AfasiaDidáctica de la Lengua en Educación Especial

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Índice

1. Introducción.................................................................................................................3

2. Nociones de anatomía cerebral........................................................................53. Definición de Afasia.................................................................................................5

3.1 Definición General.....................................................................................................63.2. Tipos de Afasia...........................................................................................................6

3.2.1 Afasias Centrales................................................................................................6

3.2.2 Afasias Periféricas............................................................................................12

4. Etiología........................................................................................................................16

5. Evaluación del lenguaje en las Afasias.......................................................19

6. Intervención...............................................................................................................21

6.1. Formulación de objetivos.....................................................................................23

6.2 Recursos didácticos................................................................................................23

6.3. Metodologías estandarizadas para la rehabilitación de la Afasia.........25

6.4. Rehabilitación..........................................................................................................26

6.4.1 Introducción........................................................................................................26

6.4.2 Técnicas Genéricas de Intervención..........................................................28

6.4.3 Técnicas Específicas de Intervención...................................................36

6.5 Evaluación de la intervención..............................................................................42

6.6 Pautas para la familia.............................................................................................44

7. Caso práctico.............................................................................................................45

8. Conclusiones..............................................................................................................45

9. Bibliografía..................................................................................................................45

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1. Introducción La comunicación representa la capacidad de transmisión de

información. Los seres humanos transmiten información de distinta naturaleza y a través de distintos sistemas.

El lenguaje humano (verbal) como forma o conducta de la función simbólica o semiótica ha sido definido de distintas maneras. Una definición completa es la que aporta Lecours “El lenguaje es el resultado de una actividad nerviosa compleja que permita la comunicación interindividual de estados psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que simbolizan estos estados de acuerdo con una convención propia de una comunicación lingüística”.

Por tanto el lenguaje es una herramienta para la actividad intelectual, para la comunicación de la información y, a la vez, un método de regular u organizar los procesos mentales humanos. Creemos por ello que un defecto o daño en esta capacidad, es una merma en el resto de las capacidades del sujeto desde la interacción con el medio hasta del desarrollo intelectual adecuado.

En el caso de la afasia esto es más latente ya que, como veremos, dependiendo del tipo de afasia., se ve influido uno u otro aspecto del lenguaje. Por ello podemos decir que la afasia es un trastorno complejo, difícilmente definible partiendo de su etiología, o de su clínica ya que presenta un conjunto de síntomas extremadamente complejos que afectan a todos los aspectos del lenguaje y aparecen asociados a otros trastornos evolutivos; es el caso de la afasia infantil congénita.

A pesar de ello de manera global, podemos dar una primera idea de afasia como un trastorno del lenguaje que se caracteriza por la pérdida total o parcial de la capacidad de comprender o utilizar el lenguaje ya formado, lo cual está dado por una dificultad de carácter sensorial o motriz, que tiene como causa una alteración o lesión orgánica a nivel cortical en las áreas correspondientes a los analizadores auditivo-verbal y verbo- motriz. Está presente la afectación de los tres componentes del lenguaje con la particularidad que se conservan algunos eslabones de este en su aspecto expresivo en dependencia de la patología específica.

Los accidentes cerebro vasculares son la primera causa de una afasia. Aproximadamente 30 % de las personas que sobreviven a un accidente cerebro vascular presentan afasia. La alteración del lenguaje secundaria a una lesión cerebral ha sido considerada como el principal determinante de la calidad de vida del individuo. Lo cual ha sido determinante para que escogiéramos este tema para la realización del trabajo en esta asignatura, ello también es debido a que En la actualidad se asume que ante cualquier persona que presente alteraciones de la comunicación después de un accidente cerebro vascular se debe:

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Evaluar en su discapacidad de lenguaje y de comunicación. Ofrecer tratamiento apropiado, con supervisión de esos

progresos, si se identifican metas factibles y se demuestra un progreso continuado

El equipo y sus familiares informarle de las técnicas de comunicación específicas para atenuar o resolver sus dificultades de comunicación.

Por ello en este trabajo hemos querido recoger el tratamiento de esta patología, desde los inicios médicos de la misma hasta la intervención sin olvidar que la familia es un punto fundamental en la misma por que será necesaria su intervención y colaboración.

Así mismo hemos pretendido recoger aquellos conocimientos y pautas necesarios para el buen desempeño de nuestra vida profesional, pudiendo realizar con éxito la intervención a un niño con esta casuística.

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2. Nociones de anatomía cerebral

Es uno de los centros nerviosos más importantes del organismo humano.

Se encuentra ubicado en la parte superior y anterior de la cavidad craneal y aparece en todos los seres vertebrados.

El cerebro está dividido por una fisura longitudinal que permite distinguir entre dos hemisferios cerebrales: el derecho y el izquierdo. A su vez, cada hemisferio presenta otras fisuras, pero no tan profundas, que dividen la corteza cerebral en distintos lóbulos

El cerebro es el órgano encargado de controlar y coordinar el movimiento corporal y de procesar la información sensorial. Por otra parte, se encarga de regular las funciones homeostáticas, como la presión sanguínea, la temperatura corporal y los latidos del corazón.

En definitiva, el cerebro es el responsable del aprendizaje, la cognición, la memoria y las emociones. Su funcionamiento se realiza a través de la interacción entre sus distintas áreas, denominadas lóbulos:

3. Definición de Afasia 3.1 Definición General

La afasia es la pérdida de capacidad de producir o comprender lenguaje, debido a lesiones en áreas cerebrales especializadas en el control

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de la comprensión y expresión del lenguaje, y deja a una persona incapacitada para comunicarse efectivamente con los demás.

El término afasia, que fue creado en 1864 por el médico francés Armand Trousseau (1801 - 1867), procede del vocablo griego ἀφασία: sin palabra.

Al estudiar las afasias no se puede olvidar nunca la realidad del “afásico”, como paciente portador de una alteración del lenguaje. El afásico, como persona, tiene unas reacciones afectivas ante su problema y, además se ubica en un entorno familiar y social concreto. La distinción entre “tener una afasia” y “ser un afásico”, es esencial, en especial cuando se realiza una aproximación terapéutica al problema.

3.2. Tipos de AfasiaDe acuerdo con la APA, las afasias se subdividen en cuatro tipos

centrales (de Broca, De Wernicke, de conducción y global) y cuatro periféricos (sensorial trasncortical, anómica, motora transcortical y trasncortical mixta).

Características clínicas y lingüísticas de los distintos tipos de afasia:

Tipo Lenguaje Espontáneo

Parafasia (errores en el habla)

Repetición

Fluidez

Comprensión

Denominación

Lectura comprensiva en voz alta

Broca No fluenteAgramatismo

Anartria Fonetica

Alterado Alterado

Intacto Alterado a veces

Frecuentemente alterado

Wernicke FluenteJerga fonémica

Frecuente: verbal

Alterado Intacto Alterado Alterado a veces

Alterado

Conducción Fluente Típica: fonémica

Alterado Intacto Intacto Alterado a veces

Frecuentemente alterado

Global No fluente Estereotipia

Alterado Alterado

Alterado Alterado Alterado

Trasncortical mixta

No fluente. Ecolalia

Infrecuente

Intacto Alterado

Alterado Alterado Frecuentemente alterado

Motora Transcortical

No fluente, ecolalia

Escasa Intacto Alterado

Intacto Alterado Frecuentemente alterado

Sensorial Transcortical

Fluente.Jerga semántica (ecolalia)

Frecuente Intacto Intacto Alterado Alterado Alterado

Anómica Fluente. Circunloquio

Infrecuente

Intacto Intacto Intacto Alterado Alterado a veces.

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3.2.1 Afasias Centrales Afasia de Broca (motora)

Se produce por una lesión extensa que afecta a la región suprasilviana prerrolándica frontolateral del hemisferio izquierdo y se extiende a la sustancia blanca periventricular, por debajo del área de Broca. Esta lesión se sitúa en el territorio de la rama superior de la arteria cerebral media y, frecuentemente se extiende hacia atrás afectando al lóbulo parietal. Es el segundo síndrome más frecuente de la afasia crónica. El principal rasgo de la afasia de Broca es la producción verbal no fluida, con dificultades de articulación, empleo de frases cortas (normalmente limitadas a una o dos palabras) y que se producen con esfuerzo, incapacidad para la imitación y la repetición. Muestra una alteración del funcionamiento de los niveles:

a. Fonológico: simplificación de la estructura fonética y elentecimiento en el ensamblaje fonológico y la articulación, siendo habitual también la presencia de apraxia en el habla.

b. Léxico: pérdida de fluidez y dificultades para encontrar palabras y empleo de formas sobreaprendidas y estereotipias.

c. Sintáctico: agramatismo.

La presencia de los déficits agramáticos es bastantes específica de este síndrome y constituyen un síntoma axial. El agramatismo severo lleva al llamado “estilo telegráfico” con un exceso de palabras significativas y una falta de palabras funcionales. Los sustantivos están mejor preservados, seguidos de los adjetivos y verbos, los conectores gramaticales serían los que están más afectados. En los casis leves, la producción de los pacientes se puede caracterizar por una reducción en el uso de clausulas subordinadas o formas verbales complejas.

Una lesión limitada al área de Broca (circonvolución central inferior) no produce afasia de Broca, sino una ligera disprosodia y agrafía, acompañadas, a veces por la presencia de las pausas para encontrar palabras y una disartria ligera.

El déficit de comprensión es leve, pero se ha mostrado que la mayoría de los pacientes tiene problemas de comprensión similares a su sintomatología expresiva, es decir, un deterioro importante para comprender las construcciones gramaticales, en las que los indicios sintácticos son críticos.

La repetición está gravemente afectada y su ejecución es similar al lenguaje espontáneo. La denominación está normalmente afectada. La lectura está invariablemente alterada: la expresión está habitualmente condicionada por el problema expresivo general del paciente.

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En la forma clínica más típica de la afasia tipo de Broca, las lesiones se presentan de forma aguda y dan lugar a la primera fase en la que el paciente presenta un mutismo o simples vocalizaciones. La reducción masiva de la expresión generalmente es excepcional. Normalmente puede evolucionar hacia la estereotipia verbal. A medida que el cuadro clínico evoluciona, va disminuyendo la reducción: el paciente empieza a decir palabras como su nombre, el nombre de sus familiares, etc. Esta aparición de palabras aisladas se acompaña de un incremento paulatino de expresiones más o menos automáticas, unidas al lenguaje emocional.

En ciertos casos con una evolución positiva se puede observar la persistencia disociada (aislada) de alteraciones articulatorias que constituyen la llamada anartria pura. En otros casos pueden predominar los trastornos de la escritura y darse el cuadro de agrafía pura. En este último caso, y según las enseñanzas clásicas existirán lesiones en el puede de la segunda circonvolución frontal.

En síntesis los síntomas que presentan los pacientes con este síndrome son los siguientes:

- El paciente habla poco y tiene conciencia de sus errores. - Tiene problemas para encontrar las palabras deseadas. - Su articulación es deficiente. - Realiza grandes esfuerzos para acompasar la lengua, la faringe y

la laringe. - Las palabras que emite están deformadas, y se han eliminado de

su discurso aquéllas más complicadas. - La gramática es de una enorme simplicidad, sobre todo en lo

referente a elementos de enlace (preposiciones, conjunciones...). - El estilo, en general, es del tipo telegráfico. - La comprensión del lenguaje es casi normal.

Las alteraciones neurológicas asociadas que presentan son motoras en forma de hemiplejia o hemiparexia derecha. Las alteraciones en la sensibilidad y de los campos visuales son, al contrario de las alteraciones de la gestualidad en la extremidad izquierda.

Afasia de Wenicke (sensorial) Se produce por lesiones en el tercio posterior de la circonvolución superior (área de Wernicke), en el tercio de la rama inferior de la arteria cerebral media. La afasia de Wernicke se caracteriza por la

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“parasintomatología”: prafasia fonética y semántica, neologismos o jergafasia y paragramatismo (gramática incorrecta, violaciones sintácticas, elección de conectores inadecuados, inflexiones incorrectas, etc.) La producción del habla es normalmente fluida, con pocos intentos para corregir los errores cometidos. La dificultad para encontrar palabras es una característica casi constante del trastorno, estando por lo general también afectadas la lectura y la escritura. Se han definido dos formas de este tipo de afasia en función de la localización anatómica de la lesión. Una lesión en el lóbulo temporal produce una vertiente de sordera para palabras en la que la lectura está (en términos relativos) menos afectada; los pacientes tienen gran dificultad en la comprensión de palabras aisladas. Pero entienden más fácilmente palabras si se ayudan de un contexto. Si la lesión se extiende posteriormente, se rompen las conexiones visuales y el paciente presenta más dificultad para la comprensión del lenguaje escrito y en un contexto, pero tiene relativamente menos dificultades para comprender las palabras aisladas.La afasia parafásica fluida es más frecuente en las dos primeras semanas de aparición de la lesión (20%) pero es rara entre afásicos crónicos (3%). A la mayoría de los pacientes evolucionan hacia una afasia anómica o residual inespecífica. Este dato probablemente también indica un proceso de reorganización y restablecimiento de la monitorización y el control de salida. La edad media de los afásicos de Wernocke es mucho más alta que la de los pacientes con afasia de Broca.La repetición acostumbra a estar afectada en grado similar a la comprensión ya las capacidades expresivas del paciente. El paciente que no comprende nada no va a repetir nada, mientras que el paciente que comprende alguna palabra va a repetir algo mejor. Algunos pacientes repiten las palabras en forma interrogativa poniendo de manifiesto su dificultad en la comprensión.En determinados casis, la comprensión verbal oral y escrita presenta una alteración de la misma intensidad y la expresión logorreica y en forma de jerga. En estos casos se habla de afasia de Wernicke masiva, y la topografía lesional es habitualmente posterior parietal inferior. En otros casos se observa y una mayor preservación de la comprensión escrita respecto a la comprensión oral. En otros pacientes se observa la disociación inversa: predominio de las alteraciones de la expresión y de la comprensión escrita respecto a la comprensión oral. Podemos observar, del mismo modo la disociación inversa: predominio de las alteraciones de la expresión y de la comprensión escrita sobre las alteraciones orales. En los casos en que la disociación es muy marcada, se puede asimilar el cuadro a la alexia-agrafia de Déjén. Por último, en los casos en los que no hay logorrea (desde el principio o tras la mejoría), se pone de relieve una falta de vocablos: aparecen pausas en las que el paciente busca la palabra tras la que pueden aparecer parafasias o neologismos.

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La denominación está siempre alterada y las ayudas que se ofrecen a los pacientes son de escasa utilidad.La lectura tanto en su verbalización como en su comprensión, está alterada en general, pero varía en el grado de afectación. La escritura también está afectada, pero la capacidad grafo motora (automatismos, grafismos) está preservada. Las transformaciones de la escritura pueden conducir a una jerga escrita.

Sintetizando, en la afasia de Wernicke los síntomas son los siguientes:

- El paciente habla mucho, como si estuviese alterado.

- Las palabras que usa están transformadas, cambiadas de lugar y alteradas en su fonética.

- El paciente no entiende lo que se le dice ni es consciente de sus errores.

Los pacientes que presentan una afasia tipo Wernicke no acostumbran a presentar otros trastornos neurológicos evidentes. Como mucho, en las fases agudas se puede observar una muy discreta paresia o una discreta alteración de la sensibilidad (alteración de la discriminación de dos puntos, estereognosia, etc.). Es más frecuente encontrar trastornos campimétricos, aunque éstos no son constantes.

Afasia de Conducción Este tipo de trastorno fue postulado por Wernicke (1874). La presencia de alteraciones de comprensión y el hecho de que muchas afasias de conducción son la forma clínica a la que se llega tras la evolución de una afasia tipo Wernicke hacen dudar de ala hustificación de separar estos dos tipos de afasias. Se produce por una lesión que afecta a las vías de sustancia blanca (fascículo arqueado, fascículo longitudinal superior) que conectan el área de Wernicke y el área de Broca. Esta lesión se localiza generalmente generalmente en la región supramarginal o en la región inferior del lóbulo parietal.En este síndrome, la repetición está severamente alterada (especialmente con palabras polisilábicas, oraciones compuestas, pronombres y conjunciones, y no mejora con la imitación). La comprensión está relativamente preservada, aunque puede son ser perfecta, ya que pueden aparecer defectos en la comprensión de material complejo. En relación al nivel de fluidez en el habla espontáneo y con el nivel casi normal de la de la comprensión auditiva, puede estar estringida a serioes cortas de palabras, pero con secuencia fonética y los problemas de denominación, con conductas de aproximación, lo que hace que aparezcan más pausas y vacilaciones.

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La lectura en voz alta también presenta parafasias, pero en silencio o presenta alteraciones. En la escritura aparecen con frecuencia omisiones, inversiones y sustituciones de letras. Podemos diferenciar dos tipos de pacientes:

- Aquellos con un déficit de repetición prominente debido a un deterioro de la memoria fonológica a corto plazo.

- Aquellos con un deterioro de programación de salido fonológica para palabras aisladas, junto con una monitorización relativamente preservada dando lugar a intentos frecuentes en corrección (conducta de aproximación) que puede ser lo más prominente en repetición.

Muchos afásicos de conducción muestran déficits en ambos niveles de actuación. La afasia de conducción es frecuente en la etapa aguda y es rara en la crónica. Cuando aparece en la fase aguda el pronóstico es bueno.A modo de síntesis esta afasia presenta los siguientes síntomas:

- Expresión entrecortada, paros, dudas, correcciones.- Casi exclusivamente parafasia fonética y verbal

morfológica, conductas de aproximación fonémica y ensayos progresivos.

- Gran número de trasformaciones de tipo morfológico y sintáctico.

- Fallos en sintaxis por: emisión adición y desplazamiento. Presentan una mayor alteración en palabras gramaticales.

- Comprensión: alterada moderadamente o normal.- Repetición muy alterada, en ocasiones son incapaces de

repetir. Conductas de aproximación fonémica, abundantes parafasias fonémicas, puede existir una buena repetición de palabras cortas.

- En la lectura presenta los mimos defectos que en la repetición.

- Presenta grafismo y automatismos, habitualmente, preservados. Pero podemos encontrar un gran número de trasformaciones paragráficas: disortrografías, paragrafías literales, verbales morfológicas.

Afasia Global:

La afasia de tipo global (o total) es la forma más grave de afasia. Es el resultado de una destrucción masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo, que engloba el área de Broca y la de Wernicke. También puede ser consecuencia de lesiones subcorticales masivas que desconectan las áreas del lenguaje.

La expresión y la comprensión verbal están gravemente afectadas. La repetición es nula. Con frecuencia el paciente presenta un mutismo o estereotipias. La prosodia puede permanecer funcional o hacerse funcional

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con el tiempo. Puede haber capacidades de lenguaje automático preservadas (contar, recitar los días de la semana, etc.).

Dentro de las afasias de tipo global existe una variabilidad de formas clínicas, tanto por la posibilidad de distintos grados de afectación de la comprensión verbal como por la presencia de diversa semiología expresiva. Cuando la comprensión mejora significativamente, pero no se llega a alcanzar los niveles propios de una afasia tipo Broca, se usa el calificativo de afasia motora mixta. Las afasias globales pueden evolucionar hacia una afasia de tipo Broca cuando la comprensión mejora significativamente.

A nivel de lenguaje aparece en un primer momento un mutismo total, pasando luego a cierta verbalización. Estas verbalizaciones suelen ser estereotipias verbales repetitivas y pueden presentarse como sílabas sueltas (por ejemplo, el paciente puede que diga únicamente "ta ta ta ta") a las que se dota de entonación e inflexión expresiva o palabras o frases sencillas completas.

La comprensión, aunque permanece siempre muy deficitaria, puede recuperarse más que la expresión, evolucionando tras la recuperación (especialmente con rehabilitación) a una afasia de Broca grave. Esta característica es la que aconseja que la rehabilitación en este subtipo se dirija a una mejoría de la comprensión, pese a que en muchos casos los familiares están más preocupados por la expresión.

Algunas de las alteraciones neurológicas asociadas son la hemiplejia derecha masiva y los defectos sensitivos derechos son prácticamente constantes. En muchos casos se observan defectos campimétricos. Es frecuente la apraxia ideomotora de la extremidad no parética.

En general los pacientes con afasia de tipo global presentan lesiones hemisféricas izquierdas amplias en el territorio de la zona del lenguaje (territorio anterior y posterior de la irrigación de la arteria silviana). Ocasionalemnte se pueden dar afasias tipo global sin hemiplejia en caso de lesiones de las zonas anteriores y posteriores del lenguaje que respetan los sistemas motores de disposición central.

3.2.2 Afasias Periféricas Afasia sensorial transcortical :

Este tipo de afasia se caracterizan por una disociación entre una buena capacidad en la repetición y un defecto claro en la comprensión de los materiales que el paciente es capaz de repetir:La expresión es fluente. Presenta un débito normal, prosodia como en la de Wernicke, normalidad ártrica, fonémica y fonética. Parafasia verbal, y en general jerga parafásica verbal sintagmática que evoluciona a:

- Reducción de la jerga

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- Frases hechas- Poca unidad léxica.- Posibles circunloquios de frases inacabadas

Anomalía similar a la de Wernicke. La comprensión está muy afectada:

- Alterada de entrada si etiología brusca- Alteración tras evolución si etiología progresiva - Frases simples mejor comprendidas que palabras aisladas- Trastornos psicolingüístico de la comprensión.

La repetición relativamente perseverada. Uso de la ecolalia en ciertos pacientes. La producción verbal generalmente es en forma de jerga semántica. La ecolalia puede ser un fenómeno predominante. La verbalización lectora puede presentar distintos grados de afectación, desde una grave alteración hasta trastornos leves. La comprensión lectora está gravemente afectada. La lectura es en forma de jerga.La afasia tipo sensorial transcortical presentan, en general, una evolución favorable, con una mejoría en la comprensión y con la aparición de anomias y circunloquios. En otros casos se puede presentar una afasia sensorial transcortical como resultado de la evolución de una afasia tipo Wernicke.El “transcorticalismo sensorial” (discofemia semántica, sordera para el significado de las palabras) puede ser más o menos puro: en los casos más puros, los pacientes presentan una lenguaje expresivo normal y pueden repetir palabras y frases que son incapaces de comprender, en ciertos casos, el paciente puede escribir palabras que es incapaz de comprender. La comprensión se puede realizar a través del sistema visual. Leyendo la palabra que acaba de escribir.Los pacientes con afasia sensorial transcortical pueden presentar alteraciones sensitivas en el hemicuerpo contralateral a la lesión y alteraciones de los campos visuales.

Afasia motora transcortical.

Este tipo de cuadro clínico fue descrito por Pick en 1905 con el nombre de “adinamia del habla”; posteriormente, Kleist y Luria en 1972 lo clasificaron como “afasia dinámica”; posteriormente Luria en 1980 considero que su afasia dinámica era distinta de la afasia motora transcortical, ya que en ésta existirían una mayor perseveración. El cuadro clínico esta caracterizado por un lenguaje expresivo espontáneo muy reducido (no fluente) con una repetición con rendimientos netamente mejores. La expresión es esforzada, lenta, breve, con tendencia al mutismo, espontaneidad centrada en el

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lenguaje, respuestas lacónicas, simplificación, con tendencia a la ecolalia, La comprensión está relativamente preservada, aunque no es perfecta y presenta defectos centrados en los materiales complejos y secuenciales. Es básica y normal, aunque con fallos en las tareas complejas.La denominación está alterada, pero en general son útiles las ayudas contextuales y fonémicas. Puede estar muy marcada por fenómenos perseverativos. Es más o menos normal con fallos por la ausencia de respuestas o retrasos. Puede presentarse una reducción similar de la escritura, pero la lectura oral y la comprensión lectora pueden estar disociadas, es decir, relativamente preservadas. Este hecho se debería a la posibilidad de entrar al sistema de producción verbal y al sistema semántico a través de los sistemas occipitoparietales preservados. En la escritura la falta de incitación más evidente que a nivel orales la característica fundamental. En la lectura los fallos que presentan pueden considerarse dentro de la “normalidad”. Su comprensión es buena. Un perfil clínico de afasia motora transcortical se puede observar a las 3-4 semanas de evolución de una afasia de tipo broca de etiología vascular. También se puede observar en la evolución temprana de perfiles afasia de tipo global. Si el cuadro evoluciona hacia la mejoría, se puede pasar hacia la afasia anómica. La recuperación de las afasias tipo motor transcortical es, en general, bastante buena. Por este motivo se observan pocos casos en los servicios de rehabilitación con pacientes crónicos. En ciertos casos existen cuadros transcorticales motores más estables, generalmente en pacientes que inicialmente presentaban una afasia tipo broca, cuya repetición mejora más que el lenguaje espontáneo.En los casos de afasia motora transcortical es frecuente le presencia de trastornos motores derechos, desde una hemiplejia completa a distintos grados de hemiparesia. En los casos en que la topografía lesional se sitúa en la cara medial del hemisferio, afectando el área motora suplementaria, es frecuente una paresia con claro predominio en la extremidad inferior. Los trastornos sensitivos son infrecuentes, al igual que los campimétricos. Es frecuente la apraxia unilateral izquierda.

Afasia transcortical mixta .

El cuadro se caracteriza por la preservación de la repetición en el contexto de una grave afección de la expresión y la comprensión. La repetición, por otro lado, tampoco es perfecta. De hecho, el “transcorticalismo mixto” representa la suma de los “transcorticalismo” motor sensorial y motor. La afasia tipo

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transcortical mixto constituye un síndrome en el que el paciente realiza una expresión reducida a ecolalias y en el que puede aparecer un fenómeno de “completamiento” de Stengel.La repetición puede presentar el fenómeno de la corrección de estructuras sintácticamente inadecuadas (frases como “la leche es blanco” son repetidas como “la leche es blanca”).En la denominación nos existe respuesta, aunque puede haber la posibilidad de neologismos o parafasias semánticas. Todas las actividades del lenguaje están afectadas en grado máximo. El cuadro se acompaña frecuentemente de importantes defectos neurológicos: hemiplejia, hemihipoestesia y defectos campimétricos.Estas alteraciones varían considerablemente de un caso a otro. Ross en 1980 puso de manifiesto que, cuando un infarto de la arteria cerebral anterior izquierda se extiende hacia atrás, invadiendo el precuneus y la cara interna del lóbulo parietal, se presenta no una afasia motora transcortical, sino una afasia transcortical mixta.

Afasia anómica . La afasia anómica o afasia nominal, se caracteriza por un lenguaje expresivo fluente, con normal articulación y estructura, en el que destaca una dificultad en la evocación nominal.Es un cuadro más complejo que el de la afasia de Wernique o sensorial transcortical.La expresión puede presentar circunloquios y palabras ómnibus. Débito normal, prosodia y articulación. Defectos nominales más o menos graves:

- Perífrasis imprecisas. Circunloquios (generalmente de uso)- Frases inacabadas.- Palabras mal elegidas.- Fallo más evidentes si la palabra es menos frecuente.- Latencias en la aparición de elementos lexicales “vacios”.

Ausencia de respuesta o de palabra - Parafasia rara.- Ayuda por esbozo oral: negativa.

La compresión está preservada, aunque en algunos pacientes más que en otros. Es buena, aunque existe la posibilidad de encontrar dificultad en tareas elaboradas. Se ha de destacar que la manifestación anómica puede únicamente aparecer en el lenguaje espontáneo, siendo normal o casi normal la denominación por confrontación visual.Muchos afásicos, al evolucionar y mejorar significativamente, pasan a tener la característica de anómicos en las fases crónicas. Algunos casos proceden de una afasia tipo Broca con mejoría en la fluencia, pero con trastornos ártricos y anomias de tipo motor según la

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clasificación de Benson. Otros casos son el resultado de la evolución de una afasia tipo Wernique y presentan discretos trastornos en la comprensión y producción nominales parafásicas.La anomia es un fenómeno general en las afasias. En ciertos trabajos se destaca que los rendimientos en los Tests de denominación dependen más de la gravedad que del tipo de afasia.Los trastornos de la denominación, se pueden clasificar en:

- Fonéticos- Fonémicos.- Neologísticos.- Verbo-semánticos.- Anómicos.

Algunos pacientes con trastorno de la denominación, especialmente los neologísticos, los verbos-semánticos y los anómicos, presentan mayores defectos en la comprensión.Es fundamental estudiar el tipo exacto de anomia y su contexto clínico, y tener en cuenta que no se pueden generalizar las características clínicas de os pacientes anómicos. La dificultad en la evocación de las palabras ha sido efecto de diversos estudios que pretenden definir una serie de rasgos clínicos especialmente de ciertas anomias:

1- Frecuencia normal de las palabras.2- Imaginibilidad3- Familiaridad de las palabras.4- El tipo gramatical y el campo semántico.5- Localización del ítem en la fase y relaciones contextuales.

También se han puesto de manifiesto ciertas características clínicas de los anómicos, como la presencia de defectos en la discriminación semántica y la definición de los elementos léxicos. En cuanto a la lectura y escritura podemos destacar que ambas son normales, tanto en compresión como en expresión. Como excepción o problema destacar sobre todo en la escritura la consecuencia principal del anomismo o dificultad de la evocación nominal, los defectos en la escritura espontanea, así también como la posible aparición de Disortografía.Las alteraciones neurológicas asociadas dependen del tipo concreto de afasia anómica. Si el cuadro es una forma clínica a la que ha evolucionado otra afasia, las alteraciones neurológicas dependen del cuadro de base inicial. Si la anomia es del tipo progresivo o por lesión parietal inferior izquierda, las alteraciones neurológicas y neuropsicológicas serán las propias de esta topografía: apraxia constructiva, agrafía, apraxia ideomotora, acalculia etc.

4. Etiología

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La afasia es causada por un trauma o una infección cerebral, existen diversos tipos de causas que provocan una lesión cerebral, de los tres tipos que enumeramos los más frecuentes son los dos primeros:

a. Enfermedades cerebro vasculares : las afasias se han relacionado tradicionalmente con las enfermedades cerebro vasculares, que producen una lesión focalizada y unos síntomas específicos en función de la región de la arteria cerebral afectada. Son trastornos en los que un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente. Tiene dos variantes, isquémicos y hemorrágicos. El cuadro clínico es variado y depende del área encefálica afectada:

Isquemia: disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total o parcial. también se llama infarto cerebral, se debe a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, generalmente por arteroesclerosis o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización, fundamentalmente el corazón u otras arterias (como la bifurcación de la carótidas o del arco aórtico). La isquemia de las células cerebrales puede venir producida por los siguientes mecanismos y procesos:

1. De origen vascular : Estenosis de las arterias por vasoconstricción reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la tensión arterial produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.

2. De origen intravascular a. Aterotrombótico : Se forma un coágulo en una

de las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de arterosclerosis en las arterias cerebrales.

b. Embólico: El émbolo puede ser consecuencia de un coágulo formado en una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastásico), fármacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales el émbolo queda encayado cuando su tamaño supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenómeno isquémico.

3. De origen extravascular

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a. Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: Abscesos, quistes, tumores, etc.

Hemorragia: ruptura de un vaso sanguíneo que supone la presencia de sangre, bien en el parénquima o en el interior de los ventrículos cerebrales o, bien en el espacio subaracnoideo. Por una parte, priva de riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición el área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.

b. Traumatismo craneoencefálico: son lesiones cerebrales cuya causa primaria es externa, generalmente un golpe. Esta lesión puede conllevar un estado de conciencia disminuido o alterado y suele producir un deterioro del funcionamiento físico, de las capacidades cognitivas, del estado emocional y de la situación social y laboral posterior. Como consecuencia del golpe se producen una serie de lesiones intracraneales y extra craneales que podemos clasificar como primarias (aquellas que se producen en el momento del impacto y son irreversibles) y secundarias (susceptibles de tratamiento como son los hematomas intracraneales, los derrames cerebrales, las infecciones,…).

c. Infecciones : es el término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno. Estos organismos pueden producir lesiones cerebrales.

Podemos diferenciar, dependiendo del momento de aparición:

- Afasia adquirida: caracterizada por la pérdida de un lenguaje previamente asimilado como consecuencia de la aparición de una lesión cerebral.

- Afasia congénita: referida a la ausencia o casi ausencia del desarrollo del lenguaje oral en un niño que presenta las siguientes características:

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Su capacidad intelectual suficiente para la adquisición de un primer lenguaje (en general la afasia congénita va asociada con deficiencia mental, pero esta no se considera importante como para justificar la ausencia del lenguaje).

Su audición es normal. Su motricidad es suficiente para producir el habla. Manifiesta conductas comunicativas espontáneas.

Como se puede observar se trata de una definición por exclusión, formulada pro Benton (19964), que refleja la ausencia de un modelo teórico universalmente aceptado para la etiología de este cuadro.

Si afecta más a la expresión que a la comprensión (es excepcional que ésta sea normal, pero puede estar bastante mejor) se hablara de afasia expresiva o motriz (audiomudez en algunos manuales); si afecta tanto a la comprensión como a la expresión. Nos encontramos con un caso, poco frecuente, de afasia global o mixta (algunos autores denominan a este cuadro sordera verbal).

El pronóstico es en general pesimista, pero en varios casos, la aplicación de un programa intensivo y largo ha conseguido dotar a estos niños de un lenguaje rudimentario peor funcional. Hay que tener en cuenta que los síntomas no lingüísticos son importantes (problemas de atención, alargamiento del problema de latencia de respuesta a los estímulos, dificultades de percepción, de discriminación, de memoria…) y que se suelen presentar conjuntamente a un cuadro global ya problemático, como la deficiencia mental.

El niño afásico congénito es un candidato idóneo a la utilización de sistemas alternativos y/o aumentativos de la comunicación.

No debe olvidarse que se la Afasia se trata de un trastorno evolutivo: las capacidades de comprensión del propio niño y las reacciones del entorno a las dificultades de comunicación pueden configurar “formas externas” muy diversas de la disfasia congénita, a nivel interpretativo, Einsenson (1972) deriva las dificultades de los niños disfásicos de un déficit en la percepción y la discriminación de los fonemas en un contexto lingüístico; de una dificultad del tratamiento temporal de la información (sobre todo si esta les llega por vía auditiva), tanto para determinar el orden de presentación como para la memoria inmediata de acontecimientos encadenados, y de una dificultad en el sistema de almacenamiento y memorización de los signos verbales.

Esquema Metacognitivo

Esta hipótesis de un trastorno a nivel de procesamiento de la información “de entrada”, como responsable de los síntomas tanto receptivos como expresivos, es la que ha recibido mayor apoyo experimental en las dos últimas décadas.

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Según el grado de perturbación de cada uno de estos aspectos, la disfasia presentará formas diversas para una revisión del tema y de las perspectivas de intervención.

Las secuelas en el lenguaje escrito y a nivel escolar suelen ser importantes pero si el niño dispone de una buena inteligencia y recibe el apoyo intensivo y precozmente, el lenguaje escrito puede incluso representar un apoyo fundamental en el desarrollo de habilidades lingüísticas orales: en este caso, evidentemente, tanto los objetivos como la metodología de aprendizaje de la lectura difieren bastante de los métodos tradicionales de la enseñanza de la lectura en la escuela.

5. Evaluación del lenguaje en las Afasias Entendemos por evaluación la exploración y el análisis de los niveles del

rendimiento de las áreas del desarrollo, obtenidos por medio de instrumentos adecuados y realizados por el profesional especializado. Para evaluar el área del lenguaje oral y las demás áreas implicadas en el desarrollo global del niño, debemos conocer las bases teóricas de los niveles, elementos y aspectos que queremos evaluar.

El estudio teórico de la construcción del lenguaje oral (ver esquema en etiología) y la selección de procedimientos estandarizados y elaborados nos permite suministrar la suficiente información para llegar al diagnóstico del lenguaje oral.

Para evaluar todo esto existen grandes baterías de pruebas, como son: TEST DE BOSTON para el diagnóstico de la afasia BATERÍA DE WESTERN PARA AFASIA (BAW) TEST PARA EL EXAMEN DE LA AFASIA, de Ducarne de Ribaucourt

(TEA) ÍNDICE DE PORCH DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS ESCALA DE EJECUCIÓN DEL LENGUAJE EN LA AFASIA TEST DE EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS LINGÜÍSTICOS EN AFASIA TEST DE BARCELONA, programa integrado de exploración neurológica Pruebas de screening y despistaje que suelen ser bases y aplicadas

por personal poco entrenado y que dan información limitada. Objetivan la existencia de afasia, sin aportar más características de la misma.

TEST DE FRENCHAY (un ejemplo de lo anteriormente dicho) Pruebas de comunicación funcional, habilidades del paciente para

comunicarse... TEST DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS EN LA VIDA,

DISCRIMINACIÓN E ÍNDICE DE LA EFECTIVIDAD COMUNICATIVA (CETI y CADL) (también éstas son

ejemplos de lo anterior)

Aunque habrá de que adaptarse a cada caso singular, hay no obstante toda una serie de pasos a dar en el diagnóstico, entre los que sobresale

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siempre la observación directa por parte del experto en la producción lingüística del sujeto en cuestión.

La evaluación propiamente dicha comprende:- Anamnesis:

a. Datos personalesb. Historia del sujeto, su desarrollo, su personalidad, sus

enfermedades, trayectoria escolar, etc.c. Antecedentes familiares y actitudes de los padres

ante el problema. - Examen médico, neurológico y auditivo, sobre todo para

descartar causas y patologías ligadas a la personalidad o a otros aspectos a tenor de lo descrito al referirnos a estos trastornos.

- Evaluación sistemática de la articulación y del habla en general.

- Observación y evaluación de la motricidad buco facial y de la conducta respiratoria.

- Examen de la percepción temporal y del ritmo.- Examen de la percepción y discriminación de sonidos,

fonemas y palabras.- Examen de memoria verbal inmediata.- Pruebas estandarizadas para determinar el nivel lingüístico.- Pruebas complementarias, si se juzga necesario de carácter

auditivo, neurológico, etc. Inteligencia general del sujeto, conducta general del niño, procesos de producción del habla, atención, percepción, psicomotricidad, lateralidad y esquema corporal.

Evaluación sistemática del habla se hace con los siguientes ejercicios:

- Contar.- Muestras de habla.- Muestras de lectura.- Repetir sonidos, sílabas, palabras, frases, que se proponen

al sujeto.- Conversación a partir de láminas.- Conversación espontánea con el sujeto.- Repetición de dígitos y de ritmos.- Ejercicios de discriminación de fonemas o palabras

parecidas.

Por ello vamos a llevar a cabo una evaluación por módulos o sistemas, tras la presentación de los mismos haremos un breve comentario sobre su significación y sentido diagnóstico añadiendo, cuando sea posible, la información referida a las hipótesis sobre el funcionamiento del modulo analizado, requerimientos que podrían necesitarse de forma más o menos completa.

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Comunicación: Este módulo evalúa la interacción del sujeto con el entorno poniendo de relieve la capacidad del paciente para realizar comunicación efectiva o comunicación funcional en cuanto capacidad de modificación de dicho entorno a través del lenguaje.Con el término de comunicación funcional nos referimos al dominio del lenguaje como técnica instrumental. En este sentido el lenguaje es funcional cuando es medio de comunicación, de aprendizaje, de transmisión de información, etc. Para que dicha comunicación sea efectiva suponemos como necesaria la comprensión auditiva que facilite el procesamiento del oído y la expresión oral o escrita (igualmente podría ser signada), como modo explícito de vehiculizar los contenidos comunicativos.El nivel de comunicación así como la forma de realizarse esta nos acerca, inicialmente al tipo semiológico de afasias fluidas o al de las no fluidas.Inicialmente se habrá de recurrir a preguntas que requieran respuestas lacónicas de tipo si o no, o bien a preguntas en las que se le presenten al sujeto múltiples elecciones como posibles respuestas, sólo, decimos en aquellos supuestos de graves dificultades de comunicación, casos en los que esta sea la única vía posible dicha comunicación.

6. Intervención La terapia en la afasia, para ser eficaz, precisa de una rigurosa

investigación sobre los procesos cerebrales o procesos neurolingüísticos. El objetivo rehabilitador se basaría en preescribir formas de actuación, razonablemente seguras, que permitan potenciar una o determinadas funciones cognitivo-lingüísticas.

Descubrir el tipo de mecanismos neuropsicológicos que, en cada sujeto, permitan activas funciones neurolingüísticas va ser, por tanto, un objetivo rigurosamente inexcusable. Este descubrimiento con posterioridad se verá reflejado en el diseño de técnicas y metodologías de tratamiento.

A pesar de todo, el cuadro afásico dependa en exclusividad de una u otra actuación o técnica terapéutica. En algunos casos, la lesión neurológica y el compromiso de algunas redes neuronales es tal que, con igual sentido de la mesura, será difícil prever mejoras significativas. Si a ello añadimos que, en ocasiones el propio envejecimiento cerebral contribuye al agravamiento del cuadro afásico, es obvio que no toda la responsabilidad en la rehabilitación puede recaer en el terapeuta.

El problema subyacente de los aprendizajes y reaprendizajes radica basicamene en el hecho de que la plasticidad cerebral es limitada, principalmente por dos razones, en primer lugar, porque en la actualidad no es posible crear o recrear las redes neuronales destruidas y menos aún su funcionalidad; en segundo lugar porque las redes insistentes no dañadas e

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incluso las nuevas vías creadas si acaso se forjan no poseen no pueden ser dotadas de la alta especificidad que tenían asignadas las redes primigenias.

Desde el punto de vista psicolingüístico, y en lo que hace referencia al procesamiento verbal, dos son los grandes sistemas funcionales que permiten procesar dicha información: el sistema auditivo y el sistema visual.

De manera general, dependiendo de la gravedad del trastorno o alteración que presenta el paciente se emplean distintas modalidades de intervención:

En la facilitación se emplean claves que permiten la recuperación y la rehabilitación de la información. Parte de la concepción de que la rehabilitación implica reactivar la función que se encuentra inactiva. Por ejemplo el procedimiento de Schuell se basa en el proceso del lenguaje desde una respuesta voluntaria y adecuada.

Otra modalidad sería el reaprendizaje de las habilidades perdidas por el paciente, Las habilidades perdidas pueden ser enseñadas directamente o mediante algún tipo de ayuda.

La reorganización o sustitución se emplea cuando la capacidad de aprendizaje del está muy limitada. Implica generalmente hacer uso de los procesos que mantiene intactos. Dentro de este grupo de estrategias de sustitución la técnica más empleada es el tratamiento conductual basado en el condicionamiento operante. Éste se basa en dos principios, el refuerzo y en la progresiva adquisición de conductas (logros). Dentro de este grupo de estrategias destaca la aproximación denomina la reorganización funcional (Luria) en la que se plantea que para reorganizar la función que ha sido dañada es preciso delimitar que aspectos de la función han quedado intactos.

La adaptación o comprensión supone la sustitución de una habilidad perdida por otra que posibilite la comunicación. Este tipo de intervención no se utiliza especialmente en relación con el lenguaje.

6.1. Formulación de objetivos http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/

afasias_1.pdf

Los objetivos del tratamiento de la afasia son:- Reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico para el habla,

la comprensión, la lectura y la escritura.- Ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o

minimicen los problemas del lenguaje- Localizar los problemas psicológicos asociados que comprometen la

calidad de vida de la persona afásica y de sus familiares- Ayudar a la familia y a los allegados a involucrarse en la

comunicación con el paciente

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La rehabilitación del lenguaje del afásico debe comenzar lo antes posible. La fundamentación de este criterio se encuentra en la necesidad de no dar tiempo a que se formen o condicionen reflejos patológicos que frenarían en gran medida el proceso de rehabilitación.

El pronóstico de la rehabilitación de los pacientes afásicos depende de los factores endógenos de la lesión (tipo, tamaño, localización, etiología) y los del paciente (edad, sexo, nivel cultural, social, familiar, ocupación) y de los exógenos, que dependen del tratamiento como tal, el método asumido y la cooperación del paciente y familiares.

El objetivo terapéutico radica en posibilitar la eficacia de diversos sistemas funcionales para la reconexión, reensablaje y re información de contenidos y habilidades premorbidas, bien sea utilizando aferencias y eferencias conservadas, bien entrenado directamente el eslabón perdido.

En este sentido el tratamiento consiste en crear un medio de reactivar una facultad, utilizando un canal aún no afectado.

6.2 Recursos didácticos.El material de tratamiento para sujetos afásicos, al igual que ocurre con

el material para otros sujetos o patologías es un elemento necesario dentro del proceso didáctico; y sin embargo, en el rango de prioridades, este eslabón puede crearse o suplirse con relativa facilidad.

El material es una de las herramientas que con mayor intensidad se reclama para programar la terapia; si bien, su importancia ha de reducirse a la que corresponde a las instrumentos de ejercitación de hecho un mismo material puede ser utilizado para diferentes y múltiples tareas y por tanto para trastornos lingüísticos distintos. El único requerimiento para su preciso uso se basaría en que el terapeuta planificase entrenamientos convenientemente adaptados. No existe un material óptimo para el trabajo con el sujeto afásico, el material será pues versátil en función de los objetivos que proyecte cada terapeuta.

El convencimiento de que la filosofía con la que se enfoca la intervención es lo que hace elegir uno u otro material. Este ha de encuadrarse dentro del conjunto global del programa terapéutico y ha de pasar a un segundo plano respecto al diseño de los ejercicios terapéuticos. Será pues, la planificación la delimitación razonada de los objetivos y la secuenciación de los mimos, la guía más importante de la intervención lingüística a la que se añadiría en un plano secundario el material.

Uno de los cuidados que ha de tener en cuenta a la hora de seleccionar el material para el sujeto afásico es el de no utilizar un material que pueda generar sentimientos de esta siendo tratado como cualquier niño que cubra la etapa de infantil.

El sujeto afásico que pierde el lenguaje no puede ser tratado desde ningún punto de vista, como un niño con pobre lenguaje o en etapa de

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adquisición, a pesar de en que algunas partes del recorrido rehabilitador se programe contenidos u objetivos semejantes.

No sólo será preciso atender al material a utilizar sino también habría que prestar atención a la ejercitación concreta que puede hacerse con el mismo.

La selección del material ha de hacerse, en razón de los objetivos si bien, por lo general, todo el material se orienta básicamente hacia las siguientes actividades:

- Restablecimiento de la comunicación oral, escrita o signada.- Restablecimiento de la comprensión, en sus modalidades auditiva y

lectora.- Restablecimiento de la expresión en sus vertientes oral y escrita.

El material para estos ejercicios puede ser un material de tipo lápiz y papel y material gráfico, no siempre específico, como por ejemplo múltiples imágenes, palabras escritas, frases etc., material que también en determinados casos puede hallarse en su versión de aplicaciones informáticas permitiendo ejercitar múltiples asociaciones entre imagen, auditiva, texto e imágenes visuales. Esta asociación múltiple habrá de afrontarse en algunas ocasiones, incluso con anterioridad al entrenamiento con sílabas y sonidos de la palabra.

En la actualidad el ordenador permite una gran versatilidad, a este fin. No solamente es una herramienta que tolera entrenamientos, ejercicios y actividades, sino que también puede ser una herramienta eficaz de comunicación alternativa o comunicativa.

A través de los programas informáticos el ordenador podría oralizar (mediante síntesis de voz o de voz digitalizada) y el sujeto podría recibir información verbal vía auditiva y visual, manejándose con palabras, frases, texto, imágenes, etc. Con aplicaciones informáticas aplicadas al sujeto le sería posible entrenar objetivos de repetición lectura velocidad regulada, lectura con apoyo en texto previamente leidos por el ordenador, escritura, etc.

Estos programas, tal y como ocurre con algunas aplicaciones, incluso concederían al paciente cierta autonomía con el objetivo de realizar actividades pre-programadas por el terapeuta.

Consideramos que más que el material resaltaríamos la presencia insustituible del terapeuta quien, con un material en muchas ocasiones básico, ha de saber programar de forma ajustada actividades y ejercicios, comprensivos y expresivos, en su modalidad visual, auditiva, oral y lecto-escrita.

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6.3. Metodologías estandarizadas para la rehabilitación de la Afasia

MIT (Melodic Intonation Terapy):

Método desarrollado por Albert, Spark y Hel (1973), basado en el apoyo que constituye la melodía, permitiendo que emerja la expresión oral en casos en que han fracasado los enfoques tradicionales. Está indicado en pacientes, sin expresión oral espontánea,. Con repetición defectuosa y cierta preservación de la comprensión. La expresión conseguida suele ser agramática, por lo que los autores recomiendan pasar a otro método tras tres meses de tratamiento exclusivo con el MIT.

Empleo de métodos audiovisuales: Su ventaja radica en que emplean unas aferencias que la mayoría de afásicos conservan indemnes o menos afectadas que la comprensión verbal. Además permiten reproducir indefinidamente y de forma idéntica la situación estímulo, facilitando los aprendizajes. Logran procesos individuales espectaculares, y en los grupos suelen activar la dinámica y facilitar la integración entre los pacientes. No son útiles si existe incapacidad para repetir o falta de imitación voluntaria. No pueden sustituir la relación interpersonal con el reeducador. Son fundamentalmente métodos auxiliares que permiten la ejercitación del afásico en tareas supervisadas posteriormente en el ámbito de la reeducación.

Rehabilitación en grupo: Recomendada por Schuell, ya que posibilita la interacción del afásico con otros pacientes. Le obliga a adaptarse, valorando sus problemas y animándose con el avance de los demás y con el suyo propio. El trabajo ha de hacerse en un plano general. Hay que evitar establecer comparaciones entre las ejecuciones de los pacientes para que no aparezcan los sentimientos de fracaso.La rehabilitación en grupo no debe sustituir, sino complementar, la terapia individual, que es imprescindible para la recuperación rápida y positiva de las facultades verbales.

Enseñanza programada: Se basa en los principios de condicionamiento operante tan como fueron definidos por Sinner. EL material se divide en pequeñas unidades organizadas jerárquicamente, de modo que las primeras sustenten a las posteriores. El sujeto responde a preguntas sobre lo previamente aprendido; el éxito de la respuesta actúa como refuerzo positivo, mientras que el fracaso supone retroceder a estadios previos. Requiere una constante investigación, analizando conductas terminales y los pasos necesarios para alcanzarlas a partir del nivel actual.

Uso de códigos alternativos:

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Se ha empleado en forma experimental el uso de códigos arbitrarios en caos severos de afasia que no respondían a terapias verbales. Como por ejemplo el sistema Bliss.

Corriente neurolongüística: En la que presenta más implicaciones teóricas, ya que las pautas de tratamiento se asientan en concepciones estructuradas sobre la organización cerebral el lenguaje. Las aportaciones de la escuela soviética, encabezada por Luria, buscan en la clínica correlatos de los conceptos lingüísticos más sugerentes.Esta corriente permite realizar una descripción afinada de la evolución temporal de os trastornos y definir la jerarquía de las funciones a rehabilitar, aunque aún se requieren trabajos metodológicamente sólidos que confirmen muchas de sus aportaciones.

Rehabilitación cognitiva: El axioma principal de la aproximación cognitiva es la noción de que existen una serie de estadios diferenciados para cualquier función lingüística. Se admite una sucesión de niveles de análisis o de tratamiento de la información que comprenden numerosos estadios radicalmente diferentes, susceptibles de constituir una fuente de errores. Según la aproximación cognitiva, el tipo de errores aporta una información global, que hay que analizar u confrontar, sobre los posibles niveles de alteración.Las rehabilitaciones cognitivas tienen muy en cuenta las características específicas de cada paciente, y organizan un tratamiento reeducador que puede considerarse “a medida”.

6.4. Rehabilitación.

6.4.1 IntroducciónEl particular modo de proceder radica tan sólo, y esta es en parte la

gran diferencia metodológica, en el estudio o establecimiento teórico de hipótesis sobre los procesos que darán lugar a aprendizajes o reaprendizajes, esto es, en el estudio de los procesos que llevan a aparejada la restauración de la comunicación y del lenguaje.

Una atención directa hacia ellos, al margen del pronóstico les permite entrenar y ejercitarse en la propia comunicación y lo que es más importante les hace comprender que aún pertenecen, como miembros de primer orden a la comunidad, entorno social, familiar y cultural que le será propio. En otras palabras, tan solo el hecho de prestar una atención directa al sujeto gravemente incomunicado humaniza la relación terapéutica. A ello habría que añadir que mientras se realiza la terapia se está ejercitando, en mayor o menor grado la comunicación.

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Por la propia dinámica del tratamiento, al menos mientras dura la sesión terapéutica, el paciente se va a ver impulsado a interaccionar y a comunicarse con el terapeuta. Pag 213

El enfoque terapéutico en sujetos afásicos, por su propia filosofía y por basarse en la activación de redes o sistemas lingüísticos comprometidos puede ser aplicado a otro tipo de trastornos o retrasos del lenguaje.

Este enfoque se haya orientado hacia la detección de estrategias, mecanismos y vías para potenciar, guiar y facilitar una progresión permanente en la resolución de tareas. Enfoque que, por una parte, permite plantearse el acceso a tareas no realizadas desde otras relacionadas o relacionables y por otra faculta para aislar los eslabones alterados en una determinada tarea. Esta filosofía de intervención desde el punto de vista exclusivamente teórico, nos paree adecuada pues:

“La enseñanza rehabilitadora se organiza sobre la base de crear nuevos sistemas funcionales asentados en las aferencias intactas” Tsvetkola (1977).

“A partir de la teoría de los sistemas funcionales complejos (en la versión superponible de la neuropsicología cognitiva), se establece que la función neuropsicología se fundamenta en el trabajo de distintos eslabones (módulos o componentes), que trabajan integradamente en un resultado final” Luria (1973).

La rehabilitación en la afasia se basaría así en la utilización de distintos módulos o sistemas funcionales que trabajando aunadamente, facilitan la normalización de un sistema funcional alterado, estos entrenamientos tienen por objetivo ir elevando los umbrales de rendimiento hasta permitir entrenamientos directos con el modulo o sistema directamente a recuperar.

Este prototipo de interacción modular pone de relieve la importancia terapéutica del apoyo en sistemas intactos, criterio este que a su vez, viene avalado por investigaciones clásicas.

El restablecimiento de una determinada función se sustentaría pues en un conjunto de actividades mutuamente interconectadas.

En otras palabras, la múltiple estimulación de los sistemas funcionales básicos, auditivos y visuales, a través de imágenes, palabras escritas, campo semántico, contexto, cierre gramatical, lectura, labio-lectura, esbozo oral y repetición, van a ser pautas de apoyo permanentes en la adquisición de procesos comprensivos-expresivos.

Esta metodología de intervención requiere un análisis detenido de los módulos o sistemas, ya que el éxito que se alcanza de una misma tarea puede ser distinto dependiendo de cuál sea el estímulo usado en la misma.

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Partiendo de esta perspectiva metodológica de interaccionar módulos o sistemas, es fácil suponer que en sujetos afásicos utilizaremos estrategias de tratamiento múltiples, máxime si tenemos en cuenta que dirigiremos la atención hacia los distintos sistemas funcionales alterados, y los afrontaremos en una tarea que abordará objetivos de manera simultánea o sucesiva y/o alternativa.

Esta intervención no se llevará a cabo de una manera rígida, ni presentará una secuenciación de objetivos que pretendan ser inalterables e inflexibles. Entendemos que esta necesaria ductilidad de actuación es ajustada a la versatilidad propia de estos pacientes, así como a la labilidad con que se efectúan los aprendizajes.

En resumen la intervención en la afasia ha de ser permeable, siempre ajustable y en muchas ocasiones, con frecuentes cambios de actividad, siendo deseable en todo momento que tanto al inicio de la sesión rehabilitadora cuanto al final de la misma, las tareas realizadas sean altamente gratificantes y motivantes para el sujeto.

En el caso de la afasia, aún cuando hagamos referencia a técnicas genéricas de tratamiento, no consideramos oportuno hablar de moldeos estándar y en menor medida, definitivos para todo tipo de intervención, pero si nombraremos algunos programas que pueden estandarizados para el tratamiento de la afasia, ya que pueden resultar de ayudas a la hora de enfocar la intervención y conseguir materiales adecuados para la misma. Apostamos más bien por modelos de actuación múltiple que abarquen los diversos módulos o sistemas neurolingüísticos comprometidos.

6.4.2 Técnicas Genéricas de IntervenciónNo existe un tratamiento estándar que pueda aceptarse como diseño

válido para todo cuadro afásico. Cada sujeto presentará características diferentes, dificultades, estrategias, procesos y logros igualmente distintos.

A pesar de este inicial punto de partida, sí es posible esbozar algunas directrices de corte genérico orientadas hacia la recuperación de los procesos básicos en la afasia, al margen de que posteriormente haya que descubrir para cada sujeto concreto las vías precisas que hagan posible la codificación y decodificación lingüística.

Se podría incluir algo de las páginas 247-261

Vamos a presentar distintas técnicas de intervención en afasia. Estas orientaciones se dirigirán a sujetos que no iniciaron el habla, en menor medida el lenguaje, y hacia quienes poseen dificultades graves en su adquisición, tal sería el caso de los sujetos difásicos.

Considerando que muchos trastornos de lenguaje llevan a aparejados trastornos de habla, hemos optado por desglosar estas orientaciones incluso hacia los niveles más superficiales como serían el ámbito fonético y fonológico.

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Ninguna de las técnicas que aquí nombramos pueden ser utilizadas en exclusividad, sino que deberá ser el terapeuta el que vaya adaptando los programas a las necesidades del niño afásico. Así mismo, estas técnicas aplicar en el tratamiento de la afasia y por extensión a los trastornos difásicos y a los retrasos severos del lenguaje, se orientan hacia la aferentización de los sistemas funcionales indemnes a fin de lograr procesos eferenciales, es decir, persiguen generar estrategias en la codificación y decodificación lingüística, afrontando tanto los problemas perceptivo-integrativo-auditivos (agnosia auditiva), cuanto los estrictamente expresivos. En cualquier caso, no estamos ante grandes remedios de intervención, sino, más bien ante puntuales apoyos y principios terapéuticos de probada utilidad. Entre estos principios y técnicas subrayamos los siguientes:

1. La atención, la percepción y la memoria a corto plazo van a ser escalones iniciales y esenciales en los que se sustenta todo el proceso de aprendizaje. Sobre estas bases es posible realizar aprendizajes formales.

2. Aún cuando los contextos formales puedan resultar laboriosos para el sujeto e incluso menos estimulantes no por ello van a ser menos operativos. Cuando se precisa reaprendizajes formales o entrenamientos en los sistemas neuronales disfuncionales, los entrenamientos reiterativos le permiten al sujeto, en mayor medida que los esporádicos, elaborar y adquirir estrategias ejercitando procesos de aprendizaje, es decir, el sujeto aprende a aprender.

3. Todos los sujetos afásicos, con problemas comprensivos, entiende mejor cuando se les habla de forma lenta y directamente. En ocasiones demandarán que les sean repetidos los enunciados. Una primera orientación se basaría, por tanto, en hablar sin excesiva rapidez o velocidad y con clara acentuación. Al dirigirse al sujeto afásico puede facilitarse la comprensión si las frases son igualmente breves, sencillas, con estilo directo y con vocabulario usual.

4. La repetición es una técnica que permite entrenar y mejorar el lenguaje oral, si bien puede hallarse seriamente comprometida y precisar apoyo en la lectura y ene la lectura labial o labio-lectura. La repetición puede facilitarse permitiendo al sujeto cierto encabalgamiento, o lo que es lo mismo, una repetición con marcado carácter ecoico.

5. El uso de una mayor intensidad e algunas palabras o en sílabas o de fonemas concretos de la palabra, a fin de marcar determinados segmentos sonoros, propicia una más alta activación de la atención y un rendimiento superior en tareas repetitivas.

6. La lectura labial, entendida ésta como visualización del modo preciso de realizar fonemas, o como imitación orofacial, es con frecuencia un apoyo requerido por el niño. Con demasiada

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frecuencia este apoyo es inicialmente imprescindible tanto para la repetición cuanto para la escritura al dictado.

7. Alargar un fonema proporciona al sujeto afásico una mejora en la capacidad perceptiva, de análisis y de reconocimiento fonético. Así mismo, se facilita la lectura labial de un fonema.

8. La lectura en voz alta, incrementa igualmente la producción y mejora en el habla oral. La lectura es un recurso de primer orden para generar asociaciones entre el procesamiento auditivo y la expresión oral. Además, contribuye a superar la agnosia auditiva e a reiniciar la producción oral.La lectura puede utilizarse igualmente para la mejora de los procesos de estructuración morfosintáctica. De modo semejante al cómo las viñetas cpn secuencias temporales incentivan la trabazón de las palabras e incluso el discurso, la lectura permitiría actividades del tipo repetición, resumen genérico, redacción, reformulación y parafraseo, técnicas éstas que podrían aplicarse bien al texto en su conjunto, bien a los distintos párrafos del mismo.

9. La escritura, sobre todo como escritura al dictado, permite verificar el índice de agnosia auditiva y afianzar las asociaciones fonema-grafema y grafema-fonema.

10. Es gesto natural y el dibujo a menudo son recursos de utilidad comunicativa, si bien sus resultados, por limitados, suelen ser discretos. Estas dos técnicas, aun cumpliendo una importante misión comunicativa, por lo general no propician mejoras significativas en la actividad verbal oral o escrita, ya que se trata de códigos no verbales. A pesar de todo, algunos gestos, pueden favorecer a la asociación, la moralización de determinados fonemas e incluso a la superación de simplificaciones silábicas.

En la medida en que, bien no se hacen presentes graves trastornos de lenguaje, o bien porque en su caso se van superando, van quedando en evidencia trastornos de habla, trastornos de menor entidad. También el sujeto difásico, o el sujeto que presenta dificultades en los procesos de adquisición del lenguaje, han de enfrentarse igualmente al habla como forma de producción de términos verbales. Para estos sujetos habría que priorizar en primer lugar la aparición de habla para ir integrando a la par la inteligibilidad, la adquisición del campo léxico y semántico de las propias estructuras de la lengua como forma de vehiculizar el pensamiento.

El inicio del habla y del lenguaje entendidos ambos como primeros pasos en los ejercicios de los códigos lingüísticos se verá favorecido por entrenamientos tendentes tanto a la adquisición de la palabra cuanto por el entrenamiento en las primeras estructuras morfosintácticas. En esta línea apuntamos que la palabra con el artículo determinado y nombre constituirá un primer momento que, de inmediato, pasaría a ser complementado con

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las formas verbales básicas, formas descriptivas de tercera persona del singular y plural del presente de indicativo, a las que se añadirían el resto.

Cuando se inicia el fraseo la comprensión de partículas interrogativas, en sujetos con graves trastornos del lenguaje, pueden suponerles una especial dificultad. Notemos que la comprensión de los interrogativos, verificada a través de la expresión oral, requiere respuestas verbales en las que se conjuga el empleo de nexos, preposiciones, artículos, etc.

Respecto a las dificultades de acceso a los fonemas en el sujeto afásico, se hallan en gran medida, ligadas a procesos agnósticos, afáxicos y dispráxicos, no estando alterado el sistema motor responsable de la ejecución de los mismos.

En cualquier caso, cuando es el trastorno del habla el que en mayor medida, condiciona una eficaz comunicación habría que prestar atención a esta dificultad. A este fin apuntamos los siguientes criterios:

1. Dado que el habla no es una conducta que pueda manipularse físicamente convendrá, sobre todo cuando no existan necesidades comunicativas o bien cuando estás sean escasas, aumentar dichas necesidades. Un procedimiento al que con frecuencia se recurre es el de motivar mediante estímulos. Esta forma de proceder contribuye a un incremento del vocabulario, máxime si se procede con términos lexicales frecuentes y de referencia concreta y, a poder ser, con significado emocional y afectivo. En algunos casos, sobre todo con los adultos no fluidos, la utilización de términos lexicales pertenecientes a clases formales o categorías abstractas permitirán una mejor comunicación, no obstante el uso de dichos términos de referencia concreta. Así, el término abstracto “comida”, se prestaría a un mayor juego comunicativo que el término concreto “guisantes”.La secuencia que presenta el sujeto afásico en la adquisición del campo léxico, no necesariamente mantendrá semejanza con el proceso que sigue el sujeto normal, el sujeto con retardo severo de lenguaje o el sujeto difásico.En los cuadros afásicos y difásicos, agramaticales y no fluidos, suele haber un predominio de nombres, funcionando a modo de palabra o palabras frase, y una mayor, dificultad, si acaso no, ausencia de nexos y de formas verbales.

2. Una primera orientación, aplicada a casos de restricción léxica, si bien estrictamente orientada a niños, consistirá en no satisfacer sus demandas si acaso no muestra intención de comunicación oral, es decir, si no existe una mediación oral o en su caso un esfuerzo imitativo. En cualquier caso conviene que este esfuerzo imitativo no se traduzca en una mera repetición desconectada del significado.

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La desconexión entre la repetición y el campo de significado puede apreciarse cuando en tareas de etiquetado empleamos referentes verbales que en nada tienen que ver con la imagen a la que se hace referencia, El sujeto en estos casos, bien por agnosia auditiva, bien por inercia, haría repeticiones del tipo ecoico carentes de relevancia cognitiva. Estas repeticiones, de corte ecolálico, podrían a su vez ser la expresión fehaciente de cierta pasividad ante el lenguaje.Referimos que esta orientación de producción léxica es especialmente eficaz para niños, presumiendo así que el sujeto afásico no se halla en un cuadro depresivo renunciando a los intentos comunicativos.

3. Se reforzará, siempre y de inmediato, cualquier intento o esfuerzo imitativo oral, satisfaciendo si procede, la petición del sujeto, y en todo caso, elogiando la conducta verbal oral.

4. Cuando en el caso de los niños, haya resistencia intensa a la expresión oral o a la imitación oral, puede resultar oportuno interpretar ligeras variaciones sonoras como expresión oral del sujeto. En otras ocasiones pudiera ser de interés facilitar la producción oral manipulando discretamente los labios del sujeto a fin de que se produzca o modifique una emisión sonora.

5. Cuando se trata de corregir y trastornos de habla, se concedería una prioridad o atención especial a los trastornos fonológicos sobre los fonéticos. El intento de instaurar una precisa articulación al margen de la memoria auditiva inmediata, memoria fonológica, pude conducir a una repetición correcta en silabeo, pero nunca generalizable a palabras o frases.

6. En el supuesto de procesos de simplificación, en las tareas repetitivas, habríamos de priorizar la frase sobre la palabra, la palabra sobre la sílaba y la sílaba sobre el fonema, e decir, importaría en todo momento la integridad de la cadena sobre los aspectos estrictamente articulatorios.

Este enfoque en las tareas repetitivas se traduciría en una repetición en la que ante todo, se busquen la integridad de la frase; si bien, en modo alguno ha de excluir pautas de actuación fonética. El entrenamiento en frases no tiene por qué mermar ni obviar el entrenamiento articulatorio; no obstante, cuando el sujeto precise esfuerzos cognitivos para memorizar la frase no siempre será factible centrar la atención en la mejora de la articulación.

La repetición es una actividad indispensable en la corrección fonológica. Para entrenar esta actividad también se requerirá cierta prioridad entre criterios:

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1. En tareas de repetición, inicialmente, se buscaría superar las simplificaciones sintácticas, es decir, importaría que en la repetición apareciesen al completo todas las palabras que componen la frase, con especial incidencia en los nexos. El sujeto repetiría todas las palabras de la frase en el mismo orden en que fueron escuchadas.

2. Cuando las palabras, como elementos constituidos de la frase aparecen en la repetición, la atención imitativa se dirigiría fundamentalmente hacia el silabeo. EL objetivo se centraría entonces en superar las simplificaciones silábicas, ya que no es posible modificar un trastorno fonético en omisión. Se buscaría que el sujeto marcara todas las sílabas que componen la palabra manteniendo la secuencia correcta de las mismas.

3. Por último, cuando el silabeo se hace presente el centro de interés pasaría ser la nitidez o precisión fonética-fonológica. Se trataría de alcanzar el proceso de consonantización y de corrección de pseudodislalias lo que permite por una parte cierta clarificación o mejora del habla y, por otra, el aislamiento de los fonemas dislálicos, disglósicos, disártricos o dispráxicos.

4. Con vistas a la actuación fonética, habitualmente, no se habrá de corregir más de un sonido por palabra y más de una palabra por frase. Tampoco se ha de reducir esta corrección a un único fonema, si acaso hubiese muchos, y se ha de perseguir, inicialmente, la corrección de los más fáciles.

5. Sólo puntualmente, será preciso insistir de forma reiterativa en el mismo fonema. En cualquier caso estaríamos ante un fonema en vías de adquisición o de afianzamiento, no siendo, por tanto, esta una directriz que puede aplicarse a los fonemas que más distan de ser adquiridos por el sujeto. A este respecto conviene observar que la visualización de la propia articulación en el espejo no siempre genera información pudiendo ser, en ocasiones, incluso motivo de distorsión.

6. En todo momento será preferible el alargamiento de las vocales en las sílabas al ritmo o los cortes silábicos, siendo aconsejable mantener la estructura de acentuación propia de la palabra a fin de evitar cambios en la sílaba tónica.

Respecto al ámbito fonético-fonemático, hemos de decir que una de sus características es la estabilidad que se verá permanente reforzada con el ejercicio y el consentimiento permisivo del entorno. Es sabido que tiene mejor pronóstico quien muestra conciencia y disgusto por el defecto, o lo que es lo mismo intención por corregirlo, que quien no es consciente o no presenta deseos de corrección. En este sentido la discriminación auditiva (en caso de no existir habrá de ser ejercitada) es imprescindible para que el niño se haga consciente de sus errores. A este efecto, el niño pequeño no es consciente del defecto ni mostrará, por tanto, intención para corregirlo. La conciencia aumenta con la edad, e igualmente la intencionalidad; si bien, también con la edad, y en la medida en que el sujeto es más consciente,

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tienen den a incrementarse la inhibición y la hipofonoación como ocultamiento o enmascaramiento de los trastornos del habla. Por ello son de especial interés los siguientes criterios:

1. El entrenamiento fonético se centraría, en primer lugar, en el afianzamiento de los fonemas en proceso de integración, matizando, instaurando y generalizando el uso de aquellos fonemas que el sujeto es capaz de emitir. Se trataría de entrenar, aprende a producir y corregir inicialmente, aquellos fonemas que presentan menores dificultades para el sujeto, priorizando, si es posible, los de más alta frecuencia en su lengua oral con el objeto de mejorar la capacidad comunicativa en su vertiente productivo oral. Se valoraría, en consecuencia, cualquier esfuerzo imitativo del sujeto, es decir, cualquier modificación de habilidades previamente poseídas, al margen de su acercamiento o no a la meta ortofónica.

2. En etapas posteriores se procederá a actuar con aquellos fonemas que requieren un preciso entrenamiento o corrección fonemática.

3. Requerir directamente el fonema correcto parece coherente y eficaz en casos de pseudodislalias o de fonemas en vías de adquisición pero no en las dislalias, disglosias no disartrias. Un apostura consecuentemente con este criterio será la de prestar un especial cuidado para no genera culpabilidades no angustias a quien no domina los mecanismos necesarios para superar los trastornos fonológicos y articulatorios. Si bien, por otra parte, se ha de procurar activar la tensión necesaria para pasara de la zona de desarrollo real a la zona de desarrollo próximo (Vygotsky).

4. Aún cuando se trate de fonemas de difícil aprendizaje se iniciaría, igualmente, por los más fáciles, a fin de que el sujeto entrene estrategias de procesamiento y de discriminación. Estrategias éstas que, en su momento, le permitan abordar con mayor agilidad cognitiva los fonemas más difíciles.

5. Adquirido un determinado fonema, el proceso de integración en el habla es, por ejemplificarlo de algún modo, inverso al seguido en la corrección de los trastornos de habla. La corrección fonética se llevaría a cabo actuando desde el fonema hacia la sílaba, de ésta a la palabra y por último a la frase, es decir en primer lugar se aprenderían a realizar los rasgos del fonema hasta conseguir una ejecución aceptable del mismo. En segundo lugar se integraría el fonema en el silabeo, preferentemente en inversas sobre directas. Posteriormente se pasaría a la integración de sílabas en palabras y de la palabra al contexto de a la frase y, por último, la corrección fonética se realizaría finalmente en contexto procurando la generalización del fonema aprendido al habla habitual.

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Para la adquisición de un fonema, se deben seguir las siguientes sindicaciones:

1. En primer lugar, y con anterioridad a entrenamientos de tipo corrector, será necesario analizar cómo realiza el sujeto el fonema pedido a fin de delimitar los rasgos pertinentes y los no pertinentes, o lo que es lo mismo delimitando tanto los rasgos que es preciso enseñar, cuanto los que es preciso inhibir.

2. A la hora de aprender a realizar un determinado fonema, siempre que sea posible conviene partir de modelos fonéticos próximos, es decir, de modelos que integren el máximo posible de rasgos comunes con el fonema buscado.

3. Como punto de arranque para el aprendizaje de nuevos fonemas podemos partir de un fonema para modificarlo o bien del punto de articulación que corresponde al fonema a entrenar.

4. A la hora de enseñar los fonemas podemos recurrir, pues, a una doble metodología o doble proceso:

i. Proceso sumativo o acumulativo: consiste en partir de un rasgo e ir añadiendo otros rasgos pertinentes al fonema, tal sería por ejemplo el hecho de partir de la posición bilabial para añadir fricación y sonoridad a partir de partir de la posición bilabial para añadir fricación y sonoridad a fin de conformar el alófono bilabial.

ii. Proceso decreciente o disgregativo: basado en eliminar de un determinado fonema algunos rasgos pertinentes, a fin de tomarlo como base para construir otros distintos.

Algunas de las ayudas más eficaces en este empeño son de nuevo: la visualización articulatoria en el terapeuta o lectura labial, la lectura, la alargación de fonemas, marcar de manera exagerada la intensidad en la sílaba que tiende a ser simplificada. Puntualmente puede recurrirse al espejo o a otras ayudas a fin de que el sujeto se conciencie un determinado posicionamiento o punto de articulación.

Si se utilizan ayudas externas para ensayar el punto de articulación podría ocurrir que el sujeto realizase movimientos linguales de evitación o de oposición. Estos comportamientos de evitación o rechazo podrían rentabilizarse para la generación de otros fonemas.

Advirtamos que, en general, el fonema dislálico suele presentar cierta similitud o cercanía de rasgos con el fonema correcto, hecho éste que justificaría su frecuente suplantación. Consecuentemente, en muchos casos, no será aconsejable

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partir de fonemas o realizaciones fonéticas que contengan los rasgos que podemos eliminar.

En otras ocasiones puede ser conveniente, para evitar contaminaciones y perseveraciones, no intentar corregir el fonema dislálico, sino tratar de enseñarlo de nuevo, siendo incluso aconsejables que ni tan siquiera le indiquemos al sujeto el fonema perseguido, tratando así de evitar la presencia de automatismos, ya instaurados, que no siempre pueden ser inhibidos. Esto, no obstante, no impide que tanteemos directamente el fonema objeto de la intervención proporcionándole al sujeto los rasgos que pretendemos implantar o modificar.

5. En el proceso de adquisición fonemática, y hasta tanto sea admitido como válido un determinado sonido, los dos pasos más importantes del proceso radicarían en la desestabilización del “fonema” dislálico, disglósico o disártrico y en la estabilización transitoria del nuevo patrón fonético, patrón que suplantando al “fonema” mal emitido se hallaría más próximo al fonema buscado. Este nuevo patrón ha de tener connotaciones, igualmente, de transitoriedad, hasta tanto sea aceptado como patrón fonético o fonemático definido.

6. Si acaso la realización ortofónica de un fonema no fuera razonablemente posible tenderíamos hacia la aproximación sonora de mejor calidad o lo que es lo mismo hacia el patrón patológico óptimo, entiendo por tal la aproximación sonora más semejante al fonema que tratamos de instaurar.

6.4.3 Técnicas Específicas de IntervenciónPara la rehabilitación de la afasia, habrá que diseñar expresamente

ejercicios que afronten básicamente:

- El establecimiento del repertorio fonético de los sonidos de las palabras asociando cada sonido a una grafía concreta.

- Restablecimiento de la comprensión y expresión. Que entendidas como actividad des de reconocimiento y lectura han de entrenarse en su vertimiento oral y escrita y en referencia :

1. Sonidos2. Sílabas3. Palabras4. Frases

Todo cuadro afásico pasaría pues por habilitar, como último eslabón la expresión oral, ausente en las formas expresivas, incluyendo la afasia global y alterada en las formas comprensivas.

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Dado que al expresión orla coherente y ajustada requiere a sui vez competencias en comprensión y repetición, un entrenamiento en la afasia pasaría, en múltiples casos, por la realización de actividades de señalamiento, repetición y por último de denominación. Esta última, como entrenamiento expreso ligado a la memorización y evocación.

Estas tres actividades básicas de señalamiento, repetición y denominación constituyen un complejo ejercicio neuropsicológico que integra los ámbitos decodificativos y codificativos o, lo que es lo mismo, compresivos y expresivos.

En la afasia comprensiva el objetivo primordial irá encaminado hacia la comprensión que en parte se verá bloqueada por la fluidez incontrolada. Esta reducción de la fluidez pasa a su vez por una emisión oral ajustada, proceso que se ve favorecido mediante el ejercicio lector. En aquellos casos en los que no exista fluidez la comprensión seguirá un proceso semejante, si bien será preciso generar a la par estrategias que permitan la emisión oral voluntaria.

En la afasia expresiva el objetivo principal se hallará ligado a la expresión oral que requiere un hallazgo preciso de las palabras y en su caso de las estructuras lingüísticas pertinentes. La lectura oral, el resume oral y la escritura serían así pasos intermedios en el acceso a una oralización consciente, voluntaria, y controlada.

Tomando en consideración la repetición y la comprensión como pautas base para diferenciar los cuadros afásicos podríamos, a tenor de estas pautas, formular directrices para quienes comprenden y repiten, comprenden y no repiten, no comprenden y repiten y no comprenden y no repiten, abarcando así los distintos modelos clínicos de Afasia.

Sujetos que comprenden y repiten (Afasia motora transcortical)La comunicación verbal, aún con dificultades, se halla preservada, por lo que el tratamiento se orientará hacia la recuperación de la expresión y de la propia evocación y denominación. La evocación de la palabra puede no darse a pesar de que se realice una incitación multisensorial, multiestimular o multilingüística. El sujeto, ocasiones, podría acceder a alguna letra de la palabra, pero no a toda la palabra escrita, en otros casos incluso podría en aceptar como válidos términos que presentan similitud fonética y o semántica. En cualquier caso, de nuevo la acción lectoescritora y oral constituye junto con la información semántica, contextual, morfosintáctica y a la propia información visual, una vía de refuerzo importante para la forja de huellas estables de material verbal.

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En el caso de la afasia motora, transcortical, se enfrentaría la formulación y organización sintáctica de la frases y los enunciados.El cuadro motor transcortical presenta problemas ligados a la organización y construcción morfosintáctica. Algunas ayudas a este fin son aquellas que presentan los interrogativos a modo de pauta, al objeto de que le sujeto ajuste la expresión oral o escrita al modelo. Este entrenamiento sería semejante (mediante organigramas u organifrases) se utiliza en sujetos sordos a fin de generar estructuras sintácticas.Junto a estas técnicas, dado que, a modo de regleta-guía, se presentan los interrogativos con el fin de que el sujeto vaya construyendo la frase, un requerimiento inicial será la comprensión de las propias formulaciones interrogativas. Esta comprensión entrenada en contexto de frase constituye un primer paso para la predicación verbal. En la progresión del aprendizaje un entrenamiento igualmente inicial habrá de dirigirse hacia la integración de las formas verbales, como primer ejercicio del modo predicativo, de ahí que con frecuencia se recurra a ejercicios tipo en los que, a un sujeto se le atribuyen distintas acciones. En etapas posteriores se orientará la atención hacia formulación de frases más complejas integrando las formas preposicionales, los adverbios, partículas y anexos y en último lugar, se pasaría a tareas de reformulación proporcionándole al sujeto, si es preciso, pautas de organización sintáctica.

Sujetos que comprenden y no repiten (Afasia expresivas: Broca y conducción)Ante un trastorno del tipo Broca se buscaría crear a través de la repetición y sustentándose en actividades de lectoescritura, archivos de palabras, archivos en formato fonético-fonólogico. En algunos cuadros puede hallarse conservada la versión escrita de la palabra, aún estando completamente ausente la versión oral. Cuando no exista la versión fonética fonológica de la palabra será preciso crearla acudiendo a técnicas y estrategias que permitan entrenar la función oral.Nos atreveríamos a decir que en afásico de Broca, en cierta medida, existe la palabra porque existe la fonética, o en la formulación negativa, no existe la palabra porque no se preserva la versión fonética de la misma. El acceso a la forma oral de las palabras es tan dificultoso que en muchos casos es inviable un resurgir espontáneo de la oralización. Esto no obstante, la palabra oída activaría directamente el campo de los significados, al margen de la fonética y fonología de la propia palabra.

En una referencia más concreta al procesamiento de sonidos del

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lenguaje, el sujeto afásico podría requerir un mayor tiempo para procesar los sonidos de habla. En este sentido, la escritura al dictado o la repetición de sílabas pueden no darse ya que el tiempo perceptivo es muy reducido. El sujeto no podría analizar y descomponer lo percibido en tiempo breve. Acorde con esta dificultad, una de las estrategias a la que, casi de forma natural e intuitiva, acude el terapeuta es a la elongación de los sonidos, técnica ésta que se integra dentro de la llamada terapia melódica.La adquisición de la repetición se vislumbra así como el objetivo básico en la afasia de broca; sin embargo, esta a su vez se halla asociada a la lectura labial y a la lectoescritura. La lectura labial, entendida como excipiente esbozo de la realización oral, es el primer pilar o fundamento básico en la tarea imitativa. La frecuente agnosia fonémica puede ser, así, superada mediante estrategias de lectura labial.La repetición o escritura al dictado (de palabras desconocidas y de psesudopalabras) sin precisar del apoyo labio lector supone un progreso importante en la rehabilitación. Estas actividades reflejarían la inexistencia de agnosia auditiva o lo que es lo mismo el restablecimiento de todo un proceso de reconocimiento auditivo y análisis fonético.Los paralelismos con el sujeto sordo en la adquisición fonético fonológica, mediante la labio lectura, son en gran parte comunes; si bien, en el sujeto afásico se añaden trastornos apraxicos y agnósicos ligados a la posición de los órganos articulatorios para realizar un sonido o en su caso a la conciencia propioceptiva del posicionamiento de órganos articulatorios, puesto en juego cuando se realiza un determinado sonido.En los cuadros residuales ocupando el trastorno del lenguaje es menor, los objetivos se basan en recuperar el discurso gramatical incitado directamente mediante el propio lenguaje verbal a través de tareas de formulación y reformulación lingüística. Las frases yuxtapuestas y las coordinadas copulativas son inicialmente más fáciles y, consecuentemente, las primeras a ejercitar.Especial dificultad en la ejecución del discurso gramaticalmente organizado la presentan el empleo de verbos, nexos, marcadores morfemáticos y palabras función. Al igual que ocurre en muchos sujetos disfásicos el empleo del artículo, las formas verbales del presente de indicativo y la conjunción de la preposición con los artículos (en él…, en la…, a la…, al…; con él…; con la…) por citar tan sólo algunos ejemplos, revisten una especial y persistente dificultad. Cuando la lectura oral es posible, puede en su caso, favorecerse la adquisición de términos verbales mediante esta actividad, si bien, como contrapartida podría frenarse la comprensión. Lo contrario de lo que por lo general ocurriría en los cuadros

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comprensivos en los que la oralización ayudaría a centrar el esfuerzo comprensivo. Los sujetos con afasia de broca, al tener que articular en voz alta abrían de realizar un esfuerzo ingente en la búsqueda de los precisos patrones articulatorios, hacho que impediría un mayor centramiento de las tareas comprensivas. Como contrapartida, la lectura silente propiciaría una mejor comprensión.En ambos cuadros expresivos (afasia de Boca y de conducción) se trataría de restablecer los procesos de almacenamiento y de recuperación de al información habilitado como punto de partida la repetición. A su vez la repetición sólo suele ser viable a través de reaprendizaje de la lectura, lecto escritura. La lectura no sólo constituiría una técnica de gran efectividad para hacer viable la repetición sino que, también dota de mayor estabilidad da las palabras, siendo esta, por otra parte, una permanente meta en el sujeto afásico expresivo para quien el archivo o la huella de la palabra prontamente se borra. En la afasia de conducción los archivos de la palabras se hallan más disponibles que en al afasia de Broca; sin embargo, precisan ser más matizados que en aquella. Un objetivo prioritario en el cuadro de la afasia de conducción consistiría en reducir la fluidez y en controlar el acceso seguro a la palabra por vía segmentaria, inicialmente mediante el silabeo; no obstante, este entrenamiento presenta serias dificultades en su inicial ejercitación. Con frecuencia, la repetición de palabras ha de hacerse sílaba a sílaba sin que el paciente advierta previamente la palabra a repetir a fin de que no anticipe, persevere y contamine.Si en la afasia de Broca se produce un bloqueo a la hora de oralizar en la afasia de conducción será preciso controlar la fluidez en el habla, en la lectura, y en la escritura, fluidez que presenta en modo de perseveración y como acceso global no segmentario.La producción oral se apoya en este caso, en la comprensión para frenar el persistente empeño en el acceso global a la lectura y a la propia expresión oral. La palabra leída puede no ser comprendida si acaso el acceso global se realiza con perseveración o de forma inapropiada. En este tipo de afasia la lectura de palabras presentaría unos rendimientos muy superiores a la lectura de pseudopalabras o palabras poco usuales.Las pseusopalabras, al no poder ser deletreadas o silabeadas, pasarían a ejecutarse mediante un intento infructuoso de acceso lector globalizado. La repetición y la oralización controlada son así vías que proporcionan una acceso comprensivo seguro. Dado que el material lingüístico complejo presenta mayores dificultades, el texto escrito permitiría ejercer cierto control sobre el acceso completo al mensaje verbal. La lectura se convierte así

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en un medio para el dominio de múltiples palabras, que de otra forma serían inasequibles. La estabilidad de las huellas de las palabras es igualmente baja, el sujeto recuperará pro tanteo y por aproximaciones fonético-fonológicas globalizadas y en muchas ocasiones, ha de abandonar infructuosamente la búsqueda de al palabra.

Sujetos que no comprenden y repiten: Afasias sensoriales trasncortical y trascortical mixta.El objetivo inicial en ambos cuadros se traduce en el restablecimiento de la comprensión, asignando contenido comunicativo a lo repetido.En cualquier caso en la afasia sensorial trasncortical el objetico comprensivo vendría precedido de una reducción de la fluidez logorreica.En la Afasia transcortical mixta, afasia en la que se combinan los cuadros de Wernicke y Broca, se añadiría el hecho de no presentar como conducta patológica el exceso de fluidez verbal y en cambio, sí la inhibición.Para ambos cuadros afásicos la comprensión y l apropia expresión se hallarían ligadas a la comprensión lectora, si bien ésta se halla igualmente condicionada por la adquisición y automatización de los micro procesos lectores. En ambos casos ausentes.

Sujetos que no comprenden y no repiten: Afasias de Wernicke y afasia global. El objetivo de la afasia de Wernicke, se situará en una doble perspectiva, restblcer la comprensión auditiva a través de la repetición y controlar y reducir la fluidez verbal.La repetición no puede ejercitarse por la vía auditiva debido a la agnosia auditiva o agnosisa verbal, en este caso procedería igualmente buscar el apoyo comprensivo a través de la lectura.El acceso a la palabra tampoco se hallaría siempre presente por lo que la propia lectura será vía que propicie el acercamiento al término oral y a la repetición. En su momento, la lectura junto con la repetición forjaría las primeras vías de comprensión en tareas de señalamiento de imágenes. Este primer señalamiento puede apoyarse con la palabra escrita. Tengamos en cuenta que, por lo general, en los cuadros afásicos, lo que igualmente ocurre en la afasia de Wernicke, suele presentarse cierta lectura in facies, lectura que facilita, de forma incipiente y siempre por encima de la comprensión auditiva, la acción de reconocer o señalar. El apoyo en este tipo de lectura, exigiendo a su vez un cierto retorno hacia el silabeo, contribuye a su vez a al restricción de la fluidez oral.En la afasia global o total, sujetos que no son fluentes, inicialmente se ejercitaría una incipiente comprensión asociativa, buscando a la par la creación de engramas motores que

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permitan generar y, posteriormente, acceder a las palabras. La vía lectora sigue siendo igualmente una técnica eficaz.En estos cuadros, en los que el compromiso comprensivo-expresivo es mayor se buscaría abrir una vía comprensiva que permita cierto grado de apendizaje. A este fin, los primeros entrenamientos se realizan con estimulación multiaferencial de tipo verbal, sea por ejemplo la utilización de imágenes acompañadas de su respectiva palabra escrita, imágenes que son contextualizadas pro campos semánticos si hubiera lugar. Junto a esta estimulación multiaferencial se procurará que el sujeto realice intentos imitativos con apoyo en la lectura labial y, si acaso el grado de repetición fuera al menos incipiente, puede apoyarse esta tarea con la copia diferida con entrenamiento en la memoria inmediata de los términos verbales. Para ilustrar este entrenamiento con múltiple estimulación acudimos a una actividad: se presentan ante el sujeto entre tres y cinco imágenes, asociadas con la palabra escrita correspondiente. El terapeuta presenta la primera imagen y la nombra. El paciente, si es posible repite o al menos intenta cierto eco o repetición apoyándose en los patrones articulatorios del terapeuta, el terapeuta señala la imagen y la palabra escrita, la define, la contextualiza, la estimula desde el ámbito de los significados y de nuevo la nombra. De manera casi inmediata el sujeto intenta repetición tras el terapeuta, si bien, ya tan sólo con el apoyo en la imagen y en la correspondiente grafía, posteriormente si acaso procede la copia. Como es de suponer, y no todos los cuadros afásicos requieren entrenamiento de tan bajo nivel. En cualquier caso, dado que estamos ante trastornos comprensivos, conviene tener presente que sólo cuando el sujeto sea capaz de procesar auditivamente las palabras logrará crear huellas fonético fonológicas de las mismas, al margen de que este proceso no pueda quedar reducido tan sólo a la tarea imitativa. En algunos cuadros afásicos puede estimularse la expresión oral incitando (ante la imagen asociada a su grafía) con la primera sílaba de la palabra: no obstante, no siempre la respuesta oral, cuando esta se produce, puede ser ajustada. En no pocos pacientes hemos podido verificar que la palabra a evocar cuando se le proporcionaba la primera sílaba dependía, básicamente, de la prosodia o acentuación que se imprimiera a dicha sílaba. Es decir, la palabra a evocar aparece en la medida en que el terapeuta proporcionaba la primera sílaba correctamente acentuada. Si, por el contrario, el terapeuta variaba la acentuación, el sujeto oralizaba otra palabra que en nada tenía que ver con la imagen y palabra escrita presentes. Dada la impresión de que el procesamiento de la primera sílaba

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desencadenaba un arrastre prosódico motivando palabras diferentes en función del acento.Ante la una imagen apareada con su correspondiente palabra escrita e incitando la evocación de la palabra mediante la sílaba inicial, algunos afásicos de Wernicke o globales presentan las conductas que ejemplificamos a continuación:Ante la imagen de un cocinero estimulando con la sílaba có, evocan el coche; en presencia de la imagen de un policía, al proporcionarle la sílaba po no evoca la palabra polilla. Esto nos inicia que hacen una evocación de las palabras en función de la prosodia de la sílaba inicial. Da la impresión de que la recepción o procesamiento perceptivo de la primera sílaba de la palabra realiza un tiraje de palabras ligado a la prosodia activando términos diferentes en función del acento.Un primer entrenamiento rehabilitador en este caso podría consistir en rodear o señalar con un círculo la primera sílaba, uniéndose a este estímulo la imagen, la grafía, la información contextual, morfosintáctica y semántica apropiada, u otros estímulos de tipo signado o táctil.Así pues, cuando la audición periférica se halla conservada y no hay agnosia auditiva las representaciones de las palabras corren a cargo de los sistemas audio-orales y que, por el contrario, cuando hay agnosia auditiva o verbal y se hallan lesionadas las áreas de almacenamiento de las representaciones auditivas, la forja de nuevas palabras correrían a cargo de la vía lectora, como única vía de entrada verbal, siendo la lectura convencional sobre caracteres gráficos preferentes incluso sobre la labiolectura en razón de su carácter atemporal. Este mismo hecho nos pone a su vez de relieve que, cuando el sujeto afásico es capaz de procesar la información verbal auditiva repitiendo, leyendo en voz alta y escribiendo al dictado, se encuentra con condiciones altamente favorables para “aprender oyendo”.

6.4.4 Programas estandarizados para la rehabilitación de la Afasia

6.5 Evaluación de la intervenciónLa evaluación del tratamiento tiene por objeto conocer el nuevo perfil

del individuo y sopesar la validez de los distintos tratamientos, métodos y técnicas.

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Realmente un tratamiento se debe considerar como eficaz en la medida en que el paciente es capaz de incrementar sus capacidades de comunicación en la vida diaria. Por más que un paciente puede avanzar en ejercicios de laboratorio la efectividad de la terapia se debe plantear en su situación como persona en un medio determinado.

Los diseños estadísticos de de investigación sobre los tratamientos permitirán en su caso objetivizar y ponderar la validez adecuación y efectividad de los métodos y técnicas empleadas. Esta evaluación ha de ser objetiva a fin de deslindar, en la medida de lo posible, cuantas variables incidan en el tratamiento, determinando el peso específico que a cada una de ellas le corresponda.

Hemos de tener en cuenta básicamente dos variables: la variable independiente (variable referida al método de tratamiento) y la variable dependiente, en este caso la modificación de determinadas conductas: comunicativas, lingüísticas, etc.

Los estudios sobre la efectividad del tratamiento de las afasias deben diferenciar tres situaciones:

- Mejoría acaecida sin ningún tipo de intervención.- Mejoría condicionada por aspectos inespecíficos: interés, apoyo

psicológico, estímulo farmacológico inespecífico, etc.- Mejoría como consecuencia específica del tratamiento.

Por tanto, la evolución positiva, aún siendo evidente, no necesariamente ha de ser consecuencia del tratamiento impartido ya que son muchas las variables que pueden condicionar esta progresión. En el sujeto afásico podemos referir algunas altamente relevantes en razón de que pueden mediatizar significativamente el tratamiento:

- La progresión clínica del cuadro vascular y neurológico.- El periodo de recuperación espontánea.- El estado afectivo y emocional del paciente.- El grado de implicación y las expectativas del paciente.- La intensidad del tratamiento.

Si el objetivo es la evaluación de distintos tratamientos será preciso ponderar la eficacia de los mismos, por lo que, a este fin, es conveniente que sean aplicados alternativamente.

- Cuando se evalúa un tratamiento, tratando de eliminar el componente de mejoría espontánea, o lo que es lo mismo la evolución del sujeto sin tratamiento, se recurre a una evaluación de partida o trazado de línea base. Posteriormente se aplica el tratamiento y de nuevo se realiza una línea base.

- En ocasiones, puede ser preciso investigar con modelos de retirada de tratamiento. En este caso se recurre a modelos de bases múltiples. Se traza la línea base ye n fechas posteriores se vuelve e a

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evaluar para determinar si hubo o no progreso. Se aplicaría un tratamiento par a estudiar su efecto y, finalmente, se retiraría a fin de confirmar la ausencia de progresión en ausencia del tratamiento.

- Cuando se evalúa la eficacia de distintos tratamientos para determinar qué tratamiento o tratamientos producen las mejoras más importantes, inicialmente se trata la línea base y se aplica un primer tratamiento, posteriormente vuelve a realizarse una evacuación para sopesar la progresión y se continúa con el resto de los tratamientos aplicando y evaluando los mismos.

- Cuando se trata de evaluar la eficacia de los tratamientos comparando programas entre sí y sopesándolos con, mayor rigor se procede con modelos alternativos eliminando al variable orden del tratamiento. Tras una evaluación inicial trazando la línea base se aplica el primer tratamiento, posteriormente se procede de nuevo a evaluar y a continuación se aplica el segundo tratamiento. Finalizado el segundo tratamiento se realiza una nueva evaluación, con otro segundo sujeto se procede con la misma metodología.

Para poder realizar la evaluación de tratamiento concreto que hemos llevado a cabo con el sujeto afásico es fundamental hacer una evaluación inicial, con la que poder comparar, posteriormente los resultados mediante la técnica de pre-test- post- test. Comprobando que realmente la situación de partida a mejorado.

Por otro lado se llevará a cabo un proceso de evaluación continua, en el que se va siguiendo mediante una gráfica la progresión o no de los avances de la persona tratada. Así mismo hemos de ser consciente de la estabilidad de los efectos del tratamiento, que se puede demostrar mediante exploraciones de control sucesivas tras el periodo de la terapia. Sin estas exploraciones de control no se debería dar por zanjado el estudio del efecto de la terapia en un paciente determinado.

6.6 Pautas para la familia.

La familia puede hacer las siguientes cosas para colaborar con el tratamiento del paciente:

Simplificar el lenguaje a través del uso de oraciones cortas y sin complicaciones.

Repetir el contenido de las palabras o señalar palabras claves para aclarar el significado de la oración, según sea necesario.

Mantener un tipo de conversación natural y apropiada para un adulto. Minimizar al máximo las distracciones, como por ejemplo el ruido de

una radio, siempre que sea posible. Incluir a la persona con afasia en las conversaciones. Preguntar y valorar la opinión de la persona con afasia,

especialmente con respecto a los asuntos familiares.

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Estimular cualquier tipo de comunicación, ya sea hablada, gestual, señalando o dibujando.

Evitar corregir el habla del individuo. Permitirle a la persona con afasia todo el tiempo que necesite para

conversar. Ayudar al individuo a participar en actividades fuera del hogar.

Busque grupos de apoyo como las comunidades de personas que han sufrido un accidente cerebrovascular.

Prestar más atención a todos los elementos comunicativos de naturaleza no verbal que el paciente pueda transmitirnos.

7. Caso práctico 8. Conclusiones 9. Bibliografía

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