АКУТНА СРЦЕВА СЛАБОСТСилвана ЈовановаУниверзитетска клиника за кардиологија

Акутна срцева слабост

нагло настанување или промена на симптомите и знаците на СС што бара итен третман

Акутна срцева слабост

• Презентација• новонастаната СС • нагло влошување на хронична СС

• Асоцираност• влошување на симптомите или знаците• ургентна состојба при развој на белодробен едем

• Причини• кардиоваскуларни • не- кардиоваскуларни

Преципитирачки фактори за АСС

• Коронарна артериска болест • (АКС, механички комликации на АМИ, МИ на ДК

• Валвуларни болести• Стеноза, инсуфициенција, ендокардит, Ао дисекција

• Миопатии• Перипартална КМ, миокардит

• Хипертензија/Аритмии• Циркулаторна слабост

• Сепса, тампонада, шант, ПЕ, анемиа, тиреотоксикоза• Декомпензација на преегзистирачка ХСС

Акутна срцева слабост

ESC,2008

Класификација на АСС по Killip

Класа I Без клинички знаци за срцева слабост

Класа II Срцева слабост. Дијагностичките критериуми вклучуваат: влажни ркалки што се присутни на <50% од двете белодробни крила и/или присуство на S3-галопен ритам.

Класа III Белодробен едем со влажни ркалки што се присутни на >50% од двете белодробни крила,без хипотензија или шок.

Класа IV Хипотензија/Кардиоген шок

Хемодинамски профили кај пациенти со АСС

Профил А1.Суви и топли

Профил Б2..Влажни и топли

Профил Ц3.Суви и студени

Профил Д4.Влажни и студени

Белодробна конгестија

Ткив

на п

ерф

узиј

а

БЕЛОДРОБЕН ЕДЕМ акутно настанат тежок застој во белите дробови со акутна респираторна слабост

БЕЛОДРОБЕН ЕДЕМ• Имбаланс на Старлинг-овите сили

• покачен пулмонален капиларен притисок • смален плазматски онкотски притисок • зголемен интерстицијален притисок

• Оштетување на алвеоло-капиларна бариера• Лимфатична обструкција• Идиопатски, или непознат механизам

БЕЛОДРОБЕН ЕДЕМКардиогенНе-кардиоген

КАРДИОГЕН БЕЛОДРОБЕН ЕДЕМ

акутно настанат тежок застој во белите дробови со АКУТНА РЕСПИРАТОРНА СЛАБОСТ поради СРЦЕВА СЛАБОСТ• дисфункџија и/или пумпна слабост на левата комора• Систолна дисфункција• Дијастолна дисфункција

• дисфункција на левата предкомора• Нарушување на ЛП истечен тракт, • акутно оптоварување

Причини за АСС/БЕ

• зголемено постоптоварување (afterload)

• зголемено предоптоварување (preload)

• циркулаторна слабост при состојби со зголемен волумен ( high output )

Патофизиологија на КБЕсрцеви aбнормалности

покачување на пулмоналниот венски притисок ,

свртува балансот на силите помеѓу капиларите и интерстициумот.

пулмоналниот хидростатски капиларен притисок го надминува онкотскиот (> 28ммХ)

интерстициелен и алвеоларен едем.

Дијагностички алгоритам при АСС/КБЕПроцени симптоми и знаци

Патолошко ЕКГПатолошки анализиКонгестија на РТГ?

Натриуретични пептиди?Вродено срцево заб. или ХСС?

Ехокардиографија

Потврдена срцева слабост

Процени ja изразеноста и етиологијата со

допол.иследувања

Белодробно заболување

Тераписка стратегија

Да

Патолошки наод

Не

Не

Рентгенграфија на граден кош

Ехокардиографија/ 2Д, М-mode, Dopler

Цели на третманот на АСС/КБЕ• ПРИМАРНИ/ИТНИ

• Подобрување на симптоми• Воспоставување на оксигенација• Подобрување на перфузијата на органите и хемодинамиката• Ограничување на срцевото/ренално оштетување• Скратување на престој во ЕИН

• Интермедиерни• Стабилизирање на птс и оптимизирање на тераписката

стратегија• Помагала кај селектирани пациенти• Минимизирање на должина на хоспиталниот престој

• Долгорочни• Стратегија за следење на птс• Едукација и започнување на адекватен диететски режим• Соодветна секударна профилакса• Превенирање на рана рехоспитализација• Подобрување на квалитет на живот и преживување

Третман на АСС/КБЕ• Подршка на циркулацијата• Размена на гасови• Подршка на дишењето.• Корекција на состојбите што често го комплицираат АСС/БЕ

• инфекцијата, ацидемијата, анемијата и бубрежната слабост

Иницијален третман при АССАкутна срцева слабост

Итен симптоматски третман

Кислородна сатурација <95%

Нормална срцева фреквенција и ритам

Згол.FiO2CPAP

Мех. вентилација

Пејсингантиаритмицикардиоверзија

Пациентот со болка или во дистрес

Белодробна конгестијаМедикална Тх

диуретици, вазодилататори

аналгезија,седација

Да

Да

Да

Не

Третман на АСС/КБЕ

Кислород, MorfinДиуретици на Xенлеова петелkа

+/- ВаzодилататориКлиничка евалуација

СКП > 100ммХг СКП 90- 100ммХг СКП < 90ммХг

ВазодилататориNTG, nitropruside

Вазодилататории/или инотропи

(Dobutamin)

Корекција на preload со течност,

инотропи (Dopamin)

Добар одговорСтабилизирај и започни со:

диуретици, АКЕ/АРБ

Бета блокатори

Слаб одговорИнотропи

Механичка подршка

НЕ-КАРДИОГЕН БЕЛОДРОБЕН ЕДЕМ

акутна белодробна слабост

воспаление и зголемување на пермеабилноста на алвеоло-капиларната мембрана со последователен алвеоларен излив, којшто

не може да биде објаснет со покачување на пулмоналниот капиларен притисок. 

Причини за некардиоген белодробен едем

Директна оштетување на белите дробовиТраума на граден кош, белодробна контузијаАспирацијаИнхалација на чадПнеумонијаКислородна токсичностБелодробен емболизам, реперфузија

Хематогено оштетување на белите дробовиСепсаПанкреатитНе-торакална траумаМултипли трансфузииИнтравенски дроги, пр.хероинКардиопулмонален бајпас

Можно белодробно оштетување со покачени хидростатски притисоциБелодробен едем при голема надморска височинаНевроген белодробен едемБелодробен едем при реекспанзија на белите дробови

Не-кардиоген белодробен едем

• Основна причина / алвеоларна хипоксија • зголемена пропустливост на алвеолокапиларната мембрана

• покачување на притисок во пулмонална артерија, без покачување на притисок во пулмоналната капиларна мрежа

• изразен десно-лев интрапулмонален шант

диспнеа, тахипнеа, дифузни влажни ркалки во двете белодробни крила, розов искашлок

Кардиоген белодробен едем

Срцево заболување: хипертензија, АМИ

Знаци на ЛК или ЛП слабост, галопен ритам, ЕКГ, кардиомегалија, хепатомегалија

РТГ знаци на тежок белодробен застој, но без инфилтративни промени

+ РТГ знаци на кардиомегалија или срцева мана

Не-кардиоген белодробен едем

Не постои срцево забол. или пак не е причина за белодробен едем

Директни причини: труење со гас, аспирација, траума,

Индиректни причини: сепса, црнодробна слабост. еклампсија

Отсуство на знаци за ЛК и ЛП слабост, галоп, кардиомегалија

РТГ знаци за дифузни инфилтративни сенки при РТГ нормално срце

Swan-Ganz-ов катетер: нормален пулмонален притисок, нормален УВ и

нормална СВР

Swan-Ganz-ов: покачен пулмонален притисок, низок УВ и покачена СВР

Диференцијална дијагноза на кардиоген и некардиоген белодробен едем

Алгоритам за третман на НКБЕИницијален третман

положба на тело, кислород, лечење на можни срцеви аритмии, диyретик- 40мг фуросемид

Влошување-Swan-Ganz-ов катетер

или ЦВК

Подобрување-Прием во ЕИН, фуросемид

и.в. на 30-60мин + О2

Понатамошно подобрување-лечење на основното заб.

+О2 согласно гасни анализи

Интубација +вештачка вентилација +PEEP+ диуретици на

30мин и.в.

Подобрување Влошување/дијализа

Продолжување на третман+лечење на осн.

заб.+антибиотици+кортикостероиди

Б Л А Г О Д А Р А М