Anemia y hemoterapia

ANEMIA Y HEMOTERAPIA

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

• ¿ ES IMPORTANTE MANTENER NIVELES “NORMALES” DE HEMOGLOBINA EN EL PERIOPERATORIO?

HISTORIA DE LA HEMOTERAPIA

• Primera descripción de transfusión en 1667 por Jean Baptiste Denis, médico francés.

• Transfusión heteróloga de sangre de cordero.

• Karl Landsteiner, fisiólogo Austriaco describió los antígenos del sistema Rhesus y ABO.

Libro Latinoamericano de Anestesiología. Gempeler R., Fritz E


HEMOTERAPIA A LA LUZ DE LA EVIDENCIA

SEGURIDAD: RIESGOS Y COMPLICACIONES

HEMODERIVADOS Y RECOMENDACIONES PRACTICAS

HEMOTERAPIA

• El mayor uso de Hemoderivados en medicina se realiza por cuenta de anestesiología.

• Alrededor del 40% de los pacientes críticos ( que pasan por UCI), requieren transfusión de hemoderivados, con un promedio de 5 unidades, y con niveles de Hb pretransfusiónde < 8,5 g/dl.

• La segunda causa de muerte en trauma es el choque hipovolémico.

Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

ANEMIA Y CHOQUE HIPOVOLEMICO

DISMINUCION DEL APORTE DE OXIGENO TISULAR

DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULANTE


APORTE DE OXIGENO DO2

DO2 = IC * CAO2

CAO2 = ( 1,34 * Hb* Sat) + PaO2 0,003

Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 84–88

ANEMIA:PUNTO CRITICO DE Text


ANEMIA:PUNTO CRITICO DE Text



• PROPOSITOS FISIOLOGICOS DE LA HEMOTERAPIA:

Mejorar la capacidad de transporte de oxígeno, para aumentar el aporte tisular.

Mejorar el volumen intravascular, mejorar el flujo.


¿Cuando esta indicada una transfusión?

• Parámetros hematológicos

• Parámetros hemodinámicos.

• Criterios clínicos


CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO:

American College of Surgeons


INDICADORES DE TRANSFUSION: HABIBI

ET AL, 1998• Perdidas sanguíneas superiores del 20%.

• Hemoglobina menor de 8 g/dl.

• Hemoglobina menor de 10g/dl en paciente con cardiopatía o neumopatía.

• Hemoglobina menor de 10g/dl, en caso de autotrasnfusión.


• En modelos animales y en voluntarios sanos niveles de Hb de 5 g/dl, son tolerados sin repercusión hemodinámica significativa.

• Una revisión sistemática mostro que una estrategia restrictiva de transfusión, disminuyó el uso de hemoderivados, sin modificar desenlaces de estancia hospitalaria, eventos cardiovasculares ni mortalidad.

• El estudio CRIT mostró aumento de la tasa de complicaciones, estancia hospitalaria, incluso mortalidad en pacientes transfundidos.

POINTS OF VIEW: BLOOD TRANSFUSIONTransfusion triggers, Neil Soni, Nick Bunker


GRADO DE RECOMENDACIÓN 1, EN

PACIENTE CRITICO.• Criterios de choque de tipo hipovolémico.

• Hemorragia aguda con inestabilidad hemodinámica y/o inadecuado aporte de O2.

• Criterio restrictivo con estabilidad hemodinámica, Hb < 7 g/dl.

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume 67, Number 6, December 2009


PACIENTE CRITICO.

• Transfusión de paciente con ventilación mecánica con Hb < 7 g/dl.

• Transfusión de paciente con trauma postreanimación con Hb < de 7 g/dl.

• En paciente con cardiopatía estable, con Hb < de 7 g/dl.

• No considerar como estrategia única para mejorar DO2.



PACIENTE CRITICO• Paciente con síndrome coronario agudo, con Hb

< de 8 g/dl.


PACIENTES CON INJURIA PULMONAR

AGUDA- SDRAGRADO DE RECOMENDACIÓN 2

• Evitar transfusión de hemoderivados en pacientes con riesgo de injuria pulmonar y SDRA.


PACIENTES CON INJURIA NEUROLOGICA

GRADO DE RECOMENDACIÓN 2.

No hay beneficio en lesión neurológica moderada o severa de transfusión liberal. Indicación de criterio restrictivo: Hb < 7 g/dl.


RECOMENCACIONES CON RESPECTO A

RIESGOSGRADO DE RECOMENDACIÓN 2:

La transfusión de GRE se asoció como factor de riesgo independiente para infección nosocomial, ( infección de la herida, neumonía, sepsis).

La transfusión de GRE se asoció como factor de riesgo independiente de SDOM y SIRS.

Existe alguna evidencia sobre beneficio de leucoreducción para disminución de infecciónes.

La hemoterapia s asocio como factor de riesgo independiente a mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad.


HEMOTERAPIA

• Heterotransfusión

• Autotransfusión: Menor riesgo teórico de reacciones transfusionales, sin embargo no se reduce el riesgo a cero.


HEMOTERAPIA PRUEBAS CRUZADAS

1. Tipificación ABO Rh:

Compatibilidad 99,8%

2. Detección selectiva: 99,94%

3. Cruce completo: 99,95%


MODIFICACION DEL TRANSPORTE DE

OXIGENO EN HEMOTERAPIA• Desplazamiento de la curva de

disociación hacia la izquierda según el tiempo de almacenamiento. P50

• Disminución de la concentración de 2-3 Bifosfogicerato.

Corolario: La disponibilidad de oxígeno por parte de sangre transfundida no es tan efectiva inicialmente y se relaciona directamente con el tiempo de almacenamiento.


COAGULOPATIA ASOCIADA A

TRANSFUSION

El riesgo de coagulopatía aumenta después de transfusión de mas de 6 unidades de GRE.

La probabilidad de aparición de coagulopatía se relaciona directamente con el volumentransfundido y con el estado de hipoperfusióndel paciente.



TRANSFUSION

TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL

DISMINUCION DE FACTORES, PRINCIPALMENTE V Y VIII

REACCION TRANSFUSIONAL HEMOLITICA

SINDROME SIMILAR A CID



TRANSFUSION


TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL

• Sangre almacenada : a las 48 horas 5% de actividad plaquetaria.

• Disminución de recuento plaquetario y menor actividad celular: eficacia disminuida.

• Recuento plaquetario menor de 75.000 aumento considerable del riesgo de sangrado.


DISMINUCION DE FACTORES DE

COAGULACION

• Después de 21 días de almacenamiento de la sangre, el factor V disminuye un 15% y el factor VIII disminuye un 50%.

• No son una causa frecuente de hemorragia.


SINDROME SIMILAR A COAGULACION

INTRAVASCULAR DISEMINADA• Baja incidencia, es una de las causas menos

frecuentes.

• Se sospecha ante sangrado refractario a intervención con transfusión de plaquetas y plasma.

• Consumo de factores de coagulación e hiperactivación de fibrinolisis secundaria.


¿ QUE HACER ANTE LA HEMORRAGIA

POSTRANSFUSION ?

• Obtener recuento plaquetario

• Tiempos de coagulación

• Nivele sérico de fibrinógeno

• Tromboelastograma


INTOXICACION POR CITRATO

• El riesgo de hipocalcemia se asocia a:

• Hipotermia, hepatopatía, hiperventilación, paciente crítico ( trauma, sepsis)

• La reposición de calcio debe hacerse sobre la base de una medición de calcio sérico e idealmente calcio iónico.

EL CITRATO ES UN AGENTE QUELANTE DE CALCIO


HEMOTERAPIA Y TEMPERATURA

• La reducción de la temperatura corporal de 0,5 a 1 grado centígrado , puede inducir escalofrios, con aumento del VO2 de 400%.

• Recomendación: Transfusión de sangre a 37 grados centígrados.


ALTERACIONES ACIDO BASICAS

• Los medios de almacenamiento tienen un pH de 5,5.

• Las altas concentraciones de oxalato que se metaboliza en el hígado a bicarbonato, induce alcalosis metabólica.


REACCIONES TRANSFUSIONALES

HEMOLITICASNO

HEMOLITICAS


REACCION HEMOLITICA AGUDA

• Es la casusa más frecuente de muerte asociada a transfusión de hemoderivados.

• En una reacción hemolítica se afectan principalmente la hemostasia y la función renal.

• La reacción hemolítica transfusional esta mediada por una respuesta inmunológica de hipersensibilidad tipo II


REACCION HEMOLITICA AGUDA

HALLAZGOS CLINICOSSIGNOS DURANTE ANESTESIA

• Escalofrío

• Fiebre

• Dolor toráxico.

• Nauseas y emesis

• Hemoglobinuria

• Diatesis hemorrágica.

• Hipotensión


¿ QUE HACER ANTE UNA REACCION

HEMOLITICA AGUDA?

1. DETENER LA TRANSFUSION

2. MANTENER GASTO URINARIO ENTRE 75 Y 100 CC / HORA

3. ALCALINIZAR LA ORINA: BICARBONATO 1 mEQ/Kg

4. CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA EN PLASMA Y ORINA

5. RECUENTO PLAQUETARIO, TP,TPT, NIVELES DE FIBRINOGENO, HAPTOGLOBINA

6. RETORNO DE SANGRE AL BANCO DE SANGRE PARA ESTUDIO


REACCION HEMOLITICA RETARDADA

• Instauración de hemolisis en un periodo variable entre 2 y 21 días.

• Respuesta inmunológica celular.(memoria inmunológica). Hipersensibilidad tipo IV

• Se relaciona frecuentemente con sistemas Kidd y RH

• Más frecuente en mujeres.


REACCIONES TRANSFUSIONALES NO

HEMOLITICAS

• Las reacciónes transfusionales tipo alergico, tienen una incidencia del 3%.

• Reacción febril: Escalofrío, mialgias, cefalea, nauseas, tos.

• Reacción anafilática y edema angioneurótico

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I Y II


INJURIA PULMONAR RELACIONADO CON

TRANSFUSION (TRALI)• Mortalidad entre el 5 y el 10%

• Reacción de hipersensibilidad tipo III

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO


COMPLICACIONES INFECCIOSAS

POSTRANSFUSIÓN• Hepatitis

• VIH

• Chagas

• Paludismo

• SARS

• vCJD


COMPLICACIONES INFECCIOSAS

POSTRANSFUSIÓN


OBTENCION DE HEMODERIVADOS


GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS

• Separación de elementos formes de mayor peso específico.

• Congelación a – 80 C.

• HTC: 70%

• Preparación con medio isoosmolar:

• Suero glucosilado 5% con SS 0,4 o 0,9%

• Cloruro potasico isotonico


CONCENTRADOS DE PLAQUETAS• Centrifugación diferencial

• A temperatura ambiente son útiles por 5 días, a 4 C , 48 horas

• Mayor riesgo de contaminación bacteriana 1:2000

• Sepsis relacionada con transfusión de plaquetas 1: 12.000

1 UNIDAD PLT 7000 – 10.000 PLT/mm3UNA UNIDAD POR CADA 10 KG


RECOMENDACIONES ASA PARA

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS• La transfusión profiláctica es ineficaz en pacientes con

procesos de destrucción plaquetaria.

• La transfusión de plaquetas en alteraciones por baja producción, está indicado con recuento menor de 50.000 PLT, y entre 50.000 y 100.000 según el riesgo de hemorragia.

• Los partos vaginales y las cirugías menores son factibles realizar con recuentos menores de 50.000 PLT.

• En cuadros de disfunción plaquetaria con recuentos normales o en hemorragia microvascular.


PLASMA FRESCO CONGELADO

• Contiene todos los elementos proteicos de la sangre, principalmente factor V y factor VIII.

• Es congelado a -40 C, en las primeras 6 horas de extracción.


INDICACIONES ASA PARA TRANSFUSION

DE PLASMA• Reversión de anticoagulación con warfarina.

• Corrección de deficiencias de trastornos de coagulación, cuando no hay productos específicos.

• Hemorragia microvascular y prolongación de TP o TPT mas de 1,5 veces.

• Déficit de antitrombina

• Transfusión masiva.


INDICACIONES ASA PARA TRANSFUSION

DE PLASMA• Meta terapéutica de transfusión con plasma:

Alcanzar el 30% de la concentración de factores de la coagulación.

DOSIS: 10 A 15 ML/KG DE PFC


CRIOPRECIPITADOS

• Preparaciones derivadas del plasma, que contienen factor VIII, fibrinogeno, factor de Von Willebrand, fibronectina.

• Se debe administrar en las primeras 6 horas de descongelación.

• No es necesario tipificación sistema ABO


TERAPIA CON CRIOPRECIPITADOS

• Indicado en enfermedad de Von Willebrand.

• En hemofilia tipo A como alternativa del factor VIII.

• CID.

• Hipofibrinogenemia. Cada unidad incrementa el fibrinogeno 50 mg/dl.

• ovo UNA UNIDAD POR CADA 10 KG DE PESO

Libro Latinoamericano de Anestesiología. Gempeler R., Fritz

EN LA VALORACION PREOPERATORIA…

• Suspender medicamentos que incrementen el riesgo de sangrado, siempre que sea posible: corticoides, AINES, tienopiridinas.

• Consentimiento informado.

• Cálculo de perdidas permisibles:[ ( Htc PreQx – Htc ideal) / promedio] * volemia


¿CUANDO RESERVAR SANGRE?

• Es un recurso costoso, subutilizado.

• Más del 60% de los hemocomponentesreservados no se usan.

• No existen guías internacionales, ni algún grado de recomendación unificado para reserva de hemoderivados.


¿CUANDO RESERVAR SANGRE?

• Según el nivel de hemoglobina prequirúrgico. Severidad de la anemia.

• Edad del paciente.

• Estado físico del paciente.

• Comorbilidad y reserva cardiopulmonar.

• Tipo de cirugía. Previsión de sangrado y perdidas permisibles.


GRACIAS

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