Rodolfo Delfini CançadoProf. Adjunto da FCM da Santa Casa de São Paulo

Chefe do Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de São Paulo

Anemia Ferropriva na Gestação

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo:• Consultoria: Novartis, Takeda• Financiamento de Pesquisa: nada a declarar• Honorário: nada a declarar• Patentes e Royalties: nada a declarar• Afiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: não• Discussão de uso de drogas Off-label: não

Grupo Populacional1 Prevalência (%)

Mulheres não-grávidas 42.3

Mulheres grávidas 52.0

1. Anaemia defined as according to WHO; WHO, 20012. Broche DE et al. , Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 613–619

Pós-parto2

4% - 27% (dados europeus)

> 50% (países em desenvolvimento)

Em torno de 10% têm anemia grave

(Hb <8 g/dL)

Prevalência de Anemia

Consumoe/ou Perda

Deficiênciade Ferro

Absorção

Deficiência de Ferro é a causamais comum de anemia

Aumento da Necessidade

Diminuição da ofertaou absorção do

ferro“Perda” de ferro

Crescimento

Baixabiodisponibilidadede ferro na dieta

(vegetarianas, veganas)

Perda de sangue(sangramento menstrual

excessivo, sangramento GI, disturbio da hemostasia)

MenstruaçãoDoença Celíaca e

Doenças inflamatóriasintestinais

Parasitose, infecção pelo H.pylori,

gastrite atrófica

Gestação / Lactação Gastrectomia,gastroplastia

Aspirina, AINH, anticoagulante,

doação de sangue

1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-3);1-36; Annabale B, et al. Am J Med. 2001;111:439.2. Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005.

3. Suerbaum S and Michetti P. N Engl J Med 2002;347:1175-1186

Causas de Anemia Ferropriva

Gestação – necessidade adicional de 1.000 mg de ferro

Necessidade diária de ferro na mulher

Fadiga Comprometimento do

desempenho físico e mental Labilidade emocional Anemia pós-parto Pré-eclâmpsia Depressão pós-parto Abortamento Síndrome do leite

insuficiente Mortalidade Materna Cançado, RD. Prevenção e tratamento da deficiência de ferro: RBM. 2013;70(5):184-8.

Allen L et al. - Nutrition Review 1997, 55:91-101.Hercberg Set al. - Clin Drug Invest. 2000;19:1-7

Prematuridade Restrição do crescimento

fetal Mortalidade perinatal Alterações do

desenvolvimento neurológico fetal

Complicações Maternas e Fetaisassociadas à anemia

6,5%

42,4%OR 6.57 (95%CI 1.8-26.0)

RN de Mães sem Deficiência de Ferro

Colomer J et al. Paediatr Perinat Epidemiol 1990;4:196–204

Deficiência de Ferro em RN de acordocom o status de ferro da mãe

Saturação da transferrina < 20%

Anemia Ferropriva*

Ferritina < 30 ng/mL

Paciente com Anemia (Hb <12 g/dL♀, <11 g/dL em gestantes)

* Anemia Hipocrômica Microcítica**Anemia normocrômica normocítica#PCR=Proteina C reativa Weiss G & Goodnough LT. N Engl J Med, 2005: 352:1011-23

Sais Ferrosos Sais Férricos

Sulfato Ferroso

Ferripolimaltose

Ferro Aminoquelado

Glicinato férrico

Ferro Carbonila

Sais de Ferro

Variável SulfatoFerroso

Ferro Carbonila(combiron)

Ferro quelado

(neutrofer)

Ferripolimaltose(noripurum,

ultrafer)

Administração Jejum Durante ou após refeição

Eficácia Elevada Intermediária Elevada

% EventosAdversos

Alta35-55%

Intermediária30-35%

Baixa10-15%

Tolerância e Adesão aotratamento

Menor Intermediária Maior

Comparação entre os Sais de Ferro

Sal de Ferro Ferro total

Ferro elementar

Ferripolimaltose 333 mg 100 mg

Sulfato ferroso 300 mg 50-60 mg

Ferro quelato 500 mg 100 mg

Ferro carbonila 275,8 mg 52,4 mg

Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118:1142-47; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: 431-438

Quantidade (mg) de Ferro elementar de acordo com o sal de ferro

Situação Recomendação

Prevenção da Deficiência de Ferro

60 a 100 mg de ferro elementar/dia a partir

da 20ª semana de gestação até 3-6 meses pós-parto

Tratamento da Deficiência de Ferro

100 mg de ferro elementar/dia

por 2-3 meses*

Tratamento da Anemia Ferropriva

100 a 200 mg ferro elementar/dia por no

mínimo 90 dias

Tratamento

• Até obtenção de ferritina ≥ 30 ng/ml

Fases Objetivo Duração

1a Fase Correção da anemia 1 a 2 meses

2a Fase Reposição dos estoques de ferro*

2 a 3 meses

• Até obtenção de ferritina ≥ 30 ng/ml

Fases e Duração do Tratamento

Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:1832-43.

Critérios de boa resposta ao tratamento

Melhora ou desaparecimento

dos sintomas

Aumento de ≥ 2 g/dl de Hb após 3-4 semanas

de tratamento

Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:1832-43.

The cohort of 738 subjects was composed of 537 responders and 201 non-responders

Responders were defined as subjects with an Hb increase of 1.0 g/dL or more at day 14 and non-responders were subjects with an Hb increase of less than 1.0 g/dL at day 14.

Iron Deficiency Anemia Treatment Response To OralIron Therapy: A Pooled Analysis Of Five RandomizedControlled Trials

Okam MM et al. Haematologica, 2016; 101: e6-e7.

1. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Drugs. 2009;69(6):739-56.;2. Aapro M, et al. Ann Oncol. 2012;23(8):1954-62.

Absorção intestinal limitada1

Maior tempo de duração do tratamento1,2

Alta taxa de eventos adversos GI1,2

Baixa adesão ao tratamento1,2

O Ferro oral continua sendo a via preferencial, mas tem limitações

Intolerância ao ferro oral

Falha de resposta ao ferro oral

Resposta terapêutica mais rápida

Recusa à transfusão de hemácias

Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948

Indicações de Ferro EV

Falha de resposta ao ferro oral• Gastroplastia (cirurgia bariátrica)

• Nefropatia

• Continuidade da perda sanguínea

puerpério, pós-aborto

pré/pós-operatório

doença inflamatória intestinal

Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948

Indicações de Ferro EV

Resposta terapêutica mais rápida

• Pré-operatório (cirurgia eletiva)

• Gestantes (a partir da 12a semana)

• Puerpério

Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18:319-332Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:943-948

Indicações de Ferro EV

Variável Carboximaltoseférrica

Sacaratoférrico

Dose máxima por aplicação1000 mg

1x/semana

200 mg (máximo

3x/semana)

Necessidade de dose teste Não Sim

Velocidade de Infusão EV

1000 mg em 15 min

200 mg em 30-60 min

No de visitas / 1000 mg 1 5

Carboximaltose Férrica versus Sacarato Férrico

Hemoglobina(g/dL)

Pacientes> 35 e < 70 Kg

Pacientes≥ 70 Kg

≥ 10 1000 mg 1500 mg

< 10 1500 mg 2000 mg

Cálculo da Dose de Carboximaltose

Não administrar mais de 20 ml (1000 mg de ferro) EV por semana

Não administrar via intramuscular

Conclusion: For pregnantwomen who could not tolerate the side effects of oral treatmentor required a rapid replacement of iron stores, intravenousiron sucrose was associated with fewer adverse eventsand was more effective than regular oral iron therapy.

Shi Q, et al. Gynecol Obstet Invest. 2015;80(3):170-8.

Shi Q, et al. Gynecol Obstet Invest. 2015;80(3):170-8.

n=65

Comparative efficacy and safety of intravenous ferriccarboxymaltose (Ferinject) and iron(III) hydroxidedextran (Cosmofer) in pregnancy

B Myers et al.; Obstetric Medicine, 2012; 5: 105–107.

Results were obtained for 92 women44 received Ferinject and 48 Cosmofer infusions

Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment ofpregnant women with iron deficiency anemia: aninternational, open-label, randomized controlled trial(FER-ASAP).

OBJECTIVE:To compare the efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose(FCM) with first-line oral ferrous sulfate (FS) in pregnant women with iron deficiency anemia (IDA).

MATERIALS AND METHODS:Pregnant women (n=252; gestational weeks 16-33) with IDA were randomized 1:1 to FCM (1000-1500 mg iron) or FS (200 mg iron/day) for 12 weeks. The primary objective was to compare efficacy; secondary objectives included safety and quality of life.

Breymann C et. J Perinat Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]

CONCLUSIONS:During late-stage pregnancy, FCM may be a more appropriate optionthan first-line oral iron for rapid and effective anemia correction

Breymann C et. J Perinat Med. 2016 Jun 8. [Epub ahead of print]

VariávelCarboximaltose

Férrica EVSulfato

ferroso oralCorreção da Anemia

(Hb>11 g/dL)84% 70%

Tempo para Correçãoda Anemia

3,4 semanas 4,3 semanas

Taxa de Eventos Adversos11%

(n=14)15%

(n=19)

N. Eventos Adversos GI 3 16

p=0.031

Patie

nts a

chie

ving

Hb

>12

g/dL

(%)

0

20

40

60

100

Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 42

*

*

*

80

Patients achieving Hb >12 g/dL

PPA, post partum anaemia

91.4%

66.7%p<0.0001

The median time to Hb >12 g/dLwas significantly shorter with FCM compared with oral iron (14 vs 27 days, respectively; p=0.002)

Tratamento da Anemia Ferropriva pós-Parto

Adaptado de: Seid MH, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):435.e1-7.

*p<0.0001 **p=0.0043

Patie

nts a

chie

ving

Hb

incr

ease

≥3 g

/dL (

%)

100

Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 420

**

**

80

60

40

20

FCM Ferrous sulphate

Patients achieving Hb ≥3 g/dL

PPA, post partum anaemia

91.4%

64.6%p<0.0001

The time to success was shorter (15 vs. 28 days, respectively; p<0.0001)

Tratamento da Anemia Ferropriva pós-Parto

Adaptado de: Seid MH, et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):435.e1-7.

Anemia leve/moderada Hb: 8,0-11,9 g/dL ♀Hb: 9,0 e 10,9 g/dL gestantes

Sem história prévia de intolerância ou resposta insatisfatória ao ferro oral

Sem sangramento ativo

Resposta Satisfatória: ≥ 1 g/dLem 2 semanas de tratamento

Administrar 200 mg de ferro

elementar por dia

Recomendações para o tratamento da Anemia Ferropriva na Gestação e Puerpério

SPC Ferinject®. http://emc.medicines.org.uk/. Accessed 24 Nov 2009.Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. (Swiss society for gynaecology and obstetrics)

Milman N. Ann Hematol 2008;87:949–959; Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)Beris P et al. TATM 2007;9:29. German working group.

Anemia grave*

Hb < 8,0 g/dL ♀ Hb < 9,0 g/dL gestantes

a partir do 2º trimestre

Ferro EV como 1ª linha

de tratamento

Recomendações para o tratamento da Anemia Ferropriva na Gestação e Puerpério

*pacientes clinicamente estáveis, sem indicação imediata de transfusão de hemácias para melhora ou correção do estado anêmico e em condições de

aguardar o resultado do tratamento com ferro EV

SPC Ferinject®. http://emc.medicines.org.uk/. Accessed 24 Nov 2009.Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. (Swiss society for gynaecology and obstetrics)

Milman N. Ann Hematol 2008;87:949–959; Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)Beris P et al. TATM 2007;9:29. German working group.

Anemia não relacionada à deficiência de ferro

Saturação de Transferrina > 45%

Ferritina > 500 ng/mL

Infecção ativa / septicemia

Disfunção grave (hepática ou cardíaca)

Gestantes no 1º trimestre de gravidez

Contra-indicações do Uso de Ferro EV

Anemia é frequente e causa aumento da

morbimortalidade tanto materna quanto fetal

Anemia é passível de tratamento na maioria dos

casos em mulheres e gestantes

Conclusões

A via de administração oral continua sendo a via de escolha

A ferripolimaltose é eficaz e, entre os sais de ferro, é o produto que confere menos eventos adversos e melhores resultados terapêuticos (maior adesão)

Conclusões

A ferro EV é preferível ao ferro Oral em gestantes e puérperas em situações específicas

O ferro EV corrige mais rapidamente a anemia e os estoques de ferro, e reduz a necessidade de transfusão de hemácias

Conclusões

Obrigado!rdcan@uol.com.br