1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACAN

HOSPITAL GENERAL Dr. Miguel Silva

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

TESIS Anlisis comparativo de la calidad de vida medida por el SF-36 en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en tratamiento substitutivo con hemodilisis o dilisis peritoneal en 2 instituciones pblicas de atencin mdica. PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA

PRESENTA DR.MARCO ANTONIO MORENO HERNANDEZ

ASESORES

DR. RAUL HERRERA DELGADO DR. MARIO HUMBERTO CARDIEL RIOS

MORELIA MICH; OCTUBRE 2012

2

AUTORIZACION DE TESIS

DR. JESUS ANGEL VILLAGRAN URIBE DIRECTOR DEL HOSPITAL

DR. JOSE LUIS ZAVALA MEJIA JEFE DE ENSENANZA E INVESTIGACION

DRA. MA. ISABEL GONZALEZ PEREZ PROFESOR DE CURSO

DR. JUAN MANUEL VARGAS ESPINOZA

JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

DR. RAUL HERRERA DELGADO

ASESOR DE TESIS

DR. MARIO HUMBERTO CARDIEL RIOS ASESOR DE TESIS

DR. MARCO ANTONIO MORENO HERNANDEZ TESISTA

3

DEDICATORIA

A DIOS

Por permitir realizar mis sueos y regalarme esta gran tarea ya que sin

su ayuda y su gua no lo podra llevar a cabo.

A MIS PADRES

Por su gua, formacin, enseanza que an hoy lo siguen realizando,

desde aqu y desde el cielo, sin importarles sea da o noche, ni que requieran

para ello.

A GUADALUPE Y SAUL ITZAE

Por su gran amor que me aportan da a da, sus regaos carios que

hacen vencer mis miedos y avanzar.

A MIS GRANDES MAESTROS

Por sus enseanzas han logrado que mejoren mis conocimientos y la

interpretacin de los mismos, me han hecho tratar de ser mejor mdico y mejor

persona.

4

CONTENIDO

ANTECEDENTES---------------------------------------------------------------------- 5

JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS---------------------------------------------------- 10

METODOLOGA------------------------------------------------------------------------ 12

RESULTADOS-------------------------------------------------------------------------15

DISCUSIN-----------------------------------------------------------------------------39

CONCLUSIN-------------------------------------------------------------------------- 43

BIBLIOGRAFA------------------------------------------------------------------------ 44

5

ANTECEDENTES.

La insuficiencia renal crnica es una reduccin progresiva de la funcin

renal con el siguiente acmulo de productos de desecho con mltiples causas y

una duracin igual o mayor a 3 meses, caracterizado por anormalidades

estructurales y/o funcionales (1).

Esta lleva todo un proceso de carcter progresivo con descenso de la tasa

de filtracin glomerular que lleva a un estado terminal que requiera terapia de

reemplazo ya sea con dilisis, hemodilisis o trasplante renal para sobre vivir (1).

La tasa de filtracin glomerular puede disminuir por tres causas; la prdida

del nmero de nefronas por dao al tejido renal, disminucin del filtrado

glomerular de cada nefrona sin descenso en el nmero de nefronas y un proceso

combinado de prdida del nmero y disminucin de la funcin de las nefronas.

La primera tiene como consecuencia una hipertrofia compensadora de

nefronas intentando mantener el filtrado glomerular normal (1).

Este proceso de hiperfiltracin es mediado por molculas vaso activas pro-

inflamatorias y factores de crecimiento que al final inducen al deterioro renal

progresivo, en etapas tempranas esta hiperfiltracin mantiene la tasa de filtracin

glomerular permitiendo depuracin adecuada y no es hasta que la prdida de

nefronas es de 50% que se ven incrementado la urea y creatinina en el plasma,

esto producir sintomatologa.

El dao renal se clasifica segn Kidney National Fundation en estadios y

son:

6

Estadio Condicin renal Tasa filtracin glomerular

1 Dao renal con TFG normal >90 con factores de riesgo.

2 Disminucin leve de TFG 60 90 ml/min.

3 Disminucin moderada TFG 30 59 ml/min.

4 Disminucin severa de TFG 15 29 ml/min.

5 Falla renal

7

Turner en Baltimore en el ao 1913, empleando tubos de colodin (hasta 190) y

con irudina de sanguijuelas, como anticoagulante, dializaron txicos,

particularmente salicilatos en perros y conejos. Los primeros en utilizar heparina

fueron Nechheles y Lin en China en 1923.

En 1923 el Dr. G. Anter descubri que el fluido que se infunda en cavidad

peritoneal tenda a equilibrarse osmtica y qumicamente con la sangre y sugiri

el tratamiento para la uremia aguda. En 1924 el Doctor George Hesse en

Alemania fue el primero que en dializar a un humano, no se populariz

inmediatamente por la presencia inminente de infeccin del peritoneo. En 1943 el

Dr. Willen Kolf desarroll la mquina que consista en tubos de celofn enrollado

con un armazn de aluminio y este se coloc a una tina que contena liquido

dializante en 1950 Scribner y Quinton desarrollaron una fistula arteriovenosa

interna con puntos de tefln y una porcin externa de silicn que tena gran

duracin, en 1964 Babb y Scribner disearon la mquina para hemodilisis y el

uso de acetato como sustituto de bicarbonato.

El Dr. Henry Tenckhoff aplic un catter flexible (que ahora lleva su

nombre), que permite el acceso a peritoneo. En este entonces la dilisis

peritoneal intermitente consista en conectar por el catter la solucin dializante 2

litros rpidamente a cavidad y se dejaba durante 15 a 30 minutos y se drenaba

de cavidad conteniendo las toxinas urmicas. En1984 Eschabch utiliz con xito

la eritropoyetina recombinante en pacientes con hemodilisis (2).

8

La insuficiencia renal como problema epidemiolgico a nivel mundial es

una de las pandemias del nuevo siglo la importancia radica en el aspecto

econmico ya que en EE UU se gast en el ao 2007 aproximadamente entre

50 a 70 mil dlares por paciente por ao dependiendo de patologa acompaante

y del tratamiento sustitutivo que recibe, a nivel mundial no existen registros muy

completos, Japn y EE UU son los pases con mejores registros con una

incidencia de 150 a 200 pacientes por milln y una prevalencia entre 1100 y 1300

pacientes por milln de habitantes (3).

En Mxico la insuficiencia renal es una de las principales causas de

atencin hospitalaria ocupando el 4 lugar en hombres y el 10 lugar en mujeres

con una tasa de 115.0 y 101.5 por 100.000 habitantes en hombres y mujeres

respectivamente, del sector pblico del sistema nacional de salud. Asimismo se

reporta una mortalidad hospitalaria con los hombres en el 10 lugar con 1972

casos y una tasa de 155.8 x100.000 habitantes y en mujeres ocupando el 8 lugar

con 1743 casos y una tasa de 62. 5 x 1000.000 habitantes, en el sector pblico

del sistema nacional de salud. Ocupando la nefritis y nefrosis el 10 lugar como

causa de muerte en el pas en el ao 2000 y 9 lugar para el 2001 (4). En

Michoacn ocupa el dcimo sitio como causa de muerte.

9

La enfermedad renal, una vez que existe la necesidad de un tratamiento

sustitutivo, se convierte en un devastador problema mdico, social y econmico

para los pacientes, sus familias y toda la sociedad. Los pacientes precisan de un

tratamiento sustitutivo indefinido, que generalmente les proporciona una calidad

de vida deficiente y gran dependencia social. Cursan con una incrementada

morbilidad y repetidos ingresos hospitalarios, con los subsiguientes

procedimientos diagnstico-teraputicos necesarios para la solucin de los

mismos (4).

Por todo esto es invariable la disminucin de calidad de vida de los

pacientes en dilisis y hemodilisis, en reporte de anual de ESRD del 2007 toma

algunas consideraciones en las cuales la tendencia en pases de primer mundo

por el menor gasto de sus sistemas de salud es el de que todos los pacientes

sean tratados con hemodilisis a esto con las mejores posibilidades de vas de

comunicacin orientacin de sus pacientes situaciones que no son similares a

nuestros pacientes (5).Todo esto repercute directamente en su calidad de vida y

dependiendo del porcentaje daado de su calidad de vida el paciente intentar

llevar a cabo con mejor empeo y cuidado su tratamiento y consecuentemente

mejorar la respuesta al mismo disminuyendo las complicaciones e

internamientos (6).

10

JUSTIFICACIN:

Actualmente los pases de primer mundo la tendencia es a la hemodilisis

desgraciadamente por cuestiones econmicas en nuestro pas no se toma de

primera intencin una u otra ya que la mayora de los pacientes inician con

dilisis peritoneal y se pasa a hemodilisis cuando las complicaciones aparecen y

se pierde la cavidad peritoneal (5), por tal motivo desconocemos si la calidad de

vida es superior una a la otra, se han realizado pocos estudios acerca de esto

sin demostrar an cul es superior.

Esto no es diferente en nuestro pas y en particular en nuestro estado

por lo que analizaremos si la calidad de vida justifica intentar llevar en un inicio a

hemodilisis ya que no solo debemos de tratar al padecimiento sino tratar de

ofrecerles una mejor calidad de vida a los pacientes.

OBJETIVO GENERAL:

Describir si existe diferencia en la calidad de vida de los pacientes con

tratamiento sustitutivo de la funcin renal que se encuentren en dilisis peritoneal

y hemodilisis de los hospitales Dr. Miguel Silva e IMSS de Morelia

Michoacn.

11

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Describir la diferencia de calidad de vida en pacientes con dilisis de entre

los hospitales IMSS y Dr. Miguel Silva de ciudad de Morelia, Michoacn.

Valorar si estado bioqumico de los pacientes en cuanto a urea, creatinina,

cido rico, albmina, hemoglobina y estado hemodinmico repercute en la

calidad de vida de los pacientes independiente de la terapia sustitutiva en que se

encuentren.

Describir cuales son las complicaciones ms frecuentes en cada una de

las modalidades de tratamiento sustitutivo de funcin renal.

HIPTESIS:

Hiptesis nula: No existe diferencia en la calidad de vida medida por el SF36

entre pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis

comparado con pacientes en dilisis peritoneal.

12

Hiptesis alterna: Existe diferencia en la calidad de vida medida por el SF36 entre

pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis comparado con

pacientes en dilisis peritoneal.

METODOLOGA

MATERIAL Y METODOS

El presente trabajo descriptivo transversal fue llevado a cabo en pacientes

del HGR No. 1 perteneciente al IMSS, en la ciudad de Morelia, Michoacn y en el

Hospital Civil Dr. Miguel Silva de la SSA ambos de la ciudad de Morelia,

Michoacn, para lo cual se utiliz una muestra no probabilstica, por conveniencia

nicamente respetando los criterios de seleccin.

Criterios de inclusin.

Pacientes con 3 meses o ms de tratamiento sustitutivo de la funcin renal

ya sea dilisis o hemodilisis.

Pacientes que no tengan internamiento en ltimo mes.

Pacientes que no presenten acusia o alteraciones que imposibiliten

comunicacin verbal.

13

Pacientes que como mnimo se realicen 2 sesiones de hemodilisis a la

semana o en su defecto 3 recambios diarios mnimo de dilisis peritoneal (7,8).

Criterios de exclusin.

Pacientes que no deseen participar en el estudio.

Criterios de eliminacin.

Encuestas que por algn motivo no son completadas.

Variables de estudio.

Resultado de cuestionario SF36, as como los cuestionamientos realizados

en cuestionario adicional como son: edad, sexo, lugar de origen, causa de

insuficiencia renal, tiempo de evolucin con la enfermedad, nmero de

internamientos y causas desde su diagnstico, resultados de laboratorio actual

(urea, creatinina, cido rico, hemoglobina y protenas), frecuencia cardaca y

tensin arterial actual.

Unidades de medidas y escalas de clasificacin.

Se utilizarn medidas de escala segn tipo de variables como por ejemplo

para las variables de urea, creatinina, cido rico, hemoglobina y protenas que

son variables continuas se usarn las unidades de medida de mg/dl o gr/dl segn

sea el caso, para algunas otras variables discretas como son edad, sitio de

origen, causas de insuficiencia renal, lugar de origen se utilizarn nmeros (1,

2,3,..), segn nmero de que se den en cada una de ellas.

14

Para algunas otras como la edad se medir en aos, para el gnero se

clasificar en masculino y femenino dndole nmero 1 y 2 respectivamente.

Para el cuestionario SF-36 se utilizar software correspondiente

valorando sus 8 dimensiones y posteriormente interpretando con escala de 0

al 100 y dividiendo en 3 categoras para calificarla como buena (mayor 80)

regular (40 a 79) mala (menor a 40).

Fuentes de informacin.

Encuestas realizadas y expediente clnico.

Mtodos y Tcnicas de recoleccin de la informacin.

Aplicacin de cuestionarios de salud SF36 y cuestionario adicional con

sus respectivas variables demogrficas, clnicas, bioqumicas antes

descrito.

Plan de anlisis estadstico.

Se utilizar anlisis de estadstica descriptiva en trminos de media (x),

error estndar (EE) puesto que el estadstico de contraste es t Student, para sus

variables continuas y para las discretas su frecuencia con respectivo porcentaje.

15

Para contrastar variables de agrupacin como el gnero se utilizar

mtodo de estadstico de contraste con t de Student. Se aplicar anlisis de

varianza de una va (ANOVA) para variables de ms de 2 categoras como lo es

lugar de origen, etiologa insuficiencia renal etc., El procesamiento de los datos se

har con el paquete estadstico para las ciencias sociales SPSS versin 18.0, las

cifras estadsticamente significativas son aquellos que se asocien a un valor p <

0.05.

RESULTADOS

La muestra fue conformada por 102 (50.2%) pacientes pertenecientes a

SSA y 101 (49.8%), derechohabientes del IMSS mismos que tuvieron toda la

informacin de las variables requeridas completas. El gnero de los participantes

126 fueron varones y 77 mujeres, con un promedio de edad en los hombres de

40.10 1.5 aos y en mujeres 37.34 1.8 aos, lo cual resulto ser homogneo

en cuanto a esta variable (t = 1.125, p=0.262).

La etiologa de la insuficiencia renal fue la ms frecuente complicacin de

diabetes mellitus con 75 (36.9%), idioptica 63 (31%), hipoplasia renal con 23

(11.3%), nefrolitiasis 15 (7.4%), continuando la hipertensin 7 (3.4%), efectos

secundario a frmacos 6 (3%) y otras 8 causas de 3 y menos (1%). (Grfica 1)

16

Grfica1

Respecto al nmero de internamientos 90 (44.3%) reportan 0

internamientos, 58 (28.6%) tienen 1 internamiento, de los cuales 23 (11.3%) son

de hemodilisis y 35 (17.2%) de dilisis peritoneal; 33 (16.3%) han tenido 2

internamientos, de los cuales 20 (9.9%) son de hemodilisis y 13 (6.4%) de

dilisis peritoneal; con 3 internamientos 12 (5.9%), 10 (4.9%) pertenecen a

hemodilisis y 2 (1.0%) a dilisis peritoneal. La misma frecuencia en los pacientes

que reportan 4 internamientos para cada grupo 4 (2.0%). Y finalmente con 5

internamientos 1 (0.5%) del grupo de hemodilisis y 1 (0.5%) con 6

internamientos del grupo de dilisis peritoneal. 1 (0.5%) del grupo de hemodilisis

y 1 (0.5%) con 6 internamientos del grupo de dilisis peritoneal.

Respecto de las complicaciones, el grupo con mayor porcentaje de reporte

fue hemodilisis 97 (61.8%) contra 60 (38.2%) de dilisis peritoneal. (p= 0.005)

El de mayor frecuencia fue la infeccin del catter o cavidad con un 52 (33.1%)

en donde 30 (19.1%) de estos son de dilisis peritoneal y 22 (14.0%), le sigue la

disfuncin del catter con un 24 (15.3%) en donde el grupo de hemodilisis tiene

la mayor frecuencia en este rubro 14 (8.9%) y 10 (6.4%) de dilisis peritoneal.

17

La crisis de hipertensin aporta 23 (14.6%) de los cuales 15 (9.6%) son

pacientes en hemodilisis y 8 (5.1%) a dilisis peritoneal. El descontrol

metablico es de un 15 (9.6%), 10 (6.4%) en hemodilisis y 5 (3.2%) en dilisis

peritoneal.

En el sndrome anmico 11 (7.0%), 7 (4.5%) para hemodilisis y 4 (2.5%)

para dilisis peritoneal. Insuficiencia cardaca congestiva y derrame pleural 7

(4.5%) en hemodilisis y 1 (0.6%) en dilisis peritoneal (p = 0.001). Por ltimo

sndrome urmico e hipotensin mismas frecuencias para los grupos 2 (1.3%)

hemodilisis, 1 (0.6%) dilisis peritoneal (Tabla 1)

Tabla No.1.- Frecuencias de complicaciones por grupo complicaciones Hemodilisis dilisis

peritoneal Total

Ninguna Frecuencia

% del total

18

11.5%

0

0%

18

11.5%

Infeccin de catter o

cavidad

Frecuencia

% del total

22

33%

30

19%

52

33%

Disfuncin de catter Frecuencia

% del total

14

8.9%

10

6.4%

24

15.3%

Sndrome anmico Frecuencia

% del total

7

4.5%

4

2.5%

11

7.0%

Crisis hipertensiva Frecuencia

% del total

15

9.6%

8

5.1%

23

14.6%

Descontrol metablico Frecuencia

% del total

10

6.4%

5

3.2%

15

9.6%

Insuficiencia cardaca

y derrame pleural

Frecuencia

% del total

7

4.5%

1

0.6%

8

5.1%

Sndrome urmico Frecuencia

%del total

2

1.35

1

0.6%

3

1.9%

Hipotensin Frecuencia

% del total

2

1.3%

1

0.6%

3

1.9%

Total Frecuencia

%del total

97

61.8%

60

38.2%

157

100%

P = 0.005 *

*Cifra estadsticamente significativa (p < 0.05)

18

Siendo uno de los objetivos el evaluar la calidad de vida en pacientes con

hemodilisis y dilisis peritoneal se aplic como instrumento el SF-36, el cual es

un instrumento genrico multidimensional que contiene 36 reactivos repartidos en

8 dominios; funcin fsica, rol fsico, vitalidad, funcin social, rol emocional, salud

mental, dolor corporal y salud general.

Dicho instrumento cuenta con una buena validez y alta confiabilidad. El

tamao de los grupos fue como a continuacin se describe, para hemodilisis

fueron 101 (49.8%), y para el grupo de dilisis peritoneal 102 (50.2%);

redistribuidos de la siguiente manera: pacientes en hemodilisis 51 (25.1%)

pacientes de la SSA, 50 (24.6%) derechohabientes del IMSS; para dilisis

peritoneal Para comparar la calidad de vida de los pacientes por tratamiento, se

emple la t Student para contrastar los 8 dominios.

El valor promedio ms alto fue la funcin social en la que el grupo de

hemodilisis obtiene un valor promedio de 73.76 contra 73.89 del grupo de

dilisis peritoneal (t = 0.037, p= 0.971); y el dominio con el valor de comparacin

promedio ms bajo fue la percepcin de la salud con 43.10 para el primer grupo,

y 43.93 para el segundo, de igual forma no hay relevancia estadstica (t = 0.315,

p= 0.753). El resto de los dominios se encuentran entre estos valores promedio

extremos, adems que ningn dominio aporta diferencia estadsticamente

significativa (tabla 2, grfica 2 y 3).

19

Tabla No. 2. Calidad de vida en sus dominios (SF-36) por tratamiento.

Variable

Hemodilisis

N = 101

EEX .

Dilisis peritoneal

N = 102

EEX .

t

p

Funcin fsica

Funcin social

Rol fsico

Rol emocional

Salud mental

Vitalidad

Dolor

Percepcin salud

59.20 2.9

73.88 2.5

41.50 4.1

61.33 4.4

65.50 2.1

58.21 2.1

63.00 3.5

43.10 1.8

59.412.4

73.90 2.5

39.954.1

59.15 4.4

64.15 2.1

57.84 2.2

67.872.7

43.93 1.9

-.166

-.037

-.266

-.251

.461

.124

-1.089

-.315

0.908

0.971

0.791

0.802

0.645

0.902

0.278

0.753

* Cifra estadsticamente significativa (p

20

Grfica 3

21

En las variables bioqumicas al contrastar el cido rico el grupo de

hemodilisis obtiene un valor promedio ms bajo 6.07 que el de dilisis peritoneal

7.20, dicha diferencia es una variacin no natural (t = -4.120, p =0.0001), pues

asocia a un p

22

Grfica 4

Grfica 5

23

Comparacin de la calidad de vida en las dos instituciones

Al comparar los tratamientos (hemodilisis y dilisis peritoneal)

separadamente por cada institucin, en la SSA los diferentes dominios de la

calidad de vida, el de mayor promedio en estos pacientes es la funcin social en

la que el grupo de hemodilisis obtiene un valor promedio de 76.71 contra 76.22

del grupo de dilisis peritoneal, (t = .103, p = 0.918); el valor promedio ms bajo

fue en el rol fsico 43.62 en hemodilisis y 30.39 en dilisis peritoneal, la

diferencia de medias es una variabilidad natural (t =1.585, p = 0.116); otro

dominio con valores promedios bajos es la percepcin de la salud con 41.98 en

los pacientes en hemodilisis y un poco ms elevado en los pacientes en dilisis

peritoneal 45.84, la diferencia de medias es variabilidad natural (t =-.970, p =

0.335), (tabla4, grfica 6 y 7)

Tabla No. 4 Calidad de vida en sus dominios por tratamiento en pacientes de la

SSA

Variable

Hemodilisis

N = 51

EEX .

Dilisis peritoneal

N = 51

EEX .

t

p

Funcin fsica

Funcin social

Rol fsico

Rol emocional

Salud mental

Vitalidad

Dolor

Percepcin salud

62.25 4.1

76.71 3.6

43.62 5.9

64.05 6.0

67.84 3.1

56.88 3.3

69.01 5.1

41.98 2.9

64.11 3.7

76.22 3.1

30.39 5.9

56.20 6.0

67.60 2.7

61.76 3.1

71.74 3.5

45.84 2.8

-.340

.103

1.585

.920

.057

-1.069

-.443

-.970

0.734

0.918

0.116

0.360

0.955

0.288

0.659

0.335

* Cifra estadsticamente significativa (p

24

Grfica 6

Grfica 7

25

Para los pacientes de SSA en las variables de laboratorio la urea es ms

alta en hemodilisis 175.15 que en dilisis peritoneal 140.03 muy altamente

significativo (t =5.164, p = 0.0001). La creatinina en hemodilisis es de 11.10

cuando en dilisis peritoneal es de 9.63, significativa (t =3.155, sig.= 0.002). El

cido rico es de 6.67 en hemodilisis y de 7.74 en dilisis peritoneal (t =-2.524,

p =0.013).

La albmina es de 3.81 en hemodilisis y de 2.57 en dilisis peritoneal, (t

=8.881, p = 0.0001). (Tabla 5, grfica 8 y 9)

Tabla No. 5. Variables clnicas y de laboratorio en pacientes de la SSA

Variable

Hemodilisis

N = 51

EEX .

Dilisis peritoneal

N = 51

EEX .

t

p

Urea

Creatinina

cido rico

Hemoglobina

Albmina

Frecuencia

cardaca

Tensin arterial

sistlica

Tensin arterial

diastlica

175.15 5.9

11.10 0.3

6.67 0.3

9.76 0.3

3.81 0.1

77.66 1.5

141.37 3.5

85.92 2.3

140.03 3.4

9.63 0.3

7.74 0.3

10.00 0.2

2.57 0.1

80.94 0.9

141.37 2.6

85.88 1.4

5.164

3.155

-2.524

-.668

8.881

-1.883

0.001

0.014

0.001*

0.002*

0.013*

0.506

0.001*

0.063

1.00

0.989

* Cifra estadsticamente significativa (p

26

Grfica 8

Grfica 9

27

Al comparar la calidad de vida por tratamientos en los pacientes atendidos

por el IMSS, de igual manera la funcin social es el valor promedio ms alto, en

los pacientes de hemodilisis es de 70.75 y en los de dilisis peritoneal es 71.56,

sin mayor diferencia significativa (t =-.147, p= 0.884); el rol fsico en hemodilisis

es bajo 39.28 contra 49.50 de dilisis peritoneal, la diferencia es variabilidad

natural sin mayor relevancia (t =-1.283, p = 0.203). Finalmente la percepcin de la

salud es el dominio que se afecta ms en dilisis peritoneal 42.01 que en

hemodilisis 44.26, la variacin es natural (t =.661, p = 0.510). (Tabla 6, grfica

10 y 11)

Tabla No. 6. Calidad de vida en sus dominios por tratamiento en pacientes del

IMSS

Variable

Hemodilisis

N = 50

EEX .

Dilisis peritoneal

N = 51

EEX .

t

p

Funcin fsica

Funcin social

Rol fsico

Rol emocional

Salud mental

Vitalidad

Dolor

Percepcin salud

56.02 4.3

70.92 3.7

39.28 5.8

58.50 6.6

63.12 2.7

59.60 2.5

56.86 4.8

44.26 2.2

54.70 3.3

71.56 4.2

49.50 5.4

62.09 6.4

60.70 3.0

53.92 3.0

64.00 4.3

42.01 2.6

.164

-.147

-1.283

-.515

.591

1.451

-1.116

.661

0.870

0.884

0.203

0.608

0.556

0.150

0.267

0.510

* Cifra estadsticamente significativa (p

28

Grfica 10

Grfica 11

29

Para los pacientes del IMSS en las variables de laboratorio la creatinina en

hemodilisis fue de 7.67 cuando en dilisis peritoneal fue de 9.15, significativa

(t =-2.715, p = 0.008). El cido rico fue de 5.46 en hemodilisis y de 6.67 en

dilisis peritoneal (t =-3.848, p = 0.001). La albmina fue de 3.67 en hemodilisis

y de 3.28 en dilisis peritoneal, (t =3.544, sig.=.001), (tabla 7, grfica 12 y 13).

Tabla No. 7. Variables clnicas y de laboratorio en pacientes del IMSS

Variable

Hemodilisis

N = 101

EEX .

Dilisis peritoneal

N = 102

EEX .

t

P

Urea

Creatinina

cido rico

Hemoglobina

Albmina

Frecuencia

cardaca

Tensin arterial

sistlica

Tensin arterial

diastlica

104.17 6.1

7.67 0.4

5.46 0.2

11.25 0.3

3.67 0.1

73.78 1.8

142.80 3.4

77.40 2.2

118.97 4.8

9.15 0.4

6.67 0.2

11.31 0.3

3.28 0.1

78.74 1.5

137.65 3.0

82.16 1.7

-1.912

-2.715

-3.848

-.160

3.544

-2.172

1.135

1.698

0.059

0.008*

0.001*

0.875

0.001*

0.032*

0.259

0.093

* Cifra estadsticamente significativa (P

30

Grfica 13

31

Comparacin entre instituciones

El contraste de la calidad de vida entre instituciones es muy homogneo,

ya que ningn dominio asocio a un p < 0.05. Los pacientes pertenecientes a la

SSA 51 (25.1%) en hemodilisis contra 50 (24.6%) del IMSS tambin en

hemodilisis se comportan muy similares a los reportados en el informe general,

la funcin social es el valor promedio ms alto, en la SSA informan sobre de

76.71 contra 70.75 de los pacientes del IMSS. (t =1.154, p =0.251). En el rol fsico

es 43.62 contra 39.28, la diferencia es variabilidad natural sin mayor relevancia

(t =.523, p = 0.602). Finalmente la percepcin de la salud es el dominio que se

afecta ms en la SSA 41.98 que en el IMSS es de 44.26, la variacin es natural

(t =-.630, p = 0.530). (Tabla 8, grfica 14 y 15)

Tabla No. 8 Calidad de vida en sus dominios por tratamiento hemodilisis

Variable

SSA

N = 51

EEX .

IMSS

N = 50

EEX .

t

p

Funcin fsica

Funcin social

Rol fsico

Rol emocional

Salud mental

Vitalidad

Dolor

Percepcin Salud

62.25 4.1

76.71 3.6

43.62 5.9

64.05 6.0

67.84 3.1

56.88 3.3

69.01 5.1

41.98 2.9

56.02 4.3

70.92 3.7

39.28 5.8

58.50 6.6

63.12 2.7

59.60 2.5

56.86 4.8

44.26 2.2

1.119

1.154

0.523

0.747

1.136

0.655

1.746

0.630

0.266

0.251

0.602

0.457

0.259

0.514

0.084

0.530

* Cifra estadsticamente significativa (p

32

Grfica 14

Grfica 15

33

Para comparar las variables de laboratorio entre instituciones

separadamente cada uno de los tratamientos, en lo que respecta a los pacientes

de hemodilisis en la SSA presentan valores promedio ms altos, la urea, la

creatinina y el cido rico obtienen 175.15, 11.10 y 6.67 respectivamente, cuando

en el IMSS los valores reportados fueron 104.17, 7.67 y 5.46. Las diferencias

arrojadas en el contraste (t =8.387, p = 0.001) y (t =6.737, p =0.001) son

altamente significativas, y la ltima (t =2.969, p = 0.004) muy significativa. La

hemoglobina es pequeo el valor promedio 9.76 en la SSA que en el IMSS 11.25

(t =-3.770, p = 0.001), (tabla 9, grfica 16 y 17).

TABLA No. 9 Variables Continuas por tratamiento Hemodilisis

Variable

SSA

N = 51

EEX .

IMSS

N = 50

EEX .

t

p

Urea

Creatinina

cido rico

Hemoglobina

Albmina

Frecuencia

cardaca

Tensin arterial

sistlica

Tensin arterial

diastlica

175.15 5.9

11.10 0.3

6.67 0.3

9.76 0.3

3.81 0.1

77.66 1.4

141.37 3.5

85.92 2.3

104.17 6.1

7.67 0.3

5.46 0.2

11.25 0.3

3.67 0.1

73.78 1.7

142.80 3.4

77.40 2.2

8.387

6.737

2.969

-3.770

1.012

1.692

0.289

2.620

0.001*

0.001*

0.004*

0.001*

0.314

0.094

0.773

0.010*

* Cifra estadsticamente significativa (P

34

Grfica 16

Grfica 17

35

En dilisis peritoneal igualmente es el comportamiento de los dominios de

la calidad de vida entre instituciones. La funcin social es el dominio con el valor

promedio ms alto 76.22 en la SSA cuando en el IMSS es de 71.56. El rol fsico

en SSA es bajo 30.39 contra 49.50 del IMSS (t =-2.378, p = 0.019). Finalmente la

percepcin de la salud es el dominio que se afecta ms en el IMSS 42.01 que en

la SSA 45.84, la variacin es natural (t =1.011, p = 0.314), (tabla 10, grfica 18 y

19).

Tabla No. 10. Calidad de vida en sus dominios por tratamiento dilisis peritoneal

Variable

SSA

N = 51

EEX .

IMSS

N = 50

EEX .

t

p

Funcin fsica

Funcin social

Rol fsico

Rol emocional

Salud mental

Vitalidad

Dolor

Percepcin salud

64.11 3.7

76.22 3.1

30.39 5.9

56.20 6.0

67.60 2.7

61.76 3.1

71.74 3.5

45.84 2.7

54.70 3.3

71.56 4.2

49.50 5.4

62.09 6.4

60.70 3.0

53.92 3.0

64.00 4.3

42.01 2.6

1.909

.896

-2.378

-.670

1.698

1.802

1.402

1.011

0.059

0.372

0.019*

0.505

0.093

0.075

0.164

0.314

* Cifra estadsticamente significativa (p

36

Grfica 18

Grfica 19

37

En los pacientes de dilisis peritoneal la urea present valores promedios

altos en los pacientes de la SSA 140.04, cuando en los pacientes del IMSS este

valor es de 118.97 (t =3.573, sig.=.001). El cido rico en los pacientes de la

SSA es de 7.74 cuando en el IMSS es de 6.67 (t=3.192, p=0.002). La

hemoglobina es de 10.00 y en los pacientes atendidos en el IMSS 11.31

(t=-3.937, p=0.001). Por ltimo la albmina en los pacientes de la SSA es de 2.57

y en los del IMSS es de 3.28 (t =-6.572, p = 0.001). (Tabla 11, grfica 20 y 21).

TABLA No.11 Variables Continuas por tratamiento dilisis peritoneal

Variable

SSA

N = 51

EEX .

IMSS

N = 50

EEX .

t

p

Urea

Creatinina

cido rico

Hemoglobina

Albmina

Frecuencia

cardaca

Tensin arterial

sistmica

Tensin arterial

diastlica

140.04 3.4

9.63 0.3

7.74 0.3

10.00 0.2

2.57 0.1

80.94 0.9

141.37 2.6

85.88 1.4

118.97 4.3

9.15 0.4

6.67 0.2

11.31 0.3

3.28 0.1

78.74 1.5

137.65 3.0

82.16 1.7

3.573

.976

3.192

-3.937

-6.572

1.274

0.930

1.669

0.001*

0.331

0.002*

0.001*

0.001*

0.206

0.355

0.098

* Cifra estadsticamente significativa (P

38

Grfica 21

39

DISCUSIN

La presente investigacin demuestra que en cuanto a la etiologa de la

insuficiencia renal, nuestro estudio es similar a la literatura mundial siendo la

principal causa de insuficiencia renal, la diabetes mellitus, siguiendo la idioptica

y la hipoplasia renal posteriormente la hipertensin arterial (9).

El nmero de internamientos la hemodilisis presento ms teniendo 90

internamientos en comparacin dilisis 67, (p= 0.001), teniendo significancia

estadstica y esto posiblemente porque el paciente con hemodilisis es valorado 2

o 3 veces por semana por el nefrlogo y el paciente con dilisis peritoneal es 2 o

3 veces por ao siendo la principal complicacin para hemodilisis la disfuncin

del catter, posteriormente infeccin del mismo y por ltimo la crisis hipertensiva

y la insuficiencia cardaca, a diferencia de la dilisis peritoneal que es ms

frecuente la infeccin del catter y en forma secundaria la disfuncin. Sin

encontrar diferencia con la literatura, las complicaciones y causas de

internamiento son similares a lo descrito en nuestro estudio (10).

En cuanto al punto principal de nuestro estudios sobre calidad de vida no

present diferencia significativa alguna tanto en ningunos de sus dominios y el

dominio que mejor presenta es la funcin social en la que el grupo de

hemodilisis obtiene un valor promedio de 73.76 contra 73.89 del grupo de

dilisis peritoneal, el dominio ms bajo fue la percepcin de la salud con 43.10

para el primer grupo, y 43.93 en ambos dominios y en ninguno otro presentaron

significancia estadstica, comparando con lo descrito tanto por Ai-Hua Zhang en

China (10) y en otros estudios no logran tener diferencias significativas en las

cuales nos puedan sugerir o indicar que un tratamiento es mejor que otro en

cuanto a calidad de vida (11, 12).

40

En lo bioqumico el cido rico si presenta significancia estadstica el grupo

de hemodilisis obtiene un valor promedio ms bajo 6.07 que el de dilisis

peritoneal 7.20, dicha diferencia es una variacin no natural

(t = -4.120, p = 0.001) esto posiblemente porque su mayor eliminacin es renal en

un 80% y por va intestinal 20%, lo que se eliminara ms rpidamente por

hemodilisis que dilisis. La albmina, en los pacientes en hemodilisis el valor

promedio es de 3.74 cuando en los pacientes de dilisis peritoneal es de 2.92, la

diferencia de medias es significativo (t = 8.533, p = 0.001). Esto debido a que es

mayor la prdida de protenas por la respuesta inflamatoria intestinal que causa

lquido de dilisis que la prdida por ultrafiltracin de hemodilisis. La frecuencia

cardaca tambin result significativa, pacientes con hemodilisis report un valor

promedio de 75.74 contra 79.84 de los pacientes con dilisis peritoneal, dicha

diferencia asocia a un valor p

41

En IMSS en cuanto a calidad de vida fueron similares a lo descrito

previamente sin diferencia significativa, siendo la funcin social la ms alta, las

variables de laboratorio la creatinina en hemodilisis fue de 7.67 cuando en

dilisis peritoneal fue de 9.15, significativa (t =-2.715, p = 0.008). El cido rico

fue de 5.46 en hemodilisis y de 6.67 en dilisis peritoneal (t =-3.848, p = 0.001).

La albmina fue de 3.67 en hemodilisis y de 3.28 en dilisis peritoneal

(t =3.544, p = 0.001). Estos se diferencian de los resultados de la SSA en donde

la creatinina es ms alta en hemodilisis que en dilisis esto por lo ya

mencionado al tiempo hemodilisis.

Al comparar los tratamientos en forma individual IMSS vs SSA

empezando por hemodilisis en cuanto a la calidad de vida no existe diferencia

alguna y persiste la funcin social la de mayor percepcin, y la de menor en SSA

es el rol fsico mientras que para el IMSS es la percepcin de salud sin que

existan diferencias significativas. En lo bioqumico, la urea, la creatinina y el cido

rico obtienen 175.15, 11.10 y 6.67 respectivamente, cuando en el IMSS los

valores reportados fueron 104.17, 7.67 y 5.46. Las diferencias arrojadas en el

contraste (t =8.387, p =0.001), (t =6.737, p =0.001) y (t =2.969, p = 0.004) son

significativas. La hemoglobina es pequeo el valor promedio 9.76 en la SSA que

en el IMSS 11.25 (t =-3.770, p =.001).

Esto muy probablemente debido al tiempo y nmero de sesiones en cada

una de las instituciones que permiten en una tener ms tiempo hemodializandose

que en otro.

42

En cuanto a la dilisis peritoneal lo correspondiente a calidad de vida solo

en rol fsico presenta diferencia significativa con la funcin social es el dominio

con el valor promedio ms alto 76.22 en la SSA cuando en el IMSS es de 71.56.

El rol fsico en SSA es bajo 30.39 contra 49.50 del IMSS, la diferencia es

variabilidad natural sin mayor relevancia (t =-2.378, p = 0.019).

Finalmente la percepcin de la salud es el dominio que se afecta ms en

el IMSS 42.01 que en la SSA 45.84, la variacin es natural (t =1.011, p = 0.314).

En cuanto a las variables bioqumicas

En los pacientes de dilisis peritoneal la urea present valores promedios

altos en los pacientes de la SSA 140.04, cuando en los pacientes del IMSS este

valor es de 118.97 (t =3.573, p = 0.001). El cido rico en los pacientes de la SSA

es de 7.74 cuando en el IMSS es de 6.67 (t =3.192, p = 0.002).La hemoglobina

es de 10.00 y en los pacientes atendidos en el IMSS 11.31 (t =-3.937, p = 0.001).

Por ltimo la albmina en los pacientes de la SSA es de 2.57 y en los del

IMSS es de 3.28 (t =-6.572, p = 0.001), esto posiblemente por la cuestin

econmica, menor nmero de recambios lo que condiciona hipovolemia, uremia,

hiperuricemia, e hipoalbuminemia, as mismo menor aplicacin de frmacos

(ejemplo eritropoyetina), mayor anemia. Pero todo esto llevado a calidad de vida

no hay gran diferencia significativa.

43

CONCLUSIN

En el presente estudio no se demuestra que la hemodilisis ofrezca tener

mejor calidad de vida que la dilisis peritoneal como tratamiento sustitutivo de la

funcin renal, para recomendar uno sobre otro.

Las complicaciones ms frecuentes en hemodilisis son las vasculares y

en dilisis peritoneal las infecciosas, con discreto mayor nmero de

internamientos en la hemodilisis. Las cuales no repercuten en su calidad de vida

En el aspecto bioqumico existen diferencias que tienen significancia

estadstica, pero independiente de esto no repercute en la calidad de vida que

es el objetivo principal de este estudio y al final no repercute una institucin

sobre otra.

Adems que al final en ambas la calidad de vida es regular a mala tanto

para dilisis peritoneal como hemodilisis su calificacin de SF-36 que oscila

entre 40 y 70 puntos.

44

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

.

1.-Karl Skorecki, Jacob Green, Barry m. Breener. Principios de Medicina Interna, HARRISON, 16 ediciones McGramHill, Mxico, 2006. 2.-F. Valderrabano. El tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal Crnica en Espaa, Nefrologa Vol. XV, 1994. suplemento 1, 24-35. 3 .- Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt K-U et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives, a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72: 247-59. 4.-Trevino-Becerra A. Insuficiencia Renal Crnica: Enfermedad, emergente, catastrfica y por ello prioritaria. Ciruga y Cirujanos,2004 Vol. 72, No. 1, 3-4. 5.-Carlos Gerardo Esquivel Molina, Jos Guadalupe Prieto Fierro, Jos Lpez Robledo, Rosario Ortega Carrasco, Jess Alfonso Martnez Mendoza, Vctor Manuel Velasco Rodrguez Calidad de vida y depresin en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis Med Int Mex 2009;25,443-449 7.-Adeera Levin MD, Brenda Hemmelgarn MD PhD, Bruce Culleton MD MSc, Sheldon Tobe MD, Philip McFarlane MD PhD, Marcel Ruzicka MD PhD. Guidelines for the management of chronic kidney disease CMAJ November 2008, 18,1154-1162. 8.-Francisco Maduell y Marta Arias. Indicaciones y prescripcin de la hemodiafiltracin. Dial Traspl. 2008; 29,62-66. 9.-Katerina Gamvrula, Vasilis Bozikas, Vasiliki Holeva, Ioannis Griveas, George Sakelariou and Athanasios Karavatos. Comparison of cognitive functioning between patients receiving hemodialysis versus peritoneal dialysis. Annals of General Psychiatry 2006, 5(Suppl 1).1 774- 1859. 10.-Ai-Hua Zhang, Li-Tao Cheng, Ning Zhu, Ling-Hua Sun and Tao Wang, Comparison of quality of life and causes of hospitalization between hemodialysis and peritoneal dialysis patients in China. Health and Quality of Life Outcomes 2007, 5:1-49. 11.-Jean-Blaise Wasserfallen, Georges Halabi, Patrick Saudan, Thomas Perneger, Harold I. Feldman,et al. Quality of life on chronic dialysis: comparison between hemodialysis and peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 15941599. 12.-A. Oliet, M. A. Bajo, C. Estbanez, J. R. Gmez-Martino, J. A. Herruzo, J. Martn, A .Molina, et al. Estudio comparativo hemodilisis/dilisis peritoneal continua ambulatoria en pacientes mayores de 65 aos Nefrologia.1998. Vol. XVIII. Suplemento 4.28-32. 13.-Jose A. Diaz. Edmund G, Nancy L.Hongyuan zhang Quality-of-life evaluation using Short Form 36: Comparison in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. American Journal of Kidney Diseases February 2000, Vol. 35, 2 , Pages 293-300. 14.-Ajay K Singh, Barry M. Dilisis en el tratamiento de la insuficiencia renal Brenner Principios de Medicina Interna, HARRISON, McGramHill, 16 edicin , 1835- 1839.

45

15.-Antoln, A. Miguel, J. Prez, C. Gmez, O. Zurriaga, M J. Blasco y R. Garca Anlisis de la supervivencia en dilisis: hemodilisis vs dilisis peritoneal y la Importancia de la comorbilidad Nefrologa. 2002.Vol. XXII. Nmero 3.253-261. 16.-Daniel Cukor, Scott D, Rolf a. Petersson Paul L. Kinnel. Psychosocial Aspects of chronic Disease ESDR as a Paradigmatic illness, Journal of the American Society of Nephrology,2007, 18. 3045-3055. 17 .-David T. Gilbertson, Jiannong Liu, Jay L. Xue, Thomas A. Louis, Craig A. Solid,James P. Ebben et.al. Projecting the number of patients with End-Stage renal disease in the United States to the Year 2015 J Am Soc Nephro,2005, 16: 37363741. 18.-Fernando Arturo Reyes-Marn, Hemodilisis y terapias continuas Gac Md Mx, 2008 Vol. 144 No. 6.5-17-519. 19.-Helmts Chiffl MD, Susanne Lang MD, Andrainal Fischer MD. Dailysis hemodialysis and the outcome of acute renal failure . The New England Journal of Medicine ,January 31 2002 Vol. 346, No. 5.305-310 20. - Gonzalo Mejia and Stephen W. Zimmerman Comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis for diabetics. Peritoneal Dialysis International 1984,vol.5. 7 -11. 21.-James G. Heaf,Hans Lokkegaar and Melvin Madsen. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2002: 17:112-117 22.-Jorge B, Cannata James D, Briggs Gordon S, Fell and Brian. Junor .Comparison of serum phosphate levels during continuous ambulatory peritoneal dialysis and during hemodialysis. Peritoneal Dialysis International 1984,vol. 3. 97-98. 23.-M. Prez Fontn, A. Rodrguez-Carmona, T. Garca Falcn, C. Tresancos, C. Fernndez Rivera y F. Valds Determinantes precoces de supervivencia en hemodilisis hospitalaria y dilisis peritoneal. NEFROLOGIA.199. Vol. XIX. Nm. 1. 61-69. 24.-Magali Rodrguez Vidal, Manuel Castro Salas y Jose M. Merino Escobar Calidad de vida en pacientes renales hemodializados .Ciencia y Enfermera 2005. XI (2): 47-57. 25.-Nancy G. Kutner1, Rebecca Zhang1, Huiman Barnhart1 and Allan J. Collins2. Health status and quality of life reported by incident patients after 1 year on haemodialysis or peritoneal dialysis. Nephrology Dial Transplant (2005) 20: 21592167O. 26.-Nyeka Chiifudu MB Bs. Care of patient sunder gointg hemodialysis.The New England Journal of Medicine. Volume 339 Number 15.339 348. 27.-P. Rebollo, M. P. Gonzlez, J. Bobes, P. Saiz y F. Ortega. Interpretacin de los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes en terapia sustitutiva de la insuficiencia renal terminal Nefrologia. 2000. Vol. XX. Nmero 5. 431- 439. 28.-P. G. Blake . Comparative survival in hemodialysis and peritoneal dialysis. Nefrologia.2000 Vol. XX. Suplemento 3. 12-15. 29.-T. Doate .Guas de dilisis peritoneal y la prctica diaria. Nefrologa. 2005,Vol. 25. Suplemento 2. 33-38.

PortadaContenidoAntecedentesJustificacin Objetivo GeneralHiptesisMetodologaResultadosDiscusinConclusinReferencias Bibliogrficas