Alarma Sanitaria

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deEpidemiade Dengueen Paraguay

IntroducciónConsiderando sus características geográficas y ecoló-gicas, Paraguay fue siempre un presumible santuariode este tipo de epidemias. Su condición de país sub-tropical con características de tropical, con historia plu-viométrica exuberante todo el año, con temperaturasmedias de 25° a 40° celsius durante gran parte del año(casi 10 meses reales), latitud 35° S, con altitud mediasobre el nivel del mar de 800 metros y una humedadde moderada a alta favorecen el desarrollo del vector.A ellos se suma una caótica urbanización con vivien-das urbanas en condiciones de hacinamiento, gran pre-disposición a la colección de diversos artefactos inser-vibles(1) en el hogar –fruto de una ancestral tradiciónde temor de quedar desabastecido "de lo que sea"–,abandono de las prácticas de limpieza y una educa-ción deficiente y constantemente reformada con pro-gramas foráneos de globalización en vez de poner én-fasis en la historia y problemas autóctonos.

De nada han servido los llamados de atención sobrela alta infestación larvaria en diversos barrios del GranAsunción que en algunos casos llegaba al 35%, eraevidente que el polvorín estaba inestable, solo falta-ba la circulación del virus, el cual transportado porenfermos de otras zonas asoladas, ha hecho eclosiónen el 2007.

EpidemiologíaOriginalmente las afecciones provocadas por el virusdel dengue denominadas DEN(8, 9, 10, 11, 12) fueron des-criptas como males del lejano sudeste asiático quemigraron a otras comarcas a través del tráfico maríti-mo cercanos al 1700. Su comportamiento clínico apa-rentemente lo eran del tipo clásico y por lo tanto be-nignos, de baja letalidad.En América se las encuentra desde el siglo XVIII conbrotes en Filadelfia y Cuba(1).

�La reaparición de una nueva y previsible epidemia de dengue en Paraguay hapuesto al desnudo las falencias de destrezas, conocimientos, prácticas yestructuras del país.�La llegada del virus se ha convertido en endemia. Un término que tiene más

significado de "quedarse en un lugar, sitio, ó país" y más apropiado que el deepidemia o brote que dan idea de fugacidad y temporalidad autolimitada.�Su endemización nos dice que vino, se quedó y ya no se irá por las centurias

que resten excepto que alguna glaciación modifique las condiciones ecológicasen milenios futuros.�En el año 2007, a la fecha de redacción del presente artículo se habían atendido

en todo el país formalmente a más de 20.000 casos y la prensa habla denumerosos subregistros, con unos cuarenta casos hemorrágicos o con shocky 12 muertes.

Dr. Adolfo H. Galeano JiménezInfectólogo. Asesor de la Comisión de Contingencia del manejo del Dengue.

Prof. de Farmacología. Facultad de Medicina de Asunción.Director del Hospital de Clínicas de Paraguay.

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Cuadro 1

En Europa fueron descriptas como "calenturas be-nignas de Sevilla"(1) afectando a Sevilla y Cádiz.Posteriormente se asientan en el Caribe tanto insularcomo continental (América Central) en sucesivas pan-demias que lo vuelcan lentamente a la endemizaciónhacia el Sur (meridionalización del Aedes primeramen-te y del virus DEN después ), ingresando por Venezue-la (1880) hacia Guyana, Brasil por el nordeste y luegoya los consabidos brotes en todo su territorio.(1, 6)

Debido al fluido intercambio humano con el Brasil(y con todos los demás países) hasta por comerciomarginal de estupefacientes, el virus viaja en avione-tas, bicicleta, a pie, en barcazas siguiendo a su porta-dor hasta nuestro país.

El dengue en ParaguayEn Paraguay hasta la década del 80, el dengue era unapalabreja carente de materialidad como lo son en estemomento por ejemplo peste o cólera, enfermedadescircundantes en los países limítrofes. En 1988 apareceuna epidemia de casos febriles con multialgias y casiningún problema hemorragíparo que retrospectivamen-te correspondía al ingreso tardío del virus procedenteprobablemente de la gran epidemia de la Baixada Flu-mínense de Río de Janeiro, sin aislamiento del viruscausal y solo reconocido muy posteriormente cuandoingresaron los estudios de IgG en nuestro país.La situación siguió latente hasta que a finales de1999 llama la atención una inusitada agitación fe-bril no "griposa" en Asunción y ciudades como Ciu-dad del Este, Pedro Juan Caballero y Caaguazú. Enmarzo del 2000 estalla la epidemia con aislamientodel virus DEN-1, corroborada en el Instituto Mal-brán y FIOCruz. La epidemia alcanza niveles degrandes ribetes con gran impacto en el sistema desalud.El Laboratorio de Salud Pública –único capaz dediagnosticar por tecnología y capacidad material-solo había confirmado cerca de 20.000 casos a tra-vés de la IgM para serotipo 1, en dicha oportunidadtambién se hallaron alta prevalencia de IgG atribui-bles a la epidemia de 1988.

Se estima un alto sub-registro de casos orillandopresumiblemente 400.000 a 600.000 casos. La es-timación se estableció a través del siguiente análi-sis: cada hogar (generalmente compuesta en pro-medio por 5 miembros) en el Gran Asunción, tuvoun caso de dengue, siendo la población del GranAsunción de 2.000.000 de habitantes aprox., seinfiere 400.000 casos, a los que se deben sumarlos casos ocurridos en las ciudades del interior delpaís, mencionadas anteriormente en las que se po-drían estimar la ocurrencia de cien mil a doscien-tos mil casos.El autor de este artículo también padeció de dengueen el 2.000 y a la sazón se desempeñaba como Direc-tor del Instituto de Medicina Tropical, hospital dereferencia en la epidemia. Este instituto atendió du-rante esa epidemia 6.161 casos de los que se interna-ron 164 pacientes con sangrado y plaquetopenia, fi-nalmente benignos, sin óbitos, en un período de tiem-po comprendido entre el 2 de marzo y el 30 de abrildel 2.000.(20)

En el año 2007, a la fecha de redacción del presenteartículo se habían atendido en todo el país formal-mente a más de 20.000 casos y la prensa habla denumerosos subregistros, con unos cuarenta casos he-morrágicos o con shock y 12 muertes.El subregistro es motivado principalmente por la re-lativización de la fiebre por dengue de parte de losenfermos más que por ineficiencia sanitaria (mani-festada según la prensa por la saturación de pacientesfebriles en los servicios de urgencias).El serotipo circulante es del tipo 3 cuya cepa de origeny genio presumible de virulencia no se habían deter-minado, precisado o divulgado. Es una epidemia ini-ciada muy tempranamente hablando en términos decalendario, pero la acentuación de abundancia y volu-men de lluvias con una humedad elevada por el fenó-meno del niño, conocido y previsto meteorológicamen-te al que se debe sumar la poca colaboración ciudada-na por no asumir aún los alcances de su protagonismohacen presumir que solo la estación invernal podríaponerle freno en el mes de junio y por unos pocosmeses.

Los factores responsables de la explosiónde una epidemia se resumen en:

• abundancia de mosquitos en los 68 barrios asuncenos,• gran carga viral circulante,• pacientes afectos con virus que transfieren a los mosquitos,• y por último la susceptibilidad de la población (pacientes que

no han padecido aún la enfermedad del serotipo circulante).

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Clasificación de enfermos de Dengue en grupossegún cuadro clínico, nivel de atención y tratamiento

GRUPO A• Cuadro clínico compatible:

- fiebre, algias y/o fiebre indiferenciada (sospechosos de dengue),- no hay hemorragia, deshidratación o signos de alarma.

• Nivel de atención: ambulatorio.• Laboratorio: no solicitar análisis de rutina al inicio, hemograma y plaquetas al 3er día, excepto si es menor a

2 años, hay dudas diagnósticas o aparición de signos de alarma.• Tratamiento: ambulatorio con reposo domiciliario, hidratación oral generosa, uso de mosquiteros, instruc-

ción sobre signos de alarma, paracetamol 500-1000 mg c/6 hs según necesidad, control cada 24 hs y hasta48 hs después de cedida la fiebre, consulta inmediata si hay hemorragias y/o signos de alarma.

GRUPO B• Cuadro clínico:

- fiebre complicada con hemorragias inducidas o espontáneas,- pacientes con patologías asociadas,- trombocitopenia (menos de 100.000/mm3),- ausencia de signos de alarma.

• Nivel de atención: Hospitales Distritales, Regionales o de Referencia (Instituto de Medicina Tropical).• Laboratorio: hemograma con recuento plaquetario al ingreso y cada 24 hs.• Tratamiento: hospitalización hasta 24 hs después de apirexia, hidratación vía oral si puede o IV a dosis de

mantenimiento, excepto si está deshidratado donde se usa el esquema siguiente:a) niños hasta 10 kg: 100 mL/kg/día;b) de 11 a 20 kg: 1000 mL más 50 mL por cada kilo mayor de 10 kg;c) mayor de 20 kg: 1500 mL más 20 mL por cada kilo mayor de 20 kg. La solución para hidratación

recomendada es Dextrosa 5% 1.000 mL más cloruro de sodio 14 mL, más cloruro de potasio 7 mL.

GRUPO C• Cuadro clínico: aparición de uno más signos de alarma (dolor abdominal moderado o intenso, vómitos

persistentes, caída brusca de la temperatura, trastornos de la conciencia), ascitis, derrame pleural, hemo-concentración (aumento del hematocrito) que modifica evidentemente el hematocrito inicial, signos tempra-nos de shock (taquicardia, taquipnea, hipotermia distal, hipotensión postural, disminución de la presión depulso menos de 20 mmHg). Sospecha de Dengue hemorrágico/shock por dengue.

• Nivel de atención: Hospitales Regionales o de Referencia.• Laboratorio: Hematocrito y hemoglobina al ingreso y cada 2-4 hs mientras persista el shock o la hemocon

centración, control de plaquetas cada 24 hs, radiografía de tórax, ecografía tóraco-abdominal. En pacientescon signos tempranos de shock: gasometría, ácido láctico, electrolitos, urea, creatinina, TGP (transaminasaglutamicopirúvica), crasis sanguínea. Tomar prueba del antígeno a partir del día cero al cuarto día de fiebre,IgM desde el día cinco.

• Tratamiento: Ringer lactato o solución salina isotónica alrededor de 20 mL/kg en 30 minutos a una hora.Reevaluación permanente para reposición de líquidos cada 20 minutos hasta 3 veces, oxígeno 2-3 litros porcánula nasal, control de signos vitales cada 15-30 minutos por 4 hs y hasta estabilizar el paciente, auscul-tar bases pulmonares, control de cianosis circumoral, transfusión de sangre (isogrupo), transfusión deplaquetas si fuera necesario. Los cuidados se extreman en pacientes mayores de 65 años y con patologíascrónicas preexistentes.

GRUPO D• Cuadro clínico: estado de shock recurrente, profundo o prolongado. Shock con presión de pulso inferior a

10 mmHg, presión sistólica menor a 70 en menores de 1 año, menor de 80 en menores de 5 años y/o menorde 90 en mayores de 5 años o adultos. Sospecha de dengue hemorrágico.

• Nivel de atención: terciario (UTI) con Banco de sangre.• Laboratorio: hemograma cada 2-4 hs, tipificación, electrolitos, TGP, recuento plaquetario cada 12-24 hs,

Tiempo de protrombina, TPTA (tiempo parcial de tromboplastina activada), urea, creatinina, gasometría,radiografía de tórax, ecografía tóraco-abdominal, ecocardiografía, proteínas (albúmina). Tomar prueba delantígeno a partir del día cero al cuarto día de fiebre, IgM desde el día cinco.

• Tratamiento: iniciar el tratamiento en el lugar de atención primaria: hidratación 20 mL/kg en bolo, repitiendosegún necesidad cada 20 minutos hasta volumen de 60 mL/kg/h, referir a hospitales de referencia, ingresara UTI, oxígeno por cánula nasal, control de PVC, que si es menor de 8 cm H2O administrar más cristaloides,necesarios para recuperar presión arterial o diuresis de 1 cc o más/kg/h, valoración de pérdidas ocultas,insuficiencia cardíaca, miocardiopatía, sangrado en SNC, uso de inotrópicos, transfusión de sangre comple-ta o plaquetas, cristaloides o expansores plasmáticos como haemacel o albúmina 5% o plasma frescocongelado. No se recomienda el uso de dextrán.

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Clínica, clasificacióny tratamiento

Una cartilla distribuida en la primera semana de fe-brero del 2007 por el Ministerio de Salud Pública delParaguay, clasifica al dengue en cuatro grupos (A, B,C, y D)(4) basados en normas utilizadas en Brasil(5),para facilitar su manejo por la comunidad médica.(vercuadro 2)Debemos destacar que el manejo sanitario global re-quiere de un Ministerio de Salud con:

• un liderazgo eficiente,• participación de técnicos avezados en epidemias

anteriores,• la validación y socialización efectiva de manua-

les de procedimientos,

• educación sanitaria intensiva y supervisada dela comunidad que es finalmente la que deberácontrolar una afección erradicable de la faz dela tierra.

PronósticoEs la perpetuación crónica de factores económicos, edu-cacionales y sociales en paupérrimas condiciones queserán decisivos para recidivar cíclicamente brotes yepidemias. A ellos se agrega el temor de la acechanzade otro flavivirus: el de la fiebre amarilla, que tieneelevada letalidad y utiliza urbanamente el mismo ve-hículo del virus del dengue: la mosquita adulta del gé-nero aedes aegypti y albopictus, esta última todavía nose ha sumado como problema en Paraguay.