BAB 3

FOLLOW UP

Tanggal S O A P R

21 – 26 Agustus

2015

Perut membesar & nyeri perut Sens: Compos mentis,

TD: 90-100/70, HR:60-80

; RR: 20-28 ; T:35,1-

36,8;

PD

Mata: konjungtiva anemis

(-/-),

Abdomen: simetris

membesar, ascites (+)

Ekstremitas bawah :

Edema (+/+)

 

Urinalisa (22 Agustus

2015)

P:( - ) /R: ( - ) /B: ( - )/ U:(

+ ) Hematologi (21 Agustus 2015) Hb : 11 g/dL Eritrosit : 4,19 x 106

/mm3

Ascites Non Sirotik e.c. TB peritoneal dd. Peritoneal CarcinomatousPSMBA e.c.1. Ulkus Bleeding 2. Gastritis Erosiva3. Variceal BleedingSusp. TB relapsCPC e.c. SOPT

- Tirah baring

- O2 2-4l/menit via

nasal kanul

- IVFD NaCl 0,9%

10gtt/i

- Inj. Ranitidin

50mg/8 jam

- Inj. Transamin 1

amp/8jam

Leukosit : 6,93 x 103/mm3

Hematokrit : 33,7 % Trombosit : 256 x 103/mm3

MCV : 80,40 fL MCH : 26,30 pg MCHC : 32,60 g% RDW : 14,60 % MPV : 9,0 fL PCT : 0,23 % PDW : 9,9 fLHitung JenisNeutrofil : 77,00 %Limfosit : 13,40 %Monosit : 7,60 %Eosinofil : 1,70 %Basofil : 0,300 %Neutrofil absolut : 5,33x103/µLLimfosit absolut : 0,93x103/µLMonosit absolut : 0,53x103/µLEosinofil absolut : 0,12 x103/µLBasofil absolut : 0,02 x103/µLMorfologi (21 Agustus 2015)Eritrosit : normokrom normositerLeukosit : normalTrombosit : normal

Faal Homeostasis (21 Agustus 2015)PT + INRWaktu Protombin Pasien : 18,6 s Kontrol : 13,90 P/K : 1,33 INR : APTT Pasien : 30,0 s Kontrol : 30,9 s P/K : 0,99 Waktu Trombin Pasien : 13,8 Kontrol : 17,5 P/K : 0,78

KIMIA KLINIK (21 Agustus 2015) Hati Albumin : 3,4 g/dL Metabolisme Karbohidrat GDS : 114,40 mg/dL

Trigliserida : 58 mg/dL Kolesterol HDL : 27 mg/dL Kolesterol LDL : 84 mg/Dl

IMUNOSEROLOGI (24 Agustus 2015)HEPATITIS HbsAg : NegatifHEPATITIS C Anti HVC : Negatif

USG (24 Agustus 2015)HATI Permukaan : reguler Pinggir : Tajam Ukuran : Normal Perenchym : Homogen Ascites : + Pemb.darah :

Vena porta : normalVena hepatika : normal

LIMPA Ukuran : Normal V.Lienalis : NormalKd. EMPEDU Ukuran : Normal Dinding : Normal Echo : Normal

PANKREAS : NormalGINJAL : NormalKESIMPULAN SONOGRAM:Ascites Non Sirotik FAAL HEMOSTASIS (25 Agustus 2015) Fibrinogen : 274 mg/dL D-dimer : 1561 ng/mL

IMUNOSEROLOGI (25 Agustus 2015)PENANDA TUMOR AFP (Alfa Feto Protein)

2,55 ng/mL

GASTROSKOPI (25 Agustus 2015)ESOPHAGUS : EG Junction 39cmUpper third : normalMiddle third : normal STOMACH :Cardia : Hiatus Hernia Oesofagus SlidingFundus : normalCorpus : normal

Antrum : Mukosa hiperemisPylorus : normal DUODENUM1st part : normal2nd part : normalKesimpulan : HHO Sliding+Gastritis Antrum ANALISA CAIRAN ASCITES (26 Agustus 2015)Warna : Kuning keruhLDH : 198 U/LTotal Protein : 4,4 g/dLJumlah sel WBC : 0,108x 103 Jumlah sel RBC : 0,001x106 U/LGlukosa : 117 mg/dlpH:8MN cell : 99,1%PMN cell : 0,9%

Tanggal S O A P R

27 Agustus – 31 Agustus 2015

-Perut Membesar-Sesak Nafas-BAB hitam-Riw. OAT 6 bulan thn 2011

Vital Sign:Sens : CMTD : 90/60-70mmHgHR : 72-82 x/mntRR : 24 x/mntT : 36,7-37oCMata : Conjunctiva palpebra inferior inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)Leher : TVJ R+2cmH2o, trakea medialParu:SP: bronkhial (+) di lapangan paru kananST: rhonki basah di lapangan paru kananAbdomen : I: Simetris membesarP: H/L/R sulit dinilai, undulasi (+)

Ascites Non Sirotik e.c. TB peritoneal dd. Peritoneal CarcinomatousPSMBA e.c.1. Ulkus Bleeding 2. Gastritis Erosiva3. Variceal BleedingSusp. TB relapsCPC e.c. SOPT

- Bed rest

- O2 2-4L/i nasal kanul

- Diet sonde via NGT

- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i mikro

- Inj. Furosemide 20 mg/12jam IV->pantau TD

- Inj. Transamin 500 mg/8jam IV

- Inj. Omeprazole bolus 80mg-> selanjutnya 40 mg/24jam

- Dulcolax Sup 2x1

P: timpaniA: peristaltik +iveEkstremitas oedem (+/+) Sitologi Cairan (29/08/2015)MakroskopikDitemukan cairan ascites 12 cc, warna kuningMikroskopikSmear terdiri dari sel mesothel dan satu dua limfositLatar belakang smear PMN