Anemii, Poligl, Leuc, Limf s

7/25/2019 Anemii, Poligl, Leuc, Limf s

1/26

FIZIOPATOLOGIA SNGELUI

Cuprins

1. Fiziopatologia af!"iunilor srii ritro!itar

fiziopatologia an#iilor fiziopatologia ritro!itozlor

$. Fiziopatologia af!"iunilor srii lu!o!itar

FIZIOPATOLOGIA ANE%IILO&

'fini"i

Anemiile reprezint o categorie de afeciuni caracterizate prin scdereaconcentraiei sanguine a hemoglobinei (Hb) sub 12 g % i a hematocritului (Ht) sub 3%!

"#cepii$

e#ist posibilitatea apariiei unei anemii se&ere' acute' cu Ht i i Hb normale' ncondiiile unei hemoragii se&ere hematiile i plasma se pierd rapid' nainteaacti&rii mecanismelor de compensare prin care organismul ncearc s corecteze&olumul plasmatic prin urmare' cantitatea de plasm i hematii pierdute suntechi&alente!

e#ist posibilitatea e#istenei unei Hb i Ht sczute' fr a fi &orba de anemie' lapersoanele hiperhidratate prin terapie intra&enoas!

%!anis# ( !o#pnsar

*uncia hematiilor este de a transporta o#igenul de la plm+ni la esuturi i ,-2

de la esuturi spre plm+ni! Aceasta este realizat de Hb (protein tetrameric) formatdin H". i /0-A! n anemii este alterat capacitatea de transport a -2 de ctrehematii' iar mecanismele de compensare au ca scop ameliorarea transportului de -2 ns+nge! .ecanismele de compensare difer' n funcie de patogenia i magnitudineaanemiei!

1. An#ii !u instalar rapi() *+#oragi a!ut) i#portant),

Reglarea volumului plasmatic sczut:

prin mecanisme cardio&asculare 4 scderea &olumului plasmatic determinhipotensiune arterial care este detectat de baroreceptorii din bulbul carotidian'

arcul aortic' cord' plm+ni stimularea acestora determin generarea de impulsuriner&oase' transmise spre 5, consecuti&' este stimulat sinteza de A6H isistemul ner&os &egetati&e simpatic creterea reabsorbiei de ap' mpreun cu&asoconstricia' creterea rezistenei &asculare periferice i tahicardia' contribuie larefacerea &olumului sanguin circulant

prin mecanisme renale 4 scderea perfuziei renale stimuleaz sistemul reninangiotensinaldosteron consecuti&' apare &asoconstricie i creterea reabsorbieirenale de a7 i ap care corecteaz &olumul plasmatic


2/26

prin creterea sintezei hormonilor de contrareglare 4 hipo#ia hipo&olemicstimuleaz sinteza de hormoni de contrareglare (glucagon' cortizol i epinefrin) consecuti& se produce hiperglicemie 8 trecerea apei din spaiul intracelular sprespaiul e#tracelular (intra&ascular) pentru reglarea osmolaritii plasmei 8reglarea &olumului plasmatic acest mecanism compensator are un aport mic n

reglarea &olumului plasmatic!

.ecanisme de compensare cardio&asculare n anemii cu instalare rapid!

H".-9A/" A,:;A


3/26

Refacerea masei eritrocitare mecanismele de compensare n anemiile cuinstalare rapid se adreseaz' n primul rand' corectrii &olumului plasmatic ulterior'hipo#ia produce stimularea eritropoiezei! =e de alt parte' n cadrul mecanismelor de

compensare cardio&asculare' &asoconstricia indus de stimularea 5< simpaticdepete cu mult &asodilataia indus de hipo#ie!

$. An#ii !u instalar gra(at)

a! Scderea afinitii hemoglobinei pentru oxigen anemia 8 @ e#tracia de o#igen din s+nge de ctre esuturi 8 @ concentraiei de

deo#ihemoglobin din hematii 8 stimularea produciei de 2'3 difosfoglicerat(2'36=/)

2'3 4 6=/ deplaseaz curba de disociere a -2 de hemoglobin spre dreapta (afinitatea hemoglobinei pentru -2)' ceea ce permite o e#tragere mai uoar a -2

de ctre esuturi!

*igB,urba de disociere a -2 in anemii!

b. Redistribuirea volumului sanguin prin &asoconstricie selecti& se produce redistribuirea s+ngelui spre organele

&itale (creier i cord)! -rganele carei sacrific respiraia aerob sunt$ pielea irinichiul (care primete n condiii normale o cantitate de s+nge mult mai maredec+t necesitile lui metabolice)

c. Creterea debitului cardiac

hipo#ia tisular determin acti&area 5< simpatic i a 59AA 8 &asoconstricie 7creterea reabsorbiei de ap i a7 8 creterea debitului cardiac

anemia trebuie s fie se&er (Hb C g % ) pentru a apare creterea debituluicardiac!

,+nd toate mecanismele de compensare sunt depite' prin se&eritatea anemiei'prin efort fizic intens sau prin prezena unor afeciuni cronice concomitente' care

cresterea 2'36=/ determinadeplasarea curbei de disocierea -2 de Hb spre dreapta cueliberarea mai facila a -2spre tesutiuri


4/26

compromit suplimentar perfuzia esuturilor' apar manifestrile clinice caracteristiceanemiei!

Fiziopatologia #anifst)rilor !lini!

a. nemii cu instalare gradat paloarea 4 prin redistribuirea &olumului sanguin (untarea esutului cutanat i amucoaselor) 8 paloarea pielii' a patului unghial i a mucoaselor

tahicardia i palpitaiile 4 prin acti&area 5< simpatic murmur sistolic 4 prin scderea &+scozitii sanguine @ debitului cardiac i hipertrofie &entricular st+ng' prin acti&area 5< simpatic

i a 59AA pacienii cu anemie se&er pot prezenta simptome de insuficiencardiac congesti&!

b. nemii cu instalare rapid

apar i manifestri clinice suplimentare fa de cele de mai sus$

hipotensiunea arterial ortostatic (poate duce la sincop) prin scdereare+ntoarecerii &enoase la schimbarea posturii n anemiile hemolitice 8 icter 4 prin creterea bilirubinei neconDugate n s+nge n anemiile aplastice 4 peteii i purpur 4 prin scderea numrului i

funcionalitii plachetelor n anemiile megaloblastice 4 pierderea sensibilitii propriocepti&e 4 prin afectarea

tecii de mielin!

!anifestrile clinice ale anemiilor posthemoragice" #n funcie de severitate

4 sunt importante deoarece parametrii de laborator pot fi n faza

acut (Hb i Ht E)! clasa 4 pierdere sanguin C 1F % din totalul &olumului sanguin 4 tahicardieuoar' ;A E

clasa pierdere sanguin 1F 4 3G % din totalul &olumului sanguin 4 tahicardiemedie' tahipnee' scdere uoar a ;A' scderea amplitudinii pulsului

clasa pierdere sanguin 3G G% din totalul &olumului sanguin 4 tahicardiesemnificati&' scdere medie a ;A' scdere medie a amplitudinii pulsului

clasa < pierdere sanguin I G % din totalul &olumului sanguine' scderesemnificati& a ;A i a amplitudinii pulsului!

clasa < pierdere sanguin I FG % din totalul &olumului sanguin 4 ;Anemsurabil' pierderea palprii pulsului necesit msuri de resuscitare' altfel sesoldeaz cu deces!

Clasifi!ara tiopatognti!) a an#iilor

1! Anemii induse geneticJcongenital4 hemoglobinopatii (talasemii' siclemia' porfirii)4 anomalii enzimatice intraeritrocitare4 anomalii membranale (abetalipoproteinemia)


5/26

4 anemia diseritripoietic congenital4 anemia *anconi!

2! Anemii prin deficit nutriionalJmetabolic anemii prin deficit de fier anemii prin deficit de &it 12

anemii prin deficit de acid folic anemii prin malnutriie!2! Anemii posthemoragice3! Anemii aplastice! Anemii asociate cu neoplazii sau afeciuni cronice (renale' hepatice' infecii

cronice' colagenoze)F! Anemii asociate cu infecii acute

,lasificarea anemiilor dupK perturbarea sintezei de hemoglobinK

ANE%II IN'USE GENETIC-CONGENITAL

Hemoglobinopatii$

talasemii siclemia porfirii

nflamatiecronicaeoplazii

Anemiisideroblastice=orfirii


6/26

TALASE%II

$efiniie

5unt anemii induse genetic' caracterizate prin alterarea sintezei Hb' datorit

scderii ratei de producie a unor lanuri ale globinei (L' M' N' O )! 6eoarece pentrusinteza Hb este necesar ansamblarea a 2 perechi de lanuri de globin diferite'lanurile sintetizate normal &or fi n e#ces fa de lanurile cu sintez anormal' acror rat de producie e sczut! "#cesul se acumuleaz intraeritrocitar' hematiade&ine instabil i este distrus!

6ezechilibrul dintre ratele de producie a diferitelor lanuri de globin reprezintmarca tuturor tipurilor de talasemii!

6enumirea tipului de talasemie se face dup tipul lanului cu sinteza deficitar sauabsent! "#$ talasemia beta 7 E producie sczut a lanurilor beta talasemie beta GE producie absent a lanurilor beta!

*igB!5tructura hemoglobinei

Caracteristici generale

5inteza Hb necesit ansamblarea hemului cu globina! /lobina este o structurtetrameic format din 2 perechi diferite de lanuri! ;oate structurile normale de Hbau n componen lanuri alfa! n decursul dez&oltrii apar urmtoarele tipuri de Hb$

Hb embrionare (Hb")

4 Hb =ortland (zeta2Jgama2) zeta E lanuri alfaliPe 4 Hb /oQer (zeta 2Jepsilon2)4 Hb /oQer (alfa2Jepsilon2)

Hb fetale (Hb*)

alfa2Jgama2 4 prezent n cantitate de RFSF% din totalul de Hb la nou nscut

hematie

0ant

beta *orma eliptica alanturilor Hb

0antalfa

0antbeta

0antalfa

*ier H".


7/26

Hb adulte ( HbA)

Hb A1 4 alfa2Jbeta2 E Hb adult care se sintetizeaz ncep+nd cu &iaa intrauterin Hb A2 4 alfa2Jdelta2!

,onsecuti& scderii produciei unor lanuri de globin se produce scderea Hb nhematii! Apar astfel$

hipocromia microcitoza! forma spoecifica a hematiilor in Tsemn de tras la intKU!

"#cesul de lanuri normale se acumuleaz intraeritrocitar' precipit i reacioneaz cumembrana eritrocitar altereaz procesele biologice intraeritrocitare' inclusi& di&iziuneacelular' pro&oc+nd distrugerea hematiei (hemoliz)!

n formele se&ere de talasemii (e#$ beta talasemia maDor 4 anemia ,ooleV)' e#cesulsemnificati& de lanuri alfa libere determin distrucia precursorilor hematiilor din

mdu&a osoas 8 eritropoiez ineficient!

%tiopatogenie

;alasemiile apar prin anomalii genetice la ni&elul cromozomilor care controleazsinteza lanurilor de globin$

la ni&elul cromozomului 11 4 se afl F gene care controleaz sinteza lanurilor betai betaliPe 4 beta' gama' delta!

la ni&elul cromozomului 1R 4 se afl 3 gene care controleaz sinteza lanurilor alfai alfa liPe 4 alfa' zeta!5e cunosc mai mult de 1FG de mutaii la ni&elul acestor cromozomi' care produc

diferite tipuri de talasemii!

&poteza malaric

4 sugereaz c mutaiile genetice au aprut dea lungul timpului' la indi&izii careau trebuit s supra&ieuiasc n ariile geografice n care malaria este endemic!poteza este argumentat de faptul c anemiile precum talasemiile' siclemia ideficitul de glocozoRfosfatdehidrogenaz sunt prezente aproape e#clusi& nregiunile tropicale sau subtropicale!

4 mutaiile au aprut n scopul sintezei unei cantiti c+t mai mari de Hb*' careinhib creterea intraeritrocitar a parazitului malariei

,ele mai importante tipuri de talasemii sunt alfa i beta talasemiile!

Alfatalas#ia

este o afeciune rar apare prin deleia uneia sau mai multor gene care controleaz sinteza lanurilor alfa

ale globinei!


8/26

heterozigoii (talasemia alfa minor)4 nu prezint simptomatologie clinic i nicianomalii ale testelor de laborator

homozigoii (talasemia alfa maDor) 4 n forma cea mai se&er produce decesulintrauterin al ftului (hidrops fetal) apare datorit faptului c fr sintezalanurilor alfa nu se poate sintetiza hemoglobina * Hb gama ' produs

intrauterin i Hb beta (HbH) care apare postnatal' nu pot substitui funcional Hb*i HbA!

/tatalas#ia

apare prin deleia uneia sau mai multor gene care controleaz sinteza lanurilorbeta ale globinei!

heterozigoii (talasemia beta minor) 4 sunt asimptomatici sau prezint simptomeleunei anemii uoare

homozigoii (talasemia beta maDor 4 anemia ,ooleV) 4 prezint simptomeadeseori se&ere' prin urmtoarele mecanisme$

deficitul de HbA1 poate fi numai parial compensat de creterea producieide HbA2 i Hb* lanurile libere alfa' n e#ces' formeaz incluzii intraeritrocitare insolubile

i produc leziuni ale membranei hematiei ncorporarea fierului n hematii este e#cesi& 8 sideroacrezia fierul se

acumuleaz n e#ces i n organe 8 hemocromatoza acumularea fieruluieste agra&at i de transfuziile terapeutice repetate

e#cesul de fier n cord i ficat poate duce la insuficien cardiac iinsuficien hepatic!

dei rezistena osmotic a hematiilor e crescut' &ulnerabilitatea lormecanic este mare 8 hemoliz rapid n splin 8 splenomegalie i

hipersplenism (rspuns hematopoietic e#cesi& la anemie)! Hb* produs n cantiti crescute are o afinitate crescut pentru o#igen 8eliberare dificil a -2 spre esuturi 8 stimularea produciei deeritropoietin (dar cu o eritropoiez ineficient datorat defectului genetic)8 creterea masei de esut eritropoietic 8 hiperplazie medular 8e#pansiunea i deformarea oaselor!

deces nainte de pubertate prin insuficien cardiac sauJi hepatic!

SICLE%IA

$efiniie i caractere generale

"ste o anemie indus genetic' n care hematiile au un aspect caracteristic' n formde secer

hematiiile cu form patologic se aglutineaz duc+nd la apariia fenomenelorischemice' caracteristice siclemiei

este mai frec&ent la afroamericani (1$FGG)


9/26

%tiopatogenie

5iclemia apare datorit sintezei unei Hb anormale (Hb5) prin substituia aciduluiglutamic cu &alina n poziia R a lanului beta al globinei!

6eoarece siclemia proteDeaz mpotri&a malariei (Hb5 inhib creterea parazitului

intraeritrocitar) i apare mai frec&ent la populaia de ras neagr' ipoteza malariceste &alabil i n aceast afeciune!'eterozigoii

4 nu prezint n mod obinuit simptome clinice4 simpotomatologia poate pare n condiii de hipo#ie$ e#erciii fizice intense'

urcarea la altitudine etc!'omozigoii

dez&olt simptome numai dup luni (intrauterin i p+n la luni' prezena Hb*reduce tendina la siclizare)

dup &+rsta de luni' Hb5 &a nlocui 1GG % toate formele de hemoglobin Hb5 polimerizeaz' deformeaz hematiile 8 aglutinarea hematiilor 8 fenomene

ischemice datorate ocluziilor micro&asculare datorit formei' hematiile au o rezisten osmotic sczut 8 hemoliz rapid nsplin 8 splenomegalie i hipersplenism $ mdu&a hematoformatoare este' deasemenea' hiperplazic!

ulterior' ischemiile splenice repetate determin apariia fibrozei splinei i' mait+rziu' completa dispariie a splinei

infarctele pot apare i la ni&elul creierului' rinichilor' plm+nilor' ficatului' retinei'pielii' esutului celular subcutanat sau oaselor 8 necroze aseptice

ocluziile micro&asculare pot produce episoade durerose care pot dura ore sau zile!

5iclemia duce la deces prin$

hemoliz acut masi& (criza hemolitic) sechestrare splenic masi& a hematiilor datorit splenomegaliei (criza desechestrare splenic)

stoparea eritropoiezei din mdu&a osoas de infecii concomitente (criza aplastic)!

PO&FI&II

5unt afeciuni genetice determinate de tulburri ale sintezei protoporfirinei(necesar pentru sinteza H".ului)!

Apar prin defecte enzimatice ale enzimelor implicate n sinteza protoporfirinei(are loc n mdu&a osoas i n ficat)

5unt caracterizate de creterea produciei' acumularea e#cesi& i e#creiaproduilor intermediari necesari sintezei H".lui!


10/26

5inteza a H".lui

H".ul inhib deltaA0Asintetaza prin feedbacP negati& dac sinteza H".ului eredus (prin di&erse defecte enzimatice)' inhibiia deltaA0Asintetazei nu mai are loc astfel' n ciuda defectului' se produc cantiti suficiente de H".' dar cu cantiti aferentecrescute de produi intermediari 8 acumularea de porfirine (uroporfirine' coproporfirinei protoporfirine) n esuturile eritropoietice i e#creia lor prin urin i fecale!

"#ist 2 grupuri de porfirii$

()dehidrogenaza,;-5-0 =orfobilinogen

*+,)deaminaza

Hidro#imetilbilan

:= :=/ :=/ :=

-*,)decarboxilaza -*, &&& sintetaza

,=/ ,=/

C*,)oxidaza

6eltaA0AEacid deltaaminole&ulinic := E uroporfirin :=/ E uroporfirinogen,=/ E coproporfirinogen =/ E porfobilinogen E feedbacP negati&

.;-,-69" glicin 7 succinil ,oA

$elta)()sintetaza

6eltaA0A

.;-,-69" =rotoporfirinogen >*rotoporfirinogen)oxidaza

=rotoporfirina >

H".sintetaza *e27

ero/elataza H".


11/26

1. Porfirii eritropoietice porfiria eritropoietic congenital (deficit al :=/ sintetazei) 4 := i ,= sunt

prezente n cantiti mari n hematii i urin este o anemie hemolitic se&er protoporfiria eritropoietic (deficit de feroPelataz) 4 protoporfirina este crescut

n hematii' dar e normal n urin poate apare anemie hemolitic intermitent!

2. Porfirii hepatice porfiria acut ntermitent (deficit de =/deaminaz) 4 cresc A0A i =/ n

urin determin o anemie uoar coproporfiria ereditar (deficit de ,=/o#idaz) 4 crete ,= n urin i fecale

nu determin anemie (porfirinele eritrocitare sunt normale) porfiria &ariegata (deficit de protoporfirinogen 4 o#idaz) 4 crete

protoporfirinogenul i ,= n urin i fecale nu determin anemie (porfirineleeritrocitare sunt normale)

porfiria cutanea tarda (deficit de :=/decarbo#ilaz) 4 singura care poate fi idob+ndit (se poate asocial cu consumul de alcool' contracepti&e sau e#punerea la

to#ice industriale) cresc := i ,= n urin i fecale nu determin anemie(porfirinele eritrocitare sunt normale)

6in punct de &edere clinic' porfiriile se pot nsoi de$ sindrom neurologic 4 patogenez neclar fotosenziti&itatea pielii 4 datorat acumulrilor de porfirine n pile radiaiile :

Documents

Anemii, Poligl, Leuc, Limf s