Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och lindra akut smärta hos barn

- en kvalitativ studie

Ambulance nurse´s experiences of assessing and managing acute pain in

children

- a qualitative study

Miriam Hedström & Mary Thorsen

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap

Examensarbete i omvårdnad, Fristående kurs

Avancerad nivå, 15 hp

Handledare: Inger Johansson

Examinerande lärare: Barbro Renck

2013-05-22

SAMMANFATTNING (Svensk)

Titel: Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och lindra akut smärta

hos barn – en kvalitativ studie

Ambulance nurse´s experience of assessing and managing acute pain in

children – a qualitative studie

Fakultet: Fakulteten för Hälsa, Natur- och Teknikvetenskap

– Institutionen för Hälsovetenskaper

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp

Författare: Miriam Hedström & Mary Thorsen

Handledare: Inger Johansson

Examinerande lärare:Barbro Renck

Sidor: 46

Månad och år för examinationen: 05-2013

Svenska nyckelord: Ambulanssjukvård, erfarenheter, smärtbedömning, smärtlindring, barn.

Introduktion: Forskning visar inadekvat smärtlindring hos barn generellt och speciellt hos barn fem år och

yngre. Flera kvantitativa studier har utgått från akutmottagning men det saknas studier från det prehopitala

perspektivet. Syfte: Att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och lindra akut smärta

hos barn i åldern fem år och yngre. Metod: Kvalitativ design med semistrukturerade intervjuer och induktiv

innehållsanalys utfördes. Totalt deltog nio ambulanssjuksköterskor med minst två års erfarenhet samt erfarenhet

av att ha vårdat barn fem år och yngre med akut smärta prehospitalt. Resultat: Två teman med efterföljande

kategorier och subkategorier framkom. Temat Samspel mellan ambulanssjuksköterska, barn och förälder för

optimal bedömning av smärta utgjordes av kategorierna Klinisk blick och Vårdrelation. Temat Att skapa

förutsättningarna för barnets smärtlindrande åtgärder utgjordes av kategorierna Trygghetsskapande

förhållningssätt, Påverkande omständigheter och Resurser. Konklusion: Samspelet ambulanssjuksköterska,

barn och förälder var den viktigaste förutsättningen för att bedömning och smärtlindrande åtgärder skulle

fungera. Brist på smärtskattningsskalor, alternativa administreringssätt av läkemedel och i övrigt anpassad

utrustning för barn framkom. Kunskap kring icke farmakologisk behandling var stor men det saknades

utrustning och hjälpmedel att utföra den på ett tillfredsställande sätt. Kontinuerlig utbildning och träning både i

bedömning och smärtlindrande åtgärder efterfrågades.

ABSTRACT (English)

Title: Ambulance nurse´s experiences of assessing and managing acute pain in

children – a qualitative studie

Faculty: Faculty of Health, Science and Technology

- Department of Health Sciences

Course: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp

Authors: Miriam Hedström & Mary Thorsen

Supervisor: Inger Johansson

Examining teacher: Barbro Renck

Pages: 46

Month and year for the examination: 05-2013

Key words: Emergency medical services (EMS), experiences, pain assessment pain

management, children.

Introduction: Research shows inadequate prehospital pain relief in children in general and particularly in

children five years and younger. Several quantitative studies were from the emergency room, few studies from

the prehospital perspective. Objective: To describe the ambulance nurse experiences to assess and alleviate

acute pain in children aged five years and younger. Method: Qualitative design with semi-structured interviews

and inductive content analysis was performed. A total of nine ambulance nurses with at least two years of

experience and the experience of having cared for children five and younger with acute pain in the prehospital

setting participated. Results: Two themes with subsequent categories and subcategories emerged. The theme

Interaction between ambulance nurse, child and parent for optimal assessment of pain , consisted of the

categories Clinical glance and Caring relationship. The theme Creating the conditions for the child´s pain

relief measures, consisted of the categories Security-building approach, Influencing factors and Resources.

Conclusion: The interaction ambulance nurse, child and parent, the most important requirement for assessment

and pain relief would work. Lack of pain assessment scales, alternative method of administration of medicines

and other adaptive equipment for child emerged. Knowledge of non-pharmacological treatment was great but

there was a lack of equipment and facilities to perform in a satisfactory manner. The most critical to increase

the ability of children to get a proper assessment and pain relief was the possibility of continuous education and

training in both the assessment and analgesic action.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION ................................................................................................................................................ 5

AMBULANSSJUKSKÖTERSKANS ROLL .................................................................................................................. 5 SMÄRTA .............................................................................................................................................................. 6 BARNETS UTTRYCK FÖR SMÄRTA ........................................................................................................................ 7 BEDÖMNING AV SMÄRTA .................................................................................................................................... 8

Beteendeskattningsskalor .............................................................................................................................. 8 Självskattningsskalor ..................................................................................................................................... 8

PREHOSPITAL SMÄRTLINDRING ........................................................................................................................... 9 PROBLEMFORMULERING ................................................................................................................................... 10 SYFTE................................................................................................................................................................ 10

METOD ............................................................................................................................................................... 11

UNDERSÖKNINGSGRUPP .................................................................................................................................... 11 DATAINSAMLING .............................................................................................................................................. 12 DATAANALYS ................................................................................................................................................... 12 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ............................................................................................................... 15

RESULTAT ......................................................................................................................................................... 16

AMBULANSSJUKSKÖTERSKANS ERFARENHET VID BEDÖMNING AV BARN MED AKUT SMÄRTA .......................... 16 Klinisk blick ................................................................................................................................................. 16 Vårdrelation ................................................................................................................................................ 18

AMBULANSSJUKSKÖTERSKANS ERFARENHET AV SMÄRTLINDRANDE ÅTGÄRDER TILL BARN MED AKUT SMÄRTA

.......................................................................................................................................................................... 20 Trygghetsskapande förhållningssätt ............................................................................................................ 21 Påverkande omständigheter ........................................................................................................................ 22 Resurser ....................................................................................................................................................... 24

DISKUSSION ...................................................................................................................................................... 27

RESULTATDISKUSSION ...................................................................................................................................... 27 Bedömning ................................................................................................................................................... 27 Smärtlindrande åtgärder. ............................................................................................................................ 29

METODDISKUSSION ........................................................................................................................................... 32 SLUTSATS OCH RESULTATETS BETYDELSE FÖR OMVÅRDNADEN ....................................................................... 34 FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ...................................................................................................................... 34

REFERENSLISTA ............................................................................................................................................. 36

Bilaga 1 Informationsbrev till Verksamhetschef

Bilaga 2 Tillstånd för genomförande av examensarbete

Bilaga 3 Informationsbrev om deltagande i en kvalitativ intervjustudie

Bilaga 4 Skriftligt informerat samtycke till medverkande i intervjustudien

Bilaga 5 Intervjuguide

5

INTRODUKTION

Författarna till föreliggande studie är specialistutbildade sjuksköterskor inom

ambulanssjukvård och har erfarenheter av att arbeta prehospitalt och att möta barn med akut

smärta. Smärta är en vanlig orsak till att barn kommer i kontakt med ambulanssjukvård och

vanligaste orsaken till smärtan som författarna mött handlar ofta om någon form av trauma så

som fall, olycka med hög hastighet eller brännskada. Att vårda barn i ambulans sker mer

sällan i jämförelse med vuxna patienter. Det är viktigt att omhändertagandet blir bra för att

inte avskräcka inför eventuella framtida kontakter med sjukvården. Författarna upplever att

det är en svår och krävande uppgift att möta barn med akut smärta och att göra det på ett bra

sätt. I samband med vård av barn med akut smärta har intresse väckts angående hur

bedömning och smärtlindrande åtgärder utförs prehospitalt och vilka förändringar som kan

gynna barnet och föräldern.

Ambulanssjuksköterskans roll

Ambulanssjukvård definieras idag som hälso och sjukvård som utförs i eller utanför ambulans

av hälso- och sjukvårdspersonal och prehospital akutsjukvård definieras som omedelbara

medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus (SOSFS

2009:10). Den prehospitala akutsjukvården har blivit en viktig första länk i vårdkedjan och en

betydande del i patientens vård allt eftersom utveckling skett i kirurgiska tekniker,

återupplivning och farmakologi (Suserud 2005). Tidigare har ambulanssjukvården endast

ansvarat för transporten av sjuka personer in till sjukhus och före 1960-talet räckte det därför

med att inneha körkort för personbil för att kunna arbeta inom ambulanssjukvården. På 1970-

talet blev det obligatoriskt med en sju veckors akutvårdsutbildning och på 1980-talet sågs

behovet av att ha personal med minst undersköterskekompetens i ambulanserna (Suserud &

Rådestad 2009). Allt eftersom ambulanssjukvården utvecklas med mer avancerad medicinsk

och teknisk utrustning måste det sedan år 2005 vara minst en legitimerad sjuksköterska i

ambulansen, som har det fulla medicinska ansvaret för patienten (Suserud & Rådestad 2009;

SOSFS 2005:24).

Inom ambulansverksamheten arbetar idag både sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare där

ambulanssjukvårdaren har en grundkompetens som undersköterska med en

påbyggnadsutbildning i ambulanssjukvård (Suserud & Rådestad 2009). Förutom

grundutbildade legitimerade sjuksköterskor, finns också sjuksköterskor med vidareutbildning

i relevanta vårdområden så som anestesi och intensivvård samt ambulanssjukvård (Wireklint

Sundström 2005). Sjuksköterska med specialistutbildning mot ambulanssjukvård innehar en

skyddad yrkesbeteckning och är ett reglerat yrke (SFS 2001:319; SFS 2010:659).

Sjuksköterska med vidareutbildning inom ambulanssjukvård bör ses som att hon innehar

högre medicinsk- och omvårdnadskompetens inom specialiteten än i jämförelse med den

grundutbildade sjuksköterskan och sjuksköterskor med andra specialistutbildningar (Wireklint

Sundström 2005). I kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor som Riksföreningen

för Ambulanssjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening (2012) arbetat fram beskrivs

att den specialistutbildade ambulanssjuksköterkan ska ha kunskap om att vårda patienter som

är i behov av akut vård vilket innebär att snabba bedömningar och vårdåtgärder ibland måste

utföras för patienter med livshotande tillstånd samt att kunna vårda i situationer som inte

betraktas akuta (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening

2012). I den prehospitala sjukvården möter ambulanssjuksköterskan patienter i alla åldrar med

varierande sjukdom, hälsoproblem eller skada samt även kvinnor i samband med förlossning i

6

ibland ogynnsamma miljöer och stressade situationer. Vårdarbetet präglas av att möta

individen i dennes unika situation med individuella behov och visa omsorg, respekt och

bevara patientens integritet samt att försöka förstå vad som hänt och hur det påverkar

patienten och anhöriga utan att omhändertagandet blir slentrianmässigt (Riksföreningen för

ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2012). Ambulanssjuksköterskan

medverkar också och har en ledande roll i tvärprofessionella vård- och räddningsteam som

genom samverkan i en miljö där säkerheten är viktigast strävar efter att uppnå bästa vården

för patienten (Suserud 2005).

Smärta

Smärta är den mest vanliga anledningen till att barn och föräldrar söker sjukvård för barnet

och de allra flesta medicinska tillstånd eller skador orsakar smärta (Bledsoe & Myers 2003;

Jylli 2008). Smärtsinnet är ett viktigt varningssystem som gör det möjligt för oss att undvika

skada och fly genom att det varnar för hotande eller faktiska vävnadsskador (Ljungman &

Karling 2002; Bledsoe & Myers 2003). Smärta är ett symtom som ofta beskrivs som en

multidimensionell och individuell subjektiv upplevelse som ingen utomstående kan förstå,

med hänvisning till IASP (2012) vilka definierar smärta som: “An unpleasant sensory and

emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms

of such damage” (IASP 2012, s. 3). Travelbee (2001) beskriver på liknande sätt att

smärtupplevelsen är individuell och att den är svår om inte omöjlig att beskriva på ett sätt så

att andra helt fullt ska förstå. Smärta kan heller inte kategoriseras som enbart fysisk eller

psykisk eftersom smärtan påverkar hela människan. Det är inte bara den enskilda kroppsdelen

som lider om smärtan är lokaliserad utifrån den utan hela människan lider och påverkas av

smärtan (Travelbee 2001). Eriksson (1994) menar också att kroppslig smärta inte enbart är

kroppslig utan den fångar hela människans uppmärksamhet och att detta försvårar möjligheten

till att bemästra lidandet. En outhärdlig kroppslig smärta kan leda till själslig och andlig död

och den bör lindras med alla tillgängliga medel (Eriksson 1994).

Haegerstam (2008) beskriver att det finns olika indelningar av smärta och en indelning kan

utgöras av nociceptiv-, neurogen-, psykogen- samt idiopatisk smärta. Den nociceptiva smärtan

är den vanligaste typen av smärta och står för smärta som uppkommer vid vävnadsskada och

skada i viscerala organ. Neurogen smärta uppkommer när orsaken till smärtan är skada eller

sjukdom i nervsystemet. Psykogen smärta har med psykiska sjukdomstillstånd att göra och är

ett ovanligt tillstånd och idiopatisk smärta är långvarig smärta som det inte går att hitta

orsaken till (Haegerstam 2008; Nystrand & Röhl 1999). Smärtan kan också delas in i akut

smärta och långvarig smärta där den akuta smärtan är en varningssignal och står för

vävnadsskada som uppkommer av fysisk trauma eller akuta sjukdomar och den långvariga

smärtan varar mer än tre till sex månader (Nystrand & Röhl 1999; Brattberg 1995). Ordet

smärta är det enda som är gemensamt för akut och långvarig smärta eftersom de har olika

fysiologi, diagnos, behandling och prognos (Brattberg 1995). Bonica (1990) definierar akut

smärta som “a complex constellation of unpleasant sensory, perceptual, and emotional

experiences and certain associated autonomic, psychological, emotional, and behavioural

responses” (Bonica 1990, s. 19). Den akuta smärtan är viktig att behandla så snabbt som

möjligt för att undvika negativa fysiologiska konsekvenser på grund av ett ökat stress svar

(Redke 2000). Negativa fysiologiska konsekvenser som kan uppkomma är ökad puls- och

andningsfrekvens, förhöjt blodtryck, kallsvettning, blekhet, illamående, muskelspänningar,

minskad magsaftssekretion och minskat blodflöde till inre organ och hud (Hawthorn &

Redmond 1999). Psykologiska konsekvenser av den akuta smärtan kan också förekomma i

form av rädsla, oro och ångest vilket kan förstärka upplevelsen av smärtan (Brattberg 1995).

7

Den akuta smärtan är övergående och svarar bra på analgetikabehandling samt på behandling

av smärtans bakomliggande orsak (Hawthorn & Redmond 1999).

Barnets uttryck för smärta

Spädbarn och småbarn har begränsad förmåga att uttrycka sig, där spädbarnet bildar ljud som

uttryck för behov och välbefinnande och vid sex månaders ålder börjar ljuden att likna ord.

Det lilla barnet har begränsningar i sin kommunikation och barnets gråt kan representera mer

än bara smärta så som hunger eller rädsla (Tveiten 2000). Observation av barn med smärta

från 17 månaders ålder visar att de har minst ett ord för att uttrycka sin smärta på och att detta

ord ofta upprepas (Franck et al. 2010). Barnets språkutveckling skiljer sig från individ till

individ men vid två års ålder kan de flesta barn uttrycka sig i korta meningar (Tveiten 2000;

Franck et al. 2010). Barn med syskon eller erfarenhet från sjukhusvård har fler uttryck för

smärta och smärtrelaterade ord och generellt så utvecklar barnet ord relaterad till smärta

orsakad av skada tidigare än ord för smärta orsakad av sjukdom (Franck et al. 2010). Barn

från fem år och yngre vilka har en begränsad verbal förmåga uttrycker ofta sin smärta genom

att gråta eller gny, men ju äldre barnet är desto mer ökar förmågan att kommunicera i ord och

ge uttryck för sin smärta (Mills 1998).

Barn uttrycker smärtor och obehag också i form av funktionsförändring och här kan föräldern

vara till stor hjälp som känner sitt barn bäst (Tveiten 2000). Mills (1998) visar att

rörelsemönstret från ett nyfött barn upp till tre års ålder blir påverkat av smärta. Det nyfödda

barnet kan reagera med stillsamma svängningar och ryckningar i extremiteter och från tre

månaders ålder är dessa rörelser mer kontrollerade. Barn från sex månaders ålder uppvisar

ökad kontroll på rörelser och kan också upprepat bita, nypa eller gnugga sig själva och barnet

kan också slingra sig och kröka kroppen vid smärta. Från nio månaders ålder kan det ses att

barnet slänger kroppen från sida till sida och barnet kan också använda händerna för att hindra

närmanden. Ju äldre barnet är ju mer motorisk kontroll och mer medvetna blir rörelserna som

kan ses då barnet ger uttryck för smärta (Mills 1998).

Tidigare erfarenheter av smärta och barnets utvecklingsnivå har inverkan på hur barnet tolkar

och hanterar sin smärta (Jylli 2008). Tidsuppfattningen är dåligt utvecklat innan fem års ålder,

i en stressad situation kan det upplevas att tiden går väldigt långsamt och vid smärtpåverkan

finns känsla av att smärtan aldrig ska försvinna (Tveiten 2000). Enligt Jylli (2008) är smärtan

mer begriplig för vuxna eftersom det finns en förståelse mellan skadan och smärtan. Vuxna

tolererar också procedursmärta som en del av den medicinska behandlingen på ett annat sätt

än barnet. Att förstå fördelen med den smärtsamma proceduren är svårt för det yngre barnet

(Jylli 2008).

Det har funnits myter om att barn tolererar smärta och obehag bättre än vuxna vilket bland

annat skulle bero på barnets omogna nervsystem. Uppfattningar om att små barn inte skulle ha

något smärtminne och att det inte finns några skadliga långtidseffekter har också visat sig vara

felaktiga (Ljungman & Karling 2002). I dag finns kunskap om att det prematura barnet, trots

ett outvecklat nervsystem har neurobiologiska förutsättningar att uppleva smärta och att

neonatala barn är särskilt känsliga för smärtstimulering och långvarig smärta beroende på att

nervbanor som förmedlar smärthämmande impulser utvecklas långt efter födseln (Nystrand &

Röhl 1999). Ett barn som genomgått smärtsamma procedurer under nyföddhetsperioden har

vid smärtupplevelser senare i livet reagerat med ökade beteendemässiga svar (Jylli 2008).

8

Bedömning av smärta

Smärtupplevelser hos barn har ofta blivit undervärderade, negligerade och underbehandlade,

vilket bland annat berott på svårigheter att bedöma smärtan hos barnet (Sandberg & Elander

1993). Det är inte alltid ett barn med akut smärta gråter och därför är det viktigt att kunna se

och tolka olika signaler hos barnet bland annat ansiktsuttryck, kroppsställning, rörelsemönster

och skrik (Ball & Bindler 2008; Sandberg & Elander 1993). Att göra bedömningar i den

prehospitala miljön innebär vissa svårigheter eftersom miljön kan variera med oljud och

otillfredsställande ljus, vilket ökar utmaningen att göra tillfredställande bedömningar innan

ankomst till sjukhus (Jennings et al. 2009). Observationer som har betydelse i samband med

bedömning av barns smärta prehospitalt är att bedöma barnet utifrån beteende och uppenbara

synliga skador samt bedömning av fysiologiska tecken som takykardi, ökad

andningsfrekvens, hudfärg och svettningar (Jones & Machen 2003; Izak et al. 2008). Eftersom

smärta är ett multidimensionellt fenomen ger enbart bedömning av fysiologiska reaktioner en

otillräcklig information om hur ont barnet har eftersom de kan vara avvikande av andra

orsaker än enbart smärta (Bayer & Spagrud 2007; Jennings et al. 2009).

Barnets egen beskrivning av smärtan eller förälderns beskrivning är av betydelse i

bedömningen av smärtan (Izak et al. 2008; Baxt 2004). Eftersom smärta är en subjektiv

upplevelse bör självskattning av smärta vara utgångspunkt vid smärtbedömning av barnet och

att föräldrar och vårdpersonal tillsammans avgör om deras uppfattning stämmer överens med

hur barnet upplever smärtan (Rajasagaram et al. 2009). Det finns olika smärtskattningsskalor

bland annat beteendeskattningsskalor och självskattningsskalor att tillgå för

smärtbedömningen och flera har även blivit testade och validerade i sjukhusmiljö (Jennings et

al. 2008).

Beteendeskattningsskalor

När barnet inte kan skatta sin smärta genom att uttrycka sig muntligt, kan så kallade

beteendeskattningsskalor användas där observation av barnets ansiktsuttryck, kroppstonus,

aktivitet, andning och gråt ingår och ger vissa poäng enligt en mall (Jylli 2008). Astrid

Lindgrens Childrens Hospital Pain Scale (ALPS) är ett exempel på beteendeskattningsskala

som används på svenska sjukhus där barnet observeras i 30 sekunder (Karolinska

Universitetssjukhuset smärtbehandlingsenheten för barn 2011). Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability (FLACC), är en beteendeskattningsskala som kan användas för barn upp till sju

års ålder och barn med flerfunktionshinder upp till 18 år där självskattningsskala ej är möjlig,

eller i kombination med självskattningsskala för att få en säkrare uppfattning om barnets

upplevda smärta (Jylli 2008). Baeyer och Spagrud (2007) menar att FLACC används flitigt i

sjukhusmiljö och har hög validitet och reliabilitet samt att den är utmärkt att använda vid

procedursmärta som tillexempel såromläggning och provtagning samt vid bedömning av

smärta postoperativt.

Självskattningsskalor

Sandberg och Elander (1993) menar att barn först från tre till fyra års ålder kan berätta om sin

smärta, direkt eller indirekt och först från fem till sju års ålder också kan gradera smärtan med

hjälp av något självskattningsinstrument. Exempel på konkret självskattningsskala som kan

användas av barn från tre års ålder, är Pieces of Hurt tool. Med hjälp av fyra röda plastbrickor

får barnet själv välja det antal brickor som bäst motsvarar deras smärta, där en plastbricka

motsvarar lätt smärta och fyra plastbrickor svår smärta (Sandberg & Erlander 1993). The Face

Pain Scale-Reversed (FPS-R) är en visuell skala som har visat sig kan användas på barn med

9

akut smärta från fyra års ålder (Hicks 2001). FPS-R består av sex tecknade ansikten där varje

ansikte motsvarar ett skattningsvärde noll till tio eller noll till fem med ett neutralt ansikte från

vänster sida som motsvarar skattningsvärde noll och ansikte nummer sex på höger sida visar

ett mycket bekymrat ansiktsuttryck som motsvarar skattningsvärde fem eller tio (Hicks 2001).

Visual Analogue Scale (VAS) är enligt Huguet et al. (2010) en skala som kan användas till

barn från åtta års ålder, den består av en 100 millimeter lång linje, vanligtvis horisontell och

där barnet får placera ett märke på linjen där smärtan representeras bäst. Vänstersidan av

linjen representerar ingen smärta och högersidan av linjen representerar värsta tänkbara

smärta (Huguet et al. 2010). VAS finns också i form av en färgskala, Colour Analogue Scale

(CAS) som enligt Castarlenas et al. (2013) kan användas av yngre barn än åtta år.

Det är en brist på validerade bedömningsinstrument av smärta i den prehospitala sjukvården

och framförallt instrument anpassade efter barn och deras ålder (Hennes et al. 2005; Fein et al.

2012; Bendall et al. 2011). Jennings et al. (2009) menar att endast ett fåtal

bedömningsinstrument är lämpliga att använda prehospitalt medan Izsak et al. (2005) anser att

bedömningsinstrument som validerats hospitalt lätt kan överföras till den prehospitala miljön.

Galinski et al. (2011) och Bendall et al. (2010) visar i sina studier att det är möjligt att

använda bedömningsinstrument för barn i form av självskattningsskalor i den prehospitala

sjukvården.

Prehospital smärtlindring

Ambulanssjuksköterskan har i sitt arbete behandlingsriktlinjer att utgå ifrån vid

omhändertagandet av patienter. Dessa behandlingsriktlinjer utgår från gemensamma riktlinjer

som utarbetats nationellt av Ambulansläkare (SLAS 2012). Ett av de smärtlindrande

läkemedel som finns att tillgå i Värmland till barn fem år och yngre är Paracetamol i form av

suppositorier (Ambulanssjukvården Landstinget i Värmland 2012). Paracetamol kan användas

till barn i alla åldrar och har god effekt på smärta av mild grad hos barn (O´Donnell et al.

2002). Dessutom används intravenöst Morfin samt Lidokain/Prilokain (Emla) för att bedöva

huden då det förväntas att perifer venkateter (pvk) ska etableras i ett senare skede

(Ambulanssjukvården Landstinget i Värmland 2012). Morfin är en opioid som är väl

beprövad inom sjukvården och är effektiv vid akuta smärttillstånd (Blomberg 2009;

O´Donnell et al. 2002). Intravenöst Ketamin finns också att tillgå för barn fem år och yngre

men då efter ordination från narkosläkare (Ambulanssjukvården Landstinget i Värmland

2012). Ketamin är ett anestesimedel som vid låg dos ger analgetiska effekter utan hypnos och

har visat sig vara säker och effektiv att använda prehospitalt då andningen stimuleras och

blodtrycket bibehålls (Svenson & Abernathy 2007).

Den icke farmakologiska smärtlindringen prehospitalt kan utgöras av ett tryggt och lugnt

bemötande. Att barnet själv kan få välja vilken position på båren som är mest bekväm har en

viktig roll för kontroll av smärtan (Blomberg 2009; Hawthorn & Redmond 1999). Att

distrahera ett oroligt och ångestfyllt barn har också en smärtlindrande effekt (O´Donnell et al.

2002; Fein et al. 2012). Vidare har det betydelse för barnets smärtupplevelse hur fordonet

framförs där en skakig färd in till sjukhus kan generera till ytterligare smärta vid till exempel

frakturer. Fraktursmärta svarar bra på imobilisering av den skadade kroppsdelen vilket

förhindrar att benpipor skaver mot mjukdelar och annat ben (Blomberg 2009; O´Donnell et al.

2002). Vid brännskador har kylning med rumstempererat vatten eller brännskadeförband av

typen Waterjel lindrande effekt och förhindrar att brännskadan förvärras men att risk för

hypotermi måste observeras (Coats et al. 2001; Rajan et al. 2009).

10

Probst et al. (2005) visar att barn i åldern 6-15 år på akutmottagning oftare erbjöds

smärtlindring med starkare analgetika jämfört med barn i åldern fem år och yngre. I en

liknande studie av Brown et al. (2003) framkommer också att barn från fyra år och yngre

löper stor risk att inte få smärtlindring. Selbst och Clark (1991) samt Alexander och Manno

(2003) redovisade också att majoriteten av barn under två år sällan gavs smärtlindring på

akutmottagning. Motsvarande problematik redovisas av Watkins (2006) som visar att barn

under fem år löper en större risk att få inadekvat smärtlindring prehospitalt jämförelse med

barn mellan 5 och 15 års ålder, men även att det fortsatt finns ett stort behov av att förbättra

smärtlindringen prehospitalt till barn i alla åldrar. Trots att tillgången till smärtlindrande

åtgärder finns i ambulansen visar studier på att den smärtlindring som ges till barn

prehospitalt är inadekvat (Izak et al. 2008; Swor et al. 2005). The Pediatric Emergency Care

Applied Research Network (PECARN) har upprättat en prioritetslista över områden som

berör barn och prehospital forskning. I prioritetslistan kom smärta på plats sju av 15 ämnen

och var det mest omtalade området bland forskarna som deltog (Foltin et al. 2010). Detta visar

på att prehospital smärtlindring av barn är ett aktuellt område att undersöka ytterligare.

Problemformulering

Forskning visar på behov av mer kunskap för adekvat bedömning av smärta och att

smärtlindring av barn är inadekvat framför allt till barn upp till fem års ålder. Studier visar

även på varierande uppfattning om lämpliga smärtskattningsskalor för barn att användas

prehospitalt. Trots att det finns forskning som länge har visat på att barn blir underbehandlade

när det gäller smärta är det anmärkningsvärt att det inte har skett någon förbättring både när

det gäller bedömning och behandling av den akuta smärtan. Vad är det som gör att barn

fortfarande inte får optimal smärtlindring prehospitalt? De flesta studier som är gjorda utgår

från akutmottagningar och få studier har genomförts inriktar sig ur ambulanssjuksköterskans

perspektiv. Med detta som bakgrund vill författarna till denna studie undersöka

ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och smärtlindra barn i åldern fem år och

yngre.

Syfte

Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och

lindra akut smärta hos barn i åldern fem år och yngre.

11

METOD

Som metod valdes en kvalitativ design med intervjuer och induktiv innehållsanalys för att få

ökad kunskap om smärtbedömning av och smärtlindring till barn prehospitalt. Den kvalitativa

metoden har sitt ursprung i den holistiska traditionen och lämpar sig då mänskliga fenomen

som erfarenheter, upplevelser, tankar, förväntningar, uppfattningar, motiv och attityder ska

studeras (Henricson & Billhult 2012; Paulsson 2009). Kvalitativ metod har som syfte att

skapa kunskap om fenomen som det erfars och tolkas av människor och vilken mening som

tillskrivs fenomenet (Henricson & Billhult 2012).

Under datainsamling är forskaren flexibel, anpassningsbar och följsam samt har ett öppet

förhållningssätt mot forskningsfältet. I studier med kvalitativ ansats lämpar det sig att göra

datainsamlingen med hjälp av till exempel intervjuer eller deltagande observationer och

forskaren anses vara medskapare av texten (Henricson & Billhult 2012). Informanterna väljs

inte ut slumpmässigt utan istället väljs informanter som innehar erfarenhet och därmed rik

information om fenomenet som ska studeras (Henricson & Billhult 2012; Polit & Beck 2008).

En innehållsanalys kan utföras såväl i den kvantitativa forskningen som i den kvalitativa

forskningen och det finns många olika tekniker och metoder att utföra den på (Danielsson

2012). Under 1600-talet hade innehållsanalysen sitt ursprung inom teologin och under 1800-

talet och början av 1900-talet användes den framförallt för att analysera tidsskrifter, men har

även använts inom kommunikationsforskning efter andra världskriget. Under de senare

decennierna har den kvantitativa innehållsanalysen influerats av hermeneutiken som legat till

grund för den kvalitativa tolkningen i beskrivningen av texter (Danielsson 2012).

Undersökningsgrupp

Strategiskt urval tillämpades i studien för att få så stor variation av uppfattningar som möjligt,

där skillnader i ålder, kön, erfarenhet samt geografisk spridning eftersträvades bland

informanterna. Inklusionskriterier var sjuksköterskor med specialistutbildning inom

ambulanssjukvård som arbetade inom ambulanssjukvården i Värmland och med minst två års

erfarenhet samt erfarenhet av att ha vårdat barn fem år eller yngre med akut smärta

prehospitalt. Erfarenhet av nyfödda barn med akut smärta i samband med förlossning

exkluderades.

Innan datainsamling påbörjades sändes skriftlig information om syfte och metod till

verksamhetschefen för ambulanssjukvården i Värmland för godkännande av studien (Bilaga 1

& 2). Eftersom författarna själva arbetar inom verksamheten fanns god kännedom om vilka

som skulle kunna vara aktuella deltagare. Den första kontakten med informanterna togs via

telefon eller personligt möte där en kort muntlig beskrivning av studiens syfte och metod

delgavs. Därefter gjordes en förfrågan angående erfarenhet av att ha smärtlindrat barn fem år

och yngre. Informanter med arbetsplatser från fem olika geografiska områden i länet

kontaktades, informanterna varierade i ålder, kön och antal verksamma år inom

ambulanssjukvården. Efter att intresse medgivits skickades information via e-post om studiens

syfte och metod (Bilaga 3) till informanterna. I samband med intervjutillfället inhämtades ett

skriftligt informerat samtycke (Bilaga 4). Totalt tillfrågades 13 informanter varav fyra tackade

nej på grund av att de upplevde bristande erfarenhet av att ha utfört bedömning och

smärtlindrande åtgärder på barn fem år och yngre. Undersökningsgruppen bestod därmed av

totalt nio informanter från sex olika ambulansstationer i Värmland och representerades av tre

12

män och sex kvinnor. Åldern varierade mellan 35 och 51 år och arbetslivserfarenhet från

ambulanssjukvård var mellan 7 och 27 år.

Datainsamling

Datainsamlingen skedde med hjälp av semistrukturerade frågor som enligt Gillham (2008)

innefattar en flexibilitet som balanseras av struktur, ger möjlighet till upptäckt samtidigt som

analys utifrån likheter kan göras. En förberedd intervjuguide användes, där samma frågor

ställdes till alla respondenter (Bilaga 5). En pilotintervju genomfördes med båda författarna

närvarande där den ena genomförde intervjun och den andra var observatör och förde

anteckningar. Syftet med pilotintervjun var att se om frågorna var relevanta och gav svar på

studiens syfte samt att tillvägagångssättet inte skulle variera mellan uppsatsförfattarna.

Intervjuguiden bestod av tre huvudfrågor med tillhörande stödfrågor där informanten ombads

beskriva bedömning av smärta och smärtlindrande åtgärder. Huvudfrågorna följdes upp med

vad och hur frågor för att få fördjupad information. Intervjuerna avslutades med att fråga

informanten om det fanns någon ytterligare kommentar till det som diskuterats. Utfallet av

pilotintervjun medförde inga förändringar av intervjuguiden och därför kunde pilotintervjun

inkluderas i studien.

Platsen för de övriga åtta intervjuerna bestämdes efter överenskommelse med informanterna

och utfördes i hemmet, i enskilt rum på arbetsplatsen eller annan plats som informanten själv

valt. Intervjuerna genomfördes under hösten 2012 och varade mellan 30 och 45 minuter.

Intervjuerna utfördes av författarna var för sig och inspelning gjordes med hjälp av Iphone 4S.

Båda författarna ansvarade för att datamaterialet hölls inlåst och konfidentiellt.

Dataanalys

Dataanalysen genomfördes med hjälp av kvalitativ innehållsanalys med stöd av Graneheim

och Lundman (2004) och ett induktivt förhållningssätt användes. Ett induktivt förhållningssätt

innebär att en förutsättningslös analys av texter utifrån människors egna berättelser utförs utan

att ha en förutbestämd teori, mall eller modell att utgå ifrån (Lundman & Hällgren Graneheim

2008). I en innehållsanalys kan både det manifesta och det latenta innehållet analyseras i en

text. En manifest analys behandlar texten utifrån vad den innehåller och beskriver de

uppenbara komponenterna och den latenta analysen involverar en djupare tolkning av vad

texten berättar, den underliggande meningen (Graneheim & Lundman 2004). Enligt

Graneheim och Lundman (2004) kan det manifesta innehållet representeras i form av

kategorier och det latenta innehållet representeras i form av teman. Dock utesluts inte tolkning

av texten i det manifesta innehållet, utan texten tolkas i varierande djup och abstraktionsnivå

både när det gäller det manifesta och det latenta innehållet (Graneheim & Lundman 2004). En

analys som håller sig nära den ursprungliga texten ger en beskrivning av det konkreta

innehållet, men det finns risk att helheten går förlorad genom en alltför detaljerad kodning.

Viss abstraktion och tolkning behövs för att resultatet ska bli begripligt och meningsfullt

(Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Beskrivning av variationer genom identifikation av

skillnader och likheter i textinnehåll ligger i fokus i den kvalitativa innehållsanalysen. Dessa

skillnader och likheter uttrycks i kategorier och teman på olika nivåer och i skapandet av

dessa har sammanhanget i den kontext en studie genomförts betydelse (Lundman & Hällgren

Graneheim 2008).

All data transkriberades och varje intervju avidentifierades och kodades med ett oberoende

nummer samt märktes med det datum som intervjun hade genomförts. Efter att intervjuerna

13

transkriberats lästes de igenom av båda uppsatsförfattarna för att få en helhet av vad texterna

handlade om. Analysen genomfördes till största delen gemensamt och under hela

analysprocessen fördes en öppen dialog och diskussion kring framsteg i processen. Analysen

berörde både det manifesta och det latenta innehållet i texten som tolkades i varierande

omfattning och nivåer. Analysenheten delades först in i två domäner vilka representerade

Bedömning och Smärtlindrande åtgärder. När delar av en text handlar om ett specifikt område

som utgör en grov struktur som är möjlig att identifiera med låg grad av tolkning kallas det att

dela in texten i domäner (Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Ur varje domän plockades

meningsenheter ut som utgjordes av text, ord eller meningar vilka hörde ihop genom sitt

innehåll och sin kontext, sedan kondenserades texterna vilket gjorde dem mer hanterbara.

Genom att kondensera meningsenheten kortas innehållet av och kärnan i texten bevaras

(Graneheim & Lundman 2004). Den kondenserade texten abstraherades vilket lyfte innehållet

till en högre logisk nivå och märktes med koder vilket kortfattat beskrev dess innehåll.

Koderna jämfördes baserat på likheter och olikheter och sorterades i subkategorier och

därefter kategorier vilka representerade det manifesta innehållet i texten. Vidare utgjordes

slutligen kategorierna av teman som representerade det latenta innehållet i texten (Graneheim

& Lundman 2004). Exempel på analysdomän illustreras i tabellen nedan (Tabell 1).

14

Tabell 1. Exempel på dataanalys av domänen Bedömning och Smärtlindrande åtgärder

Bedömning Meningsbärande

enhet

Kondenserad enhet Kod Subkatego

ri

Kategori Tema

2)Man får försöka att

se...bedöma vad är det

som har hänt...är det

någon kroppsdel ...

någon synlig skada och

utifrån det får man väl

försöka att relatera till

om... ja...om det

kan...om det kan göra

så ont som det verkar

eller om barnet är

väldigt skrämt också

av situationen i stort då

Man försöker relatera

till om barnet kan ha

så ont som det verkar

eller om barnet är

skrämt av situationen

utifrån vad som hänt

och synlig skada

Händelse och

synlig skada ställs

i relation till

barnets uttryck för

smärta

Skaffar sig

en

överblick

Klinisk

blick

Samspel

mellan

ambulans-

sjuksköterska,

barn och

förälder för

optimal

bedömning av

smärta

2)Om barnet är

någorlunda i den

åldern då att det

verkligen får beskriva

själv vart smärtan är

och att inte att man

bara går på vad

föräldrarna säger utan

att barnet får uttrycka

sej om det vill det och

kan det

Man ska inte bara gå

på vad föräldrarna

säger utan låta barnet

själv få beskriva vart

smärtan är om barnet

själv vill och kan det

Tillåter barnet att

göra sig hörd

Barnets

medverkan

Vård-

relation

Smärtlindande åtgärder 4) Det gäller ju att

försöka få med barnet

på det här tåget att

försöka få barnet att

förstå att jag vill hjälpa

det

Jag måste försöka få

barnet att förstå att

jag vill hjälpa

Få barnet att

förstå att jag vill

hjälpa

Att få

barnet med

sig

Trygghets

-skapande

förhåll-

ningssätt

Att skapa

förutsättning-

arna för

barnets

smärtlindra-

nde åtgärder

2) Det tycker jag säger

sig självt liksom att är

det en lång transport

och han har jätteont

alltså då försöker jag

verkligen att på nått

sätt smärtlindra i alla

fall

Jag försöker

smärtlindra om det är

en lång transport och

barnet har jätteont

Smärtlindrar vid

lång transport

Avstånd

till sjukhus

Påverk-

ande

omständ-

igheter

9) Jag saknar tillgång

att kunna ge barn

smärtlindring nasalt…

eller via inhalering…

det skulle va guld värt

många gånger

Jag saknar tillgången

att ge intranasal eller

inhalation som

smärtlindring

Önskar alternativ

till intravenös

smärtlindring

Alternativa

administrer

ingssätt

Resurser

15

Forskningsetiska överväganden

Vid studier där människor deltar måste hänsyn tas som försäkrar att deltagarnas rättigheter är

skyddade (Polit & Beck 2008). Omvårdnadsforskning vägleds av fyra etiska principer som

framställts av Nothern Nurses´ Federation (2003) för att uppnå god etisk standard. Principerna

utgörs av autonomiprincipen som inkluderar att skydda deltagarens värdighet, integritet och

sårbarhet och rättviseprincipen som inkluderar att skydda svaga individer och förhindra att

dessa utnyttjas. Principen att göra gott samt principen att inte skada innebär att

omvårdnadsforskningen ska vara motiverad och bidra till ny kunskap samt att forskningen

inte ska ha någon skadlig effekt på och vara säker för deltagarna (Nothern Nurses´ Federation

2003). I föreliggande studie skyddades den enskilde individen genom att författarna beaktade

dessa principer samt det grundläggande individskyddskravet vid insamlande och hantering av

data. Det grundläggande individskyddskravet utgörs av fyra huvudkrav som benämns som

informationskravet, samtyckekravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet

(Vetenskapsrådet 2012). Innan någon form av datainsamling påbörjades gavs information och

ett godkännande inhämtades från verksamhetschefen för ambulanssjukvården i Värmland.

Informanterna informerades skriftligt och muntligt om studiens syfte, metod, hur insamlat

material skulle handhas samt att de när som helst kunde avbryta deltagandet och

informanterna fick själva vara med och bestämma vilken plats intervjuerna skulle hållas. Alla

informanter avidentifierades genom att tilldelas ett oberoende nummer vilket följde

inspelningarna och transkriptionen. Inspelningarna förvarades i IPhone 4S som var låst med

en kod och transkriptionerna har hanterats varsamt och inte varit tillgängliga för obehöriga.

Påskriften som inhämtades för informerat samtycke förvarades också åtskilt från ljudfilerna

och transkriberat material. Enligt Vetenskapsrådet (2011) ska också förekomst av

vetenskaplig oredlighet undvikas genom att inte fabricera, förvanska eller plagiera data eller

andras texter. Författarna lyssnade igenom de inspelade intervjuerna flertalet gånger och

transkriberade ordagrant för att inte förbise någon information eller förvanska data. Det

transkriberade materialet lästes grundligt igenom innan dataanalysen genomfördes för att

undvika feltolkningar. Resultatet har inte manipulerats genom att utesluta data. Misstanke om

plagiat har undvikits genom att använda referenshantering enligt Harvard-systemet för att inte

dölja källornas ursprung.

16

RESULTAT

Vid analys av domän som berörde ambulanssjuksköterskans erfarenhet av att bedöma akut

smärta hos barn prehospitalt framkom ett tema och två kategorier med tre respektive fyra

subkategorier (Tabell 2). Vid analys av domän som berörde ambulanssjuksköterskans

erfarenhet av smärtlindrande åtgärder hos barn prehospitalt framkom ett tema och tre

kategorier med tre, fyra respektive fem subkategorier (Tabell 3). Resultatets teman och

kategorier presenteras var för sig där varje kategori presenteras med en sammanfattning som

sedan följs av en presentation av varje subkategori vars innehåll förtydligas med hjälp av citat.

Ambulanssjuksköterskan benämns även som hon och innebär både manlig och kvinnlig

ambulanssjuksköterska.

Ambulanssjuksköterskans erfarenhet vid bedömning av barn med akut smärta

Tabell 2. Tema, kategorier och subkategorier relaterat till ambulanssjuksköterskans

bedömning av barn med akut smärta prehospitalt Tema

Samspel mellan ambulanssjuksköterska, barn och förälder för optimal

bedömning av smärta

Kategori Subkategori

Klinisk blick

Skaffar sig en överblick

Barnets smärtuttryck

Intuition

Bedömningsinstrument

Vårdrelation

Ambulanssjuksköterskans agerande

Förälderns agerande

Barnets medverkan

Klinisk blick

Ambulanssjuksköterskan skaffar sig en överblick över situationen och gör en första

övergripande bedömning genom att avvakta och iaktta barnets rörelsemönster, samt lyssna till

hur barnets skrik och gråt låter. Ambulanssjuksköterskan graderar smärtan utefter

skademekanism, synliga skador och lyssnar till förälderns upplevelse av hur ont barnet verkar

ha. Ambulanssjuksköterskan utgår även från sin intuition och när bedömningen inte känns

helt säker litar hon på sin magkänsla. Ambulanssjuksköterskan är observant på barnets olika

smärtuttryck och ger även akt på kulturella skillnader i hur oro och smärta uttrycks.

Ambulanssjuksköterskan anser att hon har möjlighet att använda bedömningsinstrument för

att mäta vitalparametrar, men påtalar bristande erfarenhet av att använda vedertagna

smärtskattningsskalor.

17

Skaffar sig en överblick

Det framkommer i intervjuerna att ambulanssjuksköterskan, beroende på hur allvarligt läget

ser ut att vara, skaffar sig en överblick över situationen genom att avvakta och iaktta barnet

innan hon går fram till barnet. En första övergripande bedömning görs då av barnets smärta

genom att se på barnets rörelsemönster och hudkostym samt genom att lyssna på hur barnets

skrik och gråt låter.

”Man tittar på barnet när man kommer dit…man går inte fram till barnet direkt utan man avvaktar lite grann

och så iakttar man barnet”(4)

Skademekanism och uppenbar synlig skada uttrycks ha stor betydelse när graden av barnets

smärta ska bedömas. Ambulanssjuksköterskan försöker relatera till egna erfarenheter av barns

smärtupplevelse i liknande situation för att bedöma om barnet har så stark smärta som det ger

uttryck för eller om det är rädsla barnet upplever. Det framkommer att det är svårt att bedöma

barnets smärta om inget trauma legat bakom. Vid dessa tillfällen är anamnesen tillsammans

med förälderns berättelse om vad som hänt, deras upplevelse av hur ont barnet har och att

barnet inte upplevs vara som det brukar, av stor betydelse för att få en klarare bild över

situationen.

”Då får man ju gå lite mer på vad föräldrarna berättar vad som har hänt…och sen får man väl försöka utifrån

det att föreställa sig liksom hur…hur smärta…hur mycket smärta det kan vara”(2)

Barnets smärtuttryck

Ambulanssjuksköterskan uttrycker att barnets sätt att skrika och gråta på är av betydelse vid

bedömning av smärta. Skriket och gråten upplevs skilja sig åt beroende på vad som orsakat

smärtan, till exempel upplevs att barnet vid fraktursmärta gråter mer hysteriskt än vid

buksmärta då de istället gnyr. Genom att titta på barnets blick erhålls en härledning om hur

stark smärta barnet har eller om skriket och gråten till största delen beror på rädsla. Samtidigt

uttrycks det vara en svårighet att bedöma om barnet skriker och gråter på grund av sin smärta

eller om orsaken är av rädsla och händelsen i sig.

”Ja det är ju svårt…väldigt svårt det är väl det som man tycker är nästan svårast i vårat jobb just att bedöma

vad som är smärta och vad som är rädsla…ja vad det är dom upplever för någonting”(8)

Barnets kroppsspråk har betydelse då ambulanssjuksköterskan gör sin bedömning och genom

sin erfarenhet av hur ett friskt barn är och beter sig jämförs det med hur barnet med smärta

använder sitt kroppsspråk. Barnets kroppsspråk ter sig olika beroende på vad som orsakat

smärtan till exempel att barnet vid buksmärta ofta ligger med benen uppdragna mot magen

och vid fraktursmärta helst inte vill använda den skadade extremiteten vilket kan visa sig

genom att barnet helt ignorerar den skadade kroppsdelen. Vid en kroppslig undersökning

tillåter barnet ibland inte närmanden av kroppsdelen som gör ont. Barnet kan även ha svårt att

precisera vart det gör ont och att smärtan är mer diffus. Ambulanssjuksköterskan uttrycker att

det lätt uppstår språkförbistring i mötet med invandrarfamiljer och att hon då även måste

tänka på kulturella skillnader i att uttrycka sin smärta och oro på vilket kan försvåra

bedömningen av barnet.

”Dom har ett annat sätt att uttrycka sin smärta och oro på än vad vi har här i Sverige...och det måste man också

ha med för att...ska dom bli lyssnade på i sitt hemland så kanske dom måste skrika tio gånger mer än vad vi

gör”(4)

18

Intuition

Ambulanssjuksköterskan bedömer barnets smärta genom att i situationen samla ihop olika

intryck och information som det inte alltid går att sätta fingret på, ibland kan det vara en

känsla som uppkommer när hon kliver in i ett rum. När bedömningen inte känns helt säker

infinner sig ibland en magkänsla, en intuition som hon utgår ifrån vid bedömning av smärta.

”Det var ju liksom inte att jag var tvärsäker utan magkänslan sa att fortsätt att gå på den linjen du trodde att

det var ifrån början…och det var ju tur det”(1)

Genom sin erfarenhet upplever sig ambulanssjuksköterskan vara mer skärpt och lyhörd för att

lägga märke till de små signaler som kan vara av stor betydelse i sammanhanget. Det

framkommer att tidigare erfarenheter är en förutsättning för att magkänslan ibland ska infinna

sig. Genom att följa upp hur det har gått för barnet som vårdats skaffas ytterligare erfarenhet

och med den skapas förutsättning för att utveckla sin intuition vid bedömning av smärta.

”Man känner på sig när barnet har ont eller inte tycker jag…eller det är något man lär sig med tiden i alla fall

tror jag…”(6)

Bedömningsinstrument

Det framkommer att det inte finns någon erfarenhet av att använda vedertagna

smärtskattningsskalor för barn prehospitalt eftersom det inte finns att tillgå inom

verksamheten. Istället blir det oftast en personlig bedömning från fall till fall av hur barnet

uttrycker sin smärta. Ibland används egenhändigt ritade figurer eller att barnet själv tillåts rita

och relatera sin smärtupplevelse som en hjälp för bedömning av barnets smärtnivå.

Ambulanssjuksköterskan uttrycker önskan att ha en smärtskattningsskala som i kombination

med den egna kliniska bedömningen skulle kunna visa hur ont barnet har för att på så vis ge

en ökad trygghet i bedömningen.

”Jag skulle gärna vilja ha ett instrument som jag kan kombinera ihop med min egen bedömning”…”det skulle

kännas tryggare…när man bedömer”(1)

Vid bedömning av barnets smärta har ambulanssjuksköterskan möjlighet att mäta barnets

vitalparametrar såsom temperatur, puls, syremättnad och blodtryck, samt att manuellt räkna

andningsfrekvensen. Det uttrycks vara svårt att bedöma barnets smärta utifrån de värden som

fås då puls och andningsfrekvens mäts eftersom både smärta och rädsla kan göra att värdena

är förhöjda och det är svårt att bedöma om det är smärtan det beror på. Vidare framkommer

det vara svårt att mäta blodtryck och temperatur på de allra minsta barnen. Svårigheten

kommer av att mätinstrumenten ibland upplevs vara för stora och att det vid

blodtryckstagning även klämmer på barnets arm och tillfogar barnet ytterligare smärta vilket

då ställs i relation till nyttan med att få ett blodtrycksvärde.

”Det är lite svårare också att mäta på ett pyttelitet barn det är inte riktigt så självklart att ta fram en

blodtrycksmanschett och klämma på armen och det är ju inte säkert vi har nytta av det egentligen”(3)

Vårdrelation

Ambulanssjuksköterskans agerande upplevs kunna påverka barnets och förälderns trygghet

och en lugn bedömningssituation med en bra dialog med föräldern uttrycks vara en

förutsättning för en bra vårdrelation med både barnet och föräldern. Förälderns agerande

med oro och stress upplevs återspegla sig på hur barnet är i situationen. Ibland upplevs

föräldern överdriva skadan och smärtnivån på barnet när information ges till

19

ambulanssjuksköterskan. Detta kan omedvetet påverka henne och försvåra bedömningen av

barnet. Ett äldre barn motiveras till att medverka vid bedömningen och tillåts själv beskriva

sin smärta. Det framkommer att ambulanssjuksköterskan i sin bedömning då det är möjligt,

lyssnar mer till barnets beskrivning av den upplevda smärtan än till vad föräldern beskriver.

Ambulanssjuksköterskans agerande

Ambulanssjuksköterskan uttrycker att barnets och förälderns trygghet påverkas av hur hon

bemöter dem och agerar i situationen. I de fall ambulanssjuksköterskan känner egen osäkerhet

ska ändå hennes bemötande och agerande ge uttryck för en säkerhet och trygghet för att uppnå

och behålla ett lugn i situationen, vilket underlättar bedömningen på barnet.

”Om jag kommer dit och uppför mej som att ja det här vet jag inte vad jag ska göra med och så här…då får ju

den effekten på föräldern att den blir ännu mer orolig och nervös…vilket visar sej på barnet också då…så det…

det är väl nåt man känner att man måste vara extra lugn och trygg…”(2)

Vid situationer där barnets förälder gråter och är orolig påverkar det barnet som då ofta gråter

för att situationen är så upphetsad. Vid sådana situationer försöker ambulanssjuksköterskan

först få föräldern lugn och känna sig trygg innan bedömning av barnet görs. Det framkommer

att en bra dialog med föräldern där förklaringar på vad och varför saker görs på ett visst sätt

skapar en trygghet hos föräldern som gör att hela situationen lugnas ned. I de situationer det

lyckats att skapa en miljö där föräldern känner sig trygg och lugn blir även barnet lugnare och

lättare att undersöka och bedöma.

”Om man lyckas att få en miljö där föräldern är lugn…så då tror jag nog man kan läsa utav på barnet mer

att…att det här gör ont”(5)

Förälderns agerande

Förälderns agerande och beteende återspeglas många gånger i hur barnet beter sig. Det

framkommer att föräldern många gånger är skärrad och själv väldigt rädd för det som har

hänt. Är föräldern orolig, stressad och gråter är ofta barnet också stressat, ledset och gråter

och det upplevs då väldigt svårt att bedöma barnets smärta. En förälder som är orolig och

stressad upplevs ha svårt att låta ambulanssjuksköterskan komma intill barnet och då är det

ofta svårt att försöka få föräldern att öppna upp för en vårdrelation. När föräldern är med och

påverkar sitt barn negativt genom sitt agerande och inte släpper in ambulanssjuksköterskan till

ett vårdande av barnet är det svårt att få barnet att känna sig tryggt. Vid dessa tillfällen

upplever ambulanssjuksköterskan i efterhand att hon borde ha agerat på ett mer bestämt sätt

gentemot föräldern.

”Det kanske hade varit lättare att mamman hade satt sej fram…och jag hade fått tagit barnet själv bak…så

kanske jag hade kunnat lyckas att skapa den här mer trygga miljön för barnet…men nu skulle mamman vara

med och påverkade barnet precis hela tiden”(5)

Ambulanssjuksköterskan beskriver att föräldrar ibland har en förmåga att överdriva skadan

hos barnet, framförallt om barnet skriker, samt att föräldern är med och förstärker barnets

smärtnivå i den information som ges. Denna situation gör det svårt vid bedömning av barnets

smärta utan att omedvetet påverkas av förälderns information. Vid sin bedömning utgår då

ambulanssjuksköterskan mer från vad föräldern berättat än att undersöka barnet ordentligt.

När ambulanssjuksköterskan ställer en fråga direkt till barnet svarar ofta föräldern på frågan

innan barnet själv hinner svara och barnets egen upplevelse hålls tillbaka. Det var svårt för

ambulanssjuksköterskan att säga till föräldrarna att hon vill lyssna till vad barnet säger. I de

20

situationer när föräldern upplevs vara lugn och trygg och har en vilja att samarbeta, avspeglas

det på barnet som bli lugnare och tryggare och tillåter ambulanssjuksköterskan att närma sig.

”Mamman var med och var jättebra och samarbetade och detta gjorde att barnet tyckte väl inte att situationen

var så hemsk när vi kom då…med våra gröna kläder och väskor”(7)

Barnets medverkan

Ambulanssjuksköterskan upplevde svårigheter att bedöma barn med akut smärta, framförallt

de yngre barnen som det inte går att prata med och som inte själva på ett konkret sätt kan

uttrycka var det gör ont och hur ont det gör. Generellt upplever ambulanssjuksköterskan det

svårt att få svar även av de barn som kan prata eftersom hon kommer som en främmande

person och barnet för den skull kan känna viss osäkerhet. Hon försöker därför att själv prata

med det lite större barnet utan att föräldrarna är med och påverkar samtalet. Barnet ges då

möjlighet att själv berätta vad som har hänt och beskriva sin smärta, om barnet själv vill och

kan det. Genom att ställa frågor till barnet kan barnet själv få försöka relatera sin

smärtupplevelse till tidigare händelser där de upplevt smärta. Det lite äldre barnet kan även få

uttrycka sig visuellt genom att rita glada/ledsna gubbar som visar hur de känner sig för att

lättare kunna bedöma graden av barnets smärtupplevelse. Vid dessa fall lyssnar

ambulanssjuksköterskan mer till barnets beskrivning av den upplevda smärtan än förälderns

beskrivning av barnets smärta.

”Jag bedömer nog det högre…det beror nog lite på situationen kanske…men…jag försöker nog lyssna på vad

barnet säger…i första hand”(6)

Ambulanssjuksköterskans erfarenhet av smärtlindrande åtgärder till barn med akut

smärta

Tabell 3. Tema, kategorier och subkategorier relaterat till ambulanssjuksköterskans

smärtlindrande åtgärder till barn med akut smärta prehospitalt Tema

Att skapa förutsättningarna för barnets smärtlindrande åtgärder

Kategori Subkategori

Trygghetsskapande förhållningssätt

Skapar trygghet och lugn

Att få barnet med sig

Påverkande omständigheter

Ambulanssjuksköterskans otrygghet

Skona barnet från ytterligare smärta

Smärtorsak

Barnets ålder

Avstånd till sjukhus

Resurser

Alternativa administreringssätt

Anpassad utrustning för barn

Egen kompetens

21

Trygghetsskapande förhållningssätt

I intervjuerna framkommer betydelsen av att ambulanssjuksköterskan skapar trygghet och

lugn runt både barn och förälder när de smärtlindrande åtgärderna ska utföras. Samarbetet

med föräldern uttrycks vara förutsättningen för att de smärtlindrande åtgärderna ska fungera

bra och därför låter ambulanssjuksköterskan föräldern delta i omvårdnaden så mycket som

möjligt. För att få barnet med sig i vad som ska hända går ambulanssjuksköterskan försiktigt

fram, tänker på sina ordval, informerar, förklarar och visar för att minska barnets rädsla och

förälderns oro. Hon använder sig av lek och fantasi för att förklara olika moment och/eller

någon form av avledning när olika moment ska utföras.

Skapar trygghet och lugn

Att skapa trygghet och lugn runt både barnet och föräldern i samband med smärtlindrande

åtgärder beskrivs av ambulanssjuksköterskan som en första åtgärd. Ambulanssjuksköterskan

går försiktigt fram och undviker att ”kasta sig” över barnet för att inte bli sedd som ett hot

utan försöker istället vara lugn och tröstande i sitt bemötande, även vid de tillfällen hon själv

känner sig osäker för att få både barn och förälder att känna förtroende och tillit för henne.

”Men det handlar ju om… att skapa lugn och ro runt patienten och så att dom får förtroende för mig att dom

faktiskt litar på att jag kan min sak fast det är ju inte alltid man kan…”(4)

Förutsättningen för att de smärtlindrande åtgärderna på barnet ska fungera bra är att föräldern

upplevs vara lugn och trygg i situationen och att samarbetet med föräldern fungerar. Genom

att informera föräldern om vilken behandling barnet ska få samt tillåta föräldern vara delaktig

i omvårdnaden av barnet blir föräldern lugnare och tryggare, vilket också återspeglar sig på

barnet. Det upplevs viktigt att ha föräldern med i den smärtlindrande åtgärdens olika moment

för att undvika att skrämma upp barnet, exempelvis kan föräldern medverka när suppositorier

ska ges eller när brännskador ska kylas.

”Man vill ju oftast försöka hålla barnet så lugnt som möjligt och inte skrämma upp det mer i dom här

situationerna i och med det så är det ju bäst att föräldrarna gör så mycket som möjligt”(8)

Att få barnet med sig

Ambulanssjuksköterskan upplever det viktigt att få barnet med sig i vad som ska hända när

smärtlindrande åtgärder ska utföras och att barnet förstår att hon vill hjälpa. Hon tänker därför

på vilka ord som används när hon försöker förklara för barnet och föräldern om vad som ska

hända, eftersom det lätt kan uppstå misstolkningar. Tid ges till de barn som kan kommunicera

för att på ett utförligt sätt genom lek och fantasi förklara hur till exempel en perifier

venkateter (pvk) fungerar så att barnet inte upplever den som farlig. Är barnet så litet att det

inte har något språk eller är rädd och uppskärrat försöker ambulanssjuksköterskan med hjälp

av samarbete med föräldern att avleda barnet när olika moment ska utföras.

”Med samarbete utav föräldern där så avledde vi ju…och kunde…ge den där sprutan…det gick ju både snabbt

och smidigt… och det blev inget…det gick jättebra…en… vi avledde ju barnet så att den inte såg…den där

hemska spetsen…sprutan som gör så ont…”(5)

För att avleda barnet kan exempelvis en nallebjörn som finns i ambulansen användas. Många

gånger upplevs det dock som otillräckligt och ambulanssjuksköterskan önskar fler hjälpmedel

för att kunna avleda barnet på något roligt sätt med fler leksaker och exempel såpbubblor.

22

Påverkande omständigheter

Omständigheter som påverkar ambulanssjuksköterskan vid smärtbehandling till barnet

beskrivs genom ambulanssjuksköterskans otrygghet som kan upplevas i samband med

smärtlindrande medicinska åtgärder till barnet och då förälderns agerande påverkar både

hennes val av att ge läkemedel och hur snabbt läkemedlet ges till barnet.

Ambulanssjuksköterskan känner sig otrygg med att sätta pvk framför allt på de yngre barnen,

men även doseringar samt barnets reaktion på centralstimulerande läkemedel intravenöst ger

en känsla av otrygghet. Ambulanssjuksköterskan försöker i så stor utsträckning som möjligt

använda sig av smärtlindrande åtgärder utan nålstick för att skona barnet från ytterligare

smärta, men även smärtorsak, barnets ålder samt avstånd till sjukhus utrycks ha betydelse för

ambulanssjuksköterskans val av smärtlindrande åtgärder.

Ambulanssjuksköterskans otrygghet

I situationer där en förälder upplevs påstridig och mycket angelägen om att barnet måste få

smärtlindring här och nu, kan ambulanssjuksköterskan känna sig pressad till att sätta en pvk

och ge smärtlindring skyndsamt. Är förälderns agerande det motsatta och

ambulanssjuksköterskan känner att föräldern har förtroende och tillit för henne blir handlandet

annorlunda och situationen känns inte så pressad. Orsaken till varför föräldern påverkar

ambulanssjuksköterskans val av smärtlindrande åtgärder är en rädsla för påföljder i

efterförloppet vid de tillfällen när inte föräldern upplevt att hon gjort sitt bästa i situationen.

”Det är väl kanske någonting där att man är rädd att det kommer nåt efter sen…om att inte jag har gjort mitt

jobb att inte jag har försökt verkligen att gjort vad jag har kunnat för det här barnet”(2)

Det framkommer att ambulanssjuksköterskan ofta känner sig otrygg i att etablera en pvk på

riktigt små barn eftersom det upplevs som att första försöket inte får misslyckas. En annan

otrygghet som framkommer är att våga ge barnet centralstimulerande läkemedel (morfin)

intravenöst som smärtlindring. Vid de tillfällen ambulanssjuksköterskan överväger att ge

morfin till barnet är hon mycket försiktig och vill bedöma vid flera tillfällen innan hon ger

läkemedlet för att känna sig säker på att hon gjort en så korrekt bedömning som möjligt. Det

framkommer att vid de tillfällen hon avvaktat för länge med att ge barnet morfin är barnet inte

tillräckligt bra smärtlindrad vid avlämning på akutmottagningen. Att ge morfin uttrycks inte

vara den första åtgärden vid smärtlindring och många gånger drar sig ambulanssjuksköterskan

för att ge läkemedlet då det upplevs vara en drastisk åtgärd till ett litet barn.

”Det är just det här med att va så säker på att jag har gjort en så korrekt bedömning som möjligt först… och sen

att ge centralstimulerande läkemedel till ett barn… det är ju liksom inte det första jag tänker att jag ska

göra”(1)

Osäkerhet kring doseringar och hur ett litet barn reagerar på morfinet uttrycks ha betydelse för

om ambulanssjuksköterskan väljer att ge läkemedlet eller inte. Denna osäkerhet hänger ihop

med att barn som patient sällan förekommer prehospitalt och även om erfarenhet finns av att

vårda barn upplevs situationen som känsligare när det sker prehospitalt. Det framkommer att

den första medicinska åtgärden som används oftast är ett läkemedel som kan ges rektalt. I de

fall läkemedlet bedömts haft tillräcklig smärtlindrande effekt, ses det som en räddning för att

inte behöva sätta pvk och ge morfin. Vidare framkommer att barnet har fått för lite

smärtlindring i vissa situationer. Orsaken till detta kan vara relaterat till när situationen känns

otrygg och då är ambulanssjuksköterskan mer försiktig och vågar inte gå vidare med

intravenös smärtlindring då osäkerhet finns till att etablera en pvk.

23

”Jag tror att det är ett hinder för många av oss att vi tycker…vi känner en osäkerhet… ett obehag inför att sticka så små

barn och ge dom intravenöst”(9)

Skona barnet från ytterligare smärta

Ambulanssjuksköterskan försöker skona barnet från nålstick för att inte åsamka barnet

ytterligare smärta, samtidigt som det uttrycks att smärtan som uppkommer när en pvk ska

etableras är godtagbar eftersom hon vet att åtgärden gör nytta. Ambulanssjuksköterskan

försöker dock i så stor utsträckning som möjligt använda sig av smärtlindrande åtgärder utan

nålstick såsom suppositorier och brännskadeförband. Att bedöva barnets hud med

bedövningssalva är ett moment som hon är noga med att utföra eftersom det lindrar

procedursmärtan om det skulle behöva sättas pvk eller tas prover i ett senare skede. Nyttan

med att etablera en pvk på barnet utan bedövning övervägs noggrant mot att istället sätta på

bedövningssalva och förbereda för att momentet utförs inne på sjukhuset i en lugnare miljö.

”Att sätta en infart på ett barn som…som är så här litet då väger jag ju väldigt mycket fram och tillbaks vad som

kan vara mest…ja till nytta om man säger… att han får en infart och får smärtlindring eller att man avvaktar

med nålen och att han får den här salvan först…bedövningssalvan och avvaktar med det här till …ja dels att

huden är bedövad…och kommer in på sjukhuset där det liksom ändå är lugnare runt omkring”(2)

Vid tillfällen när barnet är omedveten om att utsättas för nålstick till exempel vid allvarliga

situationer som vid medvetslöshet och konfusion kan koncentrationen läggas på att etablera

en pvk utan att tänka på att det ger ytterligare smärta hos barnet. Det upplevs att både barnet

och föräldern kan uppfatta nålsticket som ett trauma och framförallt om det är så att barnet

måste hållas fast för att en pvk ska kunna etableras. Ambulanssjuksköterskan är rädd för att

orsaka mer skada än nytta och förvärra smärtan och situationen hos barnet om det första

försöket att sätta pvk misslyckas.

”Det finns nog en gråzon där barnen kommer att få för lite smärtlindring innan jag kommer till steget att sätta

nål och spruta morfin för att jag är rädd att åsamka smärta när jag ska sticka och därmed skrämma upp

barnet”(8)

Smärtorsak

Vad som orsakat barnets smärta uttrycks ha betydelse när det gäller smärtlindrande åtgärder.

En tydlig anamnes över vad det är som har hänt och vad som orsakar barnets smärta har också

betydelse för valet av läkemedel för att lindra smärtan ska ges eller inte. Det framkommer att

ambulanssjuksköterskan har lätt för att smärtlindra barn med uppenbara skador eftersom hon

vet att dessa skador är smärtsamma såsom brännskador, felställningar på extremiteter,

svullnader, bulor och hematom. Går det däremot inte att ta reda på vad som orsakat smärtan

upplevs det svårt att göra något åt smärtan och ett sådant exempel är barn med buksmärtor.

”Dom här med brännskador har fungerat jättebra och även med frakturer dom är tacksamma att smärtlindra

och lägga i vaccum och transportera in… men det är ju liksom när det har hänt någonting… det är svårare när

barnen har ont i magen då vet man inte vad det är”(4)

De barn som har ont i magen och orsaken är okänd upplevs svårare att smärtlindra eftersom

det är ovisst vad det egentligen är som lindras. Tankarna kring hur mycket smärtlindring ett

barn med buksmärta ska ha skiljer sig något åt bland respondenterna. Några har som mål att

se till att barnet får en så behaglig resa in till sjukhus som möjligt vilket då innebär att barnet

får smärtlindring medan några anser att det inte ska ges smärtlindring vid buksmärtor för att

inte dölja symtom och försvåra läkarundersökningen.

24

”Bukar och så där är jag lite restriktiv att smärtlindra över huvudtaget även när det gäller vuxna utan det är

nog mer bara vid förflyttning och så det har nog drillat mig sen akuten att man att dölj inga symtom liksom”(7)

Barnets ålder

Det framkommer att barnets ålder kan ha betydelse inför valet av smärtlindrande medicinska

åtgärder. Barn överlag upplevs ha svårt att på ett tydligt sätt kunna uttrycka sitt behov av att få

smärtlindring. Det upplevs dock lättare att tolka barnets smärtuttryck och ge smärtlindring

mer omgående ju äldre barnet är eftersom det är lättare att kommunicera med dem.

Ambulanssjuksköterskan är mer avvaktande med att ge läkemedel till det yngre barnet för att

inte riskera att utsätta barnet för något det inte behöver, samtidigt som hon vill vara helt säker

på att bedömningen är korrekt, detta ju yngre barnet är.

”Dom riktigt små kanske inte får lika tidigt…jag tror jag överväger längre…bedömer längre…kollar längre

innan jag gör en åtgärd…på ett mindre barn…än på en som är fem år”(1)

De anatomiska skillnaderna som följer med barnets ålder uttrycks ha betydelse när det gäller

att ge läkemedel intravenöst eftersom det upplevs svårare att sätta en pvk på ett yngre barn

som har mer underhudsfett på extremiteterna än det äldre barnet, istället mer ofta ges

läkemedel rektalt. Det är lättare att förklara för det äldre barnet att sätta en pvk och ge

läkemedel intravenöst jämfört mot det yngre barnet.

”Ju större barnet är… hur ska jag säga… hårdra det… att ju större barn är då kanske man lättare väljer

intravenös smärtlindring mindre barn så väljer man andra alternativ framförallt då rektalt”(9)

Avstånd till sjukhus

Det framkommer varierande skillnader i vilken betydelse som avståndet in till sjukhus har när

barnet ska smärtlindras, dock har ett längre avstånd till sjukhus betydelse i de flesta fall. Vid

lång resväg vägs fler bitar in i planeringen av smärtlindringen och det uttrycks vara viktigt att

barnet inte är smärtpåverkat vid avlämning på akutmottagningen. Om barnet gråter och har

ont försöker ambulanssjuksköterskan alltid att påbörja någon form av smärtlindrande åtgärd

för att göra resan så behaglig som möjligt för barnet.

”Det var många mil in till sjukhus och jag kände att jag var tvungen att ge barnet något mot smärtan så han inte

skulle få mer ont under transporten”(5)

Är däremot resvägen in till sjukhus kort varierar svaren från ambulanssjuksköterskorna. För

några är det en självklarhet att alltid smärtlindra barnet även om avståndet till sjukhus är kort.

De anser det viktigt att ta bort den värsta smärttoppen och så tidigt som möjligt bryta

stressprocessen hos barnet för att gynna den fortsatta behandlingen. De

ambulanssjuksköterskor som uttryckte att de inte var så benägna att smärtlindra barnet på

plats om resvägen till sjukhuset var kort uppgav att det kändes lättare att åka direkt till

sjukhuset och överlåta till läkaren att göra bedömning och behandling av barnet.

”Hade jag liksom fem minuter in så kanske jag inte stod och…greja så mycket med barnet utan då körde vi in

(till sjukhuset) i stället”(1)

Resurser

Ambulanssjuksköterskan upplever begränsningar i att använda alternativa administreringssätt

av läkemedel för att lindra barnets smärta relaterat till vilka resurser som finns att tillgå.

Ambulanssjuksköterskan använder sig även av icke farmakologiska smärtlindrande åtgärder

25

för att lindra smärtan hos barnet. Genom att använda sin erfarenhet och fantasi improviseras

olika lösningar fram till hur den befintliga utrustningen kan användas eftersom anpassad

utrustning för barn saknas. Ambulanssjuksköterskan känner sig osäker i omhändertagandet av

barn med akut smärta och efterfrågar därför mer fortlöpande utbildning, föreläsningar,

hospitering och att aktuell forskning inom området tas tillvara för att höja sin egen kompetens

inom området.

Alternativa administreringssätt

Ambulanssjuksköterskan saknar alternativa administreringssätt av läkemedel för att lindra

barnets smärta relaterat till de läkemedel som finns att tillgå inom verksamheten. Tidigare

fanns goda erfarenheter av att ge suppositorium citodon som smärtlindring till barn och att det

sedan läkemedlet togs bort från verksamheten upplevs som en begränsning då det inte finns

något mer alternativ än suppositorium panodil och morfin intravenöst att välja emellan. Även

att ge suppositorier till barn beskrivs som en begränsning och ambulanssjuksköterskan önskar

ha andra alternativ som till exempel munsönderfallande tabletter.

Att behöva använda en pvk och ge läkemedel intravenöst upplevs vara ett hinder vid de

smärtlindrande åtgärderna. Ambulanssjuksköterskan tror att fler barn skulle ges smärtlindring

om det fanns alternativa administreringssätt. Fler alternativa administreringssätt av analgetika

efterfrågas för att inte behöva ge intravenös smärtlindring till barn, just för att själva

momentet att sätta en pvk kan upplevas skrämmande för både barnet och föräldern men även

för ambulanssjuksköterskan själv, samt att det är tidskrävande. Ambulanssjuksköterskorna

anser att det prehospitala arbetet skulle kunna underlättas betydligt om alternativ till

intravenös smärtlindring fanns som i till exempel intranasal, bukal, oralform eller

inhalationsform och att barnet då skulle få en snabbare och mer odramatisk smärtlindring.

”Det skulle ju innebära en mer direkt hjälp naturligtvis på ett enklare sätt… mer odramatiskt sätt…..en enorm

tidsvinst och en enorm smärtbehandlingsvinst för barnet…att få hjälp mer snabbt”….” när man ger nasalt eller

inhalering”(9)

Anpassad utrustning för barn

Den vanligaste orsaken som förekommer i samband med barn och akut smärta är någon form

av frakturer på extremiteterna som ska stabiliseras med hjälp av fixationsutrustning. Det

framkommer att den fixationsutrustning som finns att tillgå inom verksamheten är anpassad

efter en vuxens mått och att utrustning anpassad till barn saknas. Vid de tillfällen frakturer ska

stabiliseras måste därför ambulanssjuksköterskan ta hjälp av sin erfarenhet och fantasi för att

improvisera fram olika lösningar att använda den befintliga utrustningen på för att kunna

transportera barnet på ett bra sätt, vilket även gäller när barnet behöver helkroppsfixeras.

”Så får man givetvis använda fantasin till att använda den (vakuumsplinten) till barnet då och har du inte en

krage (halskrage) så får du väl göra en krage som passar på ett barn”(3)

Eftersom en fixerad fraktur kan ge en smärtlindrande effekt hos barnet anses det viktigt att

kunna stabilisera extremiteten på ett bra sätt. Det uttrycks därför en önskan om att få

fixationsutrustning som är anpassad till barn i ambulansen och att den då skulle vara designad

i roliga färger med distraherande figurer på så att fixationen lättare godtas av barnet.

26

Egen kompetens

Ambulanssjuksköterskan beskriver att hon många gånger känner osäkerhet inför att behandla

barn med smärta och att omhändertagandet inte upplevs gå på rutin som det gör med vuxna

patienter. Av den anledningen uttrycks det viktigt att vårdrutiner och läkemedelsdoseringar är

enkla och lättförståerliga. I omhändertagandet av barn försöker ambulanssjuksköterskan hålla

sig till verksamhetens vårdrutiner men använder även barnläkare inne på sjukhuset som en

resurs att konsultera med vid osäkerhet på framförallt doser av läkemedel men även för att få

stöd i sin bedömning så att den känns säker innan barnet ges behandling.

”Det är ju det här att vi måste ju kunna bedöma barns smärta innan vi behandlar…det är den delen jag kan

känna att där skulle man behöva ha lite mer hjälp”(1)

Omhändertagandet av barn är inte fyrkantigt och det finns ofta behov av improvisation för att

omhändertagandet ska bli bra, men för att kunna improvisera krävs det erfarenhet.

Ambulanssjuksköterskan anser att det är mycket upp till henne själv att skaffa sig erfarenhet

och bygga upp en rutin men många gånger används ren känsla i omhändertaget av både barnet

och föräldern med stöd utifrån det egna föräldraskapet. Det framkommer att det är svårt att få

erfarenhet av att vårda barn prehospitalt eftersom det så sällan förekommer och i de få fall det

inträffar känner de sig inte trygga i mötet med barnet.

”Barnen är så få så att där är vi inte… vi… jag får tala för mig… jag är inte trygg i det mötet så känner jag”(3)

Då den interna utbildningen upplevs vara bristfällig har några av informanterna på eget

initiativ läst fristående kurser om just barn och smärta där de bland annat fått kunskap om

alternativa behandlingsmetoder till exempel att det med fördel kan användas glukosdroppar

oralt för att lindra smärta hos riktigt små barn. Omhändertagande och smärtlindring av barn

upplevs vara något av det svåraste ambulanssjuksköterskan kommer i kontakt med inom den

prehospitala vården, men trots det är det sällan ett diskussionsämne inom verksamheten. Det

uttrycks därför en önskan om att verksamheten tar till sig mer ny forskning och att personalen

ges möjlighet till ökad kunskap och utbildning genom att få ta del av andras erfarenheter i

form av föreläsningar och hospitering.

27

DISKUSSION

Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och

lindra akut smärta hos barn i åldern fem år och yngre. Resultatet visar att

ambulanssjuksköterskan använder sin kliniska blick och gör den övergripande bedömningen

genom att avvakta, iaktta barnets rörelsemönster och lyssna till hur barnets skrik och gråt

låter. Tydlig skademekanism, synliga skador och egen smärtupplevelse i liknande situation

underlättar bedömningen men det finns behov av tillgång till vedertagna

smärtskattningsskalor. När bedömningen känns osäker infinner sig ibland en

magkänsla/intuition och ambulanssjuksköterskan vågar lita på den. Det är svårt att bedöma

barns smärta, framförallt de yngre barnen som det inte går att prata med. I de fall barnet själv

kan beskriva sin smärta värderas det högre än förälderns beskrivning. Förutsättningen för en

lyckad bedömning är en fungerande vårdrelation mellan ambulanssjuksköterska, barn och

förälder där trygghet och lugn i situationen har en avgörande betydelse. Förälderns agerande

återspeglas på barnet och för att få föräldern lugn och trygg agerar ambulanssjuksköterskan

med en säkerhet och trygghet även vid egen osäkerhet. I samband med smärtlindrande

åtgärder används ett trygghetsskapande förhållningssätt genom information och samarbete

med föräldern vilket underlättar för att få barnet med sig i de åtgärder som ska utföras.

Påverkande omständigheter av betydelse vid val av smärtlindrande åtgärder är förälderns

agerande, otrygghet i att etablera pvk och ge morfin intravenöst, men även vad som orsakat

smärtan, barnets ålder och avstånd till sjukhus har betydelse. Det uttrycks en begränsning av

resurser i möjlighet att smärtlindra barn och fler barn tros kunna få smärtlindring om det

fanns alternativt administreringsätt av läkemedel samt i övrigt anpassad utrustning för barn.

För ökad kompetens och trygghet vid bedömning och smärtlindrande åtgärder uttrycks

önskemål om utbildning genom föreläsningar och hospitering.

Resultatet diskuteras utifrån de två områdena bedömning respektive smärtlindrande åtgärder

Resultatdiskussion

Bedömning

Resultatet visar att den kliniska blicken används för att samla ihop olika delar av information

som ligger till grund för den första övergripande bedömningen av barnet. I

traumasammanhang är det känt att mycket information kan inhämtas genom att skaffa sig en

första överblick över situationen. Det kan enligt Prehospital Trauma Life Support [PHTLS]

(2007) göras med hjälp av observation, berättelse från familjemedlemmar eller andra

närvarande för att försöka att identifiera skademekanismen och få ett generellt intryck över

händelsen. I föreliggande studie framkommer att vid den första bedömningen av barnet ställs

barnets smärtuttryck som skrik och gråt i relation till skademekanism och synlig skada samt

ambulanssjuksköterskans egen upplevelse om vad och hur ont en skada gör. Detta resultat

samt även resultatet att smärtbedömningen försvåras när patienten inte har några tydliga

fysiska tecken som exempelvis vid buksmärta styrks i en studie av Jones och Machen (2003).

Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan observerar barnets sätt att skrika och gråta i

samband med smärtbedömningen och att det är svårt att urskilja om skriket och gråten står för

smärta eller rädsla vilket även Maurice et al. (2002) belyser. Vid bedömning av smärtan

iakttar ambulanssjuksköterskan barnet och väger in barnets kroppsspråk, rörelsemönster, om

barnet vill använda en skadad kroppsdel eller om barnet tillåter undersökning av skadan i

28

smärtbedömningen. Motsvarande resultat redovisas också av Izak et al. (2008) samt Jones och

Machen (2003). Det framkommer också i föreliggande studie att bedömningen av barnets

smärta försvåras i mötet med invandrarfamiljer relaterat till svårigheten både i att göra sig

förstådd och att själv förstå vad som sägs. Det upplevs också att vissa etniska grupper har ett

mer högljutt sätt att uttrycka sin smärta och oro på än vad svenskar är vana vid vilket

bekräftas i en studie av Jones och Machen (2003).

För att kunna möta behovet och känna trygghet i bedömningen av barn oavsett kulturell

bakgrund och etnicitet behöver ambulanssjuksköterskan kunskap och erfarenhet för att i

tillägg till vad som syns och uttrycks även kunna ta hjälp av sin intuition. Enligt Jahren

Kristoffersen et al. (2005) får begreppet intuition inte förväxlas med känslor eller gissningar

utan ska baseras på kunskap och erfarenhet och endast betraktas som ett redskap medan Smith

(2009) omnämner intuition som en magkänsla. Resultatet visar att när bedömningen inte

känns säker infinner sig ibland en magkänsla och att ambulanssjuksköterskan vågar lita på

den känslan när den väl infinner sig, vilket även framkommer i Jones och Machens (2003)

studie.

Bedömning av barnets smärta med vitalparametrar upplevdes inte underlätta bedömningen

eftersom de fysiologiska värdena kan bli förhöjda vid både smärta och rädsla vilket även

framhållits i andra studier (Bayer & Spagrud 2007; Jennings et al. 2008). Däremot anser

ambulanssjuksköterskan att hon skulle ge barnet adekvat smärtlindring om bedömningen

känns säker vilket tyder på att det är viktigt med hjälpmedel för en så korrekt bedömning som

möjligt. Motsvarande resultat redovisas av Hennes et al. (2005) som anser att brist på

smärtskattningsskalor är ett hinder för att på ett tryggt sätt gå vidare och ge barnet

smärtlindring.

Izsak et al. (2008) och Brown et al. (2003) menar att smärtskattningsskalor är effektiva

hjälpmedel för att bedöma barns upplevda smärta och är dessutom smärtintensiteten

dokumenterad är det mer sannolikt att patienten får smärtlindring. Utifrån vår egen erfarenhet

anser vi att när ingen smärtskattningsskala används prehospitalt kan det finnas risk för att

barnet inte ges adekvat smärtlindring. En ytterligare risk kan vara att bedömningen åsidosätts

eller misstolkas vid fortsatt vård inne på sjukhus om inte smärtintensiteten tydligt

framkommer i den prehospitala journalanteckningen. Fein et al. (2012) liksom Bendall et al.

(2011) poängterar att det finns få om ens någon smärtskattningsskala som validerats för

användning inom den prehospitala sjukvården. Galinski et al. (2011) visar däremot att

smärtskattningsskalor i form utav självskattningsskalor för barn används prehospitalt.

Jennings et al. (2009) menar att smärtskattningsskalor som ska användas prehospitalt måste

vara enkla och lättillgängliga som till exempel Face Pain Scale (FPS). Resultatet i

föreliggande studie visar på att det finns behov av smärtskattningsskalor som hjälp för

ambulanssjuksköterskan att bedöma barnets grad av smärta. Författarna anser att ett passande

hjälpmedel för att bedöma smärta hos barn från fyra års ålder skulle kunna vara Face Pain

Scale- Revised (FPS-R), eftersom den är lättförståelig och följer poängskalan 0 till 10 som

redan idag används prehospitalt i form av Verbal Rating Scale (VRS). För att bedöma barn

under fyra år anser författarna att ALPS eller FLACC skulle kunna vara passande, men det

krävs att även akutmottagningen har kunskap om dessa smärtskattningsskalor för att undvika

missförstånd angående grad av barnets smärta vid den fortsatta behandlingen av barnet.

Resultatet visar att ambulanssjuksköterskans agerande upplevs påverka barnets och förälderns

trygghet och lugn i bedömningssituationen. Det är av stor betydelse att bemötandet och

agerandet från henne ger uttryck för en säkerhet och trygghet även i de fall det finns en

29

osäkerhet inför uppgiften. Resultatet styrks av Wireklint Sundström (2005) som redovisar att

vårdarna lägger stor vikt vid att utstråla ett lugn i mötet med patienten och anhöriga även om

det inte stämmer överens med vad de känner i situationen. Ett lugnande och positivt

bemötande kan övertyga patienten om att det trots allt kommer att gå bra (Wireklint

Sundström 2005). Vidare framkom att en bra dialog med föräldern där det förklaras vad och

varför det görs på ett visst sätt skapar trygghet och lugn hos föräldern vilket återspeglas på

barnet. Enligt Kristensson-Hallström och Nilstun (1997) har det i samband med vård på

sjukhus visat sig att både barnet och föräldern alltid upplever en viss grad av oro och

osäkerhet på grund av sjukdomstillståndet. Förälderns känsla i vårdsammanhang har visat sig

vara sårbar och att de tvingas lita på vårdpersonalens kunskap och åsikter. Känslan kan också

förstärkas beroende på hur föräldern upplever bemötandet (Kristensson-Hallström & Nilstun

1997). Av egen erfarenhet kan författarna förstå att det är en omtumlande och utlämnande

situation som både föräldern och barnet befinner sig i då orsaken till att ambulans tillkallas

ofta upplevs som dramatisk för dem. Resultatet visar att en stressad förälder har svårt att låta

ambulanssjuksköterskan komma intill barnet så att en tillfredställande bedömning kan göras,

medan en lugn förälder underlättar bedömningen, vilket även framkommer i Williams et al.

(2012). Williams et al. (2012) påvisar även att vårdarens egen oro över att vårda ett barn

skulle kunna påverka och hindra möjligheten att göra bedömningen på ett korrekt sätt, vilket

resultatet i föreliggande studie inte alls pekar på.

I föreliggande studie framkommer att barnets egen medverkan upplevs viktig i

bedömningssituationen. När barnet själv vill och kan beskriva sin smärtupplevelse upplevs det

lättare att göra en bedömning till skillnad mot barnet som inte själv på ett konkret sätt kan

uttrycka sig. Det framkommer att ambulanssjuksköterskan då barnet kan uttrycka sig lyssnar

mer till barnets beskrivning av sin smärta än förälderns beskrivning. Hur

ambulanssjuksköterskan däremot bedömer graden av barnets smärta utifrån beskrivningarna

framkom inte i resultatet. Rajasagaram et al. (2008) redovisar att sjuksköterskan oavsett

barnets ålder och orsak till smärta bedömde barnets smärtnivå lägre än både barnet och

föräldern. Även Maciocia et al. (2003) visade att sjuksköterskan bedömde barnets smärta

lägre än både barnet och föräldern. Baxt (2004) och Rajasagaram et al. (2008) menar att om

barnet själv inte kan bedöma sin smärta ska förälderns bedömning eftersträvas eftersom den är

jämförbar med barnets egen beskrivning. Det stämmer väl överens med vad som framkommer

i vårt resultat som visar att ambulanssjuksköterskan lyssnar till förälderns bedömning av

barnets smärta vid de tillfällen skademekanismen inte är uppenbar och barnet själv inte kan

uttrycka sig. Trots att barnet är stort nog för att själv kunna uttrycka och beskriva sin smärta

finns det flera faktorer som kan påverka barnet att inte vilja berätta om sin smärta (Maurice et

al. 2001). En av dessa faktorer som också visar sig i vårt resultat är upplevelsen av att barnets

osäkerhet inför främmande människor gör att det är svårt att få barnet att själv berätta om sin

smärta. Enligt Bauman och McManus (2005) kan både miljön och vårdpersonalen upplevas

skrämmande för en del barn vilket gör att smärtupplevelsen förvärras och barnet blir mindre

samarbetsvillig. Utifrån denna kännedom anser författarna till föreliggande studie att

ambulanssjuksköterskan i sin bedömning bör lyssna in hur föräldern bedömer smärtnivån

även i de fall barnet själv kan uttrycka sig, eftersom föräldern har kunskap om hur barnet

brukar reagera på olika grad av smärta.

Smärtlindrande åtgärder.

I likhet med Fein et al. (2012) visar resultatet i föreliggande studie vikten av att skapa en lugn

och trygg miljö för både barnet och föräldern i samband med att smärtlindrande åtgärder ska

utföras. När kommunikationen och samarbetet med föräldern fungerar skapas förutsättning för

30

en god vårdrelation och att barnets smärta inte underbehandlas, vilket stämmer väl överens

med vad Maurice et al. (2002) kommer fram till. Resultatet visar att när föräldern tillåts delta i

omvårdnaden av barnet och i de situationer det är möjligt även utföra den smärtlindrande

åtgärden upplevs föräldern bli lugnare och tryggare. Förälderns medverkan i omvårdnaden är

viktig, inte för att det minskar barnets smärta men för att barnets oro och ångest reduceras

vilket i sin tur underlättar behandlingen (Fein et al. 2012; Bauman & McManus 2005). Fein et

al. (2012) anser att det är önskvärt att föräldern medverkar i omvårdnaden av barnet men det

får aldrig vara ett krav på föräldern. I föreliggande studie framkommer även betydelsen av att

få barnet med sig och att kunna minska barnets oro och rädsla genom någon form av

avledning både i situationen i sig och inför smärtsamma procedurer vilket visar

samstämmighet med Fein et al. (2012). Nallebjörnen som finns att tillgå för detta ändamål

inom ambulansverksamheten upplevs otillräcklig och önskemål om fler hjälpmedel för att

kunna avleda barnet på något roligt sätt med framkommer. Även om det är viktigt med

tillräcklig farmakologisk behandling har olika former av distraktion visat sig vara en effektiv

metod för att lindra barnets smärta (Bauman & McManus 2005) vilket talar för att det är

viktigt med denna form av hjälpmedel även inom den prehospitala sjukvården.

Van Hulle Vincent (2005) visar i sin studie, inom en sjukhusavdelning för barn, att en

påverkande omständighet och ett av de främsta hindren för optimal smärtlindring av barnet är

förälderns ovilja av att låta barnet få läkemedel. Vårt resultat visar däremot att det är

ambulanssjuksköterskans generella ovana att ta hand om barn med smärta som utgör ett stort

hinder. Därutav, i likhet med flera andra studier (Williams et al. 2012; Watkins 2006; Bendall

et al. 2010; Fein et al. 2012; Hennes et al. 2005) visar resultatet i föreliggande studie att

ambulanssjuksköterskan känner en otrygghet i momentet att etablera en pvk och ge analgetika

intravenöst som i kombination med en rädsla att åsamka ytterligare smärta kan göra att barnet

underbehandlas. Resultatet visar att barn som det inte går att kommunicera med och förklara

för mer sällan ges smärtlindring intravenöst och att det främst beror på svårigheten att bedöma

barnet ju yngre barnet är. Detta är något som stämmer väl överens med vad Hennes et al.

(2005) kommer fram till i sin studie och paralleller kan även dras till Watkins (2006) studie

som visar att barn under fem års ålder löper större risk att få inadekvat smärtlindring än de

barn som är äldre än fem år. Resultatet i föreliggande studie visar att i de fall föräldern är

mycket angelägen om att barnet ska ges smärtlindring administreras morfin skyndsamt trots

osäkerhet av rädsla för påföljder från missnöjd förälder medan Williams et al. (2012) däremot

visar att prehospital personal undviker att ge morfin till barnet av rädsla för påföljder från

läkare. Williams et al. (2012) menar av den anledningen att om den prehospitala personalen

ska våga ge läkemedel måste läkare och sjukhuspersonal ge positiv feedback vid tillfällen

administrering av läkemedel varit korrekt. Författarna till föreliggande studie menar att

oavsett anledning till om läkemedel administreras eller inte skulle det kunna vara av värde för

ambulanssjuksköterskan att få respons från läkare om bedömning och eventuell behandling av

barnet varit riktig för att på så vis få ökad kunskap och trygghet i sin yrkesroll gentemot barn.

Resultatet visar att uppenbara skador och skador som ambulanssjuksköterskan själv vet gör

ont underlättar valet av att ge medicinsk smärtlindring till skillnad mot när orsaken till

smärtan är oviss. I likhet med Probst et al. (2005) och Jones och Machens (2003) studier visar

resultatet i föreliggande studie att det inte är en självklarhet att smärtlindra barn med

buksmärta eftersom det anses kunna dölja symtom och försvåra läkarundersökningen. Det är

vanligt med myter inom området medicin och inom det prehospitala området är flera myter

relaterade till administrering av smärtlindrande läkemedel. Inom den prehospitala sjukvården

är det enligt Myers (2003) myten om, att ges opiater vid buksmärta blir den fysiska

undersökningens resultat felaktig och diagnosen svår att ställa, som gör att många avstår från

31

att ge analgetika, vilket styrks av vårt resultat. Det finns flera studier som har visat att morfin

kan användas som smärtlindring mot buksmärta utan att det påverkar undersökning och

ställande av diagnos (Green et al., 2005; Bailey et al., 2007). Utifrån detta anser författarna till

föreliggande studie att det inte håller som argument att avstå från att ge smärtlindring vid

buksmärta med hänvisning till ovan nämnda myt utan att det snarare visar på bristande

kunskap vad gäller smärtlindring. Utifrån resultatet kan en annan förklaring vara att det

kanske är lättare att ha tilltro till en myt än att våga erkänna både för sig själv och andra att

det finns ett obehag förenat med etablerandet av pvk och att ge morfin till ett barn.

I likhet med Williams et al. (2012) och Jones och Machens (2003) studier visar resultatet i

föreliggande studie att avstånd in till sjukhus har betydelse för de smärtlindrande åtgärderna.

Vid ett längre avstånd till sjukhus påbörjas alltid någon form av smärtlindrande medicinsk

åtgärd. Är däremot avståndet till sjukhus kort visar resultatet att det lättare avstås från att ge

morfin intravenöst. Oavsett avstånd till sjukhus är dock förstahandsvalet av läkemedel oftast

inte morfin intravenöst vilket bland annat beror på bristande erfarenhet av att vårda barn

prehospitalt. Liknande resultat framkommer i Probst et al. (2005) som visar att det på sjukhus

med låg frekvens av pediatriska patienter med smärta var mindre sannolikt att de gavs morfin

intravenöst än på sjukhus med hög frekvens, medan det inte sågs någon skillnad mellan

sjukhusen när det gällde att ge icke opiod analgetika.

Barnets ålder visar sig ha betydelse vid valet av att ge läkemedel intravenöst eftersom

momentet att etablera en pvk upplevs svårare ju yngre barnet är. Således löper också barnet

större risk att få en inadekvat smärtlindring, vilket stämmer väl överens med vad som

beskrivits i tidigare gjorda studier (Watkins 2006; Izsak et al. 2008; Swor et al. 2005).

Resultatet visar att själva momentet att etablera en pvk kan upplevas tidskrävande och

skrämmande för både barnet, föräldern och ambulanssjuksköterskan och det framkommer

behov av att kunna ge läkemedel på ett snabbare och mer odramatiskt sätt. Intranasal

administrering av läkemedlen ketamin och fentanyl har visat sig vara både smärtfria att

administrera, snabbverkande och säkra att använda på barn med smärta inom den prehospitala

sjukvården (Reid 2011; Borland 2002; Bendall et al. 2011). Med hänvisning till dessa

beskrivningar anser författarna att tillhandahållandet av en snabb, smärtfri och effektiv

smärtlindring i form av intranasal administrering av läkemedel kan tänkas vara fördelaktig på

flera sätt. Dels för att det på ett skonsammare sätt uppnås en tillfredsställande smärtlindring av

barnet och dels för att transporten in till sjukhus kan påbörjas utan fördröjning. Intranasal

administrering av läkemedel skulle utifrån föreliggande studies resultat troligtvis även

innebära att fler barn skulle ges smärtlindring i ett tidigare skede.

När det gäller smärtlindring till barn är det viktigt att inte bara begränsa sig till den

farmakologiska behandlingen eftersom även icke farmakologiska åtgärder kan lindra barnets

smärta. Resultatet visar att det vanligaste som barnet med akut smärta behandlas för är någon

form av fraktur på extremiteterna. Det anses därför viktigt att ha möjlighet att fixera frakturer

med hjälp av vakuumsplintar på ett adekvat sätt och i likhet med Watkins (2006) studie

framkommer behov av att anpassad fixationsutrustning för barn införskaffas. Inom den

prehospitala vården är det viktigt att kunna immobilisera frakturer eftersom det både ger

smärtlindring och förhindrar ytterligare skada (O´Donell et al. 2002; Fein et al. 2012). En bra

fixation underlättar förflyttning av patienten och eftersom miljön för det prehospitala

omhändertagandet varierar skulle det dessutom vara en fördel om splinten är enkel att

använda.

32

Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan känner sig otrygg i omhändertagandet av barn

med smärta och att det främst beror på svårighet att skaffa sig erfarenhet av bedömning och

smärtlindring av barn då det så sällan förekommer. Det styrks också av att tilltänkta

informanter av den anledningen tackade nej till deltagande i denna studie. I resultatet

framkommer att den interna utbildningen upplevs bristfällig och för att inhämta en ökad

kunskap och höja sin egen kompetens inom området barn och smärta kan ansvaret tyckas

ligga på den enskilde medarbetaren att själv se till att få kunskap genom att söka och läsa

fristående kurser. Fein et al. (2012) menar att utbildning och träning i att bedöma och

smärtlindra barn måste förbättras och ansvaret ligger på verksamheten att se till att det både

möjliggörs och genomförs. Eftersom barn fortsatt riskerar att bli inadekvat smärtlindrade blir

också behovet av kontinuerlig utbildning tydlig både när det gäller bedömning av smärta och

åtgärder för att lindra barns smärta och därför anser författarna till föreliggande studie att det

borde vara ett prioriterat område inom ambulansverksamheten att arbeta vidare med.

Metoddiskussion

Syftet med föreliggande studie besvarades med hjälp av kvalitativ metod som enligt Paulsson

(2009) lämpar sig väl då mänskliga fenomen som erfarenheter ska studeras. Tillförlitligheten

diskuteras här nedan med de begrepp från den kvalitativa traditionen som rekommenderas av

Graneheim och Lundman (2004) vilka är trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet.

Undersökningsgruppen utgjordes av specialistutbildade sjuksköterskor inom

ambulanssjukvård som hade minst två års erfarenhet av att arbeta inom ambulanssjukvården

samt hade erfarenhet av att ha vårdat barn med smärta fem år och yngre. Det gjordes ett

strategiskt urval genom att medvetet få en spridning vad gällde deltagarnas ålder, kön,

arbetslivserfarenhet och framförallt arbetsplatsens geografiska läge. Att den yngsta deltagaren

var 35 år och att deltagaren med lägst arbetslivserfarenhet utgjordes av sju år, ses inte som

någon nackdel då det enligt Henricson och Billhult (2012) är viktigt att säkerställa att

informanten har erfarenhet av fenomenet som ska studeras. Det är möjligt att resultatet blivit

annorlunda om deltagarna hade varit yngre och med mindre arbetslivserfarenhet.

Informanterna hade dock varierande bakgrund vilket stärker studiens trovärdighet, eftersom

det stimulerar till variationsrika berättelser och större chans att få varierande aspekter på

fenomenet (Graneheim & Lundman 2004).

Danielsson (2012) och Henricsson och Billhult (2012) menar att i den kvalitativa studien är

inte kvantiteten av informanter viktigt, men för få informanter kan ge begränsad information,

fokus ska ligga på att hitta informanter med rika beskrivningar av fenomenet. I den

föreliggande studien deltog totalt nio informanter som intervjuades. Efter diskussion med

handledaren fattades beslut om att antalet informanter var tillräckligt då intervjuerna till slut

inte upplevdes ge några nya variationer av fenomenet. Graneheim och Lundman (2004) menar

att insamling av den mest passande mängden data för att svara på syftet på ett trovärdigt sätt

varierar beroende på forskningsfrågan, komplexiteten i fenomenet och datakvaliteten. Det är

också viktigt att insamlingen av data sker på det mest passande sättet för studiens trovärdighet

(Graneheim & Lundman 2004). Med hjälp av en intervjuguide som bestod av

halvstrukturerade öppna frågor genomfördes intervjuerna av uppsatsförfattarna var för sig

vilket upplevdes vara passande för att svara på studiens syfte. Den halvstrukturerade intervjun

tillåter en flexibilitet samtidigt som den balanseras av struktur vilket enligt Gillham (2008) ger

data av god kvalitet. Enligt Polit och Beck (2008) försäkrar denna metod forskaren att erhålla

all information som erfordras och ger informanten frihet att svara med egna ord, ta med så

mycket detaljer, illustrationer och förklaringar som den själv vill. I en intervjustudie anses

33

forskaren vara delaktig och medskapare av texten och resultatet kan därmed inte ses som

oberoende av forskaren (Henricson & Billhult 2012; Lundman & Hällgren Graneheim 2008).

En intervjuguide valdes också då intervjuerna utfördes av författarna var för sig för att se till

att frågorna var så konsekventa som möjligt vilket stärker studiens pålitlighet (Graneheim &

Lundman 2004). Allteftersom intervjuerna genomfördes uppkom nya vinklar av fenomenet

som stimulerade till ytterligare uppföljningsfrågor vilket skulle kunna vara en svaghet för

studien eftersom det då finns risk för att data blir inkonsekvent. Alla deltagare svarade dock

på samma frågor som följde intervjuguiden vilket gjorde att data blev konsekvent. Det finns

en risk för att data blir inkonsekvent om insamlingen sker över tid eller om innehållet är stor.

För att undvika att datainnehåll skiljer sig och blir inkonsekvent är det viktigt att en dialog

förs i forskargruppen vilket stärker studiens pålitlighet (Graneheim och Lundman 2004). Vid

de första intervjuerna upplevdes att intervjuaren blev bunden till intervjuguiden vilket kan

vara en brist i dialogen och påverka djupet i intervjun. Allteftersom intervjuerna genomfördes

upplevdes det att intervjutekniken utvecklades och att intervjuguiden blev mer som ett stöd

utifrån deltagarens svar, vilket gjorde att det kändes mer som en dialog än att informanten

bara svarade på ställda frågor.

Efter att intervjuerna transkriberats lästes de igenom av båda författarna för att få en

helhetsbild av analysenheten och efterhand som intervjuerna genomfördes påbörjades

innehållsanalysen som också genomfördes till största delen gemensamt. Diskussion och

reflektion fördes också fortlöpande med handledare. Detta förfarande stärker trovärdigheten i

resultatet då två författare läst samtliga intervjuer och genomfört delar av analysen

gemensamt. Trovärdigheten ökar också eftersom en samstämmighet vid tolkning av texterna

uppnåtts (Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Innehållsanalysen gjordes enligt

Graneheim och Lundman (2004) och utgjordes av meningsbärande enhet, kondenserad

mening, kod, subkategori och kategori. Trovärdighet handlar enligt Graneheim och Lundman

(2004) också om att välja de mest passande meningsbärande enheterna vilka inte får vara för

långa eller endast bestå av enstaka ord eftersom det då finns risk att innebörden försvinner i

analysens efterföljande steg. Medvetenhet angående att de meningsbärande enheterna inte fick

vara för stora fanns då de utsågs och många gånger delades de upp i två just för att innehåll

försvann i analysen då de var för stora. Trovärdighet kan också uppnås genom att redovisa

likheter och olikheter mellan kategorier och subkategorier (Graneheim & Lundman 2004).

Exempel på hur analysen utvecklats redovisas genom tabell (Tabell 1) för att förtydliga

processen, dock kan det enligt Graneheim och Lundman (2004) vara en nackdel att inte

redovisa hur alla subkategorier framkommit då tillförlitligheten kan stärkas om läsaren får

möjlighet att leta efter alternativa tolkningar.

I omvårdnadsforskningen är det ett faktum att kunskap och erfarenhet redan finns innan en

studie påbörjas. Förförståelsen hos forskaren har en betydande roll i tolkningsprocessen och

det är viktigt att forskaren är medveten om att den existerar och diskuterar den så att läsaren

kan bedöma hur färgat resultatet är (Priebe & Landström 2012). Författarna är

specialistsjuksköterskor inom ambulanssjukvård och har egna erfarenheter från att ha arbetat i

ambulans vilket innebär att en erfarenhet eller förförståelse hela tiden diskuterats under

processen. Inställningen har varit att försöka lämna förförståelsen bakom sig för att på ett

förutsättningslöst sätt kunna vara öppen inför uppgiften och för att kunna se fenomenet från

olika vinklar. Det som tydligt framkom under analysprocessen var att de olika

beskrivningarna av fenomenet kändes igen och kunde förstås då de kändes bekanta vilket

också kanske förenklade processen.

34

Tillförlitligheten stärks i en studie genom att se hur väl överförbarheten är och med

överförbarhet menas hur väl ett resultat kan överföras till andra grupper eller situationer

(Lundman & Hällgren Graneheim 2008; Polit & Beck 2008). Hur väl en studie kan överföras

till andra kontext avgörs av läsaren (Graneheim & Lundman 2004). Urval, deltagare,

datainsamling och analys i den föreliggande studien har för att stärka överförbarheten

beskrivits så noggrant som möjligt för att läsaren ska få en så tydlig bild om hur studien

genomförts. Resultatet förtydligas med hjälp av passande citat vilket stärker överförbarheten

enligt Graneheim och Lundman (2004). Även Elo och Kyngäs (2007) menar att

tillförlitligheten stärks genom att använda citat, dock bör inte mängden citat utgöras av mer än

den löpande texten eftersom det då finns risk för att analysen inte är komplett.

Slutsats och resultatets betydelse för omvårdnaden

Föreliggande studies resultat belyser både möjligheter och hinder för ambulanssjuksköterskan

att göra en adekvat bedömning och smärtlindrande åtgärder av barn med akut smärta

prehospitalt. Ambulanssjuksköterskan har kunskap om barns olika uttryck för smärta men

saknar smärtskattningsskalor för att bedöma barnets grad av smärta. Svårigheten att göra en

korrekt bedömning leder till att framförallt de smärtlindrande medicinska åtgärderna uteblir

och barnet riskerar få inadekvat smärtlindring. Med kunskap från denna studie framkommer

tydligt betydelsen för ambulanssjuksköterskan av att i bedömningssituationen ha tillgång till

smärtskattningsskalor anpassade för barn med akut smärta som hjälp i bedömningen.

I samband med de smärtlindrande medicinska åtgärderna framkommer tydligt betydelsen av

utökad möjlighet för ambulanssjuksköterskan att kunna ge barnet medicinsk behandling utan

att först behöva etablera en pvk. Kunskap om icke farmakologisk behandling av smärta är stor

men det saknas anpassad utrustning och hjälpmedel för att utföra den på bästa sätt som till

exempel vid stabilisering av frakturer och vid avledning av barnet. Ett fungerande samspel

mellan ambulanssjuksköterska, barn och förälder är den genomgripande viktigaste

förutsättningen för att både bedömning och smärtlindrande åtgärder ska fungera i den unika

situationen.

Hänsyn måste tas till flera olika faktorer vid bedömning och smärtlindrande åtgärder för barn

som vårdas i den prehospitala miljön. Smärtskattningsskalor anpassade för barn i olika åldrar,

lättförståliga vårdrutiner, alternativa administreringssätt av läkemedel och i övrigt anpassad

utrustning för barn är några av de faktorer som måste beaktas. Det mest avgörande för att öka

möjligheten för barn att få en adekvat bedömning och smärtlindring är dock att

ambulanssjuksköterskan ges möjlighet till kontinuerlig utbildning och träning både när det

gäller bedömning och smärtlindrande åtgärder, såväl farmakologiska som icke

farmakologiska. Genom att implementera dessa ekonomiskt försvarbara förändringar i

verksamheten skulle det kunna leda till stora förbättringar för ambulanssjuksköterskans

möjlighet att bedöma och behandla det enskilda barnet med akut smärta prehospitalt.

Förslag på vidare forskning

Resultatet i föreliggande studie visar på att smärtlindrande åtgärder utförs prehospitalt medan

tidigare studier visar på inadekvat prehospital smärtlindring. Det vore därför intressant att gå

vidare med forskning kring hur ambulanssjuksköterskan upplever barnets grad av smärta

under ambulanstransport jämfört med hur smärtan bedöms vid överflyttning och

undersökning på akutmottagningen. Det skulle även vara intressant att gå vidare med vilken

betydelse de icke farmakologiska åtgärderna har för att lindra barnets smärta under den

35

prehospitala vårdtiden. Att gå vidare med kvalitativa intervjuer på dessa teman skulle troligen

leda till djupare insikt om ambulanssjuksköterskans erfarenheter om barn med akut smärta

prehospitalt. Med utgångspunkt från resultatet i föreliggande studie vore det även intressant

att studera och utvärdera om några av de i sjukhusmiljö validerade smärtskattningsskalor som

används på barn även kan användas prehospitalt eftersom en bra bedömning är

förutsättningen för en bra smärtlindring. Det vore också intressant att gå vidare med forskning

angående alternativa administreringssätt av smärtlindrande läkemedel i den prehospitala

miljön för att utvärdera om det skulle leda till en bättre optimal smärtlindring för barn.

36

REFERENSLISTA

Alexander, J. & Manno M. (2003). Underuse of analgesia in very young pediatric patients

with isolated painful injuries. Annals of Emergency Medicine, 41(5), 617-622.

Ambulanssjukvården Landstinget i Värmland (2012) Vårdrutiner

Ball, JW. & Bindler, RC. (2008). Pediatric nursing. Caring for children (4th ed). Upper

Saddle River New Jersey: Pearson Education Inc.

Bauman, B.H. & McManus, J.G. (2005). Pediatric pain management in the emergency

department. Emergency Medical Clinics of North America, 23 (2), 393-414.

Bayer, C.L. & Spagrud, L.J. (2007). Systematic review of observational (behavioral)

measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain, 127, 140-150.

Bailey, B., Bergeron. S., Gravel, J., Bussières, J-F. & Bensoussan, A. (2007). Efficacy and

impact of intravenous morphine before surgical consultation in children with right lower

quadrant pain suggestive of appendicitis: a randomized controlled trial. Annals Emergency

Medicine, 50 (4), 371–378.

Baxt, C., Kassam-Adams, N., Nance, M.L., Vivarelli-O´Neill, C. & Winston, F.K. (2004).

Assessment of pain after injury in the pediatric patient: Child and parent perceptions. Journal

of Pediatric Surgery, 39 (6), 979-983.

Bendall, J.C., Simpson, P.M. & Middleton, P.M. (2011). Effectiveness of prehospital

Morphine, Fentanyl, and Methoxyflurane in pediatric patients. Prehospital Emergency Care,

15,158-165.

Bledsoe, B.E. & Myers, J. (2003). Pain & Comfort. The pathophysiology of pain &

prehospital treatment options. Journal of Emergency Medical Services, 28 (6), 50-67.

Blomberg, H. (2009). Prehospital smärtlindring. I Suserud, B-O. & Svensson, L. (red.)

Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber. s. 221-238.

Bonica, J.J. (1990). Definitions and taxonomy of pain. Bonica, J.J. (red). The Management of

Pain. Philadelphia: Lea & Febiger. s. 18-27.

Borland, M.L., Jacobs, I. & Geelhoed, G. (2002). Intranasal fentanyl reduces acute pain in

children in the emergency department: A safety and efficacy study. Emegency Medicine, 14,

275-280.

Brattberg, G. (1995). Att möta långvarig smärta. Stockholm: Liber utbildning/ Almqvist &

Wiksell medicin.

Brown, J.C., Klein, E.J., Lewis, C.W., Johnston, B.D. & Cummings, P. (2003). Emergency

department analgesia for fracture pain. Annals of Emergency Medicine, 42 (2), 197-205.

37

Castarlenas, E., Miró, J. & Sánchez-Rodríguez, E. (2013). Is the Verbal Numerical Rating

Scale a Valid Tool for Assessing Pain Intensity in Children Below 8 Years of Age?. The

Journal of Pain, 14 (3), 297-304.

Coats, T,J., Edwards, C., Newton, R. & Staun, E. (2001). The effect of gel burns dressings on

skin temperature. Emergency Medicine Journal, 19, 224-225.

Danielsson, E. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I Henricson, M. (red) Vetenskaplig teori

och metod – från idé till examination i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. s. 329-343.

Elo, S. & Kyngäs, H. (2007). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced

Nursing, 62 (1), 107-115.

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.

Fein, A.J., William, T.Z., Cravero, J.P., & The committee on pediatric emergency medicine

and section on anesthesiology and pain medicine. (2012). Relief of pain and anxiety in

pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics, 130 (5), 1391-1405.

Foltin, G., Dayan, P., Tunik, M., Marr, M., Leonard, J., Brown, K., Hoyle, J., Lerner, B. &

The Prehospital Working Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network.

(2010). Priorities for pediatric prehospital research. Pediatric Emergency Care, 26 (10), 773-

777.

Franck, L., Noble, G., & Liossi, C. (2010) From tears to words: the development of

languageto express pain in young children with everyday minor illnesses and injuries. Child;

Care, Health and Development, 36 (4), 524-33.

Galinski, M., Picco,N., Hennequin, B., Raphael, V., Ayachi, A., Beruben, A., Lapostolle, F. &

Adent, F. (2011). Out-of-hospital emergency medicine in pediatric patients: prevalence and

management of pain. American Journal of Emergency Medicine, 29, 1062-1066.

Graneheim. U.H. & Lundman. B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research:

concept, procedures and measures to achive trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-

112.

Green, R. Bulloch, B. Kabani, A. Hancock, B.J. & Tenenbein, M. (2005). Early analgesia for

children with acute abdominal pain. Pediatrics, 116 (4), 978–983.

Gillham, B. (2008). Forskningsintervjun: Tekniker och genomföranden. Malmö:

Studentlitteratur.

Haegerstam, G. (2008) Smärta – ett mångfacetterat problem. Luns: Studentlitteratur.

Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta – bedömning och behandling. Lund:

Studentlitteratur.

Hennes, H., Kim, M.K. & Pirrallo, P.G. (2005) Prehospital pain mangement: A comarison of

provider´s preceptions and practices. Prehospital Emergency Care, 9 (1), 32-39.

Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig

teori och metod – från idé till examination i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. s. 129-137.

38

Hicks, C.L., von Baeyer, C.L., Spafford, P.A., van Korlaar, I. & Goodenough, B. (2001). The

Faces Pain Scale - Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain, 93,

173-183.

Huguet, A. Stinson, J.N., & McGrath, P.J. (2010). Measurement of self-reported pain

intensity in children and adolescents. Journal of Psychosomatic Research, 68, 329–336.

International Association for the Study of Pain [IASP]. (2012). Pain Terms A Current List

with Definitions and Notes on Usage. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.iasp-

pain.org/AM/Template.cfm?Section=Classification_of_Chronic_Pain&Template=/CM/Conte

ntDisplay.cfm&ContentID=16283 [2013-04-04].

Izsak, E., Moore, J.L., Stringfellow, K., Oswanski, M., Lindstrom, D.A. & Stombaugh, H.A.

(2008). Prehospital pain management in children suffering traumatic injury. Prehospital

Emergency Care, 9 (1), 40-43.

Jahren Kristoffersen, N., Nortvedt, F. & Skaug, E-A. (2005) Grundläggande omvårdnad, del

1. Stockholm: Liber.

Jennings, P. A., Cameron, P. & Bernard, S. (2009) Measuring acute pain in the prehospital

setting. Emergency Medical Journal, 26, 552-555.

Jones, G.E. & Machen, I. (2003). Prehospital pain management: the paramedic´s perspective.

Accident and Emergency Nursing , 11, 166-172.

Jylli, L. (2008). Smärta. I Edwinson Månsson, M. & Enskär, K. (red) Pediatrisk vård och

specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. s. 97-99.

Karolinska Universitetssjukhuset Smärtbehandlingsenheten för barn. (2011). Riktlinjer för

smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Tillgänglig:

http://www.karolinska.se/upload/Astrid%20Lindgrens%20Barnsjukhus/Barnanestesi%20och

%20intensivv%C3%A5rd/Sm%C3%A4rtbehandlingsenheten/Riktlinjer20110201.pdf [2013-

02-20].

Kristensson-Hallström, I. & Nilstun, T. (1997). The parent between the child and the

proffesional – some ethical implications. Child: Health, Care and Development. 26 (6), 447-

455.

Ljungman, G. & Karling, M. (2002). Barn och smärta – State of the Art. Stockholm:

Socialstyrelsen.

Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M. &

Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund:

Studentlitteratur. s. 159-172.

Maciocia, P.M., Strachan, E.M., Akram, A.R., Hendrie, R.E., Kelly, D.N., Kemp, A.,

McLuckie, A.M., Smith, L.M. & Beattie, T.F. (2003). Pain assessment in the paediatric

Emergency Department: whose view counts? European Journal of Emergency Medicine, 10

(4), 264-267.

39

Maurice, S.C., O´Donnel, J.J., Beattie, T.F. (2002). Emergency analgesia in the paediatric

population part 1 current practice and perspectives Emergency Medical Journal, 19, 4-7.

Mills, M. N. (1998). Pain Behaviors in Infants and Toddlers. Journal of Pain and

Symptom Management. 4 (4), 184-90.

Myers, J. (2003). Myths of prehospital analgesia. Journal of Emergency Medical Services, 28

(6), 72-73.

Nothern Nurses´ Federation. (2003). Ethical guidelines for nursing research in the Nordic

Countries. Vård i Norden, 70 (23), 2-19.

Nystrand, A. & Röhl, A. (1999). Smärta Aktuell medicinsk forskning 1999. Stockholm:

Medicinska forskningsrådet.

O´Donell, J., Ferguson, L.P. & Beattie, T.F. (2002). Use of analgesia in a paediatric accident

and emergency department follow limp trauma. European Journal of Emergency Medicine, 9,

5-8.

Paulsson, G. (2009) Fenomenografi. I Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad

kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. s. 73- 84.

Polit, D.F & Beck, C.H. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for

nursing practice. Philadelphia PA : Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Prehospital Trauma Life Support [PHTLS]. (2007). (6.uppl.). St Louis: MOSBY cop.

Priebe, G. & Landström, C. (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och

begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och

metod – från idé till examination i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Probst, B.D. Lyons, E., Leonard, D., Esposito, T.J. (2005). Factors effecting emergency

department assessment and management of pain in children. Peadiatric Emergency Care, 21

(5), 298-305.

Rajan, V., Barlett, N. Harvey, J.G. Martin, H.C.O., La Hei, E.R., Arbuckle, S., Godfrey, C. &

Holland, A.J.A. (2009). Delayed Cooling of an Acute Scald Contact Burn Injury in a Porcine

Model: Is it Worthwhile? Journal of Burn Care & Research, 30, 729-734.

Rajasagaram, U., McD Taylor, D., Braitberg, G., Pearsell, J.P. & Capp, B.A. (2009)

Paediatric pain assessment: Differences between triage nurse, child and parent. Journal of

Paediatrics and Child Health, 45, 199-203.

Redke, F. (2000). Smärta. Lund: Studentlitteratur.

Reid, C. Hatton, R. & Middleton, P. (2011). Case report: prehospital use of intranasal

ketamine for psediatric burn injury. Emergency Medicine Journal (28), 328-329.

Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor. & Svensk Sjuksköterskeförening. (2012).

Kompetensbeskrivning - Legitimerad Sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med

40

inriktning mot Ambulanssjukvård. [Elektronisk]. Tillgänlig:

http://ambssk.se/images/document/ras_komp_beskr_ambssk2012.pdf [2013-02-18].

Sandberg, N.O. & Elander, G. (1993). Pediatrik. Stockholm: Liber AB.

Selbst, S.M. & Clark, M. (1991). Analgesic use in the emergency department. Annals of

Emergency Medicine, 19 (9), 1010-1013.

SFS 2001:319. Förordning om ändring i förordningen (1998:1513)om yrkesverksamhet på

hälso- och sjukvårdens område. Tillgänglig: http://www.notisum.se/rnp/sls/sfs/20010319.pdf

[2013-02-18].

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Tillgänglig: http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/ [2013-

02-18].

SOSFS 2005:24 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om

läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Tillgänglig:

http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1/documents/2005_24.pdf [2012-04-06].

SOSFS 2009:10. Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. Tillgänlig:

http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-10/ [2013-04-17].

Suserud, B-O. (2005). A new profession in the prehospital care field – the ambulance nurse.

Nursing in Critical Care, 10 (6), 269-271.

Suserud, B-O. & Rådestad, M. (2009). Högskoleutbildningar inom prehospital akutsjukvård. I

Suserud, B-O. & Svensson, L. (red.) Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber. s. 60—63.

Svenson, J.E. & Abernathy, M.K. (2007). Ketamine for prehospital use: new look att an old

drug. American Journal of Emergency Medicine, 25, 977-980.

Sveriges Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan [SLAS] (2012). SLAS.

[Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.flisa.nu/web/page.aspx?refid=18 [2013-03-17].

Swor, R., McEachin, C. M., Seguin, D. & Grall, K.H. (2005). Prehospital pain management in

children suffering traumatic injury. Prehospital Emergency Care, 9 (1), 40-43.

Travelbee, J. (2001). Mellommennesklige forhold i sykepleie. Oslo: Gyldendal.

Tveiten, S. (2000). Omvårdnad i barnsjukvården. Lund: Studentlitteratur.

Van Hulle Vincent, C. (2005). Nurses' knowledge, attitudes, and practices: regarding

children's pain. MCN. The American Journal of Maternal Child Nursing, 30 (3), 177-183.

Vetenskapsrådet. (2011). God forskningssed. Tillgänglig:

http://www.vr.se/download/18.3a36c20d133af0c12958000491?bcsi_scan_d5568a462124f99b

=Gi/oZiQd+dFcc2ObqBfv6FLGqkgDAAAA5FaRAw==&bcsi_scan_filename=18.3a36c20d1

33af0c12958000491 [2013-05-26].

41

Vetenskapsrådet. (2012). Forskningsetiska principer inom humanistisk –

samhällsvetenskaplig forskning Tillgänglig: http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf [2012-

03-14].

Watkins, N. (2006). Paediatric prehospital analgecia in auckland. Emergency Medicine

Austarlasia, 18, s. 51-56.

Williams, D.M., Rindal, K.E., Cushman, J.T. & Shah, M.N. (2012). Barriers to enablers for

prehospital analgesia for pediatric patients. Prehospital Emegency Care, 16, 519-526.

Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd. En fenomenologisk

studie av vårdande bedömning och dess lärande i ambulanssjukvård. Växjö: Växjö

University Press.

Bilaga 1

Till Verksamhetschef Ambulanssjukvården i Värmland.

Vi är två Ambulanssjuksköterskor som genomför en fristående kurs vid Karlstads Universitet

avdelningen för Omvårdnad, Examensarbete i Omvårdnad 15 hp, med inriktning på den

prehospitala sjukvården i Värmland.

Forskning har länge visat på att barn blir underbehandlade vid akut smärta prehospitalt.

Frågan vi ställer oss är varför inte det sker en förbättring när det gäller smärtlindring av barn,

då problemet varit känt sen länge. Syftet med denna studie är att beskriva

ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och lindra smärta hos barn fem år och

yngre. Vår förhoppning är att kunna få fram viktiga delar som kan ligga till grund för att

förbättra den prehospitala vården av barn med akut smärta.

Metoden vi kommer att använda oss av är halvstrukturerade intervjuer med öppna frågor där

informanten själv väljer hur mycket eller lite som delges. Alla informanter avidentifieras i

resultatet. Intervjuerna spelas in och transkriberas, detta material kommer att förvaras inlåst

under studiens gång och makuleras när examensarbetet är godkänt. Båda författarna till denna

studie garanterar full konfidentialitet. Datainsamlingen kommer att pågå under hösten 2012.

Alla informanter kommer att informeras muntligt och skriftligt om studiens syfte, metod samt

informeras om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan

utan att ange orsak.

Vi tillfrågar om medgivande för genomförande av studien, genom att få underskrift på bifogat

tillstånd ”Tillstånd för genomförandet av examensarbetet”.

Med varma hälsningar

Mary Thorsen och Miriam Hedström

marypersson@hotmail.com miriam.hedstrom@live.se

Tfn: 070-602 76 06 Tfn: 070-200 19 92

Bilaga 2

TILLSTÅND FÖR GENOMFÖRANDE AV EXAMENSARBETET

…………………………………………………………………………………………… Studerandes namn, kurs

……………………………………………………………………………………………

Studerandes namn, kurs

……………………………………………………………………………………………

Ovanstående studerande vid, Avdelning för Omvårdnad, Karlstads universitet, erhåller tillstånd att

genomföra examensarbetet benämnt:

………………………………………………………………….

vid klinik/enhet/motsvarande vid/i

…………….……………………………………………

……………………………………………..

ort och datum

………………………………………………….

Verksamhetschef/motsvarande

OBS! Efter underskrift lämnas detta tillstånd till handledaren och diarieförs vid Avdelningen för

Omvårdnad

Bilaga 3

Information om deltagande i en kvalitativ intervjustudie

Hej!

Vi är två Ambulanssjuksköterskor som genomför en fristående kurs vid Karlstads Universitet,

avdelningen för Omvårdnad, Examensarbete i omvårdnad, 15 hp. Examensarbetet ska

genomföras med inriktning på den prehospitala sjukvården i Värmland. Vår studie kommer att

inrikta sig på barn med smärta i den prehospitala miljön. Forskning har länge visat på att barn

blir underbehandlade vid akut smärta prehospitalt. Frågan vi ställer oss är varför inte det sker

en förbättring när det gäller smärtlindring av barn, då problemet varit känt sen länge.

Syftet med denna tänkta studie är att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att

bedöma och lindra smärta hos barn fem år och yngre prehospitalt. Vår förhoppning är att

kunna få fram viktiga delar som kan ligga till grund för att förbättra den prehospitala vården

av barn med akut smärta.

Du tillfrågas om deltagande i en intervjustudie om barn och smärta där bedömning och

behandling ligger i fokus. Intervjun som består av öppna frågeställningar, kommer att utföras

under hösten 2012. Platsen för intervjun bestäms individuellt beroende på vart det passar bäst

just för dig. Du som deltagare kommer att avidentifieras och vi garanterar full konfidentialitet.

För att ingen information under intervjun ska missas kommer den spelas in och därefter

transkripteras. All insamlad data kommer att förvaras inlåst under tiden studien pågår och när

examensarbetet är godkänd makuleras den. Deltagandet är frivilligt och medverkan kan när

som helst avbrytas utan att ange orsak. Ingen obehörig kommer att ta del av dina svar och

uppgifter.

Om det är något du vill fråga om kan du kontakta oss på nedanstående e-post eller

telefonnummer.

Med varma hälsningar Mary Thorsen och Miriam Hedström

marypersson@hotmail.com miriam.hedstrom@live.se

Tfn: 070-60 27 606 Tfn: 070-20 01 992

Bilaga 4

Skriftligt, informerat samtycke till medverkan i intervjustudien med titeln:

Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma och lindra akut smärta

hos barn.

Jag har informerats om studiens syfte, om hur informationen samlas in, bearbetas och

handhas. Jag har även informerats om att mitt deltagande är frivilligt och att jag, när jag vill,

kan avbryta min medverkan i studien utan att ange orsak. Jag samtycker härmed till att

medverka i denna intervjustudie som handlar om Ambulanssjuksköterskans erfarenheter kring

bedömning och smärtlindring av barn.

Ort/Datum/År

…………………………………………………………………………………………………...

Namnunderskrift

…………………………………………………………………………………………………...

Namnförtydligande

…………………………………………………………………………………………………...

Bilaga 5

Intervjuguide

Bakgrundsfrågor

Ålder:

Kön:

Antal verksamma år som ambulanssjuksköterska:

Intervjufrågor

Beskriv hur du bedömer akut smärta hos barn prehospitalt? Används något

bedömningsinstrument? Vilket/vilka? Vilken betydelse har barnets ålder när du

gör din bedömning? Vilken inverkan har föräldern när du gör din bedömning?

Vad fungerar bra och vad fungerar mindre bra, kan du ge några exempel? Saknar

du något inför bedömning av smärta hos barn?

Beskriv hur du går tillväga och hur du tänker i samband med att du smärtlindrar

barn med akut smärta prehospitalt? Vilken betydelse har barnets ålder vid val av

smärtlindrande åtgärder? Har det betydelse hur långt det är in till sjukhus? Vad

fungerar bra och vad fungerar mindre bra, kan du ge några exempel? Saknar du

något i samband med smärtlindring till barn?

Hur upplever du att barnet är smärtlindrat vid avlämning på akutmottagning?

- Har du någon ytterligare kommentar till det som vi nu har diskuterat?