Accidente CerebrovascularAccidente Cerebrovascular

DefiniciónDefinición

Aparición brusca de un déficit neurológico Aparición brusca de un déficit neurológico de origen vascularde origen vascularManifestaciones variadasManifestaciones variadasEtiología variadaEtiología variada

Clasificación EtiopatogénicaClasificación Etiopatogénica

IsquémicoIsquémicoAterotrombóticoAterotrombóticoLacunarLacunarCardioembólicoCardioembólico

Fibrilación auricularFibrilación auricularInfarto MiocárdicoInfarto MiocárdicoValvulopatía ReumáticaValvulopatía Reumática

ClasificaciónClasificación

HemorrágicoHemorrágicoPor otras causasPor otras causas

Vasculitis (LES)Vasculitis (LES)Disección carotídeaDisección carotídeaHipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

HemorrágicoHemorrágicoHematoma intraparenquimatosoHematoma intraparenquimatosoHemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

Por Tiempo de EvoluciónPor Tiempo de Evolución

Isquemia Cerebral TransitoriaIsquemia Cerebral TransitoriaDéficit isquémico neurológico reversibleDéficit isquémico neurológico reversible Infarto en evolución o progresivoInfarto en evolución o progresivo Infarto establecidoInfarto establecido

AbordajeAbordaje

Diagnóstico sindrómico y diferencial con Diagnóstico sindrómico y diferencial con otras causas de déficit neurológico focal otras causas de déficit neurológico focal de origen no vascularde origen no vascular

Diagnóstico de localización de la lesiónDiagnóstico de localización de la lesiónDiagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológicoValoración de gravedadValoración de gravedad

Evaluación InicialEvaluación Inicial

Un tercio de los pacientes que están Un tercio de los pacientes que están teniendo un ACV se percatanteniendo un ACV se percatan

Contactar un servicio médico de Contactar un servicio médico de Urgencias en cuanto se reconozcaUrgencias en cuanto se reconozca

Evaluación de vía aérea, circulación y Evaluación de vía aérea, circulación y respiraciónrespiración

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

IsquémicoIsquémico Edad >65Edad >65 Sexo masculinoSexo masculino Historia familiar Historia familiar

materna de ACVmaterna de ACV DM 2DM 2 TabaquismoTabaquismo HiperlipidemiaHiperlipidemia Abuso de alcoholAbuso de alcohol Fibrilación auricularFibrilación auricular Estenosis carotídeaEstenosis carotídea

HemorrágicoHemorrágico EdadEdad HASHAS Uso de drogasUso de drogas

CocaínaCocaína AnfetaminasAnfetaminas

En < 45aEn < 45a Etiologías infrecuentesEtiologías infrecuentes

Enf. SistémicasEnf. Sistémicas CoagulopatíasCoagulopatías

Exploración FísicaExploración Física

Carótidas para soplosCarótidas para soplosPalpación de las arterias temporalesPalpación de las arterias temporalesSignos de cardiopatía embolígenaSignos de cardiopatía embolígenaSignos de ateroesclerosis periféricaSignos de ateroesclerosis periféricaFondo de ojoFondo de ojo

Examen NeurológicoExamen Neurológico

Funciones superioresFunciones superiores ConcienciaConciencia LenguajeLenguaje AtenciónAtención MemoriaMemoria

Pares cranealesPares craneales Fuerza muscularFuerza muscular ReflejosReflejos

OsteotendinososOsteotendinosos PatológicosPatológicos

SensibilidadSensibilidad TermoalgésicaTermoalgésica PosicionalPosicional

CerebeloCerebelo BipedestaciónBipedestación MarchaMarcha

Signos MeníngeosSignos Meníngeos

Diagnóstico TopográficoDiagnóstico Topográfico

SupratentorialSupratentorial AfasiaAfasia AgnosiaAgnosia ApraxiaApraxia Déficit campimétricosDéficit campimétricos

InfratentorialInfratentorial Ataxia cerebelosaAtaxia cerebelosa DiplopiaDiplopia DisartriaDisartria AgeusiaAgeusia Alteración de la Alteración de la

motilidad lingualmotilidad lingual

Síndromes VascularesSíndromes VascularesArteriaArteria LocalizaciónLocalización DéficitDéficit

Carótida InternaCarótida Interna ContralateralContralateral Hemiparesia o hemiplejiaHemiparesia o hemiplejia

Hemihipoestesia o hemianestesiaHemihipoestesia o hemianestesia

Hemianopsia homónimaHemianopsia homónima

IpsilateralIpsilateral Amaurosis fugaxAmaurosis fugax

Hemisferio dominanteHemisferio dominante Afasia o disfasiaAfasia o disfasia

Hemisferio no dominanteHemisferio no dominante AnosognosiaAnosognosia

HemianosognosiaHemianosognosia

Cerebral AnteriorCerebral Anterior ContralateralContralateral Paresia o déficit sensorial cruralParesia o déficit sensorial crural

BilateralBilateral Abulia o mutismo aquinéticoAbulia o mutismo aquinético

Reflejo palmomentonianoReflejo palmomentoniano

Marcha apráxicaMarcha apráxica

Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria

Cerebral MediaCerebral Media ContralateralContralateral Hemiparesia y hemihipoestesia de Hemiparesia y hemihipoestesia de predominio faciobraquialpredominio faciobraquial

Hemianopsia homónimaHemianopsia homónima

Hemisferio dominanteHemisferio dominante Afasia, agrafia, alexia, acalculia, Afasia, agrafia, alexia, acalculia, confusión izquierda-derechaconfusión izquierda-derecha

Hemisferio no dominanteHemisferio no dominante Apraxia del vestido, anosognosiaApraxia del vestido, anosognosia

Síndromes VascularesSíndromes VascularesArteriaArteria LocalizaciónLocalización DéficitDéficit

VertebrobasilarVertebrobasilar A. Cerebral posteriorA. Cerebral posterior Hemianopsia o cuadrantopsia con respeto Hemianopsia o cuadrantopsia con respeto macular, alexia sin agrafia, agnosia para macular, alexia sin agrafia, agnosia para los colores.los colores.

TálamoTálamo Hemihipoestesia, disfasia, desorientación Hemihipoestesia, disfasia, desorientación espacial, amnesia.espacial, amnesia.

MesencéfaloMesencéfalo Parálisis del III y IV pares cranealesParálisis del III y IV pares craneales

Síndrome NeocerebelosoSíndrome Neocerebeloso

ParkinsonismoParkinsonismo ProtuberanciaProtuberancia Parálisis del VI par, ageusia, sordera, Parálisis del VI par, ageusia, sordera, tinnitus, hipoestesia facialtinnitus, hipoestesia facial

BulboBulbo Disfagia, disfonía, pérdida del reflejo Disfagia, disfonía, pérdida del reflejo nauseoso ipsilateral, hemiparesia lingual, nauseoso ipsilateral, hemiparesia lingual, hipoestesia facial, vértigo, nistagmushipoestesia facial, vértigo, nistagmus

LacunarLacunar Hemiparesia motora pura, déficit Hemiparesia motora pura, déficit hemisensitivo puro, déficit sensitivo motor hemisensitivo puro, déficit sensitivo motor puro, hemiparesia atáxica, disartriapuro, hemiparesia atáxica, disartria

LaboratorioLaboratorio

A todosA todos BHBH QSQS

ElectrolitosElectrolitos GlucemiaGlucemia CreatininaCreatinina

Estudios de Estudios de coagulacióncoagulación

Oximetría de pulsoOximetría de pulso

Menores de 45a.Menores de 45a. Serología luéticaSerología luética InmunológicosInmunológicos

Anti DNAAnti DNA Ac. AntinuclearesAc. Antinucleares

Ac. AntifosfolípidoAc. Antifosfolípido Estudios de Estudios de

hipercoagulabilidadhipercoagulabilidad Proteínas C y SProteínas C y S Antitrombina IIIAntitrombina III

GabineteGabinete

ElectrocardiogramaElectrocardiograma Radiografía de TóraxRadiografía de Tórax TAC cranealTAC craneal Resonancia MagnéticaResonancia Magnética Eco-Doppler de troncos supraaórticosEco-Doppler de troncos supraaórticos ArteriografíaArteriografía EcocardiogramaEcocardiograma Punción LumbarPunción Lumbar ElectroencefalogramaElectroencefalograma

TAC de CráneoTAC de Cráneo

Realizar a las 24-48 horas, en todos los Realizar a las 24-48 horas, en todos los casoscasos

UrgenteUrgenteEn alteración de la concienciaEn alteración de la concienciaSignos de hipertensión intracraneanaSignos de hipertensión intracraneanaSospecha de hemorragia subaracnoidea o Sospecha de hemorragia subaracnoidea o

infección del SNCinfección del SNCDéficit neurológico graveDéficit neurológico graveSi se prevé tratamiento anticoagulanteSi se prevé tratamiento anticoagulante

TAC de CráneoTAC de Cráneo

IsquemiaIsquemia Hipodensidad del territorio afectadoHipodensidad del territorio afectado Normal o efecto de masa en las primeras horasNormal o efecto de masa en las primeras horas

HematomasHematomas En fase agudas se ven todos como áreas En fase agudas se ven todos como áreas

hiperdensashiperdensas En fase crónica como áreas hipodensasEn fase crónica como áreas hipodensas

Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea Se ven 85% de ellas en la primera semanaSe ven 85% de ellas en la primera semana

TAC de CráneoTAC de Cráneo50 min. 3 hs. 25 hs.

TAC de CráneoTAC de Cráneo

Repetir durante la evolución si se Repetir durante la evolución si se sospechan complicacionessospechan complicacionesEdema y herniación cerebralEdema y herniación cerebralTransformación hemorrágicaTransformación hemorrágicaDesarrollo de hidrocefaliaDesarrollo de hidrocefaliaAparición de nuevos déficit neurológicosAparición de nuevos déficit neurológicos

Resonancia MagnéticaResonancia Magnética

Solo siSolo siSospecha de causas infrecuentes en Sospecha de causas infrecuentes en

pacientes jóvenespacientes jóvenesCuadros clínicos dudosos con TAC normalCuadros clínicos dudosos con TAC normalTAC no concordante con los hallazgos TAC no concordante con los hallazgos

clínicosclínicos

Eco-DopplerEco-Doppler

En ACV’s de orígen carotídeoEn ACV’s de orígen carotídeoExcepto en aquellos con contraindicación Excepto en aquellos con contraindicación

para cirugía carotídea posteriorpara cirugía carotídea posteriorUrgenteUrgente

Si se sospecha disección carotídeaSi se sospecha disección carotídeaEn ictus progresivosEn ictus progresivosEn ICT de repeticiónEn ICT de repetición

ArteriografíaArteriografía

Realizar en hemorragia subaracnoideaRealizar en hemorragia subaracnoideaMejor método para el diagnóstico deMejor método para el diagnóstico de

AneurismasAneurismasMalformaciones arteriovenosasMalformaciones arteriovenosas

También en estenosis carotídea También en estenosis carotídea extracranealextracraneal

EcocardiogramaEcocardiograma

Realizar enRealizar en>45a. Sin factores de riesgo>45a. Sin factores de riesgoSignos y síntomas de cardiopatíaSignos y síntomas de cardiopatíaAntecedentes de síncope no explicadosAntecedentes de síncope no explicadosAntecedente de embolismo sistémicoAntecedente de embolismo sistémicoCuadro clínico sugestivo de etiología Cuadro clínico sugestivo de etiología

embólicaembólicaSi el transtorácico es normal, hacer transesofágicoSi el transtorácico es normal, hacer transesofágico

Punción LumbarPunción Lumbar

Alta sospecha clínica de HSA y la TAC es Alta sospecha clínica de HSA y la TAC es normal (15% de los casos)normal (15% de los casos)

En fiebre o meningismoEn fiebre o meningismo

Complicaciones SistémicasComplicaciones Sistémicas

AspiraciónAspiración HipoventilaciónHipoventilación NeumoníaNeumonía IAMIAM Arritmias cardiacasArritmias cardiacas HASHAS Úlceras de decubitoÚlceras de decubito

Trombosis venosa Trombosis venosa profundaprofunda

Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonarpulmonar

DesnutriciónDesnutrición ContracturasContracturas

Complicaciones NeurológicasComplicaciones Neurológicas

Edema cerebralEdema cerebral Principal causa de muerte en la primera semanaPrincipal causa de muerte en la primera semana Disminución del nivel de concienciaDisminución del nivel de conciencia Signos de hipertensión endocraneana o herniaciónSignos de hipertensión endocraneana o herniación

Asimetría pupilarAsimetría pupilar Paresia del VIParesia del VI Reflejo plantar extensor bilateralReflejo plantar extensor bilateral PapiledemaPapiledema Cefalea o vómitosCefalea o vómitos Postura de decerebraciónPostura de decerebración

Complicaciones NeurológicasComplicaciones Neurológicas

HidrocefaliaHidrocefalia Infartos o hematomas cerebelosos que se Infartos o hematomas cerebelosos que se

abren al 4abren al 4ºº ventrículo ventrículoHemorragias intraventricularesHemorragias intraventriculares

Crisis convulsivasCrisis convulsivasTransformación hemorrágicaTransformación hemorrágica

PronósticoPronóstico

GraveGrave Alteración del nivel de concienciaAlteración del nivel de conciencia IncontinenciaIncontinencia DisfagiaDisfagia Lesión parenquimatosa extensaLesión parenquimatosa extensa

Paresia 0-2/5Paresia 0-2/5 HemianopsiaHemianopsia Desviación óculocefálicaDesviación óculocefálica AnestesiaAnestesia AsomatognosiaAsomatognosia AfasiaAfasia AtaxiaAtaxia

PronósticoPronóstico

ModeradoModerado Limitación de Limitación de

independencia y independencia y autocuidadoautocuidado

AlimentaciónAlimentación Control de esfínteresControl de esfínteres DeambulaciónDeambulación ComunicaciónComunicación Paresia (3-4/5)Paresia (3-4/5)

LeveLeve Déficit que no Déficit que no

interfiere en la interfiere en la independenciaindependencia

Paresia facialParesia facial DiplopiaDiplopia Paresia mínima (4+/5)Paresia mínima (4+/5) CuadrantopsiaCuadrantopsia

TratamientoTratamiento

Prevención y tratamiento de Prevención y tratamiento de complicacionescomplicaciones

Ningún tratamiento ha demostrado Ningún tratamiento ha demostrado eficaciaeficacia

Medidas GeneralesMedidas Generales

Reposo en camaReposo en cama Elevación de la cabeza a 30°Elevación de la cabeza a 30° Permeabilidad de la vía aéreaPermeabilidad de la vía aérea Barras lateralesBarras laterales Líquidos parenteralesLíquidos parenterales Control de la glucemiaControl de la glucemia NutriciónNutrición Profilaxis de trombosis venosa profunda y Profilaxis de trombosis venosa profunda y

tromboembolia pulmonartromboembolia pulmonar

Medidas GeneralesMedidas Generales

Tratamiento de la HASTratamiento de la HAS reflejo de la TA que dura 3-4 díasreflejo de la TA que dura 3-4 díasEvitar ↓ TA bruscamente para no producir Evitar ↓ TA bruscamente para no producir

hipoperfusión que el área de necrosishipoperfusión que el área de necrosisTratamiento farmacológico siTratamiento farmacológico si

TAS >220 o TAD >120TAS >220 o TAD >120 Bajar solo a 185/105 en hipertensos conocidosBajar solo a 185/105 en hipertensos conocidos Bajar a 150/90 en pacientes sin HAS previaBajar a 150/90 en pacientes sin HAS previa Evitar fármacos sublingualesEvitar fármacos sublinguales

Tratamiento del Edema CerebralTratamiento del Edema Cerebral

Medidas generalesMedidas generales Elevación de la cabecera 30°Elevación de la cabecera 30° Evitar sobrecarga de líquidos e hipoosmolaridadEvitar sobrecarga de líquidos e hipoosmolaridad Evitar hipoxia, hipercapnia e hipertermiaEvitar hipoxia, hipercapnia e hipertermia Evitar utilizar nitroprusiato sódicoEvitar utilizar nitroprusiato sódico

ManitolManitol Vigilar electrolitosVigilar electrolitos Utilizar furosemida en caso de cardiopatía o Utilizar furosemida en caso de cardiopatía o

insuficiencia cardiaca concomitanteinsuficiencia cardiaca concomitante

Trombolisis IntravenosaTrombolisis Intravenosa

Activador tisular del plasminógeno (tPA)Activador tisular del plasminógeno (tPA)Mejor recuperación neurológicaMejor recuperación neurológicaMayor riesgo de hemorragiaMayor riesgo de hemorragiaMortalidad igual en placebo y tratadosMortalidad igual en placebo y tratadosDeben tratarse lo más pronto posibleDeben tratarse lo más pronto posible

EstreptoquinasaEstreptoquinasaEstudios suspendidos tempranamente por Estudios suspendidos tempranamente por

exceso de mortalidadexceso de mortalidad