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Urticária aguda Wilson Rocha Filho
1
Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II
Hospital Felício Rocho www.alergopneumoped.com.br
Urticária aguda Definição
Pápulas eritematosas, com superfície elevada,
pruriginosas e compressíveis.
2
• Quase sempre são pruriginosas
• Lesões individuais
raramente persistem por mais de 24-48 horas
Urticária aguda Definição
Características clínicas
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• Quadro clínico persistente ou recorrentes por mais de 8 semanas
Urticária aguda Definição
Aguda X crônica
• Quadro clínico persiste por até 6 a 8 semanas
Urticária aguda Urticária crônica
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Urticária aguda Epidemiologia
• Incidência: 15 a 20% da população
• ¼ desenvolverá urticária crônica
• Intensidade variável
• Acomete todas as faixas etárias
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Urticária aguda Etiologia
• Infecções virais
• Alergia alimentar
• Picadas de inseto
• Reação a drogas
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Urticária aguda Fisiopatologia
Mediadores
• Mastócitos
• Complemento
• Fator de Hageman
• Células mononucleares
ü Histamina ü Prostaglandinas ü Leucotrienos C e D ü Fator ativador de plaquetas
ü Anafilatoxinas C3a, C4a, C5a ü Histamina
ü Bradicinina
ü Fatores liberadores de histamina
Fonte Fator
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Urticária aguda Anátomo-patológico
• Infiltrado linfocítico com poucos eosinófilos • Edema intersticial 8
Sabroe et al., J. Am. Acad. Dermatol
Urticária aguda Angioedema Envolve camadas mais profundas da derme e a submucosa
• prurido discreto • ardência • dor
Inci
dênc
ia (%
)
9
Urticária aguda Apresentação clínica
Duração da lesão pode ajudar a determinar o mecanismo e a resposta terapêutica
Lesões persistem por < 24 horas
Lesões persistem por > 24 horas
• Sugere mecanismo celular (dermatite de contato, eczema)
• IgG/IgM (doença do soro)
• Vasculite
• Responde a corticóides/imunossupressores
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• Mais frequente quando IgE mediada
• Responde bem a anti-histamínicos
Urticária aguda Apresentação clínica
• Início nas primeiras 2 horas após exposição
• Agente causal mais fácil de ser determinado
• Raramente ameaçadoras a vida
• Respondem bem a anti-histamínicos
Mediadas por IgE
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Urticária aguda Exame físico
• Lesões rosadas, de formas variadas, c/ edema
periférico, desaparecem c/ compressão
• Lesões atípicas: purpúreas, não compressíveis
pigmentação residual, puntiformes
• Angioedema
• Distribuição peculiar
• Sintomas sistêmicos: anafilaxia?
O que procurar ?
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Mais vale o médico usar os seus 5 sentidos do que uma mão cheia de exames complementares
Hugo Gontijo 13
• Geralmente máculo-papulares, “rubeoliformes”
• Ocorre em até 5% dos pacientes tratados
• Está presente em 100% dos pacientes com infecção
pelo EBV ou CMV
• Erupção pode aparecer de 24 horas a 28 dias após
o início do tratamento
• Ausência de manifestações sistêmicas
• Não está relacionada com processo alérgico,
mediado por IgE
Urticária aguda Apresentação clínica
Aminopenicilinas
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15
J Allergy Clin Immunol 2011;127:218-22
• 88 pacientes de 6 meses a 14 anos (média de 3,5 anos)
• Erupção cutânea na vigência de penicilina
Ø urticária em 53,4%
Ø maculopapular em 46.6%
• 87,5% em uso de amoxacilina
• Infecção viral em 65,9% dos casos
• Alergia a penicilina em apenas 6 pacientes (6,8%)
Urticária aguda Diagnóstico diferencial – agentes físicos
Urticária colinérgica
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Urticária aguda Diagnóstico diferencial – agentes físicos
Dermografismo
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Urticária aguda Diagnóstico diferencial – agentes físicos
Urticária pelo frio
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Urticária aguda Diagnóstico diferencial
Estrófulo ou urticária papular
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Urticária aguda Diagnóstico diferencial
Escabiose
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Urticária aguda Diagnóstico diferencial
Eritema Multiforme
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Urticária aguda Diagnóstico
1. Há evidências de infecção viral em atividade ?
2. O paciente está em uso de medicação ?
3. Existe relação com ingestão de alimento ?
4. Lesão foi induzida por estímulo físico ?
5. Existe relação com picada de inseto ?
6. Paciente é portador de patologia crônica ?
Perguntas-chave !
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23
JournalofAllergyandClinicalImmunology2009;123:173-7
AllenP.KaplanMDDepartmentofMedicine
Na6onalAllergy,AsthmaandUr6carialCenterTheUniversityofSouthCarolina
Urticária aguda Antihistamínicos Mecanismo de ação → agonismo inverso
Urticária aguda Tratamento Antihistamínicos
1a - Geração* 2a - Geração**
Seletivo p/ receptor H1 não sim
Estudos farmacocinéticos poucos vários
Estudos farmacodinâmicos poucos vários
Dose cientificamente determinada não sim
Estudos em pré escolares não sim
Simons FER, N Eng J Med 2004; 351: 2203-2217
* clorfeniramine, difenidramina, hidroxizine, prometazina, outros
** cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina
1ª - Geração 2ª -Geração Randomizados DCPC* POUCOS MUITOS Duração dos estudos <4 semanas até 12 semanas
Pacientes estudados poucos muitos Dose resposta não sim
Qualidade de vida não sim
Estudos comparativos não sim Estudos em pré escolares não sim
* DCPC = duplo cego placebo controlados
Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, et al. Clin Exp Allergy 2007;37:631-650
Urticária aguda Tratamento Estudos c/ antihistamínicos
Urticária aguda Tratamento Antihistamínicos
Anti-H1 (1ª Geração)
Clemastinas Difenidramina
Dexclorfeniramina Hidroxizina
Prometazina Ciproheptadina
Grupo Químico Anti-H1
Etilenodiaminas Etanolaminas Alquilaminas Piperazinas Fenotiazinas Piperidínicos
Lipossolúveis; atravessam a barreira hematoencefálica; sedativos.
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AçãoReceptoresSNC
ü Reduzoestadodealertaü Alt.cogni6vas,aprendizado,memóriaü Alt.Perfomancemotoraü Danocerebralcomousemsedação
Receptoresmuscarínicos:
ü Securamucosasü Retençãourináriaü Taquicardiasinusal
Receptoresdeserotonina:ü Aumentodoape6teü Aumentodopesocorporal
Urticária aguda Antihistamínicos de 1ª geração Efeitos adversos
AÇÃOEMRECEPTORESALFA–ADRENERGICOS:
ü Ver6gensü Hipotensãopostural
CARDÍACOS:ü AumentointervaloQTü Aumentoarritmiasventriculares
Urticária aguda Antihistamínicos de 1ª geração Efeitos adversos
Urticária aguda Antihistamínicos Inicio e tempo de ação
An=histamínicosde1ageração
INÍCIODEAÇÃO(h)
DURAÇÃODEAÇÃO
CLORFENIRAMINA 3 6horas
DIFENIDRAMINA 2 4horas
HIDROXIZINE 2 8horas
AdkinsonN.F,BochnerBC,BurksA.WETAL.Middleton'sAllergy,2014:PrinciplesandPrac6ce:chapter94HistamineandH1an6histamines
Urticária aguda Antihistamínicos Inicio e tempo de ação
An=histamínicosde2ageração
INÍCIODEAÇÃO(h)
DURAÇÃODEAÇÃO
CETIRIZINA 0,7 >24horas
LEVOCETIRIZINA 0,7 >24horasLORATADINA 2 24horas
DESLORATADINA 2-2,6
>24horas
FEXOFENADINA 1-3 24horasRUPATADINA 2 24horasAdkinsonN.F,BochnerBC,BurksA.WETAL.Middleton'sAllergy,2014:PrinciplesandPrac6ce:chapter94HistamineandH1an6histamines
Urticária aguda Tratamento
Dose de anti-histamínicos
Dexclorfeniramina: 1ml p/cada 2 kg VO 4/4 horas Hidroxizine: 1mg/kg/dose VO 4/4 ou 6/6 horas (1ml = 2 mg) Prometazina: 1 mg/kg/dose IV ou IM de 6/6horas 1 ampola = 2 ml (50 mg/ml)
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Sóhá2indicaçõesparaousodean6histamínicosde1ªgeração
1. Prurido intenso
2. Necessidade de aplicação venosa
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F.EstelleR.SimonsMD,FRCPC,FAAP,FACAAI,FAAAAIProfessor
DepartmentofPediatricsandChildHealthDepartmentofImmunologyTheUniversityofManitoba
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Núm
erode
pacientesassintomá=
cos
Levoce=rizina Desloratadina
Trocapara20mgdedesloratadina
10mg(7)
5mg(4)
Trocapara20mgdeLevoce=rizina
(7)
5mg(9)
10mg(8)
20mg(5)
20mg(1)
Urticária aguda Tratamento
Dose de anti-histamínicos
• Variável secundária no estudo ETAC (Early Treatment of the Atopic Child)
• Randomizado, duplo cego, placebo controlado, 18 meses de duração
• 817 crianças atópicas de 12-24 meses de idade no início do estudo
• Ótima aderência e baixo índice de desistência
• Cetirizine diminuiu episódios de urticária (p<0.001 versus placebo)
Simons FER for ETAC, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6
Urticária aguda Tratamento Cetirizina
• Variável secundária no estudo EPAAC (Early Prevention of Asthma in the Atopic Child)
• Randomizado, duplo cego, placebo controlado, 18 meses de duração
• 510 pré escolares
• Levocetirizine reduziu significativamente:
- Número de crianças com urticária (p<0.001 versus placebo)
- Número de episódios de urticária (p<0.001 versus placebo)
- Numero de dias com urticária ( p<0.001 versus placebo)
Simons FER for EPAAC, Ann Allergy Asthma Immnol 2007;99:261-6
Urticária aguda Tratamento Levocetirizina
Urticária aguda Antihistamínicos de 2ª geração Não há relato de toxidade ou fatalidade
Criançade6anosdeidadeingeriu300mgdeLoratadinaNewEnglandJounalofMedicine2004;351:1517-47
Criançade13mesesdeidadeingeriu180mgdeCe6rizineAllergy2010;65:459-66
SEMEFEITOSCOLATERAISIMPORTANTES
Urticária aguda Tratamento
Terapia combinada
Necessária em apenas 30% dos casos, quando não há resposta satisfatória com anti-H1
• Epinefrina
• Anti-H2 (ranitidina)
• Corticóides
• Imunossupressores 38
Urticária aguda Conclusões
Considerações finais
1. Infecções virais são as causas mais frequentes
2. Interação aminopenicilinas X vírus é frequente
3. Doses generosas de antihistamínico de 2ª geração
4. Terapia combinada apenas em casos selecionados
5. Anafilaxia e/ou edema de glote é RARO !
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O pior inimigo é o
inimigo desconhecido
Thomas Mann
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Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II
Hospital Felício Rocho www.alergopneumoped.com.br