“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 1 ~

ใบสมัคร “ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปกีารศึกษา ๒๕๖0 (ปีที่ ๗)

ประเภท บุคลากรทางการศึกษา ผู้บริหารสถานศึกษา ครูผู้สอน อ่ืน ๆ ระบ.ุ.......................................

๑. ข้อมูลส่วนตัว ชื่อ – นามสกุล ............................................................................... เลขบัตรประจ าตัวประชาชน....................... ............................. วัน/เดือน/ปี เกิด ............................................อายุ...........ปี เชื้อชาติ................สัญชาติ.....................ศาสนา.................................. ที่อยู่........................................................................................... ต าบล........................................อ าเภอ........................................... จังหวัด...............................................รหัสไปรษณีย์.................... โทรศัพท์บ้าน..........................โทรศัพท์มือถือ............................... E-mail................................................................................................ ...............ต าแหน่งปัจจุบัน...................................................... สถานที่ท างานปัจจุบัน .............................................................. สังกัดส านักงานเขตพ้ืนที่การศึกษา................................................ ต้ังอยู่ที่...................................................................................... ต าบล........................................อ าเภอ........................................... จังหวัด............................................... รหัสไปรษณีย์.................... โทรศัพท์.................................. โทรสาร...................................... สถานภาพ โสด สมรส อ่ืน ๆ (ระบุ).......................................................... มีบุตรจ านวน ................. คน

๒. ประวัติการศึกษา การศึกษาสูงสุด (ระบุ) ........................................................ สถาบัน…………………….……………………………..………………………. การศึกษาด้านศาสนา ธรรมศึกษา............................................................. .................................................................. อ่ืนๆ................................................................................................... .......................................

๓. ข้อมูลของโรงเรียน (โปรดกรอกเฉพาะประเภทผู้บริหารสถานศึกษาและครูผู้สอน) เปิดสอนตั้งแต่ระดับชั้น.....................ถึง....................... ในโรงเรียนมีครู จ านวน ..................คน นักเรียนจ านวน....................คน

๔. รางวัล/เกียรติบัตรที่ได้รับการยกย่องเชิดชูเกียรติด้านคุณธรรม (ไม่เกิน 3 รางวัล) ๔.๑.................................................................................... ...................................ปี พ.ศ. ที่ได้รับ...............................

๔.๒................................................................................... ....................................ปี พ.ศ. ที่ได้รับ............................... ๔.๓................................................................................... ....................................ปี พ.ศ. ที่ได้รับ...............................

ติดรูปถ่าย ขนาด 1 นิ้ว

ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน

โปรดกรอกข้อมูล ด้วยลายมือตนเอง ตัวบรรจงให้ครบทุกข้อ (มีผลต่อการพิจารณา)

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 2 ~

5. รางวัลเกียรติบัตรครูดีไม่มีอบายมุขท่ีท่านได้รับ ไม่เคย เคย ระบปุี พ.ศ. ที่ได้รับ .................................................................................................................

6. ประสบการณ์ที่เกี่ยวข้องกับอบายมุข ไม่เคยยุ่งเกี่ยวกับอบายมุข เคย ได้แก่ ๑. ดื่มสุรา/เบียร์/เครื่องดื่มท่ีมีแอลกอฮอล์/สูบบุหรี่ ๒. เที่ยวสถานบันเทิงเป็นประจ า ๓. เสพติดการดูมหรสพ ๔. เล่นการพนัน ลอตเตอรี หวยใต้ดินหรือการพนันอื่น ๆ ๕. เกียจคร้านการท างาน ๖. คบหาสมาคม คบคนชั่วเป็นมิตร ๗. อ่ืนๆ ระบ ุ………………………………………………

7. ปัจจุบันข้าพเจ้าลด ละ เลิกจากอบายมุขเหล่านี้แล้ว (หากท่านไม่เคยยุ่งเกี่ยวกับอบายมุข ไม่ต้องตอบข้อนี้) 7.๑ สุรา/ เบียร์/เครื่องดื่มท่ีมีแอลกอฮอล์ เลิกดื่มมาแล้ว ๓ ปี มากกว่า ๓ ปี อ่ืนๆ (ระบุ).............................

7.๒ บุหรี่ เลิกสูบมาแล้ว ๓ ปี มากกว่า ๓ ปี อ่ืนๆ (ระบุ).............................

7.๓ การพนัน เลิกเล่นมาแล้ว ๓ ปี มากกว่า ๓ ปี อ่ืนๆ (ระบุ).............................

7.๔ หวยใต้ดิน/ ลอตเตอรี เลิกเล่นมาแล้ว ๓ ปี มากกว่า ๓ ปี อ่ืนๆ (ระบุ).............................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 3 ~

8. แรงบันดาลใจของตนเองที่ท าให้ท่านไม่เกี่ยวข้องกับอบายมุข หรือ ลด ละ เลิกอบายมุข (เหล้า เบียร์ บุหรี่) ได้ส าเร็จ และหากท่านเคยเกี่ยวข้องกับอบายมุข ให้เขียนบอกวิธีปฏิบัติที่ท าให้ท่านสามารถลด ละ เลิก อบายมุขได้อย่างยั่งยืน (เขียนด้วยลายมือตนเอง ตัวบรรจงอ่านง่าย ไม่เกิน 1 หน้ากระดาษ)

แรงบันดาลใจเป็นเรื่องส่วนบุคคลที่ไม่สามารถคัดลอกกันได ้ ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................... ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ .......................................................... ...................................................................................................................................................... ................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................... ................................................................................................................................. ............................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 4 ~

9. การด าเนินชีวิตที่เป็นแบบอย่าง รวมทั้งสิ่งที่ท่านได้ช่วยเหลือหรือท าประโยชน์แก่นักเรียน ชุมชน และสังคมด้านการลด ละ เลิก อบายมุข (ไม่เกิน 1 หน้ากระดาษ) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... ............................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .................. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. .. ................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ....................................... ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ....................... ................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... ............................................................ ................................................................................................................................................................................................... ............. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................... ................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .................................. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 5 ~

10. ผลงานที่ท่านได้ด าเนินการแล้ว (ระหว่างปี พ.ศ. 2557 - 2560) เป็นผลงานที่ประสบผลส าเร็จสามารถท าให้ กลุ่มเป้าหมายต่าง ๆ ลด ละ เลิก อบายมุข (เน้นเหล้า เบียร์ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ บุหรี่ และการพนัน) และมีผล การด าเนินงานเป็นที่ปรากฏ ไม่เกิน 3 ผลงาน (โปรดจัดเรียงตามล าดับความส าคัญของผลงานด้วย ผลงานละไม่เกิน 4 หน้ากระดาษเอ 4)

10.1 ชื่อผลงาน .............................................................................................................................................................. ปี พ.ศ. ทีเ่ริ่มด าเนินงาน .......................... จนถึง ....................... ระยะเวลาด าเนินการ ......................................... ประเภทของผลงาน โครงการ กิจกรรม โครงงาน อ่ืน ๆ ระบุ .................................................................... 10.1.1 เหตุผลที่ท า ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.1.2 เป้าหมายที่ต้องการ ................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

10.1.3 บทบาทของท่าน ผู้รับผิดชอบ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... เป็นคณะท างาน/ผู้ร่วมงาน สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... เป็นเลขานุการ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... อ่ืน ๆ ระบุ ........................................ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ .....................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 6 ~

10.1.4 ท าอย่างไร (ให้เล่ารายละเอียดกระบวนการท างาน/ ภารกิจที่ท า/ วิธีการท า/ และประเด็นส าคัญอ่ืน ๆ ที่เกี่ยวข้อง) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.1.5 ผลที่ปรากฏ กลุ่มเป้าหมายสามารถ ลด ละ เลิก อบายมุข อะไรบ้าง และ ลด ละ เลิก อบายมุขได้อย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 7 ~

กลุ่มเป้าหมายมีจ านวนเท่าไร และสามารถ ลด ละ เลิก อบายมุข ได้จ านวนเท่าไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... กลุ่มเป้าหมายมีพฤติกรรมใดบ้างท่ีแสดงให้เห็นว่าได้ ลด ละ เลิก อบายมุขแล้วอย่างชัดเจน ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ท่านมีวิธีติดตามประเมินผลการ ลด ละ เลิก อบายมุข อย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... เอกสาร/ หลักฐาน/ ร่องรอย หรืออ่ืน ๆ ที่ยืนยันผลการ ลด ละ เลิก อบายมุข ได้แก่อะไรบ้าง ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 8 ~

10.1.6 ความภาคภูมิใจหรือรางวัลที่ได้รับอันสืบเนื่องมาจากผลงานชิ้นนี้ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.1.7 ท่านมีการด าเนินการต่อหรือขยายผลกิจกรรม/ โครงการ/ โครงงานนี้หรือไม่ อย่างไร ไม่มี มี ท าอย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

ภาพกิจกรรมประกอบ ไม่เกิน 4 ภาพ (ถ้ามี)

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 9 ~

10.2 ชื่อผลงาน .............................................................................................................................................................. ปี พ.ศ. ที่เริ่มด าเนินงาน .......................... จนถึง ....................... ระยะเวลาด าเนินการ ......................................... ประเภทของผลงาน โครงการ กิจกรรม โครงงาน อ่ืน ๆ ระบุ .................................................................... 10.2.1 เหตุผลทีท่ า ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.2.2 เป้าหมายที่ต้องการ ................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.2.3 บทบาทของท่าน ผู้รับผิดชอบ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... เป็นคณะท างาน/ผู้ร่วมงาน สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... เป็นเลขานุการ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... อ่ืน ๆ ระบุ ........................................ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ .....................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 10 ~

10.2.4 ท าอย่างไร (ให้เล่ารายละเอียดกระบวนการท างาน/ ภารกิจที่ท า/ วิธีการท า/ และประเด็นส าคัญอ่ืน ๆ ที่เกี่ยวข้อง) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.2.5 ผลที่ปรากฏ กลุ่มเป้าหมายสามารถ ลด ละ เลิก อบายมุข อะไรบ้าง และ ลด ละ เลิก อบายมุขได้อย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 11 ~

กลุ่มเป้าหมายมีจ านวนเท่าไร และสามารถ ลด ละ เลิก อบายมุข ได้จ านวนเท่าไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... กลุ่มเป้าหมายมีพฤติกรรมใดบ้างท่ีแสดงให้เห็นว่าได้ ลด ละ เลิก อบายมุขแล้วอย่างชัดเจน ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ท่านมีวิธีติดตามประเมินผลการ ลด ละ เลิก อบายมุข อย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... เอกสาร/ หลักฐาน/ ร่องรอย หรืออ่ืน ๆ ท่ียืนยันผลการ ลด ละ เลิก อบายมุข ได้แก่อะไรบ้าง ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 12 ~

10.2.6 ความภาคภูมิใจหรือรางวัลที่ได้รับอันสืบเนื่องมาจากผลงานชิ้นนี้ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.2.7 ท่านมีการด าเนินการต่อหรือขยายผลกิจกรรม/ โครงการ/ โครงงานนี้หรือไม่ อย่างไร ไม่มี มี ท าอย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

ภาพกิจกรรมประกอบ ไม่เกิน 4 ภาพ (ถ้ามี)

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 13 ~

10.3 ชื่อผลงาน .............................................................................................................................................................. ปี พ.ศ. ที่เริ่มด าเนินงาน .......................... จนถึง ....................... ระยะเวลาด าเนินการ ......................................... ประเภทของผลงาน โครงการ กิจกรรม โครงงาน อ่ืน ๆ ระบุ .................................................................... 10.3.1 เหตุผลทีท่ า ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.3.2 เป้าหมายที่ต้องการ ................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.3.3 บทบาทของท่าน ผู้รับผิดชอบ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... เป็นคณะท างาน/ผู้ร่วมงาน สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... เป็นเลขานุการ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ ..................... อ่ืน ๆ ระบุ ........................................ สัดส่วนงานที่ปฏิบัติคิดเป็นร้อยละ .....................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 14 ~

10.3.4 ท าอย่างไร (ให้เล่ารายละเอียดกระบวนการท างาน/ ภารกิจที่ท า/ วิธีการท า/ และประเด็นส าคัญอ่ืน ๆ ที่เกี่ยวข้อง) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.3.5 ผลที่ปรากฏ กลุ่มเป้าหมายสามารถ ลด ละ เลิก อบายมุข อะไรบ้าง และ ลด ละ เลิก อบายมุขได้อย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 15 ~

กลุ่มเป้าหมายมีจ านวนเท่าไร และสามารถ ลด ละ เลิก อบายมุข ได้จ านวนเท่าไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... กลุ่มเป้าหมายมีพฤติกรรมใดบ้างท่ีแสดงให้เห็นว่าได้ ลด ละ เลิก อบายมุขแล้วอย่างชัดเจน ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ท่านมีวิธีติดตามประเมินผลการ ลด ละ เลิก อบายมุข อย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... เอกสาร/ หลักฐาน/ ร่องรอย หรืออ่ืน ๆ ท่ียืนยันผลการ ลด ละ เลิก อบายมุข ได้แก่อะไรบ้าง ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 16 ~

10.3.6 ความภาคภูมิใจหรือรางวัลที่ได้รับอันสืบเนื่องมาจากผลงานชิ้นนี้ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 10.3.7 ท่านมีการด าเนินการต่อหรือขยายผลกิจกรรม/ โครงการ/ โครงงานนี้หรือไม่ อย่างไร ไม่มี มี ท าอย่างไร ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

ภาพกิจกรรมประกอบ ไม่เกิน 4 ภาพ (ถ้ามี)

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 17 ~

11. ท่านมีแนวคิดการขยายผลการเป็น “ครูดีไม่มีอบายมุข” เพื่อช่วยเหลือนักเรียน เพื่อนร่วมงาน ชุมชน ประเทศชาติ ให้พ้นภัยจากอบายมุข เหล้า เบียร์ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ บุหรี่ อย่างไรบ้าง (ตามสภาพที่สามารถปฏิบัติได้จริง และ ต่อเนื่อง) ความยาว ไม่เกิน 1 หน้า ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................... ......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................... .............................................................................................................................................. .................................................................. ................................................................ ............................................................................................................................. ................... ............................................................................................................... ................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................ ... ............................................................................................................................. ................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 18 ~

12. ข้าพเจ้าขอตั้ งสัจอธิษฐานรับรองว่าข้อมูลทั้ งหมดข้างต้น เป็นความจริงที่ ได้ปฏิบัติ โดยมิได้คัดลอกจากผู้ ใด หากคณะกรรมการตรวจสอบแล้วพบว่า การปฏิบัติตัวของข้าพเจ้าเป็นความเท็จ มีการคัดลอก หรือมีข้อมูลอ่ืนอันเป็นเท็จ ข้าพเจ้าขอสละสิทธิ์ในการรับรางวัล และถึงแม้ได้รับหรือไม่ได้รับคัดเลือกเป็นครูดีไม่มีอบายมุข ก็ขอตั้งสัจอธิษฐาน ประพฤติปฏิบัติตน เป็นครูที่ด าเนินชีวิตปราศจากอบายมุข ๖ มีศีล ๕ ค้ าจุนจิตวิญญาณและด าเนินชีวิตตามหลักปรัชญา ของเศรษฐกิจพอเพียง เป็นตัวอย่างที่ดีแก่ศิษย์และจะช่วยเหลือผู้อ่ืนให้พ้นภัยจากอบายมุข เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกชนิด บุหรี่ และการพนัน สัจอธิษฐานที่ต้องการเพิ่มเติม ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ............... ....................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ............... ............................................................................................................................................ ............................................ ............... ........................................................................................................................................................................................ ............... ........................................................................................................................................................................................ ............... .................................................................................................................................................................................... ................... ........................................................................................................................................................................................ ............... ............................................................................................................................................................... ........................................ ........................................................................................................................................................................................ ............... ........................................................................................................................................................................................ ............... ........................................................................................................................................................................................ ............... ........................................................................................................................................................................................ ............... .................................................................................................................................................................................. ..................... ........................................................................................................................................................................................ ............... ....................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ...............

ลงชื่อผู้สมัคร ................................................................... (..................................................................)

วันที่.............../................../..................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 19 ~

๑3. ผู้รับรอง ผู้รับรองต้องครบ 3 คน โปรดระบุต าแหน่งของผู้รับรองให้ถูกต้องและชัดเจน และข้อคิดเห็นของผู้รับรองเป็นข้อมูลที่มีผลต่อการพิจารณา 13.๑ ผู้รับรองคนที่ 1 ขอรับรองว่า ผู้สมัครเป็นผู้ปลอดอบายมุข ผู้รับรองมีข้อคิดเห็นเพ่ิมเติม ดังนี้ …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงชื่อผู้รับรอง ................................................................... (..................................................................) ต าแหน่ง ...........................................................................

วันที่................../..................../...................... สถานที่ท างานของผู้รับรอง....................................................................................................... เบอร์โทร............................................... 13.2 ผู้รับรองคนที่ 2 ขอรับรองว่า ผู้สมัครเป็นผู้ปลอดอบายมุข ผู้รับรองมีข้อคิดเห็นเพ่ิมเติม ดังนี้ …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงชื่อผู้รับรอง ................................................................... (..................................................................) ต าแหน่ง ...........................................................................

วันที่................../..................../...................... สถานที่ท างานของผู้รับรอง................................................................... .................................... เบอร์โทร...............................................

“ครูดีไมม่ีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗)

(เขียนด้วยลายมือตนเอง)

โปรดอ่านค าชี้แจงให้ละเอียดก่อนกรอกใบสมัคร

ใบสมัคร “ครูดีไม่มีอบายมุข” ปีการศึกษา ๒๕๖๐ (ปีที่ ๗) ~ 20 ~

13.3 ผู้รับรองคนที่ 3 ขอรับรองว่า ผู้สมัครเป็นผู้ปลอดอบายมุข ผู้รับรองมีข้อคิดเห็นเพ่ิมเติม ดังนี้ …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงชื่อผู้รับรอง ................................................................... (..................................................................) ต าแหน่ง ...........................................................................

วันที่................../..................../...................... สถานที่ท างานของผู้รับรอง................................................................... .................................... เบอร์โทร...............................................

““ครดูีไม่มีอบายมุข ครูดีที่โลกต้องการ””

โครงการครูดีไม่มอีบายมุข (ปีที่ ๗) ปีการศึกษา ๒๕๖0