acromegalie 2011

AcromegaliaAcromegalia

Akenathon Akenathon dinastia XVIII 1350

b.c. Muzeul de

egiptologie Berlin

AcromegaliAcromegalia a

1886 – Pierre Marie 1886 – Pierre Marie « acromegalie »« acromegalie »

1912 – Cushing1912 – Cushing The pituitary body and its disordersThe pituitary body and its disorders

1927 – Smith1927 – Smith Hipofizectomie experimentalHipofizectomie experimentală

1972 - 1972 - Daughaday «somatomedină»


IGF1

GH

+

GHRHSS

-

Fiziologici Fiziologici Somn, activitate fizicăSomn, activitate fizicăStress: fizic Stress: fizic şişi emoţional emoţionalHiperaminoacidemia, hipoglicemiaHiperaminoacidemia, hipoglicemia

Farmacologici Farmacologici HipoglicemiaHipoglicemia insulin –indusă insulin –indusăHormoniHormoni: GRH, ACTH, MSH, : GRH, ACTH, MSH,

vasopresina, estrogenivasopresina, estrogeniNeurotransmiţătoriNeurotransmiţătoriagonişti agonişti -adrenergici-adrenergici: clonidina: clonidina-blocante-blocante: propranolol: propranololagonişti dopamină:agonişti dopamină: bromocriptina, bromocriptina,

levoDOPA, apomorphinalevoDOPA, apomorphinaagonişti GABA agonişti GABA : muscinol, : muscinol, Infuzie de potasiuInfuzie de potasiuPirogeni: endotoxina pseudomonasPirogeni: endotoxina pseudomonas

Patologici:Patologici: Infometarea, dieta hipoproteicăInfometarea, dieta hipoproteicăAnorexia nervosaAnorexia nervosaProducere ectopică de GRH Producere ectopică de GRH IRCIRCIn acromegalie: TRH şi GnRHIn acromegalie: TRH şi GnRH

FiziologiciFiziologiciHierglicemia postprandialăHierglicemia postprandialăCreşterea acizilor graCreşterea acizilor graşşi liberii liberi

HormoniHormonisomatostatinasomatostatinaIGF-1IGF-1Glucocorticoizi, progesteronGlucocorticoizi, progesteronNeurotransmiţătoriNeurotransmiţătoriantagonişti antagonişti -adrenergici :-adrenergici : fentolamina fentolamina - - -agonişti-agonişti: : isoproterenolisoproterenolantagonişti de serotonină:antagonişti de serotonină: methysergina, methysergina, antagonişti dopamină:antagonişti dopamină: fenothiazinefenothiazine

PatologiciPatologiciObezitateaObezitateaIn acromegalie: dopamina In acromegalie: dopamina Hipo & hipertiroidismHipo & hipertiroidism

Factori stimulatori Factori inhibitori

AcromegaliAcromegalia a IGF-1IGF-1

Leagă minim 2 receptoriLeagă minim 2 receptori Rc IGF1 – afinitate mai mareRc IGF1 – afinitate mai mare Rc insulina – 0,1 din potenţa Rc insulina – 0,1 din potenţa

insulineiinsulinei Dimeri Rc IGF1-insulinaDimeri Rc IGF1-insulina receptor de tip receptor de tip tyrosine kinase – –

adiţionare fosfat la mol tirozinaadiţionare fosfat la mol tirozina EfecteEfecte

CreştereCreştere Imbătrânire?Imbătrânire?

Utilizare in terapieUtilizare in terapie Mecasermin (Increlex (Increlex))

Nanism LaronNanism Laron Diabet Diabet Scleroza amiotrofica lateralaScleroza amiotrofica laterala

http://en.wikipedia.org/wiki/Tyrosine_kinase

http://en.wikipedia.org/wiki/Mecasermin

AcromegaliAcromegalia a GhrelinaGhrelina

Peptid de 28 a.a. activ sub formă Peptid de 28 a.a. activ sub formă octanoiloctanoil

Secretat de stomacSecretat de stomac, intestin, , intestin, pancreas, hipotalamo-hipofiza, rinichipancreas, hipotalamo-hipofiza, rinichi

Substanţă Substanţă orexigenăorexigenă Ligand natural receptor GHS-R1aLigand natural receptor GHS-R1a

regăsit în SNCregăsit în SNC şi organe endocrine: tiroida, CSR, şi organe endocrine: tiroida, CSR,

pancreas pancreas

AcromegaliAcromegalia a Somatostatina Somatostatina

şiocterotidşiocterotid

AcromegaliAcromegalia a SomatostatinaSomatostatina

acțiuni biologice acțiuni biologice Actioneaza Actioneaza

asupraasupraInhibă secrețiaInhibă secreția Alte acțiuniAlte acțiuni

HipofizaHipofiza GHGHTSHTSH

Tract gastro-Tract gastro-intestinalintestinal

GastrinaGastrinaSecretinaSecretinaGIPGIPEnteroglucagonEnteroglucagonVIPVIPAcid gastricAcid gastricEnzime Enzime

pancreaticapancreatica

Inhibă Inhibă •golirea vezicii golirea vezicii biliarebiliare

•golirea gastricăgolirea gastrică•absorbția absorbția intestinalăintestinală

•fluxul sanguin fluxul sanguin gastro-intestinalgastro-intestinal

Pancreas Pancreas InsulinaInsulinaGlucagon Glucagon

AcromegaliAcromegalia a Epidemiologie Epidemiologie Incidenţa Incidenţa

3-4/milion3-4/milion Prevalenţa Prevalenţa

40-50/milion40-50/milion PonderePondere

20-30% din adenoame 20-30% din adenoame hipofizarehipofizare

VVârsta medie a ârsta medie a debutului debutului 32 ani32 ani

VVârsta medie a ârsta medie a diagnosticului diagnosticului 42 ani42 ani

Varsta medie a diagnosticului(Harris, 1988)

0

4

8

12

16

20

24

28

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 >60varsta (ani)

numarbarbatifemei

AcromegaliAcromegalia a Factori prognosticiFactori prognostici

valori medii ale diferitelor grupe p

decedaţi

complicaţii majore

complicaţii minore

Vârsta la momentul diagnosticului

46,7 46,5 36 < 0,001

Durata înainte de diagnostic (ani)

10 8 5 < 0,001

Durata acromegaliei (ani)

20,6 21,1 17,1 ns

GH iniţial (mUI/l) 191 15 92 < 0,05GH final (mUI/l) 66 10 8 <

0,001Rajasoorya, 1994


Harvey Cushing,Harvey Cushing,1869-19391869-1939

Harvey CushingHarvey Cushing1869-19391869-1939

Primul pacient Primul pacient acromegal al acromegal al lui Cushinglui Cushing

AcromegaliAcromegalia a Acromegalia - cauzeAcromegalia - cauze adenom GH >95%adenom GH >95%

pur GH 60%pur GH 60%- dens granulat (30%)- dens granulat (30%)

creştere lentăcreştere lentă apariţie la vîrsta mijlocieapariţie la vîrsta mijlocie

monomorf cu celule stem acidofile (25%)monomorf cu celule stem acidofile (25%) celula stem Gh / PRLcelula stem Gh / PRL invazive, cresc rapidinvazive, cresc rapid simptome dominante: hiper PRLsimptome dominante: hiper PRL

monomorf somatomamotrop (10%)monomorf somatomamotrop (10%) mixt GH şi PRLmixt GH şi PRL

plurihormonaleplurihormonale orice combinaţie de GH, PRL, TSH, ACTH, suorice combinaţie de GH, PRL, TSH, ACTH, su (50%) (50%)

- slab granulat (30%)- slab granulat (30%) creştere rapidăcreştere rapidă apariţie la tineri, evoluţie apariţie la tineri, evoluţie

floridăfloridă

AcromegaliAcromegalia a Acromegalia - cauzeAcromegalia - cauze

secreţie ectopică (paraneoplazică)secreţie ectopică (paraneoplazică) GHGH

carcinoid (60%) – bronşic, digestivcarcinoid (60%) – bronşic, digestiv tumori pancreatice tumori pancreatice (21%)(21%) carcinom bronşic cu celule mici (7%)carcinom bronşic cu celule mici (7%) tumori suprarenale (corticale, tumori suprarenale (corticale,

feocromocitom) (3%)feocromocitom) (3%) CMT (rar)CMT (rar)

GH-RH (rar)GH-RH (rar) cancer endometrial, cancer de scancer endometrial, cancer de sâân, cancer n, cancer

pancreaspancreas

AcromegaliAcromegalia a Acromegalia - cauzeAcromegalia - cauze

hipersecretie hipotalamica de GH-RH hipersecretie hipotalamica de GH-RH <1%<1% Tumori hipotalamiceTumori hipotalamice

hhamartoame, gangliocitoame, glioameamartoame, gangliocitoame, glioame determină hiperplazie hipofizară, greu de determină hiperplazie hipofizară, greu de

diferenţiat de adenomdiferenţiat de adenom Tumori hipofizare ectopiceTumori hipofizare ectopice Sd.McCune-AlbrightSd.McCune-Albright MENMEN Acromegalia familialăAcromegalia familială

AcromegaliAcromegalia a PATOGENIEPATOGENIE

mutaţie somatică a proteinei Gsmutaţie somatică a proteinei Gs mutaţie punctuală în două situsuri criticemutaţie punctuală în două situsuri critice

Arg201 – ribozilarea adenozin difosfatArg201 – ribozilarea adenozin difosfat Gly227 – domeniu de legare a guanozin trifosfat al GsGly227 – domeniu de legare a guanozin trifosfat al Gs

blocarea activităţii guanozin trifosfatazeiblocarea activităţii guanozin trifosfatazei activarea constitutivă a adenilat ciclazei activarea constitutivă a adenilat ciclazei

PTTG (pituitary tumor transforming gene)PTTG (pituitary tumor transforming gene) activatoare, supraexprimată în tumorile activatoare, supraexprimată în tumorile secretante de GH, corelată cu dimensiunea şi secretante de GH, corelată cu dimensiunea şi invazivitatea tumoriiinvazivitatea tumorii

Inactivarea MENIN tumor suppressor geneInactivarea MENIN tumor suppressor gene – – 11q13 11q13

Pierderea heterozigoţiei în crs. 11q13Pierderea heterozigoţiei în crs. 11q13, distinctă , distinctă faţă de menină (acromegalia familială)faţă de menină (acromegalia familială)

AcromegaliAcromegalia a Efectele GHEfectele GH

IGF-1 dependente IGF-1 dependente (indirecte)(indirecte)

IGF-1 IGF-1 independente independente

(directe)(directe)Efecte promotoare Efecte promotoare ale creşteriiale creşteriiStimulează:Stimulează:Sinteza proteicăSinteza proteicăTransportul amino-Transportul amino-aciziloracizilorMasa muscularăMasa muscularăCreşterea cartilajelorCreşterea cartilajelorCreşterea osoasăCreşterea osoasăSinteza ADN, ARNSinteza ADN, ARNProliferearea celularăProliferearea celulară

Efecte anti-insulinice Efecte anti-insulinice (diabetogene)(diabetogene)Rezistenţa insulinică în Rezistenţa insulinică în ţesuturile perifericeţesuturile perifericeHiperinsulinismHiperinsulinismLipolizaLipolizaCetogenezaCetogenezaHiperglicemiaHiperglicemiaRetenţia hidro-sodatăRetenţia hidro-sodată

AcromegaliAcromegalia a Manifestari cliniceManifestari clinice

SIDROM DISMORFIC

SINDROMENDOCRINO-METABOLIC

SINDROM TUMORAL HIPOFIZAR

AcromegaliAcromegalia a ACROMEGALIA SINDROMUL DISMORFICACROMEGALIA SINDROMUL DISMORFIC

Semne de debut :Semne de debut : artralgiiartralgii cefaleecefalee amenoree-galactoree la femei amenoree-galactoree la femei

sau infertilitate – impotența la sau infertilitate – impotența la bărbatbărbat

proliferarea țesuturilor moi la proliferarea țesuturilor moi la nivelul extremităților şi corpuluinivelul extremităților şi corpului


Instalare insidioasă

AcromegaliAcromegalia a SINDROMUL DISMORFICSINDROMUL DISMORFIC

Semnele sunt determinateSemnele sunt determinate creşterea oaselor scurte creşterea oaselor scurte şşi i

ingroingroşşarea celor lungiarea celor lungi creşterea tesuturilor moi şi creşterea tesuturilor moi şi

acumularea de țesut dermic care acumularea de țesut dermic care se corelează cu nivelul IGF-1 mai se corelează cu nivelul IGF-1 mai bine decât cu GHbine decât cu GH

stimularea creşterii cartilagiilorstimularea creşterii cartilagiilor stimularea creşterii țesutului stimularea creşterii țesutului

conjunctiv din toate organele conjunctiv din toate organele


Manifestãri ale excesului de Manifestãri ale excesului de GHGH

88%

87%

73%

70%

69%

46%

45%

33%

32%

29%

24%

16%

11%

100%

100%0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Crestere extremitati

Crestere tesuturi moi

Hiperhidroza

Astenie/fatigabilitate

Crestere in greutate

Parestezii

Dureri osoase

Fotofobia

Papiloame

Hirsutism

Gusa

Acanthosis nigricans

Hipertensiune

Cardiomegalie

Litiaza renala

AcromegaliAcromegalia a Manifestari ale excesului de Manifestari ale excesului de

GHGHManifestari endocrineManifestari endocrine %%

Hiperinsulinism Hiperinsulinism 7070Intoleranţa la glucozăIntoleranţa la glucoză 5050Menstre neregulate, Menstre neregulate, amenoreeamenoree

6060

Reducerea libidoului şi a Reducerea libidoului şi a potenţeipotenţei

4646

Hipotiroidie Hipotiroidie 1313Galactoree Galactoree 1313Ginecomastie Ginecomastie 88Insuficienţă suprarenalăInsuficienţă suprarenală 44

Manifestari localeManifestari localeLărgirea şeii turcestiLărgirea şeii turcesti 9090Cefalee Cefalee 6565Tulburări de cîmp vizualTulburări de cîmp vizual 2020

AcromegaliAcromegalia a Sindrom tumoral Sindrom tumoral

hipofizarhipofizar

cefalee


Sindrom Sindrom tumoral tumoral hipofizahipofiza

rr




creşterea extremitatilor

Macroglosie



AcromegaliAcromegalia a Anomalii endocrine şi Anomalii endocrine şi

metabolicemetaboliceLABORATORLABORATOR creşterea GH >10 ng/mL +/- PRLcreşterea GH >10 ng/mL +/- PRL creşterea IGF-1creşterea IGF-1 hiperglicemie, intoleranță la hiperglicemie, intoleranță la

glucozăglucoză hiperinsulinemiehiperinsulinemie creşterea calciuriei – litiază renalăcreşterea calciuriei – litiază renală creşterea FAlc, excreției de OH-creşterea FAlc, excreției de OH-

prolina (turn–over osos crescut)prolina (turn–over osos crescut) creşterea AGLcreşterea AGL

AcromegaliAcromegalia a Anomalii secretoriiAnomalii secretorii

TESTE de confirmare a diagnosticuluiTESTE de confirmare a diagnosticului

anularea ritmului de secreţie GHanularea ritmului de secreţie GH HGPO nu supresează GHHGPO nu supresează GH TRH poate stimula GH paradoxalTRH poate stimula GH paradoxal Gn-RH poate stimula GH paradoxalGn-RH poate stimula GH paradoxal în unele cazuri testul la bromocriptină în unele cazuri testul la bromocriptină

este pozitiv este pozitiv

AcromegaliAcromegalia a Diagnostic paraclinic Diagnostic paraclinic

2 « ţinte » biologice2 « ţinte » biologice GHGH

valoare nedetectabilă pe perioada valoare nedetectabilă pe perioada nictemeruluinictemerului

media pe 24 oremedia pe 24 ore nadir după încărcarea cu glucozănadir după încărcarea cu glucoză răspuns paradoxal la TRH, GnRH, răspuns paradoxal la TRH, GnRH,

DOPADOPA IGF1IGF1


Pulsatilitatea secreției de Pulsatilitatea secreției de GHGH

Secreție pulsatilăSecreție pulsatilă Creşteri până la Creşteri până la

10, 20, 40 10, 20, 40 g/lg/l O valoare O valoare

întâmplătoare întâmplătoare (e.g. 10 (e.g. 10 g/l) nu g/l) nu poate preciza poate preciza dacă pacientul e dacă pacientul e sănătos sau are sănătos sau are acromegalieacromegalie

NormalMedia = 4 g/l

Acromegalie Media = 17 g/l

AcromegaliAcromegalia a Raspunsul GH la glucozaRaspunsul GH la glucoza

0

100

200

-60 0 30 60 90 120 150 180

acromegalacromegal

0

5

10

15

20

-60 0 30 60 90 120 150 180

normal

Glucoza 75 g poGlucoza 75 g po Glucoza 75 g poGlucoza 75 g po

Normal: GH < 1 Normal: GH < 1 g/lg/l

AcromegaliAcromegalia a Efectul TRH asupra GHEfectul TRH asupra GH

AcromegaliAcromegalia a Interpretare IGF1Interpretare IGF1

Necesită o metodă adecvată de dozare Necesită o metodă adecvată de dozare şi ajustare funcție de vârsta/sexşi ajustare funcție de vârsta/sex

Valori “anormal de mari” Valori “anormal de mari” pubertate pubertate sarcinăsarcină

Valori scăzuteValori scăzute MalnutrițieMalnutriție Boli hepaticeBoli hepatice Estrogeni Estrogeni

Arial L. Barkan, 2004

AcromegaliAcromegalia a Atât GH cât iş IGF1 sunt Atât GH cât iş IGF1 sunt

afectate deafectate de Metoda de dozareMetoda de dozare VVȃȃrstărstă SexSex EstrogeniEstrogeni MalnutriţieMalnutriţie

ObezitateObezitate Boli renale şi Boli renale şi

hepaticehepatice Sarcină şi pubertateSarcină şi pubertate MedicamenteMedicamente

Arial L. Barkan, 2004

AcromegaliAcromegalia a Alte dozăriAlte dozări

IGFBP-3IGFBP-3 Creşte în acromegalieCreşte în acromegalie Utilă pe eprioada tratamentuluiUtilă pe eprioada tratamentului

GHRHGHRH Origine hipofizară - normal sau supresatOrigine hipofizară - normal sau supresat >300 pg/ml – sursă ectopică>300 pg/ml – sursă ectopică

AcromegaliAcromegalia a Supravieţuirea în funcţie de Supravieţuirea în funcţie de

dozarea GH / IGF1dozarea GH / IGF1

AcromegaliAcromegalia a Imagistica – radiografia Imagistica – radiografia

de călcâide călcâi Radiografia de craniu cu şa:Radiografia de craniu cu şa:

îngroşare periostală, bolta craniană îngroşată, îngroşare periostală, bolta craniană îngroşată, diametrul antero‑posterior cranian crescutdiametrul antero‑posterior cranian crescut

hipertrofia sinusurilor frontale, maxilare şi hipertrofia sinusurilor frontale, maxilare şi sfenoidalsfenoidal

hipertrofia clinoidelor anterioare şi posterioarehipertrofia clinoidelor anterioare şi posterioare şaua turcească: balonizată, dublu contur, distrusăşaua turcească: balonizată, dublu contur, distrusă

la nivelul mâinii şi piciorului la nivelul mâinii şi piciorului lărgirea interliniului articularlărgirea interliniului articular hipertrofia părţilor moihipertrofia părţilor moi

la nivelul coloanei vertebralela nivelul coloanei vertebrale cifoză dorsalăcifoză dorsală mărirea corpilor vertebralimărirea corpilor vertebrali osteoporoză, osteofitoză osteoporoză, osteofitoză


de călcâide călcâi

AcromegaliAcromegalia a Imagistica – radiografiiImagistica – radiografii

Radiografie de mînă Radiografie de coloană


de şade şa

AcromegaliAcromegalia a CTCT

AcromegaliAcromegalia a IRMIRM

AcromegaliAcromegalia a Diagnostic diferențialDiagnostic diferențial

HipotiroidieHipotiroidie

PachidermoperiostoPachidermoperiostozaza

AcromegaloidismAcromegaloidism aartropatia rtropatia

hipertrofică Pierre hipertrofică Pierre Marie Marie

Alte tumori Alte tumori hipofizarehipofizare

AcromegaliAcromegalia a ACROMEGALIA – COMPLICAŢIIACROMEGALIA – COMPLICAŢII

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII COMPLICAŢIICOMPLICAŢIICardio-vasculareCardio-vasculare- hipertensiune- hipertensiune- coronaropatie- coronaropatie- Accident vascular - Accident vascular cerebralcerebral- Aritmii - Aritmii - Cardiomiopatie - Cardiomiopatie hipertroficăhipertroficăNeoplazii Neoplazii - Polipi adenomatoşi - Polipi adenomatoşi colonicicolonici- Cancer de colon- Cancer de colon- Cancer de sân?- Cancer de sân?

Reumatismale / Reumatismale / neurologiceneurologice- Paralizii ale nervilor - Paralizii ale nervilor cranienicranieni- Sindromul de tunel - Sindromul de tunel carpiancarpian- Radiculopatie lombară- Radiculopatie lombară- Stenoză spinală - Stenoză spinală - Miopatie proximală- Miopatie proximalăApnee de somn Apnee de somn obstructivă şi centralăobstructivă şi centralăIntoleranță la glucoză, Intoleranță la glucoză, diabetdiabetColelitiazăColelitiază

AcromegaliAcromegalia a Opțiuni terapeuticeOpțiuni terapeutice

Terapie ablativă

Tesut periferic

Inhibiţie farmacologică a secreţiei de GH

Blocarea receptorului GH

AcromegaliAcromegalia a Obiective Obiective

Normalizarea markerilor biochimici Normalizarea markerilor biochimici GHGH IGF1IGF1

Corectarea semnelor şi simptomelorCorectarea semnelor şi simptomelor Prezervarea funcţiei hipofizarePrezervarea funcţiei hipofizare Prevenirea recurenţelor biolgice sau Prevenirea recurenţelor biolgice sau

localelocale Speranţă de viaţă egală cu a populaţiei Speranţă de viaţă egală cu a populaţiei

generalegenerale

AcromegaliAcromegalia a Chirurgia Chirurgia

ObiectiveObiective Rezecţie completăRezecţie completă Reducerea efectului de masăReducerea efectului de masă Prezervarea funcţiei hipofizarePrezervarea funcţiei hipofizare

Control normalControl normal Tumoră selară, noninvazivă 30-90%Tumoră selară, noninvazivă 30-90% Invazivă <50%Invazivă <50%

AcromegaliAcromegalia a Chirurgia Chirurgia

Factori determinanţi ai eficacităţiiFactori determinanţi ai eficacităţii Experienţa chirurgicalăExperienţa chirurgicală Dimensiunea tumorii Dimensiunea tumorii Valoarea GHValoarea GH

DezavantajeDezavantaje Excizia completă a tumorii poate fi Excizia completă a tumorii poate fi

imposibilăimposibilă Insuficienţă hipofizarăInsuficienţă hipofizară Reacţii adverseReacţii adverse


Metode Metode Chirurgie selectivă trans-sfenoidalăChirurgie selectivă trans-sfenoidală CraniotomieCraniotomie

Rezultate Rezultate Succes Succes

Tumoră < 2 cm = 70-80%Tumoră < 2 cm = 70-80% > (supraselară) – 50-70%> (supraselară) – 50-70%

Recurenţe – 5%Recurenţe – 5% Complicaţii < 10%Complicaţii < 10%

Chirurgia Chirurgia


AcromegaliAcromegalia a Radioterapia Radioterapia

convenționalăconvențională ScopScop

Normalizare GH şi IGF1Normalizare GH şi IGF1 Controlul creşterii tumoraleControlul creşterii tumorale

Determinarea eficacitățiiDeterminarea eficacității Nivel GHNivel GH Extensie tumoralăExtensie tumorală

DezavantajeDezavantaje Intârzierea răspunsuluiIntârzierea răspunsului HipopituitarismHipopituitarism

Deficit la 10 ani – TSH19%, ACTH 38%, gonadotropi 55%Deficit la 10 ani – TSH19%, ACTH 38%, gonadotropi 55% Defecte vizualeDefecte vizuale Tumori secundareTumori secundare

AcromegaliAcromegalia a Radioterapia Radioterapia

Convențională (4500-5000 rads)Convențională (4500-5000 rads) normalizare GH normalizare GH

la 2 ani – 40% la 2 ani – 40% 5-10 ani – 80%5-10 ani – 80%

particule grele (protoni)particule grele (protoni) Stereotaxică Stereotaxică

gamma-knifegamma-knife multifascicularămultifasciculară


AcromegaliAcromegalia a Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

-agonişti dopaminergici-agonişti dopaminergici ScopScop

Control GH, IGF1Control GH, IGF1 Imbunătățirea calității viețiiImbunătățirea calității vieții

AvantajeAvantaje Administrare oralăAdministrare orală Instalare rapidă a efectuluiInstalare rapidă a efectului

DezavantajeDezavantaje Relativ ineficientRelativ ineficient Efecte secundareEfecte secundare

Eficiență particulară în tumori mixteEficiență particulară în tumori mixte Scadere rapidă a tumoriiScadere rapidă a tumorii Controlul secreției de GHControlul secreției de GH

AcromegaliAcromegalia a Analogi de Analogi de

somatostatinăsomatostatină AvantajeAvantaje

Absența hipopituitarismuluiAbsența hipopituitarismului Injecție lunarăInjecție lunară Reducerea dimensiunii tumorale / control creştereReducerea dimensiunii tumorale / control creştere Imbunatățirea semnelor şi simptomelor la Imbunatățirea semnelor şi simptomelor la

majoritatea paciențilormajoritatea pacienților DezavantajeDezavantaje

40% pacienti nu normalizează IGF140% pacienti nu normalizează IGF1 InjectabiliInjectabili Efecte secundareEfecte secundare

Ca terapie de prima intenție – verificare Ca terapie de prima intenție – verificare pro/contrapro/contra

AcromegaliAcromegalia a Analogi de somatostatinaAnalogi de somatostatina

- efecte adverse -- efecte adverse - Vezica biliarăVezica biliară

Litiaza sau noroi Litiaza sau noroi biliarbiliar

GastrointestinaleGastrointestinale DiareeDiaree GreațăGreață Disconfort Disconfort

abdominalabdominal Glicemice Glicemice

Hipo/hiperglicemieHipo/hiperglicemie

CardiaceCardiace Bradicardie sinusalăBradicardie sinusală

AlteleAltele Dureri la locul Dureri la locul

injecțieiinjecției AlopecieAlopecie Cefalee Cefalee

AcromegaliAcromegalia a Pegvisomant Pegvisomant

ScopScop Normalizare IGF1Normalizare IGF1 Controlul Controlul

simptomelorsimptomelor Eficacitate (IGF1 Eficacitate (IGF1

normal)normal) 89% doza 20mg/zi89% doza 20mg/zi 97% 40 mg/zi97% 40 mg/zi

DezavantajeDezavantaje creştere teste creştere teste

funcționale funcționale hepatice (rar)hepatice (rar)

Injectabile Injectabile Nu se modifica Nu se modifica

volumul tumoriivolumul tumorii

AcromegaliAcromegalia a Pegvisomant - principiiPegvisomant - principii

Moleculă de GH modificatăMoleculă de GH modificată Pegilat pentru Pegilat pentru imunogenitaţii imunogenitaţii semivieţii semivieţii Inhibă dimerizarea receptorului GHInhibă dimerizarea receptorului GH

Inhibă producerea de IGF1Inhibă producerea de IGF1 Creşte concentraţia circulantă a GHCreşte concentraţia circulantă a GH Este deterrminat ca GH în testele Este deterrminat ca GH în testele

biologicebiologice NU TREBUIE MASURAT GHNU TREBUIE MASURAT GH

AcromegaliAcromegalia a Actiunea Actiunea

pegvisomantuluipegvisomantului

AcromegaliAcromegalia a Actiunea Actiunea

pegvisomantuluipegvisomantului

AcromegaliAcromegalia a Efectele pegvisomant dupa Efectele pegvisomant dupa

12 săptămâni12 săptămâni Modificări semnificative dependente Modificări semnificative dependente

de dozăde doză măsura la inelemăsura la inele îmbunătăţirea calităţii vieţiiîmbunătăţirea calităţii vieţii trasnpiraţia, oboseala, îngroşarea trasnpiraţia, oboseala, îngroşarea

ţesuturilor moiţesuturilor moi

Trainer et al, NEJM, 2000Trainer et al, NEJM, 2000

AcromegaliAcromegalia a Rolul pegvisomantuluiRolul pegvisomantului

Analogi retard de somatosatatină

Ineficient > 3 luni Eficient > 6 lunidar cu efecte secundare

pegvisomant

supraveghere

Dimensiunile tumorii

Nivel de GH endogen?

Funcție hepatica

AcromegaliAcromegalia a Tatament medicamentos in Tatament medicamentos in

acromegalieacromegalieMedicament Medicament Doza Doza Efecte secundareEfecte secundare Indicații Indicații

preferențialepreferențialeOCTEROTIDEOCTEROTIDE 50-200 mcg sc x 3/zi50-200 mcg sc x 3/zi

GreațăGreațăCrampe Crampe

abdominaleabdominaleLitiază biliarăLitiază biliară

Tumori responsive Tumori responsive la analogi de SMS la analogi de SMS

OCTREOTIDE LAROCTREOTIDE LAR 10- im/luna30 mg10- im/luna30 mg

LANREOTIDELANREOTIDE 30 mg im la 2 spt30 mg im la 2 spt30 mg im la 7 zile30 mg im la 7 zile

LANREOTIDE LANREOTIDE AUTOGELAUTOGEL

60 mg–120 mg im la 4 60 mg–120 mg im la 4 sptspt

PEGVISOMANTPEGVISOMANT 10-40 mg sc/zi10-40 mg sc/zi Cefalee,Cefalee,fatigabilitatefatigabilitatecreşteri alecreşteri aleTGO, TGPTGO, TGP

Nivel crescut IGF1 Nivel crescut IGF1 neresponsiv la neresponsiv la

analogi de SMSanalogi de SMS

CABERGOLINACABERGOLINA 1-4 mg/spt po1-4 mg/spt po Greață Greață Crampe Crampe

abdominaleabdominale

Tumori secretante Tumori secretante de GH şi PRLde GH şi PRL

AcromegaliAcromegalia a Persistența morbidităților Persistența morbidităților

legate de acromegalielegate de acromegalie

ArtropatiiArtropatii Sindrom de tunel Sindrom de tunel

carpiancarpian Cardiomiopatii şi aritmiiCardiomiopatii şi aritmii Apnee de somnApnee de somn Diabet zaharatDiabet zaharat Transpirații Transpirații

Documents

acromegalie 2011