Accoglienza pediatrica al neonato: tra ospedale e territorio

di Bilancio di Salute neonatale: tra ospedale e territorio

di cosa parleremo stasera

Traccia dei BdS da Agenda della Salute

• Il BdS neonatale, cioè quello fatto al Punto Nascita consta di 14 pagine 8 delle quali di messaggi di promozione della salute e 6 cliniche

• Il primo BdS fuori dall’ospedale consta di 4 pagine 2 delle quali sono con messaggi di promozione della salute e 2 clinici

4.6.1 Il percorso nascita Altre priorità consistono: • nell’estensione dello screening audiologico neonatale della sordità congenita per raggiungere almeno il 90% dei neonati, condividendo un documento tecnico di indirizzo che definisca le modalità dello screening ed il percorso del paziente affetto da sordità; • nella ricerca del riflesso rosso per la diagnosi precoce della cataratta congenita, considerato fondamentale nell‟ambito di una buona pratica clinica.

• Durata degenza

• Quanto è il calo fisiologico e i tempi i recupero del peso neonatale

• Tutta la letteratura suggerisce che la prima visita sia fatta entro 24 ore dalla nascita, ovviamente se tutto il percorso è avvenuto fisiologicamente. Questo offre ampio margine per poterla eseguire in presenza della madre, in condizioni di temperatura ambiente, di luce, di intimità ottimali

Dati della letteratura del 1984 (Britton e Britton AJDC) evidenziavano che i nati da parto fisiologico che appaiono normali alla nascita e dopo 6 ore hanno il 97,8% di probabilità di rimanere normali nei giorni successivi; il restante 2,2% hanno per 2/3 problemi di ittero, per 1/3 problemi di controlli clinici e di laboratorio; solo nello 0,13% vi è una affezione potenzialmente pericolosa per la vita

Difetto congenito dell’udito 1 su mille

cataratta congenita2/10.000 (Studio ad Atlanta)responsabile di circa il 10-15% di tutte le cecità infantili

Retinoblastoma 1/20.000

Un neonato su 250 presenta qualche forma di opacità del cristallino

Glaucoma primitivo 1/10.000 alla nascita.

Aggancio visivo

Aggancio visivo

Nelson 15^ edizione 1996

• Gli occhi spesso, si aprono spontaneamente se il neonato è sostenuto e inclinato gentilmente avanti e indietro. Questa manovra, risultato dei riflessi labirintici e del collo, ha più successo, per ispezionare gli occhi, rispetto a quella di separare forzatamente le palpebre. Emorragie congiuntivali e retiniche non sono di per sé molto significative. I riflessi pupillari sono presenti dopo 28-30 settimane di gestazione. L'iride dovrebbe essere ispezionata alla ricerca di colobomi ed eterocromia. Una cornea con diametro superiore a 1 cm in un neonato a termine suggerisce un glaucoma congenito e richiede una pronta consulenza oftalmologica. La presenza di riflessi rossi bilaterali indica l'assenza di cataratta o di patologia intraoculare (cap. da 578 a 581). La leucocoria (riflesso pupillare bianco) suggerisce cataratta, tumore, corioretinite, retinopatia del prematuro o persistenza di vitreo primario iperplastico e giustifica una consulenza oftalmologica.

Come si forma il riflesso rosso

• La luce attraversa i mezzi trasparenti dell’ occhio e poi in sequenza gli strati più interni della retina, l’epitelio pigmentato e la coroide e la luce viene poi riflessa dalla sclera facendo il percorso inverso

• Il colore rosso è dato dalla presenza del sangue nella coroide

Un epitelio pigmentato molto scuro può ridurre l’intensità del riflesso ( pelle scura)

Un epitelio pigmentato distrofico o assente dà un riflesso più intenso (albini)

Riflessi normali

Riflesso rosso normale

• Il risultato di un esame riflesso rosso deve essere valutato come negativo o normalenegativo o normale quando i riflessi dei 2 occhi sono uguali per colore, intensità e chiarezza.

La visibilità del riflesso rosso dipende

•Dalla dilatazione della pupilla (midriasi)•Dalla intensità del fascio di luce illuminante•Dall’ angolo fra la direzione del fascio di luce illuminante e l’ asse visivo dell’ osservatore

Finalità essenziali del riflesso rosso

• Il primo scopo è di mettere in evidenza le eventuali opacità dei mezzi diottrici dell’occhio (opacità del cristallino nella cataratta)

• Il secondo è di individuare eventuali leucocorie (presenza di riflesso biancastro al posto di quello rosso normale)

• A che età?: nel periodo neonatale ed a tutte le visite per i bilanci di salute nel primo anno di vita

Secondo le raccomandazioni dell’AAP un riflesso rosso anormale dovrebbe essere

seguito da 1 di queste 2 azioni:1. Rivalutazione del riflesso rosso dopo

dilatazione delle pupille con “tropicamide allo 0,5%” circa 15 minuti prima.

2. Visita oculistica da parte di un oculista con esperienza nell'esame e nel trattamento degli occhi dei bambini, compreso l'esame oculare di fundus, usando la tecnica dell’oftalmoscopia indiretta dopo dilatazione delle pupille.

Cataratta congenita

Retinoblastoma

Glaucoma

Coloboma

Basta il riflesso rosso?

• Un buon esame oculistico inizia dall’anamnesi.

Anamnesi famigliare

• Presenza di gravi malattie oculari congenite (retinopatie, glaucoma, cataratta, retinoblastoma, altre patologie malformative e metaboliche)

• Difetti significativi di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia)

• Ambliopia • Strabismo

Anamnesi pre-peri-post natale • Infezioni connatali (TORCH) e post natali

(meningite, encefalite, infezioni erpetiche ecc.)• Prematurità semplice• Prematurità con distress respiratorio ed

ossigenoterapia• Sofferenza perinatale ipossico-ischemica

(asfissia nel neonato a termine, emorragia intraventricolare o leucomalacia periventricolare nel pretermine)

• Pretermine VVLBW (very very low birth weight )• Sindromi malformative• Traumi peri e post natali

Ispezione occhi e facies • Asimmetrie facciali ed orbitarie • Atteggiamenti anomali del capo (torcicollo

oculare ecc.) • Anomalie palpebrali (ptosi, cisti dermoidi ecc.) • Diametro corneale (patologico se uguale o

superiore a 11.5 mm.) • Anomalie bulbari (microftalmo, buftalmo,

trasparenza corneale ecc.) • Anomalie dei movimenti oculari (strabismo,

nistagmo,ecc.)

Dilatazione della pupilla• In genere i bambini hanno una pupilla più

dilatata degli adulti• Per questo le fotografie con flash dei

bambini vengono spesso con gli “occhi rossi”

• Molte macchine fotografiche moderne hanno un meccanismo per cercare di evitare gli “occhi rossi”. Consiste in un pre-lampo del flash che provoca una temporanea miosi

Angolo fra la direzione del fascio di luce illuminante e l’ asse visivo dell’ osservatore

• Minore è l’ angolo, maggiore è la possibilità di vedere il riflesso

• Un angolo minore si ottiene1. Allontanandosi dal soggetto2. Avvicinando la sorgente luminosa all’asse visivo

dell’osservatoreEsempio: i fari di una macchina che illuminano gli occhi di un

animale distante sulla strada di notte. 1. Animale distante 2. Fari relativamente vicini all’asse ottico del guidatore

L’oftalmoscopio diretto

• Lo strumento ha una sorgente luminosa che emette una luce regolabile, con una direzione quasi identica all’ asse di osservazione ( nel foro dell’ oftalmoscopio)

• Posizionando correttamente l’ oftalmoscopio, si ottiene contemporaneamente il riflesso rosso di entrambi gli occhi.

Fotoscreening

• Con le macchine fotografiche, in particolare quelle digitali, si può ottenere un’immagine del riflesso rosso di entrambi gli occhi contemporaneamente

• La stessa immagine può essere archiviata e valutata da osservatori diversi

Come si esegue il riflesso rosso

• L’operatore si pone di fronte al bambino (tenuto in braccio dalla mamma) ed osserva l’area pupillare mediante l’oftalmoscopio diretto o, in mancanza, l’otoscopio (il riflesso evocabile con l’oftalmoscopio è senz’altro più brillante e netto).

• L'esame viene eseguito in un ambiente poco illuminato.

• Il medico si pone di fronte al paziente ed osserva attraverso l’oculare dell'oftalmoscopio diretto, a distanza di 60-80 cm, i campi pupillari illuminati.

• Per esaminare ciascun occhio è possibile avvicinarsi a circa 30-40cm.

American Accademy of Pediatrics 2002

Consiglio

Quando si rileva un’anomalia si può massaggiare la palpebra nei bambini più piccoli (spesso piccole secrezioni mucose possono simulare opacità) e rivalutare con attenzione il riflesso.

Dilatazione perché

• Per rendere accessibile all’esplorazione tutto il cristallino

• Perché il bambino è portato a guardare direttamente4 la luce dell’oftalmocopio con conseguente miosi riflessa; nel neonato la pupilla è di per se miotica.

Dilatazione

∀ α-tropicamide 0,5% con fenilefrina 10% (disponibile commercialmente già in associazione): 15 minuti prima dell’esame

∀ α-tropicamide 1%: 15 minuti prima dell’esame (eventualmente ripetendo l’instillazione a distanza di 5 minuti dalla prima)

Cataratta congenita incompleta

Cataratta congenita completa

Frequenza cataratta congenita

• Frequenza: 2/10.000 (Studio ad Atlanta)• La cataratta congenita è responsabile di

circa il 10-15% di tutte le cecità infantili• Un neonato su 250 presenta qualche

forma di opacità del cristallino

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

• Idiopatica (59%).• Infezioni intrauterine: rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi,

varicella, sifilide, virus della polio.• Prematurità e sofferenza feto-neonatale.• Ereditarietà: autosomica dominante, autosomica recessiva, X-

linked.• Malattie metaboliche: galattosemia, diabete, ipocalcemia,

ipoglicemia, m. di Wilson, m. di Fabry, m. di Refsum.• Anomalie oculari: aniridia e anomalie del segmento anteriore,

persistenza del vitreo primitivo iperplastico, microftalmo, retinopatia del prematuro.

• Alterazioni cromosomiche: trisomia 21, trisomia 13, trisomia 18, sindrome di Turner.

• Malattie a carattere sistemico: malformazioni craniofacciali, malattie scheletriche e digitali, anomalie del SNC, sindromi ad interessamento renale {sindrome di Alport, sindrome di Lowe, sindrome di Potter).

• Malattie muscolari: distrofia miotonica.• Malattie dermatologiche: sindrome di Cockayne, progena,

dermatite atopica, incontinentia pigmenti, ittiosi.

Retinoblastoma

• Frequenza 1/20.000• Trasmissione ereditaria

autosomica dominante 40%• Diagnosi prima dei tre anni

80%

Glaucoma

• Primitivo 1/10.000 alla nascita.• Diametro corneale superiore a 12

mm.

Aniridia

Aniridia

Coloboma

Persistenza della “tunica vasculosa lentis”