AGRANULOCYTOSE FÉBRILEDr M. Le Maréchal

DU Thérapeutiques anti-infectieuses de Grenoble Février 2021

1. Définitions

Grade 1 2 3 4PNN(giga/L)

1,9-1,5 1,4-1 0,9-0,5 <0,5

NeutropénieLes grades de l’OMS

Neutropénie Agranulocytose

Neutropénie

Bonin, Hématologie, 2019

Fièvre> 38.3°COu > 38°C pendant 1h

Eviter températures axillaire et rectale

IDSA, CID, 2011

Recommandations

2. Épidémiologie

Fièvre au cours des neutropéniesFréquent ?- 4% chez tumeurs solides- 70% chez leucémies/greffe

Répété ? >2 épisodes- 3% chez tumeurs solides- 15% chez allogreffe/leucémie

Documentation ?- 5-7% chez tumeurs solides- 22 – 39% chez greffe/leucémie

Cullen, NEJM, 2005Bucaneve, NEJM, 2005Akova, CID, 2005

Quels germes ?

IDSA, CID, 2011

Chez les allogreffés

Tomblyn, Biol Blood Marrow Transplant, 2009

Chez les transplantés d’organe solide

Fishman, NEJM, 2007

3. Évaluation du risque

Pourquoi évaluer le risque ?RÉPONDRE EN URGENCE :

- Quel type de traitement probabiliste ? PO ou IV

- Quelle orientation ? Hospitalisation ou ambulatoire

PATIENTS A FAIBLE RISQUE DE COMPLICATIONS

INFECTIEUSES SÉVÈRES

PATIENTS A HAUT RISQUE DE COMPLICATIONS

INFECTIEUSES SÉVÈRES

IDSA, CID, 2011

Classification des patients

FAIBLE RISQUE :- Neutropénie <7jours- Pas de comorbidités

HAUT RISQUE :- Neutropénie > 7 jours- Neutropénie profonde

< 0,1G/L- Comorbidités (hypotension artérielle,

pneumonie, douleur abdominale, changement neurologique

IDSA, CID, 2011

Utilisation du score MASCC

Klaterski, J Clin Onc, 2000

Etude internationale chez :- Patients avec maladie oncologique traitée par chimiothérapie inductrice de

neutropénie- Température > 38°C

Outcome : présence ou non d’une complication pendant l’épisode fébrile

Utilisation du score MASCC

Klaterski, J Clin Onc, 2000

Inclusion de 1,139 patients- 2/3 « derivation set »- 1/3 « validation set »

Utilisation du score MASCC

Klaterski, J Clin Onc, 2000

Objectif : identifier les patients à faible risque

Utilisation du score MASCC

Klaterski, J Clin Onc, 2000

Utilisation du score MASCC

FAIBLE RISQUE :- Neutropénie <7jours- Pas de comorbidités

- MASCC > 21

HAUT RISQUE :- Neutropénie > 7 jours- Neutropénie profonde

< 0,1G/L- Comorbidités (hypotension artérielle,

pneumonie, douleur abdominale, changement neurologique

- MASCC < 21

IDSA, CID, 2011

Décision pour le patient

FAIBLE RISQUE :- Neutropénie <7jours- Pas de comorbidités

- MASCC > 21

HAUT RISQUE :- Neutropénie > 7 jours- Neutropénie profonde

< 0,1G/L- Comorbidités (hypotension artérielle,

pneumonie, douleur abdominale, changement neurologique

- MASCC < 21

IDSA, CID, 2011

Envisager traitement ambulatoire Proposer hospitalisation pour traitement IV

4. Bilan à faire

Examen clinique

Examen clinique

0.5 0.111.5Profondeur(G/L)

AplasieNeutropénie

Grade(OMS)

I II III IV

Signescliniques

LA FIÈVRE SERA SOUVENT LE SEUL SYMPTÔME

Examen clinique

Akova, CID, 2005

27%

Examen clinique

Cullen, NEJM, 2005

Bilan paracliniqueNFS, plaquettes, créatinine, bilan hépatique

Hémocultures :- 1 paire périphérique + 1 paire centrale- OU 2 paires périphériques- Puis 1 paire périphérique>3 paires > 96% Se

Autres prélèvements (coprocultures, ECBU, LCR, ECBC, peau)

Radiographie pulmonaire…

IDSA, CID, 2011

Radiographie vs TDM thoracique

Caillot, J Clin Onc, 1997

6. Stratégies thérapeutiques

Stratégie globale

Klastersky, Int J Antimic Ag, 2007

2,142 patients avec une neutropénie fébrile499 (23%) épisodes de bactériémie

Stratégie globale

Klastersky, Int J Antimic Ag, 2007

34%57%

Stratégie globale

Klastersky, Int J Antimic Ag, 2007

Donc couverture anti-pyocyanique SYSTEMATIQUE

Patients à haut risque

Paul, Cochrane, 2003

Patients à haut risque

Paul, Cochrane, 2003

Patients à haut risqueMonothérapie anti-pyocyanique :- Céfépime- Pipéracilline/Tazobactam- Carbapénème

Bithérapie si :- Complication- Résistance suspectée

Pas d’aminoside systématiquement :- Plus d’effets secondaires- Pas d’amélioration de la mortalité

Paul, Cochrane, 2003IDSA, CID, 2011

Patients à haut risquePas de ceftazidime en probabiliste :- Moins efficace sur les autres bgn que le Pseudomonas- Moins efficace sur les cgp

Pas d’aminoside en monothérapie :- Émergence de résistance

En cas d’allergies :- Aux pénicillines : Céfépime- Aux beta lactamines : Aztreonam

Spanik, J Infect chemotherapy, 1999Paterson, J Clin Microbiol, 2001

Kang, AA Chemother, 2004Fritsche, Diagn Microbiol Infect Dis, 2003

IDSA, CID, 2011

Patients à haut risque

IDSA, CID, 2011

Patients à faible risque

IDSA, CID, 2011

Ciprofloxacine + amoxicilline/acide clavulaniqueOUCiprofloxacine + clindamycine

Pas de quinolones en monothérapiePas de quinolones en curatif si quinolones en préventif

Réévaluation à 48-72h

IDSA, CID, 2011

1) Documentation => Adaptation = (dés)escalade ou switch

2) Pas de documentation :- Apyrexie + patient stable- Fièvre + patient stable- Fièvre + dégradation clinique- Fièvre + à domicile

Pas de documentation

IDSA, CID, 2011

Chercher encore…

Ré-examiner le patientRe-prélever les hémocultures et le(s) point(s) d’appelRechercher un foyer profond : TDM, LBARechercher une infection fongique : Ag aspergillaire

Chercher une cause non-infectieuse : médicament, thrombose profonde, hématome, maladie oncologique

Pas de documentation et fébrile

IDSA, CID, 2011

1) Patient stable :- Pas de modification de l’antibiothérapie- L’ajout de vancomycine ne change pas la défervescence de la fièvre- Si la vancomycine avait été débutée + hemocultures H48 négatives => arrêt

2) Patient instable- Modification de l’anti-bgn pour une carbapénème- Ajout d’aminosides- Ajout d’un anti cgp

3) Patient à domicile- Hospitaliser

Durée du traitement

IDSA, CID, 2011

Documentation : en fonction de l’infection

Si >48h d’apyrexie + PNN > 0,5G/L

Et les antifongiques ?

IDSA, CID, 2011

A considérer pour toute fièvre persistante 4-7 jours

Infection à candida : chez tous les neutropéniquesInfection à filamenteux : PNN < 0,1G/L++

Take home messageUrgence diagnostique et thérapeutique

Orienter le patient

Prise en charge extrêmement protocolisée

Ne pas oublier les causes non infectieuses