Alkoholproblemer hos eldre

Alkoholproblemer hos eldre

Undervisning Drammen geriatriske kompetanse senter

Torsdag 8. mars 2012 kl 12 15 til 14 00

Overlege dr. med. Jon Johnsen, [email protected]

Hva skal jeg forelese om?• Hva er definisjonen på alkoholproblemer hos

eldre?• Hvordan absorberes, fordeles og utskilles

alkohol i kroppen?• Hvordan er samspillet mellom alkohol og andre

medikamenter?• Hvordan er samspillet mellom alkoholbruk og

andre sykdommer med spesielt fokus på demens

• Hvordan behandle alkoholproblemer hos eldre?

Alkoholproblemer hos eldre

• I USA og Vest-Europa har 50% av individer mellom 60 og 64 år brukt alkohol siste måneden

• 35% av de 65 år og eldre har brukt alkohol siste måneden

• 6,5% av de som er 65 år og eldre har hatt storforbruks episoder en eller flere ganger siste måned. Med en storbruksepisode menes 5 eller flere enheter ( tilsvarer en flaske vin) ved samme drikketilfelle

Alkoholavhengighet hos eldre

• Tall fra USA og Australia tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det mellom 2 og 4 % som er alkohol-avhengige / misbrukere ( tall fra 2004)

• Tall fra USA tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det 0.2% som er avhengige av illegale rusmidler

Skadelig bruk og avhengighet

ICD – 10Skadelig bruk Avhengighet-Psykisk sykdom -Toleranse-Fyskisk sykdom -Abstinens

-Sug-Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger-Innsnevring til aktiviteter som er knyttet til

alkohol

-Hardbruksperioder

3 av 7 kriterier

Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldreUngdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer

Alkoholscreening for symptom spørsmål

Har du brukt alkohol minst 6 ganger på 1 år?• Sett i relasjon til siste 12 måneder : Ja/nei• Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders

periode : Ja/neiHar du noen gang drukket 5 eller flere enheteralkohol på samme dag ?• Har dette skjedd siste 12 måneder: Ja/nei• Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders

periode : Ja/nei

Hvis positiv screening går du videre med følgende spørsmål

• Har du noen gang brukt alkohol minst 4 dager i uken i 1 måned? : Ja/nei

• Hvis ja drakk du 4 eller flere alkoholenheter pr dag?: Ja/nei

Hvis man drikker færre enn 4 enheter pr dagtilfredsstiller man ikke koden vedvarende ruset foralkohol

Hvis positiv screening går du videre med følgende spørsmål

• Har du noen gang brukt alkohol mesteparten av dagen 3 dager i strekk, for eksempel i løpet av en helg? : Ja/nei

• Har pasienten rapportert vedvarende bruk eller storbruksperioder i forhold til alkohol?: Ja/nei

Definisjoner rusmiddelbruk

• Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle

• Storbruksepisode ( binge)– 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket

• Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag

• Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

Hvis det er positiv screening for alkohol- må man kartlegge kriteriene for

misbruk

• Gjentatt bruk av alkohol når bruken er fysisk farlig– Må skje 6 + ganger i året eller 3 + i forbindelse med

ulykke, lovbrudd eller alvorlig intoksikasjon

• Har du noen gang hatt problemer med å forholde deg til andre pga bruk av alkohol?– Må skje minst en gang i uken i 1 måned eller 2 ganger

i måneden i 2 måneder

Hvis det er positiv screening for alkohol- må man kartlegge kriteriene for

misbruk

• Har du noen gang hatt problemer med jobb, skole, husarbeid eller ta vare på barna, fordi du brukte alkohol?– Må skje 1 gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i

måneden i 2 måneder.

• Er du blitt arrestert eller har du hatt problemer med politiet i forbindelse med bruk av alkohol?– Virksomhet for å skaffe penger til rusmidler og kontakt

med politiet i forbindelse med ruset atferd.Må skje mer enn 1 gang i året

Når tilfredsstiller du diagnosen for alkoholmisbruk?

• Hvis noen av disse spørsmålene er skåret ja – tilfredsstiller du diagnoser alkohol-misbruk i DSM-IV– Når skjedde dette første gang?– Disse symptomene må være tilstede gjentatte ganger i

en 12 måneders periode og føre til psykososial svikt

• Er det noen gang vært et helt år hvor du stoppet å bruke alkohol eller ikke hadde slike opplevelser? Spør for å definere remisjon.

Remisjonskriterier i DSM -IV

• Full remisjon:Hvis ingen kriterier for avhengighet eller misbruk har vært tilstede i løpet av en 12 måneders periode eller lengre.

• Tidlig partiell remisjon:Hvis ingen kriterier for avhengighet eller misbruk har vært tilstede i løpet av minst 1 måned, men mindre enn 12 måneder

• Vedvarende partiell remisjon:Hvis noen kriterier for avhengighet og misbruk har vært tilstede, men ikke fulle kriterier i mer enn 12 måneder

Screening i forhold til avhengighet

1. Har du noen gang brukt siste måned eller før siste 12 måneder mer alkohol enn det som var meningen?1. Må skje minst en gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i

måneden i 2 måneder

2. Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste måneden følt at du burde slutte med eller begrense bruken av alkohol?1. Prøvde du å trappe med på din bruk av alkohol?2. Klarte du det?

3. Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder brukt mye tid på å få tak i, bruke eller være dårlig pga alkohol?1. Mye tid er estimert til 4 timer eller mer

Screening i forhold til avhengighet

4. Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder trappet ned på noen aktiviteter på grunn av bruk av alkohol?

5. Fant du ut etter en stund at du trengte mer alkohol for å oppnå samme effekt?1. Eller at den samme mengde alkohol hadde mye

svakere effekt enn det pleide?

6. Har du noen gang brukt mer alkohol, eller brukt et nesten tilsvarende rusmiddel for å føle deg bedre da du var dårlig av alkohol?1. Må skje minst 3 ganger i løpet av 1 år

Opplevde du noen gang følgende da virkningen fra alkoholen begynte å gi seg?

Kvalme

Anfall

Du følte at du skalv

Du hadde store søvnproblemer

Du følte deg irritabel, engstelig og useriøs

Hjerte slo raskt og du svettet

Du trodde du så folk eller hørte ting som egentlig ikke var der

Du føler deg rastløs eller kunne ikke sitte stille

For å få ja må 3 eller flere symptom være tilstede

7. Har du noen gang hatt psykiske eller fysiske problemer tilknyttet bruk av alkohol?

1. Psykisk eller medisinsk tilstand som sikkert skyldes bruk av alkohol

2. Har dette skjedd en gang i uken i 1 måned eller to ganger i måneden i 2 måneder

Når tilfredsstiller du diagnosen rusmiddelavhengighet?

• Rusmiddelavhengighet siste 12 måneder 3 eller flere kriterier siste 12 måneder

• Rusmiddelavhengighet før siste 12 måneder 3 eller flere kriterier i en 12 måneders periode

Alkoholenhet

Hva er en standard enhet ?

Australia: 10 gram etanol

USA: 14 gram etanol

Norge: 12,8 gram etanol

En flaske pils 3,33 cl - 4,5 % er en alkoholenhetEt glass svakvin på 15 cl – 12 % er en alkoholenhetEn lite glass brennvin på 4 cl – 40 % er en alkoholenhet

Alkoholenhet regnes ut på følgende måte: Volum i cl x volumprosent / 100En alkoholenhet gir en promille på 0,25Fem alkoholenheter gir en promille på 1,5

Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16: 609-614

Hva er overforbruk av alkohol?• Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller

mer enn totalt 14 enheter per uke• Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller

mer enn 7 enheter per uke

• En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem

• Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem• Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker

mindre hvis man drikker for fort

• Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking

Lav risiko bruk av alkohol - hva er det?

• Ikke mer enn 4 enheter per dag for menn mellom 18-65 år

• Ikke mer enn 14 enheter per uke for menn mellom 18-65 år

• Ikke mer enn 3 enheter per dag for ikke gravide kvinner mellom 18-65 år

• Ikke mer enn 7 enheter per uke for ikke gravide kvinner mellom 18-65 år

• Lavere grenser for kvinner, fordi de får alkoholproblemer på lavere konsumnivå enn menn

Risikabel alkoholbruk hos eldre Hva er definisjonene i forhold til risikabel bruk av alkohol

hos personer 65 år og eldre?Tre enheter eller mer per dag er ansett å være et

risikabelt forbruk både hos menn og kvinnerSyv enheter per uke eller mer er ansett å være et

risikabelt forbruk både hos menn og kvinnerTilsvarer 42 gram alkohol som er cirka en liter øl eller tre

glass vin

Fem enheter eller mer per dag er ansett å være et meget høyt forbruk av alkohol

Tilsvarer 65 gram alkohol som er cirka en flaske vin

Når kan lav - risiko bruk være for mye?

• Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol

• Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk

• Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol

• Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner

• Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

De fire dopaminerge baner i hjernen

a) Nigrostriatale bane EPS

b) Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom

c) Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom

d) Tuberoinfundibulære bane

Prolaktinsekresjon

S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375

Det dopaminerge system

Ulike reseptortyper

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk eldre person

Hjernens tenkende enhetPrefrontal kortex

Thalamus (filteret)

Belønnings-senteret

Ventraletegmentale

området

Senter for å huske. HippocampusSenter for aktivering av følelser. Amygdala

Den mesokortikale bane

Den mesolimbiske baneBelønningsbanen

Kontrollbanen

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en eldre person med

rusmiddelproblemerHjernens tenkende enhetPrefrontal kortex

Thalamus (filteret)


Ventraletegmentale

området


Den mesolimbiske bane

Kontrollbanen

Senter for å huske. Hippocampus

Senter for aktivering av følelser. Amygdala

Belønningsbanen

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en person med

rusmiddelproblemer og demensHjernens tenkende enhetPrefrontal kortex

Thalamus (filteret)


Ventraletegmentale

området


Den mesolimbiske bane

Kontrollbanen

Senter for å huske. Hippocampus

Senter for aktivering av følelser. Amygdala

Belønningsbanen

Konsekvenser av nevroadaptasjon alkoholavhengighet

• Dopamin hyperaktivitet i caudatus kan føre til positive symptomer

• Dopamin hypoaktivitet i nucleus accumbens kan føre til anhedoni og sug

• Dopamin hypoaktivitet i prefrontal kortex kan resultere i kognitiv svikt

• Dette er en svært uheldig kombinasjon for en person med demens

Det mesolimbiske system

• Senter for implisitt hukommelse

• Senter for tilknytning

• Senter for rusmidlenes effekter

• Knyttet til amygdala, hippocampus og prefrontal kortex

• Genererer mesolimbisk resonans som er følelser, kroppsspråk, drømmer og mentale bilder

Hukommelse – implisitt og eksplisitt

• Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex

• Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen av informasjon som ikke kan forklares. Denne informasjonen er knyttet til det limbiske system

Implisitt hukommelse

• Denne hukommelsen er der for at vi skal overleve. Rent anatomisk er hukommelsen lokalisert til de limbiske områder som er et viktig nevrobiologisk knutepunkt for instinkter, affekter, tilknytningatferd, psykotiske symptom, flashbacks og russug

• Aktiveringer skjer meget raskt, og en mister ikke tid ved å bearbeide informasjonen

• Denne hukommelsen er den som er viktig før vi utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er påvirket av sterke følelser

A strong desire = craving = sug

Sug etter eufori

Sug etter rush

Sug etter for å dempe abstinenser

Sug på grunn av betingning- priming

Sug en komplisert implisitt hukommelse

Rusmidler og tilknytning

• Sosial bonding - tilknytning- er en biologisk prosess som stimuleres av de samme systemene som rusmidlene påvirker nemlig i det mesolimbiske system

• Dette betyr at individet knytter seg mer og mer til rusmidlet og de mentale representasjoner som er knyttet til den akutte rusmiddelbruken

Alkohol – absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre

Absorpsjon• Noe alkohol omsettes i mave - slimhinnen ved hjelp av

enzymet ADH - alkoholdehydrogenase• Eldre kvinner har lite ADH i maveslimhinnen, og vil

derfor kunne suge opp inntil 10% mer av alkoholen• Alkohol suges opp i mavesekken og øvre del av

tynntarmen• Noen medikamenter hemmer ADH og vil føre til økning av

promillen.

ADH-hemmende medikamenter:AcetylsalisyreHistamin type 2 blokkere

Alkohol – absorpsjon, distrubisjon og metabolisme hos eldre

Metabolisme

• Alkohol nedbrytes kun i lever• Alkohol nedbrytes av ADH - alkoholdehydrogenase og av

cytochrom P-450 systemet• CYP - systemet nedbryter kun en liten andel av alkoholen• Ved høye alkoholinntak kan nedbrytningen av mange

medikamenter hemmes med det resultat at medikamentet gir bivirkninger

• Daglig bruk a alkohol vil øke aktiviteter i CYP-systemene og vil kunne gi for lave nivå av viktige medisiner. Gjelder warfarin, diazepam, propranolol og antivirale medikament.

Alkohol – absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre

Distrubisjon

• Eldre har mindre væskevolum i kroppen ogvil derfor få høyere promille enn yngreindivider

• Eldre har mer fettvev og har derfor lenger nedbrytningstid av benzodiazepiner

• Alkohol kombinert med benzodiazepiner kan derfor gi mer kraftfulle virkninger hos eldre

Ulike typer demens• 35 % demens ved Alzheimers sykdom• 15 % demens med Lewy legeme sykdom• 15 % vaskulær demens blandet ned Alzheimers

sykdom• 10 % vaskulær demens• 5 % frontotemporal demens• 20 % andre demenser som MS, Huntingtons

chorea, ALS, multisystem atrofi, corticobasal degenerasjon, infeksjoner, vaskulitter og hydrocephalus

Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer.

Demens

• Alkoholpåvirkning har sedative og negative kognitive effekter som er uheldige for personer med demens

• Pasienter med kognitiv svikt bør derfor være svært forsiktig med bruk alkohol eller benzodiazepiner

Reversibel kognitiv svikt- definisjon• Dette er en kognitiv svikt som skyldes psykiatriske eller

medisinske sykdommer og den kognitive svikten kan bedres ved behandling av disse sykdommene

• Denne kognitive svikten må føre til et signifikant funksjonsfall

• Det må være en tidsmessig eller årsaksmessig sammenheng

• Viktig at behandling ikke alltid gir full tilbakegang av den kognitive svikten

• Vanligste årsak til reversibel kognitiv svikt hos eldre er depresjon, rusmidler, medikamenter og metabolske forandringer

Alkoholbruk og hjernevolum• 1850 personer fikk kartlagt sitt forbruk av

alkohol og det ble så utført en MR caput som målte ” totalt cerebralt hjernevolum ”

• Gjennomsnittsalder 60 år • 860 menn og 890 kvinner• Forsøkspersonene ble inndelt i fem kategorier i

forhold til bruk av alkohol: Totalavholdende, tidligere brukere, lav konsumenter, moderat konsument og høy konsumenter

Alkoholbruk og hjernevolum

• Det var en signifikant negativ korrelasjon mellom bruk av alkohol og totalt cerebralt hjernevolum

• Dess mer alkohol de bruker dess mindre hjernevolum

• Denne korrelasjonen var sterkere hos kvinner enn hos menn

Alkoholbruk og hjernevolum

• Alkohol har ingen neuroprotektiv virkning

• Det betyr at en moderat bruk av alkohol ikke beskytter mot skade av hjernecellene

• Kvinner er mer utsatt enn menn for å utvikle skader av hjernecellene

• Et glass rødvin er derfor ikke godt for hjernen, men kan være bra for hjertet

Arch Neurol 2008; 65:1363-67

Hva er egentlig status når det gjelder alkohol og hjerneskader?

Ved alkoholavhengighet har CT caput og MR caput vist følgende:

• Redusert grå og hvit substans spesielt i frontallappene med opptil 20 %. Ungdom spesielt sårbare for disse skadene

• Redusert volum av subkortikale områder som thalamus, caudatus, corpus mammilare og corpus callosum

• Redusert volum av lillehjernen og hjernestammen. Ungdom også sensitive for disse skadene


Høyt blodtrykk

• Alkohol dobler risikoen for hypertensjon hvis:• Kvinner bruker mer enn to alkoholenheter per

dag• Menn bruker mer enn fire alkoholenheter per

dag• Bruker man over disse grensene er det

vanskelig å behandle blodtrykket

Hva er hjerneslag?• 83 % er hjerneinfarkter - det vi kaller iskemiske

infarkter• 17 % er hjerneblødninger - blod er giftig for

hjernecellene• Sjeldne årsaker til hjerneblødninger er

aneurismer, arteriovenøse misdannelser og blødninger fra svulster

• Ved drypp ( TIA ) reduseres blodtilførselen til hjernen midlertidig - er ofte varsel om at det kan komme et hjerneslag i løpet av de neste dagene

Alkohol og hjerneslag• Mer enn 3 enheter per dag øker risikoen for

hjerneblødning som utgjør 15 % av hjerneslagene. Alkohol øker blodtrykket og øker blødingsfaren

• Alkohol reduserer ikke risikoen for hjerneblødninger. Størst risiko hos kvinner.

• Mindre enn 3 enheter per dag kan redusere risikoen for hjerneinfarkt med 25 %

• Hvis du bruker mer enn 5 enheter per dag øker du risikoen for hjerneslag med mer enn 60 %

Reversibel kognitiv svikt og hjerneslag

• Hjerneslag kan ha forskjellig effekt på de kognitive avhengig av størrelse og lokalisasjon

• Hjerneslag kan også være stumme og andre kan gi betydelige utfall, fordi emosjonelle og motoriske funksjoner påvirkes

• Hjerneslag som affiserer de cerebrale hemisfærer vil alltid føre til kognitiv svikt

• Den kognitive svikten etter hjerneslag kan bedres, men sjelden bedring etter ett år

• Bruk av et trombolytisk medikament innen tre timer bedrer prognosen

Symptomer som kan varsle hjerneslag

• Problemer med å snakke eller andre språklige problemer

• Kribling eller følelsesløshet i kroppen• Problemer med hukommelsen• Hodepine av det grusomme slaget• Problemer med synet• Det tar for lang tid dersom du skal gå via

fastlegenHJERNESLAG ER EN NØDSITUASJON

RING 113

Behandling av vaskulær demens?

• Det viktigste er å forebygge nye hjerneslag• Det er viktig å slutte å røyke• Det er viktig å ha god kontroll av blodtrykket,

behandle forstyrrelser i fettstoffene i blodet• Det er viktig å behandle diabetes mellitus• Fysisk aktivitet og fysioterapi• Albyl-E for å tynne ut blodet• Aktiv behandling av depresjoner• Disse pasientene kan ha utbytte av

kolinestrasehemmere eller memantin• Vær ytterst forsiktig med antipsyotisk medikasjon

til disse pasientene – kan fremkalle nye hjerneslag

J- formet risikokurve

• Moderat daglig bruk av alkohol mellom 12-24 gram reduserer risikoen for koronar hjertesykdom og kognitiv svikt

• Storforbruk av alkohol over 60 gram øker risikoen for hjertesykdom og kognitiv svikt

• De som er totalavholdende har noe høyere forekomst av koronar hjertesykdom og kognitiv svikt

• Denne J-formede kurven er mindre uttalt for kvinner

• Dette ser kun ut til å gjelde for vin

Hva er de gunstige effekter ved bruk av alkohol?

• Hindrer atherosclerose - øker mengden av den sunne kolesterolen

• Hindrer trombe dannelse - mindre klebrige blodplater og frigjøring av stoffer som hindrer dannelse av tromber NB! Kan øke sjansen for blødning

• Gunstig effekt på blodsukkeret – økt følsomhet for insulin og lavere insulin nivå

• Vin inneholder polyfenoler som har gunstig effekt på blodåreveggene

Kasuistikk alkohol og medikamenter

73 år gammel mann med anfallsvis atrieflimmer, astmabronkitt, alkoholproblemer og alvorlig depresjon. Han behandles med følgende medikamenter, da han blir marevanisert: Simvastatin tbl. 20 mg x 1, Cipralex tbl. 10 mg x 1 og et bredspektret antibiotikum for en bronkitt

To uker senere utvikler han en alvorlig blødning fra mavesekken

Forklaring: Statiner kan gi økt INR, SSRI svekker blodplatenes funksjon og antibiotika hemmer produksjon av vitamin K i tarmen

Alkohol og warfarinbehandling• Det beste rådet er at pasienter som bruker

warfarin ikke bruker alkohol og det særlig hvis de har leversykdommer

• Ved inntak av små mengder alkohol det vil si 1 til 2 alkoholenheter vil serumkonsentrasjon og antikoagulasjonseffekt forbli uenderet

• Ved inntak av mer enn 3 alkoholenheter kan det inntre komplekse farmakokinetiske interaksjoner som kan medføre betydelig risiko


Depresjon

• Alkoholbruk kan vedlikeholde og forverre depresjoner

• Alle som starter behandling for depresjon bør ha være totalavholdende fra alkohol

• Senere i behandlingsfasen anbefales ikke bruk av alkohol utover 2 enheter per dag


Søvnproblemer

• Alkohol og benzodiazepiner kan virke søvninduserende. Utvikler raskt toleranse

• Alkohol fører ofte til at man våkner tidlig i det promillen er i ferd med å gå ut

• Alkohol er derfor ingen god sovemedisin


Sukkersyke

• Overforbruk kan føre til retinopati og polynevritt.• Hvis alkohol fortrenger vanlig mat fra kosten

kan det gi for lavt blodsukker. Hypoglykemi er det som er mest farlig

• Hvis man drikker søte alkoholholdige drikker kan det gi for høyt blodsukker

• Lav til moderat bruk ser ut til å redusere risikoen for diabetes type 2


Epileptiske kramper

• Bruk av mer enn 2 enheter per dag hos kvinner og mer enn 4 enheter hos menn øker risikoen for epileptiske anfall med mer enn 7 ganger

• Pasienter med en ustabil epilepsi bør være totalavholdende fra alkohol

Kan neuropsykolgiske tester hjelpe oss til å oppdage slike skader?

• Den testen som best ha korrelert med alkoholinduserte skader i SNS et TMT-B

• For å klare denne testen må du bruke sammensatte kognitive funksjoner som oppmerksomhet og kognitiv fleksibilitet

• fMRI hos friske som utfører TMT- B gir økt aktivitet i frontal- og temporallapper på venstre side

Alkohol og feilernæring-Hva vet vi om vitamin B 12?

• Alkohol inneholder mange kalorier uten viatminer

• Tiamin blir ved hjelp av enzymer konvertert til tiamin pyrofosfat som er et koenzym i metabolismen av karbohydrater og lipider i mitokondriene

• Tiamin er viktig for nerveledningshastigheten i parasympatiske nerver og kan føre til langsom nevrotransmisjon og skade av axonene

• Tiamin er også involvert i produksjonen av acetylkcholin, GABA, glutamat, aspartat og serotonin og kan redusere nivået av alle disse neurotransmittorene

62

Wernickes encefalopati E 51.2 • Skyldes primær tiamin mangel på grunn

av matmangel eller sekundær tiaminmangel på grunn av overforbruk av alkohol

• Mangelen skyldes mangelfull diett, redusert absorpsjon i tynntarm, reduserte lagre i lever og økt utskillese gjennom nyrene

• Kun 10 % har de klassiske symptomene med encefalopati, ataxi og øyemuskellammelse

• Mangelen på tiamin ødelegger blod - hjerne-barrieren som fører til at flere toksiner kommer i kontakt med nervecellene

• Mangel på det tiaminderiverte koenzymet fører til at enkelte enzymer i mitokondriene ikke fungerer, og det blir ikke produsert nok energi

• Hjernecellene dør og det er lillehjernen og corpus callosum som er spesielt følsomme og det er i disse områdene det først oppstår selektiv nervecelle død

Wernickes encefalopati

Wernickes encefalopati • Hvis sykdommen kun skyldes mangel på tiamin

uten et samtidig alkoholproblem kan prognosen være god

• Hvis det er en sekundær tiaminmagel på grunn av alkohol vil prognosen være dårlige, fordi alkohol alene kan også føre til neuronskader særlig via oppregulering av NMDA-reseptorene og fare for eksitatoriske kriser særlig i abstinensfasen. Dette kan føre til økte skader i hjernen.

NMDA-reseptor og celledød i hippocampusStress økt kortisol aldring redusert glucose ischemi forbruk

etanol

Redusert aktivitet i reopptakspumpene for eksitatoriske aminosyrer

Økt mengde Glutamat

Ca++ Glutamat

Ca++

NMDA-reseptor

cellemembran

Ca++-avhengige mitokondral Ca++-avhengige enzymer endonucleaser dysfunksjon enzymer

Skader i DNA Fri radikaler som ødelegger cellulære komponenter

Apoptosis normal celledød

Nekrose

66

Wernickes encefalopati • Mange pasienter er forvirrede, søvnige

med lav kroppstemperatur og lavt blodtrykk

• Må behandles med tiamin 100 mg iv. eller im. i minst 5 dager

• 80 % av de som overlever Wernickes sykdom utvikler det vi kaller Korsakoffs syndrom eller alkohol indusert amnestisk syndrom( F 10.6 i ICD-10)

67

MR – Wernicke-Korsakoff syndrom ved alkoholavhengighet

Generell atrofiSpesielt med atrofi

av lillehjernenHyperintense

områder i thalmus

MR caput hos en mann med Wernickes-Korsakoffs syndrom- atrofiske corpora

mammilaria

Apolipoprotein E• Apolipoprotein E er kolesterol transport protein• Hvis du har arvet є 4 allelet kan du økt risiko for å utvikle

Alzheimers sykdom• Hvis du er heterozygot for є 4 allelet en tre ganger økt

risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder• Hvis du er homozygot for є 4 allelet kan du ha opptil 8

ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder

• Det er holdepunkter for statiner kan redusere både ApoE konsentrasjonen og også selvsagt s- kolesterol og dermed senke risikoen for å utvikle Alzheimers sykdom

70

Hva sier forskningen om alkohol og Apo E genotyper

• Storforbruk av alkohol øker risikoen både for Alzheimers sykdom og vaskulær demens

• Risikoen er spesielt stor for de som kommer fra familier med Alzheimers sykdom og er bærere av Apo-lipoprotein genet E є 4/ є4

• Denne risikoen er større for kvinner

Behandling av alkohol og legemiddelproblemer

• Det viktigste er kartlegge om det er bruk av alkohol

• Hvis det er et overforbruk av alkohol må det tas opp med pasienten

• Mange unngår å ta opp disse problemene, fordi de er redd for en ubehagelig reaksjon fra pasienten

• Bruk kjørereglene i forhold til alkohol / legemidler i forhold til behandling og førerkort

72

Kognitiv atferdsmessig terapi -ulike faser i behandlingen

•Engasjementfasen•Overtalelsesfasen•Aktiv fase•Ettervernsfase

73

Hva gjør vi i engasjementfasen?• Oppnå en allianse med pasienten• Vær i møtekommende• Tilby praktisk hjelp• Støtt pasienten gjennom kriser• Kartlegg rusmiddelproblemet • Integrer rusmiddelbehandlingen i det ordinære

hjelpeapparatet

74

Hva gjør vi i overtalelsesfasen?

• Motivere pasienten til å se bruken av rusmidler som et problem

• Påpeke for pasienten sammenhengen mellom sykdommen og rusmiddelproblemet

75

Endringsfokusert rådgivning

• Det sentrale er å skape en diskrepans mellom personens rusmiddelbruk og de personlige mål som pasienten har satt seg

• S – Støtt pasientens selvtillit• M – Motsetningsfull atferd på påpekes• A – Argumenter ikke• K – Konfronter ikke• E - Empati

76

Hva gjør i fasen med aktiv behandling?

• Målsetningen er å få til størst mulig reduksjon av pasientens rusmiddelbruk

• Kliniske strategier:

1. Selvregistrering av egen rusmiddelbruk2. Sosial trening3. Alternative aktiviteter til rusmiddelbruk4. Kognitiv atferdsmessig behandling5. Medikamenter som kan redusere bruken av

rusmidler

Litt om behandlingAlkoholavskrekkende medikament

• DISULFIRAM DISPERGETTER ANTABUS - Tabletter som løses opp i vann av 200 mg. - Doseres med 800 mg i tre dager og deretter 400 mg annen hver dag.

• DISULFIRAM IMPLANTASJONS TABLETTER ESPERAL– 12 tabletter av 0,1 g syes inn i underhuden på abdomen– Farmakologisk inaktivt– Placeboeffekt– 10% sårkomplikasjoner– Sårinfeksjoner– Kan fås på søknad om registreringsfritak– Bør avregistreres

R

R

Medikament Dosering Bivirkninger Interaksjoner Kontraindikasjoner

DisulfiramAntabus

800 mg de 3 første døgn eller 400 mg i syv døgn. Deretter 200 mg daglig eller 300 mg annen hver dag

•Tretthet•Allergiske hudreaksjoner•Dårlig ånde•Sjeldnere/alvorlige bivirkninger som polynevropathi, hepatitt og hudreaksjoner.

Pasienter som bruker vasodilaterende blodtrykksmedisin kan få hypotensive kriser ved disulfirametanol-reaksjon

Disulfriram kan påvirke omsetningen av:•Warfarin•Fenytoin•Diazepam•Tricykliske antidepressiva•Samtidig bruk kan føre til toksisk nivå av disulfiram.

•Manifest hjerte- og nyresvikt •Graviditet•Pasienter med leversvikt og oesophagusvariser. Kan under en disulfirametanolre- aksjon kaste opp med den følge at det kan oppstå variceblødninger.

Registrerte medikamenter ved rusmiddelavhengighet. Unntatt nikotin

Medikament Dosering Bivirkninger Interaksjoner Kontraindikasjoner

Naltrexon 50 mg x 1 dagligFor å unngå kvalme kan det være gunstig de 2 første dagene å gi 25 mg x 2 daglig.

•Kvalme•Angst•Rastløshet•Søvnproblemer

Opiatholdende smertestillende medikamenter mister sin virkning ved bruk av naltrexon.Naltrexon bør derfor seponeres 72 timer forut for kirurgisk inngrep.

Kan være levertoksisk og bør ikke brukes til pasienter med aktiv hepatitt eller leversvikt.Hvis pasienten er opiatavhengig bør pasienten være abstinent fra heroin i minst 5 – 7 døgn.Uten denne abstinensperioden vil naltrexon utløse en akutt opiatabstinens.

AcamprosatCampral

Tabletter à 333 mg*Pasienter under 60kg:*3 tabl. Om morgen1 tabl. Til middag1 tabl. Til kveldenPasienter over 60kg*2 tabl om morgen2 tabl til middag2 tabl til kvelden

Diaré Acamprosat bør tas utenom måltidene.

•Allergiske reaksjoner•Graviditet•Amming•Nyre- og leversvikt•Hyperparathyreodisme

* Dagsdosen kan deles på morgen og

kveldsdose

Registrerte medikamenter ved rusmiddelavhengighet. Unntatt nikotin.

Disulfirams virkningsmekanisme irreversibel enzymhemmer

Enzym= Acetaldehyddehydrogenase (ALDH)Ved hjelp av enzymet aletaldehyddehydrogenase omdannes substratet etanol etter binding på enzymets aktive sted til acetacdehyd.

Disulfiram er en irreversibel inhibitor av enzymet ALDH (suicide inhibitor). Enzymet tar bokstavelig taltselvmord. Nytt aktivt enzym krever nysyntese fra cellens DNA.

EnzymALDH

EnzymALDH

EnzymALDH

EnzymALDH

Ødelagt ALDHEnzymet tar

selvmord

Etanol

Etanol

Etanol

Acetaldehyd

Disulfiram

Behandling av rusproblemerHelen Annis Metoden (1991)

Overordnet mål

Pasienten skal tilskrive eventuell Bedring egne evner til mestring

Det gir økt selvtillit

Behandling av alkoholproblemerHelen Annis Metoden (1991)

• Akuttfasen av alkoholproblemet1. Kontinuerlig disulfiram behandling 1-3 måneder

• Behandlingsfasen av alkoholproblemet1. Lære seg å identifisere høyrisikosituasjoner2. Bruke et alkoholavskrekkende medikament forebyggende3. Eksponering for høyrisikosituasjoner uten bruk av

alkoholavskrekkende medikament4. Registrere pasientens tiltro til egen mestring.

”Du klarer det”. ”Du kan forandre deg”

Antabus kontraktEksempel på en skriftlig kontrakt som skal hindre medisin-forsømmelse ved disulfirambehandling.For å hjelpe Ola til bedre kontroll med sitt alkoholproblem, samt redusere Marys usikkerhet og frykt, er Ola og Mary blitt enige om følgende avtale:

Varslingssystem: Hvis Antabus ikke tas to dager etter hverandre, skal følgende person kontaktes:…………………………………Varighet: Denne kontakten skal vare i tre måneder frem til:………………….Kontrakten kan ikke forandres med mindre begge møter til en fellessamtale hos terapeuten.Belønning: Dersom avtalen overholdes, skal en del av pengene som ikkeblir brukt til alkohol nyttes til en hyggelig begivenhet for begge.

Olas ansvar:1. Ta en tablett Antabus 200mg

hver dag ved sengetid2. Ikke bebreide Mary, fordi

han tar Antabus3. Sørge for å få fornyet resept

Marys ansvar:1. Se etter at Antabus blir tatt og

registrert det2. Ikke nevne gamle drikke- episoder3. Minne Ola på fornyelse av

resepten

Antabus og ekteparsamtaler

• Behandlingsmetode utarbeidet av Elisabeth Shapiro (1984)• Lager en kontrakt med ektefellene hvor det klart fremgår hva som skal

skje ved:– Tilbakefall– Fysisk og psykisk vold– Økonomiske vanskeligheter

• Antabus tas så under tilsyn av ektefellen med en kort diskusjon av mulige høyrisiko-situasjoner for fornyet bruk av etanol

• Ellers ikke noe snakk om alkohol eller alkoholrelaterte problemer

Disulfiram administrert med eller uten tilsynStudie: Azrin et al 1982/86Design: 43 gifte eller samboende menn meda alkoholproblemer

Tradisjonell Antabus-behandlingN = 14VS

Antabus-behandling under tilsyn av terapeut og familieEttervernsgruppeN = 15VS

Antabus-behandling under tilsyn av terapeut og familieAdferdsterapi-tilbakefallsforebyggende behandlingOppfølgingstid: 6 måneder

Resultat: Gruppe 1: Totalavholdende halvparten av dageneGruppe 2: Totalavholdende i tre/firedeler av dageneGruppe 3: Alle totalavholdende

Gruppe 1

Gruppe 2

Gruppe 3

Konklusjon• Det er ikke så lett å gi generelle råd om bruk av

alkohol til eldre, fordi rådene må individualisers i tråd med personens kjønn og medisinske risikoprofil

• Moderat daglig bruk av alkohol kan innebære en risiko for progresjon til storforbruk med mer enn 5 enheter per dag

• Moderat daglig bruk av alkohol (12 til 24 gram) kan være gunstig for hjertet, men kan være uheldig for hjernen

Documents

Alkoholproblemer hos eldre