AKHIR ISK.doc

Rumah Sakit Dr. Pirngadi Kota MedanRuang XXI

BAB IV

STATUS ORANG SAKIT

No. Reg. RS : 00.98.07.99

Tanggal Masuk : 22 November 2015

Jam : 07.04 wib

Bed : Ruang XXI Bed 05

ANAMNESA PRIBADI

ANAMNESIS PRIBADI

Nama Burhanuddin

Umur 65 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Status Perkawinan Menikah

Pekerjaan Tamat SLTA

Suku Batak

Agama Islam

Alamat Dusun II salahaji

ANAMNESIS

√

Laporan Kasus Anemia Hemolitik autoimun

AlloanamnesisAutoanamnesis


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama: Muka pucat

Telaah : Hal ini telah dialami + 1 minggu ini, riwayat perdarahan spontan

(+). Mimisan (-), gusi berdarah (-), riwayat sakit kuning sebelumnya tidak

dijumpai. Riwayat tranfusi darah sebelumnya tidak dijumpai. Pusing (+), badan

menguning (+). Riwayat terpapar dengan zat – zat kimia (-).

Riwayat pekerjaan : penderes dan os tidak menggunakan sendal.

Sesak nafas (-), batuk (-). Nyeri dada (-). Mual (+), muntah (-), Bab (+) normal.

Riwayat hipertensi disangkal dan DM disangkal. Riwayat alergi obat sebelumya

tidak tidak dijumpai.

Riwayat demam di jumpai 1 hari sebelum masuk rumah sakit

BAK pekat seperti teh (+),

RPT : -

RPO : -

ANAMNESIS UMUM ORGAN

Jantung Sesak napas - Edema -

Angina pektoris - Palpitasi -

Lain-lain -

Saluran

pernafasan

Batuk-batuk - Asma, bronkitis -

Dahak - Lain-lain -

Saluran

pencernaan

Nafsu makan ↓ Penurunan BB -

Keluhan menelan - Keluhan defekasi -

Keluhan perut - Lain-lain -

Saluran

urogenital

Sakit buang air

kecil

- Buang air kecil

tersendat

-

Mengandung batu - Keadaan urin Putih susu

Haid - Lain-lain -



Sakit pinggang - Keterbatasan

gerak

-

Keluhan

persendian

- Lain-lain -

Endokrin Haus/polidipsi

- Gugup -

Poliuri - Perubahan suara -

Polifagi - Lain-lain -

Saraf pusat Sakit kepala - Hoyong -

Lain-lain -

Darah

dan pembuluh

darah

Pucat - Perdarahan -

Petechiae - Purpura -

Lain-lain -

Sirkulasi

perifer

Claudicatio

intermitten

-

ANAMNESIS FAMILI : -

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :

Keadaan Umum Keadaaan Penyakit

Sensorium : compos mentis Pancaran wajah : biasa

Tekanan darah : 110/50mmHg Sikap Paksa : -

Nadi : 80x/i, reguler, t/v : cukup Refleks fisiologis : +

Pernapasan : 24x/i Refleks patologis : -

Temperatur : 36,6 oC (aksila)

Anemia (+) Ikterus (+) Dispnea (-)



Sianosis (-) Edema (-) Purpura (-)

Turgor Kulit : Sedang

Keadaan Gizi : lebih

RBW = BB (kg)

TB (m2)

IMT = 26,6 kg/m (Overweight)

KULIT : Turgor kulit kembali cepat

KEPALA :

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik(+/+), pupil

isokor ka=ki, refleks cahaya direk (+/+), indirek (+/+), kesan =

dalam batas normal

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut :

Lidah : Dalam batas normal

Gusi : Dalam batas normal

Gigi geligi : Dalam batas normal

Tonsil/faring : Dalam batas normal

LEHER :

Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)

Posisi trakea : medial, TVJ : R-2 cm H2O

Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)

THORAX DEPAN

Inspeksi

Bentuk : Simetris fusifomis

Pergerakan : Tidak dijumpai ketinggalan bernapas


TB : 155 cm

BB : 60 kg


Palpasi

Nyeri tekan : -

Fremitus suara : SF ka=ki kesan normal

Iktus : (+) teraba di ICS VI sinistra

Perkusi

Paru : Sonor pada kedua lapangan Paru

Batas paru-hati R/A : R: ICS V / A: ICS VI

Peranjakan : 1 cm

Jantung

Batas atas jantung : ICR III LMCS

Batas kiri jantung : ICR V, 1 cm medial LMCS

Batas kanan jantung : ICR V Linea parasternalis dextra

Auskultasi

Paru

Suara pernapasan : Vesikuler di seluruh lapangan paru

Suara tambahan : (-)

Jantung

HR: 90 x/i, regular, gallop (-), murmur (-),

Suara Katup M1>M2, P2>P1, T1>T2, A2>A1,desah sistolis (-), desah

diastolis(-).

THORAX BELAKANG

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi : sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi : SP: Vesikuler,

ST: (-)



ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : Simetris fusiformis

Gerakan lambung/usus : -

Vena kolateral : -

Caput medusae : -

Palpasi

Dinding Abdomen : Soepel; Hepar/Lien/Ren: tidak teraba/teraba

(membesar) / tidak teraba

HATI

Pembesaran : -

Permukaan : -

Pinggir : -

Nyeri tekan : -

LIMFA

Pembesaran : (-) Schuffner : 7 Haecket : 3

GINJAL

Ballotement : -

Tapping Pain : -

UTERUS/OVARIUM : tidak dilakukan pemeriksaan

Tumor : (-)

Perkusi

Pekak hati : (-)

Pekak beralih : (-)

Auskultasi

Peristaltik usus : normo peristaltik (+)

Lain-lain :

PINGGANG

Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-)

INGUINAL : tidak dilakukan pemeriksaan



GENITALIA LUAR : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) : tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTAGERAK ATAS Kanan Kiri ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan KiriDeformitas sendi - - Edema - -Lokasi - - Arteri Femoralis - -Tremor Ujung Jari - - Arteri Tibialis Posterior - -Telapak Tangan Sembab - - Arteri Dorsalis Pedis - -

Sianosis - - Refleks KPR + +Eritema Palmaris - - Refleks APR + +Petechiee - - Refleks Patologis - -

Pteechie - -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

22 november 2015 26 november 2015

Eritrosit 0,87 x 106/mm3 Eritrosit 0,92 x

106/mm3

Leukosit 9400/mm3 Leukosit 12570/mm3

Trombosit 288.000/mm3 Trombosit 216.000/mm3

Hb 3,2 g/dL Hb 3,6 g/dL

Ht 10,3 % Ht 11.8 %

MCV 94,4 fL MCV 96,3 fL

MCH 27,8 pg MCH 30.1 pg

MCHC 31,1 g/dL MCHC 30,5 g/dL

Neutrofil 68,6 % Neutrofil 75,2 %

Limfosit 17,7 % Limfosit 17,3 %



SGOT 49,00 U/L SGOT 54,00 U/L

SGPT

Alkalin

Phospatase

Total

Bilirurubbin

Direct

bilirubin

Ureum

Creatinin

Uric Acid

Natrium

Kalium

Chlorida

Troponin T

CKMB

25,00 U/L

177,00 U/L

0,46 mg/dl

1,37 mg/dl

64,00mg/dl

1.22 mg/dl

9,10 mg/dl

134,00mmol/L

3,80 mmol/L

119,00mmol

Negative

10,00 U/L

SGPT

Alkalin

Phospatase

Total

Bilirurubbin

Direct bilirubin

Ureum

Creatinin

Uric Acid

Natrium

Kalium

Chlorida

66,00 U/L

94,00 U/L

3,46 mg/dl

1,45 mg/dl

61,00 mg/dl

1,47 mg/dl

7,40 mg/dl

137,00 mmol/l

4,40 mmol/dl

117,00mmol/dl

29 november 2015 2 desember 2015

Eritrosit 2,54 x 106/mm3 Eritrosit 2,25x106/mm3

Leukosit 6870/mm3 Leukosit 7230 /mm3

Trombosit 134.000/mm3 Trombosit 162000/UL

Hb 8,20 g/dL Hb 8,2 gr/dl

Ht 27,1% Ht 23,2 %

MCV 90,7 fL MCV 96.1 fL

MCH 26,3 pg MCH 27,4 pg

MCHC 30,3 g/dL MCHC 35,3 g/dl

IG 1.2 %

LFR

MFR

70,9 %

20,0 %

HFR 9.1 %



RET – HE 37,4 %

Hematologi (23/11/2015)

Waktu protombin = 15, 6 detik; c: 14,6

INR = 1,2

Aptt = 31,0 detik; c: 33,3

Fibrinogen 267,00 mg/dl

D – dimer = 580,00

HbsAg kuantitatif = negative

Anti HCV = negative

HIV kualitatif = negatif

LDH = 520,46 U/L

Coomb test : positif

Retikulosit : 9,8 %

MORFOLOGI : Anisositosis Hipokrom

Urinalisa

24 november 2015

Warna

Kekeruhan

Protein

Reduksi

Sedimen – Eritrosit

Sedimen – Leukosit

Sedimen – Renal Epitel

Sedimen – Blaas Epitel

Sedimen – Vag/Urethr. Ep

Kristal – Ca Oxalat

Kuning

jernih

negatif

Negatif

0 /lpb

2-3 /lpb

Negatif

negatif

3-5 / lbp

Negatif



Kristal – T. Phospat

Kristal – Cystin

Kristal – Urat

Silinder

Urobillin

Billirubin

Urobillinogen

pH

Berat Jenis

Nitrit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Positif

6

1,050

Negatif

Feses rutin

26 november 2015

Makrokopis – warna

Makrokopis – konsistensi

Makrokopis – lendir

Makrokopis – darah

Makrokopis – amuba

Makrokopis – kista

Makrokopis – telur

Makrokopis – telur Ascaris

Coklat

Keras

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative



RESUME

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Muka pucat

Telaah : Hal ini telah dialami + 1 minggu ini,

riwayat perdarahan spontan (+). Pusing (+), badan

menguning (+).

Riwayat pekerjaan : penderes dan os tidak

menggunakan sendal.

Sesak nafas (-), batuk (-). Nyeri dada (-). Mual (+),

muntah (-), Bab (+) normal.

Riwayat demam di jumpai 1 hari sebelum masuk

rumah sakit

BAK pekat seperti teh (+),

RPT : -

RPO : -

STATUS PRESENS

Keadaan Umum: sedang

Keadaan Penyakit: Sedang

Keadaan Gizi: baik

PEMERIKSAAN FISIK Kepala

Mulut : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Toraks : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Sup: Akral hangat

Inf : Akral hangat, turgor kembali



cepat

LABORATORIUM

RUTIN

DIAGNOSIS

BANDING

1. anemia Hemolitik dd autoimun

dd non autoimun

dd malaria

DIAGNOSIS

SEMENTARA

anemia Hemolitik dd autoimun

PENATALAKSANAAN

Aktivitas: Tirah baring

Diet: Diet MB

Tindakan suportif :

IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i

Medikamentosa:

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

RENCANA PENJAJAKAN DIAGNOSTIK / TINDAKAN LANJUTAN

• Urinalisa

• Feses rutin

• Lft

• Anemia Profile

• Hst D-Dimer, fibrinogen

• Coomb test

• Reticulosit count

• Morfologi darah tepi



FOLLOW UP HARIAN DI RUANGAN

Tanggal S O AP

Terapi Diagnostik

23 November 2015

Muka pucat (+)Badan kuningBAK pekat (+)

Status Presens:Sens: Compos mentisTD: 120/60 mmHg Pols: 84 x/menit, reguler, t/v: cukup RR: 20x/mnt

1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria

Tirah baring Diet MB O2 2-3 l IVFD Nacl

0,9% 20 gtt/i Inj. Ranitidin 50

mg / 12 jam

Urinalisa Feses

rutin Foto

thorax Anemia

profile Hst

24

November

2015

Muka pucat (+)Badan kuningBAK pekat (+)

Status Presens:Sens: Compos mentisTD: 110/60 mmHg Pols: 80 x/mnt, reguler, t/v: cukup RR: 24x/mntTemp: 36,3°C

1. anemia

Hemolitik

dd autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam

Transfusi prc 2 bag 175 cc

Malaria darah tepi

KGD N, 2 jam pp

Darah rutin

Lft rft



25

november

2015

Muka pucat (+)Badan kuningBAK pekat (+)BAB (-) 4 hari ini

Status Presens:Sens: Compos mentisTD: 110/60 mmHg Pols: 80 x/mnt, reguler, t/v: cukup RR: 20x/mntTemp:36°C

1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam

Darah rutin

Lft Rft



26 November2015

Muka pucat (+)Badan kuning

Status Presens:Sens: Compos mentisTD: 90/50 mmHg Pols: 64 x/menit, reguler, t/v: cukup RR: 24x/mntTemp: 35,7 °C

1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam



27 Novenber2015

Muka pucat (+)Mual (+)Nafsu makan menurunBadan kuning (+)

Status Presens:Sens: Compos mentisTD: 120/80 mmHg Pols: 80 x/menit, reguler, t/v: cukup RR: 24 x/mntTemp: 35,9 °C

1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam

Transfusi 3 bag prc wash



28 november2015

Muka pucat (+)Badab kuning (+)

Status Presens:Sens: Compos mentisTD: 120/80 mmHg Pols: 80 x/menit, reguler, t/v: cukup RR: 24 x/mntTemp: 35,9 °C

1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam

Vit. B comp 2x 1



29 november 2015


Status Presens:Sens: Compos mentisTD: 130/70 mmHg Pols: 80 x/menit, reguler, t/v: cukup RR: 24 x/mntTemp: 38,9°C

1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam

Vit. B comp 2x 1



30 november 2015



1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Methylprednisolon 125 mg / 12 jam

Vit. B comp 2x 1



01 desember 2015

Muka pucat (+)Badan kuning (+)


1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam

Vit. B comp 2x 1



02 desember 2015

Muka pucat (+)Badan kuning (+)


1. anemia

Hemolitik

dd

autoimun

d

dd non

autoimun

d

dd malaria



mg / 12 jam Inj.

Dexametason / 8 jam

Vit. B comp 2x 1

Pada tanggal 02 Desember 2015 pasien PBJ



BAB VDISKUSI

TEORI KASUSEPIDEMIOLOGISecara umum Wanita lebih sering mengalami ISK, pada laki-laki sering ditemukan dengan komplikasi dari batu ginjal.

Pasien seorang laki-laki berumur 62 tahun

ETIOLOGI80-90% ISK disebabkan oleh E.COLI

Pada kultur urin pada tanggal 5 September 2015 hasil kultur urin adanya E.COLI

MANIFESTASI KLINISAdanya: Demam, disuria, urin keruh,

Nyeri buang air keciL, demam, BAK bernanah, demam.

Pemeriksaan fisikBallotement (+) nyeri ketuk sudut kostovertebra (+) nyeri supra pubik(+)

Ballottement (+) nyeri ketok sudut vertebra (+) nyeri supra pubik(+)

Pemeriksaan Penunjang- Darah rutin ( adanya peningkatan

leukosit)- Urinalisa - Kultur Urin

Pada pemeriksaan laboratorium Tanggal 5 september:

- 18.300/mm3 (sedikit meningkat)

Urinalisa - Warna: putih susu- Proteinuria (+) 2- Leukosituria


Documents

AKHIR ISK.doc