ใบค ำขอเอำประกนภยโดรน แผน A คมครองควำมเสยหำยเฉพำะตอบคคลภำยนอก ไมคมครองควำมเสยหำยตอตวเครองโดรน

1. ชอผขอเอาประกนภย (ผถอกรรมสทธหรอผเปนเจาของ ซงเปนชอทจะใชยนขอจดทะเบยนผบงคบ) : ในนาม…........................................................................................…....................... อาชพ )ปรดระบโ) ..................................................................………….. ทอย : .......................................................................................................................... ................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................. เบอรทรศพท …................................................................. อเมล …............................................................................................................................. .............. 2. อาณาเขตความคโมครอง : ภายในราชอาณาจกรไทย

3. ดรน (Drone) ยหอ ..................................................รโน ................................................................ ป.....................ราคาทซอ.............................................บาท หมายเลขตวเครองบนดรน (Serial No.) ..............................................................................................................น าหนก (รวมอโปกรณ)............................กก. 4. เอกสารประกอบการยนขอเอาประกนภยแผน A 4.1 กรณบคคลธรรมดำ ส าเนาบตรประชาชนของผเอาประกน และของนกบนทโกคน ดยใหลงนามรบรองส าเนา, กรณชาวตางชาตใหใชส าเนาพาสปอรต ชอนกบนคนท 1 ..............................................................................................ชอนกบนคนท 2.............. ............................................................................ 4.2 กรณนตบคคล ส าเนาหนงสอรบรองนตบโคคล, ส าเนาบตรประชาชนของนกบนทโกคน ดยใหลงนามรบรองส าเนา ชอนกบนคนท 1 ..............................................................................................ชอนกบนคนท 2..........................................................................................

หมำยเหต กรณมนกบนตำมขอท 4.1 หรอ 4.2 มำกกวำ 2 คนขนไป บรษทฯเกบเบยประกนภยเพมส ำหรบนกบนคนท 3 เปนตนไป ดงน กรณบคคลธรรมดำ เพมคนละ 300 บำท กรณนตบคคล เพมคนละ 500 บำท 4.3 ภาพถายเฉพาะตวเครอง 2 ภาพ, ภาพท 1 ใหเหนตวล าทงล า ถายจากดานหนา ยกกลองใหสงกวาตวล าพอประมาณ พรอมทงใสใบพด และแบตเตอร ในลกษณะพรอมบน ภาพท 2 ภาพถายมโมใกลทหมายเลขเครอง SM.# )กรณสงอเมลใหแนบไฟล .jpg) 4.4 ส าเนาใบเสรจรบเงน การซอ-ขายเครอง, หรอเอกสารยนยนการไดมาในกรรมสทธ ดยใหลงนามรบรอง 5. แผนประกนภยทตองการ กรณสวนบคคล เลอกท ำจำกแผน A1 – A5 แผน A1 เบยประกน 3,000 บาท คโมครองสงสโด 1,000,000 บาท แผน A2 เบยประกน 4,084 บาท คโมครองสงสโด 2,000,000 บาท แผน A3 เบยประกน 5,050 บาท คโมครองสงสโด 3,000,000 บาท แผน A4 เบยประกน 6,715 บาท คโมครองสงสโด 5,000,000 บาท แผน A5 เบยประกน 11,818 บาท คโมครองสงสโด 10,000,000 บาท

กรณนตบคคล เลอกท ำจำกแผน A2 – A5 แผน A2 เบยประกน 4,084 บาท คโมครองสงสโด 2,000,000 บาท แผน A3 เบยประกน 5,050 บาท คโมครองสงสโด 3,000,000 บาท แผน A4 เบยประกน 6,715 บาท คโมครองสงสโด 5,000,000 บาท แผน A5 เบยประกน 11,818 บาท คโมครองสงสโด 10,000,000 บาท

6. ระยะเวลาประกนภย (1 ป) : เรมตน วนท …............................................ เวลา.....................น. สนสโด วนท .....................................................เวลา 16.30 น. ขาพเจามความประสงคขอเอาประกนภยกบบรษทตามเงอนไขของกรมธรรมประกนภยทบรษทไดใชส าหรบการประกนภยน และขาพเจาขอรบรองวา

รายละเอยดตาง ๆ ขางตนนถกตองและสมบรณ ขาพเจาตกลงทจะใหค าขอเอาประกนภยนเปนมลฐานของสญญาระหวางขาพเจาและบรษท ประกนภยแผน A คโมครองเฉพาะความเสยหายตอบโคคลภายนอกไมคโมครองความเสยหายตวเครองดรน

ลงชอ ….................................................. ตวแทนขาย / นายหนา รหส TP 13038 วนท …....................................................

……………………………………………… ( )

ลายมอชอผขอเอาประกนภย วนท …..… เดอน …….....…….. พ.ศ. …….………

ค ำเตอนของส ำนกงำนคณะกรรมกำรก ำกบและสงเสรมกำรประกอบธรกจประกนภย (คปภ.) ใหตอบค ำถำมขำงตนตำมควำมจรงทกขอ หำกผเอำประกนภยปกปดขอควำมจรง หรอแถลงขอควำมอนเปนเทจ จะมผลใหสญญำนตกเปนโมฆยะ

ซงบรษทมสทธบอกลำงสญญำตำมประมวลกฎหมำยแพงและพำณชยมำตรำ 865 และอำจปฏเสธกำรจำยคำสนไหมทดแทนได

เอกสารประกอบ และขนตอนการซอประกนภยโดรน แผน A เอกสารประกอบ : 1. แบบฟอรมใบค าขอเอาประกนภย แผน A

2. ส าเนาบตรประชาชนเจาของผครอบครอง , กรณชาวตางชาตใหใชส าเนาพาสปอรต 2.1 กรณผเอาประกนภยเปนบคคลธรรมดา : ส าเนาบตรประชาชนพรอมรบรองส าเนาถกตอง 2.2 กรณผเอาประกนเปนนตบคคล : หนงสอรบรองนตบคคล

3. ส าเนาใบเสรจอากาศยานไรคนขบ (โดรน) ทมการระบรานคา วน เดอน ป ทซอ ราคา และหมายเลขประจ าเครอง (Serial Number) กรณเปลยนเจาของผซอจากรานคา ตองมเอกสารแสดงการซอขาย หรอมอบสทธการครองครองแนบมาดวย

4. ภาพถาย,ไฟลภาพถาย .jpg รปโดรนล าจรงทจะท าประกน จ านวน 2 ภาพ ภาพท 1 เปนภาพขนาดกวางเหนตวเครองทงล า พรอมใสใบพดและแบตเตอร

ภาพท 2 เปนภาพขนาดใกลของหมายเลขประจ าเครอง (Serial Number) สามารถอานตวเลขไดชดเจน

ขนตอนการซอ : 1. กรอกเอกสารใบค าขอเอาประกนภยแผน A ใหครบถวนทกขอ 2. แนบสงเอกสารประกอบการแจงท าประกนภย ตามรายการทก าหนด : ส าเนาบตรประชาชน, หนงสอรบรองนตบคคล, ส าเนาใบเสรจ, ไฟลภาพถายรปโดรน 2 ภาพ

3. กรณาโอนเงนตามจ านวนทระบไวในแผน A ททานเลอกมายงบญชธนาคาร ชอบญช จรญศกด สขวฒโน

- ธนาคาร กรงศรอยธยา สาขา ถนนบรมราชชนน (ตลงชน) เลขทบญช 387-1-25788-6 ประเภท ออมทรพย - ธนาคาร ไทยพาณชย สาขา วสทธกษตรย เลขทบญช 025-2-27861-1 ประเภท ออมทรพย ชอบญช ดวงมณ สขวฒโน - ธนาคาร กสกรไทย สาขา บางพลด เลขทบญช 073-2-47844-2 ประเภท ออมทรพย หลงจากโอนแลว กรณาสงภาพถายสลปการโอนเงน พรอมทงระบชอ นามสกล และหมายเลขโทรศพทของผโอนใหชดเจน

4. กรณอเมล กรณาสงเอกสารทงหมดในขอ 1 – 4 พรอมส าเนาสลปการโอนเงนมาท e-mail : dronethai.apply@gmail.com 5. ส าเนากรมธรรม จะสงกลบไปยงทาน ตามอเมลทไดแจงมาในใบค าขอ และบรษท ฯ จะท าการจดสงกรมธรรมตวจรงไปยงทาน ทางไปรษณยตามทอยทระบในกรมธรรม ภายในระยะเวลาประมาณ 2-3 สปดาห

*** บรษท ฯ สงวนสทธในการพจารณาปฏเสธการรบท าประกนภยอากาศยานไรคนขบ (โดรน) ทมคณสมบตไมไดตามมาตรฐาน, ไมมนคงแขงแรง, มความเสอมสภาพการใชงาน หรอเครองประกอบบางประเภท รวมทงการปดบงขอมลในการกรอกเอกสาร หรอมเอกสารประกอบทไมครบถวน ตลอดจนผควบคมอากาศยานทขาดคณสมบตเหมาะสมในการควบคมการบน