un estado anestésico como resultado de una complejainteracción entre diversos estímulos, múltiples tipos de respuestas y el efecto delos fármacos que se estén usando, así como la capacidad de ellos para atenuar di-chas respuestas. Entre los objetivos principales de un adecuado estado anestésicose incluyen la amnesia, la hipnosis, la analgesia, la relajación muscular y la pro-tección neurovegetativa. Cada uno de los componentes del estado anestésico de-be tener una prioridad dependiente de la situación clínica y controlada por elanestesiólogo, teniendo como base que los efectos de los fármacos intravenososdependen tanto de sus propiedades farmacocinéticas como de las farmacodiná-micas.

Se define como anestesia total intravenosa (ATIV) a la combinación de variosagentes intravenosos para inducción y mantenimiento de la anestesia general, ta-les como barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, opioides, agentes bloqueado-res neuromusculares, alfaagonistas y anestésicos locales (lidocaína), por mencio-nar algunos, en ausencia de cualquier agente anestésico inhalado.

Los sistemas de administración de fármacos tienen varias modalidades, quepueden ir desde los más sencillos, como bolos (no recomendable por la caída delas concentraciones plasmáticas, llevando a “picos y valles” como lo define White;dicho coloquialmente, en algunos momentos el paciente puede tener un adecuadoestado anestésico y en otros puede estar despierto o con dolor, por decir lo menos)o perfusiones a goteo —difíciles de tasar y controlar—, hasta sistemas más com-plejos, como perfusores, que requieren cálculos y modelos matemáticos con baseen los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos o bien sistemas computari-

99Escenarios clínicos para la aplicación de la anestesia total intravenosa

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zados programados con base en modelos farmacocinéticos y farmacodinámicosde los fármacos y cierta muestra poblacional. Hoy en día se ha incrementado lapráctica de la ATIV. La anestesia total intravenosa se ha visto favorecida con eladvenimiento de medicamentos cuyo perfil farmacológico se ha modificado ensu vida media, en su tasa de aclaramiento y en el metabolismo que ya no dependedirectamente del hígado, lo que ha permitido mejorar su dosificación, en el casode la concentración plasmática, y llevar al desarrollo de nuevos agentes intrave-nosos con perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos típicos, de duraciónbreve, rápido inicio y rápida desaparición de sus efectos.

La técnica para administrar anestésicos intravenosos para alcanzar un objetivofarmacológico basado en el modelo farmacocinético y lograr la concentraciónobjetivo en plasma (CpT) o en el sitio efector (CeT) se conoce como infusión con-trolada a objetivo (TCI: target controlled infusion); se ha documentado su seguri-dad en la administración de diferentes agentes intravenosos, entre los que se in-cluyen fentanilo, propofol, remifentanilo, sufentanilo, alfentanilo, midazolam yúltimamente dexmedetomidina, entre otros. La mayor parte de las acciones far-macológicas de los fármacos hipnóticos y analgésicos utilizados en la anestesiaintravenosa tienen su origen en la interacción con uno de los tres tipos de recepto-res siguientes: el receptor de GABA, el receptor de NMDA y uno o varios recep-tores de opioides y fármacos que actúan sobre los receptores adrenérgicos � 2.1

El desarrollo de la ATIV está ligado estrechamente al de los sistemas de infu-sión, los cuales hacen que la anestesia total intravenosa goce de varias ventajasque la hacen fundamental tanto en la anestesia ambulatoria como en los procedi-mientos de alta complejidad. Algunas de estas ventajas incluyen gran estabilidadhemodinámica, profundidad anestésica más equilibrada, recuperación rápida ypredecible, menor cantidad de medicamento administrado, menor contaminacióny menor toxicidad no sólo para el paciente, sino también para el equipo quirúrgico.

El manejo anestésico de un paciente requiere el control de dos sistemas: unofisiológico y otro farmacológico. El control del sistema farmacológico implicaalcanzar y mantener concentraciones efectivas en el sitio efector, con el propósitode mantener una profundidad anestésica adecuada para el estímulo quirúrgico.La introducción de los sistemas de perfusión representa un avance importante enla anestesia intravenosa, ya que actualmente algunos modelos TCI, como el deSchneider, Marsh, Minto, etc., permiten el control de concentraciones objetivoen plasma o el sitio efector, basados en un modelo farmacocinético poblacional.2

Se puede administrar un medicamento intravenoso para obtener una acción es-pecífica siguiendo diferentes fases de administración:

� Fase farmacéutica: se tiene en cuenta el principio químico del medicamentoy su manera de formulación; se maneja una dosis preestablecida para un um-bral terapéutico, siendo la manera más común de administrar los fármacos.


� Fase farmacocinética: en esta fase se contemplan los cambios que sufrenlos medicamentos dentro del organismo mediante procesos de absorción,distribución, metabolismo y eliminación. El objetivo es mantener una con-centración constante, precisa y predecible dentro de una ventana terapéuticaque garantice el efecto deseado. Para lograrlo se tienen en cuenta la cantidad demedicamento infundida y los cambios que éste sufre dentro del organismo.

La administración de un medicamento en su fase farmacocinética requiere la ayu-da de aparatos de infusión programados con modelos farmacocinéticos. El ejem-plo clásico es la infusión de medicamentos por medio de los sistemas de TCI, enlos que no sólo se evitan fluctuaciones plasmáticas, sino que disminuyen las ne-cesidades de fármaco hasta 30%. El hecho de medir las concentraciones de mane-ra lineal y el desarrollo de ecuaciones exponenciales necesarias para predecir lasconcentraciones que se requieren para cada paciente exige una elevada potenciade procesos computarizados; fue hasta los primeros trabajos de Kruger–Theimer,y posteriormente de Schwilden, cuando se desarrolló el concepto TCI en el dece-nio de 1980, siendo el punto de partida para que los avances en tecnología compu-tarizada permitieran hacer predicciones de los agentes intravenosos basados ensu perfil farmacocinético.

MODELOS DE TRES COMPARTIMENTOS

En la fase farmacocinética los modelos farmacocinéticos son la piedra angularpara la administración de medicamento. Existen tres tipos de modelos farmacoci-néticos: los de compartimentos, los fisiológicos y los híbridos. El objetivo de unaperfusión es mantener una concentración plasmática estable mediante la admi-nistración de flujos continuos necesarios para tal fin.3

La relación dosis–respuesta se puede dividir en tres fases:

a. Fase farmacocinética: relación entre la dosis administrada y la concentra-ción plasmática.

b. Fase farmacodinámica: relación entre la concentración en el órgano delefecto y el efecto clínico.

c. Acoplamiento entre farmacocinética y farmacodinamia.

Todo esto tiene como resultado el hecho de que al administrar una dosis adecuadade un fármaco para obtener el efecto clínico deseado se requiere una concentra-ción terapéutica específica del fármaco en el sitio efector a nivel del receptor es-pecífico.


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El paciente hospitalizado o que ha de ser intervenido quirúrgicamente con fre-cuencia toma múltiples medicamentos. Por otra parte, los agentes anestésicosejercen interacciones entre ellos o con los medicamentos utilizados en el periodoperioperatorio. Los anestesiólogos deben conocer las interacciones medicamen-tosas eventuales entre los fármacos que toma el paciente, incluida la automedica-ción y los anestésicos.

La práctica anestésica se basa en el uso de fármacos, por lo que se tienen queproducir interacciones. La mayor interacción se da obviamente en los pacientesque reciben “polifarmacia”; por ejemplo, en los ancianos con patologías conco-mitantes. La interacción medicamentosa se define como la modificación delefecto de un fármaco por la administración previa o relacionada de otro.

SITUACIONES CLÍNICAS

En la actualidad se dispone de diversos fármacos para la inducción y el manteni-miento de la anestesia y la sedación por vía intravenosa. Sin embargo, no se hadesarrollado aún el anestésico intravenoso “ideal”. Las propiedades físicas y far-macológicas que debiera poseer un fármaco anestésico intravenoso ideal son lassiguientes:

1. Hidrosolubilidad.2. Estabilidad en soluciones acuosas.3. Ausencia de dolor en el lugar de inyección, así como de irritación venosa

o lesión tisular.4. Bajo potencial de liberación de histamina o desencadenamiento de reac-

ciones de hipersensibilidad.5. Metabolización rápida para dar lugar a sustancias inactivas.6. Inicio de acción rápido y suave, sin fenómenos de excitación.7. Relación de dosis–respuesta con una pendiente elevada, con objeto de per-

mitir la realización de cambios rápidos en la “profundidad de la anestesia”.8. Reducción del metabolismo tisular proporcional a la reducción del flujo

sanguíneo.9. Efectos depresores respiratorios y cardiovasculares mínimos.

10. Recuperación rápida y suave del conocimiento, manteniendo una analge-sia residual.

11. Recuperación agradable, sin efectos secundarios posoperatorios.

Actualmente las situaciones clínicas de la ATIV son muy amplias, dadas su versa-tilidad y seguridad; hoy en día se usa tanto dentro de las seguras áreas del quirófa-


no como fuera de él, en prácticamente todas las especialidades (otorrinolaringo-logía, oftalmología, neurocirugía, etc.), en cirugía de corta estancia y en cirugíade larga duración; en sedación consciente y en planos profundos de anestesia; ba-jo ventilación espontánea como ventilación controlada; con diferentes dispositi-vos supraglóticos de protección de la vía aérea, como con intubación endotra-queal; y con relajante muscular o sin él. Se mencionarán de manera particular tressegmentos de población en los que el manejo anestésico tiene ciertas implicacio-nes especiales.

Población pediátrica

Existe controversia del uso de la ATIV en la población pediátrica; sin embargo,con los avances en el entendimiento de la farmacología y la disponibilidad denuevos fármacos de rápido inicio de acción y rápido tiempo de eliminación, asícomo los modernos sistemas de infusión, la ATIV se ha convertido en una atracti-va opción para el manejo de la anestesia general en los niños. Entre las principalesindicaciones de la ATIV en los niños se pueden describir:

1. Niños sometidos frecuentemente a procedimientos anestésicos (p. ej., ra-dioterapia o quimioterapia).

2. Procedimientos diagnósticos cortos no dolorosos o poco dolorosos (p. ej.,estudios de imagen, aspiración de médula ósea, endoscopias, etc.).

3. Cirugía mayor, como procedimientos neuroquirúrgicos (ayuda al control dela presión intracraneal, así como a la protección metabólica cerebral y,cuando la edad lo permite, a hacer una prueba de despertar intraoperatorio).

4. Cirugía neurológica espinal con monitoreo neurofisiológico (ayuda a man-tener la hipotensión controlada y a no alterar la respuesta de los potencialessomatosensoriales motores o auditivos).

5. Durante procedimientos de la vía aérea (broncoscopia).6. Niños con riesgo de desarrollar hipertermia maligna.7. Niños con riesgo aumentado de desarrollar náusea y vómito posoperato-

rios.

En Reino Unido se ha desarrollado un sistema de perfusión (Paedfusor�) parapacientes pediátricos; es controlado por bombas de infusión mediante un micro-procesador con modelos farmacocinéticos y parámetros apropiados a la edad; es-te dispositivo está limitado a niños a partir de los tres años de edad. Se sabe bienque los niños sanos requieren dosis relativamente mayores por unidad de peso enrelación con los adultos, debido a los cambios en el flujo sanguíneo regional, lacomposición y las proporciones corporales. La experiencia de ATIV en niños va


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en aumento. Los dispositivos de administración en este grupo etario cada día es-tán más disponibles; sin embargo, se requieren estudios multicéntricos para opti-mizar el uso de la ATIV en niños y minimizar los efectos secundarios.4,5

Adultos mayores

Otro grupo etario de especial interés es la población geriátrica; se estima que enEUA al menos un tercio de la población que demanda servicios de salud está con-formada por ancianos. En 2011 el Instituto Nacional de Estadística y Geografía,con motivo del Día Mundial de la Población, reportó que 11.2% de la poblaciónmundial tenía 60 años de edad o más, y que para 2050 dicha cifra aumentará a21.8%. Los anestesiólogos deben estar preparados para proporcionar servicioscon seguridad y eficiencia a este segmento de la población, que crece rápidamen-te. Se sabe que en el anciano tanto la respuesta farmacológica como la psicológicase pueden ver afectadas por los fármacos administrados. El sistema nervioso cen-tral tiene más sensibilidad a los efectos de los anestésicos intravenosos y mayorriesgo de desarrollar efectos secundarios. La disminución del requerimiento dedosis es multifactorial, quizá debido a los cambios en la farmacocinética, comola distribución (unión a proteínas, composición corporal, perfusión de los teji-dos), la redistribución, el metabolismo y la eliminación, y a las patologías conco-mitantes (cirrosis, falla renal, malnutrición, etc.).6

Pacientes obstétricas

La paciente embarazada puede llegar a ser sometida a un procedimiento anestési-co en cualquiera de los tres trimestres del embarazo, por lo que el anestesiólogodebe conocer las características particulares de cada periodo y, sobre todo, queno estará manejando un paciente, sino dos: el binomio madre–producto. La pa-ciente embarazada puede requerir el manejo de cirugía no obstétrica, como ciru-gía cardiaca, neurológica, de índole general y de traumatología, muchas de lascuales no es posible realizarlas bajo anestesia regional. Es muy importante cono-cer la fisiología de la placenta (su explicación no es motivo del presente capítulo),tener presentes las actividades metabólicas y endocrinas que realiza y cómo seproduce el intercambio maternofetal entre los fármacos que se administran, asícomo conocer de manera muy precisa las interacciones de los agentes sedantes,hipnóticos y analgésicos que se emplean. Aun cuando se ha comentado que el fár-maco intravenoso ideal no existe, es deseable mantener la presión arterial mater-na, el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo uterino, minimizando la depresión delproducto, pero garantizando un adecuado estado anestésico de la madre.7–9


MECANISMOS DE LAS INTERACCIONESMEDICAMENTOSAS

Sin lugar a dudas, los anestesiólogos son quienes más generan interacción medi-camentosa para producir con su actuación terapéutica mecanismos para mante-ner un adecuado estado anestésico, que incluye amnesia, hipnosis, analgesia, re-lajación muscular y protección neurovegetativa. Es importante tener en cuentaque dichas interacciones son benéficas algunas veces, pero otras son perjudicia-les para el paciente. Generalmente los pacientes indican los medicamentos queestán tomando al anestesiólogo y éste, cuando la intervención es programadapuede tenerlos en cuenta y tomar las medidas oportunas, pero cuando es un proce-dimiento de urgencia no podrá hacer más que estar alerta ante una interacción nodeseada o efectos secundarios propios de los fármacos.

Existen dos tipos de interacciones medicamentosas que se distinguen en rela-ción con los niveles en los que actúan. Aparecen exclusivamente in vivo comoresultado de una interacción biológica entre los medicamentos en presencia desus proteínas fijadoras respectivas. Desde el punto de vista terapéutico, es fre-cuente asociar medicamentos con el fin de lograr mejores resultados, pero no sedeben asociar dos fármacos indiscriminadamente porque el resultado obtenidopuede ser diferente al perseguido. La incompatibilidad a las reacciones que ocu-rren in vitro entre preparaciones farmacéuticas o entre sus principios activos res-ponde siempre a interacciones fisicoquímicas no biológicas.10,11

Los medicamentos anestésicos interfieren entre ellos por mecanismos físicos,químicos y farmacológicos:

a. Interacciones directas físicas o químicas entre dos medicamentos: depen-den del pH del medicamento y la incompatibilidad física.

b. Interacción en el lugar de absorción: cuando se añade un vasoconstrictor auna solución de anestésico local y la absorción de éste disminuye, aumen-tando así el efecto local del anestésico.

c. Interacción en los lugares de fijación proteica: si el lugar de fijación es elmismo para los dos componentes, la concentración plasmática de uno de losdos aumenta, así como su efecto clínico.

d. Interacciones en los receptores: cuando los medicamentos entran en com-petición con el mismo receptor, como ocurre con los antagonistas o agonis-tas parciales.

e. Modificación del pH urinario por alteración de la excreción, bloqueo deltransporte tubular o un efecto sobre el flujo sanguíneo renal o la filtración.

f. Interacción por alteración del equilibrio ácido–básico: las modificacionesdel pH sanguíneo pueden alterar teóricamente la distribución medicamen-tosa, la absorción intestinal o la excreción urinaria.


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g. Interacción debida a la aceleración del metabolismo del medicamento: ocu-rre a nivel hepático, más frecuentemente por fenómenos de inducción enzi-mática, en los que participa el citocromo P450 (los barbitúricos son induc-tores enzimáticos).

h. Inhibición del metabolismo hepático: por inhibición de una enzima especí-fica necesaria para el metabolismo del medicamento o también por inhibi-ción de las enzimas microsomales del hígado. Esto da lugar a un aumentode la duración de acción de un medicamento.

En el campo de la anestesiología es importante tener en cuenta las dos posibilida-des que se presentan en las interferencias que se pueden dar en el paciente sanoy las del enfermo tratado.12

Interacciones entre los agentes anestésicos intravenosos

La inducción de la anestesia se realiza mediante una serie de agentes para conse-guir un adecuado estado anestésico. Hoy día no existe agente intravenoso idealque consiga todas las propiedades de manera óptima, pero el espectro de estosefectos constituye el estado general de anestesia y puede conseguirse combinan-do varios fármacos aprovechando sus propiedades particulares como amnesia,hipnosis, analgesia, relajación muscular y protección neurovegetativa.

Especificidad de acción

Varios grupos de fármacos son utilizados para producir el estado de anestesia ac-tuando sobre los receptores específicos. Las interacciones entre los anestésicosintravenosos pueden ser farmacocinéticas cuando el fármaco “A” influencia lafijación, la distribución, el metabolismo o la eliminación del fármaco “B”. Lasinteracciones pueden ser farmacodinámicas cuando los agentes actúan sobre losmismos receptores o sobre receptores diferentes pero afectan a las mismas fun-ciones fisiológicas; por ejemplo, la asociación de un bloqueador � y un agentecolinérgico puede dar bradicardia.

También pueden ser sinérgicas cuando el efecto de la combinación es mayora la suma de las dos partes; aditiva cuando es igual a la suma de las dos y antago-nismo cuando un fármaco disminuye la acción del otro.

El papel de los mecanismos fisiológicos de las acciones de los agentes intrave-nosos es especialmente evidente en asociaciones donde están presentes los opioi-des. Éstos actúan en parte activando los sistemas de control inhibitorio descen-dente en el sistema nervioso central, habiendo encontrado un profundo sinergismoanalgésico entre morfina y su localización a nivel espinal y supraespinal.


Interacción de los componentes farmacocinéticos

La interacción del componente farmacocinético ocurre cuando un fármaco alterala capacidad de otro para actuar en el lugar de acción. Un resultado de la interac-ción anestésica puede depender de cambios inducidos por el fármaco en las fun-ciones orgánicas con cambios en la distribución, el metabolismo ola excreciónde otros agentes. Por ejemplo, la disminución del gasto cardiaco, un efecto adver-so común de varios anestésicos intravenosos inducidos por un anestésico, puedecausar una disminución del volumen de distribución de este agente y de otros fár-macos administrados simultáneamente.

Otro aspecto importante de la farmacocinética de los fármacos intravenososes la fijación proteica. La cantidad del fármaco libre es la que alcanza el SNC yestá influenciada por la fijación a las proteínas plasmáticas. Los efectos de losfármacos con un alto grado de fijación proteica pueden cambiar significativa-mente incluso con pequeñas alteraciones en la de las proteínas plasmáticas.Cuando se administra rápidamente un fármaco intravenoso se excede la capaci-dad de fijación proteica del plasma y puede alcanzar altas concentraciones de losfármacos libres, lo que aumenta los efectos de los fármacos en relación con lacantidad administrada. El desplazamiento de la fijación proteica plasmática deun fármaco por otro es otra causa importante de interacción.

Aunque las concentraciones de los fármacos no se pueden contabilizar en ellugar de acción, se pueden caracterizar en términos de concentración plasmáticaen estado de equilibrio que produce los efectos requeridos. La aproximación máscomún a la estimación del estado de equilibrio es mantener la concentración plas-mática en equilibrio la mayor parte del tiempo con la concentración de los lugaresde acción. Con las perfusiones estándar se pueden alcanzar rápidamente equili-brios de las concentraciones plasmáticas en los lugares de acción y actualmentese consiguen más rápido con los modelos de perfusión por computadora.13

Es evidente que muchos de los objetivos deseables en un anestésico intraveno-so ideal no se han alcanzado aún con los fármacos actualmente existentes. De to-dos modos, los diversos fármacos sedantes–hipnóticos considerados poseen unascaracterísticas que pueden resultar útiles en situaciones clínicas concretas.

En conclusión, la ATIV es una modalidad más de anestesia; no es la “panacea”,tiene sus indicaciones precisas, simplemente es una técnica que reemplaza en sutotalidad los anestésicos inhalados por los intravenosos; ninguna técnica de anes-tesia general ha demostrado proveer una mejor calidad.10,14

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10Enfoque actual de la sedación

y la analgesia en el pacientecríticamente enfermo

Carlos Alberto Peña Pérez

La sedación se prescribe entre 42 y 72% de los pacientes ingresados en las unida-des de terapia intensiva (UTI); su uso ha ido en aumento en la última década. Lossedantes se emplean a menudo en combinación con analgésicos para proporcio-nar comodidad y seguridad a los pacientes, especialmente en aquellos que tienenventilación invasiva.1–3

Con el fin de maximizar el potencial terapéutico de los analgésicos y los sedan-tes, los médicos requieren contar con el suficiente conocimiento sobre sus indica-ciones, monitoreo de la eficacia terapéutica y posibles efectos adversos. Esto sepone de relieve a través de los resultados obtenidos en investigaciones recientes,en las cuales se ha demostrado que principalmente los medicamentos sedantespueden contribuir al incremento de la morbilidad e inclusive a la mortalidad enlos pacientes más vulnerables o críticamente enfermos.4–6 Un ejemplo de este fe-nómeno es el delirium, que se llega a presentar en cerca de 50% de los pacientesingresados en la UTI, siendo los agentes antipsicóticos la piedra angular del trata-miento farmacológico. Con un número creciente de problemas en la seguridadasociados con la prescripción de los analgésicos, sedantes y antipsicóticos, laprobabilidad de que los pacientes experimenten un efecto adverso a uno o másde estos agentes durante su estancia en la UTI es muy elevada.7–10

Pese a que muchos de los efectos adversos son manifestaciones farmacológi-cas comunes del agente (p. ej., la bradicardia asociada a la dexmedetomidina) y,por lo tanto, reversibles, otros efectos son de carácter idiosincrático (p. ej., el sín-drome relacionado con la infusión de propofol), inesperados y pueden estar aso-ciados con el incremento en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.11,12

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Es más probable que los eventos adversos relacionados con los analgésicos,los sedantes y los agentes antipsicóticos se produzcan en los pacientes ingresadosen la UTI que en aquellos ingresados en salas generales; este hecho quizá es de-bido a que estos agentes son administrados generalmente en dosis más altas y pe-riodos prolongados en la UTI, en comparación con los pacientes ingresados ensalas generales, además del hecho de que los pacientes críticamente enfermoscursan con una mayor prevalencia de disfunciones orgánicas (renal, hepática),que pueden resultar en una concentración sérica más elevada.12–14 Factores comolas alteraciones en la unión posreceptor, la disminución de receptores y la disfun-ción cerebral pueden alterar drásticamente la respuesta de los pacientes a estosfármacos. La disfunción cardiaca puede incrementar el riesgo de arritmias e hipo-tensión. Otro punto relevante a considerar son los adyuvantes de las formulacio-nes inyectables que se usan con frecuencia en la UTI y que pueden ser la causadirecta de los efectos tóxicos de estos agentes.9,10,13

ANALGÉSICOS

En cualquier escenario clínico un punto toral del régimen terapéutico debe serproporcionar confort al paciente. Es en este sentido que la necesidad de imple-mentar una terapéutica analgésica debe ser considerada de suma importancia, enespecial en los pacientes críticamente enfermos. La necesidad de la terapéuticaanalgésica se debe a numerosos factores, en los que se incluyen los relacionadoscon procedimientos quirúrgicos, trauma, dolor crónico y dolor debido a la inter-vención médica (p. ej., la colocación de accesos vasculares, la presencia de tuboorotraqueal, etc.). Brindar un adecuado régimen de analgesia es importante sobretodo en el paciente críticamente enfermo, ya que el dolor inadecuadamente mane-jado es condicionante de taquicardia, inmunosupresión, incremento en la produc-ción y liberación de catecolaminas e incremento en el consumo tisular de oxígeno.Además, es importante tener siempre en cuenta que un número significativo depacientes en estado crítico morirán durante su estancia en la UTI. La transiciónentre la enfermedad crítica y la muerte debe estar acompañada por el uso apro-piado y racional de analgésicos que garanticen el confort de estos pacientes.15

La evaluación del requerimiento de analgesia en el paciente crítico y que estárecibiendo ventilación mecánica invasiva resulta difícil ante la incapacidad de es-tablecer una comunicación efectiva. Existen otros factores que limitan o impidenla comunicación adecuada, además de la presencia del tubo orotraqueal, entre losque se incluyen el estado mental alterado de manera secundaria y el déficit cogni-tivo asociado a la lesión primaria. Por estas razones es recomendable evaluar alos pacientes a través de parámetros subjetivos, como el movimiento corporal,

111Enfoque actual de la sedación y la analgesia en el paciente...

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la sincronía con la ventilación mecánica, la expresión facial y los cambios diná-micos en los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presiónarterial). Este tipo de evaluación se debe realizar con frecuencia, especialmenteantes y después de la administración de los analgésicos, ya que dependiendo dela variabilidad de estos parámetros se puede hacer la valoración de la respuestadel paciente a la terapéutica implementada.

Ante lo subjetivo de este tipo de evaluación y que estos parámetros no necesa-riamente se pueden modificar como producto del dolor (hipovolemia, secrecióntraqueobronquial, obstrucción del tubo orotraqueal, parámetros inadecuados desoporte ventilatorio, etc.) han surgido escalas de alguna manera más objetivaspara evaluar la presencia del dolor y la respuesta terapéutica. Entre las escalasvalidadas y ampliamente implementadas en la práctica clínica se incluyen la es-cala análoga visual de 10 cm, la escala análoga numérica y la herramienta de ob-servación del dolor en cuidados críticos (Critical Care Pain Observation Tool),las cuales pueden ser desarrolladas a la cabecera del paciente con la periodicidadnecesaria, de acuerdo con las características individuales de cada paciente; sinembargo, ninguna de estas herramientas es considerada como el estándar de refe-rencia, ya que una de las principales limitaciones es la necesidad de contar conun estado de conciencia aceptable en el paciente para poder aplicarlas.16–19

Es importante reconocer que la terapia farmacológica no es la ideal como trata-miento inicial para las múltiples causas de dolor. Las intervenciones de carácter nofarmacológico pueden ser apropiadas en situaciones como el cambio de posicióndel paciente, la estabilización de fracturas y la crioterapia o la termoterapia. Laanestesia regional también debe ser considerada parte de la estrategia de analgesia,ya que los niveles bajos de sedación y analgesia farmacológica sistémica a menudoson necesarios para facilitar la evaluación neurológica en condiciones tales comoel hematoma epidural. El uso de la anestesia regional en las condiciones apropia-das puede facilitar el descenso de las dosis de sedantes y analgésicos sistémicos,reduciendo los potenciales efectos adversos asociados a este tipo de agentes.

La piedra angular del tratamiento analgésico en la UTI son los opiáceos. Cuan-do se usan de manera apropiada para proporcionar un control adecuado del dolorpueden contribuir a mejorar el resultado y el desenlace de los pacientes. Sin em-bargo, el uso de los opiáceos no queda exento de efectos adversos, entre los quedestacan el desarrollo de náusea, depresión respiratoria, hipotensión, alucinacio-nes, inmunosupresión, contracción del esfínter de Oddi con dolor abdominal se-cundario, hipomotilidad gástrica e íleo.2,16,21 Los opioides comúnmente prescri-tos en la UTI incluyen la morfina, la hidromorfona, el sufentanilo, el fentaniloy el remifentanilo. Existe en la actualidad evidencia científica suficiente que fa-vorece el uso de estos analgésicos como terapéutica de primera línea en la UTIen vez de los sedantes, lo que ha permitido el resurgimiento del concepto “sedoa-nalgesia”.


SEDOANALGESIA

La sedoanalgesia se ha practicado desde hace muchos años. Ha sido el desarrollode nuevos medicamentos con inicio de acción y término de la misma de formainmediata (p. ej., el fentanilo y el remifentanilo), facilitando la práctica de titula-ción de dosis, lo que ha permitido el resurgimiento de este concepto. Prueba dela eficacia terapéutica con este régimen ha sido el estudio multicéntrico y aleato-rizado realizado por Rozendaal,22 en el que el grupo de intervención recibió unrégimen de sedoanalgesia (remifentanilo y propofol a requerimiento), en compa-ración con el grupo control, en el que se implementó un régimen estándar de seda-ción (propofol o benzodiazepina con morfina o fentanilo a requerimiento), desta-cando en el grupo de intervención menos días de ventilación mecánica y menosdías de estancia en la UTI.

No ha quedado claro si un analgésico opioide es superior a los demás; la elec-ción debe ser determinada con base en el costo y las características específicasdel paciente, tales como presencia de disfunción orgánica (renal y hepática) einestabilidad hemodinámica.

SEDACIÓN

Se puede definir que la sedación en la UTI equivale a la provisión de analgesiay la satisfacción de las necesidades ansiolíticas, de hipnosis y amnesia en los pa-cientes ingresados en la UTI.15

Si bien en las Guías para Sedación y Analgesia emitidas por la Sociedad deMedicina Crítica en 2002 se estipuló que la indicación específica para la sedaciónes ambigua, la administración de este grupo de fármacos es una práctica comúnpara el control de la ansiedad y la agitación con la que cursan los pacientes ingre-sados en las unidades de terapia intensiva. La agitación que presentan estos pa-cientes puede llegar a ocurrir en 70% y tener muchas causas, por ejemplo, la pre-sencia de ansiedad, la deprivación del sueño, la estimulación excesiva (alarmas,luz continua, personal médico y de enfermería, etc.), la disnea y el dolor. Por lotanto, el objetivo de la sedación es precisamente garantizar la comodidad y la se-guridad de los pacientes en la UTI, particularmente de quienes están recibiendosoporte mecánico ventilatorio y tienen riesgo de desarrollar asincronía que favo-rezca el incremento del esfuerzo respiratorio y el consumo de oxígeno.16 En con-diciones clínicas inherentes a los pacientes en la UTI que requieran manejo far-macológico con bloqueadores neuromusculares, sea para brindar y facilitar ciertotipo de cuidados o terapéutica, los sedantes tienen un carácter terapéutico obliga-torio para proporcionar amnesia.23


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La importancia de la condición clínica individual para cada paciente y cómoeste factor debe influir sobre la elección del régimen de sedación y analgesia esdestacada y puesta de manifiesto en las guías de sedación y analgesia estadouni-denses y alemanas.16,20

Por lo tanto, el médico encargado debe definir la indicación precisa para lasedación y, previo a su prescripción, definir los objetivos del régimen seleccio-nado y la capacidad de poder influir de manera positiva en el resultado y el desen-lace final de los pacientes con el o los agentes seleccionados.

El requerimiento de la sedación debe ser monitoreado en intervalos regulares,dado que la indicación inicial para implementar la sedación puede dejar de existiro cambiar, así como desarrollar complicaciones asociadas a los sedantes, porejemplo, prolongación de la ventilación mecánica, desarrollo de delirium, sín-drome de abstinencia e inmunosupresión.5,24–28

MONITOREO DE LA SEDACIÓN

Como se mencionó con anterioridad, la sedación suele ser necesaria en los pa-cientes durante su estancia en la UTI para brindar cuidados y cierto tipo de inter-venciones de carácter terapéutico; sin embargo, la administración de la sedaciónde manera inapropiada tiene consecuencias potencialmente adversas. La seda-ción excesiva puede contribuir a un mayor riesgo de infecciones, mayor númerode días de ventilación mecánica y de estancia en la UTI, pruebas radiológicas yde laboratorio excesivas e inclusive procedimientos quirúrgicos innecesarios. Encontraparte, la subsedación también puede conducir al desarrollo de eventos de-letéreos, como son la presencia de agitación, ansiedad y autoextubación; este últi-mo evento está estrechamente relacionado con un incremento de la mortali-dad.29–31

En estas circunstancias son necesarias para el médico en la UTI las herramien-tas que proporcionen información en tiempo real sobre el grado de sedación delpaciente. Estas herramientas deben contar con ciertas características, entre lasque se incluyen la fácil aplicación a la cabecera del paciente y la validez clínicaque aporte datos y parámetros precisos y confiables. Actualmente se dispone devarias escalas de sedación para evaluar la excitación, la profundidad de sedacióny la capacidad de respuesta a estímulos. La escala de Ramsay (Ramsay Scale)evalúa el estado de conciencia, mientras que la escala de agitación de Richmond(Richmond Agitation–Sedation Scale) examina la cognición. Las escalas más re-cientes, como la escala de agitación y sedación (Sedation Agitation Scale) y laescala para la evaluación de la actividad motora (Motor Activity AssessmentScale), combinan la capacidad para evaluar la profundidad de la sedación con elcomponente de excitación y agitación.32–35


Los protocolos de sedación son en la actualidad implementados prácticamenteen todas las unidades de terapia intensiva, proporcionando a los médicos a cargoel marco científico estructural de la adecuada elección tanto de analgésicos comode sedantes, con la capacidad de monitorear y lograr el efecto terapéutico deseadoy documentar de manera oportuna los potenciales efectos adversos asociados conestos fármacos, logrando reducir la variabilidad en la administración de cuidadosen la UTI. Los estudios de tipo multicéntrico han demostrado una mejora en elresultado y el desenlace de los pacientes en la UTI después de la aplicación dedichos protocolos de sedación.36,37

Hace dos décadas el enfoque típico era proporcionar la sedación mediante in-fusiones parenterales continuas, con la finalidad de garantizar comodidad, aun-que con poca conciencia de los efectos deletéreos del uso irracionalmente excesivode sedantes en la UTI. Sin embargo, y tras el surgimiento de evidencia científicaque puso a la luz que este tipo de infusiones podrían prolongar de manera innece-saria la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UTI, han surgidonuevos y de alguna manera revolucionarios algoritmos de sedación basados enla evidencia, aplicables principalmente a pacientes sometidos a ventilación me-cánica. Los algoritmos, como el dirigido por enfermeras para la titulación de fár-macos y el de la interrupción diaria de la sedación, son dos de las estrategias im-plementadas con frecuencia en la actualidad.36,38 En comparación con el régimentradicional de sedación continua, estas dos estrategias han tenido un impacto sig-nificativo en la reducción de la ventilación mecánica y los días de estancia en laUTI y hospitalaria.

CONCLUSIONES

La sedación y la analgesia son parte de la atención dirigida por metas de los pa-cientes en la UTI. Gran parte de los avances en este campo han surgido despuésde la publicación de las Guías de sedación y analgesia, publicadas por la Socie-dad de Medicina Crítica en 2002. El médico a cargo de la UTI siempre debe teneren mente que la presencia de dolor puede contribuir al desarrollo no tan sólo deagitación, por lo que garantizar una adecuada analgesia debe ser una prioridaden el paciente críticamente enfermo. Si bien los fármacos opioides son la base deltratamiento analgésico, éstos deben ser implementos posteriores a métodos nofarmacológicos para el adecuado alivio del dolor, dependiendo de su causa. Loseventos adversos asociados a la administración de medicamentos utilizados paraproporcionar sedación, analgesia o control del delirium son comunes y potencial-mente letales; por lo tanto, el médico a cargo de la UTI debe ser consciente deestos efectos adversos, conocer los factores de riesgo asociados para su desarrollo


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y ser capaz de implementar estrategias que se puedan utilizar para minimizar orevertir la toxicidad. Actualmente el uso combinado de protocolos de sedaciónbasado en la interrupción intermitente o sedoanalgesia con ensayos de respira-ción espontánea y movilización precoz ha demostrado una mejoría en el resulta-do y el desenlace final de los pacientes en la UTI, con un nivel de evidencia y gra-do de recomendación fuerte.

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Índice alfabético

A

ácidoetilenediaminotetraacético, 53�–aminobutírico, 55

acidosismetabólica, 59, 61respiratoria, 79

agitación, 113alfentanilo, 9, 10, 11, 82, 99alteración de la coagulación sanguí-

nea, 60alucinación, 111amnesia posoperatoria, 58anestesia

balanceada, 98combinada, 98general, 13, 69

endovenosa total, 85insuficiente, 17intravenosa, 20, 97pediátrica, 68profunda, 17

superficial, 17total endovenosa, 6

ansiedad, 14, 69, 79, 80, 81, 113apnea, 59, 79arritmia, 110asistolia, 59aterosclerosis coronaria, 59atracurio, 9, 29, 60, 88, 89

B

bradiarritmia, 61bradicardia, 59, 66, 67, 68, 69, 105,

109broncoaspiración, 14broncodilatación, 59bupivacaína, 70

C

cimetidina, 76cirrosis, 57, 103

119

120 (Índice alfabético)Anestesia total intravenosa

cisatracurio, 9, 29, 88, 89, 90, 91clonazepam, 78clonidina, 65, 68, 70clordiazepóxido, 73colestasis, 60contracción muscular, 90convulsión, 80crecimiento bacteriano, 53crisis de ausencia atípica, 78

D

debilidad muscular, 29delirium, 70, 109, 113, 114

posoperatorio, 71depresión, 14

cardiovascular, 80miocárdica, 59respiratoria, 50, 55, 68, 69, 80,

111en el neonato, 79

ventilatoria, 50, 68, 69derrame pleural, 68desmetildiazepam, 76despertar

intraoperatorio, 13, 14, 15, 16,18, 22, 24

posoperatorio, 15transoperatorio, 16

deterioro hepático, 66detomidina, 65dexmedetomidina, 9, 65, 66, 67, 68,

69, 70, 99, 109diazepam, 73, 74, 76, 78, 79disartria, 77disfunción

cardiaca, 110cerebral, 110cognitiva, 18hepática, 110, 112

orgánica, 110, 112renal, 110, 112

dislipidemia, 61dolor, 66, 98, 101, 111, 114

abdominal, 111crónico, 110posoperatorio, 69

E

efecto adverso, 18embolia, 55enfermedad

crítica, 110hepática, 60pulmonar obstructiva crónica, 79

enflurano, 90entropía

aproximada, 22de estado, 22de respuesta, 22espectral, 22

Escherichia coli, 61estado epiléptico, 78estrés, 79

postraumático, 13, 14etomidato, 9, 10evento cardiovascular, 68

F

fallamiocárdica, 61renal, 103

fentanilo, 9, 10, 11, 50, 83, 99, 111,112

fibrilación auricular, 68flebitis, 60flumazenil, 75, 80flunitrazepam, 76, 78

121Índice alfabético

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flurazepam, 78, 79

H

halotano, 90hedonal, 97hematoma epidural, 111hexobarbital, 98hidrato de cloral, 97hidromorfona, 111hiperlipidemia, 54hipertensión, 67

arterial, 15hipertermia maligna, 7, 61, 102hipertrigliceridemia, 61hipocalcemia, 68hipomotilidad gástrica, 111hipotensión, 50, 59, 61, 66, 67, 68,

69, 110, 111arterial, 68

hipotermia, 79, 88inducida, 90

hipotonía, 79muscular, 77

hipovolemia, 15, 111hipoxia, 40

I

íleo, 111inestabilidad hemodinámica, 112infarto agudo del miocardio, 14infección, 113inmunosupresión, 110, 111, 113insomnio, 77insuficiencia

cardiaca, 15hepática, 57, 80renal, 57

aguda, 61irritación venosa, 101isoflurano, 20, 90

K

ketamina, 9

L

laringoespasmo, 80lesión

del tallo cerebral, 25tisular, 101

lidocaína, 49, 55, 60, 70, 98lorazepam, 76, 79

M

malnutrición, 103miastenia gravis, 29midazolam, 9, 10, 11, 49, 50, 70,

74, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 99mioclonía, 55miopatía tirotóxica, 29mivacurio, 29, 88, 90, 91morfina, 10, 97, 105, 111, 112

N

narcosis por CO2, 79

O

opio, 1oxazepam, 76óxido nitroso, 98

P

paciente


anciano, 57asmático, 59con asma, 53con cirrosis, 57con enfermedad

isquémica del miocardio, 68pulmonar obstructiva crónica,

79con hipertermia maligna, 61con insuficiencia cardiaca, 15, 79con mioclonía, 78con tétanos, 60con traumatismo, 15críticamente enfermo, 114crítico, 50, 57, 110embarazada, 103en estado crítico, 110neuroquirúrgico, 20obeso, 57obstétrica, 103pediátrico, 102

paraldehído, 97parálisis

neuromuscular, 41residual, 39, 40, 41

parocardiaco, 61sinusal, 68

pernoston, 98propofol, 9, 10, 11, 25, 49, 53, 54,

55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 70, 75,80, 82, 99, 109, 112

propranolol, 30Pseudomonas, 61

R

rabdomiólisis, 61rapacuronio, 29reacción

alérgica, 61de hipersensibilidad, 101

recuerdo posoperatorio, 15recurarización, 90remifentanilo, 9, 10, 24, 82, 99,

111, 112riesgo

de arritmia, 110de depresión respiratoria, 80de despertar intraoperatorio, 91de disfunción cognitiva, 18de hipotensión, 110de infección, 113

rocuronio, 9, 29, 37, 40, 88, 89, 90,91, 92

S

sedación, 112, 113sedoanalgesia, 112sepsis, 76sevoflurano, 20, 24sevorano, 90síndrome

de abstinencia, 113de estrés postraumático, 16de infusión por propofol, 59, 61miasténico, 29

somnifen, 97succinilcolina, 29, 60sufentanilo, 9, 10, 11, 82, 99, 111sugammadex, 37, 40, 92sulfato de magnesio, 97

T

taquicardia, 15, 59, 110taquifilaxis, 89temblor posoperatorio, 70tétanos, 60

123Índice alfabético

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toriz

ació

n es

un

delit

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tiopental, 9, 10, 11, 49, 59, 83sódico, 98

trasplante de hígado, 56trauma, 110traumatismo, 15

craneoencefálico, 80

U

úlcera, 80de estrés, 80

V

vasoconstricción, 66, 67vasodilatación, 67vecuronio, 9, 29, 60, 88, 89ventilación invasiva, 109

X

xerostomía, 68xilazina, 65


CLÍNICAS MEXICANAS DE ANESTESIOLOGÍAEditor: Raúl Carrillo Esper

1. Anestesiología en ginecología y obstetricia2. Anestesiología en cirugía ambulatoria3. Neuroanestesiología4. Anestesia pediátrica5. Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva6. Anestesia en el paciente oncológico7. Clínica de anestesia cardiovascular8. Eventos adversos de la anestesia neuroaxial9. Líquidos y electrólitos

10. Anestesia para trasplante de órganos11. Clínica de relajantes musculares12. Anestesia para procedimientos fuera del quirófano13. Dolor agudo posoperatorio14. Actualidades en dolor15. Tópicos selectos de medicina interna para el anestesiólogo16. Bloqueadores neuromusculares17. Calidad, seguridad y ética en la práctica de la anestesiología18. Clínica de alteraciones congénitas en el paciente pediátrico19. Actualidades anestésicas en ginecología y obstetricia20. Neuroprotección21. Farmacovigilancia en anestesiología22. Anestesia total intravenosa

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de la anestesiologíaCarrillo Esper, R. Anestesia en traumaCarrillo Esper, R. Enfermedades infecciosas en la unidad de terapia in-

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ciente graveCarrillo Esper, R. Principios de anestesiología y algología para médicos

en formaciónCarrillo Esper, R. TromboprofilaxisGenis Rondero, M. Manejo del dolor por el médico de primer contactoLuna Ortiz, P. Anestesia en el cardiópataLuna Ortiz, P. El ABC de la anestesiaLuna Ortiz, P. Anestesia cardiovascularMuñoz Cuevas, J. H. Farmacología aplicada en anestesiología. Escena-

rios clínicosRivera Flores, J. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogasVélez Jiménez, K. Cefaleas

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