Abdomen Akut Nyeri Abdomen Akut Gawat Abdomen5/28/2012

Nyeri Abdomen Akut Akut abdomen adalah keadaan yang memerlukan

keputusan segera (FD Moore, 1977) Haruskah menjalani operasi? Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi? Istilah lain: Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997): keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut (Nyhus, Vitello, Condon, 1995)

Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa? Pasien dengan nyeri abdomen akut:

keluhan baru saja terjadi penyebab belum diketahui harus segera didiagnosis dan terapi

mencegah mortalitas atau morbiditas berat

Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa? Kasus kegawatan yang banyak ditemukan sehari-hari Memerlukan keputusan segera dalam diagnosis dan

terapinya Memerlukan perhatian dokter secara sungguh-

sungguh

Mengapa Tindakan harus segera? Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal

Semua perdarahan masif: Aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk aorta / vena cava / cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah

Tiap jam berharga, keterlambatan terapi

morbiditas dan mortalitas sangat meningkat

Perforasi ulkus peptikum, perforasi tifus, intususepsi pada anak, emboli mesenterium

Keterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan

mortalitas

hernia inkarserata, obstruksi usus, apendisitis

Morbiditas dan Mortalitas Nyeri Abdomen AkutObstruksi usus Gangguan keseimbangan cairan

Perforasi Saluran CernaInfeksi Perdarahan Iskemi Sepsis

PeritonitisShock septik

Shock hipovolemik Perforasi Peritonitis

Nyeri Abdomen Akut Sebagian besar dapat didiagnosis secara klinik tanpa

mempergunakan alat-alat canggih Anamnesis yang cermat dan terarah Pemeriksaan fisik yang teliti dan rasional Pemeriksaan penunjang yang beralasan

(berdasarkan indikasi yang tepat)

Contoh Kasus Pria 40 tahun, nyeri perut kanan bawah, diberi

analgetik spasmolitik, keluhan berkurang Hari ke 4 nyeri hebat, panas badan tinggi, tandatanda peritonitis Menjalani operasi laparotomi appendektomi dengan tanda-tanda abses appendiks Pasca bedah terjadi sepsis yang tidak berrespon dengan antibiotika dan perawatan intensif Penderita meninggal setelah 20 hari perawatan di ICU

Para dokter sering mempergunakan

obat-obatan yg tidak diketahui cara bekerjanya, untuk penyakit yg tidak diketahuinya, dan ditujukan kepada pasien yg sama sekali tidak dikenalnya Voltaire

HERE LIES

R.I.P I TOLD YOU I WAS SICK

Anatomi luar Abdomen Anterior: 9 regio

epigastrium hipokondrium ki/ka umbilikal lumbar ki/ka hipogastrium/suprapubis inguinal ki/ka kuadran ki/ka atas kuadran ki/ka bawah

Pembagian lain: 4 regio

Anatomi dinding abdomen

Lokasi normal viscera abdomen

Saluran Cerna

Anatomi Organ Genitalia Wanita

Vaskularisasi Viscera Abdomen

Anatomi persarafan

Proses digesti, sekresi, absorbsi, & motilitas

CNSCranial

Dorsal motor nucleus of vagusVagus Nerve

GITParasympathetic division

Celiac Ganglion

Sacral

Pelvic Nerve

Nyeri viseral dan Nyeri parietal

Patologi

Nyeri abdomen oleh sebab extra peritoneal Kardiotorasik Urologi Vaskular Lain-lain

Lokasi Nyeri Akut pada abdomen

Nyeri abdomen atas Ulkus gaster atau duodenum Kolesistitis, kolangitis

Pankreatitis Apendisitis (dini) Hepatitis atau abses hepar Extra abdomen

Pleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraks Pericarditis, Infark miokard, angina Pielonefritis, kolik renal

Nyeri abdomen tengah Apendisitis (dini) Obstruksi usus halus atau gangren

Pankreatitis Gastroenteritis Emboli mesenterium/thrombosis Diseksi aorta Adenitis mesenterik Divertikulitis sigmoid (dini)

Nyeri abdomen bawah Obstruksi kolon atau gangren Apendisitis

Adenitis mesenterik Divertikulitis Abses piosalping yang pecah Torsio tuboovarian Kehamilan ektopik

Nyeri Abdomen pada Kelompok tertentu Nyeri abdomen akut pada anak

apendisitis akut

Nyeri abdomen akut pada orang tua

perforasi tumor obstruksi usus oleh tumor

Nyeri abdomen akut pada wanita hamil

kehamilan ektopik terganggu

Onset Nyeri Nyeri sangat tiba-tiba

Onset Nyeri Nyeri gradual

Sifat dan Intensitas NyeriA

C

A. Nyeri Sakit Gigi C. Nyeri Kolik dan Awal Radang Organ Berrongga

Sifat dan Intensitas Nyeri

Kolik Intermiten

pada awal obstruksi organ berongga

Sifat dan Intensitas Nyeri

Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeri

Pada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi

Muntah pada akut abdomen Disebabkan oleh

Inflamasi lokal peritoneum atau viscera abdomen Obstruksi (mekanik atau paralitik) pada saluran cerna atau saluran empedu / saluran kemih Iritasi sistim saraf pusat

Sepsis dan Septic Shock LIRS = Localized inflammatory response syndrome SIRS = Systemic inflammatory response syndrome

demam, takikardi, takipneu atau hiperventilasi, dan leukositosis Sepsis = SIRS + bukti adanya infeksi Severe Sepsis = Sepsis + disfungsi organ Septic Shock = Sepsis + hipoperfusi Prognosis LIRS dengan terapi adekuat jauh lebih baik daripada SIRS

Colonization & Proliferation of Microorganism

Cascade of mediatorsComplement activation

Endotoxin Macrophage stimulation Tumor necrosis factor Interleukins

White cell aggregation Organ ischemia Cellular injury Release of oxygen-free radicals

Fever & catabolism

Tanda-tanda Sepsis Intraabdominal Demam, nausea, vomitus, takikardi, takipneu Nyeri abdomen

Tanda-tanda peritoneal Tanda-tanda dehidrasi Leukositosis Dapat menjadi syok septik dan gagal organ multipel

Multiple organ failure syndrome (MOFS)

Initiating event Infection Inflammation Dead tissue Perfusion deficit Acute lung injury ARDS

Isolated organ failureDisease manifestations Coagulopathy Encephalopathy

Multiple organ failurePeriod of stable hypermetabolism

Period of stable hypermetabolism

Progressive, rapid MOFS and death

Recovery

Recovery

Progressive, rapid MOFS and death

Harus dibiasakan memulai dgn hal hal yg paling

penting dahulu dan yg paling mudah dikenal Harus dibiasakan untuk bisa menilai apa yg dapat kita

lihat, rasakan, dan dengarkan, dan selanjutnya kita dapat memahami dan melakukan sesuatu dgn tepat Hippocrates, Aphorisms

Anamnesis 60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari anamnesis

yang baik dan teliti Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan diagnosis 10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari

pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi

Proses AnamnesisKeluhan Utama Epidemiologi Perjalanan Penyakit Penyakit terdahulu

Riwayat keluarga & perkawinanReaksi psikologik Kehamilan & Menstruasi

Anamnesis: 3 fase Riwayat obat/alergi Introduksi Keluhan spontan KESIMPULAN Pertanyaan terarah & Penyakit keluarga spesifikUsia & Gender Sosial-ekonomi Pendidikan

The Diagnostic Process

HISTORY Patient perception of symptoms Patient description of symptoms Physician perception Physician interpretation of symptoms

LABORATORY FINDINGS

SYNTHESIS RECORDING

PHYSICAL EXAM

DECISION

Anamnesis Check and Re-check

Apakah Anamnesis Memuaskan? ANAMNESIS YANG BAIK dapat menegakkan Diagnosis kemungkinan Kemungkinan Etiologi Stadium Penyakit / Komplikasi Diagnosis Banding

Keluhan Utama Nyeri Abdomen AkutPosisi Vomitus Dalam atau superfisial Yg meringankan / memberatkan Eksaserbasi Durasi Radiasi Lokasi Onset

NYERI

Progresi Migrasi

Sifat

Intensitas

Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen AkutRaut muka: relaks / cemas / kesakitan Dehidrasi / shock / hipoperfusi Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Kesadaran: baik / menurun

Inspeksi Awal

Sakit ringan / sedang / beratRespirasi: baik / dangkal Suhu: febris / hipotermi

Gerakan tubuh: diam / gelisah Simultan dengan Anamnesis

Selalu Korelasi dengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik Inspeksi

Distensi abdomen: gas/cairan usus karena ileus paralitik atau obstruksi Pelebaran vena: penyakit liver Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi Cullens sign, Grey Turners sign: pankreatitis

Selalu Korelasi dengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik Auskultasi

Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada bising usus Perkusi Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati (terutama pada anak) Palpasi Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Selalu Korelasi dengan Anamnesis !!!

Pemeriksaan Fisik Cara Palpasi

Telapak Jari Ujung Jari Telapak Jari Kanan - Kiri Bimanual Tekanan Dalam Tekanan Ringan Point of Maximum Tenderness?

Pemeriksaan Fisik Rovsings sign Obturator sign

Psoas sign

Pemeriksaan Fisik Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan dasar / base line Selektif atas indikasi Radiologi Polos Kontras Ultrasonografi Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Laparoskopi

Pemeriksaan Penunjang Radiologi : foto 3 posisi

toraks tegak abdomen tegak abdomen datar Bila perlu abdomen lateral dekubitus Hati-hati pada wanita hamil !!!

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi

Penyakit Khusus Penyebab Nyeri Abdomen AkutPertimbangan Epidemiologi Pasca Abortus Pasca Bedah Trauma Daerah Tropik Trimester III Trimester II Anak Neonatus Dewasa Muda Usia Tua Wanita potensi hamil Trimester I

Penyakit Khusus

Tips Abdomen Akut Berlangsung > 6 jam: Kasus Bedah !!!

Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi Tidak hilang dengan morfin: iskemi Peka thd Bahaya Mengancam -

Sense of Crisis

Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama

Peritonitis Akut

Perforasi ulkus duodeni

Derajat Iritasi Peritoneumoleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975) Cairan Lambung Berat Isi Usus Halus

Iritasi Ringan

Crn Pankreas

Empedu

Urine

Nanah

Darah

Perdarahan saluran cerna

Pankreatitis

Apendisitis akut

Intususepsi

Volvulus sigmoid

Trombosis mesenterika

Ileus obstruksi

Kelainan Obstetri & Ginekologi Penyebab Nyeri Abdomen AkutObstetri Kehamilan Ektopik Kehamilan Abdominal Ruptura Uteri Mola Destruen

Ginekologi Ruptura Kista Ovarium Torsi Kista, Mioma Ruptura Abses Perforasi Uterus

Organ PecahIsi OrganPus Material : sebum mekoneum

Darah

Nyeri Abdomen pada Obstetri & Ginekologi

Abdomen Akut

IskemiStrangulasi

ReganganTorsi

Terapi Umum Nyeri Abdomen Akut A. Sebelum intervensi bedah

1. Terapi Cairan 2. Antibiotika 3. Bila perlu: bantuan nafas mekanik, obat-obatan kardiovaskular (inotropik, vasopresor) B. Pengelolaan Definitif 1. Operasi: Membuang sumber sepsis 2. Drainase perkutan abses dan koleksi cairan C. Perawatan Pasca Bedah

Kesimpulan Nyeri abdomen akut:

Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen) Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh kecepatan penanganan Perlu pengetahuan yang luas, mencakup anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman klinis multidisiplin Perlu teliti, waspada, peka terhadap perkembangan dari waktu ke waktu, mampu menggunakan rasio setepat mungkin

A Good Diagnostician

is not Born,but is Developed