Actualitati Stomatologice 46

10 years anniversary event

Pe scen[ cu Nobel BiocareDomenico Scala, CEO

Vulcanii nu erup numai în Islanda...

R!spunsurile corecte la articolele de educa!ie continu" publicate în num"rul trecut:

Criterii de alegere a pun!ii cu extensie ca variant" terapeutic";

1a, 2d, 3b, 4b, 5c, 6b, 7c, 8a, 9b, 10d. Terapie conservativ" sau implante?

O concep!ie de tratament în schimbare; 1d, 2a, 3b, 4c, 5a, 6c, 7d, 8d, 9b, 10c.

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

9

10

8

cuprinsiunie 2010

www.actualitatistomatologice.ro

4 actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

EVENT

INTERVIEW

EDITORIAL

12SPECIAL REPORT

Punte colat[ frontal[. Tehnica de realizare în cabinet

48PRACTICAL APPLICATION

Conectarea din\ilor naturali cu implante. O analiz[ critic[ a literaturii de specialitate §i principii practice.

54LITERATURE REVIEW

Diagnosticul endodontic.

20CONTINUING EDUCATION | 1

Reabilitarea celor patru incisivi mandibulari.

32CONTINUING EDUCATION | 2

Fluoroza de gravitate medie. Tratament minim invaziv. Prezentare de caz clinic.

40CLINICAL CASE REPORT

ADVERTORIAL 19

Noul centru Dental View, un “studio” de imagistic[ 100% digital.

Oferi\i o “a doua opinie” chiar de la început.

16PRACTICE MANAGEMENT

Men\inerea statusului parodontal §i periimplantar. Un factor important pentru succesul terapeutic în timp.

64ESSENTIALS

(5 % NaF

redac\iaactualit[\i stomatologice / iunie 2010

www.actualitatistomatologice.ro

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR !EFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL !TIIN"IFIC NA"IONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Augustin Traian MihaiProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE !I REDACTARE

Dr. Lumini]a Badale, medic specialistDr. Teodora Barnea, medic dentistDr. Miruna Munteanu, medic specialistDr. Raluca Toma, medic dentistDr. Viviana Vinteanu, medic dentist

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL !TIIN"IFIC INTERNA"IONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: [email protected]

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDI"IEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redac#ie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretar$ de redac#ie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]

Marketing: Dental News

Consultan#$ Marketing: GAV

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-‐mail: [email protected]

Distribu%ie: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

[email protected]


pentru ob!inerea integr"rii #i esteticii optime

a !esuturilor de suport; în plus, accentul pe

atitudinea multidisciplinar" de cooperare, sine

qua non între membrii echipei restauratoare.

Maestru al esteticii, pe care o practic" la un

nivel incomparabil, revine la Bucure#ti!

$i, în sfâr#it, dar nu mai pu!in important",

leg"tura reciproc" între pleiada de medica-

mente administrate pacien!ilor de c"tre colegii

generali#ti #i cele pe care le folosim zilnic, în

cabinete, în cadrul tratamentelor stomatologi-

ce moderne. Personal, v" provoc s" stabilim

împreun" limitele în aceast" direc!ie.

Pe scurt: do and don’t do!

Evenimentul extraordinar din 2 iulie celebrea-

z" 10 ani de existen!" a revistei “Actualit"!i

Stomatologice”, care s-a n"scut %i mul!umit" lui

Dan PERKINS, CEO al companiei ce public"

deja celebrul “Compendium”. Dan, sus!in"torul

din umbr", serios al educa!iei continue din

România vine s" ne cunoasc"!

Un congres de valoare, cu participan!i de frun-

te, nu se realizeaz" f"r" sprijin.

Domenico SCALA, CEO al companiei Nobel

Biocare, viitorul laureat al “Doctor Honoris

Causa” al Universit"!ii Carol Davila, a r"spuns

provoc"rii, fiind partenerul evenimentului.

Nobel Biocare ini!iaz" #i sprijin" programe de

educa!ie #i cercetare #i sper"m c" va juca un rol

important în via!a academic" din România.

Companiile – sponsori, ce ne sunt al"turi %i

apreciate de noi to!i ne a#teapt" cu surprize!

Vulcanul nostru va aduce lumin" #i c"ldur", #i

va împr"#tia parte din norii ce ne împiedic" s"

vedem un viitor str"lucitor al profesiei noastre.

Pentru c", da, din nou e adev!rat: pe 2 iulie,

va fi o erup"ie vulcanic! în România!

Pe curând,

Adi Garfunkel

atitudinilor moderne în tratamentele dentare,

clinician des"vâr#it, umanist #i sprijinitor al

cuvântului contemporan în medicina dentar",

Prof. Amsterdam, cu un CV impresionant, este

educatorul atât de iubit al numeroaselor gene-

ra!ii de studen!i, dasc"li #i practicieni str"luci!i.

Conferen"iarii din cadrul evenimentului din

2 iulie vin s" ne împ"rt"#easc" #tiin!a lor, o

erup!ie valoroas" la care vom avea prilejul unic

s" fim martori:

Profesorul John KOIS, de la Universitatea

Washington, un gigant al profesiei noastre #i

lider între speciali#tii în tratamente restauratorii

va conferen!ia pe teme fierbin!i: schimb"rile

de concept în planul de tratament, criteriile

diagnostice, evitarea e#ecurilor #i maximizarea

succesului în stomatologia considerat" clasic",

dar #i în implantologia modern". Prezent"rile,

concrete #i la subiect, #i înso!ite de celebrele

sale scheme lecture handout, ne asigur" “sacul

plin” #i o s" vede!i de ce. Este categoric unul

dintre cei mai aprecia!i #i c"uta!i conferen!iari

ast"zi în lume!

Profesorul Louis ROSE, de la Universitatea

Pennsylvania, este unul dintre stâlpii parodon-

tologiei moderne, autor a nenum"rate articole

#i c"r!i de valoare, de neînlocuit pentru educa-

!ia continu" stomatologic". Format în lumina

conceptelor “Amsterdam-ice”, ne promite c"

integrarea medicinei parodontale în practica de

zi cu zi face toat" diferen!a, iar selec!ia corect"

a pacien!ilor, în acord cu “epidemia silen!ioas"”

a bolii parodontale, valoreaz" mai mult decât

orice procedur" sofisticat". Conferin!ele-show,

dublate de profunzimea unui practician educat

#i dedicat, cuceresc pe loc!

Profesorul Nitzan BICHACHO, de la Uni-

versitatea Hadassah Hebrew din Ierusalim %i

binecunoscut nou" nu mai are nevoie de nici

o prezentare! Ne-a preg"tit o conferin!" de

excep!ie, ce va accentua tehnicile restaurative

De curând, am vizitat una din marile

atrac!ii ale României. Delta Dun"rii,

la Tulcea, m-a f"cut s" realizez, din

nou, c" minunile naturii vor dep"#i pe veci

modestele încerc"ri ale umanit"!ii de a le copia!

Am fost martorul crea!iilor m"re!e: apa #i cerul,

flora #i fauna, lumina #i întunericul reflectate în

apele Dun"rii, dar #i oamenii care te fac s" sim!i

c" plute#ti, la propriu #i la figurat..

Vulcanii, tot o crea!ie a naturii.. când erup, ne

fac s" redevenim mode#ti, chiar umili în fa!a

for!ei #i energiei uria#e ascunse în p"mânt.

Cum facem leg!tura, oricât de modest!, cu

stomatologia?

Pe 2 iulie 2010 vom fi martorii unei erup!ii f"r"

lav", dar cu un fluviu de cuno#tin!e profesiona-

le #tiin!ifice, ce ne va face pe to!i s" admir"m,

poate chiar s" invidiem, dar #i s" ne însu#im

subiectele prezentate. O erup"ie vulcanic!

în România!

În craterul vulcanului va fi vestitul Profesor

Morton AMSTERDAM, c"ruia i se acord"

titlul valoros de “Doctor Honoris Causa” a

Universit"!ii Carol Davila. Creatorul conceptului

perio-prosthesis de la Universitatea Pennsylva-

nia, profesorul profesorilor, inovator al filozofiei

EDITORIAL

Vulcanii nu erup numai în Islanda... Prof. Adi A. GARFUNKEL

Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel [email protected]


de actualit[\i stomatologice

de spectacol §tiin\ific

event în onoarea Prof. Morton Amsterdam

ANNIVERSARYVineri, 2 Iulie 2010

Hotel Radisson BLU, Bucure§ti10 years

10 ore10 ani

Prof. John KOIS

Unique Partner

Prof. Louis ROSE

Prof. Nitzan BICHACHO

Prof. Adi GARFUNKEL

Sub egida

Cu participarea Domenico SCALA, CEO

Invitat special Dan PERKINS, CEO

ww

w.d

enta

lnew

s.ro

PROGRAMUL evenimentului cuprinde 10 ore de conferin\e,

Detalii: 0729 922 604, 0730 610 345, 0722 359 753, 0723 640 333, [email protected]

8.00 – 9.00 Distribuirea ecusoanelor participan\ilor §i cafeaua de diminea\[.

Prof. Drago§ STANCIU, Decanul Facult[\ii de Medicin[ Dentar[, Universitatea Carol Davila

Prof. Adi GARFUNKEL

Dan PERKINS

NOBEL BIOCARE The World Leader in Innovative Restorative and Esthetic Dental Solutions.

Domenico SCALA, CEO

Prof. John C. KOIS

11.20 – 11.40 Coffee break

Prof. Louis F. ROSE

Prof. John C. KOIS

Prof. Nitzan BICHACHO

Prof. Adi A. GARFUNKEL

21.00 Petrecere festiv[, în jurul piscinei hotelului Radisson BLU

oferit[ de Compania Nobel Biocare: Actualit[\i Stomatologice

aniverseaz[ 10 ani de existen\[ §i de colaborare cu voi,

ANNIVERSARY2 Iulie, 2010. Hotel Radisson BLU, Bucure§ti

10 years

Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice 13

DS: Mo#tenirea Nobel Biocare reprezint" de

fapt dou" inova!ii: descoperirea osteointegr"-

rii de c"tre Bränemark, #i ceea ce majoritatea

oamenilor nu #tiu, tehnologia protetic" CAD/

CAM, ce i se datoreaz" lui Mats Anderson,

angajat al Nobel Biocare care a adus ini!ial

aceast" inova!ie pe pia!".

Desigur, accentul pe implante este mult

mai mare decât asupra proteticii. Dar vom

introduce noi tehnologii pe pia!": un nou

software, scanere noi dar #i alte produse, iar

ambi!ia noastr" este de a deveni cu adev"rat

partenerul preferat atât al clinicienilor cât #i

al laboratoarelor, atunci când vine vorba de a

restaura din!ii de la r"d"cin" la coroan".

DP: Cum ajut! Nobel Biocare medicii denti"ti

generali"ti s! le comunice pacien#ilor ce este

disponibil prin intermediul implantelor?

DS: Noi oferim dou" direc!ii: organiz"m

cursuri temeinice de formare #i educare a

medicilor denti#ti cu privire la cerin!ele clinice

ale tratamentului pe implante. Dar îi inv"!"m

de asemenea, cum s" le ofere mai multe op-

!iuni de tratament pacien!ilor. Cred c" trebuie

s" ascult"m pacientul, mai ales în condi!iile

economice de ast"zi, mai pu!in favorabile, #i

s" le oferim variante terapeutice ce pot atinge

o func!ionalitate similar" - cu o estetic"

acceptabil" - dar la un pre! favorabil.

De asemenea, încerc"m s" educ"m medicii

logice ca un întreg, "i, mai precis, asupra vânz!rii

implantelor "i a opera#iunilor Nobel Biocare?

DS: Eu sunt un economist educat, dar nu sunt

practician. Exist" câteva industrii care sunt

locuri ideale pentru a fi, într-un mediu econo-

mic mai pu!in favorabil, iar asisten!a medical"

(stomatologia în particular) este una dintre ele.

Noi nu suntem imuni, desigur, dar suntem

rezisten!i. Vom continua s" fim un partener de

încredere pentru colaboratorii no#tri.

Vom continua s" îi sprijinim în aceste momen-

te dificile; nu vom da înapoi. Suntem aici pe

termen lung.

DP: Nobel Biocare are o istorie bogat! începând

cu Bränemark iar numele companiei este

practic sinonim cu implantele, cel pu#in pe pia#a

american!.

Care este viziunea dumneavoastr! pentru com-

panie? Pe ce se pune accent?

Daniel Perkins (DP): Sunte#i în compania

Nobel Biocare de 18 luni (n.r. la momentul inter-

viului) "i ave#i un istoric financiar foarte puternic

în domeniul agricol "i farmaceutic.

Ce v-a atras la Nobel Biocare ?

Domenico Scala (DS): Nobel Biocare are

o istorie #i o mo#tenire remarcabil", pozi!ia

num"rul unu în domeniul s"u. Reprezint" un

domeniu foarte atractiv.

Eu cred c", de#i industria implantelor dentare

exist" de aproximativ 25 ani, inova!ii se vor

face în continuare.

Este o industrie tân"r", în cre#tere, o industrie

dinamic", acestea sunt caracteristicile care

m-au atras în acest domeniu.

DP: Preg!tirea dumneavoastr! educa#ional!

este în economie "i finan#e corporatiste.

Cum vede#i impactul condi#iilor economice ac-

tuale în care ne g!sim asupra industriei stomato-

ON THE SCENE

Pe scen[ cu Nobel Biocare

On the Scene with Nobel Biocare at Chicago Midwinter 2009: A Conversation with Nobel Biocare at Chicago

Midwinter 2009. Interviewes: Domenico Scala, CEO, Nobel Biocare. Reprinted from Inside Dentistry, May 2009.

© 2010, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Interviu realizat de Dan Perkins

Interviu cu Domenico Scala CEO, Nobel Biocare

În mai 2009, în cadrul “Chicago Midwinter Meeting”, g[zduit[

de Chicago Dental Society, Domenico Scala, CEO al companiei

Nobel Biocare a acordat în exclusivitate un interviu revistei “Inside

Dentistry”. Acest interviu, realizat de c[tre editorul Dan Perkins,

ofer[ posibilitatea de a vorbi cu lideri recunoscu\i despre impactul

schimb[rilor determinate de tehnologie, atât în profesie cât §i în

educa\ia stomatologic[.


astfel încât s" în!eleag" c" nu exist" doar o

singur" solu!ie, ci diferite op!iuni de trata-

ment, cu costuri diferite. Încerc"m s" aducem

produse noi pe pia!" care s" permit" aceste

alternative.

Desigur c" opinia bazat" a medicilor influen-

!eaz" final decizia asupra modalit"!ii de trata-

ment alese, nu pacientul, #i cu atât mai pu!in

compania. Cred c" trebuie s" fim foarte aten!i

#i s" realiz"m c" ceea ce propune industria în

acest domeniu are o legatur" foarte strâns" cu

medicii, în primul rând.

DP: Am fost recent la Universitatea din Pennsyl-

vania "i am vorbit cu câ#iva dintre medicii

implantologi, to#i membrii ai facult!#ii, care

mi-au spus c! în propor#ie de peste 90% din

cazurile lor folosesc aproape exclusiv implantele

Nobel Active. Am considerat acest lucru ca fiind

surprinz!tor pentru c! acest tip de implant

este relativ nou. Care sunt propriet!#ile unice

ale implantului Nobel Active? Ce fel de rat! de

acceptare exist! în întreaga lume?

DS: A# califica Penn University ca pe un utiliza-

tor experimentat de implante. Prin urmare, nu

m" surprinde faptul c" Nobel Active a avut o

astfel de rat" mare de succes acolo. Pozi!io-

n"m Nobel Active ca fiind un implant pentru

utilizatori experimenta!i.

Dar avem multe alte tipuri de implante ce se

pot utiliza la început.

Implantele Nobel Active pot realiza o stabili-

tate primar" foarte ridicat" în situa!ii osoase

compromise. Cred c" acesta este unul, dac"

nu principalul, avantaj al Nobel Active. Noi am

introdus Nobel Active într-o manier" foarte

controlat": etapa de lansare a durat aproape

10 luni, timp în care am preg"tit aproape

2.000 de medici la nivel mondial #i am intro-

dus feed-back-ul din partea lor în instruc!iuni-

le noastre de utilizare. De la lansarea produsul

în mai 2008, asimilarea a fost incredibil de

pozitiv", cea mai rapid" asimilare a unui pro-

dus Nobel Biocare.

DP: Ve#i construi cu adev!rat o solu#ie total

digital! pentru practicieni "i laboratoarele cu

care ace"tia colaboreaz!?

DS: Stomatologia digital" este un factor esen-

!ial pentru profesie. A# merge chiar atât de de-

parte încât s" spun c" în tehnologia digital",

stomatologia este lider fa!" de alte specialit"!i

medicale. Cred c" stomatologia a f"cut un

salt uria# #i suntem absolut deci#i s" elabor"m

posibilit"!i digitale de ultim" genera!ie pentru

colaboratorii no#tri.

DP: Se pare c!, cel pu#in pe pia#a din America

de Nord, companiile de implante au redus pu-

blicitatea adresat! medicilor denti"ti generali"ti.

Este aceasta o influen#! a climatului economic

actual, sau exist! o schimbare de strategie ?

DS: În cazul Nobel Biocare, nu are leg"tur"

cu economia. Noi pur #i simplu am modificat

felul în care ne adres"m practicianului genera-

list. Avem în principal trei oferte pentru ei.

Prima, în termeni de formare, se concentrea-

z" pe planificarea tratamentului: ce fel de

pacien!i pot accepta, ce fel tratament pot

propune? La ce moment un dentist generalist

apeleaz" la un specialist? Sunt posibilit"!i atât

de variate în planificarea tratamentului.

Al doilea modul este de instruire pentru

denti#tii generali#ti care doresc s" efectueze

proceduri chirurgicale simple. Pentru ace#tia

organiz"m cursuri de baz" pentru formare

profesional".

Apoi, mai sus!inem un curs avansat pentru

medicii care doresc s" practice proceduri mai

complexe.

Ceea ce nu facem, este s" sus!inem abordarea

strategiei “one-size-fits-all”. Suntem mai tipicari,

am selectat foarte atent conferen!iarii pentru

a ne asigura c" men!inem un standard înalt

de formare, #i am reconsiderat o serie de

cursuri de preg"tire.

DP: În special pentru cititorii no"tri care sunt co-

laboratorii Nobel Biocare, sau care se gândesc s!

devin! colaboratori ai sistemelor Nobel Biocare,

sau care doresc s! se implice în implantologie, ce

poate face Nobel Biocare pentru a-i ajuta "i a-i

sprijini în angajamentul de a se implica, cel pu#in

în ceea ce prive"te planificarea tratamentului, cu

al#i membri ai unei echipe?

DS: Avem o multitudine de programe prin

care îi ini!iem pe stomatologi în implantolo-

gie. Sunt programe desigur pe partea clinic",

dar #i pe partea de management practic de

organizare a cabinetelor, pentru c" sprijinim

medicii în dorin!a lor de dezvoltare #i l"rgire a

spectrului de alternative terapeutice pe care

s" le ofere pacien!ilor lor. Avem, de aseme-

nea, programe pentru instruirea personalului

cabinetului: un medic este uneori la fel de bun

ca #i echipa sa.

Concluzia este c" dispunem de o gam"

larg" de produse #i oferte de produse dar #i

cursuri, a#a c" întradev"r cred c" Nobel

Biocare poate fi partenerul cel mai valoros

pentru chirurgi #i proteticieni, precum #i

pentru laboratoare.

DP: Inova#ia a fost întotdeauna una din caracte-

risticile cheie ale Nobel Biocare.

Întorcându-ne la zilele lui Bränemark, cred c!

una dintre cele mai inovative metode prin care

Nobel Biocare a ajutat la schimbarea înv!#!-

mântului $i a ratei de acceptare a implantelor,

precum "i la o mai bun! în#elegere de c!tre

profesori, studen#i "i universit!#i este reprezentat!

de programele Dvs. cu diferite centre universitare

din întreaga lume. Pute#i s! ne prezenta#i o

actualizare a acestei re#ele?

DS: În acest moment, suntem parteneri cu

24 universit"!i din întreaga lume.

Dar dincolo de acest fapt, noi colabor"m de

asemenea #i avem rela!ii cu multe alte centre,

nu ne limit"m doar la cele 24.

Vom extinde lista, #i vom continua prin

complet"ri la nivel regional pentru a întregii

seturile de competen!e ale parteneriatelor

deja existente.

Avem o experien!" foarte bun" în acest do-

meniu, mai ales c" am determinat schimb"ri

în programele de înv"!"mânt, ceea ce a

conferit privilegiul de a înv"!a implantologie

în timpul facult"!ii %i nu dup" absolvire, acesta

fiind adev"ratul scop al programelor de

parteneriat.

DP: În numele cititorilor Inside Dentistry, a" dori

s! v! mul#umesc foarte mult pentru timpul acor-

dat "i pentru ocazia pe care ne-a#i oferit-o de a

studia toate posibilit!#ile oferite de compania

Nobel Biocare.

DS: În încheiere, mai adaug c" una dintre vi-

ziunile noastre este s" s" construim un sistem

complet de reabilitare oral", în care s" existe

cu adev"rat o platform" pentru planificarea

tratamentului, care s" aib" de asemenea, un

suport digital %i s" poat" fi împ"rt"%it" între

chirurgi, proteticieni, #i laborator.


ON THE SCENEINTERVIU CU DOMENICO SCALA, CEO, NOBEL BIOCARE

S P E C I A L

Post and Core: Clinical Factors.


Reconstituirea By Howard P. Fraiman, DMD

Rezumat

implic[ variabile în termeni de sisteme, materiale §i tehnici ce

sus\in viabilitatea diferitelor

for\at s[ se considere ideal un anumit tip de pivot. Pân[ la urm[,

func\ie de situa\ia clinic[ dat[.

Medicul dentist poate utiliza informa\iile privind diferitele

tehnici §i materiale disponibile pentru a crea reconstituirea cea

mai potrivit[ ca suport pentru coroana de înveli§ §i la care for\ele distructive la adresa

dintelui sunt minime.

Pentru restaurarea formei #i func!ionalit"!ii dintelui la finele tratamentului endodontic,

sunt disponibile mai multe op!iuni de tratament: de la o simpl" obtura!ie (ce vine în contact cu obtura!ia de canal), pân" la realizarea unei coroane de înveli#. De multe ori, succesul unei coroane de înveli# necesit" consolidarea structurii de baz" printr-o RCR (reconstituire corono-radicular").

Pentru reu#ita unei coroane de înveli#, structura dentar" trebuie s" fie în cantita-te suficient" pentru a permite modelarea unei forme optime de rezisten!" #i de reten!ie dar #i suficient de s"n"toas" pentru a asigura încercuirea #i sigilarea marginal". În absen!a unei astfel de structuri, se impune recrearea formei de rezisten!" #i de reten!ie printr-o recon-stituire de bont sau printr-o restaurare corono-radicular".

Refacerea bontului necesit" suficient" structur" dentar" pentru a permite ulterior restaurarea printr-o coroan" de înveli#. Reten!ia insuficient" pentru refa-cerea bontului determin" obligativitatea existen!ei unui pivot. Este important de reamintit c" unicul scop al pivotului este de a sus!ine restaurarea bontului. Pivotul nu înt"re#te dintele ci, mai degrab" îl sl"be#te favorizând apari!ia de fracturi ale structurilor dentare restante. Excep!ie face cazul în care structurile coronare restante sunt foarte sub!iri #i pivotul împiedic" practic structurile coronare s" se fractureze.

Pentru realizarea unei reconstituiri corono-radiculare, trebuie considera"i o serie de factori ce stabilesc tipul #i procedura ce urmeaz! s! fie utilizate: Una din cele mai vechi #i mai predictibile tehnici presupune utilizarea unei recon-stituiri corono-radiculare dintr-o bucat" realizat" prin tehnica indirect!. Acest tip de RCR este turnat din metal, frecvent un metal pre!ios, ca de exemplu aurul. Macheta se confec!ioneaz" direct în cavitatea oral", fie din cear" fie din r"#in" acrilic". Dup" ce canalul este preparat pentru pivot, se introduce în canal un pin de pornire care se acoper" apoi cu materia-lul de machet" pentru a ob!ine un pivot intim adaptat. Apoi, se recreeaz" segmentul coronar din material de machet" #i se modeleaz" bontul la forma dorit". Se scoate apoi din cavitatea oral" macheta complet" a reconstituirii. Se toarn" dintr-o bucat" #i se cimenteaz" pe dinte. Unul din avantajele acestui tip de recon-stituire corono-radicular" este reprezen-tat de adaptarea intim" la spa!iul canalar, chiar în condi!iile în care acesta nu este rotund. Turnarea dintr-o bucat" a pivo-tului #i bontului previne desprinderea bontului de pivot. Totu#i, aceast" metod" indirect" presupune mai multe #edin!e de tratament #i utilizarea unui material metalic inestetic ce poate transpare prin coroana ceramic". Tendin!a prezent" este de a se realiza RCR printr-o tehnic" direct", într-o singu-r" #edin!" de tratament.

R E P O R TTehnica direct! de realizare a unei reconstituiri corono-radiculare implic" introducerea într-o singur" #edin!" a unei RCR cu pivot prefabricat. Pivoturile prefabricate sunt cu diferite forme:

form" cilindric" cu pere!i paraleli #i netezi; form" de #urub cu pere!i paraleli; form" de #urub clasic.

Pivoturile sunt confec!ionate din o!el inox, titan, compozit #i ceramic". Pivotu-rile prefabricate se împart în dou" cate-gorii de baz": pasive #i active. Un pivot pasiv nu induce nici un fel de tensiuni în momentul inser"rii intraradiculare, în vre-me ce un pivot activ ac!ioneaz" asupra r"d"cinii în momentul introducerii.

Utilizarea pivoturilor a fost adesea asocia-t" cu fracturarea #i compromiterea dinte-lui: acestea sunt mai frecvente la din!ii cu pivoturi decât la cei f"r" pivoturi. &inând seama de acest aspect, trebuie con#tientizat faptul c" scopul pivotului este de a sus!ine bontul #i a minimiza riscul de fracturare a dintelui. Se consider" c" la pivoturile pasive cu pere!i paraleli, riscul de fractur" este minimizat, în vreme ce la cele tip #urub clasice ce se în#urubeaz" activ în dinte generând la inser!ie for!e ce solicit" structurile dentare restante, riscul de fracturare este mai mare. Când se alege un pivot nu trebuie ne-glijat faptul c", pe m"sur" ce prepara!ia avanseaz" spre apical, r"d"cina este din ce în ce mai îngust". În consecin!", tre-buie mare grij" s" nu se prepare excesiv por!iunea apical" #i s" se conserve cât mai mult din structura dentar".

Dup" alegerea pivotului, se prepar" canalul radicular #i se cimenteaz" pivotul. Urmeaz" apoi restaurarea bontului. Adâncimea prepara!iei pentru pivot trebuie s" !in" seama de lungimea cana-

lului radicular #i de volumul de structur" dentar" din interiorul osului. Ideal, pivotul ar trebui s" fie inserat la o lungime care s" reprezinte cel pu!in o jum"tate din volumul structurii dentare aflate în interiorul osului, men!inând 3-5mm de gutaperc" în regiunea apical". În vreme ce nu toate canalele sunt sferice, prepara!ia pentru pivot va fi rea-lizat" cu o form" rotunjit", evitându-se reducerea excesiv" ce ar putea conduce la fracturare. În continuare, este important ca adânci-mea #i l"rgimea prepara!iei canalului s" permit" pivotului prefabricat s" se adap-teze la spa!iul creat cât mai intim posibil. Pivotul se cimenteaz" în prepara!ie cu ajutorul unui ciment adeziv.

Tehnologia acestei manopere s-a îmbu-n"t"!it de-a lungul vremii, iar cercet"rile din domeniu au contribuit semnificativ la evolu!ia cimenturilor de pe pia!". Odinioar", pivoturile erau cimentate cu ciment fosfat de zinc; în prezent, se folosesc cimenturi adezive ce m"resc capacitatea de reten!ie a pivoturilor #i rezisten!a întregului ansamblu. În vreme ce pivoturile metalice permit cimentarea cu diferite tipuri de ciment, cimentarea adeziv" a pivoturilor ceramice ofer" avantajul sporirii rezisten!ei ansamblului.

$i materialul din care sunt confec!ionate pivoturile a evoluat. Tradi!ional, pivoturile erau confec!ionate din diferite metale; totu#i, în prezent se pot face pivoturi din compozit sau din ceramic". Aceste pivoturi permit cimentarea adeziv", sunt mai estetice #i reproduc mai natural elas-ticitatea dentar". În plus, unele confer" flexibilitate ansamblului.

Indiferent de situa"ie, cheia succesului reconstituirilor corono-radiculare este reprezentat! de o serie de condi"ii esen"iale:

Pivotul trebuie s" se adapteze pasiv la o prepara!ie bine realizat" #i cu o lungime corespunz"toare care s" p"s-treze pe cât de mult posibil structura dentar".

Prepara!ia pentru pivot trebuie s" fie cur"!at" #i uscat" iar pivotul trebuie s" fie cimentat corect cu un sistem adeziv.

Bontul trebuie s" fie modelat astfel încât s" întruneasc" necesit"!ile impuse de tipul de restaurare final" aleas".

Chiar dac" se va restaura dintele printr-o reconstituire corono-radicular", este de importan!" critic" pentru suc-cesul coroanei de înveli# s" se asigure o încercuire adecvat" a structurii dentare restante.

În vreme ce RCR este important" pentru reten!ia coroanei de înveli#, succesul restaur"rii va fi pân" la urm" determinat de structurile dentare restante.

Reconstituirile corono-radiculare implic" variabile în termeni de sisteme, materiale #i tehnici ce pot fi utilizate. Cercet"rile sus!in viabilitatea diferitelor tehnici, astfel c" ar fi oarecum for!at s" se considere ideal un anumit tip de pivot. Pân" la urm", tipul de RCR va fi stabilit în func!ie de situa!ia clinic" dat".

Medicul dentist poate utiliza informa!iile privind diferitele tehnici #i materiale dis-ponibile pentru a crea reconstituirea cea mai potrivit" ca suport pentru coroana de înveli# #i la care for!ele distructive la adresa dintelui sunt minime.

Pe m"sur" ce materialele vor continua s" evolueze, se va îmbun"t"!i #i capacitatea medicilor de a crea sisteme superioare de reconstituire corono-radicular".


S P E C I A L

Dori!i s" combina!i solu!iile clinice simple #i economisirea timpului cu cea mai bun" performan!" #i estetic" pentru refacerile dumneavoastr" de bonturi?

www.heraeus-dental.com

3M RomâniaBucharest Business Park Corp D, Etaj 3 Str. Menuetului nr. 12Sector 1, Bucure!ti, 013713Tel: 021.202.8000Fax: 021.317.3184

GRADIA CORE

Este un ciment ionomer de sticl! modificat cu r!#in! ce con!ine pulbere, lichid, primer condi!ionant pentru denti-n" #i lac protector.

#i biocompatibilitate, elibereaz" fluor

lumin" vizibil"

se poate aplica în cavitate într-un singur strat

Recomandat împreun" cu Vitremer™ primer, lichidul condi!ionant pentru dentin", fotopolimerizabil.

Este un compozit hibrid cu particule submicronice, universal, fotopolimerizabil.

Prezint" propriet"!ile unui nanocompozit: contrac!ie de priz" extrem de sc"zut" polish final excelent stabilitate coloristic" închidere marginal" superioar" efect de cameleon radioopacitate crescut" elibereaz" fluor

Este un compozit cu care se pot ob!ine rezultate estetice: corec!ii de culoare #i nuan!" a din!ilor (închidere diasteme #i treme) #i fa!et"ri directe.

Sistemul Vitremer™ material pentru REFACERI DE BONT #i obtura"ii

Charisma Opal pentru REFACERI de BONTURI

Asigur" adeziune maxim" între ciment #i dinte, mai ales atunci când se aplic" într-un singur strat.

Pentru a avea efect estetic maxim se recomand" ca la final s" se aplice lacul de finisat Vitremer™.

Indica"ii de utilizare:

Obtura!ii de clasa a III-a #i a V-a Obturarea eroziunilor/abraziunilor

din zona cervical" Obturarea leziunilor prin carii

de r"d"cin" Obtura!ii de clas" I #i II la din!ii

temporari Refacerea temporar" a din!ilor

fractura!i Restaur"ri intermediare

Are propriet"!i mecanice excelente: rezisten!" crescut", durabilitate #i longevitate.

De aceea, Charisma Opal este alegerea ideal! pentru: Repara!ia temporar" a lucr"rilor

din por!elan #i compozit Restaur"ri clasa I-V Restaurarea din!ilor mobili,

parodontotici Mai ales REFACERI de BONT

Informa!ii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – Country Representative Heraeus Tel: (+4) 0731 123 033, [email protected]

GC EUROPE N.V. East European O"ce – RomâniaBd. N. B"lcescu nr. 5C, Bloc Dun"rea 1, Ap.57, Sector 1, Bucure!ti, RomâniaTel. +40.21.315.93.15, Fax. +40.21.315.93.15; E-mail [email protected]

Sistem complet pentru refaceri estetice de bonturi #i cimentarea pivo!ilor

într-o singur" #edin!".

610 RON

AvantajeCimentare #i refacere de bonturi cu 1 materialTransmisie unic" a luminii $lefuire similar" cu dentinaRadioopacitate

R E P O R T

Info Ivoclar Vivadent 0722 431 [email protected]

Info Centrix Dental: 0765 664 850; www.medax.ro

Postec Plus MultiCore FlowFRC

pivo"i endodontici din compozit armat cu fibr! de sticl!

r!#in! compozit! radioopac!

impecabili estetic, translucizi ca #i dintele natural, permi!ând luminii s" treac" prin ei în toate direc!iile

radioopacitate similar" cu a pivo!ilor din metal, identifica!i clar pe radiografie

ideali biomecanic, cu elasticitate similar" cu dentina, reduc riscul fractur"rii radiculare, sunt de 3-4 ori mai retentivi, cimenta!i adeziv cu r"#ini compozite, u#or de dezobturat

BONTURI #i CIMENTAREA PIVO&ILOR din compozit armat cu fibr" de sticl".

Polimerizarea materialului este chimic", f"r" a necesita expunere la lumina l"mpii de fotopolimerizare. Fotopolimerizarea este op!ional".

Compozit DUAL pentru RECONSTITUIRI de BONTURISingurul compozit dual creat special pentru reconstruc"ii de bonturi care este ambalat la cartu# automixant #i folose#te tehnologia MiniMix. Reduce!i pierderile prin utilizarea celui mai mic cap automixant. Aplica!i de la baza cavit"!ii sau de la nivelul canalului radicular cu ajutorul vârfului metalic.

ai rapid. U#or de aplicat.

pivo!i de sticl", carbon sau de titan.

Encore D/C MiniMix Kit 12 Cartu!e Kitul con#ine: 12 cartu!e (0.5 ml), 24 vârfuri automixare, pistol aplicator Snub Nose Snap-Fit.

Dr. Sebastian Nea"uDentsply SRTel: +4 0728 035 [email protected]

Sistemul Core & Post cuprinde necesarul complet de materiale pentru RESTAUR'RI CORONARE cu PIVO&I din FIBR' de STICL', organizate în ordinea pa#ilor clinici pentru SIMPLITATE.

Componentele sunt certificate (CTS) pentru maximum de compatibilitate, maximizând astfel performan!a sistemului #i implicit succesul clinic.

Dentsply Core & Post System


Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group Owings Mills, Maryland Get the Second Opinion Right the First Time.

Introducere

“a doua opinie”, §i de obicei nu la un alt stomatolog, ci mai

degrab[ la un membru al echipei dumneavoastr[. Bine preg[ti\i

prin discu\ii §i scenarii atent redactate, cu o atitudine pozitiv[

§i entuziast[, membrii echipei pot veni în sprijinul pacien\ilor nevoi\i s[ ia o decizie privind

acceptarea planului de tratament

Când „Jane” se întoarce spre asistenta sau coordonatorul

dumneavoastr[ de program[ri întrebând dac[ ar trebui s[

înceap[ tratamentul recomandat, cum vor r[spunde membrii

echipei? ±ti\i?

Nu permite\i ca o “a doua

dumneavoastr[ s[ se

Jane tocmai acceptase un tratament restaurator prin implant pentru a înlocui al doilea molar mandibu-

lar absent. O impresionase prezentarea doctorului Washington. Acesta a pus în eviden!" felul în care implantul va permite refacerea capacit"!ii masticatorii, va preveni pierderea viitoare de os #i va împiedica migrarea din!ilor adiacen!i. I-a spus c" implantele sunt acum recunos-cute de mul!i practicieni drept standardul de îngrijire în cazul edenta!iei dentare. A accentuat faptul c" acest tratament va reprezenta o investi!ie în s"n"tatea ei oral". Lui Jane i-a pl"cut cum sunau aceste cuvinte. Î#i dorea mult s" înceap" tratamentul, dar avea ceva îndoieli legate de cost. La recep!ie, Jane #i-a exprimat aceste îndoieli în fa!a coordonatorului program"rilor: “Dr. Washington a spus c! ar trebui s! pun un implant în locul dintelui ce-mi lipse"te aici, în spate. A" vrea s-o fac, dar nu sunt sigur!. Nu-mi place s! am un dinte lips!, dar banii... conteaz! enorm. Ce-a#i face în locul meu?” Cum ar r!spunde coordonatorul Dvs. de program!ri? R!spunsul A: “Poate e mai bine s! amâna#i tratamentul, dac! banii reprezint! o problem!.” R!spunsul B: “Nu "tiu. Eu doar programez întâlnirile.” R!spunsul C: “V! în#eleg preocuparea, dar prin acest tratament investi#i practic în s!n!tatea dumneavostr!. Dr. Washington realizeaz! aceast! procedur! de ani de zile "i pacien-#ii au fost foarte mul#umi#i. Avem câteva

op#iuni excelente pentru plat!, ceea ce face tratamentul cu implante extrem de accesibil.” Dac" echipa dumneavoastr" nu r"spunde prin ceva similar “r"spunsului C”, atunci propor!ia de acceptare a tratamentelor nu este probabil atât de ridicat" pe cât ar putea s" fie.

Pacien!ii încearc" adesea s" ob!in" o “a doua opinie” privind tratamentul propus sau recomandat chiar de la un membru al personalului cabinetului. Ei au nevoie de o reasigurare c" au luat decizia corect", fie c" este vorba de implante, pun!i, coroane sau fa!ete. Poate c" Jane fusese la început de acord cu doctorul Washington, dar îndoielile sale persistau. În acest moment a fost nevoie ca #i al!i membri ai echipei s" înt"reasc" recoman-darea de tratament a dr. Washington. Aproape to!i pacien!ii se adreseaz", la un moment dat, celor de la recep!ie, solicitându-le p"rerea despre tratamentul propus. Aceasta poate fi o binecuvântare sau un blestem. Depinde de cât de bine preg"tit" este echipa Dvs. privind servi-ciile oferite de cabinet #i de capacitatea membrilor s"i de a confirma c" op!iunea oferit" de medicul respectiv este cea mai bun" modalitate de tratament în cazul dat. Personalul de la recep!ie reprezint" adesea ultima linie de ap"rare #i poate influen!a enorm num"rul de tratamente acceptate. El poate ac!iona mai degrab" ca un prieten al pacientului, în timp ce medicul apare în ecua!ie ca expert.

PRACTICE MANAGEMENT

Oferi\i o chiar de la început

echipei vor înv"!a s" î#i îmbun"t"!easc" capacit"!ile de comunicare, cu efecte benefice asupra întregului personal #i al cabinetului în ansamblu.

Puterea scenariilor

Cabinetele sunt permanent în c"utarea celei mai eficiente modalit"!i de a î#i antrena personalul. Cu o experien!" de

-zarea scenariilor este una dintre cele mai bune metode pe care cabinetele o pot pune la dispozi!ia angaja!ilor lor. Aproape orice aspect al rela!iei cu pacientul poate fi documentat #i introdus într-un scenariu. Cu cât cabinetul dumneavoastr" folose#te mai multe scenarii, cu atât personalul va fi mai bine preg"tit. Pare dificil, obositor #i cu un consum de timp apreciabil s" nota!i scenarii posibile pentru fiecare tip de interac!iune cu pacientul, dar r"splata va fi pe m"sur". Cu cât pune!i mai multe informa!ii la dispozi!ia membrilor echipei, cu atât ace#tia vor fi mai preg"ti!i s" ofere

Preg[tirea echipei în cabinet

intr" în contact cu cel pu!in patru per-soane din cabinet, în timpul unei vizite obi#nuite: (1) secretara de la recep!ie;(2) asistenta de cabinet sau igienista;(3) medicul stomatolog;(4) la finalul #edin!ei, responsabilul finan-ciar sau coordonatorul program"rilor.

Fiecare dintre aceste contacte este o oportunitate de a înt"ri #i de a valoriza re-la!ia dintre pacient #i cabinet. Acest lucru nu se va întâmpla îns" decât dac" în cadrul echipei comunicarea este clar" #i consecvent". Modul în care dumneavoast" #i echipa comunica!i cu pacien!ii influen!eaz" fiecare activitate a cabinetului, în special program"rile, prezent"rile planului de tra-tament #i plata facturilor. Cu o preg"tire #i un antrenament corespunz"tor, membrii

pacien!ilor un serviciu - pacien!i de înalt" calitate. Chiar dac" scenariile trebuie s" fie adap-tate la felul de a vorbi al fiec"rui membru al echipei, mesajul transmis pacien!ilor trebuie s" dovedeasc" consecven!" privind modul de abordare a problemelor #i de solu!ionare a acestora. Capacitatea echipei de a comunica efec-tiv #i eficient va avea un impact pozitiv asupra st"rii financiare a cabinetului dum-neavoastr". Când membrii bine antrena!i ai echipei prezint" eficient avantajele unui anume tratament, înt"rind astfel recomandarea stomatologului, cre#te probabilitatea ca solu!iile de tratament s" fie acceptate. Când introducerea scenariilor a fost apli-cat" consecvent în practica de zi cu zi, s-a remarcat adesea îmbun"t"!irea situa!iei în trei direc"ii critice: (1) încrederea pacientului; (2) cuno#tin!ele privind diferitele tratamente;(3) entuziasmul personalului.

PRACTICE MANAGEMENTOFERI|I O “A DOUA OPINIE”

(1) Încrederea pacientului În majoritatea situa!iilor, pacien!ii sunt dispu#i s" accepte planuri de tratament complexe numai dup" ce s-a stabilit deja o rela!ie puternic" de încredere bazat" pe respect reciproc. Medicul dentist poate motiva un pacient s" accepte tratamen-tul, dar, adesea, echipa are #i ea un rol esen!ial în a determina pacientul s" urme-ze efectiv solu!ia de tratament propus". Chiar atunci când exist" o rela!ie excelen-t" între pacient #i stomatolog, planul de tratament complex, estetic sau restaura-tor, nu va fi acceptat în mod automat, f"r" întreb"ri.Adesea, când stomatologul a terminat prezentarea cazului, pacientul se întoarce spre asistent" sau igienist" #i îi cere p"re-rea privind solu!ia respectiv". Bazându-se pe capitalul de încredere de care dispune cabinetul în fa!a pacientului, membrii echipei trebuie s" sublinieze beneficiile aduse de tratament, precum #i calit"!ile clinice ale stomatologului, r"spunzând pozitiv la întreb"rile pacientului. Scenariile îi pot ajuta pe membrii echipei s" controleze bine situa!ia.

(2) Cuno#tin"e despre tratament Antrenamentul prin scenarii ofer" echipei informa!ii ce vor putea fi prezentate pacien!ilor consecvent #i cu acurate!e. Exersând pe roluri #i însu#indu-#i scenarii-le cerute vor fi mai bine informa!i privind serviciile cabinetului. Membrii echipei ajung s" aib" mai mult" încredere în mo-dul cum prezint" pacien!ilor informa!iile privind diferitele tratamente. Urmând scenariile, to!i membrii echipei vor avea aceea#i pozi!ie. Când pacien!ii au îndoieli sau pun întreb"ri, membrii echi-

pei pot da r"spunsuri exacte #i consec-vente. Dac" pacien!ii primesc informa!ii contradictorii de la membrii echipei, devin confuzi #i au tendin!a s" refuze tratamentul recomandat. Când membrii echipei prezint" avantajele tratamentului într-o manier" similar", recomandarea medicului este sus!inut" #i acceptarea solu!iei propuse este mai probabil". (3) Entuziasmul echipei Nu este important numai ce anume îi spun membrii echipei pacientului, ci #i fe-lul în care vorbesc cu acesta atunci când îi prezint" un anume tip de tratament. Aici intervine factorul entuziasm. Dac" un membru al echipei nu crede în tratament, pacientul va percepe sentimentul negativ #i ar putea refuza solu!ia de tratament propus". Pentru ca membrii echipei s" dezvolte o atitudine pozitiv", entuziast" fa!" de planul de tratament, trebuie s" asocia!i preg"tirea cu motiva!ia. Este important s" v" comporta!i ca un antrenor spor-tiv pentru a v" ajuta personalul s" se concentreze, s" aib" o atitudine pozitiv" #i s" fie motivat. $edin!ele matinale bine structurate reprezint" una dintre cele mai bune ocazii pentru stomatolog #i pentru membrii mai vechi ai echipei s" sublinieze beneficiile aduse de un serviciu - pacien!i de calitate. Atitudinea de antrenor trebuie s" fie adoptat" atât înainte, cât #i dup" interac!iunea cu pacien!ii, în special când echipa are noi membri. Un personal instruit #i motivat este capa-bil s" prezinte pozitiv #i s" sus!in" pozi!ia medicului dentist fa!" de planul de tratament preconizat. De exemplu, dac" un pacient se intereseaz" de procedeele

de albire dentar" #i membrii personalu-lui subliniaz" cu entuziasm #i încredere avantajele unui zâmbet frumos, adesea, rezultatul va fi acceptarea tratamentului. Folosind cuvinte puternice ca: „minunat”, „fantastic” #i „extraordinar”, entuziasmul va fi mai bine subliniat.

Iat! un exemplu din vasta colec"ie de scenarii a Levin Group: Coordonatorul program!rilor: “Mrs. Jones, am auzit c! ve#i începe un tratament de înfrumuse#are a zâmbetului. Felicit!ri! Ve#i fi încântat! de rezultat.”Pacienta: “Crede#i? Nu "tiu. Am unele îndoieli. Pare pu#in cam preten#ios.” Coordonatorul program!rilor: “Merita#i un zâmbet minunat. Dup! ce tratamentul va fi finalizat ve#i ar!ta extraor-dinar "i v! ve#i sim#i nemaipomenit. To#i pacien#ii dr. Washington se mândresc cu rezultatul ob#inut.” Pacienta: “Ei bine, am nevoie de ceva cu care s! m! mândresc. Mul#umesc.”Coordonatorul program!rilor: “Desigur. S! facem programarea.”

Remarca!i cum coordonatorul progra-m"rilor a sus!inut recomandarea stoma-tologului subliniind beneficiile aduse de un zâmbet mai alb #i folosind cuvinte #i expresii puternice ca: “ve#i fi încântat de rezultat”, “merita#i un zâmbet minunat”, “nemaipomenit” etc. De la acceptarea tratamentului pân" la realizarea efectiv" a acestuia drumul poate fi lung dac" nu ave!i al"turi de dumneavoastr" o echip" care s" v" sus!in" folosind tehnicile de comunicare adecvate.

PRACTICE MANAGEMENT OFERI|I O “A DOUA OPINIE”


GC ROMÂNIA v[ invit[ s[ descoperi\i Misterul din spatele conceptului MI (Minim[ Interven\ie) Dr. David MANTON, Lector Senior Stomatologie Pediatric[, Centrul pentru Dezvoltarea §i Îmbun[t[\irea S[n[t[\ii

Orale; Directorul Programului de Stomatologie Pediatric[, Melbourne Dental School, Universitatea din Melbourne; Consultant pe probleme

Practica stomatologic" modern" se îndreapt" rapid c"tre o er" complet digital", bazat" pe

echipamente #i sisteme informatice per-formante ce simplific" semnificativ modul în care fiecare caz este evaluat #i tratat. Pe pia!a din România, Dental View a f"cut înc" un pas important în acest sens, prin lansarea unui centru complet digital, dotat cu aparatur" performant" marca Morita #i Planmeca.

Noul centru este echipat cu computerul tomograf cu fascicul conic (CBCT) Veravi-ewepocs 3D, creat de prestigiosul furnizor japonez Morita. Cu ajutorul acestui aparat ultramodern se ob!in tomografii compu-terizate, dar #i radiografii 2D – radiografii panoramice, teleradiografii, bitewing. Pentru a se asigura c" medicii beneficiaz" de cele mai bune imagini, ob!inute în urma scan"rii cu CBCT Veraviewpocs 3D, Dental View utilizeaz" una dintre cele mai performan-te imprimante existente pe pia!", marca Codonics. Radiografiile sunt printate pe film, asigurând o imagine foarte clar", iar analizele CT #i seturile ortodontice sunt imprimate pe hârtie fotografic" de cea mai bun" calitate.

În ceea ce prive#te radiografiile intraorale, Dental View aduce la centrul nou din Bd. Aviatorilor aparatur" de top marca Planmeca. Diferen!a fa!" de celelalte centre const" în faptul c" aici, odat" preluat" imaginea, aceas-ta este transformat" cu ajutorului tehnologiei VistaScan în imagine digital". Comparativ cu radiografia clasic", în acest caz sunt folosite filme speciale care au avantajul de a fi foarte sub!iri #i, prin urmare, mai u#or de suportat

ADVERTORIAL Compania DentalView

Introducere

Dental View, cel mai modern centru de imagistic[ dentar[ din

\ar[, a lansat în luna aprilie cel

imagistic[ din Bucure§ti, situat

Bd. Aviatorilor, la doar trei minute de Pia\a Victoriei. Centrul

aduce, prin dot[rile tehnice de ultim[ genera\ie, un nou concept

pe pia\a din România: acela de “studio” de imagistic[

complet digital.

ADVERTORIAL

Noul centru Dental View

imagistic[ 100% digital

de c"tre pacien!i. Radiografiile digitale intraorale sunt livrate pe CD, împreun" cu un software special ce permite vizualizarea #i analizarea acestora.

Pân" la jum"tatea anului 2011, Dental View î#i propune s" mai deschid" înc" 4 centre de imagistic" dentar" în !ar". Momentan sunt luate în considerare ora#ele Cluj Napoca, Timi#oara, Sibiu sau Ia#i, îns" noua loca!ie va fi stabilit" clar în a doua jum"-tate a acestui an, dup" o analiz" detaliat" a poten!ialului fiec"rei zone.

Imprimanta CODONICS



Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC, PC

Rezumat

adev[rat[ provocare pentru clinicieni. De§i durerea în regiunea

orofacial[ are o etiologie variat[ ce implic[ o multitudine de organe

§i structuri situate la nivelul capului, fe\ei sau cavit[\ii orale,

majoritatea pacien\ilor sufer[ de cea mai comun[ cauz[ a durerii

odontogene: pulpita.

Scopul acestui articol este de a introduce o abordare sistematic[

pentru diagnosticarea durerii odontogene §i diferen\ierea ei de

supuse discu\iei toate aspectele durerii orofaciale dincolo de

cauzele ei odontogene.

Terapia durerii poate include: obtura\ie coronar[, terapie

endodontic[, extrac\ia dintelui sau îndrumarea pacientului c[tre

specialist în vederea stabilirii diagnosticului §i al tratamentului.

Deoarece stabilirea unui diagnos-tic corect este dependent" de o anamnez" riguroas", o

abordare sistematic" a acumul"rii de date este absolut necesar". Articolul de fa!" propune, pentru o diagnosticare corect" a durerii orofaciale, parcurgerea a 13 etape, fiecare înso!it" de interpret"rile adecvate. În!elegerea caracteristicilor durerii, relativ la varietatea de afec!iuni odontogene sau nonodontogene devine esen!ial".

O pacient" de 42 ani se prezint" pentru tratament de urgen!", acuzând durere la nivelul maxilarelor ce dureaz" de 2 zile. Asociaz" durerea cu 1.6., molar tratat endodontic în urm" cu 2 ani (fig. 1). Acuz" durere sever" ( scorul durerii 9/10), spontan", pulsatil", în partea dreapt" a fe!ei, maxilare #i obraz, ce iradiaz" spre tâmpl", cu episoade de durere mai sever" noaptea, ce îi pare a fi cauzat" de primul molar maxilar drept. În ultimele nop!i, du-rerea a fost a#a de intens" încât a trezit-o din somn, pacienta administrându-#i Ibuprofen, 600 mg. Acuz" #i sensibilitate la rece la nivelul lui 1.6. de cca 2 luni dar #i o jen" la mastica!ie “cam de când s-a efectuat tratamentul de canal”.Istoricul dentar este semnificativ: trata-mente profilactice #i de fluorizare în ultima lun", dou" obtura!ii la nivelul hemiarcadei maxilare stângi (2.4. #i 2.6.) #i o coroan" de acoperire pe 4.6., toate realizate în urm" cu 3 luni (fig. 2). Antecedentele generale ale pacientei nu au relevan!" clinic", nu sufer" de alergii.Obiectiv, examenul extraoral nu eviden!ia-z" modific"ri patologice.

Intraoral se noteaz" sensibilitate la percu-!ie (3/10) la nivelul 1.6., iar pe radiografie se descrie o radiotransparen!" localizat" periapical, asociat" r"d"cinii MV a 1.6.Din acest moment, diagnosticul de e#ec al tratamentului endodontic la nivelul r"d"cinii MV a molarului 1.6. este clar, dar trebuie investigat dac" aceast" patologie reprezint" sau nu cauza durerii. Deoarece pacienta acuz" durere sever" #i hipersensibilitate termic" în ultimele s"pt"mâni, testele ar trebui direc!ionate c"tre diagnosticul de degenerescen!" pulpar" #i nu c"tre un e#ec al tratamentu-lui endodontic. Din!ii necrotici sau cu e#ec al tratamentului de canal nu manifest" sensibilitate termic". Aceasta este ra!iunea pentru care, în vederea stabilirii unui dia-gnostic corect, trebuie combinate testele clinice cu acuzele imediate ale pacientei. În urma testului la rece efectuat la 4.6. s-a înregistrat o reac!ie intens", dureroas", iar la percu!ie un u#or r"spuns pozitiv. Aceste teste coroboreaz" problemele pacientei. Se practic" tratamentul endodontic al 4.6. cu dispari!ia durerii (fig. 3). Mai târziu, datorit" patologiei apicale, se reface tratamentul endodontic la nivelul 1.6., cu identificarea unui al doilea canal MV, disp"rând astfel #i jena la mastica!ie acuzat" la prezentarea ini!ial" (fig. 4).

Durerea odontogen[

Cazul prezentat anterior nu este rar, medi-cii întâlnind deseori provoc"ri ce implic" durerea din regiunea orofacial". Uneori este localizat", alteori iradiat". De#i are o etiologie variat" ce implic" o multitudine de organe #i structuri situate la nivelul capului, fe!ei sau cavit"!ii orale,

Obiective

descrierea unei abord[ri sistematice în diagnosticul

durerii odontogene;

diagnosticul diferen\ial între durerea odontogen[

discu\ii despre trierea pacien\ilor §i îndrumarea acestora c[tre specialist.

Diagnosticul endodontic

CONTINUING EDUCATION | 1

problemelor odontogene, cât #i în identi-ficarea poten!ialelor surse de durere non-odontogen". Aceast" distinc!ie este foarte important" pentru a evita tratamente inu-tile ale unor surse de durere, altele decât cele ce creaz" disconfort pacientului.

Durerea orofacial[ nonodontogen[

Pacien!ii se pot prezenta la cabinet cu o durere ce mimeaz" durerea odontogen". Eliminarea etiologiei odontogene este posibil" printr-o evaluare meticuloas" a motivului prezent"rii la medic, a istoricu-lui medical #i prin descrierea episodului prezent, urmat" de o serie de examene extraorale, intraorale #i radiologice ale capului, gâtului #i a altor zone afectate de simptomatologie. Trebuie diferen!iat între acuzele subiective, povestite de pacient dar neconfirmate de c"tre clinician (de ex. durere la rece, la mastica!ie sau percu!ie) #i cele obiective, rapid observate de c"tre medic (de ex. tumefac!ie, mobilitate, secre-!ie purulent" sau sângerare).Deoarece durerea este o experien!" su-biectiv", multe surse de durere nonodon-togen" de la nivelul capului sau gâtului

majoritatea pacien!ilor sufer" de cea mai comun" cauz" a durerii odontogene: pulpita. Scopul acestui articol nu este de a supune discu!iei toate aspectele durerii orofaciale dincolo de cauzele ei odontoge-ne, ci de a introduce o abordare sistema-tic! în diagnosticarea durerii odontogene #i diferen!ierea ei de cea non-odontogen".Diagnosticarea durerii din regiunea orofacial" este un proces care se bazeaz" pe culegerea de informa!ii de la pacient în vederea identific"rii sursei durerii #i a trierii pentru tratament. Informa!ia ob!inut" este comparat" cu entit"!ile patologice cunos-cute pentru diagnosticul diferen!ial. Deoa-rece simptomatologia pacientului este o combina!ie între experien!ele subiective #i manifest"rile obiective, este imperativ" o abordare sistematic", algoritmic" de colectare a informa!iilor pentru ca cele relevante dpdv diagnostic s" nu fie omise. Procesarea corect" a acestor simptome ajut" #i la stabilirea gradului de urgen!", a tratamentelor pre- #i postoperatorii pre-cum #i la monitorizarea pacientului.Autorul propune un chestionar diagnostic în 13 etape pentru colectarea sistematic" a datelor preliminare necesare atât în vederea stabilirii diagnosticului majorit"!ii

pot iradia, inducând în eroare atât pacien-tul, cât #i medicul. Acestea includ: sinuzita acut", disfunc!ii ATM, sindroame asociate durerii miofaciale, nevralgii, dureri dentare atipice #i multe alte condi!ii patologice incluzând infec!iile virale.Pe scurt, orice mecanism ce stimuleaz" durerea trigeminal" pe tot traiectul nervu-lui poate mima durerea odontogen". O dat" exclus" cauza odontogen" a dure-rii, se recomand" îndrumarea pacientului c"tre specialist (OMF, ORL, neurolog sau alt specialist în func!ie de cauza suspectat").

Motivul pentru care pacientul se prezint" la medic este de importan!" capital" în tratamentul durerii acute, orientând clinici-anul în direc!ia corect". În cazul prezentat anterior, dac" s-ar fi tratat mai întâi patologia diagnosticat" în locul motivului prezent"rii, simptomele ar fi persistat dup" tratament, rezultând eroa-re de diagnostic. Tratamentul de urgen!" const" în rezolvarea problemei ce-l aduce pe pacient în cabinet.

Figurile:

1. Vedere preoperatorie a molarului 1.6.

2. Vedere preoperatorie a molarului 4.6.

3. Vedere postoperatorie a molarului 1.6.

4. Vedere postoperatorie a molarului 4.6.

CONTINUING EDUCATION

1 2

4

DIAGNOSTICUL ENDODONTICABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE


De aceea, motivul prezent"rii trebuie notat în cuvintele pacientului (dar #i din conside-rente medico-legale). Mai mult, orice test clinic efectuat trebuie s" fie în leg"tur" cu motivul prezent"rii la medic. De exemplu, dac" motivul prezent"rii este sensibilitatea la cald, dar nu #i la rece, testele termice ar trebui s" includ" #i testul la cald, nu doar pe cel la rece. Dac" mastica!ia este descris" ca dureroas", atunci percu!ia #i testele de detectare a unei posibile fracturi ar trebui s" confirme aceast" simptomatologie. Un dinte cu abces nu ar trebui s" r"spund" la testele termice, dar dac" o face înseam-n" c" etiologia nu este endodontic" #i ar trebui considerate fie un abces paro-dontal, fie alte surse de infec!ie. În general, inflama!ia de origine pulpar" se reg"se#te numai în prezen!a unei pulpe necrotice, cu r"spuns termic negativ. În!elegerea leg"turilor dintre reac!ia la testele termice, inflama!ie #i vitalitatea pulpar" este crucia-l" în stabilirea unui diagnostic corect.

2. Istoricul medical, medica\ie §i alergiiIstoricul medical este important, nu doar pentru eventualele complica!ii din timpul tratamentului, ci #i pentru stabilirea unui diagnostic în durerea nonodontogen". Pacien!ii cu migren", fibromialgie, nevral-gie de trigemen sau alte patologii cronice în antecedente pot prezenta în regiunea orofacial" simptome ce mimeaz" durerea dentar". Relevante pot fi #i traumatismele suferite la cap, fa!" #i gât. Multe infec!ii virale acute, r"celi, gripe sau manifest"ri recurente ale unor infec!ii vira-le vechi în regiunea orofacial" pot fi surse de durere nonodontogen". Durerea din angina pectoral" sau infarctul miocardic poate iradia în partea stâng" a mandibulei, putând fi astfel confundat" cu durerea dentar". Anumite medica!ii pot avea ca efecte se-cundare cefalee sau durere cervico-facial", de aceea ar trebui considerate în timpul anamnezei.

Foarte important este #i istoricul medical recent. Pacien!ii cu r"ceal" sau grip" pot dezvolta un r"spuns imun la o infec!ie localizat" pulpar sau pot suferi de sinuzit". Un pacient care nu se afl" sub medica!ie este mai u#or de diagnosticat decât unul care ia deja analgezice sau antibiotice. Pacien!ii cu durere moderat" pot fi mai u#or de diagnosticat decât cei asimptoma-tici, pentru c" testele ce suprim" durerea (anestezia selectiv") pot fi diagnostice în localizarea sursei durerii. Se recomand" sf"tuirea pacien!ilor s" nu ia analgezice înainte de programarea la cabinet în vederea stabilirii diagnosticului.

(caracteristicile durerii)O anamnez" detaliat" permite o vedere de ansamblu asupra experien!ei pacien-tului, informa!ie ce va contribui mai târziu, împreun" cu testele clinice, la stabilirea diagnosticului.

CONTINUING EDUCATIONDIAGNOSTICUL ENDODONTICABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE

d. Care este calitatea durerii? Distinc!ia dintre durerea ascu!it" #i cea surd" este un poten!ial indicator al diferite-lor fibre nervoase asociate simptomelor pacientului. Fibrele A-delta, mielinizate, rapide sunt adesea asociate cu durerea ascu!it", în timp ce fibrele C, nemielinizate sunt asociate cu durerea surd". Fibrele A sunt situate la periferia pulpei, adiacent suprafe!ei dentinare fiind deci primele excitate, iar fibrele C sunt localizate spre centrul pulpei, semnalele lor dureroase fiind în general asociate stadiilor terminale ale procesului patologic. De aici rezult" #i importan!a cunoa#terii fibrelor nervoase implicate în durere.De asemenea, sensibilitatea dentinar" este mediat" de fibrele A-delta #i se trateaz" prin aplicarea agen!ilor desensibilizan!i pe dentin", în timp ce sensibilitatea fibrelor C este în general simptomatic" în stadiile avansate ale procesului patologic. În aceea#i ordine de idei, în timp ce sen-sibilitatea la rece este condus" de fibrele A, c"ldura stimuleaz" fibrele C, ceea ce explic" de ce durerea dentar" începe cu o sensibilitate la rece #i continu" la cald pe m"sur" ce procesul patologic avanseaz" în profunzimea pulpei. Pacien!ii care descriu durerea ca fiind ascu-!it" sau ca pe un curent electric pot avea dureri neurogene, similar" celei din diferite forme de nevralgie. Paresteziile sunt în general nonodontogene dar pot fi declan-#ate #i de procese infec!ioase ale unor din!i din apropierea unui trunchi nervos.

e. Care sunt caracteristicile temporale ale durerii? Durerea este constant! sau intermitent!? Dac! este intermitent!, cât timp dureaz! un atac? Care este cursul zilnic al durerii? Când doare mai tare, diminea#a sau seara?Durerea ce persist" dup" îndep"rtarea stimulului este, în general, asociat" cu pulpita ireversibil". Dac" acest lucru este confirmat #i de testele clinice, este evident" necesitatea tratamentului endodontic. Încercarea de a îndep"rta procesul carios #i de a obtura cavitatea f"r" tratament endodontic nu

Anamneza ajut" #i la diferen!ierea dintre durerea acut" #i cronic", la identificarea sursei neurogene sau inflamatorii a aceste-ia #i la stabilirea gradului de urgen!". Aceste informa!ii sunt importante pentru c" uneori simptomatologia poate fi irelevant" #i se poate hot"rî amânarea tratamentului, dar aceast" decizie poate fi influen!at" de caracterul acut al simpto-melor #i de percep!ia pacientului asupra acestora.

$apte întreb!ri sunt importante pentru a stabili caracterul durerii, a#a cum este resim"it! de c!tre pacient:

a. Când au debutat aceste simptome? Primul episod dureros ajut" clinicianul s" diferen!ieze caracterul acut sau cronic al durerii. Dac" pacientul confund" r"spunsul la aceast" întrebare, înseamn" c" durerea nu este intens" sau acut", ci mai degrab" un disconfort, indicând o condi!ie cronic". Aceast" informa!ie ajut" la trierea cazurilor de urgen!".

b. Unde este localizat! durerea? Pacientul ar trebui s" poat" delimita zona dureroas" atât intra-, cât #i extraoral. Ajut" la concentrarea aten!iei asupra poten!iale-lor surse de durere din zona indicat", luând în cosiderare #i faptul c" durerea poate iradia de la o surs" aflat" la distan!".

c. Care este intensitatea durerii pe o scar! de la 0 la 10? Deoarece durerea este un simptom subiectiv, este important ca pacientul s" o poat" grada pe o scar" de la 0 la 10, unde 0 înseamn" nedureros iar 10, cea mai intens" durere posibil". Numerele mari sunt, de obicei, asociate pacien!ilor cu ultimul stadiu de pulpit", când pulpa se necrozeaz". Acest proces poate dura de la câteva ore la câteva zile, rareori peste o s"pt"mân", când pulpa devine necrotic" #i simpto-mele dispar temporar. Un scor mare #i cronic (mai mult de câteva zile) sugereaz" o durere nonodontogen" sau eventuale surse neurogene.

este o decizie terapeutic" în!eleapt", dac" exist" în antecedente durere sever", spontan" #i persisten!a r"spunsului dup" îndep"rtarea stimulului termic. Durata durerii indic" natura acut" sau cronic" a acesteia #i, înc" o dat" trierea în vederea stabilirii gradului de urgen!". O dat" confirmate durerea spontan" #i per-sisten!a acesteia, trebuie instaurat" terapia endodontic" cât mai curând posibil pentru a evita degenerarea pulpar" sever" sau chiar dezvoltarea unui abces. Durerea odontogen" se manifest" de obi-cei intermitent, cu perioade de exacerbare alternativ cu remisii. Durerea constant" pe o perioad" lung" de timp necesit" investiga!ii pentru poten!iale surse nono-dontogene. Totu#i, pulpita în faz" acut", ireversibil" poate cauza durere sever" în stadiile terminale ale procesului, înainte de necroz". Durerea cu caracter acut diminea-!a, la trezire, trebuie examinat" punându-se accentul pe eliminarea poten!ialelor traume ocluzale, disfunc!ii ATM sau a altor cauze miofaciale. În antecedentele acestor pacien!i, trebuie cercetat bruxismul.

f. Ce agraveaz! simptomele? Durerea odontogen" are în general un stimul legat de alimente. Stimuli reci sau calzi, mastica!ia, periajul sau alte obiceiuri de rutin" pot declan#a dintr-o dat" dure-rea. Orice mecanism de declan#are poate orienta clinicianul c"tre cauz". Durerea termic" este adesea de origine pulpar", dar durerea la mastica!ie poate fi de origine pulpar", parodontal" sau chiar rezultat al sinuzitei acute. Trauma ocluzal" poate cauza durere cronic" la mastica!ie. Sindromul de dinte fracturat este asociat cu durere la mastica!ie uneori. Aceasta deoarece durerea este declan#at" de for!e hidrodinamice ce apar numai la contactul complexului smal!-dentin" fracturat într-o anumit" inciden!". Durere #i rigiditate diminea!a indic" simptomatologie miofacial" secundar" bruxismului nocturn. Tensionarea #i scrâ#-nitul din din!i pe timpul zilei pot declan#a dureri la nivelul mu#chilor masticatori spre dup"-amiaz".




Detectorul de fractur" poate ajuta în identificarea sursei durerii.

Test de vitalitate cu ajutorul unui spray refrigerant.

CONTINUING EDUCATION DIAGNOSTICUL ENDODONTICABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE

Durerea ce se agraveaz" seara poate fi de cauz" inflamatorie pulpar" sau sinusa-l", mai ales dac" simptomatologia este exacerbat" în decubit dorsal sau când pacientul apleac" capul sub nivelul inimii. Când pacientul descrie c" durerea apare f"r" cauze externe, spontan, dac" este de origine pulpar", este asociat" pulpitei ireversibile. Este important de reamintit c" orice durere spontan" indic" faptul c" pulpa nu se va recupera #i va degenera în necroz".

g. Ce amelioreaz! simptomele? În fazele terminale ale bolii pulpare, când dintele este extrem de sensibil la cald, sti-mulii reci pot alina durerea. Acest pacient se prezint" în cabinet cu durere acut" #i cu un pahar cu ap" rece în mân" ce îi mai calmeaz" durerea. De asemenea, durerea este calmat" de analgezice, ce ajut" clinici-anul s" cuantifice intensitatea acesteia #i s" în!eleag" natura acut" sau cronic". Anestezia unui singur dinte, urmat" de anestezie regional" pot localiza durerea distal de din!ii “anestezia!i”. Când nu se poate determina dac" originea durerii este în regiunea posterioar" a maxilarului sau a mandibulei se anesteziaz" din!ii maxilari unul câte unul, apoi nervul alveolar supe-ro-posterior #i în final, bloc mandibular. Când durerea dispare, se poate presupune c" sursa este distal de locul anesteziei. Totu#i, este necesar" st"pânirea tehnicilor de anestezie pentru c", de exemplu, e#ecul anesteziei nervului alveolar inferior poate conduce la r"spuns fals pozitiv. Anestezia

selectiv" ar trebui s" fie ultimul test clinic programat, pentru c" împiedic" orice alt" testare ulterioar".

4. Istoricul dentar recent

Prezen!a unor restaur"ri recente #i evalua-rea calit"!ii acestora pot orienta sursa dure-rii. Exist" o inciden!" crescut" a pulpitei la din!i recent restaura!i, fiind important" investigarea lor ca poten!iale surse. Terapia restaurativ" cauzeaz" un anumit grad de pulpit", rolul clinicianului fiind s" coreleze simptomele de pulpit" cu motivul prezent"rii la medic #i s" ofere un prognostic dac" pulpita se va remite sau va degenera în necroz". În exemplul clinic descris la începutul arti-colului, informa!ia despre coroana recent realizat" a atras aten!ia c"tre arcada anta-gonist" #i, implicit c"tre o alt" poten!ial" surs" dureroas". Numai un procent relativ mic de din!i dezvolt" pulpit" dup" fixarea unei restaur"ri, dar poate fi poten!ial" surs" de durere la pacien!ii cu disconfort pe aceea#i parte a fe!ei. To!i din!ii restaura!i, în special cei simpto-matici în antecedente, trebuie considera!i ca surs" a durerii, ori de câte ori motivul este durerea pe aceea#i parte a fe!ei (în ge-neral, durerea nu trece de jum"tatea fe!ei).

5. Examenul extraoral

Rolul examenului clinic este s" reproduc" simptomatologia pacientului #i s" locali-zeze sursa durerii. Examinarea extraoral"

poate fi sub forma unei inspec!ii rapide #i palparea minor" a !esuturilor sau o minu-!ioas" examinare individual" a mu#chilor, nasului, urechilor #i ATM. Este important ca examinarea s" fie direc!ionat" c"tre acuza principal" a pacientului. Inspec!ia cu accent pe observarea modifi-c"rilor în simetrie #i culoarea !esuturilor ar trebui urmat" de palparea ganglionilor #i a mu#chilor masticatori. Orice tumefac!ie sau devia!ie de la normal trebuie notat"; la fel, devia!ia mandibulei de la linia median" în închidere #i deschidere, cracmente #i deschiderea maximal".Un pacient cu tumefac!ie extraoral" cald" #i sensibil" la palpare prezint" o patologie inflamatorie. Aceast" informa!ie, împreu-n" cu testele intraorale #i istoricul recent trebuie coroborate pentru a determina originea odontogen" sau nu a inflama!iei. Palparea ganglionilor orienteaz" spre sursa infec!iei #i dac" aceasta este activ" sau nu.

6. Examenul intraoral

Este nevoie de o examinare minu!ioas", bilateral" ce nu se bazeaz" pe simptoma-tologie. A observa o patologie evident", chiar dac" este irelevant" pentru motivul prezent"rii, este responsabilitatea fiec"rui medic. De exemplu, a nu observa o leziune neoplazic" a plan#eului bucal este neglijen!" #i iresponsabilitate, chiar dac" pacientul nu s-a prezentat pentru acest lucru. O examinare rapid" a plan#eului bucal #i a aspectelor laterale ale limbii este o alegere în!eleapt". Prezen!a atri!iilor indic" posibilitatea trau-mei ocluzale sau a bruxismului. Acestea împreun" cu prezen!a unor restaur"ri mari ar trebui s" direc!ioneze clinicianul spre investigarea eventualelor fisuri sau fracturi, dac" acuzele coincid cu aceast" posibilitate.

Examinarea vizual" a !esuturilor paro-dontale (se noteaz" orice recesiune gin-gival" cu expunere radicular"), sondarea regiunilor implicate #i observarea sânge-


r"rii la sondare, a secre!iei purulente sau a mobilit"!ii sunt importante în stabilirea statusului parodontal.Prezen!a unei fistule trebuie notat" pentru ca mai târziu, prin examen radiologic s" se stabileasc" sursa acesteia, deoarece originea unei fistule nu este neap"rat la nivelul dintelui adiacent #i pentru c" infec-!ia se propag" în regiunea ce îi opune cea mai mic" rezisten!". Iar sursa unei infec!ii poate fi situat" mezial sau distal de locul de drenaj.Durerea poate fi declan#at" de o serie de condi!ii parodontale, de la gingivita ulcero-necrotic" la abcesul parodontal. Boala parodontal" secundar" unei traume ocluzale poate explica durerea la percu!ie. Pericoronarita este o cauz" comun" de du-rere atunci când prin impactul alimentelor cu o pung" parodontal" rezult" un abces parodontal localizat. Un abces parodontal sau o pung" adânc" la un dinte vital nu se trateaz" endodontic ci prin terapie parodontal".

Testele de percu!ie ofer" informa!ii despre statusul apical #i parodontal al dintelui. Percu!ia nu este considerat" un test de vitalitate, iar un r"spuns pozitiv nu indic" implicare pulpar". Totu#i, în combina!ie cu testele de vitalitate, percu!ia ofer" informa-!ii valoroase despre s"n"tatea pulpar". Inflama!ia de-a lungul întregului ligament parodontal poate cauza durere la percu!ie. Acesta este motivul pentru care un test de percu!ie pozitiv ar trebui evaluat în concordan!" cu examenul parodontal, testele de vitalitate #i cele ocluzale. Abcesul parodontal acut, stadiile avansate ale pulpitei #i trauma ocluzal" pot cauza durere la percu!ie. Deoarece sindromul de dinte fracturat este adesea asociat cu durere în ocluzie, testele de percu!ie singure nu pot duplica acest simptom. Un detector de fractur" poate ajuta la izolarea fiec"rui cuspid #i la reproducerea senza!iei de durere în ocluzie (fig. 5).

Durerea la percu!ie apare #i în unele cazuri nonodontogene, cum ar fi odontalgia atipic" sau sinuzita maxilar", când sunt implica!i o serie de din!i.

Palparea confirm" limitele normale ale !esuturilor moi sau dure din regiunea afectat". Orice deformare trebuie notat". R"spunsul dureros la palparea unei excres-cen!e poate indica o cauz" inflamatorie a deforma!iei. Consisten!a notat" împreun" cu inspec!ia orienteaz" c"tre cauza #i na-tura patologiei. Prin aplicarea unei presiuni în jurul unei fistule se poate drena puroi. Palparea intraoral" a pere!ilor sinusului maxilar poate cauza o durere surd", indica-!ie a unei posibile sinuzite acute.

10. Testele de vitalitate

Scopul acestora este determinarea vita-lit"!ii, inflama!iei (reversibil", ireversibil")

CONTINUING EDUCATIONDIAGNOSTICUL ENDODONTICABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE

Obiectivarea unei radiotransparen!e (RT) mari la nivelul apexului, urmat" de diagnosticarea cu abces a dintelui în cauz" este urmat", de multe ori în mod eronat, de indica!ia terapiei endodontice sau a extrac!iei acestuia. Pentru o valoare dia-gnostic" real", se impune efectuarea mai multor inciden!e. Radiografiile periapicale sau bite-wing sunt utile atât în stabilirea statusului periradicular #i coronar a struc-turilor de suport cât #i în examinarea resta-ur"rilor existente. Examinarea radiografiilor trebuie f"cut" sistematic, începând de la os #i continuând cu parodon!iul, r"d"cina, pulpa #i zonele coronare ale dintelui. RT de dimensiuni mari sunt în general asociate apexurilor din!ilor devitali. În ase-menea cazuri, testele termice ar trebui s" fie negative. RT asociate apexurilor din!ilor vitali ar trebui investigate mai am"nun!it. Trebuie considerate #i RT anatomice, dar #i leziunile cu alt" origine decât cea pulpar".Testele de vitalitate reprezint" cea mai bun" metod" de a diferen!ia leziunile pul-pare, de cele de alt" origine. Tratarea unei RT f"r" practicarea testelor de vitalitate poate duce la terapia endodontic" a unui dinte vital cu o RT anatomic" (foramen mentonier, de ex) sau cu o patologie osoas" de origine non-pulpar" (chist parodontal, tumor" odontogen" sau chiar metastaz" neoplastic").Prezen!a unei fistule impune obiectivarea traiectului #i a originii acesteia cu ajuto-rul unui con de gutaperc" introdus prin

sau necrozei pulpare. Sunt posibile 3 tipuri de teste de vitalitate pulpar": rece, cald #i testul electric (EPT). Oricare dintre cele 3 teste pot oferi #i rezultate fals-negative sau fals-pozitive; de aceea, informa!ia ob!inut" trebuie integra-t" în contextul clinic general.Testul la rece este cel mai util #i u#or de executat. Se aplic" un spray refrigerant pe o bulet" de vat" #i se plaseaz" direct pe dinte: dac" este vital, ar trebui s" se declan#eze un r"spuns persistent pentru câteva secunde dup" îndep"rtarea stimu-lului (fig. 6). Prelungirea r"spunsului la rece poate fi un semn de pulpit" ireversibil". Testele de sensibilitate termic! sunt de obicei evitate din cauza disconfortului pentru pacient. Având îns" o semnifica-!ie considerabil", trebuie s" i se explice pacientului scopul acestora ca #i posibilele reac!ii, evitându-se astfel r"spunsurile fals-pozitive cauzate de anxietatea acestuia.EPT este cel mai pu!in util, fiind utilizat ca adjuvant, în cazurile în care testul la rece este insuficient. Totu#i, datorit" inciden!ei mari a r"spunsurilor fals-pozitive, EPT este credibil doar când nu genereaz" reac!ie, indicând un dinte devital. Alegerea tipului de test de vitalitate se face în func!ie de motivele prezent"rii pacien-tului la cabinet. Acuzele de sensibilitate la cald, îndrum" spre testarea la cald. Un test la cald credibil presupune izolarea indivi-dual" cu diga a fiec"rui dinte #i aplicarea de ap" cald". Aspiratorul este obligatoriu pentru îndep"rtarea rapid" a stimulului cald, în cazul unui r"spuns dureros sever. Testele de vitalitate, ca #i celelalte teste diagnostice, nu pot indica singure necesi-tatea terapiei endodontice. Datorit! inciden"ei mari a r!spunsurilor false, este nevoie de dou! teste poziti-ve pentru confirmarea diagnosticului.

Pentru diagnosticarea pulpitei, examenul radiografic nu este la fel de util precum istoricul #i testele de vitalitate. Mul!i clinicieni gre#esc prin importan!a prea mare acordat" radiografiilor, în detrimentul anamnezei #i a testelor de vitalitate.

fistul" #i examinarea radiografic". De#i s-a demonstrat c" exist" RT patologice periapicale de origine pulpar" la din!i vitali, aceste leziuni sunt rare. Prezen!a unei RT periapicale de origine pulpar" ar trebui asociat" unui dinte necrotic.

12. Necesitatea altor teste diagnostice

Când testele clinice men!ionate ante-rior nu sunt relevante, se impun teste adi!ionale. Transiluminarea se utilizeaz" în suspiciuni de fractur" dentar". Testul prin frezare este rar utilizat, #i numai în cazurile în care nu exist" alt" op!iune pentru determinarea vitalit"!ii unui dinte suspectat a fi sursa durerii, iar amânarea tratamentului în vederea matur"rii simpto-melor nu reprezint" o op!iune.Anestezia selectiv" se impune când sursa durerii acute nu poate fi determinat" prin teste clinice uzuale. Anestezia unidentar" intraligamentar" sau anestezia troncular" pot suprima sursa durerii, contribuind astfel la diagnosticare. Când îns" toate testele sunt epuizate f"r" stabilirea unui diagnostic clar, este impor-tant de men!ionat c" a#teptarea poate duce la localizarea simptomelor.

13. Diagnosticul diferen\ial

Deciziile diagnostice sunt diferen!iate prin natur": toate posibilit"!ile diagnostice sunt




Pulp! normal!

Pulpit! reversibil!

Pulpit! ireversibil!

NECROZ"

Parodontit! acut! apical!

Abces periapical acut

Parodontit! apical! cronic!

Abces Phoenix

Nu este necesar tratament endodontic

Se impune tratament endodontic

Figura 7

Pulpita reversibil" vs

pulpita ireversibil".


gradate în ordine descendent", în func!ie de cât sunt de plauzibile. Doar dup" reu#ita tratamentului sau con-firmarea patologic" prin biopsie se poate stabili diagnosticul de certitudine. Aceasta este ra!iunea colect"rii de date pentru diferen!ierea între diverse condi!ii ce au o serie de simptome comune.

Tratament

De#i tratamentul nu face parte din proce-sul diagnostic, acesta trebuie inclus pentru c" pacientul caut" alinarea simptomatolo-giei, nu doar în!elegerea cauzei acesteia.În general, pentru diagnosticarea unei afec!iuni pulpare #i ini!ierea tratamentului, dou" teste distincte trebuie s" fie pozitive. De exemplu, un r"spuns negativ la rece #i pozitiv la percu!ie, un r"spuns termic ce persist" #i un istoric de durere spontan" (indicând pulpit" ireversibil") sau prezen!a unei radiotransparen!e #i un r"spuns nega-tiv la testele de vitalitate, toate acestea in-dic" o patologie endodontic" ce necesit" tratament endodontic sau extrac!ie. Prezen!a unei pungi parodontale la nivelul unui dinte devital sau a unei fistule cu punct de plecare apexul unui dinte devital, sau tumefac!ia adiacent" unui dinte de-vital sunt, de asemenea, indicatori pentru tratamentul endodontic. Totu#i, în absen!a unei informa!ii adecvate, tratamentul ar trebui amânat. Riscul instaur"rii unui tratament gre#it ar trebui totdeauna pus în balan!" cu acuzele urgente ale pacientului. Deoarece durerile pulpare nu sunt nea-p"rat ireversibile, este important s" existe diferen!e între pulpita reversibil" #i cea ireversibil" (fig. 7). În pulpita reversibil", când r"spunsul termic nu persist" dup" îndep"rtarea stimulului #i nu apare durerea spontan", prin îndep"rtarea sursei de irita!ie pulpar", durerea dispare. Microinfil-tra!ia din jurul obtura!iilor vechi, deficitare, prezen!a cariei secundare, trauma ocluzal" #i al!i factori pot cauza o pulpit" ce poate fi reversibil" o dat" cu îndep"rtarea sursei. Este important de în!eles c" necroza pulpar" trebuie evitat" în toate cazurile. S-a demonstrat clinic c" pulpele necrotice cu leziuni periapicale au o rat" de succes a

tratamentului endodontic mult mai mic" în compara!ie cu pulpa vital". Este deci imperativ" tratarea strategic" a din!ilor cu #anse s" devin" necrotici ulterior #i evitarea ratei reduse de succes endodontic în aceste situa!ii.

Concluzii

O serie de reguli ajut" la în!elegerea baze-lor abord"rii în 13 etape a diagnosticului:

Relata!i-v" întotdeauna mai întâi la acuzele ce l-au determinat pe pacient s" se prezinte la cabinet.

Încerca!i s" confirma!i motivul prezent"-rii prin teste clinice.

Conduce!i o anamnez" minu!ioas" #i asculta!i atent descrierea oferit" de c"tre pacient despre caracteristicile durerii.

Cere!i minimum 2 rezultate definitive ale testelor înainte de diagnosticul diferen!ial.

Nu ezita!i s" a#tepta!i în absen!a regulii anterioare.

În!elege!i c" radiografiile au o abilitate de diagnostic limitat".

Persisten!a durerii termice #i un istoric de dureri spontane de origine pulpar" sunt în general simptome ireversibile.Pot exista excep!ii ocazionale de la regulile de mai sus, dar nu #i de la cea urm"toare: nu toate condi!iile #i simptomele pot fi diagnosticate la to!i pacien!ii, tot timpul.

Diagnosticul este în aceea#i m"sur" art" #i #tiin!", datorit" limitelor în colectarea de date #i datorit" variabilit"!ii pacien!ilor.

În absen!a unei eviden!e care s" sus!in" diagnosticul, op!iunea cea mai conserva-toare este netratarea. În astfel de situa!ii, îndrumarea c"tre specialist sau monitoriza-rea sunt cele mai recomandate atitudini.




1. Informa"iile culese prin anamnez! sunt corelate cu entit!"ile patologice cunoscute pentru a stabili un: a. diagnostic correct; b. diagnostic absolut; c. diagnostic diferen!ial; d. diagnostic distributiv.

2. Simptomele descrise de pacient f!r! confirmarea obiectiv! a medicului, de ex. durere la rece, la mastica"ie sau percu"ie sunt: a. clinice; b. istorice; c. subiective; d. obiective.

3. Terapia de urgen"! apar"ine tratamentului: a. infec!iei;

b. leziunilor carioase; c. motivului prezent"rii la medic; d. durerii.

4. Istoricul bolii ajut! #i la diferen"ierea dintre: a. caracterul acut sau cronic al durerii;

b. sursa inflamatorie sau neurogen"; c. diferitele grade de urgen!"; d. toate de mai sus.

5. Ce fibre sunt în general asociate durerii surde? a. A - Landa; b. A - Beta;

c. A - Delta; d. C - nemielinizate.

6. Durerea f!r! cauze externe este durerea: a. îndelungat"; b. spontan"; c. termic"; d. inflamatorie sau necrotic".

7. Dintre diferitele teste de vitalitate, cel mai fiabil este: a. la rece; b. la cald;

c. de percu!ie; d. EPT.

8. Ce teste alc!tuiesc cea mai bun! metod! de a exclude o leziune pulpar! vs o leziune nonpulpar!? a. radiografie periapical"; b. radiografie bitewing; c. teste de vitalitate; d. percu!ia.

9. Când s-a epuizat tot arsenalul de teste f!r! o imagine clar! a diagnosticului, este important de rememorat: a. întotdeauna trebuie tratat ceva; b. pulpa necrotic" nu are simptomatologie localizat"; c. pulpa vital" inflamat" nu are simptomatologie localizat"; d. temporizarea tratamentului, pentru c", în timp, simptomele se vor localiza.

10. În general, pentru diagnosticarea bolilor pulpare, câte teste separate #i distincte trebuie s! fie pozitive pentru a ini"ia tratamentul? a. unu; b. dou"; c. trei; d. patru.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Diagnosticul endodontic. Abordarea sistematic! în 13 etape.”Introducere în educa"ie continu!

a b c d a b c d

R"spunsurile corecte se vor publica în num"rul urm"tor al revistei.

CHESTIO

NAR 1/ nr. 46 / Iunie 2010

Chestionar 1



Smith RB, DDS; Tarnow DP, DDS; Brown M, DMD; Chu S, DMD; Zamzok J, DMD: Placement of Immediate Implants and a Fixed Provisional

Rezumat

Acest articol propune o nou[ abordare a reabilit[rii celor

patru incisivi mandibulari cu parodontopatie sever[ cronic[

localizat[. Reabilitarea prin implante inserate imediat postextrac\ional §i înc[rcarea provizorie, în inocluzie,

reprezint[ o modalitate de tratament simplu, previzibil §i de succes.

Sunt prezentate datele rezultate din analiza a 10 cazuri clinice

\uire a implantelor a fost de 100% pentru o perioad[ de pân[ la 6 ani

monitorizare.

Rezultatele acestei modalit[\i de restaurare sunt comparabile cu cele

ale altor alternative de tratament; de

terapeutic[ primar[ viabil[ pentru majoritatea pacien\ilor care necesit[

restaurarea celor patru incisivi mandibulari.

Cei patru incisivi mandibulari sunt din!ii cei mai frecvent pierdu!i datorit" bolii parodontale. Studiul

clinic de fa!" propune o nou" abordare terapeutic" pentru înlocuirea acestora. Inserarea de implante imediat postextrac-!ional #i înc"rcarea lor cu o restaurare pro-vizorie în inocluzie reprezint" o procedur" simpl", predictibil" #i minim invaziv".Aceast" metod" poate fi comparat" în defavoarea celorlalte op!iuni conven!io-nale. De obicei, ace#ti din!i sunt extra#i #i restaura!i prin proteze par!iale fixe sau amovibile, cu sau f"r" suport implantar.

Op"iunile terapeutice interimare frecvent considerate de c!tre medici sunt reprezentate de:1. protez" tranzitorie par!ial amovibil";2. restaurare fix" provizorie adeziv" cu

r"#ini;3. restaurare conven!ional" fix" provizorie

cu prepararea complet" a coroanelor din!ilor adiacen!i.

Oricare dintre cele trei modalit"!i conven-!ionale de gestionare a edenta!iei frontale mandibulare prezint" dificult"!i atât pen-tru pacient cât #i pentru medic, putând complica rezultatul final al tratamentului:

Proteza tranzitorie par"ial amovibil! inserat" la nivelul situs-urilor postextrac!i-onale aflate în curs de vindecare, poate fi greoaie #i inconfortabil" pentru pacient. Aceasta poate provoca presiuni asupra !e-suturilor #i/sau grefei (dac" este cazul), cu compromiterea procesului de vindecare sau e#ecul grefei.

Restaur!rile provizorii fixe r!#inice protejeaz" situs-urile postextrac!ionale #i nu necesit", în general, prepararea din!ilor stâlpi. Nu pot rezista îns" o perioad" îndelungat" de timp. De asemenea, postoperator, pe m"sur" ce se produce vindecarea !esuturilor cu re-facerea #i remodelarea conturului crestei alveolare, clinicianul trebuie s" modifice restaur"rile provizorii la nivelul suprafe!ei de contact cu !esuturile. Acest lucru devine dificil de realizat la restaur"rile r"#inice adezive, care ar trebui îndep"rtate #i recimentate în mod repe-tat. În plus, în cazul în care din!ii limitrofi au fost anterior restaura!i cu coroane de acoperire ce nu necesit" înlocuirea, op!iu-nea pun!ii adezive este exclus". Restaurarea provizorie fix! conven-"ional! format" din #ase elemente cu acoperire total", de la canin la canin, presupune prepararea caninilor numai în scopul de interimat. Acest sacrificiu inutil de structur" dentar" s"n"toas" ar trebui îns" evitat".

Material §i metod[

Au fost studiate un total de 10 cazuri consecutive ce au fost programate pentru extrac!ia celor patru incisivi mandibulari, de cauz" parodontal" sever" localizat". Au fost inserate imediat postextrac!ional un total de 21 implante #i înc"rcate cu restaur"ri provizorii aflate în inocluzie. Toate cazurile au fost restaurate provizo-riu, ulterior fiind înlocuite cu restaur"ri permanente (tabel 1).

Obiective

discutarea motivelor pentru înc[rcarea imediat[ a

implantelor cu o restaurare provizorie la nivelul

mandibulei anterioare;

însu§irea tehnicii implicate în efectuarea acestei proceduri;

în\elegerea argumentelor din literatura de specialitate care

sprijin[ aceast[ abordare.

CONTINUING EDUCATION | 2

Reabilitarea incisivilor mandibulari

protezare provizorie

Protemp™

Cu Protemp™ 4 !i Protemp™ Crown – 3M ESPE v" ofer" o gam" complet" de materiale performante !i foarte estetice pentru realizarea lucr"rilor protetice provizorii.

Protemp™ 4Estetic! "i inova#ie într-un produs de success

Prin aplicarea nanotehnologiei 3M ESPE a creat primul material compozit bis-acrilic cu un nou tip de umplutur! de dimensiuni nanometrice, pentru realizarea restaur!rilor protetice provizorii. Rezultatul îl constituie un material rezistent, u"or de manevrat "i foarte estetic – Protemp™ 4.

Caracteristici !i Beneficii:

rezisten#ei foarte bune la fracturare "i la abraziune

bun!. Fluorescen#! "i stabilitate bun! a culorii în timp

s!n!tatea #esutului gingival

Lucrarea protetic! provizorie cap!t! un luciu natural prin "tergerea cu un "erve#el îmbibat în alcool

Indica#ii: coroane, pun#i, inlay-ri "i onlay-uri, fa#ete, restaur!ri protetice provizorii de lung! durat!

Solu#ii de top pentru

Protemp™ CrownLansarea unei noi ere în domeniul restaur!rilor protetice provizorii

pentru protezare provizorie de lung! durat! din material

adaptate cu u"urin#! pe bonturile dentare "i implantare utilizând instrumente dentare uzuale. Aceast! tehnologie unic! ce economise"te timp poate s! v! aduc! o productivitate ridicat!.

Caracteristici !i Beneficii:

(aprox. 4 min.)

intraoral! în timpul adapt!rii

inhibi#iei produse de oxigen, este foarte sub#ire

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii

3M R

oman

ia S

RL

Prezentarea unuia dintre cazuri; tehnica utilizat[

Un b"rbat în vârst" de 53 ani s-a prezen-tat în clinic" cu boal" parodontal" avansa-t" la nivelul incisivilor mandibulari. Clinic, s-a notat un grad II de mobilitate dentar" datorit" pierderii osoase avansate (fig. 1A). Din!ii au migrat în timp din pozi!ia lor ini-!ial", înregistrându-se diastem" la nivelul 3.1.- 4.1. (fig. 1B). Pacientul s-a prezentat la cabinet din considerente fizionomice (fiind nemul!umit de aspectul deficitar al frontului mandibular) dar #i func!ionale (pierderea rezisten!ei din!ilor, ca urmare a mobilit"!ii acestora).Alternativele de tratament discutate au

inclus o protez" par!ial amovibil", o punte r"#inic" adeziv", o protez" par!ial" fix" conven!ional" care s" includ" caninii, #i o protez" par!ial" fix" cu sprijin implantar. Pacientul nu a dorit o protez" amovibil", tranzitorie sau o alt" alternativ" similar". Caninii au prezentat un status bun #i nu au necesitat tratamente restaurative.Examenul radiografic #i cel clinic au obiectivat existen!a unui volum osos suficient pentru inserarea de implante. S-a notat integritatea versan!ilor ves-tibulari ai osului alveolar. S-au discutat preoperator detaliile chirurgicale ale interven!iei de inserare a dou" implante imediat postextrac!ional #i posibilit!"ile de restaurare imediat!:

restaurare provizorie, aplicat" în inocluzie;

restaurare tranzitorie amovibil" sau ade-ziv" în cazul în care stabilitatea implante-lor nu va permite înc"rcarea imediat".

S-au detaliat #i instruc!iunile postopera-torii ce includ dispensarizare, igienizare #i diet" cu alimente moi pentru 6-8 s"pt"-mâni de la interven!ia chirurgical". Preoperator, s-a administrat per os 1g Amoxicilin". Dup" anestezierea local" a regiunii (lidocain" cu 1:100.000 epine-frin"), s-au practicat extrac!iile 3.2.- 4.2. f"r" a fi necesar" realizarea unui lambou, prin luxarea u#oar" în scopul men!inerii integrit"!ii versantului osos vestibular.


Figurile

1A. Aspect preoperator clinic. 1B. Aspect Rx preoperator cu caninii integri #i stadii avansate ale bolii parodontale la nivelul celor patru incisivi mandibulari. 2. Practicarea osteotomiei orientat" spre lingual. 3. Inserarea implantelor f"r" a fi necesar" practicarea unui lambou. 4. Aspect Rx al implantelor inserate, cu bonturile conice transgingivale #i cilindrii temporari.

CONTINUING EDUCATION REABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI

2

1B 4

Alveolele postextrac!ionale au fost chiure-tate înainte de inserarea implantelor. În timpul etapelor de inserare a implante-lor, s-a utilizat un ghid chirurgical realizat prin vidare #i fabricat pe baza unei ma-chete diagnostice, cu pozi!ionarea dorit" a din!ilor. Osteotomia a fost efectuat" în situs-urile corespunz"toare 3.2. #i 4.2. #i orientate spre versantul lingual al alveo-lelor (fig. 2, 3). S-au inserat dou" implante conice (3.25mm x 13mm). Bonturile protetice conice (3mm în"l!ime) au fost utilizate pentru a facilita conecta-rea celor dou" implante printr-o proteza par!ial" fix" (fig. 4). Restaur"rile provizorii realizate din r"#in" acrilic" în laborator au fost modificate pentru a permite conectarea la cilindrii temporari. Lucrarea provizorie a fost inserat" în ghidul chirurgical utilizat de aceast" dat" pentru men!inerea acesteia în pozi!ia tridimensional" corect" (fig. 5), în timp ce este ata#at" intraoral la cilindrii temporari cu ra#in" acrilic". Dup" fixarea cilindrilor la lucrarea provizorie printr-o cantitate suficient" de r"#in", aceasta a fost îndep"rtat" din cavitatea oral" pentru finisarea contururilor în laborator (fig. 6A).

Alveolele postextrac!ionale corespunz"-toare incisivilor centrali mandibulari au fost grefate cu particule mici de alogref" în scopul men!inerii arhitecturii gingivale sub cele dou" elemente ale corpului de punte (fig. 6B). Restaurarea provizorie a fost inserat" intraoral prin fixarea #urubu-rilor cu o for!" de torque de 20 Nt-cm.Pacientul a primit instruc!iunile postope-ratorii #i a fost sf"tuit s" urmeze o diet" moale pentru 6-8 s"pt"mâni pentru a proteja implantele. Monitorizarea pacien-tului s-a efectuat o dat" pe s"pt"mân" în primele 3 s"pt"mâni #i apoi lunar. La 4 luni postoperator, restaurarea provi-zorie a fost îndep"rtat" #i s-au examinat !esuturile moi. Vestibular, lingual #i inter-proximal s-au obiectivat !esuturi gingivale mature #i keratinizate. &esut nekeratinizat a fost observat pe suprafe!ele de !esut corespunz"toare corpului de punte #i în regiunile intrasulculare ale bonturilor implantare. Nu au fost identificate clinic, prin sondaj, profunzimi mai mari de 1mm în vecin"tatea bonturilor. &esutul vindecat a fost apreciat clinic ca fiind satisf"c"-tor, comparând cu defectul prezent în momentul inser"rii implantelor (fig. 7A-B).

Au fost înregistrate amprentele finale, iar restaurarea definitiv" metalo-ceramic" a fost inserat" dup" 8 s"pt"mâni (fig. 8). Acest pacient a fost monitorizat timp de 4 ani, f"r" s" se înregistreze complica!ii sau modific"ri decelabile clinic la nivelul !esuturilor dure sau moi.

Rezultate

Pacien!ii care au constituit obiectul studiului de fa!" au fost monitoriza!i pe o perioad" de pân" la 6 ani, prezentând o rat" de supravie!uire a implantelor de 100%. Nu au existat complica!ii din punct de vedere clinic în acest interval.

Discu\ii

Restaurarea edenta!iei unidentare cu implant inserat imediat postextrac!ional #i înc"rcarea consecutiv" provizorie în inocluzie a fost descris" în literatura de specialitate ca o op!iune eficient" de tratament, cu rezultate previzibile #i rate de supravie!uire a implantului similare sau chiar egale cu cele înc"rcate tardiv (98-100%).

Figurile

5.rol în pozi!ionarea lucr"rii provizorii; montarea cilindrilor temporari #i ad"ugarea de r"#in" acrilic" pentru conectarea la dispozitivul provizoriu.

6A. Restaurarea provizorie cu corp de punte cu contact ovoidal (cu particule de alogref" la nivelul alveolelor) - aspect lingual.

6B. Restaurarea provizorie cu corp de punte cu contact ovoidal (cu particule de alogref" în alveolelor) - aspect vestibular.

7. Aspect clinic final al procesului de vindecare.

CONTINUING EDUCATIONREABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI

7


Eficien!a înc"rc"rii imediate a implantelor cu restaur"ri provizorii aflate în inocluzie, la nivelul maxilarelor edentate par!ial a fost sus!inut" de numeroase studii #i reprezint" o op!iune de tratament acceptat" în multe situa!ii clinice. Rata de supravie!uire a implantelor cu înc"rcare imediat" inserate la pacien!ii cu sus-ceptibilitate la afec!iuni parodontale s-a demonstrat a fi similar" cu cea a pacien!i-lor nesusceptibili.

Regiunea anterioar! a mandibulei reprezint! un situs favorabil pentru implante imediate restaurate provizoriu din mai multe motive:

cantitatea #i calitatea osului sunt adesea adecvate pentru inserarea predictibil" a implantelor;

alveolele postextrac!ionale sunt de obicei mai înguste (mezio-distal) #i mai scurte decât situs-urile de osteotomie ulterioare, astfel încât implantele pot fi stabilizate primar la nivelul osului ce dep"#e#te alveola;

pentru restaurarea celor patru incisivi mandibulari, este suficient" inserarea doar a dou" implante ce pot fi plasate fie în pozi!ii centrale, fie laterale, atât pe partea stâng" cât #i dreapt";

la nivelul mandibulei anterioare, nu exist" risc intraoperator pentru leziuni nervoase, deoarece nervul alveolar in-ferior nu este expus între cele foramen-uri mentoniere;

aceast" zon" nu este frecvent percepu-t" de c"tre pacient ca o zon" cu cerin!e estetice majore, recesiunea gingival" redus" ce poate surveni în urma proce-sului de vindecare fiind acceptat";

caninii neafecta!i parodontal #i integri (f"r" prepararea substructurilor orga-nice) vor proteja atât implantele nou introduse cât #i restaurarea provizorie de ac!iunea for!elor ocluzale excesive.

De asemenea, s-a demonstrat c" poate exista un grad de imprevizibilitate din partea osului #i a !esuturilor moi în ceea ce prive#te remodelarea #i recesiunea ver-santului vestibular al situs-ului implantului inserat imediat. Inserarea implantului la nivelul pere!ilor oso#i ai alveolei postex-trac!ionale nu a îmbun"t"!it conservarea crestei osoase vestibulare. Prin urmare, în zonele fizionomice, me-dicul trebuie s" fie con#tient de diferen!a între ratele crescute de supravie!uire cu previzibilitate pentru implante, în compa-ra!ie cu rata ceva mai redus" în ceea ce prive#te cerin!ele estetice. În cazul în care implantul supravie!uie#te, iar remodelarea !esuturilor moi prezint" fenomene de recesiune, restaurarea implantului poate fi considerat" un e#ec. Selec!ia pacien!ilor are o importan!" major" în cazurile cu înc"rcare imediat" a implantului dentar, iar pacientul trebuie s" fie con#tient de posibilitatea compro-misurilor estetice.

Concluzii

Datele din literatura de specialitate, c"rora li se al"tur" acest raport de 10 cazuri clinice, sus!in metoda de înlocuire a celor patru incisivi mandibulari prin inserarea imediat postextrac!ional a dou" implante, cu înc"rcare consecutiv" fix" provizorie, fixat" în inocluzie. Este considerat" drept op!iunea cu cele mai previzibile rezultate #i cel mai pu!in invaziv" disponibil".

Aceste date ar trebui s" conduc" la o schimbare în abordarea planific"rii trata-mentului #i poate fi considerat" ca varian-ta terapeutic" optim" pentru majoritatea pacien!ilor care necesit" înlocuirea celor patru incisivi mandibulari. Este necesar" o cercetare mai extins", pe un num"r mai mare de pacien!i pentru a confirma rezul-tatele ob!inute din studiul de fa!".



Figurile

8. Restaurarea metalo-ceramic" final".

9. Aspect Rx la 4 ani postoperator.

8

9

REABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI

Cazul clinic

Data interven!iei chirugicale

Situs-ul de im-plantare

Dimensiunile implantelor inserate

1 11.12.2002 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

2 23.05.2003 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

3* 23.02.2004 3.2. 3.25 x 13mm

4.1. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

4 17.11.2004 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

5 8.08.2005 3.2. 3.25 x 11mm

4.2. 3.25 x 11mm

6 17.10.2005 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

7 28.11.2005 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

8 2.01.2006 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

9 8.01.2007 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

10 30.07.2007 3.2. 3.25 x 13mm

4.2. 3.25 x 13mm

Tabel 1: pH-ul aproximativ al acizilor alimentari

*Singurul caz clinic în care au fost inserate 3 implante.



1. Dac! caninii ar fi fost restaura"i anterior cu coroane de înveli# ce nu necesit! înlocuire: a. poate fi utilizat" numai o protez" par!ial" amovibil" metalic" temporar";

b. o punte clasic" de #ase elemente trebuie realizat" indiferent de situa!ie; c. este exclus" varianta pun!ii adezive; d. îndep"rtarea r"d"cinilor #i unirea coroanelor existente.

2. Pacientului i s-a explicat în momentul realiz!rii extrac"iilor #i al inser!rii implantelor faptul c!, dac! stabilitatea unuia sau a ambelor implante nu este suficient! pentru înc!rcarea imediat!, nu va avea alt! solu"ie decât: a. s" întrerup" tratamentul; b. s" accepte o restaurare amovibil" sau adeziv" provizorie interimar"; c. s" accepte modificarea lucr"rii provizorii astfel încât s" fie sus!inut" de implantul restant; d. s" accepte inserarea unui al treilea implant.

3. Imediat dup! inserarea implantului, nivelul osos poate suferi remodelare iar "esuturile moi o recesiune, ambele imprevizibile. Unde anume?

a. lingual; b. distal; c. mezial; d. vestibular.

4. În zona estetic!, trebuie con#tientizat! diferen"a dintre gradul înalt de predictibilitate a ratelor de supravie"uire a implantului #i aspectele mai pu"in consecvente, cum ar fi:

a. hiperplazia gingival"; b. coeficientul func!iei ocluzale; c. rata de succes estetic; d. diversificarea biofilmului secundar" inser"rii implantului.

5. Ce este cel mai important în cazurile cu înc!rcare imediat!? a. alegerea firmei produc"toare a implantelor; b. selec!ia pacien!ilor;

c. inserarea implantului; d. tehnica chirurgical".

6. Rata de supravie"uire a înc!rc!rii imediate a implantelor la pacien"ii cu teren susceptibil din punct de vedere parodontal, s-a dovedit a fi similar! cu cea a: a. pacien!ilor nesusceptibili; b. pacien!ilor cu diabet zaharat; c. pacien!ilor cu istoric de fum"tori; d. pacien!ilor imunocompromi#i.

7. Câte implante sunt necesare pentru restaurarea regiunii celor patru incisivi mandibulari? a. unul; b. doi;

c. trei; d. patru.

8. La nivelul zonei anterioare mandibulare, care este riscul afect!rii nervoase intraoperatorii? a. nici unul; b. 5%; c. 10%; d. 30%.

9. Dac! caninii sunt s!n!to#i din punct de vedere parodontal #i integri (f!r! nici o prepara"ie a din"ilor), ace#tia vor: a. sc"dea costurile tratamentului pacientului; b. proteja noile implante inserate #i restaur"rile provizorii de for!ele ocluzale excesive; c. necesit" fa!et"ri cu por!elan în vederea îndeplinirii criteriului estetic; d. necesit" utilizarea unui ghidaj al func!iei ocluzale de tip grup.

10. Pentru ce perioad! de timp este necesar! instruirea pacientului în ceea ce prive#te mastica"ia cu restaur!rile provizorii inserate imediat în mandibula anterioar!: a. prima s"pt"mân"; b. dou" s"pt"mâni; c. #ase s"pt"mâni; d. trei-patru luni.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Reabilitarea celor patru incisivi mandibulari”Introducere în educa"ie continu!

a b c d a b c d

R"spunsurile corecte se vor publica în num"rul

urm"tor al revistei.

CHESTIO

NAR 2/ nr. 46 / Iunie 2010

Chestionar 2

REABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI


Howard E. Strassler, DMD

Date generale:

Vârsta pacientului la prima consulta\ie: 24 ani

Data efectu[rii primei consulta\ii: iunie 2006

activ: septembrie 2006

Motivul principal al prezent"-rii pacientului la medic este reprezentat de aspectul

din!ilor maxilari, care prezint" o demine-ralizare a smal!ului, de aspect marmorat, alb-maroniu, ceea ce denot" o fluoroz" de gravitate u#oar" spre medie. Pacientul este student în anul doi la Facultatea de Medicin" Dentar" #i este preocupat de faptul c" aspectul din!ilor s"i ar putea influen!a negativ colabo-rarea sa cu pacien!ii. El consider" c" modificarea de culoare a din!ilor frontali superiori l-ar re!ine s" prezinte pacien-!ilor s"i op!iuni de tratament ce includ proceduri de estetic" dentar".

Anamneza

Antecedentele personale generale nu includ condi!ii deosebite, cu excep-!ia alergiei la penicilin". Prin urmare, pacientul nu prezint" contraindica!ii ale tratamentului dentar.

Astomatologice

Pacientul a locuit într-o zon" în care apa curent" era extras" de la nivelul unui pu!. Pentru c" s-a presupus c" apa pu!ului nu este fluorizat", pacientului i s-au prescris în copil"rie #i, respectiv, în adolescen!", multivitamine ce con!i-neau #i fluoruri #i, de asemenea, i s-au recomandat paste de din!i cu fluor. Paci-entul relateaz" c" obi#nuia s" foloseasc" o past" de din!i aromatizat" #i gum" de mestecat #i c" aplica o cantitate mai

mare de past" pentru c"-i pl"cea gustul acesteia. Astfel, mai degrab" înghi!ea pasta dup" periajul din!ilor decât o cl"-tea. De asemenea, pacientul î#i aminte#te c" obi#nuia s" bea sucuri ambalate în cu-tii de carton #i ni#te b"uturi nealcoolice ce erau, probabil, preparate din concen-trate la o instala!ie de îmbuteliere. Dup" toate probabilit"!ile, apa utilizat" la prepararea sucurilor #i a b"uturilor nealcoolice era fluorizat". Pacientul a beneficiat periodic de consulta!ii stomatologice, la intervale de aproximativ 6 luni.

Examenul clinic

(1) Examenul intraoral Din!ii maxilari #i mandibulari sunt alinia!i acceptabil. Rezultatele testelor de detec-tare a leziunilor maligne sunt negative, iar !esuturile moi #i dure se înscriu în limite normale. Incisivii maxilari #i man-dibulari prezint" o modificare de culoare #i o hipomineralizare de gravitate u#oar" spre medie a smal!ului, care are un aspect marmorat, alb-maroniu. La testul de transiluminare a incisivilor #i caninilor superiori, se observ" afectarea numai a stratului superficial al smal!ului. Molarii de minte superiori #i inferiori sunt malpo-zi!iona!i, existând dificult"!i de igienizare corespunz"tor acestora. Nu se detectea-z" disfunc!ii ocluzale sau fremitus. (2) Examenul articula\iei

Se înscrie în limite normale, f"r" crac-mente sau sensibilitate dureroas" în

CLINICAL CASE REPORT

Fluoroza de gravitate medietratament minim invazivprezentare de caz

Fig. 1A. Surâsul ini!ial.

1

CLINICAL CASE REPORT FLUOROZA DE GRAVITATE MEDIETRATAMENT MINIM INVAZIV


Examenul radiologic

În"l!imea osului alveolar, precum #i con-turul #i dimensiunea camerelor pulpare sunt de aspect normal. Nu se deceleaz" procese carioase. Molarii de minte maxilari #i mandibulari sunt în malpozi!ie, bilateral (fig. 2).

P

1. Prin ce modalitate ar putea fi modi-ficat aspectul de smal! p"tat al din!ilor maxilari, astfel încât s" se ob!in" o culoa-re mai uniform"?

2. Cum poate fi modificat aspectul din-!ilor maxilari, printr-un tratament minim invaziv, astfel încât s" fie conservate forma #i dimensiunea din!ilor, precum #i aspectul general al zâmbetului?

Pacientul a men!ionat c" nu dore#te s" fie realizate prepara!ii la nivelul din!ilor #i, dac" este posibil, s" nu se realizeze restaur"ri terapeutice care ar implica înlocuiri ulterioare ale acestora de-a lungul vie!ii.

O

1. modificarea aspectului de smal! p"tat al din!ilor maxilari, vizibili în surâs, la un nivel acceptabil d.p.d.v. estetic pentru pacient; 2. conservarea smal!ului, formei, dimen-siunii, rela!iilor ocluzale #i alinierii din!ilor maxilari;

3. extrac!ia molarilor de minte maxilari #i mandibulari, malpozi!iona!i.

Planul de tratament

Diagnosticul, obiectivele #i op!iunile de tratament au fost prezentate #i discu-tate cu pacientul. Principala dolean!" a pacientului este schimbarea estetic" a aspectului p"tat al din!ilor maxilari #i, implicit, impactul acestuia asupra surâ-sului printr-o modalitate minim invaziv", cu scopul de a conserva cât mai mult posibil din structura smal!ului, precum #i de a prezerva forma, dimensiunea #i pozi!ia din!ilor în rela!ie cu buzele #i cu linia surâsului. A fost luat" în calcul utilizarea micro- #i macroabraziunii la nivelul fe!elor vestibulare ale din!ilor maxilari, precum #i realizarea unor fa!ete de compozit prin metoda direct" sau a unor fa!ete de ceramic", printr-o preparare minim inva-ziv". Întrucât o procedur" terapeutic" cu efecte durabile #i cu reinterven!ii ulteri-oare minime reprezint" dolean!a major" a pacientului, fa!etarea, ca op!iune de tratament a fost amânat" pân" dup" practicarea micro- #i macroabraziunii. I s-a explicat pacientului c", pentru a se ob!ine nuan!a #i culoarea final" dorit", este posibil s" fie necesar" #i procedura de albire a din!ilor. În cadrul planului de tratament, extrac!ia molarilor de minte a fost programat" dup" finalizarea tratamentului estetic, întrucât molarii trei maxilari #i mandibulari nu prezint" fenomene acute.

antecedente. Amplitudinea mi#c"rilor mandibulare este în limite normale, f"r" devia!ii ale mandibulei la mi#carea de deschidere a gurii.

Diagnostic

Parodontal: gingivit" (dup" clasifica-rea Asocia!iei Americane de Parodon-tologie, tipul 1).

Biomecanic: nu se deceleaz" procese carioase sau restaur"ri odontale.

Func"ional: abraziune superficial" a incisivilor mandibulari, cu fractura marginii incizale la nivelul lui 4.1. prin obicei vicios de mu#care a furculi!ei. To!i molarii de minte 1.8., 2.8., 3.8., 4.8. sunt în malpozi!ie.

Dentofacial: Dimensiunile, propor!iile, forma #i alinierea din!ilor sunt armoni-oase. Culoarea din!ilor este modificat" prin hipomineralizare de gravitate u#oar" spre medie a smal!ului, care are aspect marmorat, alb-maroniu, cauza cea mai probabil" fiind fluoroza. Hipoplazie superficial" a smal!ului la nivelul fe!ei vestibulare a lui 1.1. (fig. 1A-B).

Evaluarea riscului

Parodontal: Sc"zutBiomecanic: Sc"zutFunc"ional: Sc"zutEstetic: Mediu

Figurile: 1B. Vedere frontal" a arcadelor dentare la prima consulta!ie. 2. Radiografie panoramic" la prima consulta!ie, în anul 2006.

1B 2

For better dentistry

* C

OM

PAT

IBIL

CH

IMIC

CU

AD

EZIV

II SI

CO

MPO

ZIT

ELE

PE B

AZ

A D

E M

ETA

CR

ILA

T.



granula!ie medie sau fin" sau a frezelor de finisare multicanelate, aplicate la turbin", cu jet de aer #i ap". Microabraziunea smal!ului const" în aplicarea la nivelul smal!ului a unui gel sau paste solubile în ap" ce con!in un acid de concentra!ie redus" #i un agent abraziv; gelul sau pasta se aplic" cu un dispozitiv montat la piesa de mân", la tura!ii foarte mici, exercitând o u#oar" presiune pentru a comprima prepa-ratul exact la nivelul smal!ului, astfel eliminând sau reducând la minimum dispersarea produsului. Aplicarea la tura!ii foarte mici face ca procedura s" fie mai sigur", mai u#oar" #i mai rapid". Compozi!ia actual" a pastelor pentru microabraziune include: acid hidroclo-ric de concentra!ie sc"zut" (6,6%) un abraziv din silicon carbid #i silica gel ca agent de leg"tur". Aceast" past", de fapt, graveaz" suprafa!a smal!ului într-un mod mai agresiv decât acidul fosforic utilizat în tehnicile restaurative adezive.Suprafe!ele vestibulare ale din!ilor de tratat au fost u#or asperizate cu ajutorul unei freze diamantate de granula!ie fin" (50 µm) montat" la turbin" cu spray de aer #i ap" (fig. 3); se îndep"rteaz" astfel stratul superficial de smal! demineralizat pân" la o profunzime de aproximativ 0,2mm pân" la 3mm. Dup" finalizarea macroabraziunii meca-nice, s-a aplicat pasta de microabraziune la nivelul fe!elor vestibulare ale din!ilor maxilari de tratat.

Cu ajutorul unei cupe de cauciuc hibrid", montat" la piesa contra-unghi #i la vitez" redus", de 1000 rota!ii/min, se aplic" pasta de microabraziune în câte trei etape separate, a câte 30-40 sec. fiecare (fig. 4). Între aplica!ii, pasta de microabraziune se spal", iar suprafa!a dentar" se usuc" cu jet de aer (fig. 5). Ulterior, ariile de smal! gravate sunt lus-truite cu o serie de gume de cauciuc #i silicon pentru a netezi #i finisa suprafa!a smal!ului. Pentru a remineraliza zonele de smal! gravate acid, se aplic" o past" de fluorur" de sodiu #i fosfat amorf de calciu. Evaluarea culorii finale #i a aspectului din!ilor se face la o s"pt"mân" dup" tra-tament. Demineralizarea dentar" ob!inu-t" în urma grav"rii acide sub izolare cu diga dentar", face imposibil" aprecierea culorii finale. Pacientul a revenit pentru evaluarea culorii la trei zile dup" trata-ment. S-a înregistrat amprenta arcadei maxilare pentru a putea realiza o gutier" de albire în cazul în care ar fi nevoie, dup" tratament, de albirea din!ilor.

EALBIREA DIN|ILOR

Pacientul a revenit la trei zile dup" trata-ment pentru aprecierea culorii din!ilor maxilari trata!i (fig. 6). Din experien!a autorului, dup" îndep"rtarea smal!ului demineralizat alb-maroniu, dintele este, de obicei, u#or mai g"lbui decât ini!ial. De fapt, acest lucru a fost remarcat #i în cazul de fa!". Prin urmare, a fost luat" decizia de a aplica procedura de albire a din!ilor la nivelul arcadei maxilare. S-a confec!ionat o gutier" pentru arcada maxilar" #i i s-a administrat pacientului gel de albire (peroxid de carbamid" 15% cu nitrat de potasiu #i fluor) pentru aplica!ii în timpul nop!ii, pentru o peri-oad" de trei s"pt"mâni. Rezultatul final a fost mul!umitor d.p.d.v. estetic pentru pacient (fig. 7). La 2 ani dup" tratament, culoarea s-a dovedit a fi stabil" (fig. 8).

EABRAZIA SMAL|ULUI

Dup" ce s-au efectuat procedurile uzu-ale de profilaxie oral", s-au izolat din!ii maxilari din zona estetic" (de la nivelul 1.4. la 2.5.) cu ajutorul digii dentare. Pentru tratamentul defectelor de hipomineralizare de la nivelul incisivilor centrali #i laterali, caninilor #i primilor premolari maxilari a fost aleas" tehnica combinat" de macro- / microabraziune a smal!ului. Macroabraziunea smal!ului const" în îndep"rtarea stratului superficial al smal-!ului cu ajutorul frezelor diamantate de

4

Figurile:

3. Utilizarea unei freze diamantate flac"r", de finisare, cu granula!ie fin" (50 µm) pentru macroabraziunea fe!elor vestibulare ale din!ilor maxilari.

4. Folosirea pastei de microabraziune la nivelul suprafe!elor vestibulare ale din!ilor maxilari.

5. Aspectul suprafe!elor dentare gravate, microabrazate la sfâr#itul procedurii.

FLUOROZA DE GRAVITATE MEDIETRATAMENT MINIM INVAZIV


de familie pentru a se asigura o doz" de fluor optim" pacien!ilor tineri, doz" stabilit" individualizat, !inând cont de circumstan!e reale #i de consumul b"u-turilor ce pot con!ine fluor. Pacientul din cazul de fa!" relateaz" c" a consumat fluor în cantit"!i mai mari de-cât cele recomandate. Aceasta a deter-minat hipomineralizarea smal!ului prin cuplarea proteinelor de smal! cu ionii de fluor, conducând astfel la apari!ia fluo-rozei. Siropurile #i b"uturile nealcoolice preparate din concentrate la instala!ii de îmbuteliere în zone urbane unde apa este fluorizat", pot constitui ele însele o surs" suficient" de fluor. Suplimentarea dietei cu tablete de fluor nu e întotdeau-na necesar" la copiii mici. Tratamentul minim invaziv a r"spuns

dorin!ei pacientului de a beneficia de reinterven!ii terapeutice ulterioare mini-me, de-a lungul vie!ii. Dac" nuan!a se va modifica în viitor, pacientul are posibi-litatea de a utiliza gutiera de albire din nou. Dac", pentru tratamentul modific"-rii de culoare, s-ar fi realizat fa!ete directe din compozit sau ceramic", ar fi fost, cel mai probabil, necesar ca aceste restau-r"ri s" fie înlocuite de câteva ori în timp, fiecare nou" înlocuire presupunând câte o îndep"rtare din stratul de smal!. Diferitele op!iuni de tratament în cazul corect"rii minore a culorii au importan!a lor. Medicii denti#ti sunt sf"tui!i s" ia în considerare dolean!ele pacientului privind efectele finale ale tratamentului #i apoi s" elaboreze planul de tratament pentru a atinge obiectivele terapeutice.

Discu\ii

Tratamentul de micro- #i macroabrazi-une urmat de albirea din!ilor reprezint" o procedur" terapeutic" conservativ", minim invaziv", ce se poate aplica în cazul din!ilor modifica!i de culoare, dac" modificarea de culoare este datorat" hipomineraliz"rii de smal! din fluoroza dentar", demineraliz"rii de smal! prin traumatism sau colora!iilor induse de activitatea bacterian" în procesele de decalcifiere - remineralizare. În perioada copil"riei, pacientului i s-au prescris multivitamine cu fluoruri #i i s-a reco-mandat utilizarea unei paste de din!i cu fluor deoarece apa de consum nu era fluorizat". Majoritatea pastelor de din!i pentru copii cu protec!ie anticarie au gust dulce; se recomand" ca pasta s" fie îndep"rtat", dar s" nu se cl"teasc" dup" periaj pentru c" mul!i copii mici înghit pasta. Copiii care folosesc past" de din!i cu fluor de la o vârst" mai mic" de doi ani prezint" un risc mai crescut de apa-ri!ie a fluorozei de smal!; acest efect este considerat minor #i admisibil, punând în balan!" efectul substan!ial de protec!ie împotriva cariei (în cazul acestui pacient nu s-au decelat procese carioase #i nu exist" obtura!ii coronare). Pentru copii, se recomand" ca la un pe-riaj s" se aplice pe periu!" o cantitate de past" de m"rimea unui bob de maz"re. Totu#i, în majoritatea cazurilor, cantitatea de past" de din!i folosit" nu este super-vizat" de un adult.Medicii pediatri #i stomatologii gene-rali#ti trebuie s" cunoasc" foarte bine toate modalit"!ile prin care fluorul este ingerat, în fiecare caz în parte. De obicei, înainte ca medicul dentist s" consulte un copil la prima lui vizit" stomatolo-gic", medicul pediatru deja i-a prescris suplimente de fluor, fiind posibil s" se omit" cantitatea de fluor pe care cel mic o inger" deja. De aceea, stomatologii #i igieni#tii dentari trebuie s" discute cu medicul pediatru curant #i cu medicul

7

8

Figura 6

Din!ii remineraliza!i la trei zile dup" tratament.

Figura 7

Aspect postoperator la finalul tuturor procedurilor

terapeutice.

Figura 8

Aspect postoperator la 2 ani postoperator.


FLUOROZA DE GRAVITATE MEDIETRATAMENT MINIM INVAZIV

Discover the next dimension of Natural Beauty. Charisma® Diamond.

e nDia

COMINGSOON

35517_AZ_Charisma_Diamond_GB_A4_Teaser_V2.indd 1 15.04.10 13:24

SITEA ROMÂNIAStr. Oltarului nr. 4, Sector 2 RO-020765 Bucure!ti Tel./Fax: 021.528.03.20 021.528.03.21 [email protected] www.sitea.ro

DENTOTAL PROTECTBd. Mircea Vod" nr. 24, Sector 3, RO-030667 Bucure!ti Tel./Fax: 021.311.56.17 021.311.56.18 [email protected] www.dentotal.ro

HERAEUS ROMÂNIAStr. Sfin#ilor nr. 8, Sector 2, Bucure!ti Tel.:021.314.41.79 0731.123.033 [email protected]

MEDIMEXBd. Prof. Gh. Marinescu nr. 43,Sector 5, RO-050482 Bucure!ti Tel./Fax: 021.316.22.22 021.410.21.92 0722.248.801 [email protected] www.medimex.ro


Gerald Benjamin, DDS & Gregori M. Kurtzman, DDS

Rezumat

Articolul de fa\[ prezint[ tehnica de confec\ionare în cabinet a unei pun\i colate,

realizate din r[§in[ compozit[

ce implic[ costuri mai mici §i necesit[ mai pu\in timp de

fabricare decât în cazul folosirii materialelor restaurative

conven\ionale.

Totu§i, acest tip de punte prezint[ dezavantajul unei longevit[\i relativ reduse.

Articolul de fa\[ include §i o prezentare de caz în care este

aplicat[ aceast[ tehnic[.

În ultimii 15 ani, armarea cu fibre a dus la îmbun"t"!irea propriet"!ilor fizice ale materialelor restaurative

utilizate în cabinet #i laborator. Odat" cu includerea procedurii de armare cu fibre, materiale precum r"#inile compo-zite #i acrilatele genereaz" restaur"ri mai durabile. Începând cu anul 1990, au fost introduse diferite materiale pentru arma-re, incluzând fibre de carbon, sticl", poli-etilen cu greutate molecular! foarte mare – PEGMFM (ultra-high molecular weight polyethylene: UHMWPE). De#i succesul clinic a fost variat în privin!a diferitelor materiale, cele mai populare

.

etilen cu un coeficient de fric!iune foarte sc"zut #i cu rezisten!" crescut" la uzur" #i la for!e ridicate. Tratarea cu plasm" a

acestuia la r"#ina compozit". Materialul se prezint", de obicei, sub form" de band" (“panglic"”) #i este încorporat într-o !es"tur" cusut", foarte sub!ire, prin care fibrele sunt men!inute cu aceea#i orientare, iar materialul nu se destram" când este t"iat. Neschimbându-se orientarea fibrelor, se realizeaz" o arm"tur" mai sigur" în manoperele de imobilizare a din!ilor sau atunci când se confec!ioneaz" o restaurare fix", armat" cu fibre. În plus, fibrele încastrate în r"#ina compozit" sunt capabile s" opreasc" propagarea liniei de fractur" atunci când compozitul de deasupra se fisureaz".

Capacitatea de adaptare a materialului armat la suprafa!a dentar" de imobilizat sau la cea a din!ilor stâlpi este o proprie-

a c"rei flexibilitate reprezint" rezultatul lipsei de memorie a fibrei, pe m"sur" ce aceasta este modelat". Când fibra nu se poate adapta intim la suprafa!a din!ilor, atunci stratul de com-pozit utilizat este mai gros, reducându-se astfel din durabilitatea compozitului armat cu fibre.În cazul fractur"rii materialului compozit armat cu fibre, linia de fisur" progreseaz" în masa compozitului #i se opre#te în momentul când întâlne#te fibra. Acest fapt este eviden!iat la e#antioanele la care deteriorarea nu s-a produs prin fractur", ci prin deformarea #i curbarea materialului. Modul de deformare indic" capacitatea ridicat" de alungire #i rezilien!a crescut" a materialului. Textura permite, de ase-menea, ca banda încastrat" s"-#i men!in" integritatea, limitându-se posibilitatea de deplasare a acesteia în interiorul compozitului. Acest fapt asigur" armarea multidirec!ional" a r"#inii compozite, oprind progresarea liniilor de fractur". În situa!ia unei edenta!ii frontale unidentare ce poate fi consecin!a unui traumatism, a complica!iilor parodontale sau endodontice sau a unui rest radicular irecuperabil, se impune protezarea de urgen!", într-o singur" #edin!". Puntea colat" din compozit armat cu fibre prezint" avantajele unui timp scurt de realizare #i a unui cost redus.

PRACTICAL APPLICATIONS

Punte colat[ frontal[


Acest tip de punte poate servi drept o restaurare provizorie de lung" durat" sau o restaurare intermediar" pentru peri-oada de osteointegrare a unui implant dentar. Corpul de punte poate fi realizat chiar din coroana dintelui extras, dintr-un dinte prefabricat sau din compozit. Studiile au ar"tat c" pun!ile armate cu

-solidarea r"#inii compozite. În ceea ce prive#te longevitatea, aceste lucr"ri protetice fixe armate cu fibre au fost men!inute pe arcad" pe perioade cu-prinse între 5-10 de ani.

Pun\ile de compozit

Numero#i medici denti#ti realizeaz" pun!i colate, prin metoda direct", în vederea restaur"rii unei edenta!ii frontale mandibulare sau pentru a imobiliza din-!ii, folosind material din r"#in" compozit" în care au fost încorporate fibre pentru

armare. Autorii articolului de fa!" con-sider" c" exist" dou" aspecte logistice principale legate de utilizarea arm"rii cu fibre: transferul fibrelor din lingura de am-prent" la nivelul arcadei;

pozi!ionarea corect" a acesteia la nive-lul din!ilor.

Articolul de fa!" prezint" o nou" meto-d" de utilizare a #brelor pentru armare, care elimin" posibilit"!ile de eroare.

Prezentare de caz

O pacient" în vârst" de 48 ani se prezint" în clinic" dup" pierderea unui dinte fron-tal mandibular. Antecedentele medicale includ dou" episoade acute recente ale bolii Lyme. Medicii speciali#ti în dome-niu nu au putut explica de ce boala nu regreseaz" în ciuda tratamentului urmat. Autorii nu #tiu cu certitudine dac" aceas-ta a avut vreo influen!" asupra afec!iunii

dentare, opinie împ"rt"#it" #i de medicii speciali#ti în maladia Lyme. La bilan!ul radiologic al arcadelor dentare este decelat la nivelul lui 3.1. un proces cronic periapical extins, tratat anterior endodontic #i protetic printr-o coroan" de înveli#. Pacientul a fost îndrumat c"tre medicul endodont pentru evaluare, în vederea unei eventuale refaceri a tratamentului de canal, dar verdictul acestuia a fost categoric “dinte irecuperabil”. A urmat programarea la medicul chirurg pentru extrac!ie #i, ulterior acesteia, s-a prezentat în cabinet pentru restaurarea protetic" (fig. 1). Op!iunile de restaurare a dintelui lips" au fost discutate în detaliu cu pacientul. Acesta s-a ar"tat reticent cu privire la prepararea din!ilor vecini pentru elemen-tele de agregare ale unei pun!i conven-!ionale, mai ales c" la nivelul arcadei mandibulare, nu se noteaz" alt" edenta-!ie. Întrucât din!ii vecini spa!iului edentat

PRACTICAL APPLICATIONS PUNTE COLAT{ FRONTAL{. TEHNICA DE REALIZARE ÎN CABINET DIN COMPOZITE ARMATE CU FIBRE

Figurile

1. Vedere intraoral", dup" extrac!ia incisivului central inferior stâng.

3. Vedere lingual" a modelului dup" realizarea machetei corpului de punte #i a aripioarelor linguale de reten!ie.

2. Vedere vestibular" a modelului, cu schi!area unei machete a corpului de punte din compozit.

1 2

sunt indemni de carie #i f"r" obtura!ii coronare, a fost luat" în considerare op!i-unea protetic" de punte colat" realizat" din compozit armat cu fibre. S-a discutat cu pacientul #i posibilitatea de inserare a unui implant dentar, pe care acesta a refuzat-o din considerente financiare. O op!iune alternativ" era reprezentat" de puntea metalo-ceramic" conven!ional", dar aceasta implic" prepararea din!ilor vecini integri. Întrucât nu exist" alte edenta!ii la nivelul arcadei mandibulare, o protez" par!ial" mobilizabil" nu poate fi o modalitate viabil" în acest caz.

În vederea realiz"rii modelelor de studiu au fost înregistrate amprente cu alginat în linguri standard. Modelele au fost realizate din gips dur #i montate în arti-culator. În spa!iul edentat a fost aplicat compozit, schi!ându-se doar forma unui corp de punte (fig. 2). În aceast" etap", nu este necesar ca ma-terialul compozit s" fie detaliat modelat, pentru c" scopul acestuia pe model este doar de a crea spa!iu pentru matricea de polivinil siloxan (PVS) ce urmeaz" a fi confec!ionat". S-a ad"ugat mai mult material compozit pe fe!ele linguale ale din!ilor pentru a crea aripioarele de reten!ie de la nivelul din!ilor vecini care fac parte din puntea armat" cu fibre (fig. 3). Autorii recomand" utilizarea compozi-tului pentru machet", întrucât este mai u#or de manipulat #i de modelat decât cerurile tradi!ionale care trebuie înc"lzite pentru a le utiliza.S-a aplicat PVS pe model, acoperindu-se fe!ele linguale ale din!ilor stâlpi #i extinzându-l distal de premolarii secunzi. Materialul acoper" marginile incizale #i fe!ele ocluzale ale din!ilor pentru a asigura stabilitate matricei. Pentru confec!ionarea matricei, a fost ales PVS putty pentru c" acesta se adapteaz" cu u#urin!" pe model #i amprenteaz" fidel din!ii #i macheta de compozit.

Cu ajutorul unui bisturiu s-a sec!ionat matricea din PVS la nivelul fe!elor ves-tibulare, astfel încât aceasta s" acopere numai muchiile incizale #i nu corpul de punte (fig. 4). Se îndep"rteaz" matricea de pe model #i se aplic" în interiorul ei, în dreptul aripioarelor de reten!ie #i a fe!ei linguale a corpului de punte, un strat sub!ire de compozit la nuan!a smal!ului, creându-se astfel o pelicul" foarte sub!ire de material. Compozitul este l"sat nefo-

topolimerizat. Trebuie evitat" aplicarea unei cantit"!i prea mari de material în matrice, pentru c" excesul de compo-zit împiedic" pozi!ionarea complet" a matricei intraoral. Cu ajutorul a!ei dentare se m"soar" pe model lungimea reten!iilor, de la fa!a distal" a lui 3.3. la fa!a distal" a lui 4.2. Se taie dou" fragmente de band"

lungimea a!ei dentare m"surate anterior.

PRACTICAL APPLICATIONSPUNTE COLAT{ FRONTAL{. TEHNICA DE REALIZARE ÎN CABINET DIN COMPOZITE ARMATE CU FIBRE

Figura 4

Matricea PVS pozi!ionat" pe modelul cu macheta.

Figura 5

Compozitul nefotopolimerizat #i

în matricea PVS înainte de inser!ia în cavitatea oral".

Figura 6

Vedere vestibular" a peliculei linguale a corpului de punte, dup" îndep"rtarea din cavitatea oral" a matricei.

4



Autorii recomand" ca pentru determi-narea lungimii necesare s" se foloseasc" a!a dentar" pentru c", astfel, este evitat"

aplic"rii pe aceasta a compozitului.

r"#in" compozit" f"r" umplutur". Cu ajutorul unui #erve!el de hârtie se îndep"rteaz" excesul de r"#in" de pe banda impregnat", aceasta r"mânând u#or umectat" cu r"#in". Se a#eaz" ben-zile impregnate cu r"#in" peste compozi-tul deja aplicat în matrice. O lungime de compozit se ruleaz" cu de-getele pe o suprafa!" dur", curat", pân" când se formeaz" un cilindru sub!ire de r"#in", ce este apoi aplicat peste banda

-eaz" o structur" tip sandwich: compozit, fibr", compozit (fig. 5). Matricea se acoper" cu o folie mat" pen-tru a preveni priza prematur" declan#at" de lampa operatorie.

În cavitatea oral" se izoleaz" din!ii cu ajutorul digii dentare. Fe!ele linguale ale din!ilor frontali sunt microgravate cu aju-torul oxidului de aluminiu, cu granula!ia de 50 µm, apoi sp"late cu ap" #i uscate. Sablarea creeaz" o zon" cu macroas-perit"!i, m"rind aria de aderare, ce este apoi gravat" cu acid pentru ob!inerea unei suprafe!e optime pentru realizarea adeziunii. Prin urmare, din!ii sunt grava!i acid cu gel de acid fosforic, concentra!ie 37%, pentru 30 sec, sp"la!i #i usca!i. Se aplic" pe suprafa!a gravat" o r"#in" adeziv" cu umplutur" #i se fotopolimerizeaz". Se inser" matricea în cavitatea oral", se pozi!ioneaz" corect la nivelul din!ilor, exercitând o u#oar" presiune dinspre lingual asupra matricii pentru ca r"#ina compozit" armat" cu fibre s" se adapte-ze intim la fe!ele linguale ale din!ilor. Se fotopolimerizeaz" dinspre fa!a vestibular" a din!ilor stâlpi, câte 60 sec.

în dreptul fiec"rui dinte. Matricea este îndep"rtat" #i se fotopolimerizeaz" #i dinspre lingual, câte 60 sec în dreptul fie-c"rui dinte. În acest moment s-a ob!inut o pelicul" sub!ire de compozit armat ce reprezint" corpul de punte (doar fa!a lin-gual" a acestuia) #i aripioarele de reten!ie în totalitate (fig. 6, 7).Autorii consider" c" avantajul major al folosirii matricei este acela c" marginea incizal" a corpului de punte este realizat" complet în interiorul matricei #i, prin urmare, nu este necesar" adaptarea în ocluzie. Un alt avantaj este reprezentat de faptul c" por!iunea lingual" a materi-alului armat cu fibre este pozi!ionat sub presiunea aplicat" întregului sistem de reten!ie al pun!ii, astfel încât nu se for-meaz" goluri în material #i sunt eliminate #i problemele de adaptare. În continuare, se modeleaz" corpul de punte din compozit, utilizându-se o combina!ie de nuan!e, A2 #i C2.

PRACTICAL APPLICATIONS PUNTE COLAT{ FRONTAL{. TEHNICA DE REALIZARE ÎN CABINET DIN COMPOZITE ARMATE CU FIBRE

Figurile

7. Vedere lingual" a aripioarelor de reten!ie colate, armate cu banda

linguale a corpului de punte.

9. Vedere vestibular" la final a pun!ii colate, realizat" din compozit armat cu fibre.

8. Vedere lingual" la final a pun!ii colate, realizat" din compozit armat cu fibre.

7

9

8


Compozitul se aplic" în straturi, pân" când volumul #i conturul corpului de punte sunt finalizate. Corpul de punte este realizat din compozit microhibrid, care îi asigur" rezis-ten!". Acesta a fost aplicat pe întreaga suprafa!" lingual" a corpului de punte pentru c" de!ine proprietatea de a putea fi foarte bine lustruit, suprafa!a neted" ob!inut" p"strându-se o perioad" îndelungat" de timp. Se îndep"rteaz" diga, se finiseaz" #i se lustruie#te restaura-rea cu ajutorul cupelor de cauciuc de culoare verde (fig. 8, 9). Se utilizeaz" o band" abraziv" cu granula!ie fin" pentru a finisa fa!a mucozal" a corpului de punte, pân" la ob!ine-rea unei suprafe!e netede ce ajut" la men!inerea ulterioar" a igienei. Finisarea fe!ei mucozale dup" realizarea pun!ii este dificil", dar confec!ionarea unei pelicule sub!iri de compozit pe model realizeaz" o suprafa!" mai neted".

Concluzii

Toate op!iunile de tratament prezint" avantaje #i dezavan-taje. Avantajele pun!ii colate din compozit armat cu fibr", realizat" prin metoda direct", sunt reprezentate de costul redus #i durata de fabricare mai scurt" decât în varianta tehnicilor conven!ionale. În plus, tehnica descris" poate fi considerat" o procedur" reversibil" pentru c" nu sunt necesare prepara!ii la nivelul din!ilor stâlpi. Dezavantajul acestei metode este longevitatea redus" a pun!ii. Cu toate acestea, unul dintre autori a realizat proteze fixe similare celei descris" anterior, ce s-au men!inut pe arcad" perioade de timp de pân" la 15 ani f"r" ca arm"-tura de fibr" s" se deterioreze. Aceste date sunt sus!inute #i de Strassler, care raporteaz" longevitatea acestui tip de protez" ca fiind de pân" la 10 ani. Dac" rela!iile ocluzale sunt adecvate, aceasta însemnând ghidaj anterior echilibrat #i dac" se evit" incizia alimentelor dure, atunci acest tip de protez" fix" poate func!iona ani de zile f"r" s" fie necesar" înlocuirea sau repararea. Aplicarea fibrei de armare pe fe!ele linguale ale din!ilor reprezint" o procedur" clinic" dificil". Întrucât nu se poate fotopolimeriza întreaga construc!ie simultan, medicul tre-buie s" adapteze întâi banda de fibre acoperit" cu compo-zit #i apoi s" fotopolimerizeze la unul din capetele ei #i apoi înspre cap"tul opus. Altfel, pot rezulta goluri în material sau incorecta adaptare a acestuia. Matricea, a#a cum a fost subliniat în tehnica prezentat" de autori, permite adaptarea întregii suprafe!e linguale în acela#i timp, asigurând o pozi!ionare precis" #i eliminând posibilitatea de formare a golurilor în material.

PRACTICAL APPLICATIONS


Greenstein G, DDS, MS

© 2010, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Rezumat

unui dinte natural cu un implant ce înlocuie§te un dinte lips[ a fost

\ele dintre mobilitatea din\ilor

naturali §i a implantelor ar duce la bascularea lucr[rii protetice de pe

implant.

O serie de cercet[ri au concluzionat c[ stressul crescut

conduce la complica\ii tehnice §i biologice, de unde rezult[ o rat[ de supravie\uire sc[zut[

\ie cu restaur[rile doar pe suport

implantar (RSI).

Totu§i, problemele atribuite

Acest articol citeaz[ studii pe animale dar §i studii clinice umane

ce monitorizeaz[ utilizarea cu

Metoda optim" de reabilitare protetic" depinde de num"-rul #i statusul din!ilor restan!i

(stare parodontal", structur" dentar" restant"), cost, dorin!ele pacientului dar #i de calitatea osului pentru eventualitatea inser"rii de implante. În trecut, se credea c" dac" un dinte natural #i un implant sunt utilizate ca bonturi în aceea#i pro-tez", implantul va fi supus unei presiuni datorat" diferen!elor de mobilitate. Avantajele §i complica\iile asociate conect[rii din\ilor cu implante

Avantajul principal al restaur!rilor pe suport dinte-implant - RSDI este acela c" ofer" un num"r mai mare de posibili-t"!i de tratament, enumerate în tabelul 1 (fig. 1). Sunt descri#i totu#i o serie de fac-tori ce sugereaz" c" evitarea unei RSDI ar fi un ra!ionament prudent. De exemplu, un dinte cu ligamente s"n"toase ar putea avea o mobilitate de 200(m ca r"spuns la o for!" de 0,1N, iar un implant este deplasat sub 10(m. Aceast" mobilitate se datoreaz" în principal elasticit"!ii osului. Când o RSDI cu trei unit"!i este activ", diferen!ele de mobilitate dintre dinte #i implant determin" înfundarea dintelui în alveol", de unde ar putea rezulta o basculare a protezei de pe implant. Ceea ce, teoretic, ar putea conduce la cre#terea stressului asupra implantului, cu compli-ca!ii tehnice #i biologice (tabelul 2). Totu#i, impactul biomecanic datorat diferen!elor de mobilitate r"mâne controversat. În aceast" privin!", în ciuda unei mobilit"!i transversale #i axiale de

10 ori mai mare la din!ii naturali fa!" de implante, în func!ie de circumstan!e, se poate realiza o RSDI. De fapt, osul are o elasticitate natural", existând rezilien!" #i la nivelul componentelor implantului. De asemenea, stratul de ciment al protezei poate oferi un efect de amortizare, faci-litând devierea for!elor în suprastructura protetic". În plus, exist" studii ce arat" c" din!ii dintr-o RSDI împart for!a ocluzal", nefiindu-i transmis" doar implantului.

Pentru a determina utilitatea conect"rii din!ilor cu implantele, informa!iile trebuie evaluate din diferite perspective: 1. semnifica"ii teoretice;2. complica"ii tehnice3. complica"ii fiziologice;4. func"ionalitatea în timp.

asociate RSDI

Teoria conform c"reia for!ele ocluzale ce ac!ioneaz" asupra unei RSDI duc la bascularea protezei de pe implant deriv" din analiza elementelor finite #i studii de stress foto-elastic. Analiza elementelor finite (AEF) este o tehnic" de simulare computerizat" utilizat" în inginerie pentru a evalua stressul #i tensiunea din obiec-tele solide. Este o aproximare numeric" a propriet"!ilor fizice ce pot fi reproduse. Totu#i, extrapolarea informa!iilor despre distribuirea stressului ob!inute prin AEF pe subiec!i umani este dificil" deoarece sunt necesare multe supozi!ii cu privire la factorii biologici (propriet"!ile osului, re-ac!iunea la ac!iunea unei for!e #i distribui-rea stressului dup" aplicarea for!ei).

LITERATURE REVIEW

Conectarea din\ilor naturali

www.implantium.ro [email protected]

Mai mult, a#a cum va fi discutat încon-tinuare, studiile clinice ce au evaluat poten!ialele probleme asociate RSDI au confirmat rezultatele prev"zute prin AEF.

2. Complica\ii tehnice legate de RSDI

Complica!iile tehnice includ daune mecanice ale din!ilor sau implantelor, ale componentelor implantare #i suprastruc-turilor (tabelul 2). S-a crezut c" o conexiu-ne rigid" între implant #i dintele natural ar determina tensiuni suplimentare la nivelul implantului, deoarece dintele beneficiaz" de mobilitatea proprie. În consecin!", utilizarea conectorilor nonrigizi #i a coroa-nelor telescopice a sus!inut modificarea implantelor, dar deriv" alte probleme, în special intruzia dentar".

a) intruzia dentar!Când implantele au fost conectate de din!ii naturali prin pun!i, inciden!a intruzi-ei dentare (migrarea dintelui în sens api-cal) varia, în medie în 3-5,2 % din cazuri. O evaluare a lui Reider #i Parel a relevat c" 50% din intruzii surveneau la pacien!ii cu parafunc!ii (în special bruxism), sau la cei cu dispozitive de semi-precizie nonrigide (mai ales la nivelul din!ilor naturali ce suport" matricea). Al!i autori au raportat c" intruziile erau asociate mai mult cu ruptorii de for!e, decât cu conectorii rigizi. Alte studii au consemnat intruzii #i la din!ii uni!i prin conectori rigizi, dac" pe bonturi se aplicau coroane telescopate. În cazul utiliz"rii conectorilor rigizi, rezulta-tele nu au diferit dac" restaur"rile au fost în#urubate sau cimentate.

În concluzie, poten!ialul de intruzie a unui bont natural nu poate fi ignorat, dar nu ar trebui s" descurajeze conectarea din!ilor cu implantele. Aceast" dilem" ar putea fi evitat" printr-o selec!ie atent" a pacien!i-lor (evitarea celor cu bruxism), prin utiliza-rea conectorilor rigizi, prepararea corect" a bonturilor (cu pere!i paraleli) pentru a cre#te forma de reten!ie #i rezisten!", #i prin cimentarea permanent".

b) alte complica"ii tehnice asociate RSDIComplica!iile tehnice (expuse în tabelul 2) sunt influen!ate de configura!ia #i di-mensiunile pun!ilor, prepara!ia bonturilor, cimenturile folosite, din!ii antagoni#ti, tipurile de #uruburi #i implante utilizate, etc. De aceea, datele dintr-un anumit studiu nu se pot aplica specific altor popula!ii de pacien!i sau altor sisteme de implante, acestea prezentând doar tendin!ele. La compararea problemelor tehnice spe-cifice RSDI #i RSI (restaur!ri cu suport implantar), rezultatele au fost favorabile RSI-urilor. Datele culese de Naert #i colab. care au monitorizat 140 RSDI, respectiv 140 RSI (pentru 1-15 ani) au confirmat superioritatea dpdv tehnic a RSI. Rata de complica!ii a RSDI, cuprins" între 5-10%, includeau leziuni periapicale (3,5%), fracturi dentare (0,6%), extrac!ii datorate cariilor sau parodontitei (1%), e#ecuri ale materialelor de cimentare (8%) #i fracturi ale scheletului metalic în trei cazuri. În schimb, în grupul RSI doar dou" #uruburi ale bonturilor s-au fracturat. Motivul pentru care aceste rezultate pot induce erori este acela c" unele RSI beneficiau de implante multiple, ceea ce oferea mai mult suport pentru protez" decât RSDI.

LITERATURE REVIEW CONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE

Figurile

1. RSDI realizat" la nivelul 3.3.-3.7. Bonturile terminale erau implante #i au facilitat construc!ia unei pun!i fixe peste foramen-ul mentonier.

2. RSDI cu un implant corespunz"tor lui 3.4. #i conectat la bontul natural 3.3. printr-un conector nonrigid. Dintele cu matricea interlockului (3.3.) prezint" intruzie.

21


1. Conectarea din!ilor cu implantele extinde posibilit"!ile de tratament:

a. când limit"rile anatomice restric!ioneaz" inser!ia de implante suplimentare (ex. sinus maxilar, foramen mentonier)

b. os insuficient pentru inserarea implantelor

c. pacientul refuz" augmentarea osoas"

2. Dorin!a de a conecta din!ii mobili cu implante

3. Capacitatea de proprioceptivitate a din!ilor

4. Costuri reduse pentru restaurarea edenta#iilor existente

5. Suport adi!ional pentru for!ele ocluzale

6. Reducerea num"rului de bonturi implantare necesare unei restaur"ri

7. Posibilitatea evit"rii extensiilor

8. Conservarea papilei adiacente dintelui din motive estetice sau func!ionale (ex. fona!ia)

Tabelul 1: Beneficii ale connect!rii din"ilor naturali cu implantele

Tabelul 2: Complica"iile tehnice #i biologice asociate conect!rii implantelor cu din"ii naturali

COMPLICA$II DE ORDIN TEHNIC1. Fractura implantelor2. Intruzia dentar"3. Intruzia din!ilor cu coroane telescopate4. E#ecul ciment"rii5. Fractura bonturilor naturale6. Sl"birea #urubului bontului7. Fracturarea fa!etelor8. Fracturarea protezei

COMPLICA$II DE ORDIN BIOLOGIC1. Periimplantit"2. Probleme endodontice3. Pierderea bonturilor naturale4. Pierderea implantelor5. Carii6. Fracturi radiculare

b) cantitatea normal înregistrat" de os resorbit în jurul implantelor neincluse în pun!i;

c) pierderea osoas" din jurul implantelor din cadrul RSI;

d) pierderea osoas" din jurul din!ilor naturali utiliza!i ca bonturi în RSDI.

Influen!a for!elor ocluzale asupra osului periimplantar a fost studiat" de Isidor. Acesta a observat existen!a în literatur" a informa!iilor contradictorii în leg"tur" cu faptul c" suprasolicitarea unui implant poate conduce la e#ec, exprimat prin pierdere osoas" marginal" progresiv" sau absen!a total" a osteointegr"rii. Totu#i, studiile clinice umane publicate au indicat c" rela!ia între trauma ocluza-l" #i pierderea osoas" nu este înc" clar demonstrat". De aceea, s-a conchis c", în anumite situa!ii, for!ele ocluzale pot afecta osul periimplantar, dar delimita-rea circumstan!elor este dificil" datorit" numeroaselor variabile (ex. densitatea osului, rezisten!a la for!a ocluzal").Pierderea osoas" din jurul implantelor ne-incluse în pun!i variaz" între 0,14-0,16mm în primul an, urmat" de 0-0,2mm anual. $i atunci, întrebarea este dac" stressul aplicat unui implant conectat la un dinte natural ar produce o resorb!ie osoas" mai mare decât cea din jurul implantelor neincluse în pun!i?

Resorb!ia osoas" din jurul implantelor încorporate într-o RSDI a fost studiat" de Naert #i colab. care au observat o

Controversele au continuat în studiile publicate. De exemplu, Brägger #i colab. au raportat c", dup" o monitorizare de 10 ani, procentul de complica!ii tehnice sau biologice în cazul RSI a fost cu cca 5% mai mare decât în cazul RSDI (50%). În contrast, al!i autori au consemnat numai complica!ii tehnice minore aso-ciate RSDI #i nici o diferen!" între RSDI #i RSI. În aceast" privin!", Lang #i colab. au observat c" cele mai multe complica!ii tehnice asociate RSDI (tabelul 2) ap"reau atunci când între dou" bonturi exista o conec!ie nonrigid" #i c" restaur"rile cu #urub necesitau mai mult" aten!ie decât coroanele cimentate.Concluzionând, utilizarea conec!iilor rigi-de între din!i #i implante reduce de obicei complica!iile mecanice ale RSDI la un nivel comparabil cu problemele asociate RSI. Totu#i trebuie remarcat c" studiile au fost realizate pe perioade diferite #i multe nu ofer" monitorizarea complica!iilor tehnice pe termen lung.

3. Complica\ii biologice asociate RSDI: pierderea osoas[

Cantitatea de structur" osoas" pierdut" în jurul bonturilor evalueaz" adesea supravie!uirea unei RSDI sau RSI. Pentru cuantificarea prevalen!ei pierderii osoase, trebuie considerate patru puncte de vedere: a) efectul for!ei ocluzale asupra pierderii

osoase;

resorb!ie osoas" mai accentuat" în jurul conectorilor rigizi decât nonrigizi. Totu#i pierderea total" de os adi!ional ce surve-nea dup" 15 ani era de 0,7mm, fiind în li-mitele acceptabile stabilite de Albrektsson #i colab. Criteriul lor era <1,5mm pierdere osoas" în primul an dup" inser!ia implan-tului, urmat" de <0,2mm anual. Kindberg #i colab au observat #i ei pierdere osoas" minor" în jurul bonturilor din!ilor naturali sau al implantelor în primul an.Akça #i colab au condus un studiu conclu- zionând c" o conexiune rigid" nu punea în pericol nivelul osos periimplantar #i c" osul r"mâne stabil #i dup" 2 ani. Similar, Hosny #i colab au determinat c" resorb!ia din jurul implantelor neincluse în pun!i nu difer" semnificativ de cea din jurul implantelor conectate cu din!i. Ei au ra-portat 1mm de os pierdut în primele 3-6 luni dup" conectarea bonturilor #i apoi 0,015mm annual, timp de 14 ani. Gunne #i colab #i Lindh #i colab au rapor-tat de asemenea c" resorb!ia osoas" din jurul implantelor încorporate într-o RSDI era similar" cu pierderea de os adiacent implantelor dintr-o RSI evaluate la acela#i individ.Într-un alt studiu, Block #i colab au eviden!iat c" nu exist" diferen!e între cantitatea de os periimplantar resorbit, indiferent c" acesta era angajat într-o co-nec!ie rigid" sau nonrigid". Ei au observat c" din!ii din jurul unei conec!ii rigide tind s" piard" mai mult os; totu#i cantitatea de os resorbit se încadra în limitele stabilite de Albrektsson.

LITERATURE REVIEW


Figurile

3. Scheletul metalic al unei RSDI de 4 elemente conectate rigid ce demonstreaz" dimensiunile substan!iale ocluzo-gingivale ale leg"turilor sudate (4mm).

4A. RSDI corespunz"toare 2.4.-2.7.; 25 este un dinte natural cu coroan" telescopat".

4B. Dintele natural prezint" intruzie, coroana telescopat" fiind vizibil" sub coroana de acoperire.

4B

CONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE

Totu#i aceste studii trebuie interpretate din punctul de vedere al duratei studiului, care a fost relativ scurt".Din studiile umane ce au evaluat func!io-nalitatea RSDI pe mai mul!i ani, deriv" un num"r mare de dovezi ce sus!in utilizarea acestora. În aceast" privin!", nume-roase studii au sus!inut c" implantele pot fi conectate cu din!ii naturali #i pot func!iona cu succes. Criteriile de studiu au fost variate: un num"r mic comparau RSDI #i RSI de aceea#i m"rime, la acela#i individ (intraindividual), de m"rimi diferite intraindividual, compara!ii între RSDI #i RSI de m"rimi diferite, la indivizi diferi!i #i raporturi de caz ce evaluau diferite com-bina!ii de implante #i din!i naturali.

literatur[ ce evalueaz[

Supravie!uirea restaur"rilor fixe pe din!i naturali, sau RSI sau RSDI a fost analizat" sistematic. Compara!ia rezultatelor dpdv al implan-telor #i al supravie!uirii suprastructurilor sus!ine c" nu exist" dezavantaje asociate unei RSDI în primii 5 ani. Apoi, pân" în al 10-lea an, rata de supravie!uire a unei RSDI se reduce în compara!ie cu a unei RSI sau a unei restaur"ri pe din!i naturali. Totu#i, la o inspec!ie atent" a datelor folosite la meta-analiza ce evalueaz" RSDI dup" 10 ani, s-a constatat o serie de deficien!e. Mai precis, analiza cuprindea numai 3 studii (60 pacien!i) din cauza criteriilor de excludere. Mai mult, datele erau bazate pe restaur"ri realizate pe sisteme de implante dep"#ite sau a c"ror suprafa!" a fost îmbun"t"!it". De aceea, în privin!a resorb!iei osoase, a e#ecului protezei sau a suprafe!ei im-plantului, datele folosite în meta-analiz" ar putea fi irelevante pentru implantele contemporane, cu calitatea suprafe!elor îmbun"t"!it". În plus, modernizarea tehnologiilor de turnare, por!elanul etc. pot m"ri conside-rabil rata de supravie!uire a protezelor.Alte probleme r"mân nerezolvate. De exemplu, Lang #i colab. au g"sit c",



4. Func\ionalitatea în timp a RSDI

Studiile pe animale furnizeaz" informa!ii histologice greu de ob!inut de la subiec!i umani. Totu%i, se poate concluziona:

din!ii conecta!i cu implantele într-o RSDI nu au suferit în general atrofii ale ligamentului parodontal;

osul din jurul din!ilor a fost capabil s" se remodeleze în urma stressului cauzat de punte;

RSDI func!ioneaz" de obicei la fel de bine ca #i o punte ce are ca suport din!i naturali, #i dac" se folosesc conec!iile rigide, aceste construc!ii func!ioneaz" cu succes.

În concluzie, cantitatea de os resorbit din jurul implantelor folosite ca bonturi în RSDI este, de obicei, în limitele acceptate pentru implantele neincluse în pun!i. Literatura con!ine informa!ii limitate #i contradictorii cu privire la includerea din!ilor trata!i endodontic într-o RSDI. Nu sunt disponibile concluzii care s" sugereze dac" terapia de canal afecteaz" supravie!uirea unei RSDI. Mai mult, în ceea ce prive#te supravie!uirea din!ilor trata!i endodontic nu s-au observat al!i factori clinici ce influen!eaz" men!inerea acestora pe arcad", în afar" de cantita-tea de structura dentar" restant" #i de prezen!a efectului ferrule în jurul dintelui tratat endodontic.

7

Figurile

5. Vedere intraoral" a unei RSDI de 4 elemente (1.4.-1.7.); implantul înlocuie#te 1.5. Se observ" reten!iile pe bontul natural 1.7.

6. Schem" ocluzal" lingualizat" cu cuspizii palatinali ai protezei maxilare în contact cu ariile ocluzale ale din!ilor mandibulari. Mi#c"rile de lateralitate nu au contacte excentrice.

7. RSDI cu extensie (1.1. %i 2.1. - din!i naturali, 2.2. – intermediar, corespunz"tor 2.3. #i 2.4. - implante, 25 - extensie) cu aspectul intact al cimentului temporar la 3 luni.

În plus, pacien!ii cu conec!ii nonrigide au avut nevoie de mai multe vizite de între!i-nere. Autorii au sugerat necesitatea unor alte op!iuni terapeutice ce nu conecteaz" din!ii la implante, #i asta datorit" inciden-!ei mari de intruzie dentar" #i a vizitelor suplimentare de între!inere. Au men!ionat îns" c" o restaurare cimen-tat" conven!ional, cu o prepara!ie extrem de retentiv" ar putea evita inciden!a mare de intruzie.Hosny #i colab. au monitorizat diferite combina!ii de bonturi dentare: un singur dinte #i un singur implant, mai mul!i din!i conecta!i la un implant #i mai multe implante conectate la un dinte. Unui total de 18 pacien!i li s-au aplicat ori RSDI (gru-pul test), ori RSI (grupul de control), toate pe aceea#i arcad". Cazurile (12 restaurare maxilare #i 6 mandibulare) au fost monitorizate de la 1 la 14 ani. Nu s-au înregistrat e#ecuri ale implantelor #i nu s-au observat diferen!e în pierderea de os marginal între grupuri-le de tratament.Lindh #i colab. au condus un studiu de monitorizare de 2 ani pe diferite restaur"ri maxilare (26 pacien!i). Parte au beneficiat de RSI, respectiv RSDI. S-au conceput restaur"ri cu diferite m"rimi, în func!ie de situa!iile clinice. Nu s-au identificat diferen!e în rata de e#ec a implantelor (rata de supravie!uire cumulat" 88%) indiferent de designul protetic, #i nici pierderi de os mai mari în cazul RSDI.

b) studiu clinic controlat pe diferite popula"ii de pacien"iBrägger #i colab. au monitorizat pentru 4-5 ani dou" grupe de pacien!i : 40 RSI #i 18 RSDI. E#ecul restaur"rilor a avut aceea#i inciden!" în ambele grupe. Supravie!uirea dup" 5 ani a fost de 97,5% pentru RSI vs 95% pentru RSDI.

dup" 5 ani, rata de supravie!uire a unei RSDI #i a unei RSI erau similare. În schimb, dup" 10 ani, au notat diferen!e semni-ficative între ratele de e#ec ale din!ilor naturali #i ale implantelor utilizate în RSDI (10,6% vs 15,6%). De aceea, au concluzionat c" nu pierde-rea din!ilor naturali utiliza!i ca bonturi în RSDI determin" e#ecul acestora, ci “altce-va”, care îns" nu a putut fi identificat.

Longevitatea în timp a restaur[rilor

a) studii clinice controlate: intraindividualeGunne #i colab. au evaluat restaur"ri man-dibulare controlaterale, RSDI, respectiv RSI, fiecare din câte 3 unit"!i, de-a lungul a 10 ani. Au raportat c" RSDI nu a înre-gistrat un num"r mai mare de probleme de ordin tehnic sau biologic. Nu s-au constatat diferen!e semnificative dpdv statistic legate de e#ecul implantului sau de resorb!ia osoas". Pierderea osoas" marginal" total" pentru RSDI #i RSI a fost 0,5mm #i respectiv 0,6-0,7mm. Implantele cu lungimea de 7mm au fost la fel de eficiente ca #i cele de 10mm, iar cele mai multe RSI au fost pun!i cu extensie. Antagoni#tii erau reprezenta!i de o protez" total". Acesta a fost un studiu mic c"ruia i-a lipsit puterea de a identifica diferen!ele minore dintre grupurile test #i cele de control. Block #i colab. au inserat 60 RSDI controla-teral, la 30 pacien!i #i au comparat conexi-unile rigide cu cele nonrigide. Dup" 5 ani, nu s-au observat diferen!e semnificative în nivelul crestei osoase periimplantare indiferent de tipul de conec!ie #i cei mai mul!i pacien!i au fost trata!i cu succes cu ambele tipuri. Totu#i, cele dou" grupuri au avut o inciden!" crescut" de intruzie din cauza utiliz"rii ciment"rii temporare.

LITERATURE REVIEWCONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE

Figurile

8. Pacient cu RSDI - dup" 5 ani, carii recurente extinse. Pacien!ii cu inciden!" crescut" a cariei beneficiaz" de RSI.

9. Rx din 1998. S-a realizat o RSDI cu 2 intermediari pentru c" implantele folosite ca stâlpi terminali au fost inserate prea posterior.

10. Rx din 2002 ce demonstreaz" absen!a osteointegr"rii ambelor implante folosite ca stâlpi ai RSDI din fig. 9. Pacientul avea obiceiuri parafunc!ionale.

11. RSDI la 5,5 ani unde a fost conservat" papila dintre 2.3. #i 2.4. (2.3. - dinte natural, 2.4. - implant) datorit" prezen!ei dintelui natural. Recesiunea periimplantar" este evident" între implant #i 2.5. - extensie. Fibrele gingivale supracrestale ale din!ilor naturali favorizeaz" conservarea papilei, implantele neavând acest efect.

8

9

10

11


Dup" 10 ani îns", procentele de supravie-!uire erau semnificativ mai bune pentru RSI, de 93,9% fa!" de RSDI, 68,2%. Princi-palul motiv al diferen!elor înregistrate la 5, respectiv 10 ani, a fost pierderea reten!iei coroanelor pe din!i, ce a condus la apari-!ia cariilor #i pierderea bonturilor. Astfel, un num"r mic de bonturi pier-dute (4 din!i caria!i) s-a tradus printr-un procent mare de e#ec. Mai mult, majorita-tea bonturilor naturale erau din!i devitali restaura!i cu dispozitive radiculare #i coronare.Naert #i colab. au monitorizat #i ei pacien!i cu RSI #i RSDI. Timpul de solicitare în ambele variante a fost similar, cu o medie de 6,5 ani respectiv 6,2 ani. Rata cumulat" de succes a implantelor pentru RSI #i RSDI a fost 98,5%, respectiv 95%. Nu au existat diferen!e semnificative în privin!a e#ecului implantelor, de#i mai multe implante au fost pierdute în cazul RSDI (10 din 339) vs 1 din 329 la RSI. În privin!a ratei cumulate de succes a protezelor nu au existat diferen!e statistic semnificative între RSI (98,4%) #i RSDI (94,9%).Nickenig #i colab au comparat conec!i-ile rigide (n=56) #i nonrigide (n=28) la diferite m"rimi de RSDI ce au func!ionat în medie 4,73 ani. Dup" 5 ani, 8% din bonturile naturale necesitau terapie (ex. terapie parodontal" 5% #i restaur"ri 2,5%). Totu#i cercet"torii au g"sit o inciden!" crescut" a problemelor tehnice, de obicei asociate conec!iilor nonrigide. Dintre RSDI cu conec!ii rigide, doar 3 din 56 au înregistrat complica!ii tehnice. Autorii au concluzionat c" RSDI cu conec!ii rigide au avut o rat" de succes mai mare.

Raport[ri de caz

În 1997, Gross #i Laufer au analizat leg"-tura implant-dinte natural #i au conclu-zionat c" aceasta ar trebui abordat" cu precau!ie:

alternativa RSDI a avut succes dac" din-!ii au avut un suport bun, f"r" mobilita-te #i situa!i aproape de implant;

când s-au folosit conectori nonrigizi ap"rea intruzia dentar";

numeroase studii ce monitorizau paci-en!i cu RSDI avuseser" suces.

În plus, înc" 11 studii ce analizau succesul conect"rii din!ilor cu implantele nu au fost men!ionate de Gross #i Laufer sau au ap"rut dup" publicarea lucr"rii acestora.

Principii practice de atitudine

În ciuda faptului c" exist" diferen!e de mobilitate între din!i #i implante #i c" nu se cunoa#te etiologia exact" a intruziei dentare, conec!ia rigid" dintre dinte #i implant este ra!ional". Acest fenomen se observ" în special atunci când anatomia dicteaz" imposi-bilitatea inser"rii mai multor implante sau când exist" probleme financiare. Aceast" deduc!ie este bazat" pe aproape toate studiile în materie ce au observat c" ratele de supravie!uire ale RSDI #i RSI sunt similare. În prezent nu exist" studii ample pe termen lung care s" evalueze implantele cu suprafa!" texturat" ca parte integrant" a RSDI.Literatura sus!ine ideea c" o conexiune rigid" dinte-implant determin" de obicei intruzie dentar". Urm!toarele principii pot ajuta la prevenirea intruziei #i sporesc grija fa"! de pacient când se ia în considerare alternativa unei RSDI:

1. Selectarea din!ilor s"n"to#i – stabili pa-rodontal #i cu implantare favorabil" în os.

2. Conectarea rigid" a din!ilor cu implan-tele (f"r" ruptori de for!"), #i utilizarea de leg"turi mari, sudate pentru a spori rigiditatea (fig. 3) sau piese turnate dintr-o bucat".

3. Evitarea coroanelor telescopate (fig. 4A-B).

4. Asigurarea formei de reten!ie prin convergen!a minim" a pere!ilor axiali ai bontului. Dac" coroana clinic" este scurt", se spore#te forma de rezisten!" cu #an!uri de reten!ie (fig. 5).

5. Asigurarea paralelismului bontului implantar cu bontul natural #i utilizarea unei conexiuni rigide.

6. Cimentarea definitiv" (f"r" reten!ie cu #urub sau cimentare temporar").

7. Restaurarea trebuie s" fie de dimen-siuni mici. Este preferabil" plasarea unui singur intermediar între dou" bonturi. Totu#i, o dat" crescut num"rul de din!i #i implante sau o dat" cu întinderea lucr"rii #i pe hemiarcada controlateral", se pot suplimenta intermediarii.

8. For!ele ocluzale ar trebui direc!ionate cu aten!ie c"tre arcada antagonist" (fig. 6).

9. În general nu se folosesc RSDI la paci-en!i cu parafunc!ii. Dac" totu#i se impune, num"rul de implante #i al conexiunilor trebuie crescut la maximum.

10. Extensiile trebuie folosite atent; sunt recomandate când exist" o bun" implan-tare a stâlpilor; ex: extensie – implant – implant – intermediar – dinte - dinte (fig. 7).

11. Evitarea RSDI la pacien!ii cu risc cres-cut de carie; în aceste situa!ii se prefer" RSI (fig. 8).

12. Din!ii devitali cu distruc!ie coronar" masiv" sau cu anatomie radicular" ina-decvat" reten!iei unui pivot nu ar trebui inclu#i în RSDI.

13. RSDI cu risc mare (ex. multiplii inter-mediari adiacen!i sau proteze pe bonturi mici) au o rat" de e#ec mare, dar sunt anumi!i pacien!i care pot beneficia de aceast" op!iune (fig. 9-10).

14. În zona frontal", se concep RSDI când papilele sunt cruciale pentru estetic" sau fonetic" deoarece fibrele gingivale supracrestale asociate unui dinte s"n"tos vor oferi suport interproximal !esutului moale (fig. 11).

15. Dac" se respect" aceste principii (inciden!a minim" de carie, anatomie ra-dicular" bun", mobilitate dentar" minim", forme adecvate de rezisten!" #i reten!ie, design rigid al protezei, bonturi ce ofer" protezei suport adecvat) atunci combina-!ia implante-din!i naturali poate permite segmentarea protezei în sec!iuni mai mici ce pot oferi un plan de tratament alterna-tiv la o punte mare dintr-o bucat".




Shumaker ND, Metcalf BT, Toscano NT, Holtzclaw DJ

Rezumat:

Men\inerea statusului parodontal (Periodontal Maintenance) este un factor critic în succesul pe termen

lung al terapiilor parodontale §i implantare. Studiile au demonstrat c[

în men\inerea din\ilor naturali §i respectiv, în restaurarea din\ilor

pierdu\i.

Cu toate acestea, f[r[ un program constant de reevaluare clinic[,

de control al pl[cii, de instruire în ceea ce prive§te igiena oral[ §i de

reevaluare a factorilor biomecanici,

de parodontit[ recurent[ sau periimplantit[.

Sunt prezentate obiectivele, tipurile §i frecven\a MP în terapia parodontal[

§i implantar[, precum §i inciden\a §i etiologia periimplantitei, strategii pentru gestionarea acesteia atunci

dezvolt[ în timpul fazei de men\inere a tratamentului.

Scopul tratamentului parodontal este men!inerea denti!iei #i/sau înlocuirea acesteia cu implante

dentare pentru asigurarea s"n"t"!ii orale, a confortului, func!ionalit"!ii #i a esteticii. Odat" cu m"rirea num"rului de pacien!i care beneficiaz" de implante dentare #i/sau “îmb"trânirea” implantelor deja insera-te, prevalen!a problemelor periimplantare inflamatorii este în cre#tere în cabinete.

Newman #i colab. men!ioneaz": “Grija pentru s!n!tatea parodontal! repre-zint!, în primul rand, preocuparea stomato-logiei generale, care nu poate face abstrac-#ie de responsabilitatea sa de a examina, de a trata, sau de a consulta toate problemele parodontale. Inciden#a mare a acestora "i rela#ia strâns! dintre terapiile parodontale "i cele restaura-tive fac ca acest subiect s! fie incontestabil”.

Faza de men!inere în timp a tratamen-tului este realizat" de cele mai multe ori în cabinetele de stomatologie general", #i prin urmare, este critic pentru medi-cii stomatologi generali#ti s" în!eleag" importan!a monitoriz"rii #i a terapiei de men!inere a st"rii de s"n"tate parodonta-l", precum #i a celei periimplantare.O în!elegere clar" a semnelor de recuren-!" a bolii este crucial", deoarece pot fi in-stituite ac!iuni rapide #i definitive pentru a preveni pierderea de ata#ament gingival #i osoas" de suport dentar sau implantar, ce ar putea trece altfel neobservat" pân" în stadiile avansate. Acest articol prezint" obiectivele terapiei de men!inere paro-dontal" – MP (Periodontal Maintenance),

a procedurilor #i eficacit"!ii acesteia relativ la din!ii naturali #i implante, precum #i recomand"rile privind când #i cum tre-buie abordate semnele de activitate ale bolii recurente în cursul tratamentului de men!inere parodontal".

S

Etiologia primar" a bolii parodontale #i periimplantare este placa bacterian" pa-togen" prezent" la pacien!ii susceptibili. Deoarece susceptibilitatea curent" a pa-cientului nu poate fi modificat" previzibil, MP are ca scop reducerea pl"cii bacteri-ene pentru limitarea riscului de activitate a bolii ce cauzeaz" pierderile continue de ata#ament parodontal #i periimplan-tar, precum #i pierderile osoase. Aceast" terapie este realizat" de obicei la fiecare 3 luni, dar intervalul specific este adaptat în func!ie de nevoile #i evolu!ia fiec"rui caz. MP permite de asemenea monitorizarea atent" a pacientului, astfel c", în cazul re-apari!iei bolii parodontale, periimplantitei sau a altor probleme de s"n"tate oral", s" poat" fi instituit tratamentul precoce.

Obiectivele MP includ: minimizarea recuren!ei #i a progresi-

ei bolii parodontale la pacien!ii trata!i anterior pentru gingivit" #i parodontit" marginal"; reducerea inciden!ei pierderii din!ilor

prin monitorizarea denti!iei #i a tuturor restaur"rilor protetice ale din!ilor naturali (inclusiv a implantelor dentare);

ESSENTIALS

Men\inerea statusului

cre#terea posibilit"!ii de localizare #i tra-tare, în timp util, a altor boli sau afec!iuni orale.

Tratamentul de men\inere §i boala

Boala parodontal" este o boal" inflamato-rie cronic" a din!ilor naturali, ce necesit" tratament pe tot parcursul vie!ii. Prezint" mai multe forme, numitorul comun fiind pierderea osului de suport #i a ligamen-tului parodontal. Studii pe termen lung asupra succesului tratamentului paro-dontal arat" c" etapizarea bine planificat" #i executat" a tratamentului parodontal (inclusiv cea de men!inere pe termen lung) este eficient" în controlul progre-siei bolii #i al conserv"rii denti!iei pentru majoritatea pacien!ilor.Dup" managementul complet al parodontitelor marginale moderate #i severe, incluzând detartrajul #i chiuretajul radicular, iar în unele cazuri interven!ii de chirurgie parodontal", urmate de tratamente de men!inere periodice ale statusului parodontal, este raportat" o rat" de prevenire a pierderii din!ilor de pân" la 85% dintre pacien!i, cu un interval de monitorizare pe termen lung.

Aceast" rat" mare de succes este com-parabil" cu cea a implantelor dentare utilizate pentru înlocuirea din!ilor pierdu!i prin forme grave ale bolii parodontale, subliniind astfel previzibilitatea men!inerii denti!iei naturale la majoritatea pacien!i-lor cu afec!iuni parodontale (fig. 1A-B).Este esen!ial s" se în!eleag", totu#i, c" atunci când tratamentul parodontal este realizat f"r" un regim bine controlat al MP de-a lungul întregii vie!i, beneficiile tratamentului sunt adesea pierdute, permi!ând episoade de recuren!" a bolii, a pierderii ulterioare de !esuturi parodontale, iar în final chiar #i a dintelui. Studii pe termen lung privind rezultatele tratamentului parodontal în lipsa MP au constatat c" ace#ti pacien!i pierd un num"r de din!i de dou"-trei ori mai mare #i prezint" un risc de dou" ori mai crescut pentru a necesita reinterven!ii sub form" de detartraj #i chiuretaj radicular sau chiar interven!ii chirurgicale.Aceast" observa!ie sus!ine teoria bazat" pe dovezi conform c"reia, tratamentul parodontal, chirurgical sau nonchirurgical, este ineficient pe termen lung f"r" un tratament MP adecvat. În plus, în ultima vreme, s-a m"rit accentul asupra contro-lului inflama!iei parodontale, o dat" cu descoperirea rolului s"u ca factor de risc

pentru multe boli cronice sistemice. MP pe termen lung ofer" o oportunitate de a controla afec!iunile sistemice asocia-te bolii parodontale într-o faz" incipient", printr-un model de tratament ce trebuie men!inut pe tot parcursul vie!ii.

Tratamentul de men\inere §i

Succesul implantelor endo-osoase a fost atribuit anchilozei func!ionale sau anco-rajului osos, denumite #i osteointegrare. De#i implantele reprezint" o modalitate terapeutic" de succes, acestea sunt susceptibile la agen!ii patogeni paro-dontali #i la reac!ia inflamatorie a gazdei stimulat" de ace#tia, ce poate conduce la inflama!ia !esuturilor moi periimplantare #i la pierdere osoas".Inflama!ia limitat" la !esuturile moi periimplantare poate rezulta din colo-nizarea pl"cii bacteriene #i este denu-mit" mucozit! periimplantar!. Este o afec!iune inflamatorie reversibil", limitat" la !esuturile moi din jurul implantului (f"r" pierdere osoas"), similar" gingivitei din jurul din!ilor naturali. Diagnosticul de periimplantit" se pune atunci când inflama!ia se extinde apical, cauzând pierderea progresiv" a osteoin-tegr"rii osului de suport, analog cu feno-menele de parodontit" din jurul din!ilor naturali (fig. 2A-B). Este esen!ial pentru practicieni s" fie familiariza!i cu ace#ti termeni de diagnosticare atunci când se evalueaz" succesul pe termen lung al implantelor #i a s"n"t"!ii periimplantare (Tabelul 1).De asemenea, este important" identifi-carea etiologiei #i a cronologiei pierderii masei osoase din jurul implantelor. Pier-derea de mas" osoas" periimplantar" ce rezult" din traumatismul chirurgical sau din cauza tehnicii alese, cum ar fi necroza de presiune determinat" de prepararea inadecvat" a osteotomiei sau spa!iile osoase coronare cauzate de o prepara-re excesiv" la nivelul colului implantar, trebuie diferen!iat" de pierderea de mas"


ESSENTIALS MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTARUN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

Figura 1

Rezultatele pe termen lung ale unei paciente de 55 ani, tratat" prin chirurgie parodontal" regenerativ", urmat" de tratamente de MP la fiecare 3 luni, pentru 8 ani. (A) Aspect Rx, mai 2000 (B) Aspect Rx al aceleia#i zone, iulie 2008.

1B

osoas" periimplantar" cauzat" de placa bacterian", mediat" prin mecanism imu-no-inflamator.Implantele inserate folosind pentru pozi!ionare platforma subcrestal" tind s" aib" ini!ial m"sur"tori prin sondare mai mari decât cele plasate supracrestal, prin urmare, este important s" fie cunoscute valorile adâncimii de sondaj dup" vinde-carea ini!ial", pentru a permite monitori-zarea modific"rilor ap"rute în timp.Inciden!a #i prevalen!a periimplantitei a fost raportat" în literatura de speciali-tate. Berglundh #i colab. au constatat c" inciden!a periimplantitei a fost de 14,4% #i pare s" fie corelat" cu num"rul de ani de utilizare. În plus, Roos-Jansåker #i colab. au raportat c" 16% dintre cazurile cu implante neîn-scrise într-un program constant de MP au prezentat periimplantit" la 7-9 ani posto-perator. Inciden!a periimplantitei poate fi subestimat", deoarece exist" pu!ine studii de monitorizare pe o perioad" mai mare de 10 ani. Având în vedere c" parodontita margi-nal" cronic" are nevoie adesea de 30 ani sau chiar mai mult pentru a se dezvolta, literatura actual" nu are suficiente date pentru a evalua inciden!a periimplantitei pe termen lung.Deoarece implantele s-au dovedit a fi un succes la pacien!ii cu parodontit" sever", mul!i cercet"tori au demonstrat c" profilul bacterian din jurul implantelor este similar cu cel al din!ilor naturali ai pa-cientului. Implantele dentare pot g"zdui o microbiot" complex" care con!ine o mare parte a agen!ilor patogeni paro-dontali cunoscu!i, cum ar fi Porphymonas gingivalis, Prevotella intermedia #i Fuso-bacterium nucleatum, ce au fost asociate cu apari!ia mucozitei periimplantare #i a periimplantitei.

În plus, studiile pe termen lung, de monitorizare a implantelor la pacien!ii cu antecedente de parodontit" au sugerat o inciden!" mai crescut" a mucozitei #i periimplantitei, precum #i o rat" de e#ec u#or mai mare. Aceste constat"ri sprijin" recomandarea c" pacien!ii cu implante necesit" o evaluare periodic" #i atent" la intervale selectatate pentru a detecta din timp orice semne #i simptome clinice ale bolii periimplantare.

T tratamente de MP

Programele MP pot fi prescrise în func!ie de situa!ia clinic" specific". Pacien!ii pot intra într-un program de MP pentru reducerea riscului de îmboln"vire dup" finalizarea tratamentului chirurgical sau nonchirurgical, sau pentru reducerea ratei de progresie a bolii atunci când tratamen-tul definitiv nu poate fi realizat. Din acest motiv, MP a fost împ"r!it în patru tipuri (Tabelul 2). Selectarea tipului adecvat de men!inere pentru fiecare pacient permite medicului s" abordeze specific fiecare #edin!" de MP, oferind în acela#i timp informa!ii refe-ritoare la direc!ia în care evolueaz" cazul.

Scopul s"u este s" previn" începutul unei boli la cei f"r" o patologie parodontal" prezent" (de exemplu, pacien!ii cu risc ridicat de dezvoltare a problemelor parodontale sau periimplantare din cauza unor afec!iuni sistemice sau cu probleme de dexteritate care împiedic" realizarea manoperelor de igienizare oral").

2 Scopul sau este de a stabiliza afec!iunile parodontale aflate la limit", s" evalueze

orice progresie a bolii sau necesitatea unui tratament suplimentar (de exem-plu, adâncimea pungilor parodontale sau defecte ale furca!iei aflate la limit", modific"ri gingivale în jurul din!ilor sau al implantelor sau defecte ale arhitecturii gingivale).

3Scopul s"u este de a încetini progresia bolii la pacien!ii care ar putea beneficia de tratament corectiv, dar care nu sunt candida!i la tratamentul parodontal chi-rurgical din cauza st"rii de s"n"tate, status economic, igien" oral" necorespunz"toa-re, etc. Acest tip include, de asemenea, situa!iile în care defectele parodontale sau periimplantare persist" dup" tenta-tive de terapie corective (de exemplu, pacien!ii cu parodontit" cronic" modera-t" sau periimplantit" care nu pot fi supu#i tratamentului, datorit" unui alt tratament concomitent (de ex. pt. neoplasme).

ESSENTIALSMEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTARUN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

Din!i naturali Implante

Inflama!ia !esuturilor moi (indus" de placa bacterian") f"r" afectarea osului aleveolar Gingivit" (asociat" pl"cii) Mucozit" periimplantar"

Inflama!ia !esuturilor moi cu afectarea osului alveolar Parodontit" Periimplantit"

Tabel 1: Diferen!ele de terminologie în diagnostic – din!i naturali #i implante

Figura 2

Aspect clinic (A) #i Rx (B) al implantelor din situs-urile 4.6. #i 4.7. demonstrând pierderea osoas" cauzat" de periimplantit" dup" 8 ani de exercitare a func!iilor. Se observ" inflama!ia gingival" #i acumularea de plac" bacterian" în jurul implantelor.


2B


4Scopul s"u este de a preveni reapari!ia bolii dup" terapia corectiv" de succes. Acest tip de MP este cel mai frecvent pre-scris (de exemplu, pacien!ii cu parodonti-t" agresiv" localizat" sau periimplantit" trata!i cu succes prin terapie chirurgical" regenerativ").

Frecven\a tratamentelor de MP

Dup" distrugerea biofilmului oral bacteri-an prin îndep"rtarea pl"cii, acesta începe relativ curând s" se reformeze. În cele din urm", placa devine tot mai comple-x" #i survine inflama!ia gingival". A fost studiat" repopularea bacterian" la niveluri anterioare tratamentului, dup" detartraj #i chiuretaj radicular, aceasta dovedindu-se variabil" la diferi!i pacien!i, putând fi ob-servat" înc" 42 de zile. Cu toate acestea, la majoritatea pacien!ilor, revenirea la niveluri apropiate de valoarea ini!ial" a înc"rc"rii bacteriene are loc în 3-6 luni.Pe baza acestor studii, a fost selectat un interval ini!ial de 3 luni pentru MP, în cazul pacien!ilor susceptibili. În timp ce un interval mediu de 3 luni a fost considerat adecvat pentru mul!i pacien!i, MP trebuie adaptat" la nivelul de activitate al bolii fiec"rui pacient #i în func!ie de capacita-tea #i dorin!a acestuia de a î#i între!ine o igien" oral" corect".

Pacien!ii care au prezentat inflama!ie gingival" persistent", cre#terea adâncimi de sondaj, formarea de tartru, precum #i un control slab al pl"cii bacteriene din jurul din!ilor naturali sau al implantelor dentare, pot necesita mai multe #edin!e MP (la fiecare 2 luni). În schimb, pentru pacien!ii care demon-streaz" un control excelent al pl"cii, o gingie s"n"toas" #i valori stabile la son-dare, prelungirea intervalului MP poate fi considerat" la fiecare 4 luni.Sângerarea la sondare a fost propus" a fi o metod" de determinare a interva-lului de MP. A fost condus un studiu pe pacien!i cu parodontit" cronic", trata!i MP timp de 4 ani. S-a constatat c" sângerarea la sondare în peste 16% dintre situs-uri a fost asociat" cu pierderea de ata#ament crescut", în timp ce sângerarea la sondare nu a fost prezent" la sub 10% din situsuri. Pe baza acestor concluzii, cercet"torii au sugerat c" intervalul MP poate fi scurtat sau prelungit, în func!ie de procentul de sângerare din situs-uri observate la fiecare #edin!" de MP (Tabelul 3). Totu#i, deoare-ce repopularea bacterian" are loc la cca 6 luni la to!i pacien!ii, acest interval nu trebuie s" dep"#easc" 6 luni.În jurul implantelor dentare, se pare c" sângerarea la sondare asigur" o previzi-bilitate similar" cu un indicator al bolii la din!ii naturali. Aceste constat"ri facilitea-z" o abordare bazat" pe dovezi pentru

clinicieni pentru a determina intervalele de monitorizare pentru pacien!ii cu MP, atât în jurul din!ilor naturali cât #i al implantelor.

±edin\ele de men\inere

$edin"ele de MP trebuie s! includ!: actualizarea istoricului medical #i sto-matologic;

examin"ri am"nun!ite extra- #i intra-orale, inclusiv metode de depistare precoce a cancerului oral;

reevaluarea statusului parodontal #i al implantului;

reevaluarea radiografic", verificarea ocluziei, îndep"rtarea supra- #i subgin-gival" a pl"cii bacteriene #i a tartrului;

chiuretajul radicular selectiv; debridarea implantului, dac" aceasta este indicat";

lustruirea, dac" se impune; reevaluarea st"rii de igien" oral" a pacientului.

O sedin!" obi#nuit" dureaz" maximum 60 minute, iar cel pu!in 25% din acest timp trebuie dedicat debrid"rii mecanice. Dac" sunt eviden!iate semne de activitate a bolii, cum ar fi persisten!a inflama!iei gingivale periimplantare, sângerarea la sondare, mobilitatea implantului, #i/sau cre#terea adâncimii la sondaj, atitudinea trebuie s" fie imediat" în vederea men!i-nerii st"rii de s"n"tate oral". Dac" tratamentul activ este efectuat în timpul #edin!elor de men!inere, o reevaluare ulterioar" ar trebui programat" la 4-6 s"pt"mâni pentru aprecierea rezul-tatului interven!iei anterioare în combate-rea bolii parodontale sau periimplantare #i a necesit"!ii continu"rii tratamentului. Intervalul recomandat se bazeaz" pe studiile clasice ale lui Proye #i colab. & Morrison #i colab. care au demonstrat c" vindecarea parodontal" post-tratament (în jurul din!ilor naturali) necesit" cel pu-!in 4 s"pt"mâni pentru reducerea adân-cimii pungilor parodontale #i recâ#tigarea nivelurilor de ata#ament clinic.

Tabel 2: Tipuri de tratament de între!inere parodontal"/periimplantar" (MP).

Din!i naturali Implante

Între"inerea preventiv!

Previne apari#ia bolii la pacien#ii cu risc pentru boala parodontal" sau patologie periimplantar"

Pacien#ii cu afec#iuni sistemice care predispun la boli orale inflamatorii; probleme de dexteritate care complic" realizarea manevrelor de igien" oral"

Între"inerea propriu-zis!

Limiteaz" activitatea bolii !i observ" progresia acesteia

Pungi parodontale cu valori limit" !i defecte de furca#ie; inflama#ie gingival" în jurul din#ilor sau al implantelor; defecte ale arhitecturii gingivale

Între"inerea de compromis

Încetine!te progresia bolii la pacien#ii care au beneficiat de tratament corectiv dar nu sunt candida#i pentru tratamentul chirurgical din cauza condi#iilor economice, lipsei de igien" oral", sau a altor motive

Pacien#ii cu parodontit" cronic" moderat";pacien#ii cu periimplantit" care nu beneficiaz" de interven#ii chirur-gicale corective din cauza altor tratamente concomitente pentru tumori maligne/chimioterapie

Între"inerea post-tratament

Previne episoadele de recuren#" a bolii dup" instituirea cu succes a terapiei corective; acest tip de între#inere este recomandat cel mai adesea

Pacien#i cu parodontit" agresiv" localizat"; pacien#i cu periimplantit" tratat" cu succes prin terapie chirurgical" regenerativ"


ESSENTIALS

Se pare îns" c" exist" un num"r foarte mic de studii specifice privind r"spunsuri simi-lare în jurul implantelor. Cu toate acestea, majoritatea studiilor actuale sugereaz" c" procesele de vindecare ale pl"gilor periimplantare sunt similare cu cele din jurul din!ilor naturali, #i, prin urmare, un interval similar de 4-6 s"pt"mâni este empiric sugerat pentru reevaluarea post-tratament pentru procesele inflamatorii din jurul implantelor.

Managementul

Semnele de activitate a bolii din jurul din!ilor naturali sunt indicate de prezen!a sângerarii la sondare, a inflama!iei vizibile a !esuturilor moi, cre#terea adâncimii de sondare, supura!ie, pierderea de mas"

osoas" vizibil" radiografic, #i/sau m"ri-rea mobilit"!ii pe perioada MP. Prezen!a sângerarii la sondare pe perioada unor #edin!e succesive MP asociat" cre#terii profunzimii de sondaj cu peste 1mm a fost dovedit" în 87% din cazuri ca reprezentând un factor de predic!ie pentru pierderea osului #i a ata#amentului parodontal.Primul pas terapeutic este reprezentat de debridarea local" a situs-ului. Pentru din!ii naturali, aceasta implic" un detartraj minu!ios #i un chiuretaj radicular, utilizând o combina!ie de instrumente conven-!ionale #i ultrasunete pentru eliminarea eficient" a pl"cii #i a tartrului. Studii clinice umane au demonstrat c" instrumentele cu ultrasunete au avantaje certe: acce-sarea reliefurilor anatomice dificile ale din!ilor pluriradiculari cu implicarea fur-ca!iei este mai facil"; similar, ultrasunetele s-au dovedit a fi la fel sau mai eficiente

comparativ cu instrumentele manuale #i în cazul din!ilor monoradiculari. Asocierea instrumentelor sonice #i manu-ale în terapia nonchirurgical" s-a dovedit a fi mai eficient" pentru îndep"rtarea tartrului decât monoterapia cu oricare dintre cele dou" metode. Deseori, o singur" interven!ie de tra-tament nechirurgical este de succes pentru controlul activit"!ii bolii în timpul fazei de MP. Studii pe termen lung au ar"tat c" dup" o interven!ie chirurgical" parodontal", boala recurent" în curs de dezvoltare din timpul MP r"spunde favorabil la tratamentul nonchirurgical, în 88% din cazuri. Utilizarea tratamentelor adjuvante, cum ar fi introducerea de dispozitive supli-mentare pentru igiena oral", antibiotice administrate local (microsfere de mino-ciclin"), terapia modulatoare a imunit"!ii gazdei (doze mici de doxiciclin"), iriga!ii

MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTARUN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

subgingivale sau utilizarea apei de gur" pe baz" de prescrip!ie medical", pot ajuta la controlul semnelor bolii persistente.Administra!i local, cu eliberare controlat", ace#ti agen!i reprezint" un tratament adjuvant frecvent utilizat ce ajut" la îmbun"t"!irea rezultatelor detartrajului #i a chiuretajului radicular. Studiile clinice au demonstrat o reducere medie de 0,5mm a adâncimii pungilor parodontale, suplimentar" celei ob!inute numai prin detartraj #i chiuretaj radicu-lar. Un ghid pentru utilizarea adecvat" a substan!elor antimicrobiene aplicate local a fost realizat de Academia American" de Parodontologie. Aceste substan!e sunt contraindicate la pacien!ii cu:

(1) pungi parodontale multiple cu adân-cimi mai mari de 5mm, prezente într-un singur cadran; (2) defecte anatomice cauzate de boala parodontal" (defecte intraosoase);(3) atunci când utilizarea anterioar" a agen!ilor aplica!i local nu a reu#it s" con-troleze boala. Se impune întotdeauna o reevaluare în perioadele de monitorizare pentru a ur-m"ri succesul oric"rei interven!ii terape-utice în timp, în general la 4-6 s"pt"mâni dup" terminarea tratamentului (fig. 3A-D). Dac" tratamentele adjuvante nu au fost eficiente în controlul semnelor de boal", medicii ar trebui s" retrateze bolnavii conform competen!ei lor clinice #i la nivelul lor de experien!" sau s" îndrume pacientul c"tre un specialist parodonto-log pentru abordarea interdisciplinar" a acestui caz. Rmanagementul pacien!ilor cu boal" parodontal"” elaborat de Academia Ame-rican" de Parodontologie în 2006, de#i ini!ial controversate, sunt menite s" ajute medicul stomatolog generalist în identi-ficarea rapid" a pacien!ilor cu gradul cel mai mare de risc #i a celui mai adecvat tratament de specialitate.

Aceste îndrum"ri nu reprezint" un standard medico-legal de îngrijire #i nu înlocuiesc cuno#tin!ele, aptitudinile #i abilit"!ile medicale.

Managementul

I

Semnele activit"!ii bolii inflamatorii din jurul implantelor dentare par a fi similare cu cele men!ionate mai sus pentru din!ii naturali, inclusiv sângerarea la sondare, inflama!ia vizibil", pierderea de mas" osoas" observabil" radiografic, precum #i mobilitatea implantului.Dup" restaurarea cu implante, pacien!ii trebuie reevalua!i constant, la fiecare 3-4 luni pe parcursul primului an. Apoi, r"spunsul !esuturilor peri-implan-tare se reevalueaz" pentru stabilirea frecven!ei necesar" monitoriz"rii indivi-dualizate. Ini!ial, pierderea de mas" osoas" în primul an se poate anticipa apropiat de nivelul primei stria!ii sau poate fi mai mic" atunci când sunt utilizate sistemele care includ o platform" switching. O pierdere de mas" osoas" suplimentar"


Figura 3

Aspect al unui pacient aflat în programul de MP post-tratament la care se pot observa:

(A) sângerare izolat" la sondare

(B) o pung" parodontal" cu o adâncime de 5mm la sondare observat" la o #edin!" de între!inere.

(C) situs-ul a fost tratat prin detartraj local #i chiuretaj radicular, urmate de utilizarea de Arestin (minociclin" microsfere).

(D) Dispari!ia procesului inflamator #i a sânger"rii la sondaj odat" cu re-evaluarea efectuat" 6 s"pt"mâni mai târziu.

Tabel 3: Determinarea frecven!ei MP utilizând gradul de sângerare la sondaj

Frecven!a de sângerare la sondaj

>16 % situs-uri

Cre!terea frecven#ei trata-mentelor de men#inere cu 1 lun" (de la 4 luni frecven#a cre!te la 3 luni)

<10% situs-uri

Sc"derea frecven#ei trata-mentelor de men#inere cu 1 lun" (de la 2 luni frecven#a scade la 3 luni)


de aproximativ 0,1mm pe an, în primii 5 ani (pân" la un total de 1,5mm) este considerat" normal". Integrarea complet" a componentelor asociate implantului (bont #i/sau restaurare), supraînc"rcarea ocluzal", absen!a marginilor restaura!iei ce dep"#esc conturul prepara!iei #i elimi-narea tuturor resturilor de ciment, toate acestea trebuie verificate radiografic, deoarece pot predispune la complica!ii pe termen lung.Terapia conven!ional" parodontal" se instituie în cazul unui proces inflamator în jurul implantului, împreun" cu eforturile de îmbun"t"!ire a igienei orale a pacien-tului prin metode similare celor pentru din!ii naturali (fig. 4A-B). Lang #i colab. au sugerat o nou" abordare sistematic" etapizat" pentru prevenirea #i tratarea bolii periimplantare, men!ionat" ca “protocol terapeutic interceptiv cumulat de sus!inere” (Tabelul 4). Acest sistem se bazeaz" pe monitorizarea periodic" cu implementarea tratamentului, prezen-tând astfel particularit"!ile necesare în situa!ii speciale. Protocolul (A) este utilizat pentru contro-lul inflama!iei în mucozita periimplantar", când implantele prezint" o cre#tere mini-m" a profunzimii pungilor parodontale, o u#oar" sângerare la sondare, eritem marginal, plac" bacterian" #i/sau tartru. Scopul este de a trata inflama!ia prin debridare mecanic" minu!ioas" (chiurete de plastic #i cupe de cauciuc profilactice), iriga!ii orale de dou" ori pe zi cu clorhe-xidin" 0.12%, #i o reevaluare a îngrijirii la domiciliu #i a motiva!iei pacientului.

Protocolul (B) este ini!iat în condi!iile similare mucozitei, dar cu adâncimi mai mari ale pungilor parodontale (4-5mm); cu toate acestea, nu se înregistreaz" pierdere osoas" de suport. Tratamentul include etapele precedente (A) la care se adaug" aplicarea local" de antibiotice (microsfere de minociclin", doxiciclin" gel) în situs-ul implantar infectat. Managementul periimplantititei precoce, protocolul (C), este aplicat în pierderi ale osului osteointegrat sub 2mm #i adâncimi ale pungilor parodontale de peste 5mm. Strategia cuprinde manoperele anterioare (A #i B) în asociere cu antibiotice sistemice (Metronidazol 250 mg, 7 zile sau Amoxici-lin" 500 mg, 10 zile). În plus, se consider" decontaminarea de suprafa!" (acid citric 1-2 min sau Tetraciclin" 250 mg, 5ml pentru 5 min) pentru accesul chirurgical parodontal. Protocolul (D) este ini!iat în condi!ii de periimplantit" cu pungi parodonta-le adânci, de peste 5mm, sângerare la sondare, prezen!" de plac" bacterian" sau tartru, #i pierdere osoas" periimplantar" de peste 2mm. Aceast" strategie necesit" interven!ii chi-rurgicale parodontale pentru sterilizarea chimic", rezec!ie osoas", #i/sau regenera-

BR presupune tehnici de regenerare osoas" cu utilizarea de membrane semi-permeable resorbabile sau neresorbabile #i grefe de !esut osos (alogrefa osoas" liofilizat" sau os bovin anorganic) pentru salvarea implantului. În practica clinic", protocoalele descrise au drept scop

depistarea precoce #i etapizarea metodic" a tratamentului, ce pot salva #i inversa prognosticul bolii sau e#ecul implantului endoosos.

A realizarea tratamentului MP

Acordul pentru tratamentul MP pre-scris este adesea o provocare. Wilson a realizat un sondaj într-o clinic" privat" #i a constatat c" doar 16% dintre pacien!i au respectat în totalitate #edintele MP, 32% nu au revenit, iar restul s-au prezentat în mod sporadic. Ulterior, într-un alt studiu au demonstrat c" gradul de conformare ar putea fi cres-cut de dou" ori prin implementarea de metode suplimentare, inclusiv trimiterea de carduri memento pentru pacien!i #i programarea acestora cu mult timp înainte, reconfirmate ulterior telefonic. În plus, complexitatea tratamentului poate îmbun"t"!i respectarea #edin!elor MP în rândul pacien!ilor care au suferit interven-!ii chirurgicale parodontale semnificative #i/sau terapie implantar".Deoarece respectarea MP este atât de critic" pentru succesul pe termen lung al terapiei parodontale #i a implantelor, importan!a acesteia trebuie subliniat" pacien!ilor înc" de la debutul tratamentu-lui de c"tre to!i membrii echipei medicale implicate. Pacien!ii trebuie s" în!eleag" c" succesul tratamentului parodontal depin-de de respectarea MP #i c" implantele nu sunt imune la complica!ii inflamatorii.

Figura 4

Utilizarea unei periu!e inter-proximale (A)#i a a!ei dentare cu diametru mare (B) pentru realizarea controlului pl"cii bacteriene din jurul unui dispozitiv protetic ancorat pe implante.

4B

ESSENTIALSMEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTARUN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP


MP §i medicina

Studii recente sprijin" asocierea bolii parodontale cu o serie de afec!iuni sistemice prin intermediul mediatorilor inflama!iei cronice. Acestea includ bolile cardiovasculare, accidentul vascular cerebral, afec!iuni pulmonare obstructive cronice, na#teri premature #i greutate mic" la na#tere, precum #i diabet zaharat de tip 2 (ce depinde de nivelul de control al glucozei din sânge). Multe dintre aceste boli #i condi!ii sunt cronice #i se dezvolt" ca rezultat al circu-la!iei constante de citokine inflamatorii de calitate inferioar" #i a proteinelor de faz" acut", cum ar fi interleukina-1 beta, fac-torul de necroz" tumoral"-alfa #i proteina C-reactiv" care sunt crescute în inflama!ia parodontal". De#i la prima vedere, poate p"rea c" trata-mentul parodontal pe termen scurt poa-te afecta rela!ia dintre aceste afec!iuni, în

realitate nu se #tie sigur dac" o singur" #edin!" de detartraj #i chiuretaj radicular va reabilita, de exemplu, 30 de ani de ateroscleroz". Prin urmare, rolul medi-cului dentist în medicina parodontal" se potrive#te cel mai bine cu un model MP. Pe tot parcursul vie!ii, MP este important" nu numai pentru men!inerea st"rii de s"n"tate parodontal", ci #i în minimali-zarea circula!iei de citokine inflamatorii pe o perioad" de mai mul!i ani pentru a atenua factorii parodontali inflamatori de risc pentru bolile sistemice.

Concluzii

Succesul tratamentului parodontal, non-chirurgical #i chirurgical, este dependent de o men!inere adecvat". Terapia MP se aplic" #i pentru implantele dentare, datorit" susceptibilit"!ii la periimplantit". În plus, controlul pe termen lung al infla-ma!iei parodontale poate reduce riscul mai multor afec!iuni sistemice.


Este responsabilitatea medicului dentist: s" evalueze istoricul dentar al fiec"rui pacient;

s" prescrie îngrijiri adecvate men!inerii statusului parodontal #i periimplantar;

s" identifice cazurile în care tratamentul conven!ional nu are efect;

s" aplice o solu!ie terapeutic" prompt" #i adecvat", care include utilizarea agen-!ilor adjuvan!i, interven!ie chirurgical" sau îndrumarea c"tre specialist.

Cheia succesului include memento-uri constante trimise pacien!ilor despre importan!a #edin!elor de men!inere pe termen lung în prevenirea sau progresia bolii parodontale sau periimplantare, identificarea precoce problemelor #i instituirea imediat" a tratamentului inflamator #i biomecanic pentru minima-lizarea impactului acestora. Acestea vor maximiza posibilitatea de men!inere a din!ilor naturali #i a implantelor în condi!ii de s"n"tate, confort, func!ionalitate #i estetic" pe toat" durata de via!".

Tabelul 4 Protocolul terapeutic cumulat pentru managementul mucozitei periimplantare dpdv clinic; PD - adâncimea pungilor; BOP - sângerare la sondaj.

Chirurgie regenerativ!sau corectiv!, Trimitere

la medicul specialist

Tratament antibiotic localsau sistemic. Trimitere la

medicul specialist

Dezinfectare cu solu"iiantiseptice

Debridare mecanic!#i finisare

Nici un tratament

ProtocolB

ProtocolA

ProtocolC

ProtocolD

+

+

+BOP+

Pierdere osoas! 2 mm <

BOP+F!r! pierdere osoas!

Prezen"a pl!cii

Absen"a pl!ciiBOP Negativ

BOP+Pierdere osoas! >2 mm

PD >3 mm

PD 4-5 mm

PD > 5 mm


MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

Urm"torul num"r al revistei “Actualit"!i Stomatologice” va ap"rea la începutul lunii SEPTEMBRIE 2010.

Documents

Actualitati Stomatologice 46