ACADEMIA

NACIONAL

DEJ

GEOGRAFÍA

ANALES

Año 2015

36

2016BUENOS AIRES

ISSN Nº 0327-8557 .

ANÁLISIS DE LA SALUD Y LAENFERMEDAD DESDE UNA PERSPECTIVA

DE GEOGRAFÍA MÉDICA

DI. Roberto Chuit

Si coincidimos er. que la geografía es la rama de la ciencia que se ocupade estudiar las relaciones entre el hombre y su entorno, parece claro queel entendimiento de los factores ambientales que intervienen en elequilibrio salud-enfermedad se hace necesario. Es más, siendo el medioambiente una categoría de análisis compleja conformada porfenómenos naturales y sociales,. el enfoque geográfico, de vocacióngenuinamente integradora, puede resultar muy pertinente para elestudio de la salud humana. A la vista de ello, nos parece adecuadoreclamar un mayor grado de integración entre los objetivos y lasmetodologías de la geografía y la medicina24.El término de Geografía Médica aparece por primera vez en la obra deLeonard Ludwing Finke (1795) en Geografía Médica-PrácticaGenera25 en la que se plasma la relación que puede tener el espaciofísico con la salud, y en 1988/2000 Meade26, aplica en la GeografíaMédica los conceptos, métodos y técnicas de la Geografía para abordartemas relacionados con el análisis espacial de la salud, de lasenfermedades y del cuidado de la salud.Si nos remontamos en la historia, y fundamentalmente en la de lamedicina, aparece la relación entre la enfermedad y el ambiente en eltratado Sobre los Aires, las Aguas y los Lugares de (Aere, Locis &Acquis - Corpus Hipocraticum) de Hipócrates " en el Siglo V AC, enque define la la forma en la cual ... "quien desee estudiar correctamentela ciencia de la medicina deberá proceder: (Fig 1.)

24 Gerard Jori. Revista Bibliográfica de Geografia y Ciencias Sociales Universidad deBarcelona- Vol. XVIII, n° 1029,15 de junio de 2013

25 Finke,L.L. Versuch einer allgemeinen medizinisch-praktischen Geographie, worin derhistorische Theil der einheimischen Volker - und Staaten-Arzeneykunde vorgetragen wird. 3vols., Leipzig, 1702 - 1795.

26 Meade M.; Florin, J; Gesler, W. Medical Geography, New York - London, The GuilfordPress, 1988

27 Extracto de: Hipócrates, "Airs, Waters, Places" W. H. S. Jones (ed.). Cambridge, HarvardUniversity Press, 1948. En: Buck et al. "El desafío de la epidemiología", OPS, 505:1077,Washington, D. C. 1994

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Figura 1.Primero, deberá considerar que efectos puede producir cado estación del año, puesto que lasestaciones no son todos iguales, sino que difieren ampliamente tanto en sí mismas como en suscambios.

El siguiente punto se refiere a los vientos cálidos y a los fríos, especialmente a ./os universales,pero también a aquellos que le son peculiares a cada región en particular. Deberó tambiénconsiderar las propiedades de las aguas, pues tal como estas difieren en sabor y peso, tambiénlas propiedades de cada una difieren grodualmente de las de cualquier otra.

Por lo tanto, al arribar a un pueblo que le es desconocido, el médico deberá examinar la posicióndel mismo con respecto a los vientos y a las salidas del sol, pues un aspecto norte, un aspectosur; uno del oriente y uno de occidente tienen cada uno su propio carácter individual.

Deberá considerar con el mayor cuidado todas estas cosas y también a donde tienen que ir losnativos para buscar agua, si usan aquas pantanosas, suaves, o que son duras y vienen delugares altos y rocosos o son salobres y ásperas. También el suelo, si es llano y seco, o boscoso yde aguas abundantes.

Asimismo, el modo de vida que les place a sus habitantes, si son grandes bebedores y comen enexceso y se mantienen inactivos, o si son atléticos, industriosos y se alimentan bien, bebiendopoco).

El conocimiento y la ciencia continua avanzando durante los siglossiguientes en el cual los pocos geógrafos académicos debatían sobre laGeografía y efectuaban estudios descriptivos basados en los límitespolíticos, es decir Geografía Pura o regionalización basada en hechosnaturales.En este derrotero encontramos como primera información debidamenteregistrada mapas asociados a enfermedades pudiendo citar a ValentineSeannan (1798i8 y sus mapas de la epidemia de Fiebre Amarilla enNueva York en el que en una serie hace la presentación grafica defuentes de agua, enfermos y fallecidos. Fig 2

28 Seaman, V. The Medical Repository. Vol 1, third edition, Faculty ofphysic ofColumbiaCollege, N 160, Pearl Street. 303 - 324. 1804

150

Figura 2. Mapas de Seannan para describir la epidemia de FiebreAmarilla en New York

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Heinrich Berhaus realiza el pnmer atlas con bases científica. Laprimera edición consiste en 90 mapas en 2 volúmenes, se dividió en 8secciones que describen metereología y climatología; hidrología yhidrogeografía, geología, magnetismo terrestre, botánica, zoología,antropología, y etnología".El mapa más famoso es el que John Snow presentó en su obra "On themode of cornmunication of cholera'<'', (1854) en el cual localizó loscasos de cólera ocurridos durante una epidemia en el distrito de Soho(Londres). El análisis de la distribución espacial de los casos mostróuna concentración de los mismos en tomo de una bomba proveedora deagua localizada en la "Broad Street". Snow ordenó clausurar la bombay los casos disminuyeron y la epidemia terminó. En él se observa laconcentración de casos alrededor de una bomba de agua en la calle

29 Berghaus, Heinrich. Physikalischer Atlas oder Sammlung von Karten, auf den en diehauptsachlichsten Erscheinungen der anorganischen und organischen Natur... Gotha: Verlagvon Perthes, 2 vol, 1848.

30 Snow, John. On the mode of communication of cholera. 2nd ed. London: John Churchill.1855

151

Fig 4. Censo de 1870 de USA y mapa de densidadpoblacional,~~~~~~~----~~~

\"H.\.YC{S .v. w.\f.H:I·:H, ,\1.,\,

Henri Clermond Lombard (1880) presenta el Atlas de la distribucióngeográfica de las enfermedades ". El tiempo de la relación entre lageografía y las enfermedades fue pasando con diferentes matices hastaque en 1933 Max Sorre, que puede ser considerado el iniciador de lageografía médica, llamó la atención sobre las potencialidades de laperspectiva geográfica para el estudio de las enfermedades infecciosasy parasitarias cuyos ciclos de desarrollo se encuentran más o menoscondicionados por el entorno en un artículo titulado "Complexespathogenes et géographie médicale,,32. Sorre sostuvo que la geografíamédica debe abordar el estudio de las áreas de incidencia de loscomplejos patógenos, de sus movimientos de avance y retroceso y delas características ambientales que condicionan su configuración yevolución. Las variaciones del medio físico determinan los límites delárea de máxima expansión de los complejos, en cuyo interior selocalizan las áreas de óptimo eco lógico en las que cada enfermedad sepresenta de forma endémica. La representación y explicación de estetipo de superficies constituirían, pues, el objetivo básico de la geografíamédica además reconocio que el hombre puede modificarvoluntariamente el entorno geográfico y cambiar la actividad de loscomplejos patógenosY'" 35.

31 https://archive.org/stream/atlasdeladistriOOlombgoog#page/n35/mode/2up consultadooct/2Ó15

32 SORRE, Maximilien. Comp1exes pathogenes et géographie médica1e. Annales deGéographie. 62, (235): 1-18. 1933

33 Sorre, Maximilien. Les fondements de la géographie humaine. Tome Premier: Lesfondements biologiques. Paris: Armand Colin, 1951 (a) [1943].

153

Más recientemente las técnicas de análisis espacial cumplen por lomenos con las siguientes condiciones de identificar los componentesdel espacio, y utilizar procedimientos o conjunto de procedimientos quepermiten comprender, en parte, la funcionalidad de algunos de éstoscomponentes espaciales que permitan:

• La visualización, donde el mapeo de eventos de salud es laherramienta primaria, variando desde la distribución puntual deeventos hasta superposiciones complejas de mapas de incidencia deenfermedad, que describen la distribución de determinadas variablesde interés.

• Análisis exploratorio de datos, utilizado para describir patrones

espaciales y relación entre mapas.

• Modelización, utilizada cuando se pretende probar formalmente una

hipótesis o estimar sus relaciones, como por ejemplo, entre laincidencia de una determinada enfermedad y variables ambientales.

En este contexto podemos establecer como ejemplo lo sucedido enNagasaki, después de la exposición a la radiación y la ocurrencia decasos de leucemia aguda y crónica por 100 000 habitantes, en unapresentación de tablas" (Fig 5), o una presentación de asociación deleucemias y mapas (Fig 6)

34 Sorre, Maximilien. Écologie humaine tropicale. Annales de Géographie. 60, (320): 233 -234.1951

35 Sorre, Maximilien. Géographie médicale. Annales de Géographie. 64, (353): 31 - 33. 1957

36 Martínez Betancur, Octavio. Leucemias y Radiación: Juicio Causal Según los Criterios deSir Austin Bradford Hill. Rev. Fac. Med. [online]. 2010, vo!.58, n.3 [cited 2015-10-30], pp.236-249 .'Availablefrom:<http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=SO 12000 1120 10000300009&Ing=en&nnn=iso>. ISSN 0120-0011.

154

Figura 5: Presentación de los efectos de radiación y ocurrencia deleucemia aguda y crónica según edad al momento de la exposición y

distancia

CUOl ée kuumi.a dtfinido. Y problblel eeue la. ~nOQu situad., 11.500-10.000 IOdrot &1."1,, •••• , Hitodlilll. YN.poaki.

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1950 1955 1960 1965AÑO OEL COMIENZO DE LA LEUCEMIA

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ss622513

166

1711545215m

155

Figura 6: Condicion previa a la exposición y presentación segúnepicentro.

Edad al momento de la exposición y distancia.

Estableciendo una condición local podemos presentar los resultados deltrabajo efectuado por Curto37 en el cual examina y analiza la diversa ycompleja problemática en el cual el paradigama de la enfermedad deChagas lo relaciona con los cambios ambientales (climáticas -eco lógicas) en las regiones relacionando una serie de transformacionesprogresivas de las condiciones habitacionales en los ámbitos rurales.

La endemia de Chagas fue descripta por las personas que seencontraban infectadas y por las viviendas que que tenían presencia detriatoma infestans, pudiendo correlacionar estos datos, observándoseque las áreas de infección humana se superponían a las áreas deinfestación 'domiciliaria por los vectores38, 39. Fig 7,

37 Curto, S.I. Cambio geográfico y la nueva epidemiología en la enfermedad de Chagas. Bol. A.N de Medicina. 88(2): 359 - 371. 2010.

38 Chuit R. Tesis doctoral. Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en Areas Rurales deArgentina. Universidad Nacional de Córdoba. 1989

39 Carcavallo, R.U.; Martínez, A. Entomoepidemiología de la República Argentina, Junta deInvestigaciones Científicas de las Fuerzas Armadas, Comunicaciones Científicas N 13 (2tomos). 1968

156

Figura 7. Distribución de la infección humana pot T.cruzi e infestacióndomiciliaria por

T. infestans por Provincia. Argentina 1968

INFECCiÓN HUMANA POR PROVINCIA,ARGENnNA, 1968

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INFESTACIÓN DOMICILIARIA POR DEPARTAMENTO,ARGENnNA,lIS8

TRI" TOIlISMO oor~ICILIARlO_ -7!%

rt~ 30-74%

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En base a éstos datos se puede establecer que la endemia no tenia ensus inicios una distribución uniforme, permitiendo definir áreas de muyalta endemicidad, medina endimicidad y baja endemicidad Fig. 8

Figura 8. El área endémica clásica puede subdividirse en áreas de altaendemia y baja endemia.

Referencias

_ Muy atta

~"1lAJta

<re\." Baja

Fuente: Curto de Casas. 1983, elaborado en base a infección humana e infestación domiciliaria200 IJ 200 ':00 Km

157

Los niveles óptimos de temperatura y humedad para desarrollo yproliferación de triatominos se hallan comprendidos entre 26° a 29°C y70% de humedad. Las temperaturas menores a 20°C afectan elmetabolismo de los insectos, disminuyendo notoriamente la demandade alimento, alargando el ciclo biológico, y cuando la temperaturasupera los 30°C los insectos necesitan mayor humedad e ingieren mássangre para evitar la deshidratación. Si se observa la informaciónexistente los vectores

en el Área Endémica Clásica coincide en su distribución con aquellasáreas del país con los índices térmicos y de aridez más elevados, condías prolongados y temperatura superiores a los 20°C. Fig. 9.

Figura 9. Distribución de estaciones metereológicas y relación deIndice de Aridez I Indice Térmico

~,----.----~--~----~--~~--~--------~k...",....-! B4500 -----{- ." !I I r. lIII ii 4OOO-l--I¡----+-----+-----+-----+1 i-f-._~ !!ll___ll-----lc: l1li 1::

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50 100 150 200 250 300INDICE TERMICO <IT} (en d18S)

350 400

En rojo: estaciones meteorológicas ubicadas en el áreaendémica tradicional, En azul: estaciones meteorológicasdel Alto Valle del Río Negro, Angulo inferior izquierdo:estaciones meteorológicas de Patagonia.Fuente: Curto de Casas, 1997

158

El Programa funcionó durante 30 años y se produjeron modificacionesen la endemia, disminuyendo el número de infectados (tasas deprevalencia) como así las viviendas infectadas, condición que esposible apreciar en la Fig 10.

Asociado a las intervenciones específicas del programa se produjeronademás modificaciones en el ambiente del país asociado a los procesossociales y productivos que también impactan en la dinámica de latransmisión, es decir, en la disponibilidad del agente infectante, elagente vector y el huésped.

Figura 10. Infestación humana e infestación domiciliaria por regiones.Argentina 1992 - 1993

Infección humana 1992 - 1993btf-u.,.,r.nrfd -_.I' .....~(IHJJ.

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Infes~i!fifm domiciliaria, 1992 - 1993

00!mil t.9

.10.29_30.74~." _ _ .. "O_ .. _., .._ _ • 15(10)

Fuente: Instituto Dr Mario fatala Chabén. Programa Nacional de Control de Chagas

Para tratar de explicar estas modificaciones pasaremos a analizar lasvariaciones en la Geografía del Área Endémica Clásica, iniciando elanálisis del área sembrada de soja que pasó de 19,7 a 28,2 millones dehectáreas principalmente con cultivo de soja en el período 1971 - 2005.Figura 11

159

Fig.11 Superficie Sembrada con Soja, Argentina 1971-2005

1991-95

1976-80 1981-85 1986-90

1996-2000 2001-2005

Fuente: Conte et al (2009).http://www.sagpya.mecon.gov.ar/site/index.php

La expansión de la soja ha impactado en la distribución regional de laganadería vacuna, provocando la disminución del stock en la regiónpampéana (productora tradicional), y su aumento en las regionesperiféricas. La distribución de la ganadería bovina en el 2008, donde enzonas que antes eran ocupadas por una ganadería de subsistencia, hoyse hallan invadidas por ganadería del tipo pampeano de altosrendimientos con la inclusión de razas no tradicionales adaptadas a losnuevos tipos de climas. Fig 12

160

Figura 12. Evolución del stock vacuno y su distribuciónre iona11952-2007

90%

8Oa,'o700'la

50%

400'10

30"10

100/0

0",(,

1952 1994 2003 2004 2D05 2íI06 2íI07[JTotalPampeana 121Total NEA [JTotal NOA lilITotal Senúarida ElTotal Patagonia

Fuente: Rearte (2007 a y b)

La ampliación del área ocupada con un modelo agropecuario pampeanose hizo también a expensas del bosque nativo. Fig 13

Figura 13. Superficie de bosque nativo y superficie deforestada porprovincia. 1998 - 2006

5.00J.00J

oChaco Córdoba Fo:rmosa Salta Santa Fe Sgo Est

O 1998 E12002 .2006

Chaco Córdoba Fo:rmosa Salta Santa Fe Sgo EstGJ1998-2002 112002-2006

Este proceso de cambio de utilización del suelo, conincidio con unavariante en el clima que se manifestó, en el aumento de lastemperaturas mínimas y en las crecientes precipitaciones,

161

consecuentemente se desplazaron las isoyetas hacia el oeste,observándose desde 1959 una disminución en la cantidad de nochesfrías a lo largo del año junto al aumento de las temperaturas mínimas.Hace 40 años las noches frías eran el 35%; en la actualidad son pocomás del 5% confirmando que el verano se ha extendido'i'', además se,produjo un aumento en las precipitaciones de todo el área. Fig 14.

Fig 14 Incremento de las precipitaciones. Argentina 1905-2006Transecta NE-NW

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180015001200900600

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19{)5-1944 r. 1945-1984 .1985-2006

40 Barrucand, M.; Rusticucci, M. Algunos aspectos de la frecuencia de temperaturas extremas ysu relación con la nubosidad y la humedad. XII Reunión Argentina de Agrometereología, SanSalvador de Jujuy, 8 - 10 de octubre 2008.

162

Incremento de las precipitaciones. Argentina 1905-2006 TransectaNE-NW

1905-1944 111945-1984 .1985-2006

Fuente: Burgos et al (1994) y Servicio Meteorológico Nacional(2009

Todo este proceso de agriculturización bajo el modelo pampeano haproducido el desplazamiento de la población rural dispersa hacianuevos procesos y la población agrupada en pequeñas localidades demenos de 10.000 habitantes del área sojera reciente han tenido las másaltas tasas de crecimiento intercensal 1991-2001. En el área sojerahistórica este fenómeno ocurrió en las poblaciones de menos de 2000habitantes. Fig. 15 YFig 16

163

Figura 15. Tasas de crecimiento intercensal1991-2001 población en localidades

.Área sojera histórica E1Áreasojera reciente

A 91-01 E 91-01 F 91-01B 91-01 C 91-01 091-01

Población

REFERENCIAS. A: Loc, de 2.000 y menos hab., B: Loc. entre2.000 y 4.999 hab.C: Loc. entre 5.000 y 9.999 hab, D: Loc. entre10.000 y 49.999 hab, E: Loc, entre 50.000 y 99.999 hab. F: Loc,mayores a 100.000 hab,

164

Figura 16. Tasas de crecimiento intercensal1991-2001población en localidades

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28'

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Área de estudio

_ Area solera históriStE2J Area sojera reciente

eMX=-==-75 O 300 km

50' 40'

Conte et al, 2009

Todo lo expresado permite establecer que el modelo tradicional detransmisión de la infección de Chagas (Cruzi) por medio del vector (T.infestans) se ha modificado en su geografía y dinámica, pasando deregiones áridas con economía de subsistencia a centros con poblaciónconcentrada y con economía tipo pampeana, Fig 17,

165

Fig 17. Modelos Epidemiológicos de la Enfermedad de Chagas.Área Gran Chaco, Argentina 1:

1,

Clásico fllf¡~ljt1!t"ly©

Transm'

"5'"0"n vectoríal { CRa'"CnIOChsOmsU"lt,"pleS~ Vil7i#!1l1¡'t!Jt!,!$ !Pf!~!C:$ii!'1'JJ$~ CieVo 1Iirt:Pc11ri01(;!Í.QU¿1'íio 11f{JYf11"Q

Factores bioclimáticos NiJ¡ eJi~r;ftl¿W!J

{

Agricultura de subsistencia

Áreas ruralea pobres Ganaderia caprlne extensiva

Población dispersa

ViJ/ó/.'S de 9mergenciJ'.!GliEimcJ(;ts ducJ¡;¡d!::"l-S

Ciud~Jde.s ¡me·oi"3·líP;IC;;PCfiGjlJlfidÍto::; P7:;J}:¡j¿¡t:io.s

Como consecuencia de lo expresado la gran mancha de endemiachagásica con elevados porcentajes de población afectada y viviendasinfestadas en 1963 se pasa a una imagen en donde los puntos deinfección humana e infestación pueden contabilizarse en puntosdispersos de la Gran Región Chaqueña en el año 2005. Fig. 18

Fig. 18 Infestación (%) de viviendas por Triatoma infestans.Argentina 1963 - 2005

1963-1968 1979 1992-1993 1995-2000 2001-2005Fuente: Elaboración propia sobre Informes de programas provinciales. ServicioNacional de Chagas. Instituto DI'. Mario Fatala Chaben

166

Como consecuencia de lo que describimos en lo que respecta a cambiosen temperatura y humedad, concentración de la población, cambios delsistema productivo que conllevaron a una reducción de triatomas en lasviviendas de las áreas se observa que el número total de viviendastrabajadas/rociadas con insecticidas va disminuyendo no superando enlos últimos años las 40.000 viviendas rociadas. Gráfico l.Asociada a ésta reducción de rociados es posible observar que en elmismo período los casos agudos vectoriales se han incrementadosuperando los 30 casos anuales informados.

Gráfico 1. Rociado de viviendas y casos agudos de Chagas portransmisión vectorial. Argentina 1962 - 2009

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