Anemii hemolitice

  • Published on
    18-Jan-2016

  • View
    12

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs anemii hemolitice pediatrie

Transcript

<ul><li><p>Anemiile hemolitice</p></li><li><p>AbrevieriHB = HemoglobinBB = Bilirubin i = indirectRet = reticulociteSP = snge periferic MO = mduv ososas (medulogram)ME = Mas eritrocitarAD = Autosomal dominantAR = Autosomal recesivHVS, HVD = Hipertrofie ventricular stg., dr.</p></li><li><p>Hemoliza fiziologicDurata de via (N) = 120 ziledistrugerea hematiilor dupa 120 zile (1%)</p><p>predominant in MO, ficat, splina (15%)</p><p>extravascular</p></li><li><p>Hemoliza patologicdistrugerea prematur a eritrocitelor</p><p>n hemolize patologice &lt; 100 zile(15 20 zile)</p><p>AnemieMO compenseaz pn la de 7-8 x &gt; (N)</p></li><li><p>Hemoliza patologicCu eritropoiez eficace</p><p>Anemie uoar moderatRet (pn la 980/1000 eritrocite)MO - Moderat hiperplazie</p><p>Explorare radioizotopic cu 59FePtrunde n MOFixare bun pe eritroblatiIeire bun n periferieFixare bun pe eritrociteCu eritropoiez ineficace</p><p>Anemie severRet MO Hiperplazie medular excesiv, cu deviere la stngaEx. talasemieExplorare radioizotopic cu 59FePtrunde n MOFixare f. intens pe eritroblatiIeire lent n periferieFixare slab pe eritrocite</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICE</p><p>Stari patologice care au ca element comun scurtarea duratei de viata a eritrocitelor( &lt; 15-20 zile)</p><p>prin hiperhemoliza necompensata</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEClasificareHemoliz patologic:</p><p>n funcie de locul de distrugere a hematiilor:extravasculare sau intravasculare</p><p>n funcie de mecanismul de producere:intracorpusculare sau extracorpusculare</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceDistrugerea excesiv a eritrocitelor PALOAREHB </p><p>Catabolismul al HB ICTER</p><p>Hemoglobinemie hemolize Hemoglobinurie intra- vasculare</p><p>BBt Bbi UBG urinar UBG fecal Sideremie </p><p>Hemosiderinurie (n hemolizele din Hemoglobinuria paroxistic nocturn, lezrii eritrocitelor de protezele vasculare, cardiace)Methemoglobinemie </p><p>CO-Hemoglobinemie</p><p>Haptoglobina </p><p>Hemopexina </p><p>Hiperuricemie </p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceSemne de hiperregenerare medular</p><p>SP: Ret MO: Eritroblastoz</p><p>Reducerea duratei de via a eritrocitelor</p><p>Explorare radioizotopic cu 51Cr</p><p>Carena de acid folic</p><p>Hiperplazia MO</p><p>Deformri osoaseOasele craniului Rg. Craniu corticala n perieDiploe lrgitSubierea tbliilor interne, externeOasele feei hiperplaziateOasele lungi Osteoporoz difuzSubierea corticaleiFracturi patologice </p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEAspecte clinice i paracliniceFocare de eritropoiez extramedular</p><p>Ficat, splin HepatosplenomegalieSechestrare splenic SplenomegalieHemoliz cronic Litiaz biliarHemosideroz</p><p>Hepatic, cardiac, pancreatic, endocrinHiperpigmentarea tegumentelor, dinilorHipoxie cronic:</p><p>Retard al creterii staturo-ponderalePubertate ntrziatInsuficien cardiac, cianozMiopatie talasemicTulburri trofice ulcere de gamb</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEDiagnosticPaloare IcterEvidenierea Reducerii duratei de via a eritrocitelorCatabolismului accelerat al hemoglobineiCreterea eritropoiezei</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICESemne de hemoliz extravascular</p><p>HB BB UBG urinar </p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICESemne de hemoliz intravascular</p><p>Hemoglobinemie Hemoglobinurie Hemosiderinurie Haptoglobina Complex hem-hemopexina Methemalbumina Methemoglobina </p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicI. Defecte de membrana (intracorpusculare)A. Primare - Cu anomalii morfologice specifice1. Sferocitoza ereditara2. Eliptocitoza / piropoikilocitoza ereditara3. Stomatocitoza4. Anemia hemolitica congenitala cu eritrocite deshidratateB. Secundare Abetalipoproteinemia</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicII. Defecte enzimaticeA. Deficitele enzimelor metabolismului energetic1. Hexokinaza2. Glucozofosfat-izomeraza3. Fosfofructokinaza4. Fosfogliceratkinaza5. Piruvatkinaza6. Trifosfat-izomeraza7. 2,3-difosfoglicerat mutazaB. Deficitele enzimelor reducatoare1. G6PD (glocozo-6-fosftdehidrogenaza)2.Glutathionreductaza3. Glutathionsintetaza s.a.C. Anomaliile metabolismului nucleotidelor eritrocitare1. Deficit de adenosintrifosfataza2. Defict de adenilatkinazas.a.</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicIII. Defecte ale hemoglobinei A. HemuluiPorfiria congenitalaB. Globinei1. Calitative: Hemoglobinopatii (HbS, C, H, M)2. Cantitative: - si - talasemiile</p><p>IV. Anemii diseritropoietice congenitale</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicI. ImuneA. Izoimune1. Boala hemolitica a nou-nscutului2. Hemoliza postrtansfuzionaa (Cu snge incompatibil)B. Autoimune (IgG, Complement)1. Idiopaticea. Cu Ac la caldb. Cu Ac la rece c. Cu Ac bifazici, la cald-la rece (Ac Donath-Landsteiner)2. Secundarea. Infectii Virale (MNI, CMV, herpes, rujeola, varicela, gripa A, HIV, infectia cu v. CoxackieB) Bacteriene (Streptococ, Salmonella, E. Coli, Mzcoplasma pn.)b. Medicamente, toxiceChinina, chinidina, fenacetina, PAS, cafalotina, penicilina, tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina, dipirona,insulina, plumb c. Boli hemtologice Leucemii, limfoame, sindr. Mieloproliferative, PTI + anemie hemolitica (Sindr. Evans), hemoglobinuria paroxistica nocturnad. Boli autoimuneLES, periarterita nodoasa, dermatomiozita, artrita reumatoida, sclerodermie, colita ulcerativa, agammaglobulinemia, sindr. Wiscott-Aldrich, defict de IgA, hepatita autoimuna etc.e. Tumori - Teratoame ovariene, timoame, carcinoame, limfoame</p></li><li><p>ANEMIILE HEMOLITICEClasificare etiologicII. Non-imuneA. IdiopaticeB. Secundare1. Infectii: virale: MNI, hepatite virale; bacteriene: septicemii cu E. Coli, Clostr. perfringens, Bartonella bacilliformis; parazitare: malaria, histoplasmoza2. Medicamente, toxice: fenilhidrazina, vitamina K, benzen, nitrobenzen, sulfone, fenacetina, plumb3. Boli hematologice: leucemii, anemii aplaszice, anemia megaloblastica, hipersplenism, picnocitoza4. Anemii hemolitice microangiopatice: Purpura trombotica trombocitopenica (PTT), sindromul hemolitic-uremic (SHU), arsuri, post-chirurgie cardiaca, hemoglobinuria de efort5. Varia: Boala Wilson, porfiria eritropoietica, osteopetreoza, hipersplenism</p></li><li><p>Defecte de membranSferocitoza ereditarPrevalena: 1/5000 n Europa de NordCea mai frecvent anomalie de membranBoal genetic cu transmitere ADVariabilitate fenotipic Cazuri sporadice 25%Defectul: anomaliile spectrinei sau ankirinei (componente ale citoscheletului membranei eritrocitare forma i proprietile plastice ale eritrocitelor</p></li><li><p>Sferocitoza ereditarCaracteristicile sferocitelor:</p><p>Deformabilitate redusVolumul nemodificatEste mpiedicat pasajul eritrocitelor prin sinusurile splenice</p><p>Sferocitele sunt sechestrate i distruse prematur n splin</p></li><li><p>Sferocitoza ereditarAspecte clinice</p><p>Severitate variabil Debut la vrste variate, mai frecvent la sugariPaloareIcterSplenomegalieLitiaz biliar 50%Modificrile scheletice sunt inconstante, mai puin severe ca n -talasemie</p></li><li><p>Sferocitoza ereditarDiagnostic paraclinicHB: 6-10 g/dl2-3g/dlVEM = NBBi Ret 3-15%Fe Haptoglobina MO: hiperplazia seriei roii, Fe Rg. Schelet hiperplazia esutului medularEcografia abdominal calculi biliari</p><p>Dg (+) Testul de fragilitate osmotic</p><p>Eritrocite incubate n soluie salin izoosmotic, n condiii de deprivare de glucoz, la 37C. Autohemoliza se corecteaz dup adaosul de glucoz</p><p>Studiu:Evidenierea defectului proteicDurata de via a eritrociteor cu 51Cr</p></li><li><p>Sferocitoza ereditarComplicaiiCrizele hemolitice /infecii Crize aplastice ( infecia cu parvovirusul B19 .a.)Deficitul de acid folic turn-over-ul celular crescutLitiaza biliarHemocromatoz - rar</p></li><li><p>Sferocitoza ereditarTratamentAcid folic 1mg/ziTransfuzie de ME n crizele eriroblastopeniceSplenectomia n formele moderate severe &gt; vrsta de 5 aniColecistectomie n litiaza biliar</p></li><li><p>Defectele enzimatice Deficitul de G6PD (glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza)G6PD = prima enzim din ciclul de metabolizare a glucozei (pentozo-fosfat)Boal genetic X-linkat, recesivDeficitul de G6PD exprimat la - la homozigoi - la heterozigoi3% din populaia globului (afro-americani, mediteraneeni)</p></li><li><p>Deficitul de G6PDAspecte cliniceEpisoade de hemoliz acut produs de:</p><p>MedicamenteVicia favaInfeciiAcidoza diabeticMedicamente:AcetanilidaFenacetinaAcid acetilsalicilic (doze mari)PASPrimachinaChininaClorochinaSulfanilamidaSulfadiazinaSulfizoxazolFurazolidonNitrofurazonaNitrofurantoinDapsonaNaftalenFenilhidrazina, acetilfenilhidrazinaAcid nalidixicToluidine blue</p></li><li><p>Deficitul de G6PDHemoliza acut indus de medicamente:La afro-americani, n zona mediateraneean, Dup ingestia unor droguri oxidative (48-96 ore)Precipitate de infeciiHemoliz acut intravascular intracorpuscular, autolimitat</p></li><li><p>Deficitul de G6PD Anemia hemolitic cronic non-sferocitarPredomin la populaia din nordul EuropeiAnemie hemolitic (scurtarea duratei de vi a eritrocitelorSubicterReticulocitozSplenomegalie uoarRat a autohemolizei, parial corectat de glucoz</p></li><li><p>Deficitul de G6PDAnemieIcterHB: (N ntre episoade)Eritrocitele corpusculi HeinzRet BBi Hemoglobinurie</p><p>Dg (+)</p><p>Demonstrarea deficitului enzimatic G6PD</p></li><li><p>Deficitul de G6PDTratamentCriza de hemoliz acut</p><p>Evitarea medicamentelor oxidativeTransfuzie de ME</p><p>HB &lt; 7 g/dlCronic HB &lt; 9 g/dlAnemia hemolitic cronic non-sferocitarTransfuzie de ME</p><p>Indicaii pentru a menine HB =8-10 g/dlSplenectomia indicaii:</p><p>HipersplenismAnemie cronic severSplenomegalie gigantSfat genetic (mame heterozigote)Acid folic </p></li><li><p>HemoglobinopatiiSiclemiaCea mai frecvent hemoglobinopatie la afro-americani (8% au tara genetic)Incidena = 1 / 625Lipsa sintezei HbAHbS substituia Val cu Glu n lanurile ale HBDeoxigenarea Siclizare</p></li><li><p>SiclemiaBoal genetic ARDefectul genetic: cromozomul 11 / sinteza lanurilor ale globineiMutaia este frecvent n zonele unde malaria este endemicHomozigoii: bolnavi, sintetizeaz 90 100% HbSHeterozigoii: Tara siclemiei 20 -30% HbSHbS ofer rezisten la Pl. falciparum</p></li><li><p>SiclemiaEritrocitele S caracteristici</p><p>Form de secerDurat redus de viaDeformabilitate redusCresc vscozitatea sngeluiRisc crescut de tromboze</p></li><li><p>SiclemiaAspecte cliniceAnemie hemolitic</p><p>Debut n primele 2-4 luni de via (HbFHbS)Dactilita sindromul mn-picior </p><p>= tumefierea dureroas, simetric a extremitilor (poate fi simptom de debut)Episoade dureroase vaso-ocluzive intermitent</p><p>Precipitate de infecii intercurente, hipoxie, acidozEpisoade de sechestrare splenic acut - rare</p></li><li><p>SiclemiaAspecte cliniceInfarcte splenice (autosplenectomie)</p><p>Susceptibilitate crescut pentru meningit, septicemie, pneumonii cu pneumococ, H.influenzae, salmonellaInfarcte pulmonare cea mai frecvent cauz de deces i de spitalizareAccidente vasculare cerebrale 7%Afectare secundar </p><p>miocardic (HVS la 50%), hepatic (hepatomegalie alterarea funciei hepatice),renal (hematurie, proteinurie, sindr. nefrotic, IRC) RetinopatieSurditate neurosenzorialCrize aplastice infecia cu parvovirusul B19Litiaz biliarRetard al creterii, retard al maturrii sexuale</p></li><li><p>SiclemiaTratamentPrevenirea i tratamentul complicaiilor</p><p>Vaccinri: anti- meningococ, pneumococ, H.influenzae, hepatit BAntibioterapie i.v., cu spectru larg, n boli febrileTratamentul dureriiHiperhidratareTratament transfuzional: ME, exsanguinotransfuzie cr. limiteaz siclizarea acut n teritoriile mai slab irigate, HbS &lt; 20%NO oxidul nitric = vasodilatator potent</p></li><li><p>SiclemiaMetode terapeutice noiAgeni antisiclizare:</p><p>Ageni de stimulare a HbF Hidroxiuree, azacitidinaEritropoietin uman recombinatTransplant de celule stem</p></li><li><p>SiclemiaPrognosticDurata medie de via ~ 20 ani</p><p>Cauze de deces</p><p>Infecii: septicemii, meningiteInsuficien cardiac, hepatic, renalTromboz pulmonarTromboz cerebral</p></li><li><p>Tara siclemieiHeterozigoiHbS: 20 -30% Asimptomatici de obiceiComplicaii rare</p></li><li><p> Talasemiile Deficitul sintezei lanurilor ale globineiBoal genetic</p><p>Transmitere ARMutaii punctiforme la nivelul genei globinei, pe cromozomul 11Inciden </p><p>n zona mediteraneean, Balcani, S i SE Asiei</p></li><li><p> TalasemiileAnemie hemolitic, hipocrom, microcitarEritropoiez crescut dar ineficaceDurat redus de via a eritrocitelorSechestrare splenic variabil</p><p>Consecine:Hiperplazia MOSuprancrcare cu Fe = hemosideroz secundar</p><p>hepatic, cardiac, tegumentar, glandularHipersplenism</p></li><li><p> TalasemiileAspecte clinice</p><p>Debut de la 2 3 luniPaloare (mai mult palizi dect icterici)Icter </p><p>Eritropoiez excesiv, ineficace -</p><p>Hepato-splenomegalie HipersplenismDeformri ososaseFacies caracteristic (hiperplazia MO hiperplazia oaselor craniului)Fracturi patologiceOsteoporoz</p></li><li><p> Talasemiile Aspecte cliniceHemosideroz secundar</p><p>Hiperpigmentarea tegumentelorCardiomiopatie hipertrofic secundar, cu insuficien cardiac secundarHipoxie</p><p>Retard al cresteriiPubertate ntrziat, amenoree primarUlcere de gamb</p></li><li><p> TalasemiileDiagnostic paraclinicHB VEM HEM CHEM BB UBG urinar Ret moderat Anemie hipocrom, microcitarSP:</p><p>MicrocitozHipocromieEritrocite nsemn de tras la intAnizocitozPoikilocitozEritroblatiMO </p><p>Eritroblastoz Deviere la sngaGranule de fier</p></li><li><p> TalasemiileDiagnostic paraclinicDg (+)</p><p>Electroforeza HB HbF HbA2 </p><p>Pacient, prini, fraiEvaluarea complicaiilorHepatice</p><p>Teste funcionale hepaticeEcografieOsoase</p><p>Rg craniuRg oase lungiCardiace </p><p>Rg, EKG, EcocardiografiePancreaticeEndocrine</p></li><li><p> TalasemiileTratamentRegimul transfuzional </p><p>Meninerea HB 10 11 g/dlTerapia chelatoare cu Desferal</p><p>Leag Fe extracelularndeprteaz excesul de Fe intracelularBalans negativ al Fe eliberat Fe captatSplenectomia</p><p>Reduce necesarul transfuzional la pacienii cu hipersplenism50% peste necesarul iniial&gt; 250ml/kg/anFeritina seric &gt; 1500 ng/dl</p></li><li><p> TalasemiileTratament n studiu</p><p>Transplant de celule stem hematopoietice</p><p>Ideal &lt; vrsta de 3 ani Terapie genicTransfuzia de neocite</p></li><li><p> TalasemiileEvoluie. Prognostic.</p><p>Evoluia natural </p><p> deces n primii 10 ani de viaCu tratament </p><p>pot supravieui pn la 50 ani</p></li><li><p>Tara talasemic(Forma minor)De 100 x mai frecvent dect talasemia forma homozigotClinic asimptomatici sau discret paloareAnemie hipocrom, microcitarRet (N) sau Durata de via a eritrocitelor Dg(+) Electroforeza HB </p><p>HbA2 &gt; 3,5% HbF (N) sau *Capcan de dg. Anemia carenial !! </p></li></ul>