Alterações Do Leucograma

8/18/2019 Alterações Do Leucograma

1/66

O LEUCOGRAMA

entre o defeito e o feitio

25 de Novembro de 2015

Centro Hospital e Universitário de Coimbra, E.P.E.

Serviço de Medicina Interna A – Enfermaria C

Adriana Roque, Rita Alves


2/66


3/66

LEUCOGRAMA


4/66

109/L %

LEUCÓCITOS

Neutrófilos

Linfócitos

Monócitos

Eosinófilos

Basófilos

4,0-10,0

2,0-7,0

1,0-3,0

0,2-1,0

0,02-0,5

0,02-0,1

40-70

20-40

2-10

1-2

0-1

LEUCOGRAMA


5/66

LEUCOGRAMA

B


6/66

Alterações do Leucograma


7/66

Alterações quantitativas

Relativas

Absolutas

Alterações qualitativas

Outras células

ALTERAÇÕES DO LEUCOGRAMA


8/66

História Clínica

AGUDA / CRÓNICA

Fármacos

Sintomas constitucionais

Exame Físico

Esfregaço de sangue periférico

C onfirmação

ALTERAÇÕES DO LEUCOGRAMA


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NEUTRÓFILOS


10/66

NEUTROPENIA

< 1,8 x 109/L

< 1,0 x 109/L(raça negra, asiáticos, judeus)

1-1,8 x 109/L ligeira

0,5-1,0 x 109/L moderada

< 0,5 x 109/L grave

Tefferi, 2005; Andres, 2008; Berliner, 2


11/66

Neutropenia étnica benigna

Neutropenia crónica idiopática (exclusão)

Neutropenia cíclica

Síndrome de Kostmann

Disqueratose congénita

Sindrome de Schwachman-Diamond-Oski

Anemia aplástica

NEUTROPENIA CONGÉNITA

Mutação gene da elastase dosneutrófilos (ELA-2)

VIGILÂNC

DO HEMO



12/66

NEUTROPENIA ADQUIRIDA


13/66

1ª - INFECÇÃO

Bactérias (++) Sépsis (endotoxémia), Salmonella typhi, Bruc

Rickettsia, Ehrlichia, Tularemia

Vírus HIV, HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, parvovírus B1

influenza, VSR, rubéola, sarampo, varicela

Parasitas Plasmodium, Leishmania



14/66

2ª - FÁRMACOS

+ Neutropenia isolada de novo

+++ Agranulocitose

Europa: 1,6-9,2 casos / 106 hab

EUA : 2,4 – 15,4 casos / 106 hab

Anti-hipertensores /antiarritmicos / antiagregantes

ticlopidina, enalapril, captopril, propanolol, digoxina, diuréacetazolamida, furosemida, espironolactona

Antibióticos e anti-infecciosos cloranfenicol, co-trimoxazol, macrólidos, penicilinas semi-scefalosporinas, vancomicina, cloroquina, anfotericina B

Antitiroideus metibazol, propiltiouracilo

Anti-inflamatórios AINE’s, metamizol magnésico, sulfasalazina, penicilamina, h

Psicotrópicos eanticonvulsivantes

clozapina, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, carbamavalproato

Dermatologia dapsona, isotretinoína

QUIMIOTERAPIA Andrès, 2008; Andrès, 2


15/66

Neutropenia induzida por fármacos

Destruição dos neutrófilos mediada por anticorpos

Estimulação da apoptose

Lise mediada pelo complemento

Inibição da hematopoiese – β-lactâmicos, carbamazepina, valproato

Andres, 2


16/66

AUTOIMUNE

Artrite reumatóideSindrome de Felty – neutropenia + artrite reumatóide + esplenomegália

Lúpus eritematoso sistémico

Síndrome de Sjögren

Granulomatose de Wegener

ANTICORPOS

ANTI-NEUTRÓFILO (ANCA)



17/66

DOENÇAS ADQUIRIDAS DA MEDULA ÓSS

Linfomas Hodgkin e não-Hodgkin

Leucemia agudas – linfoblástica e mielobástica

Síndromes mielodisplásicos

Anemia aplástica

Metástases de tumores sólidos – mama, próstata, p



18/66

DÉFICES NUTRICIONAIS(bicitopenia / pancitopenia)

Vitamina B12 e ácido fólico – ANEMIA PERNICIOSA

Cobre

PSEUDONEUTROPENIA(redistribuição)

Aumento do pool marginado – constitucional, hemodiálise, by-pass cardiop

Aumento da aglutinação – anticoagulação, paraproteinémias

Artefacto laboratorial (atraso processamento)



19/66

Referral Guidelines,

Neutropenialigeira a

moderada

(0,5-1,8 x109 /L)

Sem infecção

Repetir em

4-6 semanas

+- Hemograma com esfregaço

- Função renal + eletrólitos

- Enzimologia hepática

- PCR

- Coagulação

- Imunoglobulinas séricas

- CLL urinárias- Vit. B12 e ácido fólico

MELHORADO:

- Pós-viral

- Imune Estudo- Fármacos- Étnica

VIGIAR:

HEMOGRAMA3-6 MESES

NÃOMELHORADO

OUAGRAVADO

REFERENCIAR

HEMATOLOGIA


20/66

Neutropeniagrave

( 1 x109 /L

VIGIAR:

HEMOGRAMA6 SEMANAS

ANORMAL:


21/66


NEUTROPENIA

Risco de infeção correlaciona-se com a gravidade da neutrope

< 0,5 x 109/L risco elevado

< 0,1 x 109/L risco muito elevado

INFECÇÃO FLORA ENTÉRICAStaphylococcus, gram negativos

FungosNÃO: vírus e parasitas

Membranas mucosas (gengivite, estomatite, abcesso perianal) + pele (cel

Pneumonia


22/66

NEUTROPENIA FEBRIL

MD Anderson Protocol, 2014;

Temp > 38,3ºC ou > 38ºC >1h+

Neutrófilos < 0,5 x 109/L

(ou < 1 x 109 /L, espectável de decrescer


23/66

NEUTROPENIA FEBRIL

Sintomas e sinais localizadores

Trato gastrintestinal

Pele flebites

Região peri-anal

Trato génito-urinário

Orofaringe

Sistema Nervoso Central

Perfil microbiológico prévio

Investigação de rotina

Hemograma + Função renal + PCR +/- pro-calcitonina

Gasometria + lactatos

Hemoculturas (n=2) + culturas

Combur / Urocultura

Radiografia do torax

Cultura de expectoração Coprocultura + pesquisa toxina na

Aspirado/zaragatoa lesões cutâne

Febre> 72 h + Neutropenia profun

TC torácica de alta resolução

Lavado bronco-alveolarMD Anderson Protocol, 2014; De Naurois, ESMO, 2010


24/66


25/66

MD Anderson Protocol, 2014; De Naurois, ESMO, 2010

ALTO RISCO

Neutropenia estimada >7 dia

Neutropenia profunda (


26/66

G-CSF

EXCLUIR LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

Crawford, ESM


27/66

NEUTROFILIA

> 7,7 x 109/L(polimorfonucleares e neutrófilos em bastão)

VS LEUCOCITOSE NEUTROFÍLICA


28/66

NEUTROFILIA

Aumento da produção medular

Aumento da desmarginação

Diminuição da migração para os tecidos

Artefacto laboratorial

Agregados plaquetares

Crioglobulinémia

Harrison’s Principles of In

CONFIRMAÇÃO LESFREGAÇO SANGPERIFÉRICO


29/66

MieloblastosLinfoblastos

Promielócitos

URGÊNCIA HEMATOLÓGICAPlasmócitos

LEUCOSTASE

NEUTROFILIA PRIMÁRIA


30/66

NEUTROFILIA PRIMÁRIAAumento da produção

Neutrofilia crónica idiopática

Neutrofilia hereditária Anomalia de Pelger-Hüet

Défice de adesão dos leucócitos

Neoplasias mieloproliferativas

Leucemia mieloide crónica

Trombocitose essencial, Policitémia vera, Mielofibrose primá

Leucemia neutrofílica crónica

Leucemia mielomonocítica crónica

Leucemia mieloblástica aguda

Mieloma múltiploTefferi, 200

NEUTROFILIA SECUNDÁRIA


31/66

NEUTROFILIA SECUNDÁRIAAumento da produção

INFECÇÃO

INFLAMAÇÃO Crónica e agudaDoença de KawasakiArtrite reumatoideDoença de Crohn e Colite ulcerosaInfecções granulomatosas crónicasBronquiectasias

Anemia

Hemólise (anemia microangiopática)Hemorragia

Neoplasias malignas sólidas

Infiltração medularNeoplasiasFibroseDoenças granulomatosas

Estimulação crónica da medula ósAnemia (++hemolítica)TrombocitopeniaPós-quimioterapia

Asplenia

Tabaco

Choque de calor Síndrome de Sweet

FÁRMACOS:LítioG-CSFATRA

NEUTROFILIA SECUNDÁRIA


32/66

NEUTROFILIA SECUNDÁRIAAumento da desmarginação

Diminuição da mpara os tec

STRESS

FísicoTrauma

Cirurgia

Vómito

Convulsões tónico-clónicas

Exercício intenso

Condições patológicas – EAM, Cetoacidose, Lesão renal aguda….

Psicológico

FÁRMACOSAdrenalina

Corticosteróides (>40 mg PDN)

Antidepressivos

Drug-induced demargination

Corticosteróides


33/66

REACÇÃO LEUCEMÓIDE

Sépsis grave (infecções piogénicas) Brucelose Toxoplasmose Tuberculose Necrose tecidual Insuficiência hepática

Doenças imunomediad Glomerulonefrites Artrite reumatóide Cetoacidose diabética Corticoesteróides Catecolaminas

LEUCÓCITOS > 30-50 x 109/L neutrofilia + desvio esque

(predomínio de formas maduras - neutrófilos em banda, metamielócitos, mielóraros promielóitos e mieloblastos; sem basofilia)

LMALMMCaLMC


34/66

ESFREGAÇO LEUCOERITROBLÁSTICOMielócitos, granulócitos primitivos, eritrócitos nucleados, dacrió

++Invasão da MO:

Neoplasia

Fibrose

Granulomas

+Choque séptico

FAZER Biópsia medular


35/66

Anomalias morfológicas

Hiposegmentados - SMD Hipersegmentados – A. m

T


36/66

Anomalias morfológicas

Granulações tóxicas

Citoplasma vacuoliz

Infecção (bactérias, vírus)CorticóidesQueimados

Gravidez

Fagocitose intravas


37/66

NEUTROFILIA

Avaliar causa:

- Infecção

- Inflamação

- Esteróides

- Gravidez

- Tabagismo

- Neoplasia

SEM CAUSA IDENTIFICADA:

- Hemograma completo comesfregaço

- Função renal + eletrólitos

- Enzimologia hepática- PCR

- Coagulação

- Imunoglobulinas séricas

- CLL urinárias

- Estudo autoimunidade

Suspeita de LMCREFERENCIAR

HEMATOLOGIA

Referral Guidelines, N

Linfócitos T (CD3+) —


38/66

LINFÓCITOS

Linfócitos T (CD3+) —

Linfócitos T helpe

Linfócitos T citot

Linfócitos B (CD20+)

Linfócitos NK (CD25


39/66

LINFOPENIA

< 1,5 x 109/L

HIV

Infecções (hepatite, tuberculose)

Doenças autoimunes sistémicas (LES;

S. Sjögren)

Fármacos (corticóides, biológicos, citostáticos)

Doenças linfoproliferativas (LH, LNH)

Pós-cirurgia

Radioterapia / Quimioterapia

Sarcoidose

Sindromes mielodisplásicos

Doença renal / hepática

Alterações congénitas – Imunodefi

agamaglobulinémia, Sindrome de DiGeorg

Brass, BMJ, 2014;


40/66

< 0,5 x 109 /L associa-se a infeções oportunistas e neoplasi

Candida spp.

Pneumocystis jiroveci

CMV, Herpes zoster

Mycoplasma spp.

Cryptosporidium

Toxoplasma

LINFOPENIA

Linfoma não-Hodgkin

Sarcoma de Kaposi

Neoplasias cutâneasCarcinoma gástrico

Brass, BMJ, 2014; Teff


41/66

LINFOCITOSE

80% - achado incidental

> 4,5 x 109/L

> 50%

Inversão da fórmula leucocitária:

Linfócitos + monócitos > 40%

Tefferi, 2005; Bain, 2015; Dela


42/66

LINFOCITOSE

Patologia hematológica malignaLeucemia linfocítica crónicaLinfoma não-HodgkinLeucemia linfoblástica agudaLeucemia de células cabeludasMacroglobulinémia de WaldenströmDoença das cadeias pesadasSíndrome de SèzaryLinfoma/Leucemia de células T

InfecçõesCMV, EBVHepatites viraisHIVSarampo, varicela, rubéola, adenovírus

Bordetella pertussisRickettsia spp.; Toxoplasma gondii

Tuberculose, Brucelose, Sífilis secundária

FármacosFenitoínaCarbamazepinaIsoniazidaMinociclina

Stress (EAM, crise falcifor

Trauma Adrenalina Exercício intenso

Artrite reumatoide Β-talassémia intermédia

Pós-esplenectomia (>1

Tabagismo

Tefferi, 2005; Bain, 2015; De


43/66

LINFOCITOSE

Imaturos(blastos)

Aspiradomedular

Leucemialinfoblástica

aguda

Maduros

Não atípicos LLC, vírus,Bordetella pertussis

Atípicos

Infeções virais

Fármacos

LINFOCITOSE

UptoDate in Medicine, 2014

Esfregaçode SP

EVIDÊNCIA DE


44/66

LINFOCITOSE

(>4,5 x109 /L)

EVIDÊNCIA DE:

- Febre inexplicada

- Perda de peso (>10% 6M)

- Astenia marcada

- Sudorese nocturna

- Linfadenopatias

- Hepatoesplenomegália

- Citopenias

- Linfócitos > 30x109 /L

REFERENCIARHEMATOLOGIA

URGENTE

SEM CLÍNICA SUSPEITA:

- Infeção viral

- Fumador

SEM CAUSA APARENTE:

Repetir Hemograma comesfregaço em

4-6 semanas

L



45/66

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA

Astenia

Linfadenopatias

Esplenomegália

Sintomas B

Infecções recorrentes

Discrasia hemorrágica

Hemograma com esfregaço:Leucocitose (100%) – linfocitose absoluta > 5 xSmudge Cells

Anemia (31%) Teste de Coombs directo ATrombocitopenia (16%)

Citometria de fluxo (sangue periférico)CD5+, CD19+ e CD23+; CD20low e CD79blow

Doseamento de Imunoglobulinas

Hipogama

Não necessário para diagnóstico:

Aspirado medular e biópsia óssea (citopenias)medular e redução dos progenitores hematopoTC-CTAP – adenopatias mediastínicas, retroperhilares


46/66

LINFOCITOSE B MONOCLONAL


47/66

Valores persistentes > 4,5 x 109/L OU > 50%

ESFREGAÇO: blastos vs linfócitos maduros (atípicos vs não-a

Fármacos, doenças hematológicas, infeções

síndromes monon

LINFOCITOSE

Upto


48/66

Síndrome mononucleósicas

Sintomas constitucionaisFebreLetargiaSudoreseAnorexia

FaringiteLinfadenopatias (cervical>axilar>inguinal)Esplenomegália dolorosa

HematomegáliaPetéquias palato

Exantema mculopapular

Pericardite, MiocarditeEncefalite

Etiologia:

EBV, CMVToxoplasma, BrucellaCoxsachie, adenovíruHIV (seroconversão)

Achados laboratoLinfocitose (linfócit

Neutropenia ligeiraAnemia (AHAI)Anticorpos heterófiloAlteração enzimologiSerologia

Citometria de flu


49/66

MONÓCITOS


50/66

MONOCITOPENIA

< 0,2 x 109/L

Doenças autoimunes

Lúpus eritematoso sistémico

Leucemia de células cabeludas

LMA

Anemia Aplástica

Fármacos

Glicocorticóides; Quimioterapia

S. MonoMAC

Tefferi, 2005; Bain, 2015

Neoplasiamieloproliferativa até


51/66

MONOCITOSE

> 0,8 x 109/L Infecção

MaláriaSalmonella typhi Tripanossoma spp.TuberculoseSífilis

BucellaVaricela zoster

Endocardite infecciosa

Inflamação

Doença inflamatória intestinal

Asplenia

Neutropenia

Sarcoidose

Doenças hematológica

Linfoma de Hodgkin

Síndrome mielodispláLMMCLMA (M4 e M5)

Fármacos

Corticosteroides

G-CSF

mieloproliferativa atéprova em contrário

(aspirado medular +

cariótipo)

Tefferi, 2005; Bain, 2015; Oguz, 2006


52/66

EOSINÓFILOS


53/66

EOSINOPENIA

Sépsis

Exacerbação de DPOC

Fármacos

Invasão medular

Shaaban, 2

EOSINOFILIA


54/66

EOSINOFILIA

> 1,5 x 109

/LSem variação étnica ou causa fisiológica!

Elevação ligeira: 0,6- 1,5 x 109/L se asma, rinite ou alergia sem mais in

Lesão cardíaca (>100x 109/L)

Fármacos – Lesão hepática

Gotlib, 2014; Nutman, 2007

EOSINOFILIA

> 1,5 x 109/L


55/66

Aguda

Imune

Atopia*

Asma

Eczema

Urticária

Fármacos

Eritemamultiforme

S. Churg-Strauss

S. Loeffler

Infecciosa

Parasitas*

Ancylostoma

Ascaris

Echinococcus

Taenia

Filariose

Amoebiose

Schistosomíase

Fungos

Endócrina

Insuficiênciasupra-renal

Fármacos*

AINE’s

β-lactâmicos

Cefalosporinas

Tetraciclinas

Alopurinol

Fenitoína

β-bloqueantes

Sulfonamidas

Ouro

Crónica (> 6 me

Hematológica

Leucemia

- M4Eo

- L. eosinofílica crónica

- LMC

Linfoma (LH)

Mastocitose sistémica

S. HipereosinofílicoIdiopático

Neoplás


DRESS

> 1,5 x109 /L


56/66

EOSINOFILIA

EXCLUIR:

- Asma

- Alergia

- Lesões cutâneas

- Diarreia

- Viagens recentes

- Reação dehipersensibilidade afármacos

-Doençasinflamatórias

- Doença respiratória

- Neoplasia maligna

+

Manifestaçõesclínicas

potencialmentefatais

CONTACTARHEMATOLOGIA

URGÊNCIA

EOSINOFILIALIGEIRA

SEM CAUSA

SEM CAUSAIDENTIFICADA:

- Hemograma completocom esfregaço

- Função renal + eletrólitos- Enzimologia hepática

- PCR

- Exame parasitológicodas fezes- RX torax

Sintomatologia constitucional Sintomas alérgicos Viagens Medicação



57/66

EOSINOFILIA


58/66

Valores persistentes > 1,5 x 109/L

Aguda – alergia, infeções, fármacos

Crónica + sintomas constitucionais – doenças hemato-oncoló

EOSINOFILIA



59/66

BASÓFILOS

BASOPENIA


60/66

BASOPENIA

< 0,1 x 109

/L Infeção (+ leucocitose)

Inflamação Hipertiroidismo / tratamento Tiroxina

Hemorragia

Síndrome de Cushing / Hipercortisolismo

Reações alérgicas – Urticária, Anafilaxia, Reação a F

Fármacos (progesterona - ovulação)

Hereditária

Tefferi, 200

BASOFILIA


61/66

BASOFILIA

> 0,1 x 109/L

Doenças mieloproliferativas

Leucemia granulocítica crónica

LMC

Policitémia vera / Mielofibrose primária /

Trombocitose essencial

Leucemia basofílica crónica

Leucemia mieloblástica aguda

Carcinoma

Diabetes mellitus

Reacções de hipersensibil

mediadas por IgE

Doenças inflamatóriasArtrite reumatoide

Colite ulcerosa

Fármacos Estrogéneos

Hipotiroidismo

Hiperlipidémia

Infecções Vírus (influenza,

tuberculoseMitre, 2006; Tefferi, 2005; Bain, 2015; Shibata, 1998


62/66

PANCITOPENIA

PANCITOPENIA


63/66

PANCITOPENIA

Anemia + leucopenia + trombocitopenia

Diminuição da produção medularQuimioterapiaDéfice vitamina B12/ácido fólicoInfiltração medularDoenças de armazenamento lisossomal (Gaucher)

Doenças clonais da hematopoiese

Sindromes mielodisplásicasHemoglobinúria paroxística noturna

Falência medularSíndrome de FanconiDisqueratose congénitaAnemia aplástica

Aumento da destruição/seqDoença hepática (HTP)Sindromes mielodisplásicasInfeções com hiperesplenismoSíndrome hemofagocítico

Destruição imunomediadaPancitopenia imune (*S. Evans)Sindrome linfoproliferativo aut

MiscelâneaDoenças do tecido conectivo (AInfecção CMV, HIV, parvovirus BMicobactériasSíndrome de Felty

URGÊNCIAS

Leucemia mielobástica aguda

Leucemia linfoblástica aguda

Anemia aplástica idiopática

Weinzierl, 2013; Marsh, 2009

Alopurinol Fárm


64/66

Antibióticos, antifúngicos e antiparasitários

Cloranfenicol, estreptomicina, tetraciclinas, meticilina,

sulfonamidas, co-trimoxazol, mebendazol, cloroquina

Psicotrópicos

Carbamazepina, hidantoína, lítio, clorpromazina

Antihistamínicos

Cimetidina, ranitidina

Anti-tiroideus

Metimazol, propitiouracilo Inibidores da anidrase carbónica

Estrogénos

AINEs

Indometacina, ibuprofeno, sulindac, AAS

ePancito

Weinzie

CAUSAS REVERSÍVEIS:

I á l / F b il

AVALIAÇÃO MEDULAR OBRIGATÓRIA, exceto se causa óbvia


65/66

AVALIARGRAVIDADE

(pelo menos 1):

Hb


66/66

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