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FARMACOLOGIA DA DOR
❖ CORTICÓIDES
ABSORÇÃO: Sua absorção ocorre na parte proximal do jejuno, alcançando o pico
plasmático 30 a 90 minutos após a ingestão. Os alimentos podem retardar, mas não
diminuem a sua absorção.
DISTRIBUIÇÃO: A forma biologicamente ativa dos GC é a fração livre, não ligada a
proteínas. Em baixas doses, os GC tendem a ligar-se à transcortina, e apenas com doses
maiores inicia-se a ligação à albumina.
METABOLIZAÇÃO: A Metabolização dos GC é essencialmente hepática. Apresenta
uma importância especial a enzima 11-beta hidroxidehidrogenase, que hidroxila o
carbono 11 da molécula de cortisona e prednisona, transformando-as na forma inativa
para a forma ativa.
EXCREÇÃO: sua eliminação, na forma inativa, ocorre por via renal. Menos de 1% do
cortisol produzido é excretado, em sua forma livre, pela urina.
MECANISMO DE AÇÃO
• TRANSATIVAÇÃO: o hormônio, que é lipofílico, cruzando a membrana
citoplasmática da célula-alvo por difusão passiva → No citoplasma os GC ligam-
se a receptores protéicos específicos → Atuam como fatores de transcrição,
alterando a expressão dos genes alvo em resposta a um sinal hormonal específico
→ O complexo glicocorticóide-receptor sofre transformação estrutural e se torna
capaz de penetrar no núcleo celular no qual se liga a regiões promotoras de certos
genes, denominadas elementos responsivos aos GC → induzindo a síntese, não
somente de proteínas antiinflamatórias, como a lipocortina-1 e IkB, mas também
de proteínas que atuam no metabolismo sistêmico
• TRANSREPRESSÃO: monômeros de moléculas de GC e receptores de GC
interagem com fatores de transcrição, como a proteína ativadora 1 (AP-1) e o fator
nuclear kB (NF-kB), por interação proteína-proteína e promovem efeito inibitório
de suas funções → Por essa via, por exemplo, a síntese de citocinas pró-inflamató
rias, como interleucina 6 (IL-6) e IL-2, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e
prostaglandinas é reduzida.
EFEITOS FISIOLÓGICOS E CELULARES
INDICAÇÕES: Doenças dermatológicas, doenças regionais, como as bursites, as
tendinopatias, as enteropatias, apresentam rápido alívio com infiltração de
corticoesteróide local, sem os inconvenientes do tratamento com AINHs ou com
analgésicos prescritos por longo prazo.
ADMINISTRAÇÃO:
• Devemos sempre levar em consideração melhor resultado com menores efeitos
colaterais. O tratamento sistêmico poder ser feito via oral (VO), intramuscular
(IM) e endovenoso (EV). O uso de GC VO é o mais freqüente e aquele com que
os médicos costumam ter mais experiência. Pode ser administrado com dose única
diária após o café da manhã, o que diminui a freqüência de insuficiência da supra-
renal, já que sua ação fracionada diária exerce ação supressora de ACTH.
• Uma maneira usada para reduzir os efeitos colaterais de uma terapia com GC a
longo prazo é a terapia em dias alternados, que se faz administrando a dose total
de 48 horas como uma dose única, pela manhã, em dias alternados.
• Outra conduta é manter a dose do GC constante em um dia e reduzir gradualmente
a do dia alternado
• A pulsoterapia (PT) de GC, apelidada “the big shot”, consiste na administração
de uma dose muito alta de GC num curto período de tempo. Utiliza-se com o
objetivo de deter rapidamente um quadro progressivo, evitar a administração
prolongada de GC orais (com os efeitos adversos correspondentes), e aumentar o
período de remissão da doença. → As drogas mais administradas são
metilprednisolona e dexametasona via endovenosa. Ambas possuem baixíssimo
efeito mineralocorticóide e uma alta potência.
EFEITOS ADVERSOS
• Efeitos adversos endocrinológicos:
o Nos homens os GC inibem a secreção de gonadotrofina, conforme
evidenciado pela diminuição da responsividade ao hormônio de liberação
da gonadotrofina (GnRH) e concentraçõ- es plasmáticas de testosterona
subnormais. → diminuição da libido, diminuição de pelos corporais,
testículos amolecidos,
o Hiperglicemia devido ao aumento da gliconeogênese
o Há diminuição da massa muscular por inibição da síntese protéica e
aumento do catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo
o Ocorre redistribuição da gordura corporal,
o O retardo do crescimento em crianças
o hipertricose, mais marcante nas regiões frontal, temporal e maxilares, mas
também no dorso e região extensora dos membros
o insuficiência renal aguda pela retirada rápida do medicamento em virtude
o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) estar suprimido suprimido.
• Efeitos adversos reumatológicos:
o Osteoporose → ocorre por diminuição do número e da atividade dos
osteoblastos e aumento da função dos osteoclastos, além disso, O uso dos
GC leva à queda do nível sérico da testosterona, acarretando em perda da
massa óssea.
o Osteonecrose. Também chamada de necrose avascular e necrose asséptica,
determina insuficiência do suprimento sangüíneo com morte celular em
todos os compartimentos do osso
• Efeitos adversos gastrointestinais
o A intolerância gástrica
o Pacientes em uso concomitante de drogas como anti-inflamatórios não
hormonais (AINES) e anticoagulantes, têm risco maior de sangramento
digestivo
o Em países tropicais e subtropicais, e que deve ser evitada pela alta
mortalidade é a estrongiloidíase disseminada.
• Efeitos adversos cardiológicos
o hipertensão arterial
o capacidade dos GC de aumentar os níveis séricos de colesterol total, LDL,
VLDL e triglicérides
o efeito danoso dos GC sobre o endotélio, aumentando os radicais reativos
do oxigênio, como o superóxido
• Efeitos adversos dermatológicos
o Os GC em excesso inibem os fibroblastos, levam à perda de colágeno e
tecido conjuntivo com diminuição da reepitelização e da angiogênese,
resultando, assim, no adelgaçamento da pele, atrofia, telangiectasias,
ocasionando fácil formação de equimoses, estrias e má cicatrização das
feridas
o Hirsutismo → Devido à hipersecreção dos androgênios supra-renais
o Acantose nigrans → resistência insulínica secundária
o Infecções cutâneas principalmente por Stafilococos e herpes vírus,
infecções fúngicas mucocutâneas também são frequentes
o Infecções cutâneas
• Efeitos adversos oftalmológicos
o o aparecimento de catarata subcapsular posterior
o glaucoma
• Efeitos adversos hematológicos
o policitemia leve e anemia na Síndrome de Cushing e na doença de
Addison, respectivamente, estas alterações provavelmente são secundárias
à alteração do metabolismo dos androgênios.
o aumenta o número de leucócitos polimorfonucleares intravasculares e
reduz o número de linfócitos, monócitos e eosinófilos circulantes.
o Eles também diminuem a migração de células inflamatórias (PMN,
monócitos e linfócitos) para os locais de lesão, tendo importante ação
antiinflamatória e aumentando da susceptibilidade a infecções
especialmente após administração crônica
• Outros efeitos adversos
o Fraqueza muscular: na maioria das vezes é proximal, sendo geralmente
mais proeminente nos membros inferiores
o Polidipsia e poliúria: a poliúria raramente é devida à hiperglicemia.
o A poliúria geralmente decorre de inibição da secreção de vasopressina
pelo GC e da promoção direta de depuração renal da água livre pelo
cortisol
o Cálculos renais: são cálculos
o secundários a hipercalciúria induzida por GC
❖ ANTICONVULSIVANTES/ ANTIEPLÉTICOS
o Fenitoína, carbamazepina, valproato, etossuximida e fenobarbital. Fármacos
mais modernos incluem a gabapentina, vigabatrina, topiramato
o Mecanismo de ação: tem como objetivo inibir despolarização neural
anômola, em vez de corrigir a causa do fenômeno. Existem 3 mecanismos
principais
▪ Potencialização da ação do GABA → facilitam a abertura dos canais
de cloreto mediados pelo GABA
Vigabatrina inibe a GABAtransaminase; tiagabalina inibe a
recaptação de GABA aumentando sua concentração
extracelular; gabapentina
▪ Inibição da função dos canais de sódio → bloqueiam a excitação de
células que estão disparando repetitivamente, e quanto mais alta a
frequência, maior será o bloqueio
▪ Inibição da função dos canais de cálcio
o Farmacocinética
▪ Boa absorção por oral– 80 a 100% de biodisponibilidade
▪ Não são altamente ligados à proteínas plasmáticas
▪ Diminuição da concentração plasmática lenta – Meia vida longa
▪ Muitos são fortes indutores enzimáticos
o CARBAMAZEPINA: derivado do iminostibeno, quimicamente relacionada
com os antidepressivos tricliclicos
▪ Mecanismo de ação: seu efeito é bloquear a condutância iônica
frequência dependente em canais de sódio, suprimindo assim a
atividade espontânea de fibras A-delta e C, e a atividade ectópica
periférica
▪ Meia vida de 30h
▪ Eficácia em neuropatia do trigêmeo e em neuropatia diabética, dor
neuropática em geral, podendo ser usada em neuropatias periféricas,
pós herpética, tabes dorsalis, síndrome complexa de dor reginal, sendo
geralmente de uso precoce
▪ Efetiva em dores paroxísticas e lancinantes e menos efetiva em dor em
queimação e aloidinia
▪ Dose: 300 a 2.400 mg/dia em doses divididas. Recomenda-se o uso de
baixas doses com elevação gradual até se obter resultado satisfatório
▪ Meia vida de: 12 a 24h
▪ Efeitos colaterais: sonolência, vertigem, ataxia e anemia aplástica
▪ Contraindicações: gravidez (atravessa a barreira placentária),
disfunções renais e hepáticas
o GABAPENTINA
▪ Mecanismo de ação: se liga à subunidade alfa2gama do canal de
cálcio
▪ Absorção intestinal
▪ Meia vida de 6h
▪ Eficácia em neuropatia diabética dolorosa, neuropatia pós herpética
→ melhora a partir da segunda semana de tratamento
▪ Efetiva na dor paroxística, como na hiperalgesia e alodinia, neuralgia
do trigêmeo, esclerose múltipla, síndrome de guillan-barré, dor pós-
poliomielite e neuropatias associadas a câncer e AIDS
▪ Doses: 1.800 a 3.600 mg/dia com início de dose baixa aumentando
gradualmente
▪ Efeitos colaterais: sonolência, vertigem, sintomas gastrintestinais
leves e edema periférico
o PREGABALINA
▪ Análoga à estrutura do GABA, antagonista de alfa2gama com efeitos
indiretos no canal de cálcio
▪ Efetiva em neutopatia diabética dolorosa, neuralgia pós herpética,
fibromialgia
▪ Dose: 15 a 600mg/dia
▪ Efeitos colaterais: sono, tontura, edema periférico, cefaleia e boca seca
o LAMOTRIGINA
▪ Derivado de feniltriazídico, com ação bloqueadora dos canais de sódio
e supressão de descargas ectópicas por redução de liberação de
glutamato e aspartato
▪ Droga de segunda linha no tratamento
▪ Efeitos colaterais: rash cutâneo e síndrome de Stevens-johnson
❖ ANTIDEPRESSIVOS
o Inibidores da MAO → A redução na atividade da MAO resulta em aumento
na concentração de serotonina, noradrenalina e dopamina nos locais de
armazenamento no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso
simpático → O incremento na disponibilidade de um ou mais
neurotransmissores tem sido relacionado à ação antidepressiva dos IMAOs.
▪ Os IMAOs são bem absorvidos pelo trato gastrintestinal,
▪ sofrem biotransformação hepática rápida por oxidação e
possivelmente têm metabólitos ativos.
▪ O início de ação se dá entre 7 a 10 dias com doses apropriadas em
alguns pacientes, mas pode levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito
terapêutico pleno.
▪ Em média são necessários 10 dias para que a atividade da MAO se
recupere, já que em 5 a 10 dias os IMAOs irreversíveis inibem as
MAOs A e B de forma permanente.
▪ Efeitoo colaterai
Frequentes: hipotensão ortostática grave (vertigens e tonturas,
especialmente ao levantar; podem ocorrer quedas); dividir ou
reduzir as doses quando necessário.
Menos freqüentes: diarréia, edema nos pés e tornozelos (pode
ceder espontaneamente em semanas); caso persista, monitorar
eletrólitos para verificar a existência da síndrome de secreção
inadequada do hormônio antidiurético; estimulação simpática
(taquicardia e palpitação), menos freqüentemente nervosismo
e excitação.
Raros: hepatite, leucopenia, síndrome de Parkinson, síndrome
serotonérgica na combinação com medicamentos
serotonérgicos (amitriptilina, clomipramina, doxepina,
imipramina; fluoxetina, sertralina, paroxetina ou trazodona). A
síndrome pode se manifestar por confusão mental, hipomania,
inquietação, mioclonias, hiperreflexia, arrepios, calafrios,
tremores, diarréia, incoordenação e febre. A melhora é rápida
com a retirada das substâncias.
o Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, clopripramina,
imipramina, desipramina)
▪ Mecanismo de ação:
em nível pré-sináptico é o bloqueio de recaptura de
monoaminas, principalmente norepinefrina (NE) e serotonina
(5-HT), em menor proporção dopamina (DA). Aminas
terciárias inibem preferencialmente a recaptura de 5-HT e
secundárias a de NE.
A atividade pós-sináptica varia de acordo com o sistema
neurotransmissor envolvido e geralmente é responsável pelos
efeitos colaterais. Os ADTs bloqueiam receptores
muscarínicos (colinérgicos), histaminérgicos de tipo 1, a2 e b-
adrenérgicos, serotonérgicos diversos e mais raramente
dopaminérgicos.
Essas ações não se correlacionam necessariamente com efeito
antidepressivo, mas com efeitos colaterais. O bloqueio do
receptor 5-HT1 contribuiria para o efeito terapêutico.
Embora o mecanismo de ação exato não tenha sido totalmente
elucidado, sabe-se que os ADTs promovem agudamente
aumento na eficiência da transmissão monoaminérgica (e
possivelmente GABAérgica), envolvendo os sistemas
noradrenérgico e serotoninérgico através do aumento na
concentração sináptica de norepinefrina e serotonina por
bloqueio de recaptura.3 Cronicamente os ADTs
dessensibilizam receptores b1 adrenérgicos, serotonérgicos 5-
HT2 e provavelmente 5-HT1A no sistema nervoso central
▪ Eficácia: DTs são eficazes na melhora da dor e ajudam na cicatrização
completa pela sua capacidade de bloquear receptores H2 nas células
parietais e pelo efeito sedativo e anticolinérgico. Além disso, se
mostram eficazes em condições neuropáticas – polineuropatia
dolorosa, neuralgia pós herpética, neuropatia traumática, dor central
pós ictal
▪ Farmacocinética
São bem absorvidos completamente pelo trato gastrintestinal,
Metabolizados em grande parte (55% a 80%) pelo efeito de
primeira passagem,
Pico plasmático é atingido mais rapidamente (1 a 3 horas) por
aminas terciárias (como a amitriptilina) do que com aminas
secundárias (desipramina e nortriptilina) que levam 4 a 8 horas
para atingi-lo.
São altamente lipofílicos, concentrando-se principalmente no
miocárdio e em tecidos cerebrais,
Se ligam a proteínas plasmáticas e sofrem metabolismo
primariamente hepático. Muitos ADTs apresentam
farmacocinética linear, isto é, mudanças na dose levam a
alteração proporcional no nível plasmático.
A vida média de eliminação varia (por exemplo, imipramina de
4 a 34 horas, amitriptilina de 10 a 46, clomipramina de 17 a 37
e nortriptilina de 13 a 88) e o estado de equilíbrio é atingido em
cerca de 5 dias.
Durante a gestação é possível utilizar ADTs, evitando-se
preferencialmente no primeiro trimestre
▪ Efeitos colatrerais
Anticolinérgicos: associados ao bloqueio muscarínico, são os
mais freqüentes e sua intensidade declina com o passar do
tempo ou redução do antidepressivo. São eles: boca seca
(recomenda-se estimular higiene bucal freqüente), visão turva
(por dificuldade de acomodação visual), obstipação (em idosos
há risco de íleo paralítico) e retenção urinária.
Cardiovasculares: aumento da freqüência cardíaca,
achatamento da onda T, raramente prolongamento do intervalo
PR e aumento do complexo QRS, dose-dependentes e
observados em concentrações plasmáticas acima dos níveis
terapêuticos; hipotensão postural (idosos devem ser orientados
e monitorados pelos riscos de quedas e nestes casos a
nortriptilina estaria mais indicada);10 as propriedades
antiarrítmicas quinidina-símile dos ADTs favorecem seu uso
em pacientes com extrassístoles ventriculares.
Neurológicos: tremores de mãos, sedação (principalmente
amitriptilina e maprotilina), latência para lembrar, mioclonias,
parestesias, dificuldade para encontrar palavras e gagueira,
agitação e hiperestimulação paradoxal, estados confusionais
podem ocorrer em idosos, raramente convulsões (doses
elevadas, aumento rápido, principalmente com maprotilina e
clomipramina), movimentos coreoatetóides e acatisia. Os
pacientes devem ser orientados para não operar máquinas
perigosas, dirigir veículos, caso sonolentos, e evitar consumo
de álcool.
Metabólicos e endócrinos: aumento da secreção de prolactina,
mas galactorréia e amenorréia secundária são raras. Outro
efeito raro é a hiponatremia da síndrome de secreção
inadequada do hormônio antidiurético, descrita com
amitriptilina e clomipramina.
Reações cutâneas: exantemas, urticária, eritema multiforme,
dermatite esfoliativa e fotossensibilidade; ocorrem em 2% a
4% dos pacientes nas duas primeiras semanas de tratamento.
Gastrintestinais: raramente ocorrem alterações de função
hepática.
▪ Contraindicações: por seus efeitos anticolinérgicos, devem ser
usados com precaução em cardiopatas e idosos
▪ Doses: sempre iniciar com doses baixas (10 ou 25mg) e titular
considerndo a tolerância.
▪ Novos antidepressivos não tricíclicos
Ação antálgica incluem inibidores da recaptação seletiva da
serotonina (paroxetina e citalopran) → melhor eficácia
Inibidores balanceados da recepção de serotonina e
noradrenalina (venlafaxina e duloxetina)
Inibidores seletivos da noradrenalina (bupropion e maprolitina)
Tetracíclicos (miaserina)
o Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)
▪ Mecanismo de ação: Os ISRSs, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina e sertralina são o resultado de pesquisa racional para
encontrar medicamentos tão eficazes quanto os ADTs, mas com
poucos problemas de tolerabilidade e segurança. Os ISRSs inibem de
forma potente e seletiva a recaptação de serotonina, resultando em
potencialização da neurotransmissão serotonérgica
▪ Farmacicinética
A meia-vida prolongada da fluoxetina e da norfluoxetina e o
tempo necessário para se atingir o estado de equilíbrio
apresentam significado clínico, como a maior latência para o
início da ação antidepressiva
▪ Efeitos colaterais: Em função de sua ação seletiva, apresentam perfil
mais tolerável de efeitos colaterais: gastrintestinais (náuseas, vômitos,
dor abdominal, diarréia), psiquiátricos (agitação, ansiedade, insônia,
ciclagem para mania, nervosismo), alterações do sono, fadiga, efeitos
neurológicos (tremores, efeitos extrapiramidais), perda ou ganho de
peso, disfunções sexuais, reações dermatológicas
o Inibidor seletivo de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN) → venlafaxina
o Inibidores de recaptura de serotonina e antagonista alfa 2 (IRSAs) →
Nefazodona
o Inibidor seletivo de recaptação de norepinefrina (ISRN) → Reboxetina
o Inibidor seletivo de recaptura de dopamina (ISRD) → Bupropion
o Antidepressivo noradrenérgico e específico serotoninérgico (ANES) →
Mirtazapina
❖ NEUROLÉPTICOS/ANTIPSICÓTICOS
• Antipsicóticos tem a capacidade de reduzir os sintomas psicóticos e uma ampla
variedade de condições, além disso melhoram o humor, reduzem a ansiedade e os
transtornos do sono. Um neuroléptico é um subtipo de agente antipsicótico que
provoca elevada incidência de efeitos colaterais extrapiramidais em doses
clinicamente efetivas.
• Tipos químicos
o Derivados de fenotiazina
▪ Derivados alifáticos – clorpromazina
▪ Derivados de piperidina – (tiozadina) → mais potentes em doses
baixas e mais seletivos nos efeitos farmacológicos
o Derivados de tioxanteno (tiotixeno)
o Derivados de butirofenona (haloperidol – antipsicótico típico)
o Ansiolíticos atípicos (clozapina, asenapina, olazapina, queriapina,
risperidona, sertindol, zoprasidona, zotepina, aripiprazol)
• Farmacocinética
o Absorção rápida, porém de modo incompleto. Muitos sofrem metabolismo
de primeira passagem significativo – biodisponibilidade de 25 a 35%
o Altamente lipossolúvel e se liga a proteínas (92 a 99%) - grandes volumes
de distribuição)
o Excreção renal
o Metabolização por oxidação ou desmetilação, catalisadas por enzimas
hepáticas
• Farmacodinâmica
o Mecanismo de ação: antagonistas de receptores dopaminérgicos D2 em
sua maior parte de modo seletivo. O grau de bloqueio dos receptores varia
de modo considerável entre os fármacos
o Efeitos colaterais
❖ ANSIOLÍTICOS – BENZODIAZEPÍNICOS
• Farmacocinética
o Absorção depende da lipofilicidade. Triazolan é extremamente rápido,
enquanto o diazepan e do metabolito ativo do clorazepato é mais rápida
que a de outros benzodiazepínicos comumente usados
o Barbitúricos e outros como zolpidem são absorvidos rapidamente após a
administração oral
o Atravessam a barreira placentária durante a gravidez
o A transformação metabólica em metabólitos mais hidrossolúveis é
necessária – metabolismo hepático
o Benzodiazepínicos tem meia vida longa com tendência a causar efeitos
cumulaticos com a administração de múltiplas doses
o Excreção renal
o Efeitos colaterais: sonolência excessiva
• Farmacodinâmica
o BDZ, barbitúricos, zolpidem, zaleplona, eszopiclona ligam-se a
componentes moleculares do receptor GABAa, presente nas membranas
neuronais do SNC, este receptor atua como canal iônico de cloreto, é
ativado pelo neurotransmissor inibitório do GABA
o O GABA é um importante receptor inibitório. Os medicamentos podem
potencializar o efeito gabaérgico tanto em seu sítio alostérico ou abrir
canais cloreto associados → o aumento da condutância dos íons cloreto,
induzido pela interação dos BDZ com o GABA, assume a forma de um
aumento da frequência de eventos de abertura de canais
• Efeitos farmacológicos
o Sedação
o Hipnose – redução da latência do sono, aumento do estágio2 no sono
REM, duração do sono REM, redução do estágio 4 do sono NREM
o Anestesia- quando administrado em altas doses, deprimem o SNC aé o
ponto conhecido como estágio III de anestesia geral (tiopental e
meroexital, diazepan e midazolan)
o Anticonvulsivantes → inibe o desenvolvimento e a propagação da
atividade elétrica
❖ OPIÓIDES
o CLASSIFICAÇÃO:
▪ Quanto à origem
• Naturais: morfina, papaverina, codeína e tebaína) →
Opióides naturais são encontrados em plantas (morfina) ou
produzidos pelo corpo humano (opióides endógenos), onde
são amplamente distribuídos por todo SNC. Suas ações
incluem a modulação da dor e controle do sistema
cardiovascular, principalmente em situações críticas
• Semi sintéticos: levorvanol, burtorfanol, metadona,
pentazocina, meperidina, fentanil, sufentanil e alfentanil→
Opióides sintéticos e semi-sintéticos são amplamente
utilizados na prática clínica, especialmente pela sua ação
analgésica
▪ Quanto à potencia
• Fracos (codeína, tramadol)
• Fortes (morfina, metadona, oxicodona)
o MECANISMO DE AÇÃO
▪ Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores
opióides presentes em todo sistema nervoso central (SNC),
especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta
periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da
medula espinhal. Receptores opióides podem também estar
presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em
diversos outros órgãos.
▪ Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias. A
ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos:
fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, redução na
produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo
ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular.
Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal,
resultando em redução da neurotransmissão de impulsos
nociceptivos.
o RECEPTORES
▪ MOP (receptor peptídico opióide mu)
▪ KOP (receptor peptídico opióide kappa)
▪ DOP (receptor peptídico opióide delta)
▪ NOP (receptor peptídico FQ de nociceptinas orfanina)
o AÇÃO FARMACOLÓGICA
▪ SNC
• Analgesia: eficazes para alívio de dores leves, contínuas e
sem localização específica proveniente de órgãos internos,
como intestinos. Menos eficaz para dores superficiais tipo
pontada. As dores neuropáticas podem ser resistentes,
porém os pacientes referem discreta redução na intensidade
e melhora em relação ao desconforto gerado pela dor.
• Sedação: O alívio da dor pode ocasionar o sono. Opióides
não atuam como hipnóticos.
• Euforia e disforia: morfina e os demais opióides geram uma
sensação de bem estar (euforia).
• Alucinações: principalmente após o uso de opióides
agonistas KOP, porém agonistas MOP, como a morfina,
também podem desencadear alucinações.
• Tolerância e dependência: A dependência ocorre quando
após o uso prolongado de opióides a droga é suspensa
abruptamente desencadeando diversos sinais físicos e
psicológicos, como a agitação, irritabilidade, salivação
excessiva, lacrimejamento, sudorese, cãibras, vômitos e
diarréia.
▪ SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Discreta bradicardia pela redução do tônus simpático e
efeito direto sobre o nó sinoatrial.
• Vasodilatação periférica causada pela liberação de
histamina e redução do tônus simpático que pode levar à
hipotensão, principalmente em caso de hipovolemia
associada.
▪ SISTEMA RESPIRATÓRIO
• Depressão respiratória mediada pelos receptores MOP
localizados no centro respiratório do tronco cerebral.
• Supressão do reflexo da tosse.
▪ SISTEMA GASTROINTESTINAL
• A ativação de receptores opióides localizados na zona
quimiorreceptora de gatilho do vômito pode desencadear
náuseas e vômitos.
• Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da
motilidade, resultando em retardo na absorção, aumento da
pressão no sistema biliar (espasmo do esfíncter de Oddi) e
constipação.
▪ SISTEMA ENDÓCRINO
• inibição da secreção de ACTH, prolactina e hormônios
gonadotróficos.
• Aumento na secreção de ADH.
▪ EFEITOS OFTALMOLÓGICOS
• A estimulação do núcleo do nervo oculomotor mediada
pelos receptores MOP e KOP leva à miose.
▪ PRURIDO
• Alguns opióides desencadeiam a liberação de histamina
pelos mastócitos resultando em urticária, prurido,
broncoespasmo e hipotensão.
▪ RIGIDEZ MUSCULAR
• Altas doses de opióide podem ocasionar rigidez muscular
generalizada, especialmente na musculatura da parede
torácica o que pode interferir na ventilação.
▪ IMUNIDADE
• Depressão do sistema imunológico após uso prolongado de
opióides.
▪ EFEITOS NA GESTAÇÃO E EM NEONATOS
• Todos os opióides atravessam a barreira placentária e, se
usados durante o parto, podem causar depressão
respiratória no neonato.
• O uso crônico pela gestante pode resultar em dependência
física fetal, com síndrome de abstinência grave no pós-
parto imediato
o FARMACOCINÉTICA
▪ Absorção: Em meios ácidos, como o estômago, os opióides
apresentam alto grau de ionização e baixa absorção. Em
contrapartida, em meios básicos, como intestino delgado, ocorre
predomínio da forma não ionizada dos opióides e alta absorção.
▪ Metabolismo de primeira passagem: presente - hepática e
intestinal, resultando em baixa biodisponibilidade oral.
▪ Solubilidade: A elevada lipossolubilidade dos opióides facilita a
sua disponibilidade para a biofase (sítio efetivo), assim quanto
maior a lipossolubilidade, mais rápido o início de ação
▪ Volume de distribuição: A maioria dos opióides apresenta
volume de distribuição muito acima do volume de água corporal.
O breve efeito de baixas doses endovenosas de opióides de curta
duração (alfentanil, fentanil, sufentanil) se deve à rápida
redistribuição da droga, que leva à queda da concentração
plasmática e cerebral a níveis abaixo do seu limiar de ação.
Maiores doses de opióides produzem ação prolongada no
organismo porque, mesmo após a redistribuição da droga, os níveis
plasmáticos são mantidos acima do limiar de ação da droga e
somente após o processo de metabolização e eliminação os efeitos
serão reduzidos.
▪ Metabolização: Os opióides são metabolizados no fígado em
metabólitos ativos e inativos que são excretados na urina e bile.
Alguns opióides podem sofrer metabolização extra-hepática, como
a morfina que também é conjugada pelos rins e o remifentanil que
é metabolizado pelas esterases plasmáticas e teciduais.
▪ Excreção: Alguns opióides, como a morfina, são excretados em
parte pela bile, pois são glucoronídeos hidrossolúveis. A flora
intestinal metaboliza esses glucoronídeos em compostos que
podem ser reabsorvidos e direcionados para a circulação entero-
hepática. Os opióides com alta lipossolubilidade, como o fentanil,
podem então se difundir para o estômago onde o baixo pH leva ao
aumento da concentração da fração iônica. Mais tarde, esse opióide
pode ser reabsorvido para a circulação e haverá um segundo pico
de ação.
▪
o CODEÍNA
▪ Opioide fraco, baixa biodisponibilidade oral, meia vida plasmática
de apenas 3 horas. Necessita de desmetilação para a sua conversão
em morfina e em outros mertabólitos ativos, levando a uma
analgesia de leve a moderada. Caucasianos tem dificuldade em
transformação da codeína, apresentando baixa ausência de
resposta a droga
▪ Efeitos adversos: constipação e náuseas
o TRAMADOL
▪ Opioide sintético de ação central atípico
▪ Liga-se fracamente aos receptores mi, kapa, delta. Encontra-se sob
forma racêmica.
▪ Possui capacidade de ligação com receptores alfa2adrenérgicos
▪ Boa biodisponibilidade oral, metabolismo de primeira passagem e
início de ação em 30 minutos, meia vida plasmática de 5 horas.
▪ Metabolismo hepático e excreção renal
▪ Efeitos adversos:constipação e elevada incidência de êmese.
o MORFINA
▪ Opioide hidroflílico para dor de moderada a forte. Primeira escolha
e também para conversão entre opióides
▪ Baixa biodisponibilidade via oral, limitado volume de distribuição,
baixa ligação com a albumina e dificuldade da passagem através
da BHE, porém alta absorção via IM ou SC
▪ Metabolismo hepático (morfina 3 glicuronídeo e morfina 6
glicoronídeo – ambos com excreção renal)
▪ M3G – disforia, hiperalgesia, constipação e possível fenômeno de
tolerância e não tem efeitos analgésicos- atua no sistema gaba e
glicinérgico)
▪ M6G – ação analgésica significante, meia vida maior que a própria
morfina – atua no glinergicos
▪ Bem tolerada em pacientes com Insuficiencia hepática pois a
glicuronização raramente é afetada
▪ Ação dura de 4 a 5 horas
▪ Excreção renal
▪ Não possui efeito de teto, sua dose máxima depende da relação
entre o nível analgésico ótimo e o aparecimento de efeitos
colaterais intolerável. A morfina de liberação controlada só pode
ser iniciada após controle da dor de 12/12h
o METADONA
▪ Opióide sintético, com ação em receptores mi, gama, bloqueio em
receptores NMDA e alguma ação em receptores 5-HT (bloqueando
a recaptação de serotonina) → atua na dor neuropática e somática
▪ É altamente lipossolúvel, com grande volume de distribuição e
depósito em gorduras
▪ Tem boa biodisponibilidade oral, 90% é repassada ao plasma,
▪ Praticamente não apresenta metabólitos ativos
▪ Ação prolongada, explicada pelos mecanismos de distribuição
provenientes de sítios inativos. Meia vida entre 8 a 80h, com
grande variação individual
▪ Excreção renal e hepática
▪ Menores efeitos adversos e menor tolerância cruzada em relação à
morfina
o OXICODONA
▪ É um opioide sintético, derivado de tebaína, que apresenta
propriedades agonistas nos receptores mi e kapa (2º degrau) –
dores crônicas benignas 12/12h
▪ Rápido início de ação via oral, com duração de 3 a 6h
▪ Efeitos colaterais como náuseas, vômitos e constipação
▪ Comprimidos que liberam sua primeira carga em meio ácido
gástrico, e no tubo digestivo ele é liberado aos poucos
▪ Não está disponível em comprimidos de ação rápida ou formulação
injetável; assim é necessário utilizar morfina de liberação rápida
para as doses de resgate
o FENTANIL
▪ Potente agonista mi, utilizado em processos anestésicos, de 75 a
125 vezes que a morfina, rápido início de ação e duração de efeito
curto
▪ Analgesia prolongada em regime ambulatorial ou hospitalar, vias
bombas de infusão ou cateteres peridurais, ou como adesivos
utilizados por via transdérmica
▪ Elevada lipossolubilidade possibilita a analgesia segmentar
satisfatória devido ao fato de ligar-se aos lipídeos do
compartimento epidural.
▪ Após instalar o pach deve-se reajustar a dose com doses adicionais
de 25mcg/h → pacientes com tumores de cabeça e pescoço, região
abdominal superior, doença metastática óssea e em pacientes
impossibilitados de administração VO → liberação lenta
❖ ANESTESIA INALATÓRIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS NÍVEIS DE ANESTESIA
A anestesia geral é um estado complexo induzido ao paciente no qual estão presentes:
• bloqueio da função mental manifestada por meio de inconsciência;
• bloqueio sensitivo com interrupção da percepção da estimulação dolorosa, por
meio da analgesia;
• bloqueio motor que impede a movimentação do paciente, otimizando a condição
cirúrgica – relaxante muscular e bloqueio de reflexos
• bloqueio autonômico e da resposta ao estresse cirúrgico, minimizando as
respostas neurovegetativas e cardiovasculares.
O principal objetivo é a inconsciência ou ausência do processamento de pensamento. A
profundidade é determinada pelo estímulo aplicado, a resposta medida e a concentração
do fármaco no sítio de ação que inibe a resposta
O estado de consciência pode ser avaliado clinicamente com ferramentas, como a escala
Modified Observer Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S)
O índice bispectral (BIS) é mais uma ferramenta utilizada na anestesia para o controle
dos níveis de consciência durante a anestesia, ele combina informações de três análises
de EEG: espectrograma, bispectro e supressão. 100 é o estado de plena consciência e 0 o
profundo estado de inconsciência ou coma.
TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO
A anestesia geral caracteriza-se por um estado reversível de hipnose, amnésia, analgesia
e imobilidade. O agente anestésico ideal deveria ter todas essas propriedades com
mínimos efeitos adversos.
Anestesia geral balanceada→ Fármacos venosos e inalatórios, com mecanismos de
ação diferentes, utilizados juntos, de forma sinérgica, alcançando os objetivos da
anestesia, mas com doses menores, reduzindo, consequentemente, os índices de
toxicidade e mortalidade → agente hipnótico venoso de ação rápida associado a um
opioide, sendo de responsabilidade dos agentes inalatórios a manutenção da anestesia
durante o transoperatório.
Os agentes inalatórios podem ser utilizados quando são realizadas anestesias balanceadas
com tubos traqueais ou dispositivos supraglóticos, como máscara laríngea ou tubo
laríngeo. Existe a possibilidade de manter o paciente em ventilação espontânea,
ventilando com quaisquer dos dispositivos supracitados, ou até mesmo sob máscara
facial, utilizando-se o agente inalatório adequado. O mais indicado é o
SEVOFLURANO, pois suas propriedades permitem seu uso mais seguro em todas as
modalidades citadas anteriormente.
INDICAÇÕES
A proteção de órgãos em anestesia refere-se à redução e prevenção da lesão de
isquemia-reperfusão. pré-condicionamento pode prevenir ou diminuir a intensidade de
resposta na lesão de isquemia-reperfusão. O pós-condicionamento (submeter órgãos a
nova isquemia por períodos breves com retorno subsequente a seu fluxo) parece diminuir
a resposta inflamatória. Os agentes inalatórios são capazes de promover pré e pós-
condicionamento, diminuindo a resposta da lesão de isquemia-reperfusão, apesar de o
mecanismo ser incerto.
CONTRAINDICAÇÕES
• Os anestésicos inalatórios devem ser administrados de forma cuidadosa nos
pacientes com elevada pressão intracraniana, pois podem elevá-la ainda mais, por
causa do aumento do fluxo sanguíneo cerebral que proporcionam
• Em cirurgias em que se faz necessária a monitorização através dos potenciais
evocados, deve-se evitar seu uso, pois eles podem suprimir a resposta aos
estímulos desses potenciais, mimetizando dano nervoso e interferindo diretamente
no desfecho de um procedimento cirúrgico
• Em casos de suspeita de hipertermia maligna, esses agentes não devem ser
utilizados.
• Nos pacientes hepatopatas não deve ser utilizado halotano, pois este é
hepatotóxico
COMPLICAÇÕES
• Hepatite (fatores de risco: sexo feminino, obesidade, adultos/meia idade,
indutores enzimáticos, exposição prévia e genética)
• Nefrotoxixidade - Os agentes mais comumente envolvidos nesse processo são o
metoxiflurano (fora do mercado) e o enflurano (nefrotoxicidade relacionada com
o uso prolongado). Pode ser feita avaliação laboratorial através da dosagem de
creatinina, ureia, glicose urinária e pH proteico
• Monóxido de carbono - Pode ser feita avaliação laboratorial através da dosagem
de creatinina, ureia, glicose urinária e pH proteico. Todos os agentes inalatórios
produzem CO como produto de sua interação com as bases fortes dos agentes
queladores, principalmente com conteúdo de água menor que 5%, essa produção
depende de:
o Da escolha do agente anestésico: desflurano > enflurano > isoflurano.
o Da concentração inspirada do agente inalatório: quanto maior a
concentração, maior a produção de CO;
o Do tipo, da temperatura e, o mais importante, da umidade do quelador:
quanto mais seco, maior a quantidade de CO produzido
• Calor
o Agentes inalatórios produzem uma reação exotérmica com os queladores,
especialmente o sevofluorano com o hidróxido de sódio ou bário. As
temperaturas geralmente ficam entre 25 e 45 graus, mas variam de forma
inversa ao fluxo de gás: fluxo mais baixo, temperaturas maiores.
o O uso do hidróxido de cálcio parece ser menos reativo, portanto, mais
seguro como quelador.
• Toxicidade ao óxido nitroso
o É único anestésico que inibe, de forma irreversível, a cobalamina
(vitamina B12), que é um dos cofatores importantes para a ação da
metionina sintase. deficiência crônica de vitamina B12 (como na anemia
perniciosa) resulta em disfunção hematológica e neurológica. A exposição
recorrente e a longo prazo pode causar anemia megaloblástica; mielopatia;
neuropatia e encefalopatia, algumas vezes apresentando-se como psicose.
Pode levar ainda ao é o acúmulo de homocisteína no sangue, sendo isso
associado com a aterosclerose precoce das artérias coronárias e cerebrais,
incluindo morte prematura
• Efeitos na reprodução e no desenvolvimento - efeito teratogênico direto
• Neurotoxicidade - A exposição prolongada aos anestésicos inalatórios pode levar
a neuroapoptose e problemas neurocognitivos. As ações ocorridas na anestesia
geral são atribuídas, em parte, ao antagonismo dos receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e também à potencialização dos receptores GABA A, e os fármacos com
uma ou ambas atividades são prejudiciais ao encéfalo em desenvolvimento
• Hipertermia maligna
o É uma síndrome fármaco-genética hereditária de caráter dominante, a
melhor prevenção é evitar o contato com a succinilcolina e agentes
inalatórios
o Durante a crise, o paciente pode apresentar palidez; sudorese; taquicardia
inexplicada; rigidez muscular (rigidez de masseter); arritmias cardíacas;
instabilidade hemodinâmica; elevação de CO2 na capnografia; aumento
da temperatura corporal.
o Uma vez confirmado o diagnóstico, deve ser iniciado rapidamente o
tratamento: interromper o uso do agente desencadeador; hiperventilação
com alto fluxo (10 l.min-1) com oxigênio a 100%; dantrolene sódico;
resfriar o paciente; tratar alterações subsequentes (hipercalemia, acidose,
arritmias).
• Cardiovascular: Todos os agentes anestésicos inalatórios produzem redução
dose-dependente na contratilidade miocárdica, resistência vascular sistêmica e
pré-carga, com consequente diminuição da pressão arterial média. Essas
alterações serão maiores ou menores, dependendo do agente utilizado
• Respiratório: Todos os agentes inalatórios causam depressão respiratória, com
diminuição da resposta à hipóxia e ao CO2, em concentrações necessárias para a
anestesia cirúrgica. A supressão hipóxica aguda pode permanecer por horas após
o término da anestesia. mecanismo envolvido é a depressão respiratória central
mediada pela depressão do sistema excitatório e estimulação do sistema inibitório.
❖ ANESTESIA VENOSA
é um tipo de anestesia geral, pode ser administrada em bolus, em bolus intermitentes, em
infusão contínua manual e em infusão alvo-controlada, e nesse caso em alça aberta ou em
alça fechada
Fármacos:
• Hipnóticos (benzodiazepínicos, etomidato, cetamina e propofol);
• Opioides (morfina, fentanil, alfentanil, sulfentanil e remifentanil);
• Bloqueadores neuromusculares (benzilquinolínicos e aminoesteroides)
• α2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina).
Indicações
• Situações em que os anestésicos voláteis não podem ser utilizados, porque
podem promover eventos adversos. São casos de hepatotoxidade, roubo
coronariano e quando não se pode aumentar o fluxo sanguíneo cerebral.
• Risco de hipertermia maligna (HM)
• Para a redução da poluição ambiental.
• Antecedentes de náuseas e vômitos em anestesias anteriores ou no caso de ser
portador de fatores eméticos (mulher, jovem < 50 anos, não fumante, uso de
opioide).
• Nas cirurgias com estimulação e captação neurofisiológica (cirurgias em coluna
vertebral, neurocirurgias para epilepsia ou ressecção de tumores cerebrais em
áreas eloquentes).
• Em qualquer situação em que a anestesia inalatória não possa ser administrada
por logística ou por contraindicação.
Contraindicações
• História de alergia a componentes dos fármacos venosos.
• Reações alérgicas prévias (anafilactoide ou anafilática).
• Recusa formal do paciente.
• Quando as condições clínicas do paciente não permitirem o uso dos fármacos
venosos.
TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO
• Infusão Manualmente Controlada: bombas de infusão
• Infusão Alvo-controlada: realizado por uma bomba que possui gerenciamento
farmacocinético para a administração do fármaco, ou seja, existe um dispositivo
que faz com que este seja entregue, de acordo com um alvo estabelecido
previamente, com compensações momento a momento, de acordo com algoritmos
complexos para que não haja acúmulo, propiciando o melhor desempenho para
cada fármaco.
• Anestesia venosa balanceada: consiste na associação e combinação de
anestésicos venosos com anestésicos inalatórios para a obtenção de efeitos
específicos. Essa combinação visa obter os efeitos hipnóticos, analgésicos,
relaxantes e ansiolíticos e a redução dos reflexos autonômicos com mínima
alteração da fisiologia possível. Ao se aproveitarem os benefícios dos respectivos
fármacos, tenta-se minimizar seus efeitos colaterais em função das menores doses
de cada um.
o metabolismo do paciente é alterado minimamente
o o paciente tem um despertar mais precoce
o será mantida ao menos parte da anestesia constante, no caso de perda de
alguma das vias de administração
o uso dos benefícios de cada um dos fármacos, com base em suas doses
mínimas, com efeito;
o efeitos adjuvantes dos diversos anestésicos, promovendo uso global de
menor quantidade total de fármacos administrados.
• Anestesia Venosa Total (AVT): consiste em técnica de anestesia geral que
envolve a indução e a manutenção anestésicas com a administração de fármacos
venosos. Por meio da seleção de agentes venosos específicos, obtém-se a
regulação independente de cada componente da anestesia: inconsciência, amnésia,
controle do sistema nervoso simpático e relaxamento muscular13. Diferencia-se
da anestesia inalatória e/ou balanceada pela ausência de qualquer agente
inalatório. Tem a vantagem de possibilitar a administração de altas concentrações
de oxigênio; apresentar mínima depressão cardiovascular quando em titulação,
menor resposta neuroendócrina à cirurgia e menor incidência de náuseas e
vômitos pós-operatórios;
• Anestesia Alvo-controlada:
o Alça aberta: relaciona-se ao conceito de anestesia baseado em dados
farmacocinéticos e representa um modelo de infusão de fármacos em que
se determina, no sistema de infusão, a concentração no plasma ou no sítio
efetor que se deseja manter nos pacientes, durante a anestesia clínica
o Alça fechada: presume a manutenção de concentrações no plasma e no
sítio efetor de todos os seus componentes durante todos os tempos
cirúrgicos, com base em dados da atividade farmacodinâmica emitidos
pelos monitores, sendo assim, os sinais do nível de anestesia
(superficialização/aprofundamento) é que conduzem a velocidade de
infusão dos anestésicos.
• COMPLICAÇÕES: depressão cardiorrespiratória, memória intraoperatória e
reações alérgicas.
❖ BLOQUEIOS PERIFÉRICOS
permite promover anestesia e analgesia efetiva, local, específica e de longa duração,
sendo possível ser realizado para vários tipos de cirurgia, com redução da morbidade e da
mortalidade, do tempo de internação hospitalar e de náuseas e vômitos pós-operatórios
A qualidade da analgesia e a segurança desejada, por meio do bloqueio periférico,
dependem de fatores como a escolha de uma técnica correta para sua realização; o
anestésico local adequado; volume e concentração coerentes com a programação desejada
para cada caso e paciente
• TECNICAS PARA A LOCALIZAÇÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS
O bloqueio é realizado por técnicas que tomam como referência estruturas anatômicas,
parestesia, a estimulação nervosa periférica e a localização por ultrassonografia
❖ ANESTESIA VENOSA REGIONAL
o consiste no garroteamento de um membro superior ou inferior, com
concomitante administração intravenosa de anestésico local, promovendo
anestesia e relaxamento muscular na porção distal ao garrote. Entre as
vantagens, observam-se: menor tempo e simplicidade para execução;
latência mais curta; limitada extensão da anestesia; menores chances de
falhas; custo reduzido e possibilidade de realizar o procedimento em
regime ambulatorial.
o Entre as desvantagens e complicações, o tempo cirúrgico deve ser
reduzido; é quase impossível utilizar em braço e coxa; dificuldade de
hemostasia intraoperatória perfeita; analgesia pós-operatória curta;
possibilidade de intoxicação pelo anestésico local; risco de síndrome de
reperfusão, por causa da isquemia do membro; síndrome compartimental;
flebite e até perda do membro.
o A punção venosa deve ser a mais distal possível do sítio cirúrgico; O
torniquete pode ser liberado após 25 minutos, mas deve-se manter o
paciente monitorizado, por causa de possíveis complicações
❖ TRATAMENTO DA ENXAQUECA
TRATAMENTO
Deve ser precedido da identificação de morbidades associadas, fatores desencadeantes e
agravantes → Educar o paciente para o manejo de desencadeantes a fim de serem evitados
Avaliar ou não a possibilidade do tratamento não farmacológico (técnicas de relaxamento,
terapia cognitivo comportamental, dieta, psicoterapia, fisioterapia)
• Tratamento farmacológico: tratamento da crise e tratamento profilático
o Específicos para migrânea sem aura: paracetamol, AINEs,
combinações analgésicas com cafeína, antieméticos (metoclopramida,
domperidona), corticoesteróides (dexametasona) e agonistas
dopaminérgicos (clorpromazina.
o Específicas para migrânea com aura: tartarato de ergotamina,
diidroergotamina e triptanos
o Segundo o consenso da sociedade Brasileira de Cefaléia, o tratamento da
crise se divide de acordo com a intensidade da crise (fraca, moderada e
forte)
▪ Fraca: medidas gerais: repousar em quarto escuro, evitar barulhos,
conciliar o sono. Bolsas de gelo e/ou compressão da artéria das
temporas. Caso a dor não responda, pode ser usados:
Analgésicos comuns
♣ Paracetamol (1.000 mg VO , podendo ser repetido
2 a 4 horas após, até o máximo d e 3 g/dia), e
♣ Dipirona (500 mg V O , podendo ser repetida 2 a 4
horas após, até o m áxim o de 2 g/dia).
AINEs
♣ Naproxeno sódico (750 a 1.250 mg VO, podendo
ser repetido 2 a 4 h após e até o máxim o de 1.650
mg/dia;
♣ Ibuprofeno (800 a 1.200 m g V O , podendo ser
repetido 2 a 4 horas após e até o máximo de 1.600
mg/dia);
♣ Diclofenaco de sódio (50 a 100 mg V O , podendo
ser repetido 2 a 4 horas após e até o máximo de 200
mg/dia);
♣ Ácido tolfenâmico (200 a 400 mg VO, podendo ser
repetido 2 a 4 horas após e até o máxim o de 600
mg/dia);
♣ Cloxinato de lisina (250 mg V O , podendo ser
repetido 2 a 4 horas após e até o máximo de 500 m
g/dia).
♣ Todos podem ser associados ou precedidos de 30
minutos por antiemético e gastrocinéticos
(metoclopramida 20mg VO ou domperidona 20mg
VO
▪ Moderada: além dos analgésicos e AINEs podem ser usados:
Tartarato de ergotamina (1 a 2 mg VO, podendo ser
repetido 1 a 2 h até o máximo de 4mg/dia)
D H E (0,5 a 1 mg VO, podendo ser repetido 1 a 2 horas
após até o máximo de 2 mg/dia)
sumatriptano (50 a 100 m g V O , 20 mg intranasal,
podendo ser repetido até o máximo de 200 m g V O /dia)
zolmitriptano (2,5 a 5 mg VO ou SL, podendo ser repetido
até 5,5 m g/dia)
rizatriptano (5 a 10 mg VO ou SL, podendo ser utilizado
até 20 mg/dia; a dose de 5 mg deverá ser utilizada caso o
paciente esteja fazendo profilaxia com propranolol);
naratriptano (2,5 m g V O , podendo ser repetido até 5 m
g/dia)
▪ Forte:
os triptanos associados aos AINEs e precedidos de
antieméticos e gastrocinéticos;
Indometacina (100 m g V R , podendo ser repetida 1h após
e no máxim o de 200 mg/dia);
Dexametasona (4 m g EV, podendo ser repetida 12 a 24
horas após);
Clorpromazina (0,1 a 0,7 mg/kg IM ); ou
Haloperidol (5 mg IM )
• Tratamento profilático
o Indicações de profilaxia: ocorrência de 3 ou mais crises em 1 mês, grau
de incapacitação importante, ineficácia medicamentosa, ineficiência da
profilaxia não farmacológica
o Dividem-se em 5 grupos
▪ Beta bloqueadores: propranolol, atenolol, nadolol, metoprolol →
efeitos adversos são hipotensão arterial, bradicardia, sonhos
vívidos, terror noturno, insônia, astenia, impotência
▪ Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina
(elevação da PA,), duloxetina (aumento da pressão intra ocular→
efeitos colaterais são: sonolência, ganho de peso, constipação
intestinal,secura de mucosas e retenção urinária,
▪ Bloqueador de canal de cálcio: flunarinixa → efeitos colaterais
são sonolência, ganho de peso, depressão, síndromes
extrapiramidais, astenia, dores musculares e parestesias
▪ Agonista serotoninérgico: pizotifeno; é usado especialmente em
crianças → efeitos colateais são: sonolência, ganho de peso,
vertigem, boca seca, náuseas, constipação
▪ Anticonvulsivantes: topiamato, ácido valpróico, divalproato de
sódio → efeitos colaterais, parestesias, ganho de peso, alterações
conjuntivas, alterações no paladar, anorexia e predisposição a
nefrocalcinose
❖ TRATAMENTO DA LOMBALGIA
• LOMBALGIA AGUDA E CRÔNICA
o NÃO FARMACOLÓGICOS
▪ Alívio sintomático da dor e inflamação
▪ Orientação para a proteção de estruturas acometidas, evitando
posturas ou atividades que exacerbem o quadro álgico por
sobrecarga mecânica sobre a coluna lombar
▪ Faixas e coletes podem ser usados por curto período de tempo para
lembrar o paciente que não realize movimentos bruscos
▪ Encorajar o paciente a deambular (20 a 30 minutos para cada 3
horas de repouso em posição adequada) e iniciar atividade física
(aeróbico de baixo impacto, nadar, pedalar), permanecendo o
mínimo possível deitado ou em posição de conforto para não
aumentar o risco de comportamento doloroso e dos efeitos
deletérios do imobilismo. → Os exercícios específicos para o
tronco devem ser iniciados após um período aproximado de duas
semanas.
▪ O repouso prolongado por mais de 4 dias parece levar a maior
debilitação → atrofia muscular, descondicionamento
cardiopulmonar, perda mineral óssea com hipercalcemia e
hipercalciúria e tromboembolismo → volta precoce às atividades
normais representa o melhor índice de prognóstico favorável nos
portadores de lombalgias agudas
▪ Massagem terapêutica é benéfica para os indivíduos com
lombalgia subaguda ou crônica inespecífica em termos de melhora
funcional e dos sintomas
▪ Abordagem multidisciplinar biopsicossocial intensiva superior
a 100 horas, visando a restauração funcional de pacientes com
lombalgia crônica grave e incapacitante.
▪ Acupuntura
▪ Teparia cognitivo comportamental reduz a dor, além de
melhorar o estado funcional e comportamental dos pacientes com
lombalgia crônica - reduzir comportamentos de ansiedade e de
evitar a realização de atividades pelo medo
▪ Gelo: diminui o edema, a dor e o espasmo muscular nas lombalgias
agudas.
▪ Calor: utilizado preferencialmente na fase crônica. Além de
produzir analgesia, melhora a rigidez. Pode ser ainda utilizado
termoterapia superficial e infravermelho
▪ Modificação comportamental
▪ Exercícios de extensão aliviam a dor pela redução da sobrecarga
de fibras anulares posteriores e sobre a raiz nervosa e pelo aumento
da Aferência sensitiva mecanorreceptora
o FARMACOLÓGICOS
▪ Uso de analgésicos de ação central no desempenho de supressão
de dor
▪ Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao
dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada.
▪ Dipirona é utilizada com frequência no nosso meio, na dose de
500 mg, até 4 vezes ao dia. O utros analgésicos disponíveis no
mercado: ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina; viminol,
flupirtina.
▪ Antiinflamatório não esteroidais
▪ O fosfato de codeína na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia
▪ Antidepressivos tricíclicos associados aos neuroepiléticos
fenotiazídicos minimizam o quadro álgico
▪ Miorrelaxantes: utilizados quando existe espasmo muscular, em
associação aos antiinflamatórios não-hormonais
▪ Infiltrações locais (anestésico e corticoesteróide) Tratamento
concomitante do componente miofascial nos minótonos
acometidos por meio da injeção de lidocaína 1% nos pontos de
gatilho e de dolorimento. Após a inativação recomenda-se o
relaxamento e alongamentos musculares
❖ TRATAMENTO DAS DORES OSTEOMUSCULARES/FIBROMIALGIA
Diferentes abordagens podem ser utilizadas, tanto no que diz respeito ao arsenal
medicamentoso como nos recursos não medicamentosos. A adoção de medidas que levem
em conta as peculiaridades de cada paciente determinará a eficácia do tratamento
Objetivos do tratamento visam minimizar a dor, restaurara a amplitude de movimento
e a flexibilidade, melhorar a qualidade de vida, promover o trabalho educativo, visando
o manejo das possíveis crises, proucurando bloquear os fatores perpetuantes ou
precipitantes
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
o Analgésicos e antiinflamatórios comuns → manuseio de geradores de
dor periféricos
o Analgésicos opióides → uso restrito no período de exarcebação da dor
o Antidepressivos
▪ (amitriptilina – receptação de serotonina) reduzem os sintomas do
tratamento a curto prazo, mostram moderado efeito sob a dor,
sono, sensação de bem estar e leve efeito sobre a fadida e número
de pontos dolorosos.
▪ Fluoxetina, citalopran e paroxetina já foram avaliados e se
mostram eficazes em doses altas
▪ Milnacepran e duloxetina (receptadores de serotonina e
norepinefrina) são eficazes no controle da fadiga, nível de rigidez,
auto-relato da dor e melhoria no estado geral
o Relaxantes musculares
▪ ciclobenzaprina tem estrutura de ação semelhante aos
antidepressivos tricíclicos associada à sua ação relaxante a nível de
tronco e da medula espinal por inibição do potencial eferente para
▪ os músculos esqueléticos. Além disso, quando utilizada em doses
baixas, corrobora com uma melhora do padrão de sono
▪ tizanidina diminui os níveis de substancia P algogênica no LCR e
reduz a dor e a sensibilidade dolorosa
o hipnóticos → bloqueiam o reflexo nociceptico espinal e diminui o
potencial evocado somatossensotial primário que modula a percepção da
dor.
▪ Benzodiazepínicos: atuam como sedativo, anticonvulsivante,
ansiolítico, e possuem potente ação miorrelaxante sendo que o
aprazolam é o agente utilizado com mais frequência nas fases
iniciais
▪ Não diazepínicos: zolpidem e zoplicone, que apresentam indícios
de melhora do sono e fadiga
o Anticonvulsivantes
▪ Pregabalina e gabapentina → controle da dor neuropática,
melhoram o padrão de sono (450mg/dia), tem ação tanto periférica
quanto central pela redução de glutamato e de substância P
algogênica nas vias ascendentes da medula, diminuição da
excitabilidade em geral em virtude do aumento da atividade
GABA
o Administração de hormônio do crescimento (GH) → benefícios sobre
a dor, humor, resistência física e a fadiga. Exerce importante papel na
homeostase muscular porém seus benefícios são limitados, já que a
descontinuidade da medicação acarreta efeito rebote com exacerbação dos
sintomas
o Estrogênios na menopausa → redução da latência do sono e do número
de microdespertares
o Abordagem anestésica sobre os pontos de dor → lidocaína, pode
melhorar ou causar aumento da intensidade da dor pelo aumento de meta-
encefalina que é algogênica
• TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
o Exercícios físicos → melhora do sono, reduz a intolerância a exercícios,
evita a desmotivação → atividades aeróbicas, alongamento e
fortalecimento muscular. O condicionamento cardiovascular com
exercícios aeróbios em pacientes com fibromialgia não apenas é capaz de
melhorar a condição cardiovascular, mas também induzir melhoras
significativas nos parâmetros de dor
o Reabilitação multidisciplinar → engloba os aspectos psicossociais da
doença
o Balnearoterapia
o Terapia com laser de baixa energia
o Acupuntura
o Técnicas manipulaticas: quiropatia e massagem
o Massoterapia
❖ REFERÊNCIAS
GOODMAN & GILMAN. As bases farmacológicas da terapêutica. 10.ed. Rio de
Janeiro: Mc Graw Hill, 2003.
RANG, H.P. [et al.]. Farmacologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Elservier, 2003.
KATZUNG, B.G. Farmacologia básica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003.
PAGE, C. [et. al]. Farmacologia integrada. São Paulo: Manole, 2004.