Embed Size (px)
Citation preview
AD/HD hos voksne
Internundervisningen 05.12.2014 Spes. i nevropsykologi Stian Stangeland Maroni
ADHD –voksne; utredning og kvalifikasjoner:
Psykologer og leger er de eneste som kan sette diagnoser innenfor psykisk
helsevern. Lege / psykolog i spesialisering skal ha cosignering av beh.-
ansvarlig psykologspes. eller legespes. Praktiseres sjelden...?
ADHD utredning og diagnosesetting: «Veileder i diagnostikk og
behandling av AD/HD» oppgir at denne utføres av spesialist. Aktuelle spes.
er klinisk psykologi eller nevropsykologi m.h.t. psykologspesialitetene, og
barne-og ungd., psykiatri, pediatri, psykiatri, eller nevrologi m.h.t. legespes.
Annet helsepersonell: Kan bidra til viktig infosinnhentning som må til for
å kunne sette diagnosen (f eks. testtekn. psyk.sykepl. sosionom el. miljøter.).
Nevropsykologer besitter spisskompetanse m.h.t. utv.forstyrrelser og
nevropsykologi og kognitiv nevrovitenskap. NP us. er likevel ikke et must
ved diagn. av AD/HD men bør ofte utføres ved mer kompliserte diagn. og
differensialdiagn. saker der det er foreligger flere mulige bakenforliggende
årsaker til redusert nevrokognitiv funksjon. Ingen enkelt test, verken
blodprøver, røntgen eller nevropsyk us. kan imidlertid gi diagnosen alene.
Hva er ADHD?
Tradisjonelle beskrivelser:
ADHD er en nevropsyk. utviklingsforstyrrelse som først og fremst
innebærer økt uro og vansker med oppmerksomhet (Barkley vil være uenig).
Kjernesymptomene på ADHD (C) er:
Konsentrasjonsproblemer og problemer med vedvarende oppmerksomhet
- Fanger ikke opp muntlige beskjeder og andre signaler fra omgivelsene.
- Vansker med å bearbeide informasjon og kan derfor få problemer med å
følge instruksjoner, gjennomføre oppgaver og organisere egne aktiviteter.
- Kan det virke som om de ikke hører etter.
- Unngår eller misliker gjerne oppgaver som krever vedvarende
oppmerksomhet.
- Skifter ofte fra en aktivitet til en annen, uten å gjøre noe ferdig.
- De er lette å distrahere, glemsomme og mister lett ting.
Hva er ADHD forts.:
Hyperaktivitet:
- Barn og unge med ADHD har ofte mye uro i hender og føtter. På skolen
kan f. eks.barnet forlate plassen sin i timen og løpe omkring.
- Andre kjennetegn er støyende lek, overdreven kroppslig aktivitet og at de
prater mye uten å tilpasse seg den situasjonen de er i.
Impulsivitet:
- Handler før de har tenkt seg om.
- Svarer før et spørsmål er avsluttet, klarer ikke vente på tur, avbryter.
- Kan også vise seg f. eks i økonomisk adferd, i sosialt liv / samlivsmønster,
rusmisbruk, kjørestil, fritidsaktiviteter, skadefrekvens m.m.
• Voksne: («Residual ADHD») har gjerne ikke det samme, høye aktivitets-
nivået, men er ofte rastløse og kan gjerne beskrive en indre uro. Mye av den
kognitive svikten vedvarer også særlig m.h.t. evne til delt og vedvarende
oppmerksomhet / konsentrasjon, vigilans, motivasjonell / emosjonell
selvregulering og mentalt tempo.
Hva er ADHD – Tilleggsvansker:
Barn og unge med ADHD har ofte tilleggsvansker:
- Mer enn 50% har en eller annen form for atferdsforstyrrelse. (CD)
- Innebærer at de kan være aggressive, provoserende og over tid oppføre seg
på en måte som er sosialt uakseptabel.
- Mange har lærevansker i form av lese-, skrive- eller matematikkvansker.
- Et annet trekk kan være forsinket motorisk utvikling, som innebærer
”klossethet” i lek og idrett. (Nevropsykologiske / nevrologiske «softsigns»)
Vanlig med psyk. problemer som angst, depresjon og lav selvfølelse.
- Vansker med å konsentrere seg og organisere hverdagen fortsetter ofte i
voksen alder. Unge voksne med ADHD fullfører sjeldnere en utd. og mister
oftere jobben enn jevnaldrende, og denne grp. utgjør en betydelig andel av
unge på uføretrygd. De har også vansker med å holde på venner og blir oftere
foreldre i ung alder.
ADHD – En heterogen lidelse:
• Senere år – mer fokus på at ADHD bør sees på som en heterogen lidelse
pga store forskjeller innen diagn. grp mht. sympt., nevrokogn. Svikt og
komorbide (tilleggs-) adferds- og psykologiske vansker.
• Tilleggsvansker ved ADHD kan bli maskert eller maskere sympt på ADHD
• 3 typer (ADHD/C, ADHD/H og ADHD/I).
• Personer med ADHD/C ofte mer impulsive og forstyrrende for omgivelser
og blir derfor oftere henvist til psykisk helsevern.
• Studier har indikert at personer med ADHD/I responderer dårligere på
behandling med sentralstim med enn personer med ADHD/C.
• Er også stilt spm ved om det er mer riktig å karakterisere ADHD/I og
ADHD/C som to forskj. diagn. Kategorier og ikke som to undergrupper av
ADHD.
• Andre mener at ADHD best kan forståes som en dimensjonal lidelse med
forskj. type og grad av vansker, og ikke som en diagnostisk kategori.
ADHD tilleggsprobl.hos ungd og voksne
ADHD gir økt risiko for stoffmisbruk og kriminalitet: Flere us. også fra
Norge, tyder på svært mange av innsatte i fengsler har ADHD, eller hadde
det som barn. Sosial- og helsedirektoratet satte i 2005 i gang en
undersøkelse for å kartlegge omfanget og tilby behandling. Ref. Torgersen m.fl.
2006, Rasmussen m.fl. 2001.
Vanlig for voksne pasienter å slite med angst, depresjon, emosjonelle
problemer og rusmisbruk: Ref. Halmøy, A. Fasmer, O.B. Gillberg, C. et al. J. Attention
Disorders. 2009. Emosjonell dysregulering har vært vist hos 32 % av voksne
med AD/HD som ikke har annen komorbiditet. Ref. Reimherr, F.W., Marchant, B.K.
Strong, R.E. et al. Biol. Psychiatry 2005.
Viktig spørsmål om grad av emosjonelle probl. pas. har som barn kan bidra
til å forutsi mengden av tilleggsprobl. og sykdomspersistens hos voksne: Ref.
Barkley, R.A. Fischer, M. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2010. I såfall er det viktig å
identifisere disse pas slik at man kan forebygge fremtidige tilleggsproblemer.
En beskrivelse av fenomenet gjennom å bruke endofenotyper som måler
slikt er derfor svært nyttig Ref. Gottesman II. Gould, T.D. Am. J. Psychiatry. 2003.
Prevalens (forekomst):
ADHD hos barn: I Norge regner Sosial- og helsedirektoratet med at 3-5% av
barn og unge under 18 år har AD/HD, det innebærer at det i gjennomsnitt er
ett barn med AD/HD i hver skoleklasse. I 2005 fikk vel 11 000 barn og unge
under 18 år behandling med legemidler, viser tall fra Reseptregisteret. Dette
tilsvarer 1,1 prosent av aldersgruppen under 18 år.
ADHD hos voksne: Begrensende studier: Av de som har fått diagnosen i
barne- og tidl. ungdomsår, vil 60% ha symptomer utover i ungd.årene Ref.
McGough & Barkley 2004 og 30 til 70% ha symptomer inn i voksenlivet. I Norge
har vi ikke undersøkelser som viser hyppigheten av AD/HD blant voksne,
men tall fra Reseptregisteret viser at 5400 voksne ble behandlet med
sentralstim. legemidler i 2005 men noen av disse har diagnosen narkolepsi, en
form for søvnforstyrrelse.
- Internasjonalt: «Residual AD/HD: Studier viser at opptil 65 % av alle som
hadde AD/HD som barn fremdeles har symptomer som voksne Ref. Faraone,
S.V. et al. 2006. Symptomprofilen hos voksne er som regel mindre preget av
adf.vansker (hyperaktivitet og impulsivitet) mens konsentrasjonsvansker samt
andre kogn vansker vedvarer (egenledelse og kognitiv kapasitet/ effektivitet)
Prevalens forts: Kjønnsforskjeller
Populasjonsstudier: Dobbelt så mange gutter som jenter har sympt. på
ADHD. Blant barn som henvises til spes., er det inntil 9 gutter for hver
jente som får diagnosen ADHD. Ref. Arnold, 1996.
4 av 5 som ble behandlet med legemidler i 2005, var gutter, viser tall fra
Reseptregisteret i Norge. Blant voksne var 2 av 3 menn. (Hvorfor?)
Årsaker til kjønnsforskjellene er ikke kjent:
• En hypotese er at ADHD arter seg annerledes hos jenter enn gutter, at
jenter er mindre urolige og hyperaktive og i større grad har
oppmerksomhetsproblemer. Jenter får oftere diagnosen i ungdomsårene og
ung voksen alder enn i barneskolealder, blant annet fordi de selv kontakter
helsevesenet når de blir eldre.
• At så mange flere gutter enn jenter henvises i skolealder, kan delvis skyldes
at gutter oftere har vansker med utagerende atferd, og at dette skaper
problemer i undervisningssituasjonen. Ref. Biederman og Faraone 2005.
Internasjonalt; prevalens og komorbiditet
Hvor ofte diagnosen ADHD stilles, varierer fra land til land. Stilles f eks oftere i
USA (5%) enn i Norge (2%), og oftere i Norge enn i Sverige og Danmark.
Variasjonen kan bl.a. ha sammenheng med ulike krav til diagnose. Diskuteres om
diagnosen stilles for hyppig eller for sjelden. (Fig 1. Fylkesvise forskjeller).
På verdensbasis så har AD/HD en prevalens på 5,3% i barne og ungd. befolkn.
Dermed en av de hyppigste psykiatriske lidelsene hos barn. Opptil 65% av de
som hadde AD/HD som barn har fremdeles sympt. som voksne. Ref. Faraone, S.V.
Biederman, J. Mick, E. Psychological Medicine. 2006.
Mange barn med AD/HD har probl. med emosjonsregulering. Disse probl. kan
kanskje forklare høy komorbiditet mellom AD/HD og angst (25%) og depresjon
(9 – 38%). Ref. Sobanski, E. Banaschewski, T., Asherson, P. et al. J. Child Psychology and Psychiatry. 2010.
Hectman, L., Child Adolesc. Psychiatr. Clin. 2000.
Sannsynlig med undergrupper av barn med AD/HD uten komorbiditet som har
problemer med emosjonsregulering og affektiv labilitet, mens en annen
undergruppe kan ha unormalt lite angst og dermed være i risiko for å utvikle
antisosial adferd. Ref. Nigg, J.T:, Casey, B.J. Developmental Psychopathology. 2005.
Figur 1 Fylkesvis forekomst av AD/HD i 2008–11 hos barn i alderen 6–12 år (AD/HD registrert som hoved- eller tilleggstilstand én eller flere ganger i løpet av perioden)
Tidsskr Nor Legeforening 2013; 133: 1929-34
Figur 2 Fylkesvis forekomst av autismespekterforstyrrelse i 2008–11 hos barn i alderen 6–12 år (autismespekterforstyrrelse reg som hoved- eller tilleggstilstand én eller flere ganger i.l.a perioden)
Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1929-34
Årsaker & genetikk (arvelighet)
Tvilling- og adopsjonsstudier: Genetikk spiller betydelig rolle - forklarer 60-
80% av tilfellene. Nyere forskn. tyder på at arvelighet særlig knytter seg til
gener som styrer omsetningen av signalstoffet dopamin. Ref. Faraone m.fl. 2005.
Enkelte genetiske studier har vist omtrent 80% arvelighet Ref. Roth, R.M. Saykin
A.J. Psych Clin North Am. 2004.
Dopamin: Betydning for evne til å lære at det er sammenheng mellom egen
atferd og hendelser i omgivelsene. Dopamin er også involvert i hjernens
regulering av oppmerksomhet og atferd. Når dopaminomsetningen ikke
fungerer som den skal, kan barnet få probl. med å styre oppmerksomhet og
oppføre seg i henhold til vanlige sosiale regler for atferd. Forenklet
framstilling, men med som demper symptomene på ADHD virker på bl.a.
dopaminreseptorer. Større konsentrasjoner i enkelte hjernereg. (Fig.3,4)
En nyere nevral nettverksmodell («dual-pathway»-modellen) omfatter både
kognitiv kontrollvansker og motivasjonelle faktorer som parallelle årsaker til
utv. av AD/HD-symptomer. Ref. Sonuga-Barke, E.J. Behavioral Brain Research 2002.
Årsaker – Emosjonell og motivasjonell regulering
Fig 3. Nøkkelomr. i hjernen som er involvert i regulering av affekt («følelser»)
Nevrotransmitterene Dopamin (D4, D1, D2) og Serotonin og deres metabolisme
ser ut til å spille en viktig rolle m.h.t. impulsivitet og belønningsmekanismer.
Serotonin er særlig involvert i de affektive aspektene ved impulsivitet.
Dopaminsystemet og assosierte kognitive funksjoner
Fig 4. Dopamin er transmitter- substans i områder som b.l.a. er involvert i behovstilfredsstillelse, avhengighetsprobl., forsterkning av adferd/ belønnings systemer og motivasjonsprosesser. Viktige reguleringsområder ligger i orbito-frontal cortex. Et eksempel på nevropsykologisk test for “hot” cognition er Iowa Gambling Task (IGT) (Bechara et al.)
IGT: Belønningsystemet og regulering av motivasjon
IGT Programskjerm: IGT Konsekvenser:
Iowa Gambling Task (Bechara et al.) er en eksekutiv test som kan fange opp tegn til skade el funksjonsforandring i orbitofrontale, ventromediale og striatale deler av hjernen. De nevrale nettverkene som er involvert inngår i det vi gjerne benevner som hjernens motivasjons- eller belønningprosesser samt deres reguleringsfunksjoner.
Resultater ADHD vs Kontrollgrp.
ADHD grp.: Probl.med responsivitet på forsinket belønning:
Serotonin og Norepinephrine systemene:
Fig 5. Serotonin: Viktig transmitter i nevrale nettverk som har maksimal involvering i kognitive funksjoner (oppmerksomhet og impuls- kontroll) men også affekt regulering / humør, tvangstanker / -handlinger hukommelse, søvn, appetitt, sex og aggresjon. Norepinephrine: Viktig transmitter i nevrale nettverk som besørger vigilans, arousal / aktivering, konsentrasjon og energi- tilgang (ascenderende eksitasjon) som er grunnlag for oppmerksomhetsfunk.
Overlappende funksjonsområder / involvering
Nevrale nettverk som ligger til grunn for AD/HD
Fig. 6. To nettverk (dual pathway) som medierer henholdsvis kognitiv og
emosjonell / motivasjonell kontroll. Tidligere var det mest teoretisk fokus
på de nevrokognitive kontrollmekanismene (“cold cognition”) mens nyere
nevropsykologiske studier, samt hjerneavbildnings- og elektrofysiologiske studier
legger stadig mer vekt på affektregulerings- og motivasjonsfunksjoner (“hot cognition”)
Årsaker – sammenhenger: Endofenotyper
Fig 7. Endofenotyper er egenskaper i hjernen eller ved adferden som er binde-
ledd mellom genotype og fenotype. De kan måles ved f.eks nevropsykologiske
tester / undersøkelser, hjerneavbildning eller elektrofysiologiske tester. Det er
mange forskjellige genotyper og miljøfaktorer som kan interagere og påvirke
symptomprofilen.
Epigenetikk
Årsaker – sammenhenger: Endofenotyper
Endofenotyper: Bruk av endofenotyper – tilnærming til å identifisere gener som
ligger bak tilbøyeligheten til å utvikle AD/HD. grp. inndelinger etter karakteristika
funnet ved måling av endofenotyper vil gi mer homogene grupper og dermed
sannsynligvis mer spesifikke resultater ved genetisk kartlegging.
Kan bidra til utvikling av nye terapiformer og smalere behandlingsindikasjoner.
Nevropsykologiske endofenotyper:
Variabel reaksjontid.
Vansker med å vedlikeholde konsentrasjon (vigilans og arousal / aktiveringsprobl) -
Probl med responsundertrykking (Impulsregulering).
Redusert visuelt arbeidsminne.
Endringer i tidsprosessering / opplevelse.
Redusert motorisk kontroll. (Finmotorisk / øye-hånd koordinasjon)
Probl. med aktivering og motivasjon. Ref. Roth et al. 2004. Nigg, 2005.
Bratt forsinkelse-belønningsgradient (Belønning får lav forsterkningseffekt). Ref.
Luman et al. 2005. (Fig
Probl. med å identifisere emosjonelle uttrykk, spes. negative ansiktsuttrykk slike
som frykt, sinne og tristhet Ref. Williams et al. 2008.
Årsaker – sammenhenger: Endofenotyper
Hjerneavbildning:
• Forskningsfunn tyder på at frontostriatale baner som medierer høyere kognitive
funksjoner er underaktivert og dysfunksjonelle ved AD/HD.
• Fører til at det under utviklingen i barne og ungd år rekrutteres andre regioner
for å kompensere. Ref. Roth et al. 2004.
• fMRI med oppg. som krever hemming av automatisk adferd er det påvist at
avviket i aktivitetsmønstre ved AD/HD og pas med andre adferdsforstyrrelser
skiller seg fra hverandre. Spesifisitet av endofenotyper? Ref. Rubia et al. 2009.
• Foreløpig ganske få studier av hjerneregioner som medierer emosjonell og
motivasjonell kontroll men studier på effekt av MBSR og MBCT er borti dette.
• Motivasjonell kontroll medieres av mesokortikolimbiske baner og overlapper
med hjernens belønningssystem (inkluderer orbitofrontal cortex, fremre del av
gyrus cingulim ventrale striatum / nucleus accumbens og de limbiske
strukturene; gyrus cinguli, septumkjernene hippocampusformasjonen, fornix
og amygdala).
Dr. Barkley: Nevropsyk. perspektiv på emosjonell og motivasjonell reg: «MDD»: Motivation Deficit Disorder og «IDD»: Intention Deficit Disorder.
http://youtu.be/LyDliT0GZpE
0.00 – 03:45: Om emosjonell og motivasjonell reguleringsevne.
09:00 – 14:00: Om prospektiv tenkning, planlegging, indre motivasjon/drive, intensjon.
14:00 – 15:37 Om konskvenser for hjernens skjevutvikling ved ADHD
15:38 – 18:00 ADHD misnamed disorder – «Self-regulation Disorder» - ikke Attention
Deficit Disorder og Self-control er ikke lært men forankret i medfødte (genetiske)
nevrobiologiske forutsetninger og sårbarhet – En «nevrogenetisk» forstyrrelse.
Årsaker – sammenhenger: Endofenotyper
Hjerneavbildning forts.;
• Studier av fMRI har vist redusert aktivering av ventrale striatum / nucleus
accumbens hos personer med AD/HD sammenlignet med friske kontroller
ved oppg der fp forventet både umiddelbar og forsinket belønning. Ref. Scheres et
al. 2007., Plichta et al. 2009.
• En annen studie fant økt aktiviering i dorsale nucelus caudatus og amygdala
ved forsinket belønning samt at denne økte aktiveringen korrelerte pos med
grad av sympt på hyperaktivitet og impulsivitet Ref. Plichta et al 2009
• Disse resultatene støtter teorien om at et hypofunksjonelt belønningssystem
er involvert i symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet.
Elektrofysiologi:
• Avvik i hendelsesrelaterte potensialer / ERP (event related potentials) slike
som p3 og N400. Ref.Plessen et al. 2006.
• Amplitude ved hendelsesrelatert potensial (p3) er redusert ved tester som
involverer belønning eller emosjonell prosessering. Ref. Holroyd et al. 2008.
Fig 8. Eksempel på aktiveringsforskjeller målt med Event Related Potensials (ERP) og oppgave- relatert aktivering fremstilt v.hj.a. qEEG og fMRI. (GO / NOGO paradigme)
Andre forhold som kan være kausale
Også miljøfaktorer eller komplikasjoner under svangerskap og fødsel har
sammenheng med ADHD:
Hvis mor røyker eller drikker alkohol i svangerskapet, øker risikoen for
ADHD hos barnet. Ref. Mick m.fl. 2002, Sosial- og helsedirektoratet, ekspertrapport om
alkohol 2005.
Blant barn som er født for tidlig eller som har lav fødselsvekt, er ADHD
hyppigere enn hos fullbårne, normalvektige barn. Det viser oppfølging av
norske barn. Ref. Sosial- og helsedirektoratet, Veileder 2005.
Sykdommer som hjernehinnebetennelse i tidlige barneår øker risikoen.
Det er sterke holdepunkter for at bly kan gi ADHD-symptomer hos barn. Ref. Nigg 2006.
Miljøgifter som PCB gir atferdsendringer hos dyr, men det er uklart om
miljøgifter kan forårsake ADHD hos mennesker. Ref. Holene m.fl. 1998.
Behandling
Det tar i snitt 4 år fra ADHD oppdages til diagnosen stilles, viser en
SINTEF-rapport fra 2004. I Norge har det vært mangel på kapasitet og
samordning når det gjelder helsetilbudet til denne gruppen. Økningen i
salget av legemidler tyder på at flere nå får diagnose og behandling. Ref
SINTEF 2004.
Behandlingen av ADHD bør være bredt anlagt. I tillegg til legemidler, skal
barna få tilbud om hjelpetiltak og pedagogisk tilrettelegging i skolen.
Foreldre har også stort behov for veiledning og støtte.
Legemidler.
• Skal bare benyttes i kombinasjon med psykosos. støttetiltak, i følge
veilederen fra SHDir. 2005. Legemidler som benyttes er metylfenidat
(Ritalin, Concerta, Equasym) og dextro-amfetamin (Dexamin). Øker
tilgjengeligheten av dopamin i hjernen. Disse regnes som sentralstim., og de
er derfor klassifisert som narkotika selv om de ikke gir rus i de lave dosene
som benyttes i behandlingen av ADHD.
• Kan derfor bare skrives ut av spesialist eller allmennlege med særskilt
rekv.tillatelse ved Fylkesmannen. Behandlingen videreføres hos fastlegen.
Behandling
Et tredje medikament, atomoksetin (Strattera), er markedsført fra 2005 og
virker på omsetningen av signalstoffet noradrenalin (norepinephrine). Ikke
klassifisert som narkotika og kan skrives ut av alle leger / spesialister.
Tall fra Reseptregisteret viser følgende om bruk av sentralstim midler;
11 100 barn og unge under 18 år ble behandlet i 2005, mot 8 700 året før.
Over sju av ti var gutter. Dette innebærer 1,1 prosent av barn og unge i
denne aldersgruppen. Flest brukere er det i aldersgruppen 12-15 år. Vi vet
foreløpig ikke noe om hvor lenge barna behandles med disse legemidlene.
5400 voksne ble behandlet. To av tre var menn. Noen av disse brukte
middelet mot søvnsykdommen narkolepsi.
Norge har i alle år hatt høyere forbruk av legemidler mot ADHD enn
Danmark, Sverige og Finland. Men også i de andre nordiske landene
har forbruket av midler mot ADHD økt de senere årene.
Behandling
Fra 2004 til 2005 var det 27 prosent økning i antall personer som ble
behandlet med de legemidler som benyttes ved ADHD. Statistikk over
medisinleveringer til apotek viser stor økning i forbruket i perioden 1996-
2005 (Se fig. 9).
Legemidlene demper den kroppslige uroen og impulshandlingene, og
bedrer konsentrasjonen ved ADHD. Anslagsvis 2 av 3 har gunstig virkning
av medisinene. Nye medikamenter har lengre virketid og innebærer at barn
slipper å ta medisiner i skoletiden (F eks Concerta). (Se fig. 9).
Medisinene virker bare så lenge en tar dem - ingen helbredende virkning.
Medikamentene kan ha bivirkninger som appetittforstyrrelser, søvn-
forstyrrelser, lett hodepine og nedstemthet. Disse går vanligvis over etter
kort tid eller kan dempes ved å endre dosen. I sjeldne tilfeller kan hjerte-
sykdom utløses, særlig hos personer som allerede har hjertesykdom eller en
medfødt rytmeforstyrrelse. Ref. Legemiddelverket 2005, 2006.
Behandling
Fig 9: Utviklingen i bruk av ulike medisiner for ADHD i perioden 1996 – 2005.
Adferdsrettet og nevrokogn. behandling
Foreldretreningsprogrammer og tiltak på skolen kan gjøre det lettere å leve
med ADHD. Styrket skole-hjem-samarbeid har også hatt god virkning, for
eksempel at det gis positive tilbakemeldinger når det går bra. Atferdsrettede
treningsprogrammer kan redusere symptomene, særlig hos førskolebarn.
Eksempler på foreldretreningsprogrammer er Parent Management Training
- Oregonmodellen, PALS og «De utrolige årene». Barkley klipp – fra 18:00
Ellers; forskning og klinisk utprøving på effekten av arbeidsminnetrening
(Cogmed o.l.) pågår for fullt i flere land med det nevropsykologiske
forskningsmiljøet ved Karolinska Institutet som et av de viktigste.
Neurofeedback behandling utviklet av nevropsykologer kan se ut til å kunne
ha effekt etter relativt få behandlingssesjoner. Nevrofeedback lærer pas å
endre på egen hjerneaktivitet i mediale deler av frontallappen tilknyttede
generatorer for hjernebølgeaktivitet (feedbackloops). Ref. dr. Juri Kropotov 2003.
Generelt om diagnosesetting:
ADHD er en funksjonsdiagnose, ikke en årsaksdiagnose så god kartlegging av
symptomer er avgjørende. Diagn. er resultatet av en helhetsvurdering og stilles
bare hvis vanskene er så store at de skaper problemer for personens evne til å
fungere i flere livssituasjoner, som for eksempel både på skolen og hjemme.
Noen probl. må ha startet før fylte sju år (men husk nyere anbef.), og må ha
vart > 6 mnd. 3 undergrupper, avhengig av type sympt. Diagn stilles hos spes.
Diagnostisering skjer etter systematisk innhenting av informasjon om:
Relaterte sykdommer hos øvrige familiemedlemmer
Tidlig utviklingshistorie (inkl. komplikasjoner under svangerskap og fødsel)
Tidligere somatisk sykdom og nåværende somatisk helse
Symptomer rapportert av pas. pårørende og andre relevante informanter
Skole, utdanning og arbeid (hos voksne vektlegges jobb og familieforhold)
Fritidsaktiviteter og interesser.
Familiesituasjon (viktig ved residual ADHD – planleggingsevne, økonomi osv
Sosial tilpasningsevne og aktivitet.
Tegn på eventuelle ledsagende (komorbide) psykiske lidelser.
Generelt om diagnosesetting:
En AD/HD-diagn. baseres på samlet klinisk vurdering hvor følgende inngår:
• Klinisk diagnostisk intervju der AD/HD og evt. andre aktuelle diagn.
kartlegges (f eks M.I.N.I., SCL-90 osv. )
• Medisinsk undersøkelse kan noen ganger være aktuelt.
• Spørreskjemaer utfylt av pas, foreldre og evt andre. For eksempel ektefelle ,
nær venn eller søsken m.h.t. voksne. (ASRS, M.I.N.I. W. AD/HD del, WURS,
Browns ADDES Scales, DIVA. 2.0. m. fl.)
• Psykologisk / nevropsykologisk undersøkelse og utredning ved behov.
• Andre indikerte undersøkelser ved behov for å kartlegge.
differensialdiagnostiske tilstander (f eks. SCID, MMPI-2, AUDIT, BAI, BDI-II,
ASDI-R, AQ, BRIEF osv.).
• Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD på Sosial og helsedir.
hjemmesider (IS-1244). http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/adhdhyperkinetisk-
forstyrrelse/sider/default.aspx
• Et kapittel i denne har utfyllende beskrivelse av alle diagnosekriterier med
subkriterier / spesifiseringer (utdelt til alle kursdeltakere).
Generelt om diagnosesetting:
Kartleggingen skal munne ut i en diagnostisk konklusjon vedr. AD/HD og
evt. andre diagnoser. I praktisk diagnostikk brukes det to diagnosesystemer i
Norge; ICD-10 og det amerikanske Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders versjon -IV Text Revision (DSM.IV-TR). (DSM-V er nå
kommet og i bruk). I praksis skal det kun settes diagnoser fra ICD-10.
ICD-10:
Forstyrrelser av aktivitet og oppmerksomhet (F90.0) som inkluderer
→Oppmerksomhetsforstyrrelse: forstyrrelse med hyperaktivitet
→Oppmerksomhetsforstyrrelse: syndrom med hyperaktivitet.
Hyperkinetisk adferdsforstyrrelse (F90.1) som inkluderer
→Hyperkinetisk forstyrrelse forbundet med adferdsforstyrrelse
Andre spesifiserte hyperkinetiske forstyrrelser (F90.8)
Uspesifiserte hyperkinetisk forstyrrelse (F90.9)
Ved AD/HD overveiende oppmerksomhetssviktstype velger mange F90.0
med tilleggskommentar ettersom F98.8 omfatter mange ulike tilstander.
Diagnosesetting i DSM-IV og DSM-V:
DSM-IV: AD/HD etter DSM-IV krever tilstedeværelse av 6 eller fler sympt. på
enten uoppmerksomhet og / eller 6 eller fler symptomer på
hyperaktivitet/impulsivitet.
Enkelte sympt. som har medført funk.nedsettelse, skal ha vært til stede før 7 års
alder. Sympt. må ha vært tilstede i minst 6 mnd. Noe funk. nedsettelse som flg. av
sympt., skal ha vært tilstede i minst 2 situasjoner* (*kansksje bedre oversatt til
«arenaer» på norsk siden man gjerne kan tenke seg flere «situasjoner» i samme
arena) og ført til en klar reduksjon av fungering i sos., skolemessig eller yrkes rel.
sammenheng. Diagnostisk sett opereres det hovedsakelig med følgende 3
undergrupper:
• AD/HD kombinert type (314.01)
• AD/HD overveiende oppmerksomhetssviktstype (314.00)
• AD/HD overveiende hyperaktiv-impulsiv type (314.01).
Diagnosesetting i DSM-V (Nye kriterier!):
DSM-V: AD/HD etter (nye) DSM-V kriterier krever tilstedeværelse av 5 av
9 Symptomer på uoppmerksomhet: 5 av disse 9 må forekomme ofte: *
Klarer ikke å fokusere på detaljer, * Vansker med vedv. oppmerksomhet, * Ser
ikke ut til å høre etter, * Følger ikke instrukser / beskjeder, * Vansker med å
org. oppg. eller aktiviteter, * Unngår oppg. som krever vedvarende mental
innsats, * Mister / forlegger ting som trengs for å gjennomføre oppgaver /
gjøremål, * Blir lett distrahert, * Glemsom i.f.m. daglige aktiviteter.
Tilstedeværelse av 5 av 9 symptomer på hyperaktivitet-impulsivitet: 5 av
9 av disse må forekomme ofte: * Fingrer / rastløs med hendene eller sitter
urolig i stolen, * Forlater plassen sin i klasserommet på / i upassende tid / sit.,
* Overdreven løping og klatring, * Har vansker med å leke på en rolig / stille
måte, * Er hele tiden «på farten» eller som «drevet av en motor», * Overdreven
snakking, * Plumper ut med svar før spørsmål er ferdigstilt, * Har vansker med
å klare å vente på tur, * Avbryter eller trenger seg på andre.
Diagnosesetting i DSM-V:
Tilleggskriterier:
Utviklingsmessig upassende symptomer: * 5 sympt. fra en av listene.
* Krever redgjøring / beskrivelse fra foreldre (untested)
• Oppstart i barneårene: * Før fylte 12 år (betrakte som fleksibelt – Før fylte
16 år er bedre), * Med mindre ervervet sekundær el. nevrologisk skade.
• Tilstedeværelse av symptomer på tvers av situasjon / miljø.
• Skal være betydelig funksjonsnedsettelse / svikt («impairment»).
• Utelukke andre sykdommer / forstyrrelser.
• Bekreftelse selvrapportering gjennom andre (komparent).
• Ingen subtyper – Bare «fremtoning» («presentations») som vektlegger
tilstedeværende symptomer; * uoppmerksom,
* hyperaktiv, eller * kombinert type.
Probl. ADHD-voksne diagnosen i DSM-V
Problematisk fra nevropsykologisk diagnostisk perspektiv (dr. Barkley):
Uoppmerksomhetslisten trenger å omdøpes eller gjøres mer omfattende.
* Dette bør inkludere eksekutiv funksjon, spesielt arbeidsminnefunksjon.
For mange hyperakt. sympt; for få symptomer på inhibisjon / impulsivitet.
Symptomene er ikke utviklingsmessig spesifiserte; * Trengs mer passende
utsagn for voksne (se neste slide).
Cutoffs er ikke utviklingsmessig tilpasset; * Trengs justering av terskel til <
16 år samt 4 + sympt. pr liste.
Cutoffs er basert på flere gutter enn jenter; * Trengs kjønnjustering eller så
må en få jenter representert i studier / normer i samme grad som gutter.
Alder for oppstart på 12 år fører til utestengelse av 7-10% av
voksenpopulasjon med mulige symptomer.
Svikt / funksjonsnedsettelse må defineres og fastslåes i forhold til en
referansegruppe.
Symptomer hos voksne i.flg. dr. Barkley
De mest relevante symptomer hos voksne:
1. Ofte lett distrahert av ytre stimuli (DSM-IV)
2. Tar ofte avgjørelser på en impulsiv måte (EF)
3. Ofte vansker med å avslutte mine aktiviteter / adferd når jeg burde (EF)
4. Beg. ofte på prosjekt / oppg. uten å lese / høre nøye etter på ansvisninger
5. Ofte dårlige på å følge opp ting som man har lovet el. forpliktelser til andre.
6. Ofte vansker med å gjøre ting i rett rekkefølge eller sekvens.
7. Ofte mer tilbøyelig til å kjøre motorisert kjøretøy mye raskere enn andre (f
eks «råkjøring»), (EF), ( Ikke sertifikat? Erstatt med; «Ofte vansker med å
holde på med fritidsaktiviteter eller underholdende ting på en rolig måte»).
8. Ofte vansker med å opprettholde oppmerksomhet i.f.m. arb.oppgaver eller
fritids / lekeaktiviteter (f eks sport / spill). (DSM - Optional)
9. Ofte vansker med å organisere oppgaver og aktiviteter (DSM - Optional)
10. Cutoff iflg Barkley kan være 4 av de første 7 eller 6 av alle 9 symptomer.
11. Oppstart av symptomer: Barneår – ungdomsår (< 16 år).
Generelt om diagnosesetting:
Likt i ICD-10 og DSM-IV:
Debut før 7 år. Sympt. (Barkley m.fl. foreslår nå <12 el <16 år hvis voksen pas.)
Tilstede i flere situasjoner (skole, hjemme, arb, i us)
Klar indikasjon på klin sign svekkelse i sos, skolefaglig eller arb.messig fung.
Sympt vedvart gj. minst 6 mnd. Graden ikke i samsvar med forventet utv. nivå
Kan ikke forklares av angstlid, affektiv lid, gj.grip utv forstyrr., schizofreni eller
andre psykotiske lidelser. I ICD-10 nevnes forekomst av diagn som PDD,
manisk episode, depressiv episode eller angstlid som mulige eksklusjonskriterier
Ulikt i ICD-10 og DSM-IV (og DSM-V):
Vektleggingen av oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet. ICD-10
krever at krit for alle 3 områder skal være oppfylt for å kunne stille diagn.,mens
DSM-IV ser hyperaktivitet og impulsivitet mer under ett, noe som gjør at en
person lettere vil oppfylle kriteriene. På den måten vil ICD-10 gi uttrykk for en
mer alvorlig form for AD/HD enn DSM-IV. Finnes mer dokumentasjon mht.
AD/HD enn Hyperkinetisk forstyrrelse ettersom AD/HD termen blir mest
brukt blant forskere og klinikere. Operasjonelle kriterier - mer hensiktsmessige.
Spesielle forhold ved diagnostikk av voksne
Ulike grunner til at voksne skal ha en diagnostisk vurdering:
• Svært mange som har hatt diagnosen som barn, vil fortsatt ha funksjonsvansker
etter å ha passert 18 år.
• I mange tilfeller vil det være aktuelt å foreta en diagn. vurdr. av foreldre til barn
som har fått diagnosen. (voksne kan selv ha gjenkjent symptomer).
• Det kan også være ønskelig med en diagnostisk avklaring i forb. med behandling
av rusmiddelavhengighet, eller behandling av andre psykiske tilstander. Det kan
også ofte være aktuelt i.f.m. straffbare forhold og underveis i fengselsopphold.
Komorbiditet og differensialdiagnostikk:
• Ved AD/HD er det vanlig å se sameksisterende lidelser (komorbiditet) hos én
og samme pasient. Noen ganger vil det dreie seg om diff.diagnostiske tilstander.
Kan være mange årsaker til uro og konsentrasjonsprobl både hos barn og voksne.
I DSM-IV brukes betegnelsen «Not better explained by» for å understreke at det i
en diagnostisk kartlegging må inngå en vurdering av andre mulige årsaker. Dette
kan være for hold i og rundt pasienten som kan være mer sannsynlig eller
medvirkende årsak til de aktuelle symptomer.
Spesielle forhold ved diagnostikk av voksne forts.
Forts. om andre forhold som kan forårsake problematikken:
Det kan dreie seg om somatiske sykdommer, reaksjoner på aktuelle eller
tidligere belastninger, store bekymringer, barn og ungd. som lever under dårlig
omsorg / tilsyn, sykdom hos foreldre og mange andre forhold.
• Dersom det fremkommer diff.diagn, tilstander i den diagn. Kartleggingen må
dette avklares før endelig diagnose kan stilles.
• Ved komorbiditet er det fornuftig å sette opp en oversikt over aktuelle
tilstander og en drøfting av mulige sammenhenger mellom disse.
• Med bakgrunn i totatvurderingen bør det settes opp en prioritert
behandlingsplan der behandling av komobide tilstander er inkludert.
Oppfølging ved diagnostikk av voksne forts.
Trygdeordninger og andre støttetiltak:
Som for andre personer med funk.hemninger, vil pasienter med AD/HD
kunne ha behov for både trygdestønader og øvrige sosiale hjelpetiltak. Aktuell
hjelp etter individuell vurdering kan være:
• Grunn- og hjelpestønad
• Andre trygdeordninger.
• Støtte- og avlastningstiltak, vanligvis gjennom kommunale tjenester som
hjemmesykepleien, støttekontakt etc.
• Tekniske hjelpemidler som datautstyr (PC) og elektronisk dagbok.
• Bistand fra NAV Arbeid, for eksempel utredning og arbeidstrening.
• Spesialisterklæring i.f.m. skole / utdanning som gir rett til utvidet tid på
eksamen eller andre spesielt tilpassede forhold i.f.m. utdanningsløpet.
De ulike tiltakene kan koordineres gjennom at de settes opp i en individuell
plan. Planen utarbeides og følges opp av en ansvarsgruppe som er etablert
rundt den enkelte med representanter for de mest aktuelle instansene.
Oppfølging ved diagnostikk av voksne forts.
Ungd. og voksne i yrkesutd. og / eller arb.- behov for ulike hjelpetiltak;
• Oversiktelige oppgaver.
• Varierte oppgaver
• Faste rutiner
• Fleksibel arbeidstid
• Mulighet for flere små pauser i løpet av dagen
• En informert kollega som har støttefunksjon
• Skjerming fra støy / forstyrrende inntrykk
• Tilrettelagte prøver / eksamner (evt. muntlig) Forlenget eksamenstid. Bruk
av tekniske hjelpemidler.
• Elektroniske påminnere / hjelpemidler (f eks smarttelefon apper m.fl.).
Spesielle forhold ved diagnostikk av voksne forts.
Innsatte i fengsel og AD/HD:
• Utredning for AD/HD kan ofte være aktuelt i tiden rett før soningen
oppheves og den innsatte skal tilbake til samfunnet. Utredning gjennomføres
vanligvis ved at den innsatte kommer til utredning her med følge av fengsels-
personell eller evt. ved at utreder besøker fengselet for å få gjennomført
utredning / vurdering. Aktuelle instanser må bidra til at det iverksettes
nødvendige tiltak som ivaretar behovet for et helhetlig beh.tilbud også etter
løslatelse.
• Hvis en innsatt får AD/HD diagn. vil muligheten for prøve ut behandling
med sentralstim legemidler eller atomoksetin i løpet av fengselsoppholdet være
tilstede. Personer med diagnosen som før innsettelse i fengsel får behandling
med sentralstimulerende legemidler, bør få muligheten til å fortsette denne
behandlingen under fengselsoppholdet.
Spesielle forhold ved diagnostikk av voksne forts.
Førerkort og AD/HD:
• AD/HD kan påvirke kjøreevnen på svært forskjellige måter. Noen klarer seg
forsvarlig i trafikken , mens andre har oppmerksomhetssvikt og / eller adferds
forstyrrelser / impulsivitet som gjør bilkjøring uforsvarlig.
• Adekvat medisinering vil kunne bedre kjøreevnen betydelig men det er mange
unntak m.h.t. dette. Retesting med nevropsykologiske tester kan være påkrevd.
• § 1.Generelle bestemmelser om helse. Ingen må føre motorvogn når vedkommende på grunn av
sykdom, annen påvist eller sannsynlig helsesvekkelse eller bruk av medikamenter ikke er i
stand til å kjøre på trygg måte. Når innehaver av førerkort som følge av langvarig svekkelse av
helse eller førlighet er i tvil om fortsatt kjøring kan skje på trygg måte, plikter vedkommende å
oppsøke lege for undersøkelse.
• Dersom legen / psykologen / optikeren finner at vedkommende ikke fyller helsekravene, plikter
legen / psykologen / optikeren å gi melding om det til fylkesmannen, jf. lov om helsepersonell
§ 34, jf. § 76, jf. forskrift fastsatt i medhold av tidligere legelov § 48.Førerkort
innehaveren skal innlevere førerkortet til politiet. Dersom melding ikke kreves, er kjøring
likevel ikke tillatt, så lenge tilstanden varer. (IS-2070: Retningslinjer for fylkesmennene i
førerkortsaker).
Spesielle forhold ved diagnostikk av voksne forts.
• «Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og
bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de
siste 12 måneder». (IS-2070)
• «Det må ikke være alvorlig psykisk lidelse, vesentlig mental retardasjon eller
personlighetsavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller
adferdsforstyrrelser, som kan være farlige i trafikken». (IS-2070)
• «Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroligende
eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne».(IS-2070)
• ”den kjøreadferden som i virkeligheten observeres, har betydning for om førerkort
forskriftens helsekrav er oppfylt”. (IS-2070)
• ”Førerkortforskriftens helsekrav kan ansees som oppfylt hvis en motorvognfører får
diagnostisert AD/HD og allerede har førerkort i klasse A,B,S, M eller T, og viser
forsvarlig kjøreadferd gjennom å ha kjørt anmerkningsfritt i minst 2 år”. (IS-2070)
Spesielle forhold ved diagnostikk av voksne forts.
• Å ha kjørt anmerkningsfritt innebærer i hovedsak å ikke ha fått prikkbelastninger i
førerkortet, ikke ha vært innblandet i trafikkuhell eller ulykker, og ikke ha vært under
etterforskning for brudd på vegtrafikkloven. (IS-2070)
• For de tyngre førerkortklassene og kjøreseddel, vil det i alle tilfeller være
nødvendig med en konkret vurdering av hver enkelt søker. Henvisning til
spesialist i nevropsykologi er ikke påkrevd, men selvsagt oftere aktuelt her.
• Førerkortveilederen refererer hyppig til to veiledere som er utarbeidet av
Helsedirektoratet: IS-1437 og IS-1348. IS-1437 er trukket tilbake, og IS-
1348 er erstattet av IS-2070 (Sist revidert i Mars 2013). Helsedirektoratet
gjennomgår nå alle retningslinjer for førerkortfeltet. Psykologforeningen
venter med å revidere egen veileder til det foreligger ny versjon fra HD.
Spesielle forhold ved diagnostikk av voksne forts
Aktuelle linker:
• http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/retningslinjer-for-
fylkesmennene-ved-behandling-av-forerkortsaker-/Sider/default.aspxhttp
• https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2004-01-19-298
• Psykologer; Bruk «Norsk Psykologforenings faglige veileder i førerkortsaker;
Regelverk evidens og praksis» På NPFs hjemmesider; http://www.psykol.no/Fag-
og-profesjon/For fagutøvere /Fag/Foererkortveileder /(language) /nor-NO
AD/HD utredning
• Symptomkartlegging - huskeregel: Ingen diagnostiske kartleggingsskjema
(spørreskjema / selvutfyllingsskjema) kan erstatte et godt og grundig
anamnestisk intervju. Deretter benytte kartleggingsskjema slike som f eks:
DIVA 2.0 (Diagnostisk intervju for utredning av ADHD hos voksne): (Kooij &
Francken, oversatt & revidert av Anne Halmøy, Margaretha Dramsdahl, Dawn E. Peleikis MD, Jan
Haavik, Mats Fredriksen, Sandra Kooij, DIVA Stiftelse og Michael B. Lensing, Oslo, okt 2010.
• Basert på DSM-IV-kriteriene. Det første strukturerte nederlandske intervjuet
ble laget for å påvise ADHD hos voksne.
• Inneholder en liste over vanlige, realistiske eksempler på både nåværende og
tidligere atferd (i barndommen), som skal gjøre det enklere å evaluere de 18
symptomkriteriene for ADHD både i barndom og voksen alder.
• Eksemplene er basert på vanlige beskrivelser gitt av voksne pasienter til teamet
som arbeider med ADHD hos voksne ved PsyQ i Haag. Det er også gitt eks.
på typer av funksjonsnedsettelse som ofte er knyttet til sympt. på 5 områder
av dagliglivet: arbeid og utdanning, relasjoner og familieliv, sosial kontakt, fritid
og hobbyer, selvfølelse, selvtillit og selvbilde. Skal være lett tilgjengelig i SUS.
AD/HD utredning
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) - ©2003 World Health Organization (WHO)
fra WHO Composite International Diagnostic Interview. Lett tilgjengelig på SUS.
• Et standardisert selvutfyllingsskjema med 18 spørsmål som tar utgangspunkt
i de 18 diagnostiske kriteriene.
• Delt i to deler: Del A har fokus på oppmerksomhet / konsentrasjonsaspektet
mens Del B har fokus på hyperaktivitet og impulsivitet (adferd /aktivitet). •
Norsk M.I.N.I. Plus 5.0.0. Checklist. Del W. Oppmerksomhetssvikts-og
Adferdslidelser (ADHD Voksne). (Norsk versjon: Mars 2005). Lett tilgjengelig på SUS.
• Inneholder 4 deler der noe tar for seg symptomer som barn og noe
symptomer som voksen.
• Kritier m.h.t. symptomer før 7 års alder samt konsekvenser for arbeid /
fungering på skole, hjemme, på jobb eller med familie og venner er vektlagt i
egne spørsmål.
• Et visst antall spm pr del må være bekreftet og skjema munner ut i en
Voksen ADHD JA / NEI avgjørelse.
AD/HD utredning
WURS - Wender Utah Rating Scale for ADHD hos voksne. (Wender Utah
Rating Scale for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults). Norsk
oversettelse ved Knut Hallvard Bronder, Anne Lill Ørbeck og Gerd Strand.
• Manualen kan fås ved henvendelse til Nasjonalt Kompetansesenter for
AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi.
AD/HD utredning – komplementerende utredning
BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function) (Gioia, Isquith, Guy &
Kensworthy).
• Anbefaler at kun psykologer benytter denne pga. Fagterminologi.
• Et standardisert spørreskjema for bedømming av eksekutive funksjoner hos
barn og ungdom. BRIEF egner seg for utredning av barn og ungdom med et
bredt spekter av både utviklingsrelaterte og ervervede nevrologiske skader som
læringsvansker, oppmerksomhetsforstyrrelser, traumatisk hjerneskade,
utviklingsforstyrrelser, depresjon samt andre utviklingsmessige, nevrologiske,
psykiatriske og medisinske tilstander.
• Består av 2 skjema; ett foreldreskjema og ett lærerskjema utviklet for å
bedømme eksekutive funksjoner i hjemme- og skolemiljø.
• Eksekutivvansker er svært ofte sentrale ved ADHD, og instrumentet kan
således være en nyttig del av en utredning.
AD/HD utredning – komplementerende utredning
• Det er nylig utgitt en BRIEF for voksne i lisensiert oversatt utgave på
norsk. (BRIEF-A).
• Har 75 items innenfor 9 ikke-overlappende teoretisk og empirisk deriverte
kliniske skalaer: “Inhibit”, “Self-Monitor”, “Plan/Organize”, “Shift”,
“Initiate”, “Task Monitor”, “Emotional Control”, “Working Memory”, og
“Organization of Materials”.
• BRIEF computerbasert skåring og tolkning gir inverterte T-skårer (50 mean
10 SD) for alle disse 9 områdene (Høye skårer (>65) indikerer klinisk sign.
funn.
• NB! Få valideringsstudier på BRIEF.
Nevropsyk. undersøkelser / testing ved AD/HD
WAIS-IV. (C-level: Kun psykologer kan utføre).
• Spesielt viktig å gjennomføre alle deltester (også de valgfrie) tilhørende
indekser for Arbeidsminne (AMI) og prosesseringshastighet (PHI). Deretter
kan en også få ut Cognitive Proficiency Index (CPI): samlemål for AMI+PHI
som summerer fungering som er relatert til kognitiv effektivitet og kapasitet.
• Ellers også flere nye tilleggsmål (prosessmål) i den nye WAIS-IV som egner
seg godt for å se etter spesifikke tegn til redusert kognitiv kapasitet.
• Enkelte nevropsykologer benytter seg av utregningsmetoder (xl.regneark); 15
ekstra clusterindekser som igjen kan gi en god del tilleggsinfo. m.h.t.
• Mest aktuelle clusterindekser er «Short-Term Memory», «Long Term
Memory», «Visual Processing», «Processing Speed», «Visual Motor Speed» og
«Mental Manipulation».
WAIS-IV – NI: (WAIS som Nevropsykologisk Instrument). (C-level).
• Innholder en god del ekstra prosessmål som gjør den mer egnet til å se på
kognitive delprosesser som er viktige i.f.m. utredning av f eks ADHD.
Nevropsyk. undersøkelser / testing ved AD/HD
Alminnelig anvendte nevropsykologiske tester m.h.t. ADHD; (C-level):
• Conner´s Continous Performance Test - Version III (CPT-III). (PC adm.).
• D2 - Test of Attention (Manuell administering). (Brickenkamp & Zillmer)
• California Cognitive Assessment Battery (CalCAP). (PC-basert administrasjon).
• Delis-Kaplan Executive Function System© Trail Making Test.
• Delis-Kaplan Executive Function System© Color-Word Contradiction Test.
• Delis-Kaplan Executive Function System© Tower Test.
• Delis-Kaplan Executive Function System© Design Fluency (kan være aktuelt)
• Delis-Kaplan Executive Function System© Verbal Fluency (kan være aktuelt)
• Wechsler Memory Scale – III (WMS-III). Visuelt / Spatialt minnespenn
• Wechsler Memory Scale – III (WMS-III). Logisk hukommelse I & II.
• Wiscounsin Card Sorting Test – Research Edition (PC-basert administrasjon).
• Deler fra Halstead-Reitans Expanded Neuropsychological Test-Battery; F eks:
Seashore Rhythm Test (aud minnespenn), Fingertapping, Grooved Pegboard .
Conners´ Continous Performance Test -II
CPT-II
CPT-II
CPT-II Tolkning
CPT-II Tolkning
Huskeregler ved AD/HD utredning.
Finnes ingen «Litmustest» for ADHD og diagn. overveielser må alltid baseres på et
samlet klinisk inntrykk av mange forskj. typer info; Anamnese, med komparent-
opplysninger, kartleggingsskjema, og i noen tilfeller nevrokognitiv undersøkelse.
1) Bruk «Veileder i diagnostikk og behandling av ADHD» frå SH for å friske opp
på prosedyrer og kunnskap. Evt. se igjennom slides fra diverse aktuelle kurs.
2) Vær nøye med anamnese / informasjonsinnhenting særlig m.t.p symptomer
før 7 års alder (12 el 16 år i.flg. Barkley.). Bruk komparentopplysninger også
hos voksne med spm om ADHD selv- om dette gjerne må innhentes indirekte
gjennom at pasienten spør foreldre, ektefelle / samboer, søsken osv.
3) Test «0-hypotesen»…finnes det andre mer plausible forklaringer på pas. probl
enn ADHD? (igjen er barndomsanamnese viktig). Kan tilstander som har vært
tenkt som på som komorbide være hoveddiagnose? (Depresjon, PTSD, angst,
stemningslidelse, PF, eller andre utviklingsforstyrrelser enn ADHD).
4) Dersom andre årsaker kan utelukkes er det likevel viktig å se på innvirkning på
daglig fungering. Hvordan påvirker vanskene arb.evne, sosial fungering osv.
5) Husk at en rekke somatiske og psykiske lidelser kan gi kognitiv svikt som ligner
det en gjerne forbinder med ADHD / ADD. (Encefalitt, Fatigue, Dep, PTSD)
Huskeregler ved AD/HD utredning.
5) Be pas om å gi konkrete eks på at probl. er de konsistente over tid/situasjon
6) Alle presterer bedre kognitivt ved inntak av amfetamin enn uten: Beskrivelser
av at pas blir roligere eller klarer å konsentrere seg bedre når hun er ruset på
amfetamin er som oftest helt irrelevant; Doser som tas i rusøyemed kan
variere mye og mange faktorer har betydning for virkningen. En følelse av ro
og kontroll er ikke et uttrykk for «paradoksal reaksjon» på amfetamin - snarere
en helt forventet respons hos de aller fleste – også de som ikke har ADHD
eller ADD. (Misbruk av sentralstim. prep. blant akademikere i bl.a. U.S.A.)
7) For psykologene; WAIS-IV; Ikke ment brukt som ADHD test - må suppleres.
8) Lav skåre på PHI kan være hyppigere hos de med ADHD enn lav skåre på
AMI. WAIS Husk at testsit. ofte representerer noe nytt og litt spennende til å
begynne med og at pas dermed kanskje blir litt aktivert og «flink». Det er også
ofte først med gjennomføring av forutsigbare, kjedelige, repetetive, monotone
og langtekkelige oppg. at vansker med vedvarende oppmerksomhet, aktivering
/ arousal og vigilans kommer frem. I tillegg er det en kontrollert / strukturert
situasjon tidsmessig og oppg. messig der pas ikke trenger tenke på planlegging
og få distraksjoner. (tt blir pas´ EF)
Huskeregler ved AD/HD utredning.
8) Husk at kun 35–50% av pers. med ADHD har svikt i nevrokogn funksjon.
9) Se på om prestasjonen varierer m.h.t. belastningsgrad av arb.minnet. Se på
prosessmål som kan gi indikasjoner på en impulsiv / tilfeldig svarstil eller
sviktende motivasjonell kontroll. Går pas. fort lei? Bryr pas seg om han /
hun gjør det bra eller dårlig? Se også på observasjoner i testsituasjonen
mht disse tegnene. Avbryter pas testleder? Begynner på oppg før testleder
har fått gitt instruksjonen? Er pas rastløs - hopper videre eller gir opp fort
når hun ikke har et umiddelbart svar, eller ikke ser løsningen med en gang?
10) Bruk selvrapporteringsskjema / symptomkartleggingsskjema osv. men
først og fremst som kliniske støtteinstrumenter som kan strukturere all
informasjonen om vansker og symptombelastning / lidelsestrykk.
11) Diagnosen er et resultat av en helhetsvurdering som også må inkludere
observasjoner og nøye vurdering av mulige årsaksforhold. Dette gjelder
særlig hos voksne som har langt flere mulige utløsende livshendelser og
somatiske forhold å overveie enn det som ofte vil være tilfelle hos barn.
