Depresjon hos eldre

Tor Jacob MoeNks Olaviken alderspsykiatriske poliklinikk

•

Den enkelte har aldri med

• Et annet Menneske å gjøre

• Uten at han

• Holder noe av dets liv i sin hånd.

• Det kan være lite,

• En forbigående stemning

• En opplagthet man

• Får til å visne eller

• Man vekker

• En Lidelse som man

• Fordyper eller

• Lindrer

• Men det kan være så

• Forferdelig mye slik at det simpelthen

• Står til den enkelte om

• Den andres liv lykkes eller ikke.

KE Løgstrup,Den Etiske Fordring KBH 1962

Depresjon og den aldrende hjerne

• Depresjon hos eldre er en invalidiserende sykdom som kan resultere i pasientens død

• Den må diagnostiseres korrekt

• Den må behandles korrekt

Forekomst• Over 65 år er forekomsten av depresjon 10-19

%, major depression 2-4%

• Depresjon ved demens er vanlig, 40-50% på symptomnivå, 20% på sykdomsnivå

• Depresjon er persisterende, særlig ved demens og etter slag (50%)

Jorm 1995, Rosenvinge 2003, Verkaik 2007

Lyketsos 2002, Ballard 2000, Selbæk 2007

Ballard 2000, Barca 2009

Forekomst

• 2 % av all invaliditet > 60 år skyldes depresjon

• Sykehus: 12% depresjon

Depresjon i Sykehjem??

15-25 % depresjon

Aldring-Depresjon: Hva påvirker?

• Risikofaktorer:• Somatisk sykdom: SLAG• Alzheimers sykdom• Parkinsons sykdom• Kreft• Kronisk smerte

Depresjon hos eldre - biologiske årsaker

• Somatiske sykdommer– eks. Parkinson, apoplexi, hypothyreose, diabetes, hjerte-

lungesykdom, cancer, vitaminmangel• Medikamenter (?)

– Kortikosteroider, interferon, NSAID, beta-blokkere, antipsykotika, Ca-blokker, benzodiazepiner, digitalis

• Biologiske endringer øker sårbarhet– tap av signalstoffer, vaskulære skader

• Arv– Tidlig debut og ved bipolar lidelse

Aldring-Depresjon: Hva påvirker?• Behandling:• Analgetica• Antihypertensiva• Antibakteriell behandling• Antiparkinson behandling• Antikreftbehandling• Cardiovaskulær behandling• Sederende behandling• Steroider

Alder påvirker depresjonens form• Tidlig depresjon: < 50 år• Tidligere depresjoner• Personlighetsforstyrrelser• Dårlige familie forhold• Skyld følelse • Sene depresjoner-Late life depression: > 50 år• Angst Hypokondri• Apati Kognitiv svekkelse• Tap av interesser • Stanton L , Kohn R Medicine and Health/Rhode Island 95 No7 July 2012

Risikofaktorer

• Somatisk sykdom• Funksjonssvikt• Høy alder• Kognitiv svikt• Tidligere depresjon• Tap av sosiale kontakter• Enke/enkemann• Kvinne Djernes et al. Act Psych Scand 2006

Heun et al. Eur Psych 2005Osborn et al. Int J Ger Psych 2003

Depresjon iflg ICD-10

”Hoved”-symptomer• Senket stemningsleie

– Mesteparten av dagen– Nesten hver dag– Upåvirket av ytre forhold– Minst to uker

• Manglende interesse eller glede over aktiviteter som vanligvis gir glede

• Nedsatt energi eller økt trettbarhet

Tilleggssymptomer• Nedsatt selvfølelse• Urimelig selvbebreidelse eller

skyldfølelse• Tanker om død eller selvmord• Nedsatt konsentrasjon• Endring i psykomotorisk

aktivitet• Søvnforstyrrelse• Endret appetitt med

vektendring

Depresjon ICD-10

• Mild– Minst to av tre hovedsymptomer– Minst ett tilleggssymptom slik at det totalt blir minst fire

symptomer• Moderat– Minst to av tre hovedsymptomer– Tilleggssymptomer slik at det totalt blir minst seks symptomer

• Alvorlig– Alle tre hovedsymptomer– Totalt minst åtte symptomer

Depresjon ICD-10

• Somatisk syndrom– Manglende interesse eller glede over aktiviteter som

vanligvis gir glede– Nedsatt emosjonell reaktivitet– Tidlig morgenoppvåkning– Depresjon er verst om morgenen– Merkbar psykomotorisk retardasjon eller agitasjon– Markert nedsatt appetitt– Vekttap – Nedsatt lyst

Depresjon DSM-IV

• Fem depressive symptomer må være til stede i minst to uker og representere en endring fra tidligere

• Minst ett av symptomene må være:– Senket stemningsleie– Tap av interesse og glede

• Symptomene fører til fortvilelse eller redusert funksjonsnivå

”Depresjon uten tristhet”

• Symptomer– Tap av interesse– Tretthet– Søvnproblemer– Somatiske symptomer– Ikke tristhet

• Idiopatisk depresjon• Depresjon sekundært til somatisk sykdom• Ikke-affektiv syndrom relatert til somatisk sykdom

Gallo and Rabins. Psychol Med 1999.

Depresjon hos eldre er underdiagnostisert

• Allmennleger

• Somatisk sykehus

• Sykehjem

Mulsant et al. J Clin Psych 1999

Geriatere identifiserer under halvparten av pasienter med depresjon

155 pasienter innlagt i geriatrisk avdelingKomorbiditet maskerer de depressive

symptomene

Pepersack et al. J Psych Practice 2006

Depresjon!!!!

Vanskelig diagnostikk

Kognitiv sviktSomatisk sykdom

SmerterPolyfarmasi

”Bare litt deprimert”Subsyndromal depresjon

• Depressive symptomer, men fyller ikke kriteriene for ”major depression”– To eller flere symptomer mesteparten av tiden i to

uker, uten å fylle kriteriene for MD • Også kalt ”minor depression”• Prevalens omkring 10%• Svekker livskvalitet• Økt risiko for suicid• Økt ressursforbruk

Judd et al. J Clin Psych 1994

Heok al. Curr Op Psych 2008

Presig et al. Act Psych Scand 2001

Sadek et al.Depress Anxiety 2000

Wagner et al. Psychol Med 2000

Depressive symptomer hos eldre• Somatiske

klager/hypokondri• ”Nevrotisk preg” – generalisert angst– klager over nervøsitet– irritabilitet

• Kognitiv svikt• Benekter ofte tristhet

– ”depression without sadness”• Agitasjon og uro• Vrangforestillinger• Næringsvegring

Forløp av depresjon

• Like lang tid til remisjon som hos yngre• Høyere risiko for tilbakefall enn hos yngre• Medisinsk komorbiditet er vanlig– Dårligere behandlingsrespons– Dårligere toleranse for antidepressiva

Mueller et al. Am J Ger Psych 2004Mitchell et al. Am J Psychiatry 2005

ÅrsakerOrganiske årsaker har stor betydning

To-årig depresjon med endring av personlighet

• Nedstemthet, trusler om selvmord• Endret karakter, aggressiv• Paranoia • Carcinoid, operert • Behandles som en psykotisk

depresjon• Utvikler maniformt bilde• Svekket dømmekraft og

oppmerksomhet• SPECT : Frontal hypoperfusjon• Subduralt hematom

• Autopsi-studie• 153 personer uten demens• 36 personer med og 117 uten depresjon• Depresjon assosiert med– Subkortikale Lewy-legemer– Neurontap i hippocampus og subkortikale strukturer

• Ingen sammenheng mellom depresjon og AD-patologi

Vaskulær depresjon

• Konseptet foreslått på slutten av 90-tallet– Karakteristisk symptombilde– Brudd i nigrostriatale baner– Annen tilnærming til behandling (?)

• Høysignalforandringer i hvit substans (WMH) er assosiert med depresjon

Teodorczuk Psychol. Med 2010

Sneed Biol Psychiatry 2008

?

WMH

Depresjon hos eldre

Depresjon og vaskulære risikofaktorer

• To-veis påvirkning– Depresjon øker risiko for kardiovaskulær sykdom,

kardiovaskulær sykdom øker risiko for depresjon• Mulige årsaker:– Hypertensjon– Aktivering av blodplater– HPA-akse aktivering– Endotelial dysfunksjon– Inflammasjon (cytokiner)

Behandling

Andre generasjon antidepressiva - reviewNelson et al. Am J Ger Psych 2008

• 10 studier, 4165 inkluderte (2377/1788)• 6-12 ukers studier• Escitalopram (2), Fluoxetin (3), Paroxetin (3),

Citalopram, Sertralin, Duloxetin, Venlafaxin, Bupropion.

• Signifikant, men moderat effekt – remisjon OR 1.27, respons OR 1.40

• Bedre effekt ved lengre studier• Frafall var høyere i medikamentgruppen

TCA vs SSRI Mottram et al. Cochrane 2006

• 29 studier inkludert• Ingen forskjell i effekt mellom forskjellige

typer antidepressiva• Flere som går ut av studiene på grunn av

bivirkninger i TCA-gruppen– Gastrointestinale og nevropsykiatriske symptomer

Psykoterapi vs psykofarmakologi

• 37 studier med 5328 deltakere• Begge typer behandling har effekt• Tilsvarende effektstørrelse

• Særlig god effekt av psykoterapi ved ”minor depression”/dystymi

Pinquart et al. Am J Psych 2006

Vedlikeholdsbehandling

• 116 personer som hadde respondert på behandling med paroksetin og psykoterapi

• Randomisert til fire armer• Tilbakefall i løpet av fire år• Psykofarmaka + psykoterapi ga best effekt.

Psykoterapi alene var ikke bedre enn placebo• Pasienter med mindre somatisk komorbiditet

hadde best effekt av medikament behandling

Reynolds et al. New Engl J Med 2006

ECT

Retrospektiv studie Dikemark sykehus

Moksnes et al. TNLF 2010

Retrospektiv studie Dikemark

• Hoveddelen av deltakere var eldre – gj.snitt alder 64 år

• Særlig god respons hos deprimerte med psykose

• De fleste viste bedringstegn i løpet av første uke

• Vanligste bivirkninger var nedsatt hukommelse og forvirring

Moksnes et al. TNLF 2010

ECT førstevalg ved:

• Stort lidelsestrykk• Alvorlig suicidalitet• Depressive psykoser• Melankoli• Spisevegring med vekttap

McCall J ECT 2007

ECT og kognisjon

• Svært få studier• Global kognitiv funksjon bedres• Innlæring og gjenkalling svekkes

• Vedlikeholds-ECT tolereres relativt bra– Global kognisjon stabil etter ett års behandling– Innlæring og eksekutiv funksjon noe svekket

Tielkes et al. Int J Ger Psych 2008

ECT ved demens eller MCI

• 44 personer inkludert i prospektiv studie• Delt i grupper: Ingen kognitiv svikt, MCI,

demens• Relativt god toleranse, men noe mer kognitiv

svikt i gruppen med demens• Den kognitive svikten var forbigående

Hausner et al. J Clin Psych 2011

Demens og depresjon

Fører depresjon til

demens ?

Gir depresjon reversibel demens ?

Ser depresjon ved demens ut som

annen depresjon ?

Finnes det en vaskulær

depresjon/demens ?

Depresjon dobler risikoen for demens

Case-control

• Estimert økt risiko på 2.01– Alzheimer

Prospektive studier

• Estimert økt risiko på 1.87– Demens

Jorm et al 2001 :Metaanalyse

Depressive symptomer hos katolske geistlige er assosiert med senere demens

• 821 personer over 65 år ble fulgt i 7 år• 108 personer utviklet demens av Alzheimer type

(DAT)• For hver depressiv symptom ved baseline økte

risikoen for DAT med 19 %• Også økt risiko for kognitiv svikt uten demens

Wilson et al 2002

Seks hypoteser for sammenheng mellom depresjon og demens

• Depresjonsbehandling er en risikofaktor • Felles risikofaktorer• Depresjon er et tidlig prodromalsymptom• Depresjon som en psykologisk reaksjon• Depresjon fremskynder klinisk demens • Depresjon medfører skade på hippocampus

Jorm 2001

Mari (73) har hatt kognitiv svikt i 10 måneder

• Nedsatt oppmerksomhet og hukommelse

• Senket psykomotorisk tempo

• Har ikke initiativ, isolerer seg

• Benekter tristhet• MMS 22

Mari (73) får reversert sin kognitive svikt etter behandling

• Etter antidepressiv behandling er MMS 28

• Tilnærmet normalt funksjonsnivå

• Fremdeles noe oppmerksomhetssvikt

Pseudodemens

• Fyller kriteriene for demens

• Viktigste form for reversibel demens

• Men hvor reversibel er demens ved depresjon ?

Forløp av depresjon med ”reversibel demens”

• 23 med ”reversibel demens”

• 43 % ble demente

• 34 uten demens

• 12 % ble demente

57 eldre pasienter med depresjon ble fulgt i 33.8 måneder etter remisjon av depresjon

Alexopoulos 1993

Depresjon Demens

• Akutt start• Tidligere depresjon• Understreker problemer• Ikke språkforstyrrelser• Intakt romsans• Ingen apraksi eller agnosi• Orker ikke MMS

• Snikende start• Ikke tidligere

depresjoner• Bagatelliserer

problemer• Ofte

språkforstyrrelser• Nedsatt romsans• Kan ha apraksi el.

agnosi • Greier ikke MMS

”Vaskulær depresjon hos eldre”• Karakteristisk klinisk bilde• Svikt i eksekutive funksjoner

– Frontostriatal dysfunksjon• Lesjoner i hvit substans (DWML)• Mindre arvelighet (av depresjon)• Behandlingsresistens• Funksjonssvikt• Høyere mortalitet• Hyppige tilbakefall• Alternative behandlingsformer

– Medikamentelle og psykoterapeutiske

Heok, Curr Opinion in Psych 2008

En mann som har gjort noe galt og vil straffe seg selv

• Alltid rigid og tilbaketrukket• Plagene startet da kona fikk kreft• Progredierende polynevropati• Ikke trist, men i dårlig humør. • Får ikke til noe, ikke tiltak, dårlig

konsentrasjon. • Sover dårlig. Engstelig.• Benekter kategorisk suicidaltanker• Greier ingenting, alle andre er så

mye friskere, snakker om en kommende katastrofe

Selvmordrate per 100.000 innbyggere

05

1015202530

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-

Menn

05

1015202530

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-

Kvinner

SSB 2006

Eldre og selvmord

• Psykisk sykdom, særlig depresjon, påvises hos 90 % av selvmordsofre Heisel 2006

• Eldre gjør gjerne definitive selvmordsforsøk – Høy dødelighet - 4:1 McIntosh 1994

• Kontakter helsevesen kort tid før selvmordet, men får ingen affektiv diagnose Suominen 2004

Eldre og selvmord – risikofaktorer• Enslig mann• Kronisk, smertefull, invalidiserende sykdom• Alkoholmisbruk• Tap i nær fortid• Nylig skiftet bosted• Sosial isolasjon • Avhengighet av omsorg • Tilbaketrekning fra aktiv status, pensjonering• Søvnproblemer

Hva er Fokus i samtalen?

Pasientens agenda

eller

Helsearbeiderens agenda

Målsetting

At du skal kjenne deg tryggere i din rolle som helsearbeider i møte med den enkelte pasient

og pårørende

Og i møte med dine kolleger

Være ytterligere utrustet

Hensikt

• Bedre vår evne til å hjelpe pasienten til en så

god mestring

av sin skjebne som mulig.

Oppgave i gruppe

1. Hva er det vanskeligste i møte med pasienten og de pårørende ?

2. Hvordan kan vi støtte hverandre bedre ?

3. Hvorfor blir du i dette arbeidet ?

Spille regler

• 1 gruppeleder

• 1 sekretær

• 8 i gruppen

Utgangspunkt

Kommunikasjon

Er

HOLDNING

Hva kjennetegner helsearbeidere ?

• Må gjøre seg fortjent til kjærlighet• Ekstremt streng samvittighet• Sterkt behov av ros og anerkjennelse • Viser sinne indirekte• Unngår jevnbyrdighet

Eivind Haga(Overførbart fra leger TJM)

Legens kommunikasjon

• Studier viser at legens kommunikasjon med pasienter bl.a er preget av :

• 1. Gi råd ( advisory mood)• 2. Stille lukkede spørsmål (ja- nei -vet ikke)• 3. Normalisering “ Det er helt normalt det “• 4. Styre unna det som muligens kan bli

vanskelig. (Gjelder mange helsearbeidere TJM)

Avstandsskapende strategier

• Normalisering• For tidlig trøst• Falsk trøst• Henvise til andre• Bytte emne• Fleipe et synspunkt bort.

Adferd som hemmer åpenhet

• Lukkede spørsmål• Ledende spørsmål• Fokus på somatiske symptom• Detaljopptatthet av somatiske problem• Premature råd• For tidlig trøst

Adferd som leder til åpenhet

• Fokus på opplevelser – følelser• Åpne spørsmål• Åpne rettede spørsmål• Oppklarende spørsmål• Screening• Empati• Educated guesses – Kvalifisert gjetting

Pediatrisk ”intensive care” treningCrit Care Med. 1993 May; 21(5):179 -80

• De ”mørke følelsene” i dette arbeidet: – Kjenne på følelser av feilbarlighet,– Mislykkes i forhold til egne høye krav– Sinne– Opplevelse av tap – miste– Frustrasjon– Begrenset kontroll– Å måtte arbeide nært med anspente sørgende

familier. (Gjelder i mange situasjoner TJM)

Pediatrisk ”intensive care”treningCrit Care Med. 1993 May; 21(5):179 -80

• Hvis ikke denne vanskelige side av arbeidet blir erkjent og bearbeidet kan man se:

• Medlemmer av teamet opplever:– Sinne– Distansering– Depresjon– Konsekvenser forbi arbeidet og inn i egne liv.

Strategier for å håndtere stress

A. Skape en støttende atmosfæreB. Samtale om felles problemC. Samtale for å øke selvforståelsen: Hva gjør

dette arbeidet med meg.D. Utvikle øket følsomhet for egne reaksjoner. E. Utvikle trygghet i forhold til hverandre. Med Educ 1988 Jul; 63(7) 539-47

Program for å hjelpe unge leger i indremedisink utdannelse J.Med. Educ 1988 jul(6):539-47

• Sesjonene er regelmessig ut over året.• Fokus på emner som :• Relasjon tverrfaglig• Personlige bekymringer:• Nødvendige livsstilsjusteringer• Støtte i familiekriser

• Særlig smågruppediskusjonerRESULTAT: • Meget fornøyd• Positive resultat i arbeide og hjem

PERSONLIG OPPFRISKNING

• Lufte seg litt - pauser imellom pasienter

• Venner og Familie• Sosiale aktiviteter• Sport -musikk- hobby:• Utvikling - Utdanne seg

Hvordan ta vare på seg selv ?

• Hva gjør du: • Regelmessig

bare for

Din egen del?

Hvordan formidle dårlige nyheter?

• Betyr ordene vi bruker noe??• Informasjon om Downs Syndrom:• 2 barneklinikker. • A. Informasjon ”slik vi alltid har gjort”. • B. Ble skolert av Cunningham – klinisk

psykolog.

Hvordan formidle dårlige nyheter?

• Brukertilfredshet 6 mnd etter barnet var født:

• A. 20 % fornøyd.

• B.” Complete satisfaction” Leslie Fallowfield