AKUTNI KORONARNI SINDROM- PREPOZNAVA IN PRVI …Med osnovno diagnostiko AKS sodi tudi anamneza (dejavniki tveganja), klinični status, in laboratorijski testi. Najbolj so specifični

Jezernik Dragica; Akutni koronarni sindrom, prepoznava in prvi ukrepi s strani diplomiranega zdravstvenika in analiza akutnega

koronarnega sindroma v intenzivni enoti Celje v letih 2007- 2008

I

AKUTNI KORONARNI SINDROM-

PREPOZNAVA IN PRVI UKREPI S STRANI

DIPLOMIRANEGA ZDRAVSTVENIKA IN

ANALIZA AKS V INTENZIVNI ENOTI CELJE

V LETIH 2007/2008

( Diplomsko delo )

MARIBOR, 2009 Dragica Jezernik



II

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

MENTOR: prim. prof. dr. Štefek Grmec, dr. med., spec. spl. med.

SOMENTOR: predav. Anton Koţelj, dipl. zn., univ. dipl. org.



I

IZVLEČEK

Akutni koronarni sindrom predstavlja glavni vzrok umiranja bolnikov s koronarno

boleznijo. V diplomskem delu smo predstavili pomen zgodnje prepoznave in prvih

ukrepov s strani diplomiranega zdravstvenika, pri bolnikih z akutnim koronarnim

sindromom. Opravili smo analizo akutnega koronarnega sindroma, na oddelku za

intenzivno interno medicino v splošni bolnišnici Celje, pri bolnikih sprejetih v letih 2007 in

2008. Zanimalo nas je število sprejetih bolnikov zaradi akutnega koronarnega sindroma,

ter odstotek bolnikov pri katerih je prišlo do komplikacij, ter vrste le teh. V raziskavo smo

vključili tudi anketni vprašalnik. Zanimala nas je stopnja izobraţenosti diplomiranih

medicinskih sester ( vodje tima ), v enotah intenzivne interne medicine. S svojim

strokovnim znanjem in usposobljenostjo lahko pomembno pripomorejo k zmanjšanju

najrazličnejših zapletov oziroma komplikacij pri bolnikih z akutnim koronarnim

sindromom.

Ključne besede: akutni koronarni sindrom ( AKS ), bolnik, diplomirana medicinska sestra,

stenokardija, akutni miokardni infarkt ( AMI ).



II

ABSTRACT

Acute coronary syndrome represents the main cause for fatality among coronary patients.

The importance of early recognition of the initial symptoms and the first aid proceduress of

medical staff with degree, when working with coronary patients is the essential element of

my degree project. The acute coronary syndrome analysis has been performed on the

intensive internal care section of SBC for the patients admitted in the years 2007 and 2008.

We were interested in the number of admitted patients, the number of patients with

complications and the types of these complications. A survey questionnaire has been

included in this research, the point of which was determination of the level of education

among medical staff with degree ( team leaders ) of the intensive internal care section. The

professional knowledge and expertise there of can drasticly reduce the number of various

complications concerning the patients with acute coronary syndrome.

Key words: acute coronary syndrome ( ACS ), patient, nurse, chest pain, acute miocardial

infarct ( AMI ).



III

KAZALO

IZVLEČEK ................................................................................................................................. I KAZALO ................................................................................................................................... III

1 UVOD ..................................................................................................................................... 1 2 TEORETIČNI DEL ................................................................................................................ 2 2. 1 Zgradba in delovanje krvnih obtočil ....................................................................................... 2 3 AKUTNI KORONARNI SINDROM .................................................................................... 4 3. 1 Klinična slika akutnega koronarnega sindroma ...................................................................... 5 3. 2 Veriga preţivetja pri akutnem koronarnem sindromu ............................................................. 6 3.2.1 Prepoznava simptomov s strani bolnika .......................................................................... 7 3.2.2 Prepoznava AKS s strani osebnega zdravnika/ekipe nujne medicinske pomoči… .............. 7 3.2.3 Obravnava bolnika na urgentnem oddelku bolnišnice……………………………… .......... 8 3.2.4 Zdravljenje v bolnišnici…………………………………………………………… ............. 8 4 AKUTNI MIOKARDNI INFARKT………………………………………………… .......... 10 4.1 Klinična slika akutnega miokardnega infarkta………………………………………. .......... 10 4.2 Dvanajst kanalni elektrokardiogram in delitev akutnega miokardnega infarkta glede na

mesto nastanka…………………………………………………………………… ...................... 10 4.3 Laboratorijski testi ( označevalci srčno mišične nekroze )……………………………. ........ 12 4.4 Moţni zapleti pri akutnem koronarnem sindromu…………………………………….. ........ 13 4.4.1 Ţivljenjsko nevarne motnje srčnega ritma…………………………………………... ........ 13 4.4.2 Primarni zastoj srca ob akutnem koronarnem sindromu……………………………. ......... 16 4.4.3 Mehanični zapleti ob akutnem koronarnem sindromu……………………………… ......... 16 5 VLOGA DIPLOMIRANEGA ZDRAVSTVENIKA PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z

AKS ………………………..................................................................................................17 5.1 Aktivnosti zdravstvene nege pri bolniku z akutnim koronarnim sindromom…………. ........ 17 5.2 Priprava bolnika na invazivne srčne preiskave………………………………………... ........ 18 5.2.1 Primarna perkutana koronarna intervencija……………………………………….... .......... 18 5.2.2 Hemodinamska podpora bolnika z intraaortno črpalko…………………………….. .......... 19 6 POMEN DOKUMENTACIJE……………………………………… .................................... 20 7 EMPIRIČNI DEL…………………………………………………………………….. ........... 21 8 REZULTATI ANKETE………………………………………… .......................................... 23 9 ANALIZA……………………………………………………………………………..... ......... 32 10 RAZPRAVA IN SKLEP……………………………………………………………... ......... 37 11 ZAHVALE…………………………………………………………………………….. ........ 40 12 VIRI IN LITERATURA……………………………………………………………... ......... 41 ANKETNI VPRAŠALNIK……………………………………………………………….... ......... 1



1

1 UVOD

Akutni koronarni sindrom ( AKS ) večinoma nastane zaradi nestabilnega plaka, razpoke

zaščitne vezivne ovojnice in posledične tromboze, ki lahko deloma ali popolnoma zapre

svetlino koronarne arterije. Zaradi tega se razvije miokardna ishemija različne stopnje in

trajanja, ki jo lahko prikaţemo z raznovrstnimi kliničnimi in laboratorijskimi kazalci

( Kranjec 2004, str. 43).

Če je ishemija dovolj huda in dolgotrajna, srčna mišica propade, kar imenujemo srčni

infarkt, ki lahko spremeni tudi normalno prevajanje električnega impulza po srcu, zaradi

česar lahko nastopijo nevarne motnje srčnega ritma, kot je prekatno migetanje, oziroma

strokovno prekatna fibrilacija. Akutni koronarni sindrom predstavlja glavni vzrok umiranja

bolnikov s koronarno boleznijo.

Skupna značilnost bolnikov z AKS je ishemična srčna bolečina, ki jo imenujemo

stenokardija. Stenokardija lahko nastopi v mirovanju ali pri hudem telesnem naporu.

Praviloma je bolečina huda, po značaju pekoča, tiščoča in stiskajoča. Večinoma je locirana

v prsnem košu, lahko pa se širi v vrat, roke ali zgornji del trebuha. Bolečino pogosto

spremlja teţko dihanje, slabost, bruhanje, potenje in bledica. Bolečina ni bistveno odvisna

od dihanja, poloţaja in lege telesa ter gibanja. Pri okoli 20% bolnikov je bolečina netipična

ali celo odsotna ( Noč et al. 2008, str. 6).

Posledice ishemije se prepletajo pri različnih oblikah akutnega koronarnega sindroma, med

katerimi v klinični praksi ločimo akutni miokardni infarkt, nestabilno angino pectoris in

nenadno srčno smrt. Sodobna razdelitev akutnega koronarnega sindroma izhaja iz

sprememb v standardnem elektrokardiogramu ( EKG ). Akutne koronarne sindrome

razdelimo na obliko s trajnim dvigom veznice ST v EKG- ju ( STEMI ) in obliko brez

trajnega dviga veznice ST v EKG- ju ( NSTEMI ).

Med osnovno diagnostiko AKS sodi tudi anamneza (dejavniki tveganja), klinični status,

in laboratorijski testi. Najbolj so specifični testi, s katerimi laboratorijsko določamo

encime srčno mišične nekroze ( npr. troponin T, I, itd ). Pri bolnikih z AKS je potrebno

čimprej pričeti z terapijo MONA ( morfij, kisik, nitroglicerin in aspirin ), kajti le ta je

ključnega pomena pri preţivetju bolnikov. Periferna venska pot zagotavlja hitro, enostavno

in varno dajanje zdravil ( kubitalne vene, zunanja jugularna vena ) ( Grmec in Špindler

2006, str. 51 ).

Zdravljenje v intenzivni enoti mora biti smiselno nadaljevanje tega, kar se je z bolnikom

dogajalo na urgentnem oziroma sprejemnem oddelku bolnišnice. V okviru zdravstvene

nege pri bolnikih z AKS se medicinska sestra poleg sodelovanja v diagnostično-

terapevtskem programu, osredotoča tudi na najbolj aktualne negovalne probleme, kot so

prsna bolečina, kardiocirkulatorna nestabilnost, strah in negotovost. Zelo je pomembna

tudi psihična podpora tako bolniku kot tudi svojcem. K izboljšanju počutja in občutka

varnosti bolnika, pripomore stalna prisotnost izkušene medicinske sestre, monitoring

vitalnih funkcij, prijaznost in upoštevanje bolnikove individualnosti.



2

Medicinska sestra mora ob tem uporabiti znanje in sposobnosti verbalne in neverbalne

komunikacije. Zdravstvena nega bolnika z AKS zahteva od medicinske sestre visoko

stopnjo strokovnosti in odgovornosti, ter sledenje protokolom, oziroma dogovorjenim

smernicam.

Za kakovostno obravnavo in dober izid zdravljenja bolnika je pomembno pravilno in hitro

ukrepanje vsakega člana v zdravstvenem timu , ter dobra povezanost med njimi.

2 TEORETIČNI DEL

2. 1 Zgradba in delovanje krvnih obtočil

Krvna obtočila zajemajo srce in krvne ţile, ki skupaj zagotavljajo nenehno pretakanje krvi

po telesu.

Srce deluje kot dvojna usklajena črpalka, ki neprestano poganja kri po telesu. Krvni obtok

je sklenjen in ima dva kroga. Mali ( pljučni ) krvni obtok vodi kri v pljuča, v katerih poteka

izmenjava plinov in vrača s kisikom nasičeno kri v srce. Veliki ( sistemski ) krvni obtok

vodi s kisikom bogato kri v organe in s kisikom revno kri iz njih ( Cvetko 2007, str. 87 ).

Srce leţi v prsnem košu za prsnico med levimi in desnimi pljuči v spodnjem delu

sprednjega medpljučja. Ena tretjina srca leţi desno, dve tretjini pa levo od središčnice.

Lega srca je poševna, razlikuje pa se od človeka do človeka. Odvisna je od človekove

konstitucije, trenutnega poloţaja telesa in faze dihanja.

Srce leţi v osrčniku, je storţaste oblike in pribliţno za pest veliko. Velikost je sorazmerna

z razvitostjo skeletnega mišičja. Pri odraslem tehta 230 – 340 gramov, pri otrocih je srce

relativno večje.

Mišična stena imenovana pretin ali septum, deli srce po dolgem na levo in desno polovico.

Zaklopka deli vsako polovico v zgornji preddvor ( atrij ) in prekat ( ventrikel ).

V desni preddvor priteče kri iz ven, iz preddvora teče v spodnjo dolino, ki jo imenujemo

prekat. Debele, mišičaste stene poţenejo kri v arterije. Srce je sestavljeno iz dveh črpalk, ki

delujeta druga ob drugi. Leva črpalka pošilja kri polno kisika po telesu. Ko kri odda kisik

različnim delom telesa, postane izrabljena ( deoksigenirana ) in se vrne v srce skozi desno

črpalko. Ta jo pošlje v pljuča po sveţ kisik, polno kisika pa jo posrka leva srčna črpalka, ki

jo nato pošlje znova po telesu ( Cvetko 2007, str. 89 ).



3

ARTERIJE

Iz srca vodita dve glavni arteriji: pljučna arterija in aorta. Kri priteka do srčne mišice po

venčnih ţilah oziroma koronarkah, katerih glavna naloga je prehranjevanje srca. Arterije

ali odvodnice imajo debele stene iz treh slojev ( trden zunanji sloj, srednji mišični sloj in

gladek notranji sloj ).

VENE

Vene ali dovodnice prenašajo deoksigenirano kri, ki vsebuje le malo kisika, od različnih

delov telesa nazaj do srca. Iz desne polovice srca teče venozna kri v pljuča, kjer se napolni

s kisikom. Vene so tanjše, manj elastične in manj mišičaste od arterij.

KAPILARE

Kapilare so najbolj številne in najtanjše ţile. Imajo zelo majhen premer in tanke stene iz

ene same plasti celic. V kapilarah se izmenjavata kisik in ogljikov dioksid med krvjo in

telesnimi celicami.

Slika 1: Zgradba srca

Vir: http://www.najnaj.net/srce.html, Januar 2009

http://www.najnaj.net/srce.html



4

3 AKUTNI KORONARNI SINDROM

Akutni koronarni sindrom nastane zaradi erozije ali rupture aterosklerotičnega koronarnega

plaka na katerem nastane krvni strdek, ki pomembno zoţi ali popolnoma zapre svetlino

koronarne arterije.

V področju, ki ga prehranjuje prizadeta koronarna arterija pride do akutne ishemije srčne

mišice. Če je ishemija dovolj huda in dolgotrajna, nastopi nekroza srčne mišice ( Noč et al.

2008, str. 4 ).

Posledice akutne ishemije srčne mišice so maligne prekatne tahiaritmije, predvsem

obstojna prekatna tahikardija in / ali prekatna fibrilacija. V klinični praksi ločimo akutni

miokardni infarkt, nestabilno angino pektoris in nenadno srčno smrt.

Slika 2: Srce s koronarnimi žilami in strdek v eni izmed koronark

Vir: www.zazivljenje.org/.../gallery/ekstra/1.jpg, Januar 2009

http://www.zazivljenje.org/.../gallery/ekstra/1.jpg



5

3. 1 Klinična slika akutnega koronarnega sindroma

Skupna značilnost bolnikov z AKS je ishemična srčna bolečina, ki jo imenujemo

stenokardija. Stenokardija lahko nastopi v mirovanju ali najmanjšem telesnem naporu. Pri

okoli 20 odstotkih bolnikov je bolečina netipična ali celo odsotna ( Noč et al, 2008, str. 6 ).

Značilnosti tipične ishemične srčne bolečine pri bolnikih z AKS so:

praviloma huda, po značaju pekoča, tiščoča, stiskajoča,

največkrat nastopi v mirovanju,

praviloma je locirana v prsnem košu, lahko pa se širi tudi v vrat, roke ali v zgornji

del trebuha z / brez širjenja v prsni koš,

bolečina ni bistveno odvisna od dihanja, poloţaja in lege telesa ter gibanja,

ne popusti ob počitku in po nitroglicerinu,

bolečino zelo pogosto spremlja teţko dihanje, slabost, bruhanje, potenje ter bledica.

Slika 3: Prikaz širjenja bolečine ob akutnem koronarnem sindromu

Vir: www.zazivljenje.org/.../gallery/ekstra/1.jpg, Januar 2009

http://www.zazivljenje.org/.../gallery/ekstra/1.jpg



6

3. 2 Veriga preživetja pri akutnem koronarnem sindromu

Preţivetje bolnikov z AKS in kakovost ţivljenja po odpustu iz bolnišnice, sta odvisni od

zaporedja dogodkov, ki jih lahko podobno kot pri oţivljanju, zaradi nenadnega srčnega

zastoja, ponazorimo z » verigo preživetja ». Členi te verige so bolnik in / ali svojci,

sluţba nujne medicinske pomoči na terenu in bolnišnica.

Po odpustu iz bolnišnice je potrebna agresivna sekundarna preventiva, kar je odvisno od

osebnega zdravnika in kardiologa, ter seveda v veliki meri tudi od bolnika samega ( Noč et

al, 2008, str. 10 ).

» Veriga preţivetja » je trdna toliko kot njen najšibkejši člen, šibkega člena pa ni mogoče

nadomestiti s tem, da so ostali členi močnejši ( Noč et al, 2002, str. 318 ).

Slika 4: Veriga preživetja

Vir: Gradišek ( 2006, str. 60 )



7

3.2.1 Prepoznava simptomov s strani bolnika

Praviloma je bolečina ob stenokardiji zelo huda, zato bo večina bolnikov poiskala

zdravniško pomoč pri osebnem zdravniku ali poklicala sluţbo nujne medicinske pomoči.

Nekaterim bolnikom je stenokardija ţe poznana, saj ţe imajo obremenitveno angino

pektoris. Te bolnike je potrebno opozoriti na nastanek enake ali hujše bolečine v

mirovanju. Osebni zdravnik lahko svojim bolnikom, zlasti tistim z znano koronarno

boleznijo ali številnimi dejavniki tveganja, ţe v naprej opiše tipično stenokardijo in poda

navodila kako ravnati. Bolnik naj pod jezik vzame tableto nitroglicerina. Če ima namesto

tablet nitroglicerina pršilo, naj si razprši zdravilo 1 do 2 krat pod jezik. Če bolečina po

nitroglicerinu v 5 minutah ne preneha, naj bolnik vzame tableto acetilsalicilne kisline, in

nemudoma pokliče sluţbo nujne medicinske pomoči. Acetilsalicilne kisline naj bolnik ne

vzame le v primeru, če je na zdravilo preobčutljiv ( ţe znan podatek o koprivnici, astmi, ali

anafilaktičnem šoku ).

Bolniki, ki občutijo tako bolečino prvič ali poredko, tablet nitroglicerina nimajo. Ob

bolečini v mirovanju, ki traja več kot 5 minut, naj zato vzamejo acetilsalicilno kislino in o

teţavah takoj obvestijo sluţbo nujne medicinske pomoči ( Noč et al, 2008, str. 12 ).

Za tablete nitroglicerina je treba vedeti, da ne smejo biti starejše kot en mesec, saj so v tem

primeru pogosto neučinkovite ( Noč et al, 2002, str 318-9 ). Bolnik naj do prihoda ekipe

nujne medicinske pomoči miruje.

3.2.2 Prepoznava AKS s strani osebnega zdravnika / ekipe nujne

medicinske pomoči

Stanje bolnika s sumom na AKS je potrebno vedno oceniti kot nujno in ekipa nujne

medicinske pomoči se mora z nujnim reševalnim vozilom z opozorilnimi znaki takoj

odpraviti na mesto dogodka (Noč et al, 2008, str. 13 ). Z oskrbo bolnika, pri kateri moramo

upoštevati enaka strokovna načela, začnemo tam, kjer je bolnik ( teren ali ambulanta ). Od

bolnika moramo dobiti še morebitne dodatne anamnestične podatke, ki jih po telefonu ( če

je bolnik ali kdo od svojcev klical ), nismo uspeli izvedeti. K sami diagnozi lahko

pomembno prispeva tudi medicinska dokumentacija ( izvidi, odpustnice ) prejšnjih

pregledov in hospitalizacij.

Ciljani anamnezi naj sledi kratek in usmerjen fizikalni pregled z meritvami arterijskega

krvnega tlaka, frekvence srca in dihanja, saturacije arterijske krvi ( pulzna oksimetrija ), ter

ocena morebitnih znakov srčnega popuščanja.

Takoj je potrebno posneti 12 kanalni EKG. Ob značilnih elevacijah spojnice ST nam EKG

praktično potrdi razvijajoči se akutni miokardni infarkt. EKG pa je lahko v začetni fazi tudi

precej neznačilen. Ključna je torej anamneza in bolnik z jasno bolečino, ki se pojavi v

mirovanju, zato tak bolnik sodi takoj v bolnišnico ( Noč et al, 2008, str. 15 ).

Zdravljenje bolnikov z AKS moramo začeti ţe pred prihodom v bolnišnico, kajti le na ta

način ne izgubljamo dragocenega časa.



8

3.2.3 Obravnava bolnika na urgentnem oddelku bolnišnice

Ob tipični ishemični srčni bolečini in jasni anamnezi je bolniku potrebno takoj posneti

EKG, kajti le ta je ključnega pomena pri nadaljni obravnavi bolnika z AKS. Na osnovi

EKG razdelimo bolnike v skupino z elevacijo spojnice ST, novonastalim levokračnim

blokom ( širok QRS v odvodu V6 ) in skupino brez elevacije spojnice ST ( depresija

spojnice ST in / ali negativni T val / neznačilen EKG ).

Večina bolnikov z elevacijami spojnice ST bo razvila akutni miokardni infarkt z zobci Q.

Pri bolnikih brez elevacije spojnice ST pa bomo največkrat zasledili nestabilno angino

pektoris ( NAP ), v manjši meri pa se bo razvil miokardni infarkt brez elevacije ST

spojnice ( Noč 2004, str. 48 ).

Bolnik z elevacijo spojnice ST / novonastalim levokračnim blokom na urgentnem oddelku

potrebuje le aspirin, kisik, nitroglicerin in morfij, če tega ni dobil ţe na terenu ( MONA ).

Tak bolnik je kandidat za takojšnjo rekanalizacijo infarktne arterije. Rekanalizacijo

infarktne arterije potrebujejo tudi bolniki, pri katerih je bolečina ne glede na trajanje še

vedno prisotna.

Bolniki brez elevacije spojnice ST niso kandidati za takojšnje rekanalizacijsko zdravljenje.

Pri teh bolnikih imamo, potem ko so ţe dobili aspirin, kisik, nitroglicerin in morfij več časa

za natančnejšo anamnezo ter spremljanje laboratorijskih preiskav, predvsem troponina.

Troponin je potrebno določiti dvakrat, ob sprejemu in v primeru negativnega izvida še 6 -

12 ur kasneje. Sočasno moramo posneti še EKG ( Noč 2004, str. 50 ).

Bolnik mora biti ves čas priključen na monitor, da pravočasno ukrepamo ob pojavu

ţivljenjsko nevarnih motenj srčnega ritma.

3.2.4 Zdravljenje v bolnišnici

Zdravljenje v bolnišnici mora biti smiselno nadaljevanje tega, kar se je z bolnikom

dogajalo na urgentnem oziroma sprejemnem oddelku bolnišnice. Ključna preiskava od

katere je odvisen način zdravljenja je EKG, ki ga moramo posneti takoj po prihodu bolnika

v sprejemni oziroma urgentni oddelek bolnišnice.

Obstojna elevacija spojnice ST / novonastali levokračni blok ( STEMI )

Pri teh bolnikih je potrebna čimprejšnja, popolna in obstojna rekanalizacija infarktne

koronarne arterije. Na ta način ustavimo napredovanje akutnega miokardnega infarkta,

ohranimo srčno mišico in s tem funkcijo levega prekata. Posledica je boljše preţivetje in

kakovost ţivljenja teh bolnikov.

Predno gre bolnik na poseg ( primarno perkutano koronarno intervencijo ), je potrebno

preveriti, da je dobil » MONA », ter po naročilu zdravnika dodati še vensko injekcijo

heparina ( 70 IU/ kg ), ter klopidogrel 600 mg ( Noč et al, 2008, str. 22 ).



9

Bolniki brez elevacije spojnice ST ( NSTEMI )

Ishemija je v povirju tarčne koronarne arterije, največkrat posledica različnih mehanizmov

– tromboze ali / in vnetja nestabilnega koronarnega plaka, spazma koronarne arterije,

napredujoče stabilne stenoze ali kombinacije naštetih mehanizmov. Zapora koronarne

arterije največkrat ni popolna, vsekakor pa kritična ( 90 – 99 % ), zato je za to skupino

bolnikov z AKS prav tako značilna ishemija v mirovanju ( Noč 2004, str. 47 ). Ishemijo

lahko še dodatno poslabšajo morebitni sekundarni dejavniki, ki bodisi povečajo porabo

kisika v srcu ( povečan krvni tlak in frekvenca ) ali zmanjšajo vsebnost kisika v arterijski

krvi ( anamija, hipoksemija ). Bolniki brez elevacije spojnice ST ( NSTEMI ), niso

kandidati za takojšnje rekanalizacijsko zdravljenje. Bolnike je potrebno priključiti na

monitor, izvajati 24- urni nadzor, ter pričeti z antitrombotično ( acetilsalicilna kislina ),

antikoagulantno ( heparin ) in antiishemično terapijo ( kisik, nitrat, beta blokator ) ( Noč

2004, str. 49 ).

Če simptomi ob opisanem zdravljenju ne izzvenijo, ali se pojavijo ponovno, je potrebna

urgentna koronarografija podobno kot pri bolnikih s STEMI. Prav tako so bolj ogroţeni

bolniki, ki imajo po začetni medikamentozni stabilizaciji ponovno bolečino ali znake

hemodinamske prizadetosti. Med bolj ogroţene spadajo tudi bolniki s ţe znano koronarno

boleznijo in oslabljeno funkcijo levega prekata



10

4 AKUTNI MIOKARDNI INFARKT

4. 1 Klinična slika akutnega miokardnega infarkta

Zapora koronarne arterije ali katere izmed njenih vej privede do odmrtja tistega predela

srčne mišice, ki mu je prizadeta ţila dovajala kri in z njo kisik ter hranila. To imenujemo

srčni ali miokardni infarkt ( AMI ). Zaporo običajno povzroči nastanek krvnega strdka v

kritično zoţenem ţilnem odseku, lahko tudi zgolj huda zoţitev, brez zamašitve.

Simptomi AMI:

pekoč občutek tiščanja,

huda, topa bolečina za prsnico, z izţarevanjem v ramena in roke, lahko tudi v vrat

ali trebuh, redkeje v hrbet med lopatici,

slabost, bruhanje, potenje,

začetek bolečine med mirovanjem, redkeje med telesno obremenitvijo,

bolečina je neodvisna od dihanja, kašljanja, poloţaja telesa in pritiska na prsni koš,

bolečina traja več kot pol ure in ne popusti po nitroglicerinu.

Zelo značilno za bolnike z AMI je, da so prestrašeni, nemirni, bledi, imajo hladno znojno

koţo, krvni tlak je lahko nizek ali visok, lahko so bradikardni ali tahikardni. Velikokrat pri

bolniku z AMI zasledimo tudi motnje srčnega ritma. Za diagnozo AMI morata biti potrjena

vsaj dva izmed kriterijev ( predhodne stenokardije, elektrokardiogram, ter porast encimov

srčno mišičnega razpada ) ( Medenosrce.net, Februar 2008 ).

4.2 Dvanajst kanalni elektrokardiogram in delitev akutnega

miokardnega infarkta glede na mesto nastanka

Elektrokardiogram ( EKG ) nam prikaţe sliko električne aktivnosti srca. EKG velja še

vedno za zlati standard pri odkrivanju različnih obolenj srca. Za podrobnejšo analizo

snemamo 12- kanalni EKG. Gre za posnetek na kateremu je dvanajst kanalov ali odvodov

( trije standardni: I, II,III; trije ekstremitetni: AVR, AVL in AVF; ter šest prekordialnih:

V1, V2, V3, V4, V5, V6 ).

Tehnično brezhiben posnetek je osnova za pravilno razlago. To še posebno velja pri delu z

digitalnimi računalniškimi aparati, ki pogosto beleţijo električne šume in artefakte, ki so

lahko vzrok za laţne računalniške izračune EKG krivulje.

Osnovne smernice za snemanje EKG- so:

bolnik naj udobno leţi na preiskovalni mizi. Ves postopek moramo

bolniku razloţiti na razumljiv način, da s tem odstranimo strah in tremor

pri bolniku,

zagotoviti moramo dober stik med koţo in elektrodami ( koţo

razmastimo, po potrebi obrijemo za dober stik elektrod z koţo ),



11

EKG aparat mora biti ustrezno umerjen ( kalibriran )- 1mV=10mm

(Izbrana poglavja iz elektrokardiografije, Med.Over.Net, 2007 ).

Na osnovi EKG delimo bolnike v skupino z elevacijo spojnice ST, novonastalim

levokračnim blokom in skupino brez elevacije spojnice ST ( depresija spojnice ST in/ ali

negativni valovi T/ neznačilen EKG ).

Lokalizacija miokardnega infarkta je določena s stranjo ţilne zamašitve in anatomije

koronarnega ţilja. Splošno velja, da zaprtje proksimalnega dela ţile povzroča večje

infarkte preko celotne debeline miokarda, medtem ko zamašitev distalne ţile majhne. Na

širino infarkta vpliva tudi pomoţna cirkulacija, ki se pojavi predvsem pri bolnikih z dalj

časa trajajočo aterosklerozo kot odziv na kronično ishemijo. Mesta miokardnega infarkta

določamo glede na spremembe v posameznih odvodih EKG-ja.

Sprednjestenski oziroma anteroseptalni infarkt:

spremembe v prekordialnih odvodih V1-V4.

Spodnjestenski infarkt:

spremembe v odvodih II, III, AVF.

Lateralni infarkt:

spremembe v odvodih I, AVL in/ali V5-V6.

Zadnjestenski infarkt:

recipročne spremembe v prekordialnih odvodih V1- V4 ( Akutni koronarni

sindrom, Med.Over.Net, Februar 2008 ).



12

4. 3 Laboratorijski testi ( označevalci srčno mišične nekroze )

Najpogosteje uporabljeni označevalci srčno mišične nekroze za določanje AMI so troponin

I, izoencim MB kreatin kinaze in mioglobin.

Srčna troponina ( troponina I in T ) sta najbolj občutljiva in specifična označevalca

poškodbe srčne mišice. Pojavita se štiri do osem ur po nekrozi srčnih celic in ostaneta

povišana sedem do deset dni, kar omogoča prepoznavo AMI tudi pri bolnikih, ki niso iskali

zdravniške pomoči takoj ob prvih simptomih. Za akutni srčni infarkt velja, da ni infarkta

brez zvišanega serumskega troponina. Seveda je potrebno upoštevati tudi druge kriterije

( simptomi, elektrokardiogram, drugi encimi, višina in dinamika srčnega troponina ). Za

pravilno vrednotenje je potrebno poznavanje metode določanja srčnega troponina in

referenčne vrednosti za laboratorij ( Starc in Gričar 2007, str. 259 ).

MB izoencim kreatin kinaze ( CK-MB ) se pojavi štiri do šest ur po prvih simptomih

AKS. Njegova koncentracija doseţe višek v štiriindvajsetih urah in se zniţa na normalno v

šestintridesetih do oseminštiridesetih urah. Prav zato je pomemben pokazatelj ponovnega

srčnega infarkta. Pozitivno diagnozo AMI predstavljata dve zaporedni koncentraciji, ki sta

višji od normalne, oziroma ena koncentracija, ki je dvakrat višja od normalne. Ker se CK-

MB poleg prisotnosti v srčni mišici, pojavlja tudi v skeletnih mišicah, lahko zaradi

poškodb ali velikega telesnega napora pridemo do laţno pozitivnih rezultatov. Izkjučimo

jih lahko z izračunom razmerja CK-MB / skupni CK X 100. Pri vrednostih do tri

koncentracija CK –MB ni posledica poškodb srčne mišice. Poškodbo srčne mišice potrdijo

šele vrednosti nad pet.

Mioglobin je protein, ki veţe kisik v celicah srčne mišice in v celicah skeletnih mišic. Iz

srčne mišice se sprosti eno do dve uri po srčnem infarktu, njegova koncentracija doseţe

višek v šestih urah in pade na normalno v dvanajstih do štiriindvajsetih urah. Mioglobin ni

specifičen za razpad srčne mišice!



13

4. 4 Možni zapleti pri akutnem koronarnem sindromu

4. 4. 1 Življenjsko nevarne motnje srčnega ritma

VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA

Značilnosti pri tej motnji srčnega ritma:

električna aktivnost je,

frekvenca QRS je več kot 100/min,

QRS je reden,

QRS je normalen ( ozek ),

P val je prisoten, včasih ga ne vidimo,

PR intervala ni.

Ta motnja ritma je zelo pogosta pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, pa tudi pri

bolnikih z motnjami v elektrolitskem ravnovesju, pri bolnikih z hipoksijo, ishemijo, ter pri

bolnikih z kardiomiopatijo. Pri tej vrsti motnje srčnega ritma se zdravniki pogosto

odločajo za sinhrono kardioverzijo. Njena uporaba se priporoča tudi na terenu kot metoda

prvega izbora v primeru hemodinamske prizadetosti bolnika. Pri hemodinamsko stabilnih

bolnikih se zdravi tudi z antiaritmiki intravenozno. Pri bolnikih lahko iz ventrikularne

tahikardije, kjer so pulzi še tipni, nastopi ventrikularna tahikardija brez pulza, kjer pa

obstaja tudi moţnost zastoja srca. Ob pojavu takšne ţivljenjsko nevarne motnje srčnega

ritma pa je potrebno bolnika TAKOJ defibrilirati!

Slika 5 :Ventrikularna tahikardija

Vir: http://www.dmszt-nm.si/si/novice/arhiv/?id=51 November 2008.

http://www.dmszt-nm.si/si/novice/arhiv/?id=51



14

VENTRIKULARNA FIBRILACIJA


električna aktivnost je,

frekvence QRS ni,

QRS je nereden,

QRS ga ni,

P vala ni,

PR intervala ni.

Ventrikularna fibrilacija se lahko pojavlja kot huda motnja srčnega ritma pri bolnikih z

akutnim miokardnim infarktom, pa tudi pri bolnikih z hudo hipoksijo in hudo acidozo.

Zdravljenje: defibrilacija, kardiopulmonalno oţivljanje, ter zdravila, ki jih predpiše

zdravnik ( adrenalin i. v).

Slika 6 : Ventrikularna fibrilacija

Vir: http://www.dmszt-nm.si/si/novice/arhiv/?id=51 November 2008.




15

ASISTOLIJA


električne aktivnosti ni

Prav tako je asistolija ţivljensko nevarna motnja srčnega ritma, pogosta kot zaplet pri

bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, hudo hipoksijo in hudo acidozo. Zdravljenje:

kardiopulmonalno oţivjanje, ter zdravila, ki jih predpiše zdravnik ( adrenalin i.v., atropin

i.v ).

Slika 7 : Asistolija

Vir: http://www.ekg.lt/skyrius_7_3_1.html , Februar 2009.

http://www.ekg.lt/skyrius_7_3_1.html



16

4. 4. 2 Primarni zastoj srca ob akutnem koronarnem sindromu

Akutni koronarni sindrom se lahko kaţe tudi kot primarni srčni zastoj, bodisi v sklopu

STEMI, NSTEMI, ali pa kot » strela iz jasnega« ( Noč et al 2008 str. 32 ). Če bolnik po

srčnem oţivljanju pride k zavesti, je ob sumu na akutno ishemično etiologijo srčnega

zastoja ne glede na prisotnost ST elevacij potrebna takojšnja koronarografija, oziroma

primarna perkutana koronarna angioplastika. Če je bolnik ob sprejemu v bolnišnico

nezavesten, to kaţe na manjšo ali večjo postreanimacijsko okvaro centralnega ţivčevja.

Postreanimacijsko okvaro centralnega ţivčevja uspešno zmanjšujemo z ohlajevanjem

bolnika, ter s tem izboljšujemo tudi preţivetje bolnikov.

4.4.3 Mehanični zapleti ob akutnem koronarnem sindromu

Med mehanične zaplete štejemo rupturo stene levega prekata, ventrikularni septum defekt,

ter masivno mitralno insuficienco ( popuščanje ) ( Noč et al, 2008, str. 35 ).

Najpomembnejša metoda, s katero potrdimo diagnozo mehaničnega zapleta po akutnem

srčnem infarktu, je urgentna ehokardiografija ( UZ ). Ta mora biti v sodobni koronarni

enoti na voljo 24 ur na dan.

Bolnik, pri katerem pride do mehaničnega zapleta, potrebuje intubacijo, umetno ventilacijo

in hemodinamsko podporo na intenzivnem oddelku. Takoj je potrebno napraviti urgentno

invazivno srčno diagnostiko, vstavitev aortne balonske črpalke in urgentno srčno operacijo.

Brez urgentne srčne operacije realnih moţnosti za dolgoročno preţivetje ni.

Če do mehaničnega zapleta pride v regionalni bolnišnici, je potrebno takoj po postavitvi

diagnoze poklicati deţurnega zdravnika v Univerzitetni klinični center v Ljubljano, ali

zdravnika v Univerzitetni klinični center v Maribor, ter se z njim dogovoriti za urgentno

premestitev ( Noč et al, 2008, str. 35 ).



17

5 VLOGA DIPLOMIRANEGA ZDRAVSTVENIKA PRI

OBRAVNAVI BOLNIKA Z AKS

Vloga diplomiranega zdravstvenika pri obravnavi bolnika z akutnim koronarnim

sindromom je izjemnega pomena. Takšni bolniki potrebujejo nenehen nadzor, tako

elektrografski kot nadzor ţivljenjskih funkcij, v primeru pojava ţivljenjsko ogroţujočih

stanj ( motnje srčnega ritma, zastoj srca ), pa hitro in pravilno ukrepanje diplomiranega

zdravstvenika.

Pri bolnikih s koronarno boleznijo je zelo pomembna vseţivljenjska rehabilitacija, s katero

je potrebno začeti ţe v bolnišnici, nato pa se le-ta nadaljuje v zdraviliščih, v domačem

okolju in pozneje v koronarnih klubih in društvih. Pomembne sestavine take rehabilitacije

so informiranje, učenje in zdravstveno vzgojno delo z bolniki in njihovimi svojci za zdrav

ţivljenski slog.

5.1 Aktivnosti zdravstvene nege pri bolniku z akutnim koronarnim

sindromom

Intenzivna medicina predstavlja » srce » vsake bolnišnice. Je center najsodobnejših

diagnostično terapevtskih metod in postopkov, ki nudijo podporno zdravljenje vsakega

organskega sistema. Diplomirane medicinske sestre, kot vodje tima morajo razumeti

osnove hemodinamskega monitoringa. V kritičnih trenutkih je zelo pomembno, da znajo

ovrednotiti podatke hemodinamskega monitoringa s kliničnimi znaki in s tem pravilno in

pravočasno ukrepati.

Bolniki ki so sprejeti v intenzivno enoto, potrebujejo pomoč pri izvajanju vseh ţivljenjskih

aktivnostih. Izredno pomembno je tudi sodelovanje diplomiranih medicinskih sester z

zdravnikom, ter sodelovanje in asistenca pri diagnostično terapevtskih posegih.

Na oddelku za intenzivno interno medicino v splošni bolnišnici Celje imamo 11 postelj

tipa A intenzive. Razporejene so v 6- ih sobah ( 2 enoposteljni sobi s predprostoroma, 3

dvoposteljne sobe in 1 triposteljna soba ). Zagotovljena je 24 urna prisotnost zdravnika, ter

delo v treh izmenah, kar zagotavlja kontinuiteto dela in varnost bolnikov.

Aktivnosti zdravstvene nege pri bolnikih, ki so bili po primarni perkutani koronarni

intervenciji zaradi zapletov premeščeni na intenzivni interni oddelek:

organizacija varnega in pravilnega prevoza bolnika iz laboratorija za

invazivno srčno diagnostiko na intenzivni interni oddelek,

namestitev bolnika v posteljno enoto ( monitoring, asistenca pri

priključitvi bolnika na ventilator, skrb za pravilno delovanje intraaortne

balonske črpalke.. ),

neprekinjeno nadzorovanje vitalnih funkcij, - beleţenje na eno uro ali

pogosteje,

aplikacija predpisane terapije in infuzijskih tekočin ( pravilo 6P, dvojna

kontrola ),



18

poznavanje motenj srčnega ritma, ter pravilno ukrepanje,

opazovanje bolnika ( vbodna mesta, barva koţe in sluznic, izločki ),

nadzor nad tekočinsko bilanco pri bolniku,

sodelovanje pri diagnostično- terapevtskih posegih,

popolna pomoč pri izvajanju vseh ţivljenjskih aktivnosti pri bolniku,

nadzor nad delovanjem tehničnih pripomočkov in vzdrţevanje le- teh,

multidisciplinarno sodelovanje,

profesionalna komunikacija,

dokumentiranje zdravstvene nege, intervencij in diagnostično

terapevtskih posegov .

5.2 Priprava bolnika na invazivne srčne preiskave

5.2.1 Primarna perkutana koronarna intervencija

Izvirni naziv za poseg širjenja zoţenih ali zaprtih koronarnih arterij je perkutana

transluminalna koronarna angioplastika ( v angleščini PTCA ). Metoda je bila prvič

objavljena leta 1977 ( Starc 2004, str. 25 ).

Svetlino zoţenih koronarnih arterij širimo in preoblikujemo z instrumenti, predvsem

balonskimi katetri, ki jih preko vodilnih katetrov uvedemo v koronarne arterije. Katetre

uvedemo v telo v predelu dimelj ( ali roke ), s pomočjo majhnega reza na koţi in z

nabadanjem femoralne arterije, ki leţi v tem predelu. Nato vodilni kateter potisnemo po

arterijah preko medeničnih arterij, trebušne in prsne aorte vse do srca in iztopišč

koronarnih arterij. Kateter sluţi za uvajanje ţic, balonskih katetrov, drugih instrumentov,

zdravil in rentgenskega kontrastnega sredstva.

Cilj zdravljenja akutnega miokardnega infarkta s primarno perkutano koronarno

angioplastiko, je čimprej obnoviti in vzdrţevati normalen pretok krvi po infarktni

koronarni arteriji ( Starc 2004, str. 30 ).

Sama priprava bolnika mora zajemati psihično in fizično pripravo na poseg. Bolniku

moramo povedati kako bo poseg potekal, ter mu sproti razlagati kaj bomo delali.

Informacije, ki jih dajemo bolniku morajo biti jasne, natančne, ter povedane v enostavnih

stavkih. V poseg mora bolnik privoliti pisno.

Fizična priprava bolnika na poseg zajema :

britje na obeh straneh ingvinalnega predela v obliki hlač ( od 4 cm pod

popkom do sredine stegen ). Brijemo v smeri rasti dlak. Po končanem

britju koţo obrišemo s suhim sterilnim tamponom.

intravenska kanila za katero je priporočljivo, da jo ima bolnik čim

niţje na desni podlahti, zaradi laţjega pristopa k bolniku med samim

posegom.

bolnik mora biti na dan posega tešč.



19

V laboratorij za invazivno srčno diagnostiko je bolnik napoten brez nakita, zobne proteze

in ličil. Po navodilih zdravnika običajno bolnik dobi pol ure pred posegom, per oralno

terapijo: acetilsalicilno kislino, diazepam, ter po potrebi klopidogrel.

5.2.2 Hemodinamska podpora bolnika z intraaortno balonsko črpalko

Intraaortna balonska črpalka ( IABČ ) je intravaskularni kateter z balonom, ki se vstavi v

descendentno aorto. Konica katetra sega tik pod odcepišče leve arterije subklavije. Skozi

centralni lumen katetra se ves čas meri arterijski tlak. Balon se napihuje z 30 – 50 ml

helija, vendar je to odvisno od velikosti balona. Frekvenco polnjenja balona določa srčna

frekvenca. Z napihom balona se doseţe zvečanje diastolnega tlaka v ascendentni aorti, to

pa pomeni boljši pretok v koronarnih arterijah. Izboljša se oskrba srčne mišice s kisikom.

S praznjenjem balona pa se olajša iztok krvi iz levega prekata, s tem se zmanjša

obremenitev srčne mišice, kar pa pomeni manjšo porabo kisika v mišici. Končni učinek je

boljša ponudba s kisikom in manjša poraba kisika v prizadetem miokardu ( Gorjup 2004,

str. 38 ).

Indikacije za uporabo IABČ:

kardiogeni šok – akutni miokardni infarkt, miokarditis, slabo

zdravstveno stanje bolnika po operaciji na srcu, zastrupitve z zdravili,

mehanični zapleti akutnega miokardnega infarkta – defekt

medprekatnega pretina,

nestabilna angina pectoris,

maligne motnje srčnega ritma.

Kateter IABČ se bolniku običajno vstavi perkutano preko femoralne arterije, pod strogo

rentgensko kontrolo, lahko pa tudi pod kontrolo transezofagealnega ultrazvoka ( Gorjup

2004, str.32 ).

Z uvedbo hemodinamske podpore z IABČ so se pri zdravljenju srčnih bolnikov izboljšale

moţnosti za njihovo preţivetje.

Hudi zapleti uporabe IABČ so redki, bolj pogosti so manj hudi, oziroma blagi, ki minejo

brez posebnih ukrepov. Sem štejemo:

krvavitev na mestu vboda,

povrhnja infekcija vbodnega mesta,

izguba perifernega pulza, ki je asimptomatska.

Pri bolnikih ki imajo vstavljeno IABČ, ter prav tako pri bolnikih pri katerih je bila

opravljena PTCA, je potrebno izvajati 24- urni nadzor, nadzorovati vse vitalne funkcije pri

bolniku, opazovati mesto vboda ter strogo pri IABČ - tipati periferne pulze na eno uro.



20

6 POMEN DOKUMENTACIJE

Dokumentacija v zdravstveni negi sluţi številnim namenom, in se pojavlja v različnih

oblikah. Dokumentiranje pomeni tudi vsako zapisano ali elektronsko beleţenje podatkov v

zdravstveni negi.

Namen dokumentacije zdravstvene nege je splošen pregled nad planirano in izvedeno

zdravstveno nego, namen tega pa je zagotavljanje kvalitetne in kontinuirane zdravstvene

nege med zdravstveno obravnavo posameznika ( Kroell, Birthe – Garde v: Ramšak Pajk

2005, str. 137 ).

Dokumentacija zdravstvene nege je usmerjena v dokumentiranje procesa zdravstvene nege.

Po avtoricah Harkreader in Hogan ( 2004 ), je namen dokumentacije v zdravstveni negi:

komunikacija med člani zdravstvenega tima in med posameznimi oddelki v

času hospitalizacije,

zagotavljanje kontinuirane in kvalitetne zdravstvene nege. Dokumentacija

naj bi bila kazalec standardnih postopkov v zdravstveni negi in lahko sluţi

kot kazalec kakovosti,

uradno beleţenje dela medicinske sestre, za katerega je odgovorna.

Medicinska sestra prevzame odgovornost za napake, pravilen postopek dela,

preverljivost,

odškodninska odgovornost, ki se v postopku sklicuje na dokumentacijo

zdravstvene nege,

dokumentacija je lahko osnova raziskovanju v zdravstveni negi. Rezultati

raziskav pa so lahko osnova razvoju novih pristopov in povečujejo

strokovno znanje ( Harkreader in Hogan v : Ramšak Pajk 2005, str.138).

Zdravstvena nega se idealno izvaja po procesu zdravstvene nege. Proces zdravstvene nege

je pojem, ki pojasnjuje sistem značilnih posegov v zdravstveni negi, namenjen je zdravju

posameznika, druţine in druţbene skupnosti. Vključuje uporabo znanstvenih metod za

ugotavljanje potreb bolnikov, načrtovanje dela in zadovoljevanje potreb, izvajanje nege in

vrednotenje doseţkov; določa prioriteto glede njihove pomembnosti za ţivljenje,

ozdravitev ali kvaliteto ţivljenja in obliko nege ter skrbi za materialne pogoje ( SZO,1981).

Vsaka faza procesa zahteva ustrezno dokumentiranje. V fazi ugotavljanja potreb je

potrebno dokumentirati vse podatke in ugotovitve, na podlagi katerih identificiramo

potrebe po zdravstveni negi in postavimo negovalne diagnoze. V fazi načrtovanja

dokumentiramo kratkoročne in dolgoročne cilje. V fazi izvajanja dokumentiramo izvedene

posege, strategije in intervencije. Ko načrt evalviramo, dokumentiramo učinek zdravstvene

nege, reakcijo in počutje bolnika, ter doseganje načrtovanih ciljev.

Dokumentiranje je pomemben element sodobne zdravstvene nege. Zagotavlja kontinuiteto,

odraţa profesionalnost in daje osnovo za vrednotenje zdravstvene nege.



21

7 EMPIRIČNI DEL

V empiričnem delu diplomskega dela smo predstavili raziskavo, ki smo jo opravili v

splošni bolnišnici Celje.

Prav tako smo predstavili rezultate ankete, ki je bila izvedena na intenzivnih internih

oddelkih v Celju, Ljubljani in Mariboru. Anketni vprašalnik smo razdelili med 30

diplomiranih medicinskih sester, oziroma diplomiranih zdravstvenikov, v mesecu

decembru leta 2008.

7.1 Namen

Namen diplomskega dela je bil prikazati, pomen zgodnje prepoznave bolnikov z akutnim

koronarnim sindromom, ter čimprejšnja in učinkovita oskrba teh bolnikov. Z anonimnim

anketnim vprašalnikom smo ţeleli ugotoviti, ali so diplomirane medicinske sestre, kot

vodje tima, dovolj izobraţene za prepoznavo najrazličnejših simptomov in komplikacij pri

bolniku. Namen v diplomskem delu je bilo tudi izvesti analizo AKS, pri bolnikih sprejetih

na interni intenzivni oddelek v letih 2007/2008. Ugotavljali smo število sprejetih v

bolnišnico zaradi AKS, odstotek bolnikov, ki zaradi komplikacij med ali neposredno po

primarni perkutani koronarni angioplastiki ( PTCA ), končajo na intenzivnem oddelku, ter

odstotek bolnikov, pri katerih je prišlo do komplikacij, ter vrste komplikacij.

7.2 Cilji

Cilji naše raziskave so bili:

ugotoviti procent bolnikov, ki so bili urgentno prepeljani na perkutano koronarno

angioplastiko ( PTCA ), znotraj šestih ur od pojava teţav, brez predhodne obravnave na

internistični prvi pomoči, oziroma na kardiološkem oddelku.

ugotoviti procent bolnikov, pri katerih je prišlo med samim posegom ( PTCA ), ali

neposredno po posegu do komplikacij, in so zato bili sprejeti na intenzivni interni

oddelek.

ugotoviti procent bolnikov z akutnim miokardnim infarktom, pri katerih je prišlo do

kardiogenega šoka, aritmije ali srčne dekompenzacije.

Prikazati pomen diplomirane medicinske sestre, vodje tima in njeno vlogo pri

zmanjšanju nastanka zapletov.



22

7. 3 Raziskovalna vprašanja

Koliki deleţ bolnikov z akutnim miokardnim infarktom, gre direktno v laboratorij

za invazivno srčno diagnostiko, ker je čas pomembna komponenta in ne ţelimo

izgubo intrahospitalnega časa?

Koliki deleţ bolnikov ima zaplete, ki zahtevajo zdravljenje na intenzivnem

oddelku?

Ali so diplomirane medicinske sestre, kot vodje tima dovolj izobraţene za

prepoznavo nujnih stanj – aritmij, zastoja, šoka in dihalne stiske?

7. 4 Raziskovalne metode in tehnike

Diplomsko delo smo razširili z anonimnim anketnim vprašalnikom, in retrospektivno

analizo za obdobje od 1.1.2007 do 31.12.2008. Iskali smo sledeče: število bolnikov

sprejetih v bolnišnico zaradi AKS, nastali zapleti oziroma komplikacije pri bolnikih z

akutnim miokardnim infarktom , ter vrste komplikacij, ki nastanejo pri teh bolnikih.

Podatke smo pridobili iz informacijskega sistema splošne bolnišnice Celje ( Birpis 21 ), iz

interne evidence laboratorija za invazivno srčno diagnostiko, ter iz razpoloţljive

dokumentacije bolnikov. Na koncu smo podatke računalniško obdelali, ter predstavili z

tabelami in grafikoni.

Raziskovalni vzorec je zajemal analizo bolnikov z AKS za obdobje dveh let ( od 1. 1.

2007 do 31. 12. 2008 ). Anketa je bila razdeljena med 30 diplomiranih medicinskih sester,

oziroma diplomiranih zdravstvenikov ki so zaposleni, kot vodje tima na intenzivnem

internem oddelku v Celju, Mariboru in Ljubljani.



23

8 REZULTATI ANKETE

Ali prepoznate motnje srčnega ritma?

V anketnem vprašalniku so bile prikazane štiri motnje srčnega ritma, in sicer:

atrioventrikularni blok III stopnje ( AV- blok III ), ventrikularna fibrilacija ( VF ),

ventrikularna tahikardija ( VT ) in sinusna tahikardija. Anketiranci so morali motnje

srčnega ritma povezati z razpoloţljivimi odgovori in sicer: bradikardija, VT, VF, AV- blok

I stopnje, AV- blok III stopnje in sinusna tahikardija.

Pri tem vprašanju nas je zanimalo, kako dobro anketirani poznajo motnje srčnega ritma.

Med vsemi anketiranimi jih je 24 ( kar predstavlja 80 % ) na vse motnje srčnega ritma

odgovorilo prav, 6 ( kar predstavlja 20 % ) pa jih je odgovorilo narobe – napake so se

pojavljale izključno pri prepoznavi AV – bloka III stopnje.

Graf 1: Kakšna je prva izbira energije za defibrilacijo z bifaznim defibrilatorjem pri

odraslem bolniku?

Graf 1 prikazuje kakšna je prva izbira energije za defibrilacijo z bifaznim defibrilatorjem

pri odraslem bolniku. 70 procentov anketiranih meni, da je prva izbira energije za

defibrilacijo z bifaznim defibrilatorjem 150 – 200 J, kar je tudi pravilni odgovor, 30

procentov anketiranih pa jih meni, da je prva izbira energije za defibrilacijo z bifaznim

defibrilatorjem 360 J.



24

Graf 2: Znotraj koliko ur je optimalno za izvedbo primarne perkutane angioplastike

( PTCA )?

Graf 2 prikazuje procent odgovorov na vprašanje znotraj koliko ur je optimalno za izvedbo

primarne perkutane angioplastike; 63 procentov anketiranih je odgovorilo znotraj šestih ur,

kar je pravilno, 27 procentov anketiranih je odgovorilo znotraj treh ur, 7 procentov

anketiranih je odgovorilo znotraj štiriindvajsetih ur, ter 3 procente anketiranih je

odgovorilo, da je optimalen čas za izvedbo primarne perkutane angioplastike znotraj

dvanajstih ur.



25

Graf 3: Kolikšen je pretok kisika pri OHIO maski?

Graf 3 prikazuje kolikšen je pretok kisika pri OHIO maski; 93 procentov anketiranih je

pravilno odgovorilo, da je pretok kisika pri OHIO maski petnajst litrov, 7 procentov

anketiranih je odgovorilo, da je pretok kisika pri OHIO maski deset do petnajst litrov.

Naštejte tri najpogostejše komplikacije, ki se pojavljajo pri bolniku z akutnim

miokardnim infarktom ?

Vprašanje v anketi je bilo odprtega tipa. Vseh 30 anketirancev se je enotno odločilo, da so

najpogostejše komplikacije pri bolniku z akutnim miokardnim infarktom v prvi vrsti

motnje srčnega ritma, kardiogeni šok in nenadna srčna smrt. Le nekaj anketiranih je k

najpogostejšim komplikacijam dodalo še rupturo srca, dihalno stisko in pljučni edem.



26

Graf 4 : Pri TPO je razmerje med zunanjo masažo srca in dihanjem pri odraslem ?

Graf 4 prikazuje procent odgovorov na vprašanje, kakšno je razmerje med zunanjo masaţo

srca in dihanjem. Vsi anketirani so bili enotni in so 100 procentno pravilno odgovorili, da

je to 30 proti 2.

Naštejte tri najpogostejše značilnosti kardiogenega šoka !

Vprašanje v anketi je bilo odprtega tipa. 27 anketirancev ( 90 procentov ) meni, da med

najpogostejše značilnosti kardiogenega šoka sodijo: padec krvnega tlaka ( arterijska

hipotenzija ), povišana frekvenca pulza ( tahikardija ) ter značilen mrzel, hladen pot pri

bolniku, kar je tudi pravilni odgovor. Manjši procent anketirancev ( 10 procentov ), pa je

med najpogostejše značilnosti kardiogenega šoka izpostavilo cianozo, zmedenost / nemir

pri bolniku, ter padec saturacije kisika v arterijski krvi.

Naštejte tri najpogostejše simptome pljučnega edema !

Vprašanje v anketi je bilo odprtega tipa. Med anketiranci so se kot najpogostejši odgovori

na vprašanje, kateri so najpogostejši simptomi pljučnega edema pojavljali predvsem:

oteţeno dihanje, izkašljevanje krvavkastega penastega sputuma, ter hladna, bleda in potna

koţa pri bolniku. Med ostalimi odgovori smo zasledili tudi: povišan centralni venski

pritisk, cianoza, povišana frekvenca pulza ( tahikardija ), padec saturacije kisika v arterijski

krvi, ter nemir. Z naštetimi odgovori smo bili zelo zadovoljni, saj kaţejo na to, da

anketirani dobro poznajo simptome, ki so značilni za pljučni edem!



27

Graf 5: Način aplikacije morfija pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom ?

Graf 5 prikazuje način aplikacije morfija; vsi anketirani so se pravilno odločili, da je

aplikacija morfija pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom intravenozna.

Graf 6 : Osnovna zdravila značilna za kratico MONA so ?

Graf 6 prikazuje osnovna zdravila, ki so značilna za kratico MONA; Vseh 30 anketiranih,

( kar predstavlja 100 procentov ) je pravilno odgovorilo, da so zdruţena zdravila v kratici

MONA: morfij, kisik, nitroglicerin in aspirin.



28

Graf 7 : Akutni miokardni infarkt potrdimo na osnovi :

Graf 7 prikazuje na kakšni osnovi potrdimo akutni miokardni infarkt. Moţni so bili trije

pravilni odgovori: značilna klinična slika, elektrokardiogram in povišane vrednosti srčnega

troponina. Vsi anketirani so odgovorili pravilno, le dva sta namesto značilne klinične slike,

navedla hemodinamske meritve.

Graf 8 : Najbolj nevarna zapleta v akutnem obdobju miokardnega infarkta sta ?

Graf 8 prikazuje, nevarne zaplete v akutnem obdobju miokardnega infarkta; Pravilna

odgovora sta dva in sicer: prekatna fibrilacija in srčno popuščanje. 30 anketiranih je

pravilno odgovorilo, da je to prekatna fibrilacija, 27 jih je poleg prekatne fibrilacije



29

označilo še srčno popuščanje, le trije anketirani pa so kot drugi moţni odgovor navedli

epistenokardični perikarditis.

Graf 9 : Pri neprizadetem bolniku neposredno po primarni perkutani koronarni

intervenciji ( PCI ) moramo nadzorovati :

Graf 9 prikazuje, kaj moramo pri bolniku neposredno po primarni perkutani koronarni

intervenciji nadzorovati. Pravilni odgovori so vsi štirje, to so: srčna frekvenca, krvni tlak,

lokalne spremembe na mestu vboda in saturacija kisika v arterijski krvi. Vsi anketirani so

pravilno označili pravilne odgovore.



30

Graf 10 : Pri bolniku na monitorju ugotovimo prekatno fibrilacijo, pri tem pa je

bolnik neprizadet in se normalno pogovarja. Kaj je najverjetneje vzrok za takšno

stanje ?

Graf 10 prikazuje odgovore na vprašanje » Kaj storiti če na monitorju ugotovimo prekatno

fibrilacijo, pri tem pa je bolnik neprizadet in se normalno pogovarja? » 73 procentov

anketiranih je menilo, da je za takšno stanje « kriv » artefakt na monitorju, le 27 procentov

anketiranih pa je menilo, da takšnega stanja ne more biti, kar pa je pri tem anketnem

vprašanju tudi pravilni odgovor. Odgovori na to vprašanje so nas malce presenetili, kajti

» artefakt » na monitorju kaţe drugo sliko, kot ţivljenjsko nevarna motnja srčnega ritma –

ventrikularna fibrilacija, vendar pa je potrebno omeniti, da tudi » artefakta » nikakor ne

smemo spregledati, pač pa je potrebno takoj pristopiti k bolniku, ter popraviti elektrode, ki

so povzročile ti. « artefakt ».



31

Graf 11 : Če pri bolniku na monitorju zasledimo »počasno » VT je potrebno ?

Graf 11 prikazuje kaj je potrebno narediti, če na monitorju zasledimo »počasno »

ventrikularno tahikardijo ( gre za srčni ritem, za katerega so značilni najmanj trije prekatni

utripi v zaporedju s frekvenco 60 -100 na minuto, v EKG – ju pa vidimo široke QRS

komplekse ). 93 procentov anketiranih meni, da se bolnika samo opazuje, kar je tudi

pravilni odgovor, 4 procente anketiranih meni, da nalepimo elektrode za elektrostimulacijo

in 3 procente anketiranih jih meni, da apliciramo Amiodarone.



32

9 ANALIZA

Analizo akutnega koronarnega sindroma smo izvajali v splošni bolnišnici Celje, za leto

2007 – 2008. Zanimalo nas je:

1. število sprejetih bolnikov na intenzivni interni oddelek zaradi akutnega

koronarnega sindroma, kamor štejemo STEMI, NSTEMI, NESTABILNO

ANGINO PEKTORIS IN NENADNO SRČNO SMRT;

2. število opravljenih primarnih perkutanih koronarnih angiografij v

dopoldanskem času v laboratoriju za invazivno srčno diagnostiko, ter

število bolnikov, ki so bili zaradi komplikacij premeščeni na intenzivni

interni oddelek;

3. število bolnikov, ki so bili direktno iz terena ( mimo IPP-ja oziroma

predhodne obravnave na kardiološkem oddelku ), pripeljani na primarno

perkutano koronarno angioplastiko znotraj 6 ur od nastanka bolečine, v

popoldanskem in nočnem času;

1. A. Podatki za leto 2007 v intenzivni enoti Celje

STEMI= 12 bolnikov, NSTEMI= 4 bolniki, nestabilna angina pektoris= 0, srčni zastoj= 3

bolniki;

Tabela 1: Komplikacije pri bolnikih zdravljenih na intenzivnem internem oddelku

splošne bolnišnice Celje

Vir: Informacijski sistem splošne bolnišnice Celje, Birpis 21

Komplikacije zaradi STEMI število bolnikov intervencije

Kardiogeni šok 5 2x aortna črpalka, 5x umetna ventilacija

Pljučni edem 1

Motnje srčnega ritma 2

Komplikacije zaradi NSTEMI

Kardiogeni šok 2 2x umetna ventilacija

Srčno popuščanje 1

Motnje srčnega ritma 2

Vzrok za srčni zastoj

Srčni zastoj zaradi STEMI 2 2x intubacija, ventilacija

Srčni zastoj zaradi NSTEMI 1 1x intubacija, ventilacija



33

1.B. Podatki za leto 2008 v intenzivni interni enoti Celje

STEMI= 15 bolnikov, NSTEMI= 7 bolnikov, nestabilna angina pektoris = 1 bolnik, srčni

zastoj= 5 bolnikov;

Tabela 2: Komplikacije pri bolnikih zdravljenih na intenzivnem internem oddelku

splošne bolnišnice Celje

Komplikacije zaradi STEMI število bolnikov Posebnosti in intervencije

Kardiogeni šok 5 2x aortna črpalka, 4x umetna

ventilacija

Pljučni edem 2 ―

Srčno popuščanje 1 ―

Motnje srčnega ritma 4 4x Bradikardija, 2x pacemaker

Aspiracijska pljučnica 1 ―

Huda ledvična odpoved 3 2x hemodializa

Komplikacije zaradi NSTEMI

Kardiogeni šok 1 1x aortna črpalka, 1x umetna

ventilacija

Pljučni edem 3 ―

Srčno popuščanje 3 1x aortna črpalka, 2x umetna

ventilacija

Motnje srčnega ritma 2 ―

Vzroki za srčni zastoj

Srčni zastoj zaradi NSTEMI 3 3x intubacija, ventilacija

Srčni zastoj zaradi STEMI 2 2x intubacija, ventilacija

Vir: Informacijski sistem Splošne bolnišnice Celje, Birpis 21

2. Podatki iz laboratorija za invazivno srčno diagnostiko v splošni bolnišnici Celje

Laboratorij za invazivno srčno diagnostiko v Celju deluje od leta 2006. Iz interne evidence,

ki jo v » kateterskem« laboratoriju vodijo, smo dobili podatke za obdobje leta 2007 in

2008.

V letu 2007 so opravili 796 koronarografij, v letu 2008 pa 907 koronarografij, kar

predstavlja skupno 1703 opravljenih koronarografij pri bolnikih v dveh letih. V to število

opravljenih koronarografij sodijo bolniki, ki so bili na poseg klicani od doma, pa tudi tisti

ki so prišli za sprejem. Bolniki z AKS se v celjski bolnišnici zdravijo na oddelku za

bolezni srca in oţilja, le v najhujših primerih, ko pride do zapleta, lahko pa tudi ţe iz

terena, pa so zdravljeni na intenzivnem internem oddelku.

Iz interne evidence ( za leto 2007 in 2008 ), katero smo pregledovali, smo zasledili, da je

pri zelo nizkem procentu bolnikov ( 0,6 procenta ), prišlo med posegom, oziroma takoj po

posegu, do zelo hudih komplikacij, zato so bili ti bolniki premeščeni na oddelek za



34

intenzivno interno medicino. Dva bolnika pa sta med posegom umrla, kljub reanimaciji, ki

se je izvajala.

Za vseh 10 bolnikov, ki so bili premeščeni na intenzivni oddelek, smo z dovoljenjem etične

komisije pregledali razpoloţljivo dokumentacijo in ugotovili, da so vsi bolniki, ki so bili

po posegu premeščeni na intenzivni interni oddelek, potrebovali podporno zdravljenje –

bili so intubirani, umetno ventilirani, trije pa so imeli vstavljeno intraaortno balonsko

črpalko.

3. Procent bolnikov prepeljanih v Univerzitetni klinični center Maribor na primarno

perkutano transluminalno angiografijo ( PTCA ), za obdobje leta 2007 in 2008 .

Splošna bolnišnica Celje ima laboratorij za invazivno srčno diagnostiko, nima pa 24 – urne

sluţbe pripravljenosti.

V diplomskem delu smo zato prikazali, kakšen je bil procent bolnikov z akutnim

miokardnim infarktom ( STEMI ), kateri so bili urgentno ( iz terena ), pripeljani v

laboratorij za invazivno srčno diagnostiko v UKC Maribor. Ti bolniki so nujno potrebovali

primarno perkutano koronarno angioplastiko, kar pa v popoldanskem in nočnem času pri

nas zagotavljata dva slovenska centra s 24 – urno pripravljenostjo, in sicer Univerzitetni

klinični center Ljubljana, in Univerzitetni klinični center Maribor.

V letu 2007 je bilo na območju Celja v popoldanskem in nočnem času na terenu

obravnavanih 55 bolnikov z akutnim miokardnim infarktom ( STEMI ). Direktno iz terena

je bilo v UKC Maribor pripeljanih 17 bolnikov. V letu 2008 pa je bilo bolnikov z akutnim

miokardnim infarktom na terenu, prav tako v popoldanskem in nočnem času obravnavanih

45, od tega je bilo v UKC Maribor pripeljanih 23 bolnikov. Torej, v letih 2007 in 2008 je

bilo na terenu v območju Celja v popoldanskem in nočnem času obravnavanih 100

bolnikov z akutnim miokardnim infarktom ( STEMI ), od tega jih je bilo 40 ( kar

predstavlja 40 procentov ) pripeljanih v UKC Maribor na PTCA.

Vsi bolniki so na terenu dobili terapijo MONA ( TA VKLJUČUJE TUDI KISIK, KI PA V

TABELI NI POSEBEJ OZNAČEN ), ter so bili znotraj 6 ur pripeljani na poseg ( PTCA ).

Pri štirih bolnikih je prišlo na terenu še dodatno do komplikacij :

eden od bolnikov je imel še pridruţeno hudo motnjo srčnega ritma ( AV

blok III stopnje ), padec krvnega tlaka ter porast sladkorja v krvi,

v dveh primerih je bilo potrebno bolnika defibrilirati, zaradi hude motnje

srčnega ritma ( ventrikularne fibrilacije ). Eden bolnik je spontano zadihal,

drugega pa je bilo potrebno intubirati in umetno ventilirati,

pri enem bolniku pa je ob akutnem miokardnem infarktu prišlo še do intra

cerebrovascularnega inzulta ( ICV ).



35

Tabela 3: Prikaz terapije, ki so jo prejeli bolniki z akutnim miokardnim infarktom na

terenu v letu 2007, nato pa so bili pripeljani v UKC Maribor na PTCA

BOLNIK MORFIJ NITROGLICERIN

ASPIRIN

DIREKT PLAVIX HEPARIN CLEAXANE OSTALO

1 DA DA DA ― ― ―

2 DA DA DA DA DA ―

3 DA DA DA DA ― DA

4 DA DA DA ― ― DA

5 ― ― DA ― DA ― ***

6 DA DA DA ― DA ―

7 DA DA DA DA ― ―







14 DA DA DA ― DA ―




*** Analgin , Actrapid ; AMI spodnje stene, AV blok III. stopnje ; NBP 90/60 ; KS 24.6

Vir: Prehospitalna enota Celje: protokol nujne intervencije za leto 2007



36

Tabela 4: Prikaz terapije, ki so jo prejeli bolniki z akutnim miokardnim infarktom na

terenu v letu 2008, nato pa so bili pripeljani v UKC Maribor na PTCA

* VF ; 1 x 150 J; Dormicum, intubacija, umetna ventilacija;

**VF; AMI spodnje stene; 2 x 150 J defibriliran; spontano diha;

***AMI + ICV

Vir: Prehospitalna enota Celje: protokol nujne intervencije za leto 2008

BOLNIK MORFIJ NITROGLICERIN

ASPIRIN

DIREKT CLEAXSANE PLAVIX HEPARIN OSTALO


2 DA DA DA ― ― ―

3 DA DA DA ― DA DA





8 DA DA DA ― DA DA DORMICUM ; *








16 DA DA DA ― DA DA ATROPIN


CORDARONE,

XYLOCAINE; **



20 DA DA ― ― ― DA ***


22 DA DA DA ― ― ―

23 DA DA DA ― ― DA EDEMID



37

10 RAZPRAVA IN SKLEP

Glede na vlogo diplomiranega zdravstvenika, ki jo le-ta ima pri obravnavi bolnika z

akutnim koronarnim sindromom, bi radi še enkrat poudarili, da je njegovo strokovno

znanje in usposobljenost ključnega pomena.

V empiričnem delu diplomskega dela smo predstavili rezultate ankete, ki smo jo izvedli na

intenzivnih internih oddelkih v Celju, Mariboru in Ljubljani. Sodelovalo je 30

diplomiranih medicinskih sester, oziroma diplomiranih zdravstvenikov, ki so zaposleni kot

vodje tima. Z anketo smo ţeleli ugotoviti stopnjo izobraţenosti, glede prepoznave nujnih

stanj, pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom v enotah intenzivne terapije.

Prepoznava motenj srčnega ritma je izrednega pomena. Na vprašanje, koliko diplomirani

zdravstveniki prepoznajo motnje srčnega ritma, jih je večina odgovorila pravilno. Prav

tako, se je večji del anketiranih odločil za pravilni odgovor na vprašanje, katera je prva

izbira energije za defibrilacijo odraslega bolnika z bifaznim defibrilatorjem. Pri bolnikih,

kateri imajo indikacijo za primarno perkutano transluninalno koronarno angioplastiko, je

čas pomembna komponenta, ki je ne ţelimo izgubiti. Anketirani so z 63 procenti potrdili,

da je optimalen čas za izvedbo primarne perkutane koronarne angioplastike znotraj 6 ur.

Prav tako so vsi anketirani pravilno odgovorili, da je potreben kompletni nadzor pri

bolniku po primarni perkutani koronarni intervenciji. Na vprašanje, kolikšen je pretok

kisika pri OHIO maski, je tudi večina anketiranih odgovorila pravilno.

Zelo je pomembno, da se bolnika redno in skrbno opazuje, ter da se pravočasno prepoznajo

tudi simptomi poslabšanja stanja. Pomembno je, da se pri bolniku pravočasno ukrepa, s

tem pa se prepreči marsikateri zaplet oziroma komplikacija.

Vprašanja v anketi so bila tudi odprtega tipa. Pri prvem so anketirani morali napisati,

katere so najpogostejše komplikacije pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom. Tukaj

so se anketirani enotno odločili, da na prvo mesto izpostavijo motnje srčnega ritma, nato

sledi kardiogeni šok ter nenadna srčna smrt. Pri drugem vprašanju odprtega tipa je bilo

potrebno napisati, katere so najpogostejše značilnosti kardiogenega šoka. Večina

anketiranih je navedla, padec krvnega tlaka, povišano frekvenco pulza, ter mrzel, hladen

znoj pri bolniku. Le manjši procent anketiranih je kot najpogostejše značilnosti

kardiogenega šoka izpostavilo cianozo, nemir/zmedenost, ter padec saturacije kisika v

arterijski krvi. Anketirani so pri odprtem vprašanju, kateri so simptomi pljučnega edema na

prvo mesto postavili oteţeno dihanje, izkašljevanje krvavkastega penastega sputuma, ter

hladno, bledo in znojno koţo pri bolniku. Med naštetimi odgovori so se pojavljali še

povišan centralni venski pritisk, cianoza, povišana frekvenca srca ( tahikardija ), in padec

saturacije kisika v arterijski krvi. Da je izrednega pomena poznavanje temeljnih postopkov

oţivljanja, so v anketi potrdili tudi anketirani.

Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom se zdravniki običajno ţe na terenu odločijo

za terapijo MONA, saj je le-ta ključnega pomena pri preţivetju bolnikov. Da diplomirane

medicinske sestre, oziroma diplomirani zdravstveniki zelo dobro poznajo osnovna

zdravila, ki so zdruţena v kratici MONA, ter prepoznavo akutnega miokardnega infarkta

in nevarnih zapletov je pokazala anketa.



38

Anketirani so pravilno odgovorili tudi na vprašanje, kako ukrepati ob motnjah srčnega

ritma in na to, da moramo vedno, sočasno z monitorjem na katerem se pokaţe neka motnja

srčnega ritma ( če sploh gre za motnjo srčnega ritma ), vedno pogledati tudi bolnika in nato

pravilno ukrepati.

Nobena, še tako moderna tehnologija ne more nadomestiti dela in naloge zdravstvenega

osebja, ki je stalno ob bolniku, in z svojo strokovnostjo in usposobljenostjo lahko

marsikatero komplikacijo pri bolniku tudi prepreči.

Zastavljeno raziskovalno vprašanje » Ali so diplomirane medicinske sestre, oziroma

diplomirani zdravstveniki dovolj izobraţeni za prepoznavo nujnih stanj, kot so: aritmije,

zastoja, šoka in dihalne stiske, lahko potrdimo.

Bolniki z akutnim koronarnim sindromom se v celjski bolnišnici zdravijo na oddelku za

bolezni srca in oţilja, nekaj bolnikov pa pride kot sprejem tudi na intenzivni interni

oddelek ( tisti z hudo obliko AKS, oziroma hemodinamsko nestabilni ). V diplomskem

delu smo prikazali analizo bolnikov z AKS na intenzivnem internem oddelku, v celjski

bolnišnici za leto 2007 in 2008.

Za leto 2007 smo beleţili le 12 bolnikov sprejetih zaradi STEMI, ter samo 4 bolnike

sprejete zaradi NSTEMI. Pri 3 bolnikih kateri so bili sprejeti pod diagnozo SRČNI

ZASTOJ, smo iz razpoloţljive dokumentacije ugotovili, da je pri dveh bolnikih prišlo do

srčnega zastoja zaradi STEMI, pri enemu bolniku pa zaradi NSTEMI.

Za leto 2008 pa smo beleţili 15 bolnikov sprejetih zaradi STEMI, 7 bolnikov zaradi

NSTEMI, 1 bolnik zaradi NESTABILNE ANGINE PEKTORIS, ter 5 bolnikov, ki so

prišli pod diagnozo SRČNI ZASTOJ, vzrok pa je bil NSTEMI v treh primerih in STEMI v

dveh primerih.

Bolnik, ki je bil sprejet na intenzivni interni oddelek zaradi nestabilne angine pektoris, je

imel hude bolečine v prsnem košu, v EKG-ju spremembe ( denivelacije ST spojnice ), ter

porast TnT v krvi. Pri bolniku je bila opravljena PTCA, nakar je kmalu postal kardialno

stabilen in je bil po 24 urah premeščen na Oddelek za bolezni srca in oţilja.

V tabelah, ki smo jih prikazali, smo navedli vrste komplikacij, ter število bolnikov.

Nekateri bolniki so imeli eno ali več komplikacij hkrati, tekom zdravljenja na intenzivnem

oddelku.

Pri pregledu dokumentacije bolnikov smo ugotovili, da je bil največji problem bolnikov

kardiogeni šok, kajti ti bolniki imajo običajno slabo srčno funkcijo in so bili ob sprejemu

na naš oddelek tudi hemodinamsko zelo prizadeti. Bolniki z hudim kardiogenim šokom so

imeli uvedeno intraaortno balonsko črpalko ( IABČ ), ter uveden Swan Ganzov kateter, ki

predstavlja natančen hemodinamski nadzor pri bolnikih z slabo srčno funkcijo. Šokirani in

hudo dekompenzirani bolniki so bili na oddelku intubirani in umetno ventilirani, ter

zdravljeni z vsemi potrebnimi zdravili, ki jih je predpisal zdravnik.

Pri bolnikih se je po končani PTCA na oddelku v večini primerov uporabljalo zdravilo

Levosimendal ( Simdax ), kot 24 urna infuzija, in je namenjeno za bolnike z slabo srčno



39

funkcijo. Po naročilu zdravnika » koronarografista », pa so bolniki dobili poleg ostalih

zdravil še Integrilin ( tudi kot infuzijo ), ki pa se uporablja , če so bili v ţili prisotni

številni trombi.

Na intenzivni oddelek je večina bolnikov prišla iz terena, vendar po ţe končani PTCA,

terapijo MONA pa so v večji meri dobili ţe na terenu. Prav tako so ţe na terenu pričeli z

ohlajevanjem bolnikov, ki so doţiveli srčni zastoj, na oddelku pa smo z ohlajevanjem

nadaljevali. Centralno telesno temperaturo smo čimprej zniţali na 32 do 34 stopinj C

( merjeno v poţiralniku ali sečnem mehurju ), in jo na tem nivoju vzdrţevali še 24 ur. Z

ohlajevanjem se zmanjša postreanimacijska okvara centralnega ţivčevja, ter izboljša se

preţivetje ( Noč et al, 2008, str. 34 ).

Dva bolnika sta zaradi hude ledvične odpovedi na oddelku potrebovala še dodatno

zdravljenje z hemodializo, pri dveh bolnikih pa je bilo potrebno zaradi terapevtskega

razloga, ker je šlo za bradikardijo, ob kateri sta bila bolnika hemodinamsko ogroţena

vstaviti srčni spodbujevalnik.

Kljub intenzivnemu zdravljenju je 15 bolnikov umrlo, ostali pa so se v večini primerov

rehabilitirali do posedanja čez posteljo, in so bili nato premeščeni na oddelek za bolezni

srca in oţilja do odpusta v domačo oskrbo.

Danes nam mora biti povsem jasno, da sodobno zdravljenje akutnega koronarnega

sindroma ni moţno brez 24 – urnega interventnega kardiološkega laboratorija, intenzivne

terapije ter srčne kirurgije.

Dobro sodelovanje celotne ekipe NMP na terenu z bolnišnico predstavlja ključ do uspeha,

ter večjo moţnost preţivetja bolnikov.



40

11 ZAHVALE

Posebna zahvala moţu Cirilu, ter otrokoma Roku in Kaji za razumevanje, pomoč in

samostojnost v času študija!

Posebna zahvala staršema za vso pomoč in moralno oporo v času študija!

Zahvaljujem se mentorju prim. dr. Štefeku Grmecu, za strokovne nasvete in pomoč pri

izdelavi diplomskega dela.

Zahvaljujem se somentorju predav. Antonu Koţelju, za pomoč in usmerjanje pri izdelavi

diplomskega dela.

Posebna zahvala prijateljici Jasmini Simler, za nesebično pomoč, moralno oporo in čas, ki

mi ga je namenila pri izdelavi diplomskega dela!

Prijateljici Suzani Tepeš iskrena zahvala, ker mi je ves čas študija stala ob strani in me

vzpodbujala.

Prijateljici Alji Jevšnik, iskrena zahvala za vso pomoč, oporo ter vzpodbujanje v času

študija!

Hvala botri Heleni Breţnik, za koristne nasvete pri izdelavi diplomskega dela!

Hvala kolektivu oddelka za intenzivno interno medicino splošne bolnišnice Celje, posebej

še prim. dr. Gorazdu Vogi, ter glavni medicinski sestri oddelka Darji Podsedenšek,

dipl.m.s.

Iskreno se zahvaljujem vsem, ki so mi kakorkoli pomagali pri izdelavi diplomskega dela!

Hvala vam!



41

12 VIRI IN LITERATURA

1. Carol L. Cardiovascular Conditions. Acute medicine. A handbook for Nurse

Practitioners. 2007.

2. Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Novo mesto. Začetni

postopki oţivljanja. 20. april 2008. Dosegljivo na : http://www.dmszt-

nm.si/si/novice/arhiv/?id=51 November 2008.

3. Gorjup V. Hemodinamska podpora z intraortno balonsko črpalko. Zbornica

zdravstvene nege Slovenije – zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov Slovenije. Zbornik predavanj. Novosti pri zdravljenju pacientov z akutnim

miokardnim infarktom. XIII. Strokovno srečanje. Radenci 2004.

4. Gradišek P. Temeljni postopki oţivljanja. Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s

praktičnimi primeri. Rdeči kriţ Slovenije 2006.

5. Grmec Š., Čretnik A., Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem

okolju. Maribor: Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola, Maribor 2006.

6. Grmec Š., Špindler M. Algoritmi oţivljanja pri odrasli osebi. Medicinski mesečnik

Marec –April 2006.

7. Kanič V., Lobnik A., Vokač D. Obravnava bolnikov z akutnim koronarnim

sindromom v severovzhodni Sloveniji. Grmec Š., Kupnik D. Akutna stanja.

Znamenja, simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik

predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor 2007.

8. Klemen P., Grmec Š. Sinhronizirana kardioverzija v predbolnišničnem okolju.

Bručan A., Gričar M., Vajd R. Urgentna medicina. Izbrana poglavja. Enajsti

mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portoroţ 2004

9. Kovač M. Aritmije. Zbornica zdravstvene nege Slovenije-ZDMSZTS. Sekcija

reševalcev v zdravstvu. Predbolnišnična obravnava urgentnega internističnega

bolnika. Zbornik predavanj. Postojna 2003.

10. Kranjec I. Sodobna klasifikacija akutnega koronarnega sindroma. Bručan A.,

Gričar M., Vajd R. Urgentna medicina. Izbrana poglavja. Enajsti mednarodni

simpozij o urgentni medicini. Portoroţ 2004.

11. Maţič M. Protokol nujnih intervencij za leto 2007-2008. Prehospitalna enota Celje.

Januar 2009.

12. Mrak Z. Odnosi do bolnikov. Štromajer D., Cotič Anderle M., Mahnič S., Okroţnik

M., Bračko V., Brvar M. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – zveza

društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci. Kongres Terme Čateţ 2007.





42

13. Madjar B. Akutni koronarni sindrom. Zdravilne skrivnosti. Junij 2005. Dosegljivo

na : http://www.pomurske-lekarne.si/si/index.cfm?id=1575 15.11.2008.

14. Markiene Ona Zofija 2007. Elektrokardiografija. Dosegljivo na :

http://www.ekg.lt/skyrius_7_3_1.html , 11.2.2009.

15. Najnaj.net. Prvi slovenski holistični portal. 15.julij 2008. Srce, ţile. Dosegljivo na :

http://www.najnaj.net/srce.html 11.2.2009.

16. Noč M., Mohor M., Ţmavc A., Kranjec I. Akutni koronarni sindrom. Priporočila za

obravnavo v Sloveniji 2008.

17. Noč M. Kardiogeni šok. Grmec Š., Kupnik D. Akutna stanja. Znamenja, simptomi,

sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik predavanj in algoritmov

ukrepanja. Maribor 2007.

18. Ocepek A. Oţivljanje odraslih. Grmec Š., Kupnik D. Akutna stanja. Znamenja,

simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik predavanj in

algoritmov ukrepanja. Maribor 2007.

19. Ploj T. Kovač M. Nujna stanja v interni medicini I . Ahčan U. Prva pomoč.

Priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana. Rdeči kriţ Slovenije ,2006.

20. Ramšak Pajk J. Dokumentacija v zdravstveni negi: pregled literature. Obzornik

zdravstvene nege 2006; 40: 137-142.

21. Reschner H. Akutni koronarni sindrom. Štromajer D., Cotič Anderle M., Mahnič

S., Okroţnik M., Bračko V., Brvar M. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov v urgenci. 1. kongres Sekcije. Strokovni seminar. Ţivljenjsko ogroţen

pacient – učinkovita in kakovostna oskrba. Terme Čateţ 2007.

22. Starc R., Gričar M. Vzroki zvišanega serumskega srčnega troponina. Gričar M.,

Vajd R. Urgentna medicina. Izbrana poglavja. Štirinajsti mednarodni simpozij o

urgentni medicini. Portoroţ 2007.

23. Starc R., Starc S. Primarni koronarni poseg – mehanični način odpiranja zaprtih

koronarnih arterij pri akutnem srčnem infarktu. Novosti pri zdravljenju pacientov z

akutnim miokardnim infarktom. Zbornik predavanj. XIII. Strokovno srečanje.

Radenci 2004.

24. Štiblar Martinčič D. Histologija in fiziologija obtočil. Štiblar Martinčič D., Cor A.,

Cvetko E., Marš T. Anatomija Histologija Fiziologija. Univerza v Ljubljani.

Medicinska fakulteta. Ljubljana 2007.

http://www.pomurske-lekarne.si/si/index.cfm?id=1575

http://www.ekg.lt/skyrius_7_3_1.html

http://www.najnaj.net/srce.html%20%2011.2.2009



43

25. Tišler U. Prva pomoč pri prsni bolečini srčnega izvora. Prva pomoč. Pomagam

prvi.

Dosegljivo:http://www.pomagamprvi.si/Obnovi_znanje_prve_pomoci/Prva_pomoc

_pri_prsni_bolecini_srcnega_izvora/ 12.1.2009.

26. Vogrin B. Obravnava pacienta z akutnim miokardnim infarktom z vidika

zdravstvene nege v prehospitalni enoti. Diplomsko delo. Maribor : FZV, 2007.

27. Vranič A., Ravnak G., Veršnik D. Koronarografija. Društvo medicinskih sester,

babic in zdravstvenih tehnikov Celje. Izobraţevanje medicinskih sester za varno in

kakovostno zdravstveno nego. Zbornik predavanj 9. strokovnega srečanja

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov celjske regije. Celje 2008.

28. Za ţivljenje. Obnovitveni tečaj prve pomoči po Sloveniji. 26.november 2007.

Dosegljivo na : http://www.zazivljenje.org/mb/2007/11/26/akutni-koronarni-

sindrom/ 12.2.2009.

http://www.pomagamprvi.si/Obnovi_znanje_prve_pomoci/Prva_pomoc_pri_prsni_bolecini_srcnega_izvora/



http://www.zazivljenje.org/mb/2007/11/26/akutni-koronarni-sindrom/

http://www.zazivljenje.org/mb/2007/11/26/akutni-koronarni-sindrom/



1

ANKETNI VPRAŠALNIK

Sem Dragica Jezernik, absolventka na Fakulteti za zdravstvene vede v Mariboru in

pripravljam diplomsko delo z naslovom: AKUTNI KORONARNI SINDROM-

PREPOZNAVA IN PRVI UKREPI S STRANI DIPLOMIRANEGA

ZDRAVSTVENIKA IN ANALIZA AKUTNEGA KORONARNEGA SINDROMA V

INTENZIVNI ENOTI CELJE V LETIH 2007/2008

Pri izdelavi diplomskega dela potrebujemo podatke o stopnji izobraţenosti diplomiranih

medicinskih sester, o prepoznavi aritmij, srčnega zastoja, šoka in dihalne stiske. Za

pridobitev teh podatkov vas prosim za izpolnitev anketnega vprašalnika. Anketni

vprašalnik je anonimen in bo uporabljen izključno v namen izdelave diplomskega dela.

Hvala za sodelovanje!

1. Ali prepoznate motnje srčnega ritma (pravilno povežite )

- Bradikardija

- Ventrikularna tahikardija

- Ventrikularna fibrilacija

- AV blok I. stopnje

- AV blok III. stopnje

- Sinusna tahikardija



2

2. Kakšna je prva izbira energije za defibrilacijo z bifaznim defibrilatorjem pri

odraslem bolniku? ( označite pravilni odgovor )

- 50 J

- 150-200 J

- 300 J

- 360 J

3. Znotraj koliko ur je optimalno za izvedbo primarne perkutane angioplastike

(PTCA )? ( označite pravilni odgovor )

- 3 ur

- 12 ur

- 24 ur

- 6 ur

4. Kolikšen je pretok kisika pri OHIO maski? (označite pravilni odgovor )

- 5 litrov

- 10-15 litrov

- 15 litrov

5. Naštejte tri najpogostejše komplikacije, ki se pojavljajo pri bolniku z akutnim

miokardnim infarktom?

-

-

-

6. Pri TPO je razmerje med zunanjo masažo srca in dihanjem pri odraslem ?

(označite pravilni odgovor)

- 5 : 1

- 30 : 2

- 15 : 2

7. Naštejte tri najpogostejše značilnosti kardiogenega šoka !

-

-

-



3

8. Naštejte tri najpogostejše simptome pljučnega edema !

-

-

-

9. Način aplikacije morfija pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom je ?

(označite pravilni odgovor)

- i.v.

- s.c

- per os

- sublingvalno

10. Osnovna zdravila značilna za kratico MONA so ? ( označite pravilne odgovore )

- Amiodarone

- Atropin

- Aspirin

- Morfij

- Kisik

- Lidocaine

- Nitroglicerin

11. Akutni miokardni infarkt potrdimo na osnovi : ( označite pravilne odgovore )

- značilne klinične slike

- hemodinamskih meritev

- elektrokardiograma

- povišanih vrednosti troponina

12. Najbolj nevarna zapleta v akutnem obdobju miokarnega infarkta sta?

- prekatna fibrilacija

- srčno popuščanje

- pljučnica

- epistenokardični perikarditis

- atrijska fibrilacija



4

13. Pri neprizadetem bolniku neposredno po primarni perkutani koronarni

intervenciji ( PCI ) moramo nadzorovati : ( označite pravilne odgovore )

- srčni ritem

- krvni tlak

- lokalne spremembe na mestu vboda

- saturacijo kisika s pulznim oksimetrom

14. Pri bolniku na monitorju ugotovimo prekatno fibrilacijo, pri tem pa je bolnik

neprizadet in se normalno pogovarja. Kaj je najverjetneje vzrok za takšno

stanje? ( označite pravilni odgovor )

- artefakt na monitorju

- prekatna tahikardija

- atrijska fibrilacija

- pogosti prezgodnji prekatni utripi

- takšnega stanja ne more biti

15. Če pri bolniku na monitorju zasledimo » počasno » VT je potrebno? ( označite

pravilni odgovor )

- bolnika takoj defibriliramo ; pokličemo zdravnika

- ne napravimo ničesar ; obvestimo zdravnika ;bolnika opazujemo

- nalepimo elektrode za zunanjo elektrostimulacijo ; pokličemo zdravnika

- začnemo z zunanjo masaţo srca ; pokličemo zdravnika

- bolniku apliciramo amiodarone 150 mg v treh minutah

Documents

AKUTNI KORONARNI SINDROM- PREPOZNAVA IN PRVI …Med osnovno diagnostiko AKS sodi tudi anamneza (dejavniki tveganja), klinični status, in laboratorijski testi. Najbolj so specifični