Analgetik Opioid
Analgetik OpioidPutu Reza SP406127060OPIOIDMerupakan kelompok
obat yang memiliki sifat seperti opium. Meskipun mempelihatkan
berbagai efek farmakologik yang lain, golongan obat ini digunakan
terutama untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri. Opioum yang
berasal dari getah Papaver somniferum mengandung sekitar 20 jenis
alkaloid diantaranya morfin, kodein, tebain, papaverin. Farmakologi
OpioidPenggunaan istilah opioid untuk menunjukkan semua substansi
eksogen, alami atau buatan, yang mengikat secara spesifik reseptor
opioid dan menimbulkan beberapa gejala agonis seperti morfin.
Opioid khusus menimbulkan analgesi tanpa kehilangan sensasi rabaan,
proprioseptik ataupun kesadaran. Opioid dibagi menjadi opioid
agonis, opioid agonis-antagonis dan opioid antagonis Tabel 1.
Contoh Obat OpioidDikutip dari : Opioid Agonists and Antagonists.
In : Pharmacology & Physiology in Anestetic Practice 4th
edition. 88
Mekanisme KerjaOpioid bekerja pada reseptor opioid di presinaps
dan postsinaps di sistem saraf pusat (SSP) terutama batang otak
(gray matter periakuduktus batang otak, amigdala, korpus striatum,
dan hipothalamus) medula spinalis (substansia gelatinosa)jaringan
perifer. Pada jaringan perifer opioid berikatan dengan reseptor
opioid endogen (endorfin, enkefalin, dan dinorfin) kemudian
mengaktifkan sistem antinosiseptif. Di presinaps, Opioid menurunkan
sekresi neurotransmiter inhibisi mencegah aktivasi reseptor
(asetilkolin, dopamin, norefinefrin, substansi P). Efek biokimia
opioid meningkatkan penghantaran kalium (sehingga terjadi
hiperpolarisasi), inaktivasi kanal kalsium, atau keduanya yang
menghambat efek pelepasan neurotransmiter.
Terdapat tiga jenis reseptor opioid, yakni reseptor mu
(MOR)kappa (KOR)delta (DOR). Reseptor opioid merupakan gianine (G)
protein-coupled receptor yang merupakan 80% dari keseluruhan
reseptor muskarinik, adrenergik, GABA, dan somatostatin.
Ketiga dari resptor opioid menghambat adenil siklase, menurunkan
konduksi kanal kalsiummembuka gerbang potasiumEfek dari ketiga
reseptor tersebut menurunkan aktifitas neuron
Preparat OpioidMorfinMeperidinFentanylTramadol
MorfinBentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid
lainnya. Morfin tidak menghilangkan penyebab nyeri, tetapi
meningkatkan ambang nyeriEfek analgesia akan optimal apabila morfin
diberikan sebelum stimulus nyeri timbul. Farmakokinetik
MorfinMorfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian IMonset
antara 15 -30 menitefek tertinggi antara 45-90 menitdurasinya
sekitar 4 jamMorfin biasa diberikan secara IV selama masa operasi.
Efek puncak setelah pemberian morfin IV lebih lambat dibandingkan
dengan opioid lain seperti fentanyl, dan alfentanyl, yaitu sekitar
15-30 menit.Pemberian cepat IV tidak memeiliki pengaruh
farmakologis karena lambatnya obat menembus sawar darah otak.
Analgesia cukup mungkin membutuhkan rumatan konsentrasi plasma
morfin paling tidak 0,05g/ml. Pada pasien yang dipindahkan biasanya
membutuhkan analgesia post operatif yang cukup, dengan dosis morfin
total antara 1,3-2,7 mg/jam.
Penyebab lambatnya penetrasi morfin ke CNS antara lain:Kelarutan
lemak yang rendah.Tingginya derajat ionisasi pada pH
fisiologis.Ikatan protein.Konjugasi cepat dengan asam
glukoronat.
Efek Samping MorfinSistem kardiovaskulerMorfin akan menurunkan
pengaruh sistem simpatik pada jaringan perifer sehingga terjadi
penurunan venous return, cardiac output dan tekanan darah. Morfin
juga dapat menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas
vagal sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Morfin menimbulkan
efek depresi langsung pada SA node dan memperlambat konduksi impuls
jantung melalui AV node. Penggunaan opioid (morfin) sebagai
premedikasi dan sebelum induksi (fentanyl) bertujuan menurunkan
denyut jantung selama penggunaan gas anestesi
inhalasi.PernapasanSemua agonis opioid akan menimbulkan depresi
pernapasan dengan semakin besarnya dosisnya dan jenis kelamin dari
pasien. Agonis opioid bekerja pada reseptor 2 yang menekan pusat
pernapasan di batang otak. Tingkat depresi napas yang ditimbulkan
seiring dengan analgesik yang didapatkan dan pengurangan terhadap
depresi napas juga akan mengurangi analgesik yang didapatkan Sistem
SarafOpioid harus digunakan secara hati-hati pada pasien trauma
kepala karena hubungannya dengan kesulitan sadarmiosis yang
ditimbulkanpenekanan pernapasan yang akan meningkatkan tekanan
intra kranial jika PaCO2 meningkat. Cedera kepala juga dapat
merusak sawar darah otak sehingga meningkatkan sensitivitas otak
terhadap opioid.
MeperidinMeperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor
mu dan kappa yang diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa
analog dari meperidine termasuk fentanyl, sufentanyl, alfentanyl
dan remifentanyl. Secara struktur, meperidine mirip dengan atropin
dan memiliki efek anti spasmodik yang ringan. Namun, secara
farmakalogi efek meperidine sama dengan morfin Farmakokinetik
MiperidinPotensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin,
dimana dosis 80-100 mg IM meperidine sama dengan 10 mg morfin.
Durasi kerja meperidine sekitar 2-4 jam, lebih pendek daripada
morfin. Pada dosis analgesik yang sama, meperidine memiliki efek
samping yang sama dengan morfin. Meperidin diserap lebih baik
melalui saluran cerna dibandingkan morfin, walaupun hanya
setengahnya yang efektif dibandingkan dengan pemberian IM.
Metabolisme MeperidinMetabolisme di hati memegang peranan besar,
90% obat akan mengalami demetilasi menjadi normeperidine dan
dihidrolisis menjadi asam meperidinic. Ekskresi melalui urin
tergantung pada pH, pada pH yang asam meperidine akan lebih banyak
diekskresikan secara utuh. Waktu paruh meperidine berkisar 3-5 jam
bergantung kepada metabolisme di hepar.
Meperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan
dan post operasi. Meperidine akan bekerja secara baik apabila
diberikan secara intra tekal. Konsentrasi analgesik palsma
meperidine sangat bervariasi diantara pasien. Konsetrasi plasma
meperidine sekitar 0,7 g/mL akan memberikan analgesia yang cukup
pada post operasi. Dosis total yang diberikan antara 12-36
mg/jam.
Efek SampingEfek samping yang timbul antara lain hipotensi
ortostatic akibat kompensasi reflek saraf simpatik. Meperidin lebih
sering meningkatkan denyut jantung daripada bradikardi. Delirium
dan kejang juga terjadi akibat akumulasi normeperidine di dalam
CNS. Serotonin sindrom (hipertensi tidak stabil, takikardi,
diaforesis, hipertermi, confusion, delirium dan hiperreflek) dapat
terjadi bila meperidine diberikan pada pasien yang mendapat
obat-obatan antidepressant (MAO inhibitor, fluoxetine).
FentanylFentanyl adalah opioid sintetik turunan fenilpiperidine
yang secara struktur mirip dengan meperidine. Sebagai analgesik,
fentanyl lebih kuat 75-125 kali morfin.
Farmakokinetik FentanylDosis tunggal fentanyl secara IV memiliki
onset yang lebih cepat dan durasi yang lebih pendek daripada
morfin. Onset fentanyl yang cepat menunjukkan kelarutan lemak yang
lebih tinggi dan durasi yang pendek menunjukkan distribusi yang
cepat ke jaringan yang tidak aktif dibandingkan dengan morfin.
Metabolisme FentanylFentanyl dimetabolisme oleh N-demethylation
menjadi norfentanyl, hydroxyproprionil-fentanyl dan
hidroxyproprionyl-fentanyl. Metabolit ini diekskresikan melaui
ginjal dan dapat dideteksi dalam urin hingga 72 jam pemberian.
Aktivitas farmakologis metabolit fentanyl sangat minimal.
Penggunaan KlinisDosis penggunaan klinis fentanil cukup lebar.
Dosis kecil fentanil, 1-2 g/kg IV menyebabkan analgesiadosis 2-20
g/kg IV sebagai tambahan anestesi inhalasi. Penggunaan fentanil
sebagai analgesik sebelum operasi membantu pengurangan dosis opioid
yang digunakan sebagai anlgesik post operasi.
Keuntungan penggunaan fentanil sebagai obat tunggal yaitu, (a)
kurangnya efek depresi miokard(b) tidak terjadinya pelepasan
histamin(c) tidak ada stress terhadap pembedahan. Kerugian yang
didapat yaitu(a) tidak dapat mencegah respon simpatis terhadap
nyeri(b) kemungkinan pasien sadar(c) depresi napas post
operasi.
Efek SampingKardiovaskularFentanyl dalam dosis besar tidak
mendorong terjadinya pelepasan histamin sehingga tidak menimbulkan
terjadinya hipotensi. Namun efek bradikardi lebih tinggi dibanding
morfin yang dapat menurunkan cardiac output dan mengganggu tekanan
darah.KejangKejang dapat timbul pada pemberian cepat IV fentanil,
sufentanil dan alfentanil. Walaupun dalam pemeriksaan EEG tidak
ditemukan adanya aktivitas kejang.
Tekana IntrakranialPemberian fentanil dan sufentanil pada pasien
cedera kepala akan menaikkan sedikit ICP (6-9 mmHg) dan juga
diikuti penurunan tekanan arteri rata-rata dan tekanan perfusi
otak.
Interaksi ObatKonsentrasi analgesik fentanil akan mempotensiasi
efek midazolam dan menurunkan dosis propofol yang dibutuhkan.
Kombinasi opioid-benzodiazepine menunjukkan sinergi antara hypnosis
dan depresi napas. Namun keuntungan kombinasi ini lebih besar
dibandingkan kerugian yang didapat TramadolTramadol merupakan
analgesik yang bekerja secara sentral dengan berikatan pada
reseptor mu dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta.
Potensi analgesik tramadol 5-10 kali lebih lemah daripada morfin.
Tramadol dengan dosis 3 mg/kg dapat diberikan secara oral, IM atau
IV untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat.
Keuntungan pemberian tramadoltidak adanya depresi napas, dan
tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki
toksisitas organ yang rendah. Selain itu, efek perlambatan
pengosongan lambung juga lebih rendah dibanding opioid lain dan
efek sedasi yang minimal. Kerugian penggunaan tramadol interaksinya
dengan antikoagulan koumadin dan kemungkinan terjadinya kejang pada
pasien epilepsi. Tramadol juga mendorong timbulnya mual dan muntah
pada pemberian perioperatif. OpioidsOpioid Agonis-AntagonisOpioid
Antagonis
MorphineMorphine
6-glucorinideMeperidineSufentanilFentanilAlfentanilRamifenttanilCodeineTramadolHydromorphineMethadoneHeroinPentazocaineButophanolNalbuphineNalorphineDezocineNaloxoneNaltrexoneNalmefene
Mu1Mu2DeltaKappa
EfekAnlagesia (supraspinal dan spinal)Euphoria
Potensi disalahgunakan rendah
MiosisBradikardiHipotermiaRetensi urinAnlagesia (spinal)
Depresi ventilasi
Efek ketergantungan
KonstipasiAnalgesi (supraspinal)
Dysphoria, sedasi
Miosis
DiuresisAnalgesia (supraspinal dan spinal)Depresi ventilasi
Efek ketergantungan
Konstipasi
Retensi urin
AgonisEndorfinMorfinOpioid sintetikEndorfinMorfinOpioid
sintetikDinorfinEnkefalin
AntogonisNaloxoneNaltrexonNalmefeneNaloxoneNaltrexonNalmefeneNaloxoneNaltrexonNalmefeneNaloxoneNaltrexonNalmefene
