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UniSALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Enfermagem
Elvira Maria Carpezani
Maria Iracilda Serapião
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Avaliando o serviço a partir da demanda de
pacientes de uma Unidade de Pronto Socorro no
município de Lins/SP
LINS-SP 2017
ELVIRA MARIA CARPEZANI
MARIA IRACILDA SERAPIÃO
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: Avaliando o serviço a
partir da demanda de pacientes de uma Unidade de Pronto Socorro no
município de Lins/SP
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Enfermagem, sob a orientação das Prof.ª Daniela da Silva Garcia Regino, bem como a orientação técnica da Prof.ª Ma. Jovira Maria Sarraceni.
LINS - SP 2017
Carpezani, Elvira Maria; Serapião, Maria Iracilda
Acolhimento com Classificação de Risco: avaliando o serviço a partir da demanda de pacientes de uma unidade de pronto Socorro no Município de Lins / Elvira Maria Carpezani; Maria Iracilda Serapião. – – Lins, 2017.
86p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UniSALESIANO, Lins-SP, para graduação em Enfermagem, 2017.
Orientadores: Daniela da Silva Garcia Regino; Jovira Maria Sarraceni.
1. Avaliação. 2. Acolhimento. 3.Classificação de Risco.4. Pronto Socorro. Atenção Básica. I Título.
CDU 616-083
C298a
Dedico a Deus primeiramente, a minha amada
mãe Maria Paulino Brasilio que sempre esteve
comigo nos momentos mais difíceis etapa e
todos meus amigos que sempre acreditaram
em meu sonho (Elvira Maria Carpezani).
Dedico este trabalho primeiramente a Deus,
por ser essencial em minha vida, autor do meu
destino, meu guia, socorro presente na hora da
angústia; ao meu pai José Serapião Neto e
minha mãe Antonia Aparecida de Oliveira; aos
meus irmãos e minhas irmãs da Congregação
das Missionárias Cordimarianas e aos freis da
Associação na Providência de Deus.
Dedico, ainda, a todos os trabalhadores da
Santa Casa de Lins (Maria Iracilda Serapião).
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, em primeiro lugar, por sempre estar ao meu lado; aos
meus pais que estiveram comigo e acreditaram em meu sonho; pela minha
amada filha que neste tempo esteve ao meu lado; pelos meus amigos que
sempre me incentivaram a continuar. E também aos professores Tais e Daniela
que muito ajudaram, tiveram paciência e envolvimento. À Jovira por todo
carinho com que atendeu a todas as solicitações.
Elvira Maria Carpezani.
Agradeço primeiramente a Deus por ter-me dado saúde e inteligência
para superar todas as dificuldades e conseguir chegar onde estou.
Agradeço à querida orientadora Tais Contieri, pela orientação, paciência,
e grande desprendimento em ajudar-me e com amizade sincera.
À professora. Dani Garcia, juntamente com a nossa orientadora, que não
mediram esforços nas orientações.
À professora Jovira Maria, pelas orientações, paciência e ajuda para que
esse trabalho fosse concluído com o êxito esperado.
Agradeço à professora Maria Luiza Mazola Silva, por sua dedicação e
carinho na correção do português.
Maria Iracilda Serapião.
“O que sabemos é uma gota, o que ignoramos
é um oceano. ”
(Isaac Newton)
RESUMO
Quando se pensa em qualidade nos serviços hospitalares, surge a necessidade de discutir estratégias de gestão que deem suporte às instituições, para que possam atender às necessidades e exigências do consumidor em todas as suas dimensões. Desta forma, este estudo procurou avaliar o Acolhimento com Classificação de Risco de Pacientes em uma Unidade de Pronto Socorro, levantar o perfil da demanda atendida no pronto socorro de acordo com a complexidade de atendimento e compreender quais fatores estão deficitários na atenção básica, os quais contribuem para o aumento da demanda de baixa e média complexidade. Para tanto, realizou-se pesquisa descritiva e exploratória, pautada no método quantitativo, com análise estatística. A população estudada abordou os usuários do serviço e os funcionários do mesmo. Os dados pesquisados demonstraram a procura dos pacientes em relação ao Pronto Socorro, sendo que essas necessidades podiam ser solucionadas na atenção básica, pois o acesso a esse usuário deveria partir da atenção primária de acordo com as necessidades apresentadas pelo mesmo. Com relação aos profissionais da saúde, apresentaram uma avaliação positiva quanto ao sistema implantado no pronto socorro no que diz respeito à humanização da escuta do paciente; estes, por sua vez, mostraram satisfação pelo atendimento com acolhimento e classificação de risco e através desse instrumento humanizar o acolhimento na escuta, na tomada de decisão, na orientação quanto à característica do serviço de urgência e emergência a fim de diminuir a demanda ambulatorial nesse serviço. Palavras-chave: Avaliação. Acolhimento. Classificação de risco. Pronto Socorro. Atenção Básica.
ABSTRACT
When thinking about quality in hospital services, the need arises to discuss management strategies that support the institutions, so that they can meet the needs and demands of the consumer in all its dimensions. Thus, this study aims to evaluate the Reception with Patient Risk Classification in the Emergency Room, to raise the question of the demand served in the emergency room according to the complexity of care and to understand which factors are deficient in basic care, which contributes to increasing the demand for low and medium complexity. For that, a descriptive and exploratory research was conducted, based on the quantitative method, with statistical analysis. The population studied approached the employees and the users of the service. The data researched demonstrated the patients' demand in relation to the Emergency Room, and whether these needs could be solved in basic care, since access to this patient should be based on primary care according to the needs presented by the patient. And how much the health professionals presented a positive evaluation regarding the system deployed in the emergency room with regard to the humanization of patient feedback. Keywords: Evaluation. Reception. Risk rating. Emergency Room. Basic Attention.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Municípios de origem dos pacientes atendidos no PS da Santa Casa
de Lins no período da pesquisa........................................................................ 56
Figura 2 - UBS de referência dos pacientes de Lins atendidos no PS da Santa
Casa no período da pesquisa........................................................................... 57
Figura 3 - Frequência com que os pacientes procuram o PS........................... 58
Figura 4 - Como os pacientes classificam o atendimento do PS......................59
Figura 5 - Como os pacientes classificam a triagem do PS............................. 60
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Municípios de pacientes atendidos no PS da Santa Casa de Lins no
período da pesquisa......................................................................................... 76
Tabela 2 - UBS de referência dos pacientes de Lins atendidos no PS da Santa
Casa no período da pesquisa.......................................................................... 76
Tabela 3 - Frequência com que os pacientes procuram o PS.......................... 77
Tabela 4 - Como os pacientes classificam o atendimento do PS..................... 77
Tabela 5 - Como os pacientes classificam a triagem do PS............................. 77
Tabela 6 - Grau de satisfação dos pacientes quanto ao PS............................. 78
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AACR: Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
ABS: Atenção Básica de Saúde
ACCR: Acolhimento com Classificação de Risco
ATS: Escala Australiana
AVC: Acidente Vascular Cerebral
CIB: Comissão Intergestores Bipartite
CIR: Comissão Intergestores Regional
CIT: Comissão Intergestores Tripartite
CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONASEMS: Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CGESE/DF: Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito
Federal
CLT: Consolidação das Leis do Trabalho
CTAS: Protocolo Canadense
DRAC/MS: Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas
DRS: Departamento Regional de Saúde
GBCR: Grupo Brasileiro de Classificação de Risco
GTH: Grupo de Trabalho de Humanização
GPT: Grupo Português de Triagem
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
MS: Ministério da Saúde
MST: Protocolo Inglês
MTG: Manchester Triage Groupe
PAR: Plano de Ação Regional
PNAU: Política Nacional de Atenção às Urgências
PNH: Política Nacional de Humanização
PNHAH: Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
PS: Pronto Socorro
RAS: Redes de Atenção à Saúde
RUE: Rede de Urgência e Emergência
SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SES: Secretaria Estadual de Saúde
SHEs: Serviço Hospitalar de Emergências
SUE: Serviço de Urgência e Emergência
SUS: Sistema Único de Saúde
SVS/MS: Secretaria de Vigilância da Saúde
TCLE: Termo de Consentimento Livre Esclarecido
UBS: Unidade Básica de Saúde
UPA: Unidades de Pronto Atendimento
UTI: Unidade de Cuidados Intensivos
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...................................................................................................11
CAPÍTULO I – ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO.............16
1.1 História do acolhimento............................................................................16
1.2 Programa Nacional de Humanização Hospitalar......................................18
1.3 Diretrizes para o Acolhimento com Classificação de Risco.....................25
2 CLASSIFICAÇÕES DE RISCO MAIS UTILIZADAS.....................................25
2.1 Atribuições da enfermagem frente o acolhimento com classificação
de risco.......................................................................................................28
CAPÍTULO II – REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E AS POLÍTICAS DE
SAÚDE VIGENTES NO BRASIL......................................................................31
1 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE..................................................................31
1.1 Rede de Urgência e Emergência.................................................................35
1.2 Políticas de saúde e pactuações.................................................................37
CAPÍTULO III – PESQUISA..............................................................................43
1 METODOLOGIA.............................................................................................43
2 LOCAL E PARTICIPANTES DO ESTUDO....................................................43
3 COLETA DE DADOS.....................................................................................45
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.....................................................................46
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO......................................................................61
CONCLUSÃO....................................................................................................62
REFERÊNCIAS ................................................................................................63
APÊNDICES......................................................................................................75
ANEXOS ...........................................................................................................80
11
INTRODUÇÃO
Atualmente, há uma crescente demanda nos serviços de urgência e
emergência, pois grande parte da população não tem acesso a um sistema
regular de saúde, o que contribui para uma desorganização dos referidos
serviços. Diante disto, surge a necessidade de se organizar os atendimentos
de urgência e emergência através de protocolos e avaliação de prioridades.
A triagem classificatória de risco nos Serviços Hospitalares de
Emergência (SHEs) brasileiros existe desde 2002, mas a partir de 2004 teve o
seu conceito ampliado e ressignificado na perspectiva da humanização,
originando o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), que consiste em
uma das intervenções para a reorganização das portas de urgência e
implementação da produção de saúde em rede, pautando-se na escuta
qualificada, na construção de vínculo, na garantia do acesso com
responsabilização, na resolutividade dos serviços e também na priorização dos
casos mais graves.
Desse modo, espera-se que as ações de acolhimento do usuário e sua
família sejam realizadas pelos profissionais da saúde em todo o processo
assistencial; e a classificação de risco, pautada em protocolos com níveis de
gravidade por cores, seja viabilizada pelo enfermeiro (BRASIL, 2009).
Carvalho et al. (2008) complementam que o acolhimento representa uma
reorganização dos serviços, cujo principal objetivo é a resolutividade e
humanização do atendimento, a fim de identificar as demandas dos usuários,
sabendo direcioná-los a um atendimento mais adequado e, que, quando
houver necessidade, sejam encaminhados para outras redes de saúde,
garantindo a continuidade do atendimento.
No Brasil, o primeiro protocolo de classificação de risco aprovado pelo
Ministério da Saúde foi a Cartilha de Acolhimento com Avaliação e
Classificação de Risco em 2004, da Política Nacional de Humanização (PNH),
a qual foi disponibilizada para todo o país, e implantada em diversos hospitais.
(FEIJÓ, 2010).
12
Esse protocolo estabelece fluxos de atendimento e classificação de risco,
por meio da qualificação das equipes, sistemas de informação para determinar
o atendimento adequado para cada usuário, visando à qualidade da
assistência. Divide-se da seguinte maneira quanto à área e níveis de
atendimento (BRASIL, 2004):
a) Área Vermelha: destinada ao atendimento rápido, ou seja, às
emergências e urgências. Prioridade zero, atendimento imediato;
b) Área Amarela: para o atendimento de pacientes críticos e semicríticos,
porém, já estabilizados; Prioridade 1, atendimento o mais rápido
possível;
c) Área Verde: atende os pacientes não críticos, os menos graves.
Prioridade 2, não urgente;
d) Área Azul: consultas de baixa e média complexidade, atendimento
conforme ordem de chegada.
Gradativamente, os SHEs brasileiros têm implantado o Acolhimento com
Classificação de Risco (ACCR) e, por isso, torna-se importante que se realizem
estudos voltados para a análise e/ou avaliação de mudanças provenientes da
sua utilização, para a identificação de lacunas assistenciais e estabelecimento
de estratégias de melhorias que garantam mais eficiência e eficácia no
atendimento à urgência e emergência.
Diante do exposto, e pautando-se nos pressupostos científicos, surge a
seguinte indagação: quais os fatores que estão imbricados na alta demanda de
pacientes classificados como necessitados de cuidado ambulatorial em
unidade de Pronto Socorro (PS)?
Emerge, como suposição, o fato de os pacientes desconhecerem a
característica do serviço de atendimento de urgência e emergência,
procurando-o por não estarem recebendo atendimento na atenção primária,
que é oferecida nos Postos de Saúde (UBS).
Segundo Marques e Lima, (2007), os serviços de emergência estão cada
vez mais funcionando como porta de entrada do sistema de saúde, recebendo
todos os tipos de pacientes, desde os realmente graves até os casos mais
simples, que poderiam ser resolvidos na atenção primária.
Ainda, corroborando com a afirmação acima, Schiroma e Pires, (2011)
13
revelam que grande parte dos atendimentos nos serviços de emergência está
relacionada à doenças crônicas ou problemas simples que poderiam ser
resolvidos em níveis menos complexos de atenção, o que acarreta a
superlotação dos serviços de emergência, dificultando o atendimento dos
mesmos.
Vale ressaltar que, embora sejam unidades destinadas ao atendimento a
pessoas com agravos agudos de saúde, os Serviços de Urgência e
Emergência (SUE) passaram a ser vistos como porta de entrada para o SUS,
uma alternativa para a falta de retaguarda na atenção básica, um meio de
conseguir consulta médica, fazer exames e obter resultados no mesmo dia e
local (OLIVEIRA et al., 2013; SOUZA; BASTOS, 2008). Entretanto, esse
fenômeno acabou determinando muitas dificuldades para tais serviços,
restringindo sua capacidade em oferecer um atendimento de qualidade a seus
usuários (NASCIMENTO et al., 2011). Assim, o principal desafio das unidades
de urgência e emergência é prestar assistência de qualidade em um local onde
as demandas das urgências propriamente ditas se misturam às urgências
sociais e às urgências individuais do usuário (SOUZA; BASTOS, 2008).
Para responder ao questionamento acima têm-se como objetivos:
a) Objetivo primário: avaliar o Acolhimento com Classificação de Risco de
Pacientes em uma Unidade de Pronto Socorro (PS).
b) Objetivos secundários: - levantar o perfil da demanda atendida no pronto
socorro de acordo com a complexidade de atendimento:
- Analisar o perfil dos pacientes acolhidos e classificados como demanda
ambulatorial e compreender os fatores que os levam a buscar um pronto
socorro;
- Identificar lacunas assistenciais e, a partir destas, estabelecer estratégias
de melhorias.
Para se atingir os objetivos propostos foram realizados um estudo pautado
nos princípios da Resolução 466/12 do Comitê de Ética em Pesquisa, com
pacientes classificados como demanda ambulatorial e profissional do pronto
socorro, que participam do acolhimento, sustentado na aprovação sob parecer
nº 2.067.027.
Os lócus do estudo foi a Santa Casa de Lins, a qual foi acionada através do
14
Termo de Autorização da Pesquisa.
A pesquisa foi descritiva e exploratória, pautada no método quantitativo,
com análise estatística.
Foi utilizado como instrumento a aplicação de dois questionários: um
estruturado com perguntas fechadas tipo inquérito tendo como finalidade
avaliar o conhecimento dos pacientes sobre a unidade de pronto socorro e os
fatores que os levaram a procurar este serviço; o outro, elaborado e validado
por Belluci e Matsuda (2012), intitulado “Instrumento para avaliação do
Acolhimento com classificação de risco, ” que foi aplicado à equipe de saúde
do pronto socorro.
Os participantes da pesquisa foram convidados após a autorização do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e leitura da Carta de
Informação ao Participante da Pesquisa foi garantido o anonimato e sigilo em
qualquer etapa.
Para a coleta de dados com os profissionais do pronto socorro foi agendada
data oportuna dentro do próprio serviço, sendo considerado o melhor horário e
dia da semana, o qual não atrapalhe as atividades laborais para aplicação do
questionário; paralelamente a esta etapa foi realizada a coleta de dados e
levantamento de perfil dos pacientes no momento da triagem.
Foram empregados o vocabulário simples, a orientação e esclarecimentos
quanto aos objetivos da pesquisa, e questões que não venham a discriminar ou
causar represálias, para que se minimizem riscos e constrangimentos dos
sujeitos na coleta de dados.
Espera-se que esta pesquisa tenha como resultados:
a) melhorar o atendimento prestado à demanda de urgência e emergência;
b) reduzir a demanda ambulatorial, referenciando-a à atenção básica;
c) organizar o atendimento na unidade de pronto socorro;
d) readequar o protocolo de acolhimento, se necessário.
O presente trabalho está assim dividido:
Capítulo I – descreve o acolhimento com classificação de risco que implica,
por sua vez, estar em relação com algo ou alguém.
Capítulo II – apresenta as redes de atenção à saúde que são sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, e buscam garantir a integralidade do
15
cuidado.
Capítulo III – refere-se à pesquisa realizada.
Por fim, apresenta-se a conclusão e proposta de intervenção.
16
CAPÍTULO I
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
1 HISTÓRIA DO ACOLHIMENTO
Acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a,
agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA, 1975). O acolhimento como
ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições, uma ação de
aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de
inclusão. Essa atitude implica, por sua vez, estar em relação com algo ou
alguém.
É exatamente nesse sentido, de ação de “estar com” ou “estar perto de”,
que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes de maior
relevância ético-estética/política da Política Nacional de Humanização do SUS.
a. Ética no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, suas dores, suas alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida; b. Estética porque traz para as relações e os encontros do dia a dia a invenção de estratégias que contribuem para a dignificação da vida e do viver e, assim, para a construção de nossa própria humanidade; c. Política porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste “estar com”, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros (BRASIL, 2010).
A ideia de acolhimento nos serviços de saúde já acumula uma farta
experiência em diversos serviços de saúde do SUS. Tal experiência é
heterogênea como o próprio SUS e tem acúmulos positivos e negativos.
Reconhecer essa longa trajetória, ao falar do acolhimento, significa, por um
lado, reconhecer que grande parte do que sabemos hoje se deve a esse
acúmulo prático, mas, também, por outro lado, é preciso esclarecer a “qual”
acolhimento estamos nos referindo, já que algumas dessas experiências
inscreveram o acolhimento numa atitude voluntária de bondade e favor por
parte de alguns profissionais, e deram ao nome “acolhimento” algum
17
significado dos quais não compartilhou.
Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúde tem sido
identificada, ora como uma dimensão espacial, que se traduz em recepção
administrativa e ambiente confortável; ora como uma ação de triagem
administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados
(BRASIL, 2010).
A Classificação de Risco era muito utilizada nas épocas das guerras; um
de seus pioneiros foi Dr. Jean Dominique Larry cirurgião do exército de
Napoleão na Revolução Francesa. Na época, sua organização era feita pelo
médico, que fazia esta classificação rapidamente; assim o soldado era
identificado pelos cuidados de urgência. Desta forma, priorizava os cuidados, e
os soldados voltavam mais rápido para o campo de batalha.
Ao longo dos anos, esse processo foi se aperfeiçoando, mas ainda era
voltado para as guerras e grandes tragédias. A partir da década de 1960,
começaram a pensar na população civil, pois os Estados Unidos estavam em
transição da prática médica. Com isso, foi aumentando a procura pelos
Serviços de Urgência, surgindo a necessidade de classificar os doentes e
determinar aqueles que necessitavam de cuidados imediatos.
No Brasil, o estado pioneiro a inserir a Classificação de Risco foi o de
Minas Gerais, com o Protocolo de Manchester, adotado como prática em 2008.
Seu principal fator é que não se embasa em presunção diagnóstica, e, sim,
centraliza-se na queixa que o cliente apresenta, pois nem sempre um
diagnóstico define a urgência.
O Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificação de Risco (GBACR)
é o representante oficial do protocolo do Brasil, autorizado pelo Manchester
Triage Groupe (MTG) e British Medical Journal, detentores dos direitos autorais
do protocolo, e o Grupo Português de Triagem (GPT) licenciado pelo MTG para
a tradução para a língua portuguesa, com endosso do Ministério da Saúde,
Ordem dos Médicos e Ordem dos Enfermeiros.
O Protocolo de Manchester foi criado na Inglaterra em 1994, com
objetivo de promover a hierarquização da Urgência nos prontos socorros; os
casos de maior gravidade, diminuir o tempo de espera para o primeiro
atendimento médico (OLIVEIRA; GUIMARAES, 2013).
18
1.1 Programa Nacional de Humanização Hospitalar
O Programa Nacional de Saúde, instituído no Brasil em 1999, justificou a
necessidade de juntar a eficiência técnica e científica à uma postura ética que
aceite o usuário e o profissional tal qual é, com os seus limites.
A constituição da saúde pública no Brasil, e a criação de uma série de
direitos é resultado de lutas travadas pela sociedade. Há que se considerar a
intenção de construir uma sociedade onde as condições de vida da população
possam ser consideradas dignas. O objetivo desses movimentos era mesmo
controlar a produção e reprodução do capital e, a partir daí, humanizar.
Como resultado dessas lutas, surge o Sistema Único de Saúde (SUS),
que, apesar de todos os avanços, ainda não resolveu a maior parte dos
problemas de saúde da população: fila, falta de atendimento, demora, serviços
insuficientes, trabalhadores insatisfeitos com suas condições de trabalho e
remuneração, enfim, a insatisfação geral para com o sistema público de saúde
(BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Para resolver essa grave situação, o Ministério da Saúde (MS), entre
outras providências, regulamentou em 2000, o Programa Nacional de
Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) nos hospitais, por serem os
mesmos, alvos das maiores críticas.
A humanização foi desenvolvida pelo SUS, sendo este a referência na
política de humanização: na atenção universal, na atenção integral, na
equidade e na interação da sociedade. O SUS hoje é o principal sistema de
inclusão social.
Entende-se a humanização como a valorização dos diferentes sujeitos
implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e
gestores. Os valores que norteiam esta política são a autonomia e o
protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento
de vínculos e a participação coletiva no processo de gestão (BRASIL, 2000).
Os Grupos de trabalho de Humanização (GTH) promovem a
organização de espaços coletivos de gestão para a produção de acordos e
pactos entre usuários, trabalhadores e gestores. Estes grupos são os
multiplicadores do programa de humanização e têm como função a criação de
19
um Grupo de Trabalho de Humanização em cada um dos hospitais, constituído
por lideranças representativas do coletivo de profissionais, cujas tarefas são:
difundir os benefícios da assistência humanizada; pesquisar e levantar os
pontos críticos do funcionamento da instituição; propor uma agenda de
mudanças que possa beneficiar os usuários e os profissionais de saúde;
divulgar e fortalecer as iniciativas humanizadoras já existentes; melhorar a
comunicação e a integração do hospital com a comunidade de usuários
(OLIVEIRA; COLLET; VIEIRA, 2006). O GTH é considerado um instrumento
fundamental da Política Nacional de Humanização, por seu caráter estruturador
do processo de humanização. O seu objetivo é intervir na melhoria dos
processos de trabalho, assim como na qualidade de produção de saúde para
todos (BRASIL, 2008). Deve ser formado por pessoas que tenham interesse
em discutir os serviços prestados, a dinâmica das equipes de trabalho e as
relações que se estabelecem entre trabalhadores de saúde e entre os usuários.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2008), os GTHs deveriam
instituir uma parada no cotidiano do trabalho para uma reflexão coletiva sobre o
próprio trabalho, e poder dizer o que pensam, sugerir e propor mudanças no
funcionamento dos serviços, com o objetivo de aproximar as pessoas e
proporcionar ambiente favorável ao compartilhamento de tensões do cotidiano,
dificuldades no trabalho e inovações.
O GTH, além de viabilizar os princípios do SUS, é um instrumento
valioso na leitura do dia a dia hospitalar e um potencializador de atitudes
voltadas para melhoria da assistência.
No início de 2003, o Ministério da Saúde (MS) decidiu fazer uma aposta
na humanização como reencantamento do SUS. Ainda que timidamente, este
tema já se anunciava desde a 11ª Conferência Nacional de Saúde, realizada
em 2000, que tinha como título “Acesso, qualidade e humanização da atenção
à saúde com controle social” (PASCHE; PASSOS, 2008, p. 02).
A Política Nacional de Humanização (PNH) que é uma política do
Ministério da Saúde, se estende às esferas estadual e municipal. Uma
estratégia para a qualidade da saúde e fortalecimento do SUS.
Princípios norteadores da Política de Humanização:
20
a) Valorização da dimensão subjetiva e social nas práticas de atenção e gestão do SUS; fortalecimento do compromisso com o cidadão e respeito às questões de gênero, etnia, raça. b) Fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade. c) Apoio à construção de redes cooperativas, solidárias e comprometidas com a saúde e com o sujeito. d) Construção de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS. e) Corresponsabilidade desses sujeitos nos processos de gestão e atenção; f) Fortalecimento do controle Social com caráter participativo em todas as instâncias gestoras do SUS; g) Compromisso com a democratização das relações de trabalho e valorização dos profissionais de saúde, estimulando processos de educação permanente (BRASIL, 2010).
O termo humanização se ampliou em 2003, quando o Ministério da
Saúde criou a Política Nacional de Humanização (PNH), indicando uma nova
forma de tratar a humanização nos serviços de saúde, indo além da estrutura
hospitalar, ou seja, um novo olhar sobre o processo de saúde, pactuada na
comissão Intergestores Tripartite e Conselho Nacional de Saúde. O termo
“política” foi intencionalmente utilizado em lugar de “programa” para destacar
que a humanização deve ser transversal, ou seja, reconhecer que as diferentes
especialidades e práticas de saúde podem conversar com a experiência
daquele que é assistido. Juntos, esses saberes podem produzir saúde de
forma mais corresponsável (NPH, 2015).
Às diferentes ações e instâncias gestoras, traduziram os seus princípios
nos modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede. Para a
PNH, humanizar a atenção e a gestão em saúde implica: acesso com
qualidade, atenção integral, responsabilização e vínculo, valorização dos
trabalhadores e usuários, democratização da gestão e controle social
participativo (CAMPOS, 2000).
Nesse cenário de mudança política, houve um investimento para que a
humanização se configurasse, não mais por meio de programas isolados, mas,
por meio de uma política pública que busca a saúde como bem comum. Busca
colocar em prática no cotidiano do serviço à saúde, os princípios do SUS.
A PNH, na sua estratégia, de gestão deseja uma melhor qualidade de
vida e menos doenças. O trabalho do gestor será facilitar a organização do
21
sistema, para que os problemas sejam solucionados e as metas alcançadas.
O compromisso ético-estético-político da Humanização do SUS se
assenta nos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de
corresponsabilidade entre eles, de solidariedade dos vínculos estabelecidos,
dos direitos dos usuários e da participação coletiva no processo de gestão.
A visão da saúde deve ir além da assistência, deve promover e prevenir,
reconhecer o cidadão não como simples usuário, mas como sujeito (TAKEDA,
2004).
A PNH é uma política que permeia diferentes ações e instâncias
gestoras que concretizem mudança nas ações e condutas voltadas seja aos
usuários, seja aos trabalhadores, no atendimento do SUS. Sua finalidade é
reduzir filas de espera, baseadas em critério de risco, acesso com acolhimento
e resolutividade aos usuários, e favorecer a gestão participativa e transversal
(transdisciplinar) aos trabalhadores e, ainda, uma educação permanente
(MINISTÉRIO DA SAÙDE, 2006).
Dessa forma, ver o outro, o usuário, como sujeito com suas
complexidades. Novos cuidados devem ser empregados nesse encontro, no
campo da saúde de uma forma humanizada, baseada numa postura de
inclusão, de um “estar com” e “perto de”, revalorizando o atendimento integral,
no qual deve haver uma escuta ativa resolutiva, dinâmica, de empatia e de
estabelecimento de vínculo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
A política da humanização valoriza os sujeitos implicados no processo
de saúde: usuários, trabalhadores e gestores, e norteia os valores da
autonomia, da corresponsabilidade, o estabelecimento de vínculos solidários, a
construção de redes de cooperação e a participação coletiva no processo de
gestão operando com o princípio da transversalidade (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
De acordo com a Política Nacional de humanização, o Humaniza SUS,
como também é conhecida a PNH, aposta na inclusão dos trabalhadores,
usuários e gestores na produção e gestão do cuidado e dos processos de
trabalho.
Ainda, conforme a PNH acima referida, a indissociabilidade entre
atenção e gestão à saúde, tanto trabalhadores como usuários devem buscar
22
conhecer como funciona a gestão dos serviços e da rede de saúde e, assim,
participar ativamente nas tomadas de decisão. O usuário e sua rede sócio
familiar devem ser corresponsáveis pelo cuidado de si nos tratamentos,
assumindo a saúde.
O protagonismo, a corresponsabilidade e a autonomia dos sujeitos e
coletivos, segundo a PNH, 2015, será mais concreta, se construída com a
ampliação da autonomia e vontade das pessoas envolvidas. Os usuários não
são só pacientes, os trabalhadores não só cumprem ordens: as mudanças
acontecem com o reconhecimento do papel de cada um. Assim, um SUS
humanizado reconhece cada pessoa com seu direito, valoriza e incentiva sua
atuação na produção de saúde.
A comunicação entre esses três atores do SUS provoca movimentos de
perturbação e inquietação que a PNH considera o “motor” de mudanças e que
também precisam ser incluídas como recursos para a produção de saúde.
É de salientar que os dispositivos da PNH só serão efetivos uma vez que
agreguem a teoria à prática, o conhecimento à transformação da realidade.
Humanizar se traduz, então, como inclusão das diferenças nos
processos de gestão e de cuidado. Tais mudanças são construídas, não por
uma pessoa ou grupo isolado, mas de forma coletiva e compartilhada. Incluir
para estimular a produção de novos modos de cuidar e novas formas de
organizar o trabalho. Incluir as rodas de conversa, o incentivo às redes e
movimentos sociais e a gestão dos conflitos causados pela inclusão das
diferenças (BRASIL, 2015).
A partir das orientações da PNH, 2015, incluir os trabalhadores na
gestão é básico, a fim de que sejam ativos nas mudanças de saúde; e incluir os
usuários nas redes no processo do cuidado e aumentar a corresponsabilização
no cuidado à saúde.
Por seu caráter estruturador o Grupo de trabalho de humanização (GTH)
é considerado um instrumento fundamental da PNH. Todos podem participar
desse grupo, sejam profissionais da saúde, técnicos, funcionários,
coordenadores e também usuários. Participam todos os interessados na
construção de propostas para promover ações humanizadoras, que melhorem
a qualidade de saúde, e as inter-relações das equipes e a democratização
23
institucional na unidade de prestação de serviço ou nos órgãos das várias
instâncias do SUS.
Num GTH, os vários componentes do grupo podem passar por diversas
funções como: coordenação dos trabalhos, análise dos impasses do grupo,
articulação da pauta de assuntos, registro de reunião, entre outros.
Diferentes visões sobre o mesmo problema ajudam a ampliar a
percepção das diversas dimensões implicadas. Trata-se de um exercício de
protagonismo, um esforço de cogestão na direção das mudanças desejadas.
A cogestão é um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer
coletivo, para que não haja excessos por parte dos cooperativos. É uma diretriz
ética e política que visa motivar e educar os trabalhadores.
A Rede Humaniza SUS, nasce com o objetivo de cooperação, inserida
no âmbito da PNH. Ela está aberta aos diversos serviços de saúde.
Rede Humaniza SUS é a rede social das pessoas interessadas e/ou já
envolvidas em processos de humanização da gestão e do cuidado no SUS.
“Nosso objetivo é criar uma rede de colaboração, que permita o encontro, a
troca, a afetação recíproca, o afeto, o conhecimento, o aprendizado, a
expressão livre, a escuta sensível, a plifonia, a arte da composição, o
acolhimento, a multiplicidade de visões, a arte da conversa, a participação de
qualquer um {...} Uma aposta no coletivo. Uma aposta na inteligência coletiva”
(MENDES, 2008).
A PNH, veio em resposta à crise do Sistema Único de Saúde, que
apesar de avanços na saúde, enfrenta desafios, como serviço fragmentado,
verticalização dos serviços, despreparo da equipe entre outros (BRASIL, 2008).
Assim, a PNH reforça os princípios do SUS, analisa e verifica as práticas
que deram certo PASCHE, (2009). Como política a PNH também dirige seus
esforços de forma ampliada, e abrange diversas ações desenvolvidas pelo
Ministério da Saúde (MS). A PNH, além de se caracterizar por uma proposta
transversal, rompe as barreiras e aumenta o grau de comunicação entre os
diferentes núcleos, que na saúde se encontram fragmentados.
A defesa da vida com a ética da saúde, a qualidade de vida, o respeito
aos direitos do sujeito foram foi estabelecido pelo SUS e reforçados pela PNH
(BRASIL, 2004). A saúde não é só tratamento e cura, deve ser também
24
prevenção, o incentivo do cuidar/cuidar-se, proteger/proteger-se.
A Humanização supõe um novo tipo de interação, baseada no diálogo
entre usuários, trabalhadores e gestores (BRASIL, 2004). Para Benevides e
Passos (2005), as alterações das práticas de saúde devem ser alcançadas
através dos coletivos, na corresponsabilização, na cogestão e na grupalização.
As orientações gerais da PNH são:
a) a consideração das dimensões subjetivas e coletivas; b) o fortalecimento, o compromisso com direitos de cidanania; c) o trabalho em equipe, a transversalidade e o fortalecimento do controle social.
Na PNH, os Princípios assumidos são a transversalidade, aumentando o
grau da comunicação; não existem fronteiras de saberes, territórios de poder e
relações de trabalho instituídas; a indissociabilidade entre atenção e gestão,
cuidar e gerir clínica e política não se separam; o protagonismo, a
corresponsabilidade e autonomia de sujeitos e coletivos que gozam de
autonomia e pactuam responsabilidade entre si, reconhecendo que co-
produzem para si e para a sociedade.
Os valores norteadores da PNH são a autonomia e o protagonismo dos
sujeitos, a corresponsabilidade e o estabelecimento de vínculos solidários,
assim como a construção de redes de cooperação e participação coletiva no
processo de gestão (BRASIL, 2004).
1.2 Diretrizes para o Acolhimento com Classificação de Risco
O acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo
tempo, como diretriz ético/estético/política constitutiva dos modos de se
produzir saúde e como ferramenta tecnológica relacional de intervenção na
escuta, na construção de vínculo, na garantia do acesso com
responsabilização e na resolutividade dos serviços (BRASIL, 2011).
O acolhimento como diretriz é um regime de afetabilidade construído a
cada encontro e, por meio dos encontros, se produz, portanto, a construção de
redes de conversações afirmadoras de relações de potência nos processos de
25
produção de saúde.
Colocar em ação o acolhimento requer uma atitude de mudança que
implica na análise e revisão cotidiana das práticas de atenção e gestão
implementadas nas unidades do SUS, com:
1. Reconhecimento do protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde; 2. Valorização e abertura para o encontro entre profissional de saúde, usuário e sua rede social como liga fundamental no processo de produção de saúde; 3. Reorganização do serviço de saúde a partir da problematização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução do problema do usuário; 3. Elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas de cuidado; 4. Mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão, de escuta, de trocas e de decisões coletivas. A equipe, neste processo, pode também garantir acolhimento para seus profissionais e para as dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da população; 5. Postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; 6. Construção coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerências de todos os níveis do sistema. O funcionamento do acolhimento se multiplica em inúmeras outras ações, e traz a possibilidade de analisar: 7. A adequação da área física, o dimensionamento das equipes e a compatibilização entre a oferta e a demanda por ações de saúde; 8. As formas de organização dos serviços e os processos de trabalho; 9 A governabilidade das equipes locais; 10. A humanização das relações em serviço; 11.Os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde; 12 O ato da escuta e a produção de vínculo como ação terapêutica; 13. A multi/interdisciplinaridade nas práticas (BRASIL, 2009, p. 18-19).
2 CLASSIFICAÇÕES DE RISCO MAIS UTILIZADAS
Existem várias definições de acolhimento, tanto nos dicionários quanto
26
em setores como a saúde. A existência de várias definições revela os múltiplos
sentidos e significados atribuídos a esse termo, de maneira legítima. Sendo
assim, propõe-se discorrer sobre a fundamentação dos termos isoladamente
para facilitar a compreensão quando o binômio - Acolhimento com
Classificação de Risco - é utilizado.
A palavra “acolher”, em seus vários sentidos, expressa “dar acolhida,
admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir”
(FERREIRA, 1975).
O acolhimento não pode ser considerado sinônimo de classificação de
risco. Fosse este o caso, o acolhimento só poderia ser realizado por médicos e
enfermeiros independente do ponto de atenção na rede de saúde. O processo
de acolher pode incluir a avaliação de risco ou não, dependendo da demanda
que o paciente apresenta, e deve ocorrer em qualquer ponto de atenção da
rede de saúde.
Para realização do acolhimento com classificação de risco, foi
introduzido nos serviços de emergência o processo de triagem, objetivando
reduzir as superlotações, adequando o atendimento ao grau de gravidade,
identificando os pacientes que precisam ser vistos primeiro e aqueles que
possam com segurança, esperar pelo atendimento sem que haja risco para o
mesmo (CARVALHO et al., 2008).
O termo triagem do francês “Triage” é utilizado com o sentido de separar
ou classificar. Nas guerras Napoleônicas nos anos 1799-1815, os militares
utilizavam este método para classificar os soldados feridos em batalha,
estabelecendo prioridades de tratamento. Da mesma forma, na guerra da
Criméia, no ano 1854, Florence Nightingale, destacada enfermeira inglesa,
agrupava os pacientes de acordo com o tipo de tratamento e com a gravidade
dos casos (COSTA, 2009; COUTINHO; CECÍLIO; MOTA, 2012).
No Brasil, a partir da década de 1930, foram criados os Ministérios da
Educação e Saúde para reforçar a necessidade de melhorias na qualidade dos
serviços hospitalares, pois as ações de saúde eram desenvolvidas de maneira
fragmentada, e sem nenhuma integração.
A Constituição Federal de 1988, criou o Sistema Único de Saúde (SUS),
para que os usuários sejam atendidos nacionalmente na integralidade,
27
igualdade e equidade. E, em seu artigo n° 196, reforça a saúde como direito de
todos e dever do Estado.
O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
(PNHAM) 2000, garante esse direito e propõe um conjunto de ações para
mudanças no atendimento ao usuário, melhorando a qualidade da assistência.
Em 2004, o PNHAM foi substituído por uma política pública específica: a
Política Nacional de Humanização (PNH), que valoriza o indivíduo usuário, o
trabalhador e o gestor. Assim, a PNH propõe a redução das filas e tempo de
espera, o acesso e atendimento acolhedor e resolutivo e o acolhimento com
classificação de risco.
Para a PNH, acolher é recepcionar o usuário desde sua chegada, é
responsabilizar-se integralmente pelo mesmo, garantir resolutividade, inclusive
articulando com outros serviços (BRASIL, 2004).
Nota-se a partir da PNH, que o processo do acolhimento com
classificação de risco é dinâmico, pois identifica o risco do usuário, além do
olhar holístico de vê-lo como um todo: social, cultural, religioso, o adoecer, e
desta forma orientar, priorizar e decidir os encaminhamentos para a resolução
do problema do usuário (BRASIL, 2004).
A estratégia para alcançar o princípio da PNH foi implantada na ótica de
protocolo pré-estabelecido, proporcionando atenção centrada no nível de
complexidade.
Os protocolos mais utilizados e reconhecidos mundialmente segundo
Oliveira, et al. (2013) são: Emergency Severity Index (ESI), Australian triage
Scale (ATS), Candian triage Acuity Scale (CTAS) e Manchester triage System
(MST), sendo este último o modelo mais utilizado no Brasil e reconhecido pelo
Ministério da Saúde.
O primeiro protocolo de classificação de risco aprovado nacionalmente
pelo Ministério de Saúde foi a Cartilha de Acolhimento com Avaliação e
Classificação de Risco, em 2004 da Política Nacional de Humanização – PNH
(FEIJÓ, 2010).
O protocolo de classificação sistematiza a avaliação como também é
uma ferramenta útil e necessária. Contudo, não substitui a interação, o diálogo,
a escuta, o respeito, o acolhimento e a queixa para a avaliação.
28
O acolhimento é entendido como uma ação técnica, ética, humanitária e
de solidariedade. O acolhimento é um modo de operar os processos de
trabalho em saúde de forma a atender a todos os que procuram os serviços de
saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de
acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários (ABBÊS;
MASSORO, 2001).
Por isso, a PNH propôs o Acolhimento com Classificação de Risco
(ACCR), não só para acolher de forma individualizada cada paciente, mas
garantir o atendimento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à
saúde ou grau de sofrimento.
Também, informar aos seus familiares o tempo provável de espera;
promover o trabalho em equipe por meio da avaliação do processo; dar
melhores condições de trabalho para os profissionais, através da discussão da
ambiência e implantação do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfação
dos usuários e possibilitar e estimular a pactuação e a construção de redes
internas e externas de atendimento (BRASIL, 2009).
Por tanto, acolher com as políticas de saúde é uma forma de humanizar
o atendimento, fazer com que os profissionais de saúde atendam melhor aos
usuários e aos outros profissionais que fazem parte da equipe, de uma forma
respeitosa, com empatia, ou seja da mesma forma que gostariam de ser
atendidos. Essa abordagem deve ser ética e humana, pois garante um maior
vínculo entre profissional-usuário e profissional-profissional (DIAS-FILHO;
SOUZA; CASTANHEIRA, 2010).
2.1 Atribuições da enfermagem frente ao acolhimento com classificação de
risco.
Segundo o artigo da Resolução do Cofen 311-2007, o Enfermeiro é o
único profissional da equipe de enfermagem que exerce a atividade no
processo de Classificação de Risco e na priorização da assistência à saúde,
desde que tenha a devida qualificação.
A lei 7.498-1986 regulamenta que o técnico de enfermagem deverá
auxiliar o enfermeiro. Na Classificação de risco ele poderá auxiliar em funções
29
cabíveis a sua atribuição.
A estratégia do acolhimento é uma ação implantada visando o alcance
do objetivo de oferecer serviços de saúde a partir de critérios técnicos, éticos e
humanísticos. Acolher, no contexto dos serviços de saúde, é “receber bem”,
ouvir a demanda, buscar formas de compreendê-la e solidarizar com ela
(SILVEIRA, 2004).
A Classificação de Risco correspondente à priorização do atendimento
em Serviços e situações de Urgência/Emergência como um processo
complexo, que demanda competência técnica e científica em sua execução.
Está regulamentada pela Resolução Cofen 423/2012, que normatiza, no âmbito
do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, a participação do
Enfermeiro na atividade de Classificação de Riscos.
A Resolução Cofen 423/2012 diz: Art. 1° No âmbito da equipe de
Enfermagem, a Classificação de Risco e a priorização da assistência em
Serviços de Urgência é privativa do Enfermeiro, observadas as disposições
legais da profissão. Além disso, a referida Resolução prevê que o Enfermeiro
deve estar dotado de conhecimentos, competências e habilidades que
garantam rigor técnico-científico ao procedimento. Esse procedimento, do
acolhimento com classificação de risco, deverá ser executado no contexto do
Processo de Enfermagem, atendendo-se as disposições da Resolução Cofen
358/2009 (Sistematização da Assistência de Enfermagem) e aos princípios da
Política Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde (BRASIL,
2004).
A Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde propõe a implantação do
ACCR nas unidades de atendimento às urgências do acolhimento e da “triagem
classificatória de risco”. Conforme essa Portaria, o processo:
“Deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento” (BRASIL, 2004).
O profissional de Enfermagem que assume o papel de cuidador nos
serviços de urgências e emergências deve ter habilidades manuais, ser ágil,
30
rápido em suas ações, manter o autocontrole e ter uma boa facilidade de
comunicação, tendo como resultado uma assistência qualificada, diferenciada e
otimizada dos cuidados prestados (LOPES, 2011).
O Coren capacita os profissionais de enfermagem para uma abordagem
eficiente e humanizada de qualidade, pois sabe que, se os problemas de
superlotações na urgência e emergência são visíveis, ainda existem algumas
deficiências de atendimento, como a falta de materiais específicos, falhas, falha
do serviço, tempo de espera e, muitas vezes, não há espaço de espera e
suficiente para atender a clientela.
Para Martins et al. (2006), o perfil do enfermeiro requer conhecimento de
que toda e qualquer pessoa tenha direitos e uma assistência de enfermagem
de qualidade, pois o atendimento ao ser humano deve ser considerado em sua
totalidade uma constante interação ao meio ambiente. É certo que o enfermeiro
atua em diversos campos, exerce suas atividades de assistência,
administração, ensino, pesquisa e integração, nos níveis primários,
secundários e terciários, que constantes mudanças da ciência saúde, exigem
que permaneçam sempre atualizados e, muitas vezes especializados, após sua
formação básica.
O Acolhimento com Classificação de Risco, tem sido frequente objeto de
pesquisas dos profissionais da área da saúde e, em especial, de enfermeiros,
preocupados com a qualidade da assistência que tem sido prestada aos seus
pacientes. Quando essas pesquisas se propõem a estudar e a discutir o tema,
acima referido, elas se restringem mais a aspectos teóricos do que às reais
possibilidades de sua implementação, ou seja, é mais no discurso que na
prática que essa discussão acontece (GALLO; MELLO, 2009).
Os autores complementam ainda afirmando que a conscientização da
equipe de enfermagem sobre a importância de valorizar a figura humana do
paciente colabora para que sua ansiedade seja diminuída. É importante que
seja analisado não somente a sua entrada no serviço de atendimento de
urgência, mas toda a situação pela qual o paciente está passando, buscando,
além de recuperar sua saúde física no momento, identificar suas emoções,
suas frustrações e seus desejos, na ânsia de sair do caráter emergencial vivo e
do hospital curado (GALLO; MELLO, 2009).
31
CAPÍTULO II
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E AS POLÍTICAS DE SAÚDE VIGENTES
NO BRASIL
1 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização
Mundial da Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é
promover, restaurar e manter a saúde de uma população para se atingirem os
seguintes objetivos:
a) o alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; b) a garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; c) o acolhimento humanizado dos cidadãos; d) a provisão de serviços seguros e efetivos; e e) a prestação de serviços eficientes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; MENDES, 2002).
Estes sistemas constituem respostas sociais, deliberadamente
organizadas, para atender às necessidades, demandas e preferências das
sociedades. Nesse sentido, eles devem ser articulados pelas necessidades de
saúde da população que se expressam, em boa parte, em situações
demográficas e epidemiológicas singulares.
A crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde reflete,
portanto, o desencontro entre uma situação epidemiológica dominada pelas
condições crônicas - nos países desenvolvidos de forma mais contundente e
nos países em desenvolvimento pela situação de dupla ou tripla carga das
doenças – e um sistema de atenção à saúde voltada predominantemente para
responder às condições agudas e aos eventos agudos, decorrentes de
agudizações de condições crônicas, de forma reativa, episódica e fragmentada.
Essa crise tem sido caracterizada pelos propositores do modelo de atenção a
crônicos, como resultado da ditadura das condições agudas (COLEMAN;
32
WAGNER, 2008).
Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente
hegemônicos, são aqueles que se organizam através de um conjunto de
pontos de atenção à saúde, isolados e incomunicados uns dos outros, e que,
por consequência, são incapazes de prestar uma atenção contínua à
população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização.
Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção
secundária e, esses dois níveis, também não se articulam com a atenção
terciária à saúde, nem com os sistemas de apoio, nem com os sistemas
logísticos. Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde, as
Redes de Atenção à Saúde (RASs), são aqueles organizados através de um
conjunto coordenado de pontos de atenção à saúde para prestar uma
assistência contínua e integral a uma população definida (MENDES, 2011).
Uma das características dos sistemas nacionais de rede é a
responsabilidade pela garantia do direito à saúde e a organização de redes
regionalizadas ampliando, assim, o acesso e diminuindo as desigualdades.
A constituição da rede dá-se pela interação entre os responsáveis pela
organização do sistema (gestores), os responsáveis pela organização e pela
produção dos serviços (gerentes e profissionais) e os cidadãos. Nesse
processo se envolvem instituições, projetos e pessoas que se articulam,
conectam e constroem vínculos (MENDES, 2011).
A descentralização, regionalização e a integração dos serviços de saúde
em redes assistenciais, são estimulados com base no “modelo ideal” de
integração com a finalidade de aumentar a efetividade e a eficiência (HARTZ e
CONTANDRIOPOULOS, 2004). E ainda, de acordo com Kunschnir e Chorny
(2010), os sistemas nacionais são responsáveis pela garantia do direito à
saúde e a organização de redes regionalizadas, instrumento indispensável pela
ampliação do acesso e pela diminuição das desigualdades.
A origem das Redes de Atenção à Saúde (RAS) data da década de
1920, no Reino Unido, quando elaborou o Relatório Dawson, resultado de um
grande debate de mudanças no sistema de proteção social daquele país após
a I Guerra Mundial. Neste documento consta a proposta de organização de
sistemas regionalizados de saúde, cujos serviços deveriam acontecer por
33
intermédio de uma organização ampliada que atendesse às necessidades da
população de forma eficaz. Esses serviços deveriam ser acessíveis a todos,
com cuidados preventivos e curativos, tanto no hospital como no domicílio e
nos centros de saúde secundários (BARRIOS, 2011).
Os gestores do sistema de todos os serviços, tanto curativos como
preventivos, deveriam ser coordenados por uma única autoridade de saúde
para cada área, alcançando, assim, a unidade das idéias e propósitos, a
comunicação recíproca entre os hospitais, os centros de saúde secundários e
primários e os serviços domiciliares (KUSCHNIR; CHORNY, 2010).
Para a Organização Pan-Americana da Saúde, as Redes podem definir-
se como organizações que proveem, ou fazem arranjos para oferecer serviços
de saúde equitativos e integrais a uma população definida e prestem contas
por seus resultados clínicos e econômicos à população a que servem
(KUSCHNIR; CHORNY, 2010).
Segundo Mendes (2010), as redes de atenção à saúde são
organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre
si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e
interdependente, que permitem ofertar atenção primária à saúde, prestada no
tempo certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada,
e com responsabilidades sanitárias e econômicas nesta população.
A estrutura operacional das redes de atenção à saúde se constitui de
cinco componentes:
a) o centro de comunicação, a atenção primária à saúde;
b) os pontos de atenção secundários e terciários;
c) os sistemas de apoio;
d) os sistemas logísticos; e
e) o sistema de governança da rede de atenção à saúde (MENDES,
2011).
Entre as redes não há relações de principalidade ou subordinação, por
serem todas igualmente importantes para atingir o objetivo comum da rede em
atenção à saúde (MENDES, 2008). A constituição dessas redes requer
decisões da política pública que fere interesses (KUSCHNIR; CHORNY, 2010).
No Brasil, esse tema das redes é recente, por isso não há avaliações
34
robustas. Porém, experiências de países desenvolvidos mostram que, através
delas, podem melhorar muito os níveis de saúde, no convênio SUS (MENDES,
2010).
A elevada procura pelos serviços de urgência e emergência, muito
superior à capacidade de oferta, em detrimento da atenção básica, tem gerado
muitas discussões sobre a organização do sistema, como por exemplo a
integração entre os níveis de atenção e as responsabilidades de cada nível
(ROCHA, 2005).
É atributo aos gestores montar a estrutura da rede de serviço em nível
regional e organizar os fluxos na busca pela garantia do acesso dentro dos
princípios do SUS.
A estruturação da rede assistencial de serviços deve ser instituída por
regiões de saúde, com responsabilidade do Estado, em articulação com os
Municípios, respeitando as diretrizes gerais pactuadas na Comissão
Intergestores Tripartite (CIT). A instituição de uma Região de Saúde deve
conter ações e serviços de: atenção primária, urgência e emergência, atenção
psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar e vigilância em
saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No final de 2010, houve um grande acordo tripartite envolvendo
Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretário de Saúde (Conass) e
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) que
estabelece diretrizes para organização das Redes de Atenção à Saúde ( RAS),
no âmbito do SUS, no qual consta a seguinte conceituação das RAS: são
arranjos organizativos de ações e serviços de saúde de diferentes densidades
tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e
de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2010) – portaria n°4.279, de 30/12/2010).
As RASs, como outras formas de produção econômica, podem ser
organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a concentração de
certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os serviços de menor
densidade tecnológica como os de Atenção Primária à Saúde (APS) devem ser
dispersos; ao contrário, os serviços de maior densidade tecnológica, como
hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clínica,
35
equipamentos de imagem etc., tendem a ser concentrados (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2000).
O modo de organizar as RASs define a singularidade de seus processos
descentralizadores frente a outros setores sociais. Os serviços de saúde
estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por
equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que devem ser
distribuídos, espacialmente, de forma ótima.
A organização das RASs, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com
qualidade, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos:
a) economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e
acesso;
b) integração horizontal e vertical;
c) processos de substituição;
d) territórios sanitários; e
e) níveis de atenção.
1.1 Rede de urgência e emergência
É evidente para a Política Nacional de Atenção às Urgências no Brasil o
aumento da demanda, a sobrecarga de atendimentos nas portas hospitalares
por vários motivos, entre eles: aumento de acidentes, violências e doenças
crônicas e insuficiência da rede básica, concentrando assim todo atendimento
no hospital. Para auxiliar as portas hospitalares foram implantadas as Centrais
de Regulação Médica de Urgências e do Serviço de Atendimento Móvel de
urgência (MINISTÉRIO da SAÚDE, 2016).
Na atenção às urgências, a alta procura por este serviço, muito superior
à capacidade de oferta e por motivos que poderiam ser atendidos nas unidades
básicas, tem gerado muitas discussões sobre a organização, como a
integração, entre os níveis de atenção e as responsabilidades de cada nível
(ROCHA, 2005).
A política de urgência foi fruto da intensa insatisfação com o atendimento
nas emergências hospitalares, as filas e superlotação (O’ DWYER; MATTOS,
2012).
36
Para organizar uma rede que atenda aos principais problemas de saúde
dos usuários na área de urgência e emergência de forma resolutiva, é
necessário considerar o perfil epidemiológico e demográfico brasileiro, no qual,
segundo dados da Secretaria de Vigilância da Saúde (SVS/MS), há uma alta
morbimortalidade relacionada às violências e aos acidentes de trânsito entre
jovens, até os 40 anos e, acima desta faixa, uma alta morbimortalidade
relacionada às doenças do aparelho circulatório, como Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC). E, ainda, o rápido
envelhecimento da população, com aumento significativo da expectativa de
vida nas últimas décadas. De acordo com o Censo de 2010, 10% da população
brasileira contava com mais de 60 anos, o que significa mais de 20 milhões de
pessoas (IBGE, 2010).
Um dos grandes problemas enfrentados pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), é o pronto socorro. As portas de urgência e emergência apresentam
dificuldades evidentes, provocadas pela intensa demanda de condições
clínicas de urgência e emergência. Por isso, o Ministério da Saúde, vem
realizando esforços permanentes e progressivos para fortalecer a sua Rede de
Urgência e Emergência (RUE), em busca de resolutividade dos casos. Trata-se
uma das grandes prioridades do sistema (BRASIL, 2012).
A Política Nacional de humanização (PNH) – Humaniza SUS, desde sua
criação, em 2003 vem apresentando potentes ferramentas para o processo de
racionalização do atendimento na Rede de Urgência e Emergência (RUE).
Tratata-se do acolhimento com classificação de risco, que tem por finalidade
articular e integrar todos os equipamentos de saúde com o objetivo de ampliar
e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários, de forma que o
atendimento seja ágil e oportuno (BRASIL, 2012).
Uma das diretrizes da RUE é a qualificação da atenção e da gestão por
meio do desenvolvimento de ações coordenadas e contínuas que busquem a
integralidade do cuidado em saúde. A RUE propõe-se a atuar como uma rede
de acesso em todos os seus níveis de atenção, de forma articulada, integrada
reguladora do fluxo e centrada na atenção básica (BRASIL, 2011).
Estudo recente, relacionado à avaliação do fluxo de atendimento em
Serviço Hospitalar de Emergência (SHE), indica que a grande quantidade de
37
pacientes que aguarda por atendimento nas filas de espera é um dos principais
fatores que influenciam de forma negativa a qualidade do atendimento
(BELLUCI JUNIOR; MATSUDA, 2012).
Assim, a finalidade da rede de atenção às urgências é articular e integrar
todos os meios de saúde, ampliando e qualificando o acesso humanizado e
integral aos usuários em situação de urgência e emergência de forma ágil e
oportuna. O acolhimento com classificação de risco (ACCR), a resolutividade e
a qualidade no atendimento são a base deste processo e deve ser requisito
básico em todos os pontos da atenção (BRASIL, 2011).
1. 2 Políticas de Saúde e Pactuações
As RASs podem estar, ou não, articuladas com territórios sanitários. As
redes das organizações privadas, ainda que se dirijam a uma população
definida, em geral, prescindem de territórios sanitários. Também, os sistemas
públicos de saúde baseados no princípio da competição gerenciada, como se
organizam por uma forma singular de competição, não necessitam de uma
base populacional/territorial (ENTHOVEN, 1988). É o caso, por exemplo, do
sistema de atenção à saúde da Colômbia. Ao contrário, os sistemas públicos
de atenção à saúde que se estruturam pelo princípio da cooperação
gerenciada (CHRISTIE, 1996), como é o caso do SUS, convocam
necessariamente uma base populacional/territorial. Ou seja, nesses sistemas
públicos de cooperação gerenciada há que se instituírem os territórios
sanitários.
Os processos de substituição são importantes para que se possa
alcançar o objetivo das RASs de prestar a atenção certa, no lugar certo, com o
custo certo e no tempo certo. A proposta de substituição surgiu na Holanda,
com o Relatório Dekker, como um instrumento básico da reforma sanitária que
se propôs naquele país (DEKKER, 1988). A substituição é definida como o
reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde para
explorar soluções melhores e de menores custos, em função das demandas e
das necessidades da população e dos recursos disponíveis. Em outros termos,
numa RAS, unidades de saúde, equipes e processos podem ser reorganizados
38
para se produzirem melhores resultados sanitários e econômicos (SALTMAN;
FIGUERAS, 1997).
A substituição pode ocorrer, nas RASs, nas dimensões da localização, das
competências clínicas, da tecnologia e da clínica (HAM et al., 2007). A
substituição locacional muda o lugar em que a atenção é prestada, por
exemplo, do hospital para o domicílio; a substituição tecnológica muda a
tecnologia ofertada, como, por exemplo, a utilização de medicamentos efetivos
em casos de úlceras de estômago ao invés de cirurgia; a substituição de
competências clínicas muda o mix de habilidades, como na delegação de
funções de médicos para enfermeiros; a substituição clínica faz a transição do
cuidado profissional para o autocuidado apoiado. Essas formas de substituição
podem ocorrer isoladamente ou em conjunto.
Algumas características da Rede:
a) formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, tendo a
Atenção Básica à Saúde (ABS) como centro de comunicação; essa
característica pressupõe que os pontos de atenção passem a ser
entendidos como espaços onde são ofertados alguns serviços de saúde,
sendo todos igualmente importantes para que sejam cumpridos os
objetivos da rede de atenção.
b) centralidade nas necessidades de saúde da população;
c) responsabilização por atenção contínua e integral;
d) cuidado multiprofissional;
e) compartilhamento de objetivos e compromissos com resultados
sanitários e econômicos.
A Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) tem início com a
Portaria GM n° 1.863, de 29 de setembro 2003, e sua proposta era responder
ao quadro de morbimortalidade relativo às urgências no Brasil (BRASIL, 2003).
A PNAU preconizava que a atenção às urgências devia fluir em todos os níveis
do SUS, organizando a assistência desde as unidades básicas, equipes de
saúde da família até os cuidados pós-hospitalares, recuperação e reabilitação
(BRASIL, 2011). Com a organização das redes de atenção nas urgências e
emergências buscavam-se vantagem de economia e redução do tempo nas
respostas (BRASIL, 2011).
39
A Rede de atenção à saúde temática deve se organizar a partir da
necessidade de enfrentamentos de vulnerabilidades, agravos ou doenças que
acometem as pessoas ou a população. O Ministério da Saúde prioriza nas
Redes temáticas a qualificação/educação, a informação, a regulação e a
promoção e Vigilância à Saúde. Cada rede temática possui componentes e
fases de implantação e cada rede temática é formada por componentes
específicos, sendo:
a. Rede Cegonha: pré-natal; parto e nascimento; puerpério e Atenção
Integral à Saúde da Criança; sistema logístico: transporte sanitário e
regulação.
b. Rede de Urgência e Emergência: promoção e prevenção; Atenção
Primária: unidades básicas de Saúde; UPA e outros serviços com
funcionamento 24 horas; Samu 192; portas hospitalares de atenção às
urgências; leitos de retaguarda; Atenção Domiciliar e hospitais dia.
c. Rede de Atenção Psicossocial:
Eixo 1- Ampliação do acesso à Rede de Atenção Integral de
Saúde aos usuários de álcool, crack e outras drogas;
Eixo2- Qualificação da rede de Rede de Atenção Integral de
Saúde;
Eixo 3- Ações intersetoriais para reinserção social e Reabilitação;
Eixo 4- Ações de prevenção e de redução de danos e
Eixo 5- Operacionalização da rede.
d. Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: Atenção Básica;
atenção especializada em reabilitação auditiva, física, intelectual, visual,
ostomia e em múltiplas deficiências e atenção hospitalar, e de urgência
e emergência.
e. Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas:
Atenção Básica; atenção especializada (ambulatorial especializada e
urgência e emergência); sistemas de apoio; sistemas logísticos e
regulação.
O passo a passo do processo da construção da rede de atenção às
urgências inclui o diagnóstico atualizado do fluxo assistencial percorrido pelo
paciente no sistema de atenção primária à alta complexidade não esquecendo
40
o atendimento pré-hospitalar móvel e a atenção domiciliar, responsabilizando
cada um pela atenção a uma determinada parcela da demanda, respeitando os
limites de sua complexidade e capacidade de resolução.
A organização de uma rede, no caso a de urgências, indica o caminho a
ser percorrido pelo paciente, de forma a não deixar dúvidas, para usuários,
profissionais de saúde e gestores, de quais são os recursos onde estão e como
serão utilizados.
Assim, a organização da Rede de Urgência e Emergência (RUE) tem a
finalidade de articular todos os equipamentos de saúde com o objetivo de
ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação
de urgência/emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna.
Porém, muitos são os desafios que se apresentam para que as RAS, de
fato, consigam produzir resultados para a população brasileira, a saber:
a) Criação de cultura e de práticas de trabalho em rede;
b) Utilização do planejamento territorial para a construção das RAS
(demora na elaboração dos planos de ação regionais);
c) Financiamento ainda insuficiente para o monitoramento de todos os
processos;
d) Capacidade gestora ainda insuficiente para o monitoramento de todos os
processos;
e) Pactos regionais que visam muito mais a captação do recurso e pouca
intervenção nas práticas assistenciais;
f) Pactuação competitiva, pouco solidária e com descumprimento do
acordo (falta de repasse dos fundos municipais e estaduais para os
prestadores do serviço);
g) Implantação de regulação efetiva – processo ainda frágil e burocrático,
com pouca decisão gestora para exercê-la;
h) Contratualização formal em pequeno número dos estabelecimentos das
redes, e ausência como regra de metas de qualidade e segurança do
paciente;
i) Formação, capacitação, qualificação e educação permanente dos
trabalhadores;
41
j) Qualificação do cuidado em todos os níveis sem efetivos planos de
intervenção como nos moldes do exercido nos hospitais do S.O.S.
Emergências;
k) Monitoramento e avaliação dos resultados – aprimoramento dos
sistemas de informação; e
l) Grupos condutores das redes que não exercem papel de articulador,
interlecutor, negociador, avaliador e responsável pela tomada de
decisão.
Os desafios também podem ser oportunidades de superação, tais como:
a) elaborar planos de ação regionais mais vivos, que impactem na
melhoria;
b) fortalecer a Atenção Básica como coordenadora e ordenadora do
cuidado;
c) estimular o protagonismo dos grupos condutores e dotá-los de apoio
político;
d) fortalecer o apoio institucional como ferramenta para potencializar as
redes no MS, estados e municípios;
e) definir regramento para continuidade de repasse dos recursos,
compatível com o cumprimento dos compromissos;
f) desenvolver ações para melhorar a execução dos projetos de
investimento;
g) efetivar uma proposta de monitoramento e avaliação tripartite das redes
e
h) apoiar o monitoramento e a avaliação de resultados – aprimoramento
dos sistemas de informação, com ênfase à implantação do SUS e
Atenção Básica que permitirá o fluxo de informação clínica entre os
pontos de atenção das RAS.
Uma rede de atenção à saúde é organizada para beneficiar uma
população definida de um determinado território sanitário micro ou
macrorregional, definindo as formas de acesso, com qualidade e resolutividade.
A matriz operacional de uma rede de atenção prevê a organização nos
níveis primário, secundário e terciário, sendo os mesmos interligados por
sistemas logísticos de transporte, de informação e de assistência farmacêutica.
42
A organização em redes integradas se dá pela implantação de uma
diretriz clínica, ou seja, uma “linguagem única” que permeie toda a rede de
atenção à saúde. Esta “linguagem única” se faz com a implantação de um
protocolo de classificação de risco. Além do mais, o protocolo é uma
ferramenta de comunicação, corresponsabilização e regulação da rede,
oferecendo os elementos necessários para definição das competências dos
vários serviços, a pactuação entre eles e a gestão da rede (MENDES, 2011).
A determinação das prioridades clínicas permite definir as competências
dos diversos serviços de saúde e os fluxos internos e externos após a
classificação de risco:
a) atribuindo tempos de espera para atendimento médico; b) definindo modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída; c) avaliando a necessidade de estrutura física do atendimento; d) modificando os fluxos e processos de trabalho; e e) mensurando resultados obtidos (BRASIL,2012).
A partir de definição dos fluxos, estes serão pactuados internamente aos
serviços, entre os profissionais e setores, assim como devem ser pactuados
entre os serviços que integram a rede de urgência e emergência, o sistema de
regulação e o sistema logístico de transporte de urgência.
43
CAPÍTULO III
PESQUISA
1 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória, pautada no método
quantitativo, Rodrigues (2007). Afirma que na pesquisa descritiva, os fatos são
observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem
interferência do pesquisador com uso de técnicas padronizadas de coletas de
dados (questionário e observação sistemática). A pesquisa exploratória
proporciona maior familiaridade com o problema, através de levantamento
bibliográfico ou entrevistas, até mesmo como ser pesquisa bibliográfica ou
estudo de caso. O método quantitativo contribui para a ampliação do
conhecimento sobre (área escolhida) e deve ser considerado como uma opção
importante a ser adotada, constituindo-se numa base confiável para outros
pesquisadores.
A pesquisa foi descritiva e exploratória, pautada no método quantitativo,
aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Unisalesiano de Araçatuba sob O
Parecer nº 2.067.027 em 16/ 05/ 2017. A leitura dos dados deu-se através de
análise estatística.
2 LOCAL E PARTICIPANTES DO ESTUDO
Esta pesquisa deu-se no município de Lins /SP, que conta com 76.562
habitantes de acordo com o IBGE (2016). O município tem sua economia
voltada para agropecuária e indústria, é um polo estudantil que apresenta
muitas escolas de nível fundamental da rede estadual e privada, além do nível
universitário, contando com três instituições privadas de nível superior e uma
pública. Está ligado ao Departamento Regional de Saúde (DRS) VI que
contempla 68 municípios. O município de Lins conta, com cinco Unidades
Básicas de Saúde (UBS), seis Estratégia Saúde da Família (ESF). Possui
44
ainda, uma Santa Casa filantrópica, dois hospitais particulares e um hospital
psiquiátrico e neurológico de longa permanência.
A entidade originalmente denominada de Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Lins foi fundada em 1923, objetivando a promoção de
atividades filantrópicas de assistência à saúde, especialmente de serviços
médico-hospitalares.
Em 14 de setembro de 2011, após acordo entre a Secretaria de Saúde
do município de Lins, Departamento Regional de Saúde – DRS 6 a Associação
Hospitalar Santa Casa de Lins é transferida à Associação Lar São Francisco de
Assis na Providência de Deus, portadora do CNPJ n° 53.221.255/0001-40.
Atualmente, a Instituição conta com 313 colaboradores em regime CLT e
outros 51 profissionais prestadores de serviços. O número anual de
atendimentos é de cerca de 17.300, incluindo internações, consultas
ambulatoriais e exames. O corpo clínico da Santa Casa de Lins é composto
pelas especialidades: urgência e emergência, clínica geral, cirurgia geral,
cirurgia vascular, cirurgia pediátrica, cardiologia, neurologia, obstetrícia,
ortopedia/traumatologia, otorrinolaringologia, Unidade Terapia Intensiva (UTI)
adulto e neonatal.
A Santa Casa de Lins é caracterizada pela forte atuação junto ao SUS, e
tem como missão garantir assistência médico-hospitalar humanizada com
qualidade e responsabilidade social. A visão para os próximos cinco anos é
que se torne hospital de referência regional, atendendo à média complexidade,
aumentando gradativamente os atendimentos até suprir a demanda regional.
Atualmente, oferece 79 leitos de internação, sendo 65 destinados ao
SUS, incluindo leitos de UTI neonatal e adulto Tipo II. É referência também em
traumatologia e emergência para Lins e região, possui um ambulatório de
especialidades cirúrgicas gerando cerca de 600 procedimentos e mais de 12
mil consultas por ano, com objetivo de proporcionar atendimento integral e
resolutivo.
A Santa Casa de Lins conta hoje com 85% de atendimentos ao SUS,
sendo cerca de 320 internações, 6.500 atendimentos no Pronto Socorro, 1.200
consultas ambulatoriais, cerca de 75 cirurgias eletivas e outras 100 cirurgias
emergenciais, além de 3.200 exames diversos para a população assistida de 8
45
municípios perfazendo cerca de 165 mil habitantes. A Santa Casa de Lins
também é hospital porta de entrada para a rede de urgência/emergência, tendo
retaguarda da Rede de Neurocirurgia e da Rede Cegonha. Tem, ainda, a
perspectiva de crescimento com reforma em andamento da UTI adulto,
passando de 5 para 10 leitos e a reativação de outros 28 leitos de cirurgias nos
próximos meses, desativados há 9 anos.
Como sujeitos do estudo foram escolhidos 25 profissionais de saúde,
sendo 08 enfermeiros, 12 técnicos de enfermagem, 04 médicos e 01 porteiros,
do setor de urgência/emergência da Santa Casa de Lins, diretamente
envolvidos no acolhimento.
O Pronto Socorro da Santa Casa de Lins conta com dois enfermeiros no
período diurno para Classificação de Risco, a fim de determinar o risco da
situação do paciente. Quem recebe uma classificação “vermelha” vai direto
para o atendimento médico e enfermagem. É referência em traumatologia,
neurocirurgia, gestantes alto risco e cirurgia geral para os municípios de:
Getulina, Sabino, Guaiçara, Pongaí, Uru, Promissão e Cafelândia, além de
atender todos os tipos de ocorrências como enfarte, convulsão, queimaduras,
surto psiquiátrico, dores no corpo, febre, queixas crônicas, etc. Conta com 10
leitos e dois na sala de emergência. São dois médicos no plantão nas 24 horas
e respaldo das especialidades à distância, menos obstetrícia, UTI neo e UTI
adulto. Plantão presencial nas 24 horas, garantindo um atendimento rápido e
especializado. Em cada plantão diurno há um enfermeiro e seis técnicos, e no
noturno, um enfermeiro e quatro técnicos. Conta com uma demanda de sete
mil atendimentos no mês.
3 COLETA DE DADOS
Foi utilizada, como instrumento, a aplicação de dois questionários: o
primeiro estruturado com perguntas fechadas tipo inquérito, tendo como
finalidade avaliar o conhecimento dos pacientes sobre a unidade de pronto
socorro e os fatores que os levaram a procurar este serviço (APÊNDICE B); o
segundo, questionário já existente elaborado e validado por Belluci e Matsuda
(2012), intitulado Instrumento para Avaliação do Acolhimento com classificação
46
de risco, aplicado aos profissionais de saúde do pronto socorro (ANEXO D).
Os participantes foram convidados para a pesquisa, após a autorização
pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (ANEXO B) e Leitura
da Carta de Informação ao Participante da Pesquisa (ANEXO C) garantido o
anonimato e sigilo em qualquer etapa da mesma.Parecer Consubstanciado do
CEP - Aprovação do Comitê de Ética (ANEXO A).
Para a coleta de dados com os profissionais do pronto socorro foi
agendada data oportuna dentro do próprio serviço, levando em consideração o
melhor horário e dia da semana, para que não atrapalhasse as atividades
laborais. Paralela a esta etapa, utilizou-se uma coleta de dados e levantamento
de perfil dos pacientes no momento da triagem. As análises dos dados
coletados deram-se de forma estatística.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste tópico serão apresentados os dados que derivaram da coleta junto
aos profissionais e aos pacientes no Pronto socorro no mês de março de 2017.
Primeiro, apresentaremos o questionário aplicado aos profissionais.
Posteriormente, serão apresentados os dados da coleta com os pacientes.
Questão 1 - A estrutura física para o Acolhimento com Classificação de
Risco promove conforto ao usuário e acompanhante?
Questão 2 - O Acolhimento com Classificação de Risco torna o ambiente
mais acolhedor e humano?
Questão 3 - Não ocorrem reuniões e treinamento periódicos para os
trabalhadores que atuam no Acolhimento com Classificação de Risco?
Questão 4 - O espaço físico para a consulta médica e de enfermagem
não proporciona privacidade ao usuário?
Questão 5 - O espaço físico não é suficiente para acolher o
acompanhante?
Questão 6 - A sinalização do ambiente é clara e suficiente para o
direcionamento do usuário ao atendimento no Acolhimento com Classificação
de Risco?
Questão 7 - Os trabalhadores que atuam no Acolhimento com
47
Classificação e Risco não se comunicam frequentemente com todo setor?
Questão 8 - Todos os pacientes não graves que procuram por
atendimento nesse serviço de emergência passam pelo Acolhimento com
Classificação de Risco?
Questão 9 - As condutas a serem tomadas, descritas no protocolo de
Acolhimento com Classificação e Risco, não são conhecidas por todos que
trabalham no setor?
Questão 10 - As lideranças desse serviço discutem com os funcionários
de forma democrática e acolhedora as propostas de mudanças no serviço de
Acolhimento com Classificação de Risco?
Questão 11 - Os profissionais que atuam no Acolhimento com
Classificação de Risco contribuem para que o usuário se sinta confortável?
Questão 12 - O fluxograma de atendimento do Acolhimento com
Classificação de risco é discutido com a equipe e avaliado periodicamente
quanto a clareza e objetividade?
Questão 13 - O atendimento primário ao usuário ocorre de acordo com a
gravidade do caso, e não de acordo com a ordem de chegada?
Questão 14 - O usuário que não corre risco imediato, assim como seus
familiares, é informado sobre tempo provável de espera pelo atendimento?
Questão 15 - Os profissionais que atuam no Acolhimento com
Classificação de Risco estão treinados para atender usuário e acompanhante
de forma humana?
Questão 16 - Nesse serviço, a humanização no atendimento não se faz
presente em todas as etapas do atendimento ao usuário?
Questão 17 - A equipe multiprofissional que atua nesse serviço trabalha
de forma integrada e atenta às necessidades dos usuários?
Questão 18 - Os usuários que passam pelo Acolhimento com
Classificação de Risco e aguardam pelo atendimento médico não são
reavaliados periodicamente?
Questão 19 - Mesmo com o Acolhimento com classificação de Risco, os
pacientes graves não são priorizados para o atendimento?
Questão 20 - Os casos de baixa complexidade não são encaminhados à
rede básica de saúde?
48
Questão 21- Os profissionais que atuam nesse setor se sentem
satisfeitos com a implantação do Acolhimento com Classificação de Risco?
Resultado da avaliação dos funcionários do Acolhimento com Classificação de
Risco
0 5 10 15 20
Questão 1
Questão 2
Questão 3
Questão 4
Questão 5
Questão 6
Questão 7
Questão 8
Questão 9
Questão 10
Questão 11
Questão 12
Questão 13
Questão 14
Questão 15
Questão 16
Questão 17
Questão 18
Questão 19
Questçao 20
Questão 21
ConcordoTotalmenteConcordo
Não concordo enem discordoDiscordo2
Fonte: Belluci; Matsuda (2012).
De acordo com a questão 1 – A estrutura física para o Acolhimento com
Classificação de Risco promove conforto ao usuário e acompanhante?
Obtivemos como resultados: discordo totalmente 3, (12%), discordo 6, (24%);
concordo 9, (96%); não concordo e nem discordo 2, (8%) e concordo
totalmente 5, (20%). O resultado da pesquisa demonstrou que a maior parte
dos funcionários concordam que a estrutura física para o Acolhimento com
classificação de Risco promove conforto ao usuário, vem ao encontro do
trabalho do Ministério da Saúde (2009) que considera a humanização do
49
ambiente físico hospitalar, ao mesmo tempo em que colabora com o processo
terapêutico do paciente, como contribuição para a qualidade dos serviços de
saúde prestados pelos profissionais envolvidos.
Referente à questão 2 - O Acolhimento com Classificação de Risco torna
o ambiente mais acolhedor e humano? Obtivemos como resultados: discordo
totalmente 3, (10.71%); não concordo nem discordo 3, (10.71%); concordo 11,
(39.29%); concordo totalmente 8, (28.57%). Diante dos resultados, a maioria
dos funcionários concorda que o Acolhimento com Classificação de Risco torna
o ambiente mais acolhedor e humano, harmoniza-se com Abbês; Massaro,
(2001) que diz: o acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho
em saúde de forma a atender a todos os que procuram os serviços de saúde,
ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher,
escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários.
Na questão 3 – Não ocorrem reuniões e treinamento periódicos para os
trabalhadores que atuam no Acolhimento com Classificação de Risco? Os
resultados obtidos foram: discordo totalmente 3, (12%); discordo 8, (32%); não
concordo nem discordo 6, (24%); concordo totalmente 5, (20%). Nessa
questão, a maioria dos funcionários discorda que não ocorrem reuniões e
treinamentos periódicos para os trabalhadores que atuam no Acolhimento com
Classificação de Risco. A esse respeito o Ministério da Saúde, (2004) diz que a
educação permanente é compreendida como sendo um processo educativo
contínuo, de revitalização e superação pessoal e profissional, de modo
individual e coletivo, com objetivo de qualificação, reafirmação ou reformulação
de valores, construindo relações integradoras entre os sujeitos envolvidos para
uma praxe crítica e criadora.
Na questão 4 – O espaço físico para consulta médica e de enfermagem
não proporciona privacidade ao usuário? Os resultados obtidos foram:
discordo totalmente 2, (7.41%); discordo 8, (29.63%); não concordo nem
discordo 2, (7.41%); concordo 8, (29.63%); concordo totalmente 7, (25.93%).
Nessa questão a pesquisa demonstra que metade concorda e metade discorda
que o espaço físico para consulta médica e de enfermagem não proporciona
privacidade ao usuário. A partir desses resultados, Oliveira (2014) aponta que a
privacidade diz respeito à proteção da intimidade do indivíduo, e facilita os
50
processos de trabalho necessários aos relacionamentos profissionais.
Referente à questão 5 – O espaço físico não é suficiente para acolher o
acompanhante? Os resultados obtidos foram: discordo totalmente 3, (12.00%);
discordo 5, (20.00%); não concordo nem discordo 3, (12.00%); concordo 8,
(32.00%); concordo totalmente 6, (24.00%). Diante dos resultados obtidos, a
pesquisa mostra que a maioria dos funcionários concorda que o espaço físico
não é suficiente para acolher o acompanhante, e vem ao encontro o Ministério
da Saúde, (2009): não basta garantir o direito à acompanhante, é preciso que
existam espaços capazes de acolhê-los, nos diversos ambientes das unidades.
Por exemplo: nos prontos-socorros, nas enfermarias, nas esperas dos centros
cirúrgicos, nas unidades de terapia intensiva etc., de maneira que eles possam
também ter momentos de encontros, diálogos, relaxamento e entretenimento,
como assistir à televisão ou ouvir música.
Na questão 6 – A sinalização do ambiente é clara e suficiente para o
direcionamento do usuário ao atendimento no Acolhimento com Classificação
de Risco? Os resultados obtidos foram: discordo 3, (12.00%); não concordo
nem discordo 3, (12.00%), concordo 12, (48.00%); concordo totalmente 7,
(28.00%). Assim como a pesquisa demonstrou que a maior parte dos
funcionários concordam que a sinalização do ambiente é clara e suficiente para
o direcionamento do usuário ao atendimento, mesmo com esse resultado
positivo, vale ressaltar a necessidade de um ambiente adequado para que
ocorra o ACCR. A proposta do Ministério da Saúde (2009) sugere que a
composição espacial deve ser dividida por eixos e áreas que evidenciem os
níveis de risco dos pacientes. São sugeridos no mínimo dois eixos: o vermelho
e o azul. No primeiro, estarão contidas as áreas vermelha, amarela e verde, e
serão atendidos os pacientes que apresentem risco de morte. No eixo azul, o
arranjo do espaço deve favorecer o acolhimento ao usuário e a classificação do
grau de risco, voltado para atender aos pacientes aparentemente não graves,
mas que necessitam ou procuram o atendimento de urgência. Devem existir,
no mínimo, três planos de atendimento, sendo importante que apresentem
fluxos claros, informações e sinalização.
Na questão 7 – Os trabalhadores que atuam no Acolhimento com
Classificação de Risco não se comunicam frequentemente com toda equipe do
51
setor? Obtivemos como resultados: discordo totalmente 6, (24.00%); discordo
10, (40.00%); não concordo nem discordo 2, (8.00%); concordo 4, (16.00%);
concordo totalmente 3, (12.00%). A pesquisa demonstrou que os funcionários
discordam que os trabalhadores que atuam no Acolhimento com Classificação
de Risco não se comunicam frequentemente com toda a equipe do setor. Este
resultado vai ao encontro da afirmação de Backes et al. (2008): o enfermeiro
desempenha papel importante nas relações da equipe de saúde, é apontado
como articulador, elo de comunicação e gerente de serviços, exercendo
importante papel diante da equipe de saúde.
Na questão 8 – Todos os pacientes não graves que procuram por
atendimento nesse serviço de emergência passam pelo Acolhimento com
Classificação de Risco? Obtivemos como resultados: discordo 1, (4.00%); não
concordo nem discordo 3, (12.00%); concordo 9, (36.00%); concordo
totalmente 12, (48.00%). Nessa questão a pesquisa demonstrou que os
funcionários concordam totalmente que todos os pacientes não graves que
procuram por atendimento nesse serviço de emergência, passam pelo
Acolhimento com Classificação. Brasil (2004), considera o Acolhimento com
Classificação de Risco como um processo dinâmico de identificação de
pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial
de risco, os agravos à saúde ou o grau de sofrimento, devendo o atendimento
ser priorizado de acordo com a gravidade clínica do paciente, e não com a
ordem de chegada ao serviço.
Na questão 9 – As condutas a serem tomadas, descritas no protocolo de
Acolhimento com Classificação de Risco não são conhecidos por todos que
trabalham no setor? Obtivemos como resultados: discordo totalmente 2,
(8.00%); discordo 10, (40.00%); não concordo nem discordo 3, (12.00%);
concordo 6, (24.00%); concordo totalmente 4, (16.00%). Aqui a pesquisa
demonstrou que os funcionários discordam que as condutas a serem tomadas,
descritas no protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco, não são
conhecidos por todos que trabalham no setor. O resultado está de acordo com
Lopes (2011), que diz: a aplicação de protocolos proporciona o melhor
desempenho e segurança do enfermeiro na classificação qualificada do
usuário. E um apoio na tomada de decisões e na avaliação dinâmica.
52
Na questão 10 - As lideranças desse serviço discutem com os
funcionários de forma democrática e acolhedora as propostas de mudanças no
serviço de Acolhimento com Classificação de Risco? Obtivemos os seguintes
resultados: discordo totalmente 3, (12.00%); discordo 3, (12.00%); não
concordo nem discordo 3, (12.00%); concordo 10, (40.00%); concordo
totalmente 6, (24.00%). A pesquisa demonstrou que os funcionários concordam
que as lideranças desse serviço discutem com os mesmos, de forma
democrática e acolhedora, as propostas de mudanças no serviço de
Acolhimento com Classificação de Risco. De acordo com Ribeiro (2006), a
liderança torna-se essencial na vida profissional do enfermeiro, pois estar apto
para se comunicar claramente com o grupo, ser capaz de apontar soluções
para os conflitos e ter iniciativa na tomada de decisões são atributos que
garantem um desempenho satisfatório na arte de cuidar.
Na questão 11 – Os profissionais que atuam no Acolhimento com
Classificação de risco contribuem para que o usuário se sinta seguro e
confortável? Obtivemos como resultados: discordo totalmente 3, (12.00%);
discordo 6, (24.00%); concordo 9, (36.00%); concordo totalmente 7, (28.00%).
Nessa questão, a pesquisa demonstrou que os funcionários concordam que os
profissionais que atuam no Acolhimento com Classificação de Risco
contribuem para que o usuário se sinta seguro e confortável, o que vem ao
encontro de Oliveira; Pinto (2015), que diz: o Acolhimento é classificado
como tecnologia leve, isto quer dizer que as práticas de saúde estão
permeadas por dispositivos relacionados com o estabelecimento de vínculo
entre profissional de saúde-usuário, qualidade do atendimento e resolubilidade
das ações. Acolher significa receber bem o usuário, escutá-lo, compreendê-lo,
dar voz às demandas individuais e coletivas de cada cidadão.
Referente à questão 12 – O fluxograma de atendimento do Acolhimento
com Classificação de Risco é discutido com a equipe e avaliado
periodicamente quanto à clareza e objetividade? Obtivemos como resultados:
discordo totalmente 3, (12.00%); discordo 5, (20.00%); concordo 13, (52.00%);
concordo totalmente 4, (16.00%). Nessa questão, a pesquisa mostrou que os
funcionários, em sua maioria, concordam que o fluxograma de atendimento do
Acolhimento com Classificação de Risco é discutido com a equipe e avaliado
53
periodicamente quanto à clareza e objetividade. Conforme os autores Oliveira;
Pinto (2015), a Classificação de Risco está integrada com o acolhimento e
consiste numa prática de atendimento com ordenamento de fluxo, priorizando
casos mais graves.
Na questão 13 – O atendimento primário ao usuário ocorre de acordo
com a gravidade do caso, e não de acordo com a ordem de chegada?
Obtivemos como resultado: não concordo nem discordo 2, (8.00%); concordo
12, (48%.00); concordo totalmente 11, (44.00%). Nessa questão, a pesquisa
demonstrou que os funcionários concordam que o atendimento primário ao
usuário ocorre de acordo com a gravidade do caso, e não de acordo com a
ordem de chegada. Esse resultado vem ao encontro de Brasil (2004), quando
sugere que, no âmbito do pronto socorro, falamos de Acolhimento com
Classificação de Risco, como ferramenta utilizada para proporcionar a atenção
por nível de gravidade e não por ordem de chegada.
Na questão 14 – O usuário que não corre risco imediato, assim como
seus familiares, é informado sobre o tempo provável de espera pelo
atendimento. Obtivemos como resultado: discordo totalmente 1, (4.00%);
discordo 2, (8.00%); não concordo nem discordo 2, (8.00%); concordo 12,
(48.00%); concordo totalmente 8, (32.00%). Nessa questão a pesquisa
demonstrou que os funcionários concordam que o usuário que não corre risco
imediato, assim com seus familiares, é informado sobre o tempo provável de
espera pelo atendimento, vai de acordo com os autores Oliveira; Pinto (2015),
quando dizem que o protocolo de ACCR da unidade, o de Manchester e a
literatura preconizam que os usuários sejam informados quanto ao tempo
aproximado para atendimento médico.
Na questão 15 – Os profissionais que atuam no Acolhimento com
Classificação de Risco estão treinados para atender o usuário e acompanhante
de forma acolhedora e humana? Obtivemos com resultado: discordo totalmente
3, (12.00%); discordo 4, (16.00%); não concordo nem discordo 4, (16.00%);
concordo 9, (36.00%); concordo totalmente 5, (20.00%). A pesquisa
demonstrou que os profissionais concordam que os profissionais que atuam no
Acolhimento com Classificação de Risco estão treinados para atender o
usuário e acompanhante de forma acolhedora e humana. Em resposta à
54
questão 15, Lopes (2011), diz que o profissional de Enfermagem que assume o
papel de cuidador nos serviços de urgências e emergências deve ter
habilidades manuais, ser ágil, rápido em suas ações, e manter o autocontrole e
ter uma boa facilidade de comunicação, tendo como resultado uma assistência
qualificada, e diferenciada e otimizada dos cuidados prestados.
Na questão 16 – Nesse serviço, a humanização no atendimento não se
faz presente em todas as etapas do atendimento ao usuário? Obtivemos como
resultado: discordo totalmente 3, (12.00%); discordo 12, (48.00%); não
concordo nem discordo 2, (8.00%); concordo 5, (20.00%); concordo totalmente
3, (12.00%). A pesquisa demonstrou que os funcionários discordam que a
humanização no atendimento não se faz em todas as etapas do atendimento
ao usuário. O Ministério da Saúde (2009), vem ao encontro desse resultado,
pois humanizar não significa exclusivamente apresentar um ambiente
ostentado, estar sempre sorrindo e chamar o cliente pelo nome. O que a PNH
(2004) propõe vai além disso e tem como princípios a ampliação do acesso do
usuário ao serviço de saúde, a integração dos profissionais para maior
resolutividade dos problemas, a atuação de modo cooperativo e solidário a
utilização da comunicação e educação permanente da gestão, uma adequação
de ambientes e um atendimento acolhedor.
Na questão 17 – A equipe multiprofissional que atua nesse serviço
trabalha de forma integrada e atenta às necessidades dos usuários?
Obtivemos como resultado: discordo 2, (8.00%); não concordo nem discordo 2,
(8.00%); Concordo 12, (48.00%); concordo totalmente 9, (36.00%). A pesquisa
demonstrou que os funcionários concordam que a equipe multiprofissional que
atua nesse serviço trabalha de forma integrada e atenta às necessidades dos
usuários. O que vai ao encontro do Ministério da Saúde (2009), quando diz
que o acolhimento requer um aumento da responsabilização dos profissionais
de saúde em relação ao usuário, bem como um aperfeiçoamento do trabalho
em equipe com integração e complementaridade das atividades exercidas
pelas categorias profissionais para que se fortaleça o trabalho da equipe
multiprofissional, estimulando, assim, a transdisciplinaridade e grupalidade.
Na questão 18 – Os usuários que passam pelo Acolhimento com
Classificação de Risco e aguardam pelo atendimento médico não são
55
reavaliados periodicamente? Obtivemos como resultado: discordo totalmente 2,
(8.00%); discordo 6, (24.00%); não concordo nem discordo 5, (20.00%);
concordo 4, (16.00%); concordo totalmente 8, (32.00%). A pesquisa
demonstrou que os funcionários concordam totalmente que os usuários que
passam pelo acolhimento com Classificação de Risco e aguardam pelo
atendimento médico não são reavaliados periodicamente. A autora Inoue
(2015), sugere que, independentemente do sistema, a classificação de risco é
um importante aspecto dos cuidados à saúde. Isso porque, quando realizada
por enfermeiros experientes, além de contribuir à segurança do paciente,
oportuniza a racionalização dos recursos da atenção à saúde. Contudo, para
que se alcance resultados positivos com a sua implantação, é preciso garantir a
adequação da estrutura e do processo de trabalho mediante constante
avaliação.
Na questão 19- Mesmo com o Acolhimento com Classificação de Risco,
os pacientes graves não são priorizados para o atendimento? Obtivemos como
resultado: discordo totalmente 14, (56.00%); discordo, 10 (40.00%); concordo
1, (4.00%). A pesquisa mostrou que os funcionários discordam totalmente que
o Acolhimento com Classificação de Risco dos pacientes graves não são
priorizados para o atendimento. Para Inoue (2015), o Acolhimento com
Classificação de Risco consiste na sistematização de um processo de
Classificação de Risco, baseado em quatro níveis de gravidade, com ênfase
nas ações de acolhimento do paciente e do seu acompanhante pela equipe de
saúde, para a humanização da assistência que permeia o cuidado.
Na questão 20 – Os casos de baixa complexidade não são
encaminhados à rede básica de saúde? Obtivemos como resultado: discordo
totalmente 7, (28.00%); discordo 7, (28.00%); não concordo nem discordo 1,
(4.oo%); concordo totalmente 5, (20.00%); concordo 5, (20.00%). A pesquisa
mostrou que os funcionários discordam que os casos de baixa complexidade
não são encaminhados à rede básica de saúde, indo ao encontro da pesquisa
do Humaniza SUS (2006) que sugere a implantação de Acolhimento com
Avaliação e Classificação de Risco (AACR) nos serviços de saúde de
emergências. Com esse instrumento, busca-se acolher e atender à demanda
56
de acordo com a avaliação de risco, além de garantir acesso referenciado aos
demais níveis de assistência, gerando redução na fila e no tempo de espera.
Na questão 21 – Os profissionais que atuam nesse setor se sentem
satisfeitos com a implantação do Acolhimento com Classificação de Risco no
atendimento? Obtivemos como resultado: não concordo nem discordo 8,
(32.00%); concordo 11, (44.00%); concordo totalmente 6, (24.00%). Essa
questão mostrou que os funcionários concordam que os profissionais que
atuam nesse setor se sentem satisfeitos com a implantação do Acolhimento
com Classificação de Risco no atendimento, conforme os autores JUNIOR;
MATSUDA, (2012); BRASIL (2010), a Classificação de Risco torna-se uma
ferramenta de organização, além de seu aspecto mais importante, a proposta
de outra ordem de atendimento, que não a ordem de chegada. Podemos,
então, destacar suas funções e benefícios: garante o atendimento imediato do
usuário com grau de risco elevado; informa o paciente que não corre risco
imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo provável de espera;
promove o trabalho em equipe, por meio da avaliação contínua do processo;
proporciona melhores condições de trabalho para os profissionais, pela
discussão da ambiência e implantação do cuidado horizontalizado; aumenta a
satisfação dos usuários e, principalmente, possibilita a investigação da
pactuação e a construção de redes internas e externas de atendimento.
Figura 1 - Municípios de origem dos pacientes atendidos no PS da Santa Casa
de Lins no período da pesquisa.
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017.
57
De acordo com a Figura acima, os resultados alcançados com relação
aos municípios de origem dos pacientes atendidos no Pronto Socorro da Santa
Casa de Lins foram: 175 pacientes provenientes da rede de saúde de Lins
representando 85,8%; 17 do município de Guaiçara com 8,3%; 4 de Sabino
com 2%, 3 de origem de Getulina representando 1,5%; Promissão, Guapiranga
e Guaimbê tiveram 1 paciente com),5% cada e 1 paciente de Cafelândia com
1%. No total obtivemos, na semana que foi realizada a pesquisa, 204 pacientes
atendidos pelo PS citado.
Para Garlet, et al. (2009) a grande demanda prejudica o atendimento de
casos graves e agudos.
Figura 2 - UBS de referência dos pacientes de Lins atendidos no PS da Santa
Casa no período da pesquisa
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017.
De acordo com a Figura acima os resultados alcançados dos pacientes
das UBS atendidos no PS da Santa Casa de Lins foram: Ribeiro 58 pacientes
representando, (33.1%); Rebouças, 30 pacientes, (17.1%); Caic, 18 pacientes,
(10.3%); NGA, 2, (1.1%); Paseto, 11 pacientes, (6.3%); Tangará, 2 pacientes,
(1.1%); Morumbi, 10 pacientes, (5.7%); São João, 4 pacientes, (2.3%); Sta.
58
Terezinha, 5 pacientes, (2.9%); Santa Maria, 1 paciente, (0,6%) e Bom Viver, 1
paciente, (0.6%) total de 204 pacientes participaram da pesquisa. Pelos
resultados confirma-se, pelo Ministério da Saúde (2009), que a procura
comumente acontece por pessoas cujos problemas poderiam ter sido
resolvidos em serviços de atenção básica; cerca de 65% dos usuários se
encaixam nessa situação.
Figura 3 - Frequência com que os pacientes procuram o PS
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017.
As figuras acima mostram os resultados alcançados da frequência com
que os pacientes procuram o PS da Santa Casa de Lins: 2 a 3 vezes por
semana, 9 pacientes representando, (4.4%);1 vez por semana, 5 pacientes,
(2.5%); a cada 15 dias, 8 pacientes, (3.9%); 1 vez ao ano, 48 pacientes,
(22.1%); em extrema necessidade, 89 pacientes, (43.6%) total de 204
pacientes. O resultado demonstra que cada vez que procuram o serviço é por
extrema necessidade, quando na verdade, não se encaixam no atendimento de
pronto socorro.
Nascimento, et al. (2011), a emergente demanda de usuários no SE,
vem afirmar a necessidade da efetiva ampliação de ACCR em outros serviços
à saúde como estratégia para ampliar o acesso da população, sem
sobrecarregar a equipe do serviço de emergência e prejudicar a qualidade da
59
assistência prestada.
Para Garlet et al. (2009), o acesso aos serviços de saúde pelos
usuários preferencialmente deveria ocorrer a partir da atenção básica. De
acordo com as necessidades apresentadas pelo usuário, deve ser feita
referência para outros níveis. Assim, o ACCR não é apenas um serviço
existente no SE, mas atua como um intermediador, unindo recursos internos,
externos e multidisciplinares, comprometidos com as necessidades dos
cidadãos.
Figura 4 - Como os pacientes classificam o atendimento do PS
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017.
De acordo com a Figura acima os resultados alcançados dos pacientes
classificam o atendimento do PS, Muito Bom, 98 pacientes representando
(48%); Bom, 94 pacientes (46.1%); regular, 9 pacientes (4.4%); Ruim, 3
pacientes (1.5%). O resultado demonstra que a satisfação com o atendimento
do PS é muito bom. O autor, Silva; Paiva (2016), fala que, por meio da
avaliação em saúde, pode-se determinar a eficiência, eficácia e efetividade das
estruturas, processos e resultados relacionados ao acesso e satisfação dos
usuários mediante os serviços públicos de saúde. Avaliar é parte essencial no
planejamento e na gestão do sistema de saúde, de forma que se busque a
60
qualidade e resolubilidade.
Figura 5 - Como os pacientes classificam a triagem do PS
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017.
A figura acima mostra os resultados alcançados de como os pacientes
classificam a triagem do PS, Muito Bom, 104 pacientes representando (51%);
Bom, 78 pacientes (38%); regular,19 pacientes (9.3%); ruim, 3 pacientes
(1.5%). O resultado demonstra que o acolhimento com classificação de risco é
satisfatório para os pacientes.
Silva; Paiva (2016) verificou que aqueles que tiveram maior acolhimento,
recebendo maior número de informações a respeito do funcionamento do Setor
de Acolhimento com Classificação de Risco, demonstraram maior satisfação
em relação ao serviço. Estes dados permitem concluir que o uso eficiente de
estratégias de comunicação e informação em saúde no âmbito das unidades
de emergência do SUS pode influenciar significativamente no grau de
satisfação dos usuários em relação ao serviço prestado.
61
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Diante dos resultados obtidos nesta pesquisa, fica evidente um aumento
da demanda por casos simples no setor de urgência e emergência, bem como
dificuldades para obtenção de atendimento nos demais níveis de atenção à
saúde.
Sendo assim, sugere-se a implantação, junto com o gestor de saúde, de
um sistema de referência e contrarreferência. Para tanto, existe a necessidade
de o serviço de emergência articular-se com os demais níveis de atenção,
referenciando os usuários aos seus respectivos serviços. Para que as referidas
contrarrefências aconteçam, na realidade, é fundamental que esses serviços
quando acionados, disponham de instrumento para resolubilidade e o usuário
se sinta acolhido por ambos os serviços e, aos poucos, desprenda-se da
procura da emergência por problemas simples.
Fica evidente destacar que, para a efetiva implantação do sistema de
referência e contrarreferência, os serviços de atendimento primário também
deverão ser reestruturados objetivando sanar seus problemas estruturais,
conforme evidenciado neste estudo.
Outro ponto indicado é a adequação da área física que, apesar de a
maioria ter indicado como adequada, necessita-se instituir uma sala específica
para o acolhimento e consulta de enfermagem, visando um cuidado com
conforto focado na privacidade e individualidade do usuário, e que a qualidade
do atendimento em SHE seja continuamente melhorado.
Sugere-se, ainda, que para efetivar a promoção de saúde da população
e assim, evitar grandes fluxos no serviço de emergência, que a Atenção Básica
implante e/ou aprimore as linhas de cuidados preconizadas pelo Ministério da
Saúde, onde a população, sendo atendida em suas necessidades utilizará o
setor de emergência apenas quando necessário for.
Por fim, sugerimos a continuidade deste tema através de novas
pesquisas, devido à importância do mesmo para a área da saúde, visando
contribuir com o fluxograma de atendimento, oferecendo um serviço que
atenda às necessidades do usuário de forma integral e com qualidade.
62
CONCLUSÃO
Após a realização desta pesquisa, foi possível compreender que o
ACCR significa uma mudança na organização no processo de trabalho e uma
nova diretriz para a instituição, além de uma postura diferenciada do
profissional de saúde frente aos usuários. Com isso, o resultado esperado é a
redução das filas de espera, melhora no atendimento e satisfação dos
mesmos, orientações e esclarecimentos por parte da enfermagem quanto ao
conhecimento dos usuários de urgência e emergência, além da referência e
contrarreferência, diminuindo a demanda no pronto socorro.
Fica claro que o acolhimento prestado gera satisfação aos usuários,
colaboradores e gestores; a atenção à saúde deve ser humanizada e integral, e
considerada prioridade.
Considerando-se as dificuldades e barreiras que os usuários encontram
na tentativa de atendimento pela atenção primaria de saúde, bem como as
dificuldades que os profissionais da equipe de enfermagem enfrentam diante
da superlotação, déficit de recursos humanos que se reflete em estresse físico
e mental, é de extrema importância que se estabeleçam mudanças culturais da
população, dos gestores e dos profissionais de saúde da assistência primária
quanto ao uso do setor de urgência e emergência, bem como uma estruturação
do fluxograma de atendimento, onde os níveis de atenção sejam
reestabelecidos e obedecidos de forma criteriosa. Sendo assim, o usuário será
atendido pelos níveis de atenção de acordo com sua necessidade.
Conclui-se que o ACCR é um avanço para instituição no reconhecimento
da saúde como um direito. Para que o atendimento seja mais resolutivo, ético,
integral e humanizado para os usuários que procuram atendimento no serviço.
63
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75
APÊNDICES
76
APÊNDICE A – TABELAS
Tabela 1 - Municípios de pacientes atendidos no PS da Santa Casa de Lins
no período da pesquisa
Lins 175 85,8%
Guaiçara 17 8,3%
Sabino 4 2,0%
Getulina 3 1,5%
Promissão 1 0,5%
Guarapiranga 1 0,5%
Cafelândia 2 1,0%
Guaimbê 1 0,5%
TOTAL 204 100%
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017.
Tabela 2 - UBS de referência dos pacientes de Lins atendidos no PS da Santa
Casa no período da pesquisa
Ribeiro 58 33,1%
Rebouças 30 17,1%
CAIC 18 10,3%
Junqueira 33 18,9%
NGA 2 1,1%
Paseto 11 6,3%
Jd. Tangará 2 1,1%
Morumbi 10 5,7%
São João 4 2,3%
Stª Terezinha 5 2,9%
Santa Maria 1 0,6%
Bom Viver 1 0,6%
175 100,0%
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017
77
Tabela 3 - Frequência com que os pacientes procuram o PS
2 a 3 Vezes por Semana 9 4,4%
1 Vez por Semana 5 2,5%
A Cada 15 Dias 8 3,9%
1 Vez ao Ano 45 22,1%
2 Vezes ao Ano 48 23,5%
Em Extrema Necessidade
89 43,6%
Total 204 100%
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017
Tabela 4 - Como os pacientes classificam o atendimento do PS
MUITO BOM 110 53,9%
BOM 83 40,7%
REGULAR 8 3,9%
RUIM 3 1,5%
Total 204 100,0%
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017
Tabela 5 - Como os pacientes classificam a triagem do PS
MUITO BOM 98 48,0%
BOM 94 46,1%
REGULAR 9 4,4%
RUIM 3 1,5%
Total 204 100 %
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017
78
Tabela 6 - Grau de satisfação dos pacientes quanto ao PS
MUITO BOM 88 43,1%
BOM 96 47,1%
REGULAR 18 8,8%
RUIM 2 1,0%
Total 204 100%
Fonte: elaborado pelas autoras, 2017
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO PARA PACIENTES
Questionário para pacientes Idade: ___________ Sexo: feminino ( ) masculino ( ) Indefinido ( )
Município de residência: _________________________________
Queixa principal no momento: _____________________________
Utiliza qual unidade de saúde? UBS________________________
Dentre os itens abaixo selecione o porque procurou o pronto socorro:
( ) não consigo consulta na UBS
( ) quero atendimento rápido
( ) quero fazer exames ________________________
( ) atende a qualquer horário
( ) outro____________________________________
Com qual frequência procura o pronto socorro?
( ) 2 a 3 vezes na semana
( ) 1 vez na semana
( ) em cada 15 dias
( ) 1 vez no mês
( ) duas vezes no ano
79
( ) em extrema necessidade
Como classifica o atendimento da recepção?
( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
Como classifica o atendimento da enfermagem (triagem)?
( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
Como classifica o atendimento do (a) médico (a)?
( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
Qual teu grau de satisfação com o pronto socorro da Santa Casa de Lins?
( ) muito bom de 9 - 10
( ) bom 8 - 7
( ) regular 6 -5
( ) ruim 4-0
80
ANEXOS
81
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
82
83
84
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (T.C.L.E)
Eu ............................................................................................................ ,
portador do RG n°. ............................................................, atualmente com
.............anos, residindo na ...........................................................................,
após leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE DA
PESQUISA, devidamente explicada pela equipe de pesquisadores
.............................................. , apresento meu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO em participar da pesquisa proposta, e concordo com os
procedimentos a serem realizados para alcançar os objetivos da pesquisa.
Concordo também com o uso científico e didático dos dados,
preservando a minha identidade.
Fui informado sobre e tenho acesso a Resolução 466/2012 e, estou
ciente de que todo trabalho realizado torna-se informação confidencial
guardada por força do sigilo profissional e que a qualquer momento, posso
solicitar a minha exclusão da pesquisa.
Ciente do conteúdo, assino o presente termo.
Local, ............. de ............... de 20.....
.............................................................
Assinatura do Participante da Pesquisa
.............................................................
Pesquisador Responsável
Endereço:
Telefone:
85
ANEXO C - CARTA DE INFORMAÇÂO AO PARTICIPANTE
86
ANEXO D – INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DO ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Fonte: Rev. Bras. Enferm., Brasília 2012 set-out; 65(5): 751-7.
![Implantação do protocolo de acolhimento e classificação de ...€¦ · [Digite texto] Implantação do protocolo de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia em unidade](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5b450c057f8b9a05708b5e40/implantacao-do-protocolo-de-acolhimento-e-classificacao-de-digite-texto.jpg)
